Traumatologia. Urazy. Układu kostnego

Mechaniczny

• Fizyczny

• Chemiczny

Rodzaje urazów

• Stłuczenia

• Skręcenia

• Zwichnięcia i podwichnięcia

• Złamania

• Oparzenia

• Odmrożenia

• Stłuczenia

Leczenie:

•Unieruchomienie

•Oziębienie miejsca urazu

•Niekiedy – usunięcie krwiaka z tk. miękkich

Objawy:

• Obrzęk

• Bolesność

• Zasinienie

• Wzmożone ucieplenie skóry

• Podskórne uszkodzenie tkanek

• RTG – bez zmian

• Skręcenia

Definicja:

• Jest częstym obrażeniem stawu powstającym wtedy, gdy ruch w nim przekracza zakres fizjologiczny. Uszkodzeniu ulega torebka stawowa, więzadła i chrząstka stawowa, a wewnątrz stawu wytwarza się krwiak

Skręcenia - podział

• I° - lekkie - naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki

• II° - średnio-ciężkie - Rozdarcie torebki stawowej

• III° - ciężkie - Rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego

• IV° - oderwanie więzadła z fragmentem kostnym (złamania awulsyjne)

Skręcenia - objawy

• Ból wokół stawu

• Krwiak

• Obrzęk

• Zniekształcenie obrysów stawu

• Przymusowe ustawienie kończyny w stawie

• Patologiczne zwiększenie ruchomości w stawie

Skręcenia – postępowanie

• RTG (ew. USG)

• Punkcja

• Unieruchomienie

Skręcenia III i IV° zwykle wymagają leczenia operacyjnego

• Zwichnięcia

Definicje:

• Zwichnięcie – uszkodzenie stawu z całkowitą utratą kontaktu przez jego powierzchnie

• Podwichnięcie – uszkodzenie stawu z częściową utratą łączności przez jego powierzchnie

Zwichnięcia - postępowanie

• RTG

• Punkcja

• Podanie środków p.bólowych i rozluźniających

• Repozycja w znieczuleniu ogólnym*

• Zabieg operacyjny

• UNIERUCHOMIENIE!!!

• Zwichnięcia

• Zwichnięcia nieodprowadzalne – brak repozycji mimo prób nastawienia

• Zwichnięcia nawykowe – wielokrotne zwichnięcia tego samego stawu, przy małej sile działającej uszkadzająco. (zwykle 3 uraz tego samego miejsca uznajemy za zwichnięcie nawykowe

Złamania - mechanizmy

• bezpośredni

• pośredni

Złamania

• Infractio

• Fractura completa

Złamania z urazu pośredniego

• Złamania z pociągania

• Złamania z wygięcia

• Złamania ze skręcenia

• Złamania ze zgniecenia

• Złamania przebieg szczeliny złamania

• Złamanie typu zielonej gałązki

• Złamania przemieszczenia odłamów kostnych

  • Pierwotne

  • Wtórne

Złamania

• Zamknięte

• Otwarte

Podział wg. Veloskakisa

• I° - rana wielkości ok. 1 cm. Od wewnątrz na zewnątrz

• II° - z raną drążącą do przełomu, ze stłuczeniem skóry, powyżej 1 cm.

• III° - rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i kości

• IV° - (wg Bielawskiego) – niepełne urazowe amputacje

• Złamania otwarte

UWAGA!!!

Wszystkie złamania otwarte pierwotnie zakażone – są kwalifikowane jako złamania III°

Powikłania złamań

• Pierwotne

• Wtórne

  • wczesne – zwykle są wynikiem błędów w udzielaniu pierwszej pomocy

  • późne

Powikłania złamań - wtórne, późne

• Wadliwy zrost

• Zrost opóźniony

• Staw rzekomy

• Zapalenia tkanek miękkich

• Aseptyczna martwica kości

• Przykurcz ischemiczny Volkamanna

• Choroba Sudecka

• Zwyrodnienia stawów

• Kostnienie pozaszkieletowe

• Powikłania złamań przykurcz Volkmanna

Przyczyny:

• Złamania nadkłykciowe k. ramiennej

• Zwichnięcia stawu łokciowego

• Złamania obu kości przedramienia

• Za ciasny gips*

• Zbyt długie utrzymywanie opaski**

• Dochodzi do martwicy mięśni i powstawania „martwaków mięśniowych”

• Martwy mięsień ulega zwłóknieniu i obkurcza się

• Porażenie nerwów

Postępowanie:

• Usunięcie przeszkód utrudniających krążenie krwi

• Zmniejszyć zgięcie stawu łokciowego (z 90° do 120 °)

• Blokada okołotętnicza z 1% ksylokainy

Operacja met. Mustarda-Bulla (fasciotomia, szerokie odsłonięcie tętnicy, nastrzyknięcie NaCl lub papaweryną)

Postępownie w złamaniach

• ABC

• Zatamować krwawienie

• Postępowanie przeciwwstrząsowe

• Opatrzyć ranę

• Skutecznie, prowizorycznie unieruchomić

*profilaktyka przeciwtężcowa!!!

• Złamania - objawy

• Ogólne: przyspieszenie tętna i oddechu, spadek RR, utrata świadomości, wstrząs urazowy, zator, niedowład

• Odcinkowe: zblednięcie lub zaczerwienienie skóry

• Miejscowe bezpośrednie: zniekształcenie, tarcie odłamów, ruchomość patologiczna

• Miejscowe pośrednie: ból, ubytek funkcji, krwiak, obrzęk, ułożenie patologiczne

• Złamania - badanie

• Podmiotowe:

  • Mechanizm urazu

  • Ból

  • Czucie

• Przedmiotowe:

badanie tętna

badanie neurologiczne

• Wskazania do postępowania operacyjnego

• Bezwzględne:

  • Złamanie powikłane uszkodzeniem pni nerwowych, naczyń, narządów wewnętrznych

  • Złamania z interponującymi tk. Miękkimi uniemożliwiającymi repozycję

  • Złamania otwarte*

• Względne:

  • Złamania przezstawowe z przemieszczeniem odłamów i zniekształceniem powierzchni stawowych

  • Złamania niestabilne

  • Złamania wielomiejscowe

• Postępowanie zachowawcze

• Klasyczne – repozycja i unieruchomienie

• Czynnościowe – wyciąg pośredni lub bezpośredni

• Zasady Potta:

  • I – w złamaniach kości unieruchamiamy dwa sąsiednie stwy

  • II – w zwichnięciach stawów unieruchamiamy kości tworzące ten staw

• Zasada Kulenkampfa:

Odłam obwodowy ustawiamy w przedłużenia odłamu dogłowowego

• Odwracamy mechanizm złamania

Unieruchamianie- pozycja czynnościowo korzystna

• Def: takie ustawienie stawu, w którym kończyna najlepiej spełnia swoje funkcje, i może być użyteczna nawet w przypadku znacznego przykurczu, lub zesztywnienia stawu, umożliwiając choremu przy ograniczonym zakresie ruchu, osiągnięcie maksimum, w danych wrunkach życiowej czynności.

Umożliwia wykorzystanie ruchu w sąsiednich stawach dla kompensacji ograniczenia lub braku ruchu w stawie uszkodzonym.

• Unieruchamianie - pozycja czynnościowo korzystna

• Kończyna górna

  • Staw barkowy – odwiedzenie 70°, zgięcie 20°, rotacja zewn. 15-20°

  • Staw łokciowy – zgięcie 90°, pozycja przedramienia pośrednia (między nawróceniem i odwróceniem)

  • Staw nadgarstkowy – zgięcie grzbietowe 30°, kciuk w przeciwstawieniu, w przedłużeniu kości promieniowej, przywiedzenie ręki ok. 20-30°, zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych (chwyt piłeczki tenisowej)

• Kończyna dolna:

  • Staw biodrowy – zgięcie 15-20°, odwiedzenie 10-15°, pośrednia rotacja uda

  • Staw kolanowy – zgięcie 10-15°

  • Staw skokowy górny – zgięcie 90-100°,

• Kończyna dolna: Unieruchamianie

• Wg zasad Potta

• Zakładamy longetę gipsową na 1-3 dni

• Po 1-3 dniach można założyć gips okrężny*

• Wskazana kontrola radiologiczna po 5 i 14 dniach (przy fractura completa)

• Leczenie czynnościowe

• Zalety:

  • Umożliwia wczesną rehabilitację

    • Odciąża chrząstkę stawową

    • Ustawia odłamy kostne

    • Umożliwia rozpoczęcie wczesnych ruchów biernych oraz ćwiczeń izometrycznych (co się również przyczynia do wchłaniania obrzęku – lepsze krążenie krwi)

    • Rozpoczęcie ruchów czynnych w stawie, po wzmocnieniu mięśni

• Leczenie czynnościowe

• Schemat:

  • Założenie wyciągu (guz k. piętowej, guzowatość k. piszczelowej, okol. Nadkłykciowa k. udowej, wyrostek łokciowy itp.)

  • 2-3 dni –ćwiczenia izometryczne okolicznych mięśni i podawanie środków p. bólowych

  • 3-5 doba – ruchy bierne stawu w odciążeniu

  • 7-10 doba – ruchy czynne

  • 6-8 tyg. Usunięcie wyciągu.

• Odrębności układu kostno-stawowego u dzieci

• Obecność chrząstki wzrostowej

• Słabsza struktura kości

• Większa wytrzymałość więzadeł, torebki, chrząstki stawowej

• Bogato ukrwiona

• Grubsza okostna

• Urazy u dzieci

• Złamania kości to 25% urazów przytrafiających się dzieciom

• Najczęściej „łamią” się chłopcy między 7 i 10 rokiem życia

• Odrębności w gojeniu się złamań

• Zrastają się szybciej

• Duża przebudowa

• Kostnina pierwotna powstaje już po 7-10 dniach

• Odbudowa dotyczy nie tylko kości uszkodzonej ale i kości oddalonej od m-ca złamania

• Odrębności w postępowaniu

• Leczenie zachowawcze!!!

• Krótszy okres unieruchomienia

• Minimalizacja działań operacyjnych

• Rehabilitacja

• Trudności w diagnostyce RTG

• Najczęstsze urazy wieku dziecięcego

• Złamania kości przedramienia

• Złamania obojczyka

• Złamania nadkłykciowe kości ramiennej

• Złamania kości goleni i uda

• Złuszczenia

• Podwichnięcie głowy kości promieniowej

• Złamania kości przedramienia

• Złamanie podokostnowe dalszej nasady kości promieniowej

• Złamanie Collesa

• Złamanie Smitha

• Złuszczenie dalszej nasady kości promieniowej

• Złamanie przedramienia w połowie długości

• Złamanie Monteggia

• Złamanie Galeazziego

• Złamanie Essexa-Loprestiego

• Złamanie podokostnowe dalszej nasady kości promieniowej

• Lokalizacja: nasada dalsza k. promieniowej

• Mechanizm: uraz okolicy nadgarstka

• Objawy: punktowa bolesność dalszej nasady, ew. obrzęk, PEŁNA RUCHOMOŚĆ STAWU!!!

• Charakterystyczny obraz w RTG. (uniesienie okostnej lub zagęszczenie struktury kostnej)

Postępowanie:

• Unieruchomienie w krótkiej longecie gipsowej na:

  • Dzieci do 7 r.ż. – 3 tygodnie

  • Dzieci powyżej 7 r.ż. – 4 tygodnie

*przy jednoczasowym złamaniu kości łokciowej stosujemy gips ramieniowo - dłoniowy

** W przypadku występowania objawów złamania, bez potwierdzenia w obrazie RTG, postępujemy jakby złamanie było!

• Złamanie Collesa - Najczęstsze złamanie tej okolicy

• Powstaje z mechanizmu pośredniego - wyprostnego

• Przemieszczenie: odłam dalszy przemieszcza się grzbietowo

• powikłania

• Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka

• Uszk. Ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka

• Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka

• Choroba Sudecka

• postępowanie

• Repozycja w znieczuleniu ogólnym

• Unieruchomienie – longeta gipsowa na przedramię

• Kontrola przez pierwsze 24 h pacjenta

  • (ryzyko obrzęku pourazowego)

• Utrzymywanie ręki powyżej poziomu serca

  • Unikanie obrzęku

• Złamanie Smitha

• Złamanie zgięciowe

• Koniec dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega nawróceniu

• Repozycja – odwrócenie mechanizmu złamania

• Unieruchomienie w gipsie ramieniowo – dłoniowym

• Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej

• Z urazu bezpośredniego (uderzenie, upadek na twardy przedmiot) lub pośredniego (upadek na dłoń przy zgiętym lub wyprostowanym st. Łokciowym)

• Wyprostne (99%) i zgięciowe (1%)

• Objawy:

  • Bardzo duże zniekształcenie okolicy stawu łokciowego

  • Ograniczenie (zniesienie) ruchów czynnych i biernych – w wyniku krwiaka i obrzęku

• Postępowanie:

  • Koniecznie sprawdzić tętno i czucie w obrębie przedramienia i ręki!!!

• Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej

• Leczenie:

  • Zachowawcze:

    • Wyprostne: repozycja: wyciąg, ucisk boczny, zgięcie st. łokciowego pod kątem prostym, unieruchomienie: tylna longeta gipsowa na 4-6 tygodni

    • Zgięciowe: unieruchomienie w pełnym wyproście

  • Wyciąg bezpośredni

  • Leczenie operacyjne

• Złamanie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej

• Najczęściej między 7 i 17 r.ż

• Uraz pośredni – ręka ustawiona w wyproście

• Stopnie:

1. Nadkłykieć oderwany, nie przemieszczony

2. Nadkłykieć przemieszczony do wysokości szpary stawowej

3. Nadkłykieć przemieszczony do środka stawu łokciowego

4. Złamanie nadkłykcia powikłane przyśrodkowym zwichnięciem stawu łokciowego

• 1 i 2° - leczenie zachowawcze (zbliżenie przyczepów przez zgięcie st. Łokciowego i promieniowo – nadgarstkowego, unieruchomienie na 3-6 tyg.)

• 3 i 4° - zwykle wymaga operacji

Trudności w diagnostyce:

• Złamania 1° właściwie się nie rozpoznaje – trudne do różnicowania z jądrem kostnienia – wykonujemy zdjęcie drugiej kończyny dla porównania

Wystąpienie tego złamania zwykle kończy się zabiegiem operacyjnym

• Złamanie nadkłykcia bocznego kości ramiennej

• Nie ma problemu z diagnostyką – złamanie z dużym przemieszczeniem i oderwaniem dużego fragmentu kostnego (większego niż przy zł. nadkłykcia przyśrodkowego)

• Postępowanie – operacyjna repozycja przy pomocy drutów Kirschnera

• Złamanie Monteggia - złamanie kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej

• Złamania obojczyka

• Częsty uraz okołoporodowy

• Uraz typu zielonej gałązki

• Podział ze względu na miejsce

• Repozycja

• Unieruchomienie w gipsie Dessaulta lub ósemkowym

• UWAGA! – powstająca kostnina tworzy guz kostny

• Podwichnięcie głowy kości promieniowej

• Mechanizm urazu – pociągnięcie*

• Dane z wywiadu wystarczą – nie potrzeba wykonywać RTG

• Charakterystyczne ustawienie kończyny górnej: k. opuszczona w nawróceniu, dziecko nie chce nią poruszać (kończyna bezwładnie „zwisa”)

• Nastawiamy: chwyt za głowę k. promieniowej – odwrócenie przedramienia – zgięcie w łokciu (często słychać trzask przy powrocie głowy na miejsce)

• Zakładamy temblak**

• Zwichnięcie stawu łokciowego

• Przyczyna: uraz pośredni lub bezposredni

• Rodzaje:

  • Tylne

  • Przednie

  • Boczne

  • Tzw. powikłane

• Powikłania:

  • Krwiak podokostnowy w m-cu. oderwania

  • Kostnienie śródstawowe – na podłożu krwiaka

  • Przykurcz Volkmanna

• Zwichnięcie stawu łokciowego

Zalecenia:

• Nastawiać możliwie najwcześniej po urazie

• Starać się wymasować krwiak ze środka stawu

• Zastosować krótkie unieruchomienie (ok.. 3 tyg.)

• Rozpocząć wcześnie rehabilitację (zwrócić uwagę na ruchy czynne!!!)

• Złuszczenia

• Oddzielenie nasad od trzonu

• Najczęściej:

  • Kłykieć przyśrodkowy k. ramiennej*

  • Dalsza nasada k. promieniowej

  • Nasada dalsza k. udowej

  • Nasada bliższa i dalsza k. piszczelowej

• Niewielkie dolegliwości (jak złamania i zwichnięcia)

• Postępowanie: szybkie unieruchomienie, leczenie zachowawcze

• Złuszczenie dalszej nasady kości ramiennej

• Najczęściej między 5 i 15 rokiem życia

• Po upadku na zgięty staw łokciowy – przemieszczenie do przodu

• Rozpoznanie – RTG*

• Unieruchomienie w pełnym wyproście stawu łokciowego, szyna gipsowa na 3 tyg.