„Pierwszy wywiad z rodziną” Wetzel, Stierlin, Wirsching, Rucker-Embden

RODZIAŁ I. Dlaczego cała rodzina
B. Shaw: „niezależność jest przesądem klasy średniej, ponieważ wszyscy jesteśmy od siebie zależni”.
Pogląd ten odzwierciedla naszą świadomość uzupełniania się i współzależności ekosystemów. Dzięki temu zrodził się w psychologii nowy sposób myślenia, który w centralnym miejscu stawia RODZINĘ (jej struktura, funkcje, dynamika). Jest ona bezsprzecznie najważniejszym z systemów dla człowieka: to tu jednostka tworzy swoją tożsamość, swoje wartości i cele oraz uczy się (lub nie) życia w społeczeństwie. Dlatego pokłada się duże nadzieje w możliwościach rodziny w terapii zaburzeń psychicznych i zapobiegania im.

Terapia rodzin jako nowy paradygmat.
Odkrywcze spojrzenie: reorganizuje stare schematy myślenia i ujawnia nowe w taki sposób, że pojawiają się nowe treści, które otwierają nowe perspektywy. Jest ona zarówno wynikiem, jak i przejawem rewolucji naukowej (Kuhn).

Model cyrkularny (kołowy) a liniowy.
Ze względu na systemową orientację w nowym paradygmacie pod znakiem zapytania stawia się pojęcie indywidualności. Należy przyjąć, że każdy członek rodziny oddziałuje na innych, a oni z kolei mają wpływ na niego.
Podejście systemowe wywodzi się z cybernetyki i teorii komunikacji. Określane jako model kołowy, w przeciwieństwie do jedno przyczynowego modelu liniowego, który leży u podstaw większości koncepcji psychologicznych. Wg modelu kołowego wiele powszechnie przyjętych kategorii, wzorców zachowań i modeli przyczynowo-skutkowych okazuje się wynikiem i wyrazem arbitralnych ocen, ograniczeń gramatycznych, nawyków werbalnych, czyli właściwej naszym czasom rodzinnej i kulturowej teorii poznania. Autorzy nowego modelu muszą borykać się z trudnościami języka, który obrósł w konwenanse i przekazy oparte na zasadach liniowych.

Nowy paradygmat rewolucjonizuje praktykę psychoterapii.
Wprowadza on nowy sposób rozumienia związków przyczynowo- skutkowych oraz patologii, co analogicznie wpływa na psychoterapię.
Haley, Hoffman: „TR nie można nazwać po prostu nową metodą uzdrawiania; jest to nowy sposób rozumienia przyczyn problemów psychiatrycznych i ich terapii. Terapeutów rodzinnych wyróżnia założenie, jakie przyjmują: jeśli jednostka ma się zmienić to kontekst, w jakim żyje również musi ulec zmianie. Obiektem terapii przestaje być osoba- nawet, jeśli z pojedynczą osobą przeprowadzany jest wywiad- a staje się nim natomiast układ związków, w jakie osoba ta jest uwikłana.”

Rzeczywisty świat powiązań rodzinnych.
Niektóre założenia TR pokrywają się z założeniami psychoanalizy. Szczególną wagę przywiązuje się do występowania głębokiego konfliktu, zaś celem terapii jest indywiduacja i zmiana struktury (zamiast usuwania symptomów), osiągnięcie dojrzałości psychicznej, zdolności do pracy i darzenia innych miłością oraz gotowość do wzięcia na siebie odpowiedzialności.
Różnice: TR większe znaczenie przykłada do aktualnie działających czynników wynikających ze związków z innymi (np. długotrwała wzajemna niechęć, mistyfikacje)a w psychoanalizie większe znaczenie przypisuje się czynnikom wewnątrzpsychicznym. Wiąże się to z różną praktyką terapeutyczną.
Rozpoznawanie konfliktu i rozwiązywanie go u źródła
W psychoanalizie przebieg procesu terapeutycznego zależy od ustalenia związku przeniesienia i przeciwprzeniesienia pomiędzy pacjentem a terapeutą oraz od wywołania i rozpoznania konfliktu wewnątrzpsychicznego. Pacjent musi potraktować swojego terapeutę jako model w długim, koniecznym procesie identyfikacji i uczenia się.
W TR podkreśla się znaczenie pracy nad restrukturyzowaniem istniejących stosunków. Można dokonać tego na wiele sposobów. Często istnieje potrzeba rozpoznania i rozwiązania konfliktu u źródła: aby do tego doszło rodzina musi być gotowa do konfrontacji, zmierzenia się z konfliktem i w miarę możliwości do ostatecznego pojednania wszystkich członków rodziny.
Podstawowa zasada tu: „Staraj się, jak tylko potrafisz, mówić o sprawach, o których do tej pory nie byłeś w stanie rozmawiać”.
Zadanie terapeuty: zmobilizowanie potencjału i zasobów rodziny, licząc się z każdym z jej członków. Musi zachować stronniczość wielokierunkową.

Mobilizowanie zasobów rodzinnych.
W psychoanalizie działają dwa główne zasoby:
a. kompetencja analityka w rozpoznawaniu określonych konfliktów i radzenia sobie z nimi oraz dynamika przeniesień
b. gotowość pacjenta do konfrontacji z sobą, wynikająca z cierpienia i przez nie podtrzymywana
W TR: Ważniejsza jest umiejętność rozpoznania i uruchomienia utraconych lub niewłaściwie użytkowanych zasobów całej rodziny. Głównie chodzi o zdolność podjęcia inicjatywy, otwarcia konfliktu, samopoświęceń i żałoby oraz gotowość do zmierzenia się z rzeczywistością i „wyrównania rachunków”. Koncepcja „zasobów etycznych” jest tu bardzo ważna, chociaż ma mało wspólnego z koncepcjami naukowymi.
Zasoby odkrywa się zazwyczaj tam, gdzie są one najmniej spodziewane (np. u rodzeństwa, które pozornie wydaje się nie mieć związku ze sprawą). Użycie tych zasobów wymaga dużej wyobraźni oraz pieczałowicie przygotowanej i przeprowadzonej interwencji terapeutycznej, mającej często charakter paradoksalny.

Miejsce terapii indywidualnej w obrębie paradygmatu TR
Interwencja terapeutyczna może rozpocząć się od całej rodziny bądź od któregoś z jej podsystemów (np. mąż i żona, dzieci). Często dobre rezultaty daje praca z jedynym lub kilkoma podsystemami rodzinnymi na różnych etapach terapii. Ponieważ pojedyncze osoby są elementami lub podsystemami rodziny to terapia indywidualna zawiera się w terapii całej rodziny. Dlatego czasami terapia całej rodziny może lub musi rozpocząć się od pojedynczej jednostki (np. schizofrenia u nastolatków).
Wiele metod (indywidualnych lub grupowych) można zaliczyć do paradygmatu TR, ponieważ wszystkie mają na celu rozwiązywanie konfliktów, problemów i niedoskonałości, które nieodwołalnie pojawiają się w zaburzonych stosunkach rodzinnych.
Stąd teza, że TR nie jest jeszcze jedną formą leczenia, którą należy dołączyć do już istniejących i wciąż powielanych sposobów terapii indywidualnej, małżeńskiej itd., ale jest czymś nowym, a zarazem innym- paradygmatem, fundamentalną koncepcją terapeutyczną.

Podstawa terapii- wywiad z rodziną.
Wywiad z całą rodziną uznawany jako rdzeń TR. Cel wywiadu: rozpoczęcie wewnątrzrodzinnej pracy nad konfrontacją, żałobą, pojednaniem i ugodą lub przepracowaniem wszystkich tych problemów.
W jakich wypadkach wywiad z rodziną jest szczególnie zalecany?
* Kiedy mamy do czynienia z silnym wiązaniem, a związki prowadzą do wykorzystywania. Ponieważ Dzci i nastolatki są bardziej zależne od dorosłych szczególnie ważna jest praca z nimi.
* Kiedy z powodu silnych, niewidocznych więzi lojalności związek z terapeutą, przyjacielem lub kochankiem jest automatycznie przeżywany jako zdrada rodziny. Próby oddzielenia się od rodziny mogą powodować silne poczucie winy. Jeśli nie dojdzie do pracy nad rodziną i razem iz nią to wina ta przerodzi się w samosabotaż. Klient załamuje się lub „pada pod ciężarem sukcesu”.
* Kiedy zachodzi niebezpieczeństwo, że rodzina lub małżeństwo, szczególnie rodzice i dzieci, mogą zostać „wyteraputyzowane na zewnątrz”. Także w tym przypadku samorealizacja klienta i usamodzielnianie się uzyskane dzięki terapii indywidualnej może wywołać silne poczucie winy, które często jest projektowane na innych. Klient przetwarza tę winę w słuszne oburzenie, które pozwala mu atakować, umniejszać wartość lub porzucić partnera lub rodziców- za cenę wzajemnej alienacji, unikania konfliktów.
* Kiedy niezbędne jest jak najbardziej skuteczne zastosowanie możliwości terapeutycznych. Odnosi się szczególnie do zaburzeń, które mogą mieć katastrofalne skutki (np. anoreksja).
* Kiedy głównym problemem do rozwiązania jest poczucie głębokiej izolacji i odrzucenia. Spotykamy się z tym u ludzi chorych, umierających i starych (psychiatria geriatryczna).

ROZDZIAŁ IV. Podstawowe zagadnienia.
Cele pierwszego wywiadu (rozmowy): postawienie diagnozy, ocena motywacji członków rodziny do pracy nad ich problemem, zawarcie z nimi kontaktu terapeutycznego oraz wspólne określenie kierunku przyszłej terapii.

Diagnoza.
W TR nie stosuje się zasad diagnozowania obowiązujących w medycynie, chyba że w wyjątkowych sytuacjach, takich jak:
-kiedy terapeuta przeprowadzający wywiad współpracuje z instytucją, która skierowała do niego rodzinę (np. z placówką opieki społecznej, lekarzem rodzinnym)
-ma do wykonania ściśle określone zadanie z zakresu diagnostyki lub doradztwa (np. konsultacja w sprawie aborcji)
Jeśli jednak w grę wchodzi dłuższa terapia to na diagnozę składają się dwa zasadnicze elementy:
a. ocena sił rządzących systemem, analizowanych z pięciu różnych perspektyw: ma ona umożliwić sformułowanie hipotezy wyjaśniającej dynamikę najważniejszych relacji w rodzinie. Hipoteza taka powinna powstać pod koniec pierwszego spotkania aby móc określić plan działania terapeutycznego. Jeśli brak informacji itd. nie pozwalają na sformułowanie hipotezy- przy najbliższym spotkaniu.
Źródła informacji, na których opiera się hipoteza:
* z badania najważniejszych rodzinnych „faktów” ujawnionych w trakcie analizy dokonywanej z pięciu różnych perspektyw (np. silne wiązania, odsuwanie, trwała niechęć itd.)
* z obserwacji typowych i częściowo samoaktywujących się wzorców transakcyjnych rodziny
Zasada: przeciwdziałanie wszystkim potencjalnie destrukcyjnym wzorcom (np. wzajemne oskarżanie się i wycofywanie) natychmiast po ich rozpoznaniu
b. ocena motywacji rodziny

Motywacja.
Należy pamiętać o możliwości występowania ambiwalencji i ukrytego sabotażu.
Czasami jeden członek rodziny prosi o leczenie drugiego, ale nie widzi potrzeby uczestniczenia w tym procesie. Bywa, że rodzina przedstawia „dziecko z problemami” nie zdając sobie sprawy, że to problem rodziny. W takich przypadkach terapeuta musi dokonać oceny motywacji każdego z członków rodziny, jako że nie istnieje żadna presja z zewnątrz zmuszająca do pracy nad wspólnym problemem. Należy upewnić się, czy niechęć, nieobecność lub ostentacyjne znudzenie któregoś z członków rodziny nie jest odzwierciedleniem oporu całej rodziny, czy nie został on do tego zdania wydelegowany.
Terapeuta powinien w końcu ocenić sztywność systemu i jego zdolności do zmiany, czyli porównać wartość sił morfostatycznych, sprzyjających utrzymaniu obecnego systemu, oraz wartość sił morfogenetycznych, sprzyjających zmianie.
Zdolność do zyskania motywacji.
W pierwszej rozmowie należy się zastanowić jakie są możliwości stworzenia rodzinie motywacji do dalszej wspólnej pracy. Zdolność do zdobycia motywacji stanowi funkcję opisanych wcześniej czynników rodzinnych oraz czynników zależnych od terapeuty. Są to: zdolność do redukowania u klienta wstydu, poczucia winy i lęku, do budzenia w nich nadziei i zaufania, do uwalniania w nich emocji poprzez omawianie spraw, które dotychczas stanowiły tabu i do umacniania u członków rodziny poczucia własnej wartości poprzez pozytywne konotacje. Wykorzystując w/w terapeuta bardzo szybko może zbudować związek oparty na zaufaniu i współpracy.

Kontrakt terapeutyczny.
Podczas pierwszego spotkania rodzina i terapeuta powinni uzyskać choćby wstępne porozumienie co do dalszego postępowania. Powinno ono uwzględniać cele i oczekiwania obu stron. Wszyscy członkowie rodziny powinni wrócić do domu z poczuciem, że mają wspólny problem, który obchodzi każdego z nich.
Strony muszą omówić zakres pracy i warunki dalszych spotkań.
Cele i oczekiwania zawarte w kontrakcie powinny być co jakiś czas przeformułowanie, ponieważ wraz z upływem czasu klienci mogą odkrywać swoje nowe cele i oczekiwania (uświadamiać je sobie).
Zaburzona komunikacja w rodzinie powoduje, że jej członkowie będą nadawać inne kierunki postępowaniu. Niemożliwie jest więc zawarcie jednomyślnego kontraktu. Gdy nic się nie zmieni należy zastanowić się nad celowością TR.

Ustalanie kierunku dalszej terapii.
Stanowi zasadniczy cel pierwszego wywiadu.
Metafora terapeuty- reżysera: musi on aktywnie interweniować, nadając kierunek akcji rodzinnego dramatu. Zadanie jest łatwiejsze jeśli dysponujemy określonymi metodami, strategiami, modelami. Im większa elastyczność i doświadczenie terapeuty tym więcej elementów może on wykorzystać. Jednocześnie powinien on zachować krytycyzm wobec tych strategii, zastanowić się, czy i w jakim stopniu uzupełniają się one lub wykluczają nawzajem.
Różne rodzaje klasyfikacji. Opisywania niżej to ta, którą wykorzystują w Heidelbergu. Typy uszeregowane między dwoma przeciwstawnymi biegunami terapii: leczenie przez spotkanie oraz leczenie przez zmianę systemu.
„Leczenie przez spotkanie”
Prowadzący TR inicjuje i prowadzi spotkania z udziałem różnych członków i pokoleń rodziny, zgodnie z podstawową zasadą, która brzmi: „Starajcie się jak najwięcej rozmawiać o sprawach, o których dotychczas nie byliście w stanie rozmawiać”. Celem jest rozmowa z rodziną, która przechodzi na coraz głębsze poziomy i ostatecznie prowadzi do pojednania i zjednoczenia rodziny. Empatia i zaangażowanie terapeuty prowadzi do pogłębienia poziomu spotkania członków rodziny, którzy wcześniej byli do siebie zrażeni. Pozwala to na ujawnienie długo skrywanych konfliktów i pojednanie.
„Leczenie przez zmianę systemową”
Opiera się na założeniu, że członkowie rodziny są uwięzieni w złośliwym klinczu. Nie są w stanie ani się pogodzić, ani rozdzielić. W systemie zaszła decydująca zmiana. Zadaniem terapeuty jest dążenie do zmiany systemu przez narzucenie rodzinie silniejszej rzeczywistości. Najważniejszym czynnikiem zmiany systemowej jest recepta paradoksalna, która oddziałuje na cały system i w idealnej sytuacji rozpuszcza klincz.
„Leczenie przez aktywną restrukturyzację”
Terapeuta musi bardziej aktywnie strukturalizować wykład niż czyni to psychoanalityk. Szczególnie aktywna, a wręcz kierownicza rola. Osoba prowadząca terapię strukturalną aktywnie dąży do zmiany istniejących wzorców relacji i przymierzy w obrębie rodziny. Aby osiągnąć ten cel terapeuta musi sprzymierzyć się z jednym z członków rodziny i wywołać kryzys, który umożliwi rodzinie nowe doświadczenia. Może wyznaczać nowe zadania, które wprowadzą w zakłopotanie i skłonią do przeanalizowania problemów, zorganizowanie rodzinnego obiadu, pokazanie nagrań z poprzedniej sesji.

Praca podczas sesji terapeutycznej a praca poza sesjami.
W przypadku „leczenia przez spotkanie” praca odbywa się głównie podczas częstych sesji. Pacjent nie powinien rozmawiać z innymi o tym, co dzieje się podczas sesji terapeutycznej, ponieważ obniża to napięcie emocjonalne, które jest niezbędne do przeprowadzenia zmian strukturalnych (trwoni energię, która potrzebna jest na proces analizy).
Model „leczenia przez zmianę systemową” zakłada odwrotną sytuację: sesja z rodziną dostarczą jedynie bodźca, inicjuje proces, którego efekty widać dopiero po pewnym czasie. Dlatego spotkania powinny być stosunkowo rzadkie („przetrawianie zmian”).
Model „leczenia przez aktywną restrukturyzację”: trochę w gabinecie, trochę poza nim. W trakcie sesji i między nimi, kiedy rodzina wypełnia zadania terapeutyczne.
Nie należy stosować modeli przypadkowo! Zawsze starannie przemyśleć, czy i kiedy dane modele wykluczają się, a kiedy uzupełniają. Opowiedzenie się po stronie jednego z członków rodziny zmniejsza szanse na wypracowanie paradoksalnej recepty przepisywanej na koniec całej rodzinie.

ROZDZIAŁ 7. RODZINY Z PROBLEMEM

Rozbite rodziny

Gdy rodzice rozważają możliwość rozwodu lub gdy rodziny już są rozbite spotkanie z terapeutą jest szczególnie wskazane. Bywa, że taka rodzina najczęściej udaje się do specjalisty przez skierowanie z sądu lub innej instytucji.

Zagadnienia, które terapeuta musi wziąć pod uwagę:

- czy pomiędzy rodzicami istnieje jeszcze jakaś ważna więź? Jeśli tak to jaka i co to jest?

- czy jest w niej potencjał terapeutyczny

- czy jest nienawiść pomiędzy partnerami

- czy pionowa więź lojalności wymaga degradacji i zniszczenia współmałżonka? Itd.

Terapeuta musi wykazać się dużą umiejętnością zachowania stronniczości wielokierunkowej. Musi brać pod uwagę także tych, którzy nie są w stanie się wybronić, czyli dzieci - niezależnie od tego, czy cierpią one z powodu związania, odsuwania, czy zbyt obciążającej delegacji. Z drugiej strony musi także wykorzystać zasoby dzieci(wrażliwość, lojalność, chęć działania). Dzięki temu rodzice mogą stać się lepsi, choć z drugiej strony rodzice mogą okazać się lepsi jedynie wtedy, gdy rozstanie z partnerem doprowadzi do bardziej dojrzałych form indywiduacji relacyjnej, zwiększając ich zdolność do rozumowania i wolę pojednania z partnerem. Ta wola to punkt pracy wspólnej dla dobra dziecka

• współpraca partnerów może wpłynąć pozytywnie na nich - zaczynają bowiem zasługiwać na miłość i szacunek dzieci, co daje poczucie uczciwości i uwalnia od wyrzutów sumienia

Problem ostry a chroniczny

Wymagają one odmiennych decyzji dotyczących interwencji i przygotować do dalszej terapii.

Badania Theodore Lidz - ukazali systemowy aspekt chronicznej psychozy. W wypadku tych rodzin można mówić o niemal „instytucjonalizacji irracjonalności”. Chroniczne objawy czy psychotyczne wzorce zachowania osoby oznaczonej jako pacjent zazębiają się na każdym możliwym poziomie z potrzebami, oczekiwaniami i postawami obronnymi reszty rodziny. W podobnej sytuacji jest wielu neurotyków. Jeśli oznaczony jako pacjent zdradza chroniczne zaburzenia psychosomatyczne, to można mieć pewność, że brak równowagi w rozwoju psychofizycznym i zahamowanie procesu indywiduacji dotyczą nie tylko jego osoby.

Chroniczne objawy i niedomagania spełniają ważną funkcję w systemie relacyjnym pacjenta.

Wystrzegając się przedwczesnego naruszania chwiejnej równowagi systemów relacyjnych, terapeuta musi umieć dostrzec i wykorzystać dla dobra wszystkich członków rodziny potencjał rozwojowy, który jest charakterystyczny dla każdego kryzysu

Bywa, że terapeuta musi przyspieszyć nadchodzący kryzys, aby skuteczniej pomóc nosicielowi symptomu i całej rodzinie

Jeśli rodzina przyszła z własnej inicjatywy to możemy zakładać, że w systemie doszło właśnie do jakiegoś kryzysu i że istnieje konflikt między siłami homeostatycznymi a tendencjami do zmiany. Im ostrzejszy kryzys tym większa nadzieja, że doprowadzi on do rozwiązania problemu i zainicjuje pozytywną wzajemność.

Do zaostrzenia kryzysu często przyczynia się dynamika oddzielania się i pojednania w relacji między dorastającymi dziećmi a rodzicami.

Ważna jest zdolność terapeuty do empatycznego zrozumienia kryzysu i podjęcia odpowiedniej interwencji

Rodziny psychotyków

To te, w których przynajmniej jeden z członków cierpi na zaburzenia psychotyczne.

Zwłaszcza w przypadku schizofrenii rodzinie ciężko jest osiągnąć jednomyślność i zawrzeć kontrakt, który wymaga jednoznacznej komunikacji i wspólnego skupienia.

• Schizofreniczny styl relacji i komunikowania się - członkowie rodziny rozmawiają „obok siebie” a nawet doprowadzają się wzajemnie do szaleństwa, przekazują fałszywe potwierdzenia odbioru, zmieniają temat i rozmawiając na różnych długościach fal

• Zadaniem terapeuty jest przygotowanie gruntu do zawarcia porozumienia i do dalszej współpracy tzn. stworzenie warunków, w których możliwe jest ustalenie określonych struktur, sprecyzowanie oczekiwań i zdefiniowanie stałych punktów orientacyjnych.

• Wiele pacjentów oznaczonych jako schizofrenicy to związane osoby delegowane, które z reguły są ofiarami nadmiernych wymagań, a zatem zostały skazane na niezrównoważony rozwój psychiczny. Nierzadko wyznaczono im niemożliwą do spełnienia misję pośrednika między skłóconymi rodzicami i delegowano do prezentowania objawów mających odciągać rodziców od ich własnych, niebezpiecznych problemów. Osoby te muszą podnosić samoocenę rodziców i pomóc im się usprawiedliwić, służąc jako `naczynie” na wyparte przez rodziców słabości i „szaleństwa”.

• Terapeuta musi dać jasno do zrozumienia, ze nie zamierza włączać się do tej gry, w ramach rekompensaty musi być optymistyczny i aktywny, musi obmyślać realistyczne plany i w pełni brać pod uwagę skutki długich okresów hospitalizacji, złego leczenia, musi się dowiedzieć jakie pacjent przyjmuje leki, jakie są oczekiwania rodziny oraz jej relacje z lekarzami

• Jeśli dalsza terapia rodziny jest wskazana, a rodzina wyraża zgodę na ogół warto zastosować podstawowy model „leczenia przez zmianę systemową” i zakończyć 1 sesję paradoksalną receptą obejmującą cały system

Rodziny młodocianych przestępców

• trzeba starać się uwolnić rodziców od poczucia winy i umożliwić im większą skuteczność, terapeuta musi panować nad sytuacją,

• Może skłonić aby zaakceptowali własną słabość i przyznali się do niej przed dziećmi

• „walka z miłości” - dialog oparty na zaufaniu i szacunku obu stron, w którym różnice zdań są jasno artykułowane, konflikty rozumiane i precyzowane, a rodzinny bilans jest negocjowany i ustalany

• Do agresywnego nastolatka należy zachowywać się sprawiedliwie i w miarę możliwości okazać mu pewną aprobatę

Problem maltretowanych dzieci

Najważniejsze jest pytanie, czy rodzice, którzy biją swoje dzieci mogą sprawować nad nimi opiekę

• rodzice skłonni są odczuwać wyjątkowo silny lęk, wstyd i wyrzuty sumienia, uczucia te wzmagają się, jeśli klient zauważa, że wszystkie myśli i starania terapeuty koncentrują się na tym, jak wyrwać maltretowane dziecko z rąk zwyrodniałych rodziców

• Rodzice, którzy regularnie dopuszczają się nadużyć wobec dzieci, wykazują szczególny typ zaburzeń indywiduacji relacyjnej. Nie są w stanie dostrzec w małym dziecku istoty różnicującej się od nich potrzebami, uczuciami i prawami. Takim zaburzeniom indywiduacji często towarzyszy silne wiązanie między matką a dzieckiem

• Wiele maltretowanych dzieci zostało delegowanych do przejęcia rodzicielskich funkcji; mają zapewnić rodzicom czułość, miłość i uwagę, albo też są takim „psychologicznym koszem” - rodzice wrzucają do niego wszystkie swoje podłości i wady, które wyparli i odizolowali

Problem narkomanii

Narkomani z reguły wykazują zaburzenia indywiduacji relacyjnej pod dwoma względami:

1. nie potrafią lub nie chcą przyznać się do pewnych nieprzyjemnych emocji i zaakceptować ich - przede wszystkim długotrwałej złości, samotności i nudy

2. wykazują się brakiem samokontroli i troski o jutro, które są warunkiem odpowiedzialnego postępowania

• często modelem transakcyjnym powodującym uzależnienia od narkotyków jest potężne wiązanie lub odsuwanie, młodzi ludzie, którzy ćpają mogą mieć za sobą doświadczenie wczesnego, silnego odsunięcia, nigdy nie mieli okazji poczuć się ważni i potrzebni

• przy rozpatrywaniu aspektu delegacji często okazuje się, że nastolatki nadużywające narkotyków są ofiarami konfliktów misji lub lojalności i dokonują heroicznych wysiłków, starając się spełnić stawiane im nadmierne wymagania

• wielu narkomanów jest spadkobiercami skłonności do autodestrukcji, która kumulowała się wciągu kilku pokoleń, a teraz przybrała skrajną formę (perspektywa wielopokoleniowa)

Rodziny potencjalnych samobójców

• terapeuta musi ocenić realność zagrożenia, musi rozpoznać wzorce relacji, które skłaniają daną osobę do targnięcia się na własne życie, a następnie wynegocjować kontrakt terapeutyczny z potencjalnym samobójcą i z resztą rodziny, uwzględniający jak najwięcej sposobów przeciwdziałania nieszczęściu

• Przy ocenie zagrożenia powinniśmy wziąć pod uwagę:

1. powtarzające się próby

2. konstelację rodzinną

Wiemy z doświadczenia, że ostremu zagrożeniu samobójstwem niemal zawsze towarzyszą następujące okoliczności:

1. zagrożony człowiek rodziny czuje się coraz bardziej wyczerpany, wykorzystywany i osamotniony w swoim cierpieniu, ale nie może przyznać się do tych uczuć czy podzielić się nimi z rodzina

2. Jednocześnie osoba ta doświadcza silnego poczucia samotności, opuszczenia, beznadziei i bezsilności; ma wrażenie, że znalazła się w sytuacji bez wyjścia. Również te uczucia są ukrywane lub nie zostają zaakceptowane przez resztę rodziny

3. Potencjalny samobójca pragnie zemścić się na rodzinie - która po jego samobójstwie ma już nigdy nie otrząsnąć się z poczucia winy - a także na sobie samym

• w warunkach pierwszego wywiadu długo tłumiona, retrospekcyjna agresja może zostać skierowana na prawdziwego lub wyobrażonego winowajcę. Jeśli tendencje samobójcze wykazane są przez rodziców, agresja ta z reguły skierowana zostaje na ich własnych rodziców, których w takim wypadku należy jak najszybciej włączyć do terapii

• wielopokoleniowa terapia musi stworzyć przestrzeń dla wyrażenia agresji i dokonania bilansu, co umożliwi zaprowadzenie sprawiedliwości i osiąganie coraz głębszych poziomów prawdziwego pojednania między wszystkimi uczestnikami

• należy wyraźnie zaznaczyć, że w obliczu groźby samobójstwa odpowiedzialność spoczywa na wszystkich członkach rodziny, terapeuta musi jednoznacznie określić, co będzie mógł i chciał zrobić w wypadku zagrożenia, a czego nie, ale z drugiej strony musi zagwarantować wsparcie

Rodzice z dziećmi UF lub UP

Terapeuta musi jak najszybciej i jak najlepiej zapewnić pomoc

• wycofanie się zwiększa obciążenie emocjonalne wszystkich członków rodziny. Odcięci od zasobów świata zew, czuja coraz większą presję wew. Może to doprowadzić do chronicznego zmęczenia, irytacji, depresji, zaburzeń somatycznych, alkoholizmu czy narkomanii, które jeszcze bardziej pogłębiają nękające rodzinę samotność, bezradność, wstyd i poczucie winy

• pierwszy wywiad może ujawnić siłę wzajemnych oskarżeń oraz depresyjną skłonność członków rodziny do obwiniania siebie, które na chwilę pozwalają dostrzec indywidualne uczucia klientów, ale na długa metę pogłębiają ich dylemat, rodzina musi dokonać bilansu indywidualnych poświęceń i zasług, a jednocześnie zdobyć się na konfrontację ze swoim problemem i na konieczną pracę z żałobą, w której przeszkodziły poczucie winy i wzajemne oskarżenia

Problem choroby psychosomatycznej

Specyficzność komunikowania się i transakcji

Członkowie takich rodzin mają z reguły ograniczony kontakt ze światem zew oraz ze sobą nawzajem. Wszystkie formy komunikacji zostają drastycznie zredukowane pod względem jakościowym i ilościowym. Wypowiedzi są skąpe, jasne i jednoznaczne, ale niosą niewielki ładunek emocjonalny i w ograniczonym stopniu odnoszą się do osoby, do której są kierowane. Rodzina nie dostosowuje się do sytuacji i obniżona jest zdolność do rozwiązywania problemów. Granice interpersonalne są mgliste, a międzypokoleniowe - rozmyte. Rodzice są nadopiekuńczy jednak opiera się to na obrazie niekształconym przez projekcje

Dynamika relacyjna

Na poziomie indywiduacji relacyjnej wyróżnić można zaburzenia typu fuzji, polegające na znaczym upośledzeniu zdolności do elastycznego utrzymywania granic. Funkcje obiektów wew, determinujące relacje z innymi, są zaburzone lub osłabione. Partner musi więc być zawsze w pobliży, albowiem każde prawdziwe lub urojone rozstanie wywołuje straszliwy lęk przed stratą. Utrata osoby, z którą pozostawało się w ważnym związku, oznacza psychiczną katastrofę. Pracę z żałobą, która pozwoliłaby zrezygnować z danego obiektu , staje się niemożliwa

• Dominującym modelem transakcyjnym jest wiązanie

• Głównym zadaniem wyznaczanym w procesie delegacji jest w tym wypadku opieka nad rodziną, typowa misja polega, na tym, że osoba delegowana służy jako namiastka utraconego obiektu

• Można rozpoznać stagnację w bilansie zobowiązań i zasług - staje się ona ewidentna po przeanalizowaniu, w jaki sposób rodzina radzi sobie z ważnymi wydarzeniami

Znaczenia przypisywane chorobie

• Często choroba fizyczna stanowi jedyny powód, dla którego wszyscy zgłaszają się do terapeuty, nei widzą żadnych podstaw do pracy nad rozwiązywaniem wspólnych problemów psychologicznych

• Podczas pierwszego wywiadu terapeuta musi zaakceptować i potraktować poważnie wszystko co „oferuje” mu rodzina. Musi uważnie i cierpliwie wysłuchać wszystkich relacji o fizycznych przypadłościach poszczególnych członków rodziny.. Może zapytać o `zdrowych” członków, co sądzą o chorobie drugiego członka rodziny.

• dobry punkt zaczepienia stanowi historia choroby

Wykroczenie poza poziom medyczny

• zmiana może zajść w momencie, gdy terapeuta zdradzi zainteresowanie sytuacją rodziny w okresie, gdy choroba się rozpoczęła. Rodzina często wykazuje ogromne poruszenie emocjonalne, relacjonując ważne wydarzenia, które nie zostały przepracowane. Terapeuta musi skierować uwagę na wydarzenia, które dotyczyły wszystkich członków rodziny

• Zahamowania i reakcje obronne stanowią próbę poradzenia sobie z poważnymi obciążeniami i konfliktami.

• Panująca atmosfera otwartości może nadwyrężyć mechanizmy obronne i uwolnić potężne, bolesne emocje, wspólna rozmowa przynosi uzdrawiające skutki, ale terapeuta musi zdac sobie sprawę, że tak silne emocje bywają niebezpieczne

Przezywiężanie wstydu i poczucia winy

• terapeuta powinien bezwzględnie unikać przedwczesnego wskazywania na związek choroby fizycznej z dostrzeganymi konfliktami. Członkowie rodziny będą w stanie zaakceptować takie skojarzenie dopiero wtedy, gdy uda im się choć trochę opanować poczucie winy i wstyd z powodu własnych problemów emocjonalnych

• podczas wywiadu nie zmuszamy rodziny żeby zauważyła powiązania między poziomami konfliktów. Musi ona je sama zauważyć

Relacja oparta na zaufaniu

• ważne jest przestrzeganie zasady, by nie zaczynać żadnych działań terapeutycznych przed nawiązaniem opartego na zaufaniu kontaktu z każdym członkiem rodziny

• Zadaniem terapeuty jest stworzenie opartej na zaufaniu relacji ze wszystkimi członkami rodziny, która umożliwi wspólną pracę nad wyrwaniem z zastoju

---