ALKOHOL A SEN
Dawki alkoholu wypitego wieczorem mogą spowodować zatamowanie górnych dróg oddechowych i w efekcie wywołac epizody bezdechu u osób, które normalnie nie przejawiają tego typu dysfunkcji.
Osoba dorosła przeciętnie śpi w nocy od 7,5 do 8 godzin. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań nie pozwalają na precyzyjne wyjaśnienie, w jaki sposób sen kształtuje przebieg podstawowych procesów życiowych. Jednak dostarczają wystarczająco licznych dowodów na to, że niedostatek snu uniemożliwia normalne funkcjonowanie, w szczególności sprzyja występowaniu stanów depresyjnych, wywołuje trudności w oddychaniu i zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się chorób serca. Bezsenność nie polega na całkowitym braku snu, ale przejawia się w postaci różnych dolegliwości wynikających z zaburzenia struktury snu. Zmiana kolejności występowania i długości trwania poszczególnych faz tego procesu powoduje skrócenie całkowitego czasu snu, wydłużenie okresu zasypiania (tzw. latencji snu), częste przebudzenia lub wczesne budzenie się bez możliwości ponownego zaśnięcia, a w rezultacie pozbawia organizm nocnego odpoczynku i regeneracji. Osoby, które źle sypiają w nocy, następnego dnia są wyczerpane i osłabione, uskarżają się na zaburzenia pamięci, wykazują obniżoną zdolność koncentracji i mniejszą spostrzegawczość. Typowe symptomy niewyspania w istotny sposób utrudniają należyte wypełnianie ról społecznych, zwłaszcza zawodowych, a ponadto przyczyniają się do zwiększenia liczby wypadków samochodowych i innych zdarzeń losowych niosących zagrożenie dla zdrowia lub życia człowieka.
Struktura snu, zasypianie i przebudzenie
Dzięki nowoczesnej aparaturze medycznej proces snu został już dokładnie opisany. Wyniki badań wskazują, że spanie, podobnie zresztą jak świadome funkcjonowanie na jawie, jest aktywnym procesem życiowym. Komórki nerwowe mózgu nieustannie przesyłają bodźce elektryczne, bez względu na to czy człowiek pracuje, odpoczywa, czy też śpi. Obecnie diagnostyka kliniczna dysponuje elektroencefalografią (EEG), tj. biochemiczną i biofizyczną metodą badania impulsów elektrycznych przekazywanych przez neurony, która umożliwia rejestrowanie fal mózgowych i dokonywanie pomiaru ich częstotliwości. Oczywiście zjawiska elektryczne towarzyszą także pracy innych narządów i tkanek, a dzięki elektroencefalografii możemy badać sygnały bioelektryczne przekazywane przez mięsień sercowy (EKG) lub inne mięśnie (EMG). Przesyłanie impulsów elektrycznych nie jest prostym zadaniem, bowiem komórki nie łączą się ze sobą bezpośrednio, lecz przez synapsy, czyli specjalne złącza elektrochemiczne, które stanowią swoistą szczelinę oddzielającą komórki nerwowe. Przestrzeń międzykomórkowa jest wypełniona substancją chemiczną, w której są zanurzone wypustki neuronów nadających i przyjmujących informacje elektryczne. Nazwa tej substancji pochodzi od funkcji, jaką pełni ona w procesie przekazywania informacji elektrycznej - zwana jest mediatorem lub przekaźnikiem ze względu na to, że tylko dzięki jej pośrednictwu może nastąpić przeniesienie impulsu z jednej komórki do drugiej.
Badania EEG wskazują, że w ciągu nocy u dorosłego zdrowego człowieka podstawowy cykl snu powtarza się cztero-, a nawet pięciokrotnie. Każdy cykl obejmuje stadium SWS (Slow Wave Sleep), którego nazwa pochodzi od niskiej częstotliwości fal mózgowych typowej dla tego rodzaju snu oraz stadium REM (Rapid Eye Movement), zwanego tak z racji gwałtownych ruchów gałek ocznych obserwowanych wówczas u śpiącego. Stadium SWS składa się z czterech faz, które łącznie trwają około 90 minut. Pierwsza z nich polega na przejściu ze stanu czuwania do snu i charakteryzuje się najniższą częstotliwością fal mózgowych. Z kolei w drugiej fazie następuje zwiększenie częstotliwości fal mózgowych oraz stopniowe rozluźnienie mięśni, zmniejszenie tempa oddychania i spowolnienie akcji serca. Powyższe symptomy nasilają się sukcesywnie podczas trzeciej oraz czwartej fazy snu, zaś tę ostatnią określa się mianem snu głębokiego, gdyż wówczas napięcie mięśni jest już bardzo małe, a ruch gałek ocznych ustaje. Po zakończeniu tego stadium pojawia się sen REM, który bywa również nazywany snem paradoksalnym, gdyż z jednej strony cechuje go charakterystyczny dla snu głębokiego spadek napięcia mięśniowego, a z drugiej wzmożona aktywność umysłowa oraz gwałtowne ruchy gałek ocznych. U osób młodych REM zajmuje czwartą część całkowitego czasu snu nocnego, trwa od 5 do 30 minut i pojawia się cyklicznie co 90 minut tj. bezpośrednio po zakończeniu stadium SWS, które z kolei określa się również mianem NREM (Non Rapid Eye Movement) ze względu na stopniowe wygaszanie ruchu gałek ocznych. Ponadto REM, w przeciwieństwie do SWS (NREM), jest mniej relaksujący, a sny pojawiające się w tym stadium są bardziej złożone i pełne napięć, ale w związku z tym lepiej zapamiętywane. Mimo tego, że REM nie wykazuje takich właściwości regenerujących organizm, jak głęboki SWS (NREM), to jednak jego obecność ma kluczowe znaczenie dla stanu zdrowia, a nawet życia. Doświadczenia przeprowadzone na szczurach dowodzą, że zwierzęta pozbawione snu REM zdychały w ciągu kilku tygodni.
Każde stadium snu jest regulowane przez inny przekaźnik impulsów elektrochemicznych. W przypadku snu SWS (NREM) jest to sprzyjająca zasypianiu serotonina. Natomiast za przebieg snu REM odpowiada noradrenalina, której działanie prowadzi do przebudzenia. Pomimo, że w świetle obecnie posiadanej wiedzy nie jest możliwe precyzyjne określenie roli poszczególnych substancji chemicznych, ani dokładne wyjaśnienie wpływu zachodzących między nimi interakcji na przebieg snu, to jednak jest ona na tyle bogata, że pozwala uzasadnić twierdzenie, iż spożycie alkoholu powoduje istotne uszkodzenia funkcji mediatorów uznawanych za kluczowe z punktu widzenia prawidłowego przebiegu procesu snu.
Wpływ alkoholu na sen osób, które nie są uzależnione
Alkohol spożywany w porze wieczornej, mimo iż początkowo wywołuje efekt stymulujący, to jednak generalnie posiada działanie kojące i powoduje senność. Dlatego też wiele osób, u których występuje zjawisko wydłużonej latencji snu, sięga po alkohol tuż przed udaniem się na spoczynek chcąc w ten sposób przyśpieszyć moment zaśnięcia. Jednak okazuje się, że alkohol spożywany mniej więcej na godzinę przed położeniem się do łóżka powoduje zakłócenia drugiej połowy snu, która w związku z tym przebiega niespokojnie i jest przerywana częstymi przebudzeniami, po których bardzo trudno jest ponownie zasnąć. W przypadku wypicia większej ilości alkoholu w późnych godzinach wieczornych, wraz z upływem czasu senność wywołana przez alkohol stopniowo ustępuje, zaś w jej miejsce pojawiają się i sukcesywnie nasilają różne symptomy zaburzeń snu. Z kolei efektem braku ciągłego, spokojnego snu w nocy jest pojawiająca się nazajutrz ociężałość i zmęczenie. Skutki nadmiernego picia alkoholu w porze, kiedy należy przygotowywać się do nocnego spoczynku, w większym stopniu dotykają osoby w podeszłym wieku, które po spożyciu tej samej dawki alkoholu co ludzie młodzi, wykazują istotnie wyższy poziom alkoholu we krwi. W związku z tym ludzie starsi są w większym stopniu narażeni na utratę równowagi, co oznacza, że nawet zwykłe pójście w nocy do łazienki może zakończyć się upadkiem i potłuczeniem lub zranieniem.
Tymczasem zgodnie ze zwyczajami panującymi w krajach śródziemnomorskich i anglosaskich napoje alkoholowe często są serwowane późnym popołudniem lub wieczorem. Sztuka kulinarna tego regionu wymaga, aby do głównego posiłku, jakim jest kolacja, było podawane wino. Ponadto w pubach i restauracjach wykształciła się tradycja, że w określonych godzinach popołudniowych obowiązują niższe, promocyjne ceny napojów alkoholowych. Do wstąpienia na tańszego drinka zachęcają szyldy z napisem "happy hour", które ostatnio pojawiają się również w witrynach wielu lokali w Polsce. Alkohol wypijany mniej więcej na sześć godzin przed położeniem się do łóżka powoduje nadmierną czujność osoby śpiącej i zwiększa jej podatność na przypadkowe przebudzenia w trakcie drugiej połowy snu. Zależność ta utrzymuje się nawet wówczas, gdy badanie krwi nie wykazuje obecności alkoholu w organizmie, co świadczy o tym, że zwiększenie wrażliwości na bodźce przerywające drugą połowę snu jest patologią o charakterze długotrwałym. Tego typu zaburzenia występują nawet w przypadku spożywania alkoholu w ilościach, które zwyczajowo uznaje się za umiarkowane, czyli nie więcej niż 0,5 uncji (14,17 g) czystego alkoholu w dowolnej postaci, np. jako 12 uncji (340,19 g) piwa, 5 uncji (141,75 g) wina lub 1,5 uncji (42,52 g) destylowanego spirytusu.
Dolegliwe następstwa braku snu nasilają się po spożyciu alkoholu. U osób, które nazajutrz po źle przespanej nocy wypiły alkohol, stwierdzono znaczne obniżenie sprawności psychomotorycznej, a testy przeprowadzone w symulatorze wykazały upośledzenie umiejętności prowadzenia samochodu pomimo, że dawki podanego alkoholu były małe, a alkohol został wydalony z organizmu jeszcze przed wykonaniem testów. Eksperyment ten dostarcza oczywistych dowodów na to, że osoby cierpiące na zaburzenia snu mają mniejszą zdolność adekwatnego reagowania na bodźce zewnętrzne, a w związku z tym nie powinny sięgać po alkohol, bo zmęczenie wynikające z bezsenności prowadzi jedynie do wzmocnienia otępiających właściwości alkoholu. Zalecenia sformułowane na podstawie tego doświadczenia są w głównej mierze kierowane do osób, które pracują w systemie wielozmianowym, pełnią nocne dyżury lub odbywają dalekie podróże, w trakcie których następuje zmiana stref czasu, bowiem brak regularnego snu powoduje u nich pogorszenie percepcji, która w przypadku wypicia alkoholu podlega dalszemu upośledzeniu.
Zespół obstrukcyjnego bezdechu sennego
Zespół obstrukcyjnego bezdechu sennego(1) polega na powtarzających się blokadach górnych dróg oddechowych podczas snu. Bezdech jest spowodowany redukcją tlenu we krwi, a przyczyną wstrzymania dopływu niezbędnej ilości powierza do organizmu jest zwężenie górnych dróg oddechowych na skutek przerostu tkanek miękkich albo nieprawidłowości w budowie twarzo-czaszki lub aparatu nosowo-gardłowego. Objawem zespołu obstrukcyjnego bezdechu sennego są 20÷ 30 sekundowe momenty ciszy, które pojawiają się dziesiątki, a nawet setki razy w ciągu nocy i występują na przemian z głośnym chrapaniem lub gwałtownym zaczerpnięciem powietrza. Bezdech powoduje krótkotrwałe przebudzenie się osoby chorej, która zaraz po nabraniu powietrza do płuc znów zapada w sen, ale po chwili budzi się ponownie, żeby złapać kolejny oddech. Na tę dolegliwość cierpi około 2÷4% Amerykanów, u których cyklicznie powracające epizody niedrożności górnych dróg oddechowych i następujące po nich wybudzenia znacznie skracają czas snu, nie mówiąc o tym, że permanentnie zakłócają jego ciągłość.
Częste budzenie się jest jednym z przejawów patologii snu. Oczywiście częstotliwość przebudzeń jest cechą bardzo indywidualną, jednak jako normę przyjmuje się nie więcej niż dwa wybudzenia w ciągu nocy. Nie dotyczy to rzecz jasna sytuacji wyjątkowych, kiedy zachodzą okoliczności uzasadniające kilkukrotne przebudzenia, np. troska, aby nie zaspać na pociąg odjeżdżający we wczesnych godzinach porannych. Innym symptomem zaburzeń snu jest tak zwany sen nieregenerujący, który polega na tym, że nawet po 8÷10 godzinach spania wstajemy niewyspani i zmęczeni. Tego rodzaju bezsenność jest następstwem zakłóceń fazy snu głębokiego, w trakcie której organizm powinien odpoczywać, a wszystkie procesy życiowe winne być ograniczone do niezbędnego minimum.
Osoby z zespołem obstrukcyjnego bezdechu sennego cierpią na nadmierną senność w ciągu dnia lub zapadają w niekontrolowane drzemki, rzadko natomiast uskarżają się na inne formy bezsenności, w szczególności na wydłużony okres zasypiania lub na budzenie się w środku nocy czy nad ranem bez możliwości ponownego zaśnięcia. Po obudzeniu się rano chorzy mogą być zdezorientowani i zmęczeni, mogą wykazywać oznaki oszołomienia, narzekać na suchość w jamie ustnej lub odczuwać uporczywy ból głowy, utrzymujący się przez 1÷2 godziny.
Alkoholicy, zwłaszcza ci, którzy chrapią, należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowalności na zespół obstrukcyjnego bezdechu sennego. Poza tym wysokie, a nawet umiarkowane dawki alkoholu wypitego wieczorem mogą spowodować zatamowanie górnych dróg oddechowych i w efekcie wywołać epizody bezdechu u osób, które normalnie nie przejawiają tego typu dysfunkcji. Niekorzystny wpływ alkoholu polega również na wydłużeniu okresu bezdechu, co w konsekwencji powoduje pogorszenie stanu zdrowia osoby, u której zdiagnozowano zespół obstrukcyjnego bezdechu sennego lub przyczynia się do wywołania jej u osób, które nigdy uprzednio nie cierpiały tę dolegliwość.
Zaburzenia snu wywołane alkoholem w różnych grupach wiekowych
Dotychczas nie przeprowadzono wystarczającej liczby badań dotyczących wpływu alkoholu na sen, które uwzględniałyby zmienną wieku. Niemniej warto wspomnieć o pracach badawczych analizujących przebieg snu niemowląt, których matki w okresie ciąży piły alkohol. Pomiary częstotliwości fal mózgowych wykazały, że w porównaniu do dzieci kobiet niepijących, niemowlęta, których matki wypijały przynajmniej jeden kieliszek dziennie w ciągu pierwszego trymestru ciąży, są bardziej czujne i skłonne do przebudzenia. Dodatkowe badania ujawniły kolejną zależność pomiędzy spożywaniem alkoholu przez kobiety ciężarne a snem ich dzieci. Okazało się, że niemowlęta karmione mlekiem, w którym znajduje się alkohol, szybciej zasypiają, ale w sumie śpią krócej i bardziej niespokojnie niż dzieci, do organizmu których alkohol nie przenikał wraz z mlekiem matki.
Natomiast w badaniach dotyczących snu osób starszych stwierdzono, że w miarę upływu lat następuje stopniowe skracanie fazy płytkiego snu z jednej strony i jednoczesne zwiększanie podatności na przebudzenia z drugiej. Wiele osób, które ukończyły 65 rok życia budzi się w nocy dwadzieścia i więcej razy, co powoduje, że rano nie czują się wypoczęte, ani odprężone. Niektórzy próbują przezwyciężyć trudności z zasypaniem sięgając po drinka, co zwłaszcza w przypadku osób starszych nie jest dobrą metodą, gdyż początkowa senność bardzo szybko ustępuje miejsca uporczywej bezsenności.
Wpływ alkoholu na sen osób uzależnionych
Zaburzenia snu spowodowane nadużywaniem alkoholu polegają przede wszystkim na wydłużeniu czasu zasypiania oraz na częstych przebudzeniach, co w efekcie sprawia, że alkoholik wstaje z poczuciem zmęczenia, które utrzymuje się przez większą część dnia. Gwałtowne zredukowanie ilości wypijanego alkoholu w przypadku osób uzależnionych może doprowadzić do wystąpienia zespołu odstawienia, któremu towarzyszą trwałe zaburzenia snu. Następuje wówczas skrócenie stadium SWS, a w konsekwencji zmniejszenie czasu trwania głębokiego, relaksującego snu przy jednoczesnym wydłużeniu stadium REM, co z kolei może mieć związek z pojawiającymi się w trakcie detoksykacji halucynacjami. Argumentem, który uzasadnia powyższą hipotezę wiążącą nasilenie snu REM z występowaniem halucynacji są doświadczenia potwierdzające, że u osób, u których objawy zespołu odstawienia są wyjątkowo nasilone i uciążliwe, sen składa się prawie wyłącznie z krótkich okresów REM przerywanych licznymi wybudzeniami.
Proces zdrowienia a powrót do picia
Z reguły po zaprzestaniu picia u trzeźwiejących alkoholików następuje przynajmniej częściowa poprawa, chociaż niestety w większości przypadków już nigdy, nawet po długich latach abstynencji, nie odzyskują oni spokojnego, zdrowego snu. Kłopoty ze spaniem, jakich doświadczają niepijący alkoholicy, wynikają głównie ze skrócenia stadium SWS i zwiększenia podatności na przebudzenia. Brak fazy snu głębokiego pozbawia cały proces spania właściwości relaksacyjnych i regenerujących organizm, a w efekcie znacznie uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Powrót do nałogu powoduje natomiast wydłużenie SWS i zmniejszenie skłonności do wybudzeń. Wówczas u alkoholika, który na krótki czas odzyskuje zdolność spania mocnym, nieprzerwanym snem, następuje ewidentna poprawa samopoczucia i pojawia się złudne przekonanie o dobroczynnym wpływie alkoholu na spanie. Taka sytuacja stanowi oczywiście ogromną zachętę do sięgania po alkohol i sprzyja przerywaniu abstynencji. Jednakże dalsze picie prowadzi nieuchronnie do pogłębiania się trudności ze spaniem, a poprawa snu jest krótkotrwała i przemijająca.
Naukowcy próbowali przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotów na podstawie pomiaru stopnia zaburzeń procesu spania. Badano stadium REM u pacjentów, którzy poddali się jednomiesięcznej kuracji odwykowej. Negatywne rokowania co do zachowania abstynencji poczynione na podstawie zwiększenia snu REM potwierdziły się w przypadku 80% pacjentów, którzy w ciągu trzech miesięcy od opuszczenia oddziału odwykowego powrócili do picia. Dodatkowe badania porównawcze przeprowadzone w grupie trzeźwych alkoholików oraz w grupie osób uzależnionych, które nie zdołały wytrwać w trzeźwości, prowadzą do konkluzji, że na początku kuracji odwykowej u tych ostatnich, faza REM miała proporcjonalnie większy, a faza SWS proporcjonalnie mniejszy udział w strukturze procesu snu. To twierdzenie wymaga oczywiście dalszych badań, niemniej już teraz pozwala na dostatecznie wczesne zdiagnozowanie pacjentów z wyraźną skłonnością do nawrotów, co z kolei daje lekarzom szansę trafnego doboru rodzaju terapii do indywidualnych potrzeb i cech pacjenta.
Komentarz Enocha Gordisa, Dyrektora NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism)
Najnowsze badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazują, że bezsenność jest przyczyną wielu problemów zdrowotnych. Wiadomo również, że skutkiem działania alkoholu są zaburzenia snu oraz zakłócenia przebiegu innych podstawowych procesów życiowych, co w efekcie pogłębia istniejące choroby i wywołuje nowe dolegliwości. Biorąc pod uwagę wysokie spożycie alkoholu oraz jego powszechną dostępność należałoby się zastanowić, o ile poprawiłby się stan zdrowia społeczeństwa, gdyby wyeliminować lub przynajmniej ograniczyć choroby uwarunkowane bezsennością wynikającą z nadużywania alkoholu. Dla przykładu warto zweryfikować rozpowszechnione w świadomości społecznej przekonanie o tym, że alkohol wypity przed położeniem się do łóżka pomaga zasnąć. Należy również pamiętać o pozostałych, zdecydowanie niepożądanych i niekorzystnych, tak dla samopoczucia, jak i dla zdrowia, następstwach spożywania alkoholu, o zmęczeniu czy fizycznym wyniszczaniu organizmu. Szczególną ostrożność i umiar w piciu alkoholu powinny zachować osoby, które mają trudności ze spaniem z powodu różnych dolegliwości somatycznych, takich choćby jak zespołu obstrukcyjnego bezdechu sennego, gdyż alkohol powoduje dalsze pogorszenie stanu ich zdrowia. Również kobiety karmiące naturalnie, ilekroć bywają zachęcane do wypicia kieliszka alkoholu w celu pobudzenia laktacji, a nierzadko zdarza się im się słyszeć tego typu rady nawet ze strony lekarzy, powinny pamiętać o zaburzeniach snu, jakie występują u dzieci, do organizmu których alkohol przenika wraz z ich mlekiem. W szczególności lekarze powinni zastanowić się, czy mają prawo zalecać alkohol matkom, które karmią swoje dzieci piersią, tym bardziej że naukowcy dotychczas nie ustalili, w jaki sposób zaburzenia snu wpływają na rozwój niemowląt.
Bezsenność komplikuje również przebieg kuracji odwykowej i jest szczególnie uciążliwa w momencie jej rozpoczęcia oraz w czasie prowadzenia terapii podstawowej. Trzeźwiejący alkoholicy, którzy doświadczają trudności ze spaniem są w większym stopniu narażeni na ryzyko powrotu czynnej choroby alkoholowej.
Biorąc pod uwagę to, że obecny stan wiedzy czyni wysoce wiarygodną hipotezę o oddziaływaniu alkoholu na organizm człowieka za pomocą tych samych przekaźników neuronowych, które regulują proces snu, należy oczekiwać, że wyniki dalszych badań nad wpływem alkoholu na funkcjonowanie mózgu przyczynią się do wypracowania nowych metod leczenia zaburzeń snu wywołanych przez alkohol oraz nowych technik terapeutycznych sprzyjających zachowaniu stałej trzeźwości.
Przekład i opracowanie Izabela Rybka