METODY KLINIMETRYCZNE

W rehabilitacji wielu schorzeń wraz z rozwojem różnych metod leczenia i usprawniania niezwykle ważną kwestią było i jest nadal opracowanie obiektywnych kryteriów postępowania rehabilitacyjnego w ocenie stanu funkcjonalnego pacjentów zarówno podczas leczenia jak i w ich dalszym życiu społecznym i zawodowym.

Konieczne stało się niemal codzienne monitorowanie przebiegu rehabilitacji i przygotowywanie przez rehabilitanta raportów oceniających stan funkcjonalny usprawnianej osoby.

Warto nadmienić, że w systemie rynkowym służby zdrowia ma to także określony wymiar materialny skraca bowiem do niezbędnego minimum pobyt pacjenta w szpitalu lub ośrodku rehabilitacyjnym oraz ułatwia przystosowanie się leczonego do samodzielnego życia.

Klinimetria to rozbudowany we współczesnej rehab. system:

• testów diagnostycznych,

• klasyfikacji pacjenta do odpowiedniego usprawniania,

• prób czynnościowych.

Metody stosowane w klinimetrii zależne są oczywiście od:

• rodzaju niepełnosprawności,

• metod leczenia i rehabilitacji,

• stopnia upośledzenia funkcji zarówno psych., internistycznych jak i motorycznych.

Metody te możemy ująć w grupach schorzeń:

1. Motorycznych - schorzeń i urazów kręgosłupa oraz kończyn, schorzeń mięśni i stawów czyli aparatu ruchu.

2. Internistycznych - schorzeń ukł. krążenia czy ukł. oddechowego, zaburzenia metaboliczne, termoregulacji, choroby nerek, trzustki, wątroby, zaburzenia hormonalne.

3. Psychicznych - wszelkie formy psychoterapii, niedorozwoju umysłowego, zaburzeń psychicznych, metody psychologii klinicznej.

O potrzebie stosowania klinimetrii w praktyce rehabilitacyjnej.

Wykonywanie szerokiego zestawu badań czynnościowych służy następującym celom praktycznym:

• informacja uzyskana z badań czynnościowych pozwala opracować właściwy model usprawnienia adekwatny do stanu klinicznego pacjenta i jego możliwości motorycznych i wydolnościowych,

• prowadzona na bieżąco diagnostyka wskazuje na postęp w usprawnianiu i pozwala na wprowadzanie niezbędnych korekt w programie pracy fizjoterapeuty,

• wykonane badania stanowią podstawę do podjęcia decyzji o pozostaniu lub wypisaniu ze szpitala oraz określą zakres opieki ambulatoryjnej i środowiskowej danej grupy chorych,

• określenie możliwości życiowych w skali ADL ma decydujący wpływ na zakres opieki fizjoterapeutycznej w domu pacjenta oraz aktywności społecznej,

• zbadanie sprawności i wydolności w skali IADL określi możliwości zawodowe i kierunek ewentualnego przezawodowania bez obawy o nawrót choroby podczas pracy,

• w trakcie badania szpitalnego fizjoterapeuta może dostarczyć ważnych informacji niezbędnych do właściwego przygotowania pacjenta do skomplikowanego leczenia lub zabiegu operacyjnego.

Najbardziej wartościowe są oczywiście badania klinimetryczne, które opisać możemy w formie skal czynnościowych, unikać natomiast należy subiektywnych metod oceny stanu czynnościowego osoby niepełnosprawnej.

W planowaniu badań uwzględnić należy także, że na końcowe wyniki tych obserwacji mają wpływ czynniki modyfikujące takie jak:

• stan emocjonalny pacjenta,

• warunki badań, otoczenie, aparatura,

• trudności metodyczne w prawidłowym przeprowadzeniu badań.

Metody klinimetryczne zastosowane w ocenie przebiegu usprawnienia należy oczywiście różnicować w zależności od rodzaju schorzenia którego skutki staramy się eliminować w procesie rehabilitacji. Pozwalają one na ocenę funkcjonalną pracy poszczególnych układów i narządów poddanych procesowi usprawniania.

Niemożliwe jest podejmowanie programu usprawniania fizycznego z pacjentem o bardzo niskiej wydolności bowiem nie będzie on mógł wykonać skutecznie zestawu ćwiczeń z powodu szybko narastającego zmęczenia i niebezpieczeństwa pogarszania się jego stanu zdrowia. Wydolność kształtuje się w bardzo długim okresie czasu natomiast jej utrata przebiega niezwykle szybko na skutek:

• hipokinezji,

• chorób towarzyszących (gł. ukł. krążenia i oddychania),

• podeszłego wieku większości pacjentów poddanych procesowi rehabilitacji.

Najważniejszą cechą biologiczną warunkującą skuteczny przebieg rehabilitacji jest wydolność fizyczna obrazująca zintegrowaną funkcję wielu narządów i układów organizmu człowieka.

Poprawa osobniczej wydolności konieczna jest dla pacjentów wszystkich grup schorzeń i poprzedzać powinna podjęcie specjalistycznej rehabilitacji motorycznej.

Powinniśmy zatem w zestawie metod klinimetrycznych stosowanych w diagnostyce czynnościowej rozpocząć od badania wydolności pacjentów i zgodnie z wynikami tych badań zakwalifikować ich do odpowiedniej grupy programu usprawniania.

Pomocnym w takim badaniu będzie liczbowe określenie wydolności w oparciu o wydatek energetyczny danej aktywności ruchowej mierzony zużyciem tlenu [VO_2max] i jednostkami metabolicznymi MET (3.5 ml O₂/kg/min).

W praktyce polskiej rehabilitacji badania klinimetryczne nie były jak dotąd zbyt szeroko stosowane, bowiem system służby zdrowia nie wymuszał racjonalizacji w tej dziedzinie i poszukiwania jak najskuteczniejszych metod usprawnianie celem skrócenia czasu pobytu chorego na oddziale rehabilitacji szpitalnej. Reforma służby zdrowia, dokładniejsze liczenie kosztów leczenia i rehabilitacji spowoduje, że postępowanie rehabilitacyjne będzie dokładnie kontrolowane i ograniczone do niezbędnej konieczności klinicznej i terapeutycznej. Nie jest możliwe jednak określenie stanu funkcjonalnego pacjenta bez serii specjalistycznych testów i prób czynnościowych. Wykorzystać do tego celu możemy wiele sprawdzonych metod badawczych stosowanych w innych krajach jak i starać się opracować nowe metody pomiarowe i stosować je w naszej praktyce rehabilitacyjnej. Wprowadzenie w polskiej rehabilitacji szerokiego zestawu badań czynnościowych staje się nakazem chwili i skuteczna realizacja tego zamierzenia znacząco poprawi standard opieki rehabilitacyjnej i znacząco obniży koszty tej dziedziny leczenia i opieki społecznej.

W diagnostyce fizjologicznej konieczne jest precyzyjne określenie współczesnej klasyfikacji niepełnosprawności zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz ogólnych zasad leczenia i rehabilitacji tych grup pacjentów.

KLASYFIKACJA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1980 roku zdefiniowała pojęcie niepełnosprawności w 3 kategoriach:

1. Uszkodzenie organizmu (impaiermnt) - zaburzenia funkcji motorycznych, fizjologicznych danego układu lub narządu na skutek urazu lub choroby.

2. Upośledzenie (handicap) - ograniczenie możliwości życiowych osoby niepełnosprawnej, nieprzystosowanie społeczne do pełnienia ról rodzinnych i zawodowych oraz brak mechanizmów adaptacyjnych do danych warunków środowiskowych.

3. Inwalidztwo (disability) - uszkodzenie aparatu ruchu ograniczające możliwości ruchowe i wynikające z tego stanu ograniczenia życiowe. Pojęcie najszersze w klasyfikacji niepełnosprawności dotyczy bowiem ograniczenia funkcji całego organizmu i wynikających z tego konsekwencji życiowych.

Przebieg tego procesu w ogólnym schemacie można przedstawić następująco:

uraz => choroba => uszkodzenie => inwalidztwo => niepełnosprawność.

W ostatnich latach zaproponowano nową klasyfikację niepełnosprawności biorącą pod uwagę szerszy udział wielu czynników endogennych i egzogennych. Aby bardziej trwale połączyć aspekty fizyczne (biologiczno-medyczne) niepełnosprawności ze skutkami psychicznymi i socjologicznymi należy uwzględnić że:

• człowiek jest jednostką biologiczną funkcjonującą w określonych uwarunkowaniach społecznych, zawodowych i rodzinnych,

• człowiek jest organizmem aktywnym działającym w różnych warunkach środowiskowych,

• człowiek jest istotą społeczną i włączony jest w szerokim zakresie w różne formy życia społecznego.

Biorąc pod uwagę opisane powyżej uwarunkowania stan zdrowia i powody ewentualnej niepełnosprawności określany być powinien nie tylko na podstawie ograniczenia lub braku pewnych funkcji organicznych spowodowanych uszkodzeniem ciała, lecz także bardziej wnikliwie analizować powinniśmy deficyty funkcjonalne oraz możliwości życiowe wynikające z aktualnego stanu zdrowia.

Aktywne podejście do zjawiska niepełnosprawności polegać ma na określeniu możliwości wykonania przez daną osobę danych czynności życiowych, a nie tylko na opisaniu i scharakteryzowaniu ubytków funkcjonalnych spowodowanych chorobą. Jest to świadome podejście do diagnostyki czynnościowej.

Współczesny podział niepełnosprawności przedstawia się zatem następująco uwzględniając 3 aspekty pojęciowe:

1. Uszkodzenie (fizyczne, fizjologiczne, morfologiczne, sensoryczne) - opisano 873 najważniejsze funkcje i czynności organizmu, które mogą być uszkodzone przez chorobę powodując niepełnosprawność.

2. Działanie (rodzaj, jakość, zakres, miejsce, trwanie, ograniczenia) - według różnych skal i testów m.in. ADL i IADL opisano 617 różnych form aktywności, których ograniczenie można zaklasyfikować jako określoną formę niepełnosprawności.

3. Udział (zakres kontaktu, stan zaangażowania, nasilenie aktywności) - opisano 106 pewnych form uczestnictwa człowieka w życiu społecznym rodzinnym czy religijnym podczas okresu swojej niepełnosprawności.

Charakteryzując zatem niepełnosprawność danej osoby należy brać pod uwagę te trzy aspekty ograniczania funkcji fizycznych i społecznych przedstawiając zintegrowany obraz upośledzenia możliwości życiowych człowieka.

Do takiej diagnozy dodać należy:

• charakterystykę środowiska,

• warunki rodzinne i zawodowe osoby niepełnosprawnej,

• zakres opieki medycznej i rehab. której jest poddana.

Wymienione powyżej trzy aspekty niepełnosprawności dysponują odpowiednimi sposobami leczenia, rehabilitacji, prewencji, czy pogarszania się swojego stanu, a co nas szczególnie interesuje odpowiednim zestawem testów i prób czynnościowych i klinicznych pozwalających ocenić postęp usprawniania na każdym etapie jego realizacji.

I. Uszkodzenia - występowaniu uszkodzeń możemy zapobiegać i je leczyć poprzez:

• zabiegi operacyjne,

• leczenie objawowe,

• wspomaganie farmakologiczne.

II. Działanie - prewencja w tym zakresie polega na prawidłowym przeprowadzaniu:

• zabiegów rehabilitacyjnych,

• zabiegów fizykoterapeutycznych,

• terapii zajęciowej,

• nauki zmiany zawodu poprzez określenie możliwości funkcjonalnych z wykorzystaniem różnych skal i testów diagnostycznych,

• dostarczeniu osobie niepełnosprawnej odpowiedniego sprzętu ortopedycznego.

III. Udział - zapobieganie i łagodzenie niepełnosprawności w tym zakresie polega na:

• adaptacji środowiskowej,

• inspirowaniu aktywności społecznej,

• ułatwianiu kontaktów interpersonalnych,

• eliminacji barier psychicznych i fizycznych,

• integracji społecznej zarówno rodzinnej jak i zawodowej,

• wzmacnianie ról społecznych,

• łagodzenie odmienności życia tych różnych grup społecznych.

Przedstawiony powyżej nowy podział niepełnosprawności oraz sposoby działań prewencyjnych gwarantują bardziej uniwersalne podejście do tego problemu uwzględnia bowiem w charakterystyce osoby niepełnosprawnej jej możliwości biologiczne, społeczne i psychiczne.

RODZAJE DIAGNOSTYKI REHABILITACYJNEJ

W zależności od badanych cech możemy w rehabilitacji wyróżnić grupy specyficznych testów i prób czynnościowych stosowanych w różnych jednostkach chorobowych. Do podstawowych cech funkcjonalnych, które musimy w rehabilitacji analizować należą:

1. Badanie wydolności fizycznej, w rehabilitacji właściwszy jest termin: „tolerancji wysiłku” w oparciu o reakcje układu krążenia i oddychania, metabolizm wysiłkowy, zmiany we krwi równowagi kwasowo – zasadowej, zmian enzymatycznych po wysiłku czy zasobów substratów energetycznych tkanek.

2. Badanie siły mięśni – zarówno w pracy dynamicznej (izotonicznej metodą dynamometryczną lub skalą Lovetta oraz statycznej (izometrycznej) mierzonej % MVC (Maximal Voluntary Constraction).

3. Badanie zakresu ruchów – wskazuje na ruchomość w stawach i określa ogólnie pojętą gibkość. Cechę tę możemy mierzyć przy użyciu różnych kątomierzy i analizy kinematograficznej.

4. Badanie zjawiska bólu – określamy zakres i miejsce jego występowania, moment wystąpienia bólu podczas rehabilitacji oraz sposoby jego eliminacji. Ból jest objawem uszkodzenia tkanki i nie wolno ćwiczyć w chwili pojawiania się bólu.

5. Badanie funkcjonalne lokomocji – badamy sposoby poruszanie się pacjenta w pozycji spionizowanej, jak i na wózku. Obserwujemy zakres: samodzielności chodu, przebyty dystans w jednostce czasu, wydatek energetyczny chodu, zakres pomocy ortopedycznych koniecznych do skutecznej lokomocji.

6. Badanie czynności samoobsługi – zarówno w czynnościach życia codziennego ADL (Activity Daly Live) jak i aktywności pozadomowej i zawodowej (IADL). Ocena ta decyduje na ile pacjent jest samodzielny i nie wymaga opieki fizjoterapeuty oraz jakie są możliwości powrotu do pracy po okresie rehabilitacji.

10 ZASAD POSTĘPOWANIA W DIAGNOSTYCE REHABILITACYJNEJ

1. Różnica w postępowaniu rehabilitacyjnym w zależności od rodzaju schorzenia.

2. Postępowanie zgodne ze stenem funkcjonalnym pacjenta:

• ocena wstępna,

• leczenie,

• fizjoterapia.

1. Wieloaspektowa ocena przyczyn choroby czy urazu (uwarunkowania zewnętrzne i wewnętrzne).

2. Określenie upośledzenia funkcji w stosunku do przedchorobowej aktywności.

3. Właściwe leczenie pierwotnych i wtórnych skutków choroby.

4. Zachowanie właściwego postępowania etapowego

• wczesny – minimum aktywności,

• pośredni – wzrastająca aktywność,

• późny – pełna aktywność.

1. Leczenie i fizjoterapia specyficzne do pierwotnych i wtórnych objawów choroby.

2. Nie przyspieszać przebiegu regeneracji tkanek i funkcji narządów.

3. Obserwować czy nie ma skutków ubocznych stosowanych metod rehabilitacji.

Na każdym etapie rehabilitacji stosować specyficzne testy czynnościowe dostosowane do stanu chorego i właściwie diagnozujące postęp usprawniania.

KATEGORIE FUNKCJI

Wyróżniamy 4 podstawowe kategorie funkcji, które możliwe są do diagnozowania różnymi metodami klinimetrycznymi. Są to funkcje fizyczne, umysłowe, emocjonalne oraz socjalne.

1. Funkcje fizyczne:

• dotyczą szeroko pojętych możliwości motorycznych pacjenta i ich wykorzystania do czynności samoobsługi (mycie, ubieranie, lokomocja samodzielna itp.),

• mogą one być badane z wykorzystaniem wielu skal funkcjonalnych (ADL),

• w zakresie funkcji fizycznych oceniać także możemy możliwości zawodowe chorego po zakończeniu procesu rehab.,

• znajomość przez rehabilitanta wielu testów i skal funkcjonalnych pozwoli dokonać właściwego przezawodowania i wskazać choremu jakie są jego możliwości zawodowe w przypadku powrotu do pracy po okresie leczenia i czasami długotrwałej rehabilitacji,

• dobrze zdiagnozowany stan możliwości ruchowych pacjenta po zakończeniu rehab. bardzo ułatwi jego dalsze życie i zabezpiecza przed nawrotem choroby.

1. Funkcje umysłowe:

• diagnoza stanu inteligencji pacjenta wprawdzie nie wpływa bezpośrednio na możliwości ruchowe jednak powinna być w procesie rehabilitacji badana przez wyspecjalizowany zespół psychologów klinicznych,

• wiele cech inteligencji takich jak: umiejętność koncentracji, inicjatywa, zapamiętywanie zadań ruchowych, motywacja do ćwiczeń, akceptacja trudnej sytuacji pacjenta z pewnością są bardzo pomocne w skutecznym przebiegu procesu rehabilitacji,

• do oceny tych cech wykorzystywany jest zespół testów i kwestionariuszy psychologicznych określających w wymiernych liczbowo wskaźnikach stan umysłowy osoby niepełnosprawnej.

1. Funkcje emocjonalne:

• są bardzo związane z funkcjami umysłowymi, należy je jednak oceniać odmiennymi specyficznymi testami. Mamy tutaj bowiem do czynienia z analizą takich cech jak:

• zdolności adaptacyjne,

• samoocena własnej osoby,

• poczucie wartości,

• stany emocjonalne związane z chorobą i urazem,

• najważniejszą cechą jest stan motywacji do podjęcia długotrwałej i bardzo wyczerpującej fizycznie i psychicznie rehab. Pacjenci charakteryzujący się silną osobowością uzyskują lepsze wyniki rehab. i pomyślnie rokują na rezultat końcowy usprawnienia ruchowego.

1. Funkcje socjalne:

• niezwykle ważne w integracji osoby niepełnosprawnej ze środowiskiem i konieczne do podjęcia życia rodzinnego i zawodowego po okresie czasami długiej rehabilitacji:

• kontakty z rodziną i otoczeniem,

• współpraca ze środowiskiem,

• kontakty interpersonalne,

• podjęcie pracy, akceptacja zmiany zawodu.

ZASADY POSTĘPOWANIA W DIAGNOSTYCE REHABILITACYJNEJ:

1. Wieloaspektowa ocena przyczyn choroby czy urazu, norma zdrowia – stan pacjenta.

2. Określenie upośledzenia funkcji w stosunku do przedchorobowej aktywności.

3. Właściwe leczenie pierwotnych i wtórnych skutków choroby.

Testy czynnościowe:

• specyficzne dla pomiaru,

• łatwe do wykonania,

• powtarzalne metodycznie,

• metodycznie zweryfikowane,

• zgodne z badaną funkcją,

• rzetelność i powtarzalność testu.

Skala ważności diagnostycznej testu (gradacja cech):

• wydolność fizyczna (tolerancja),

• gibkość stawowa (ruchomość),

• wytrzymałość mięśni,

• siła mięśni,

• koordynacja nerw-mięsień,

• moc pracy fizycznej,

• czas reakcji.

Harmonogram badań diagnostycznych:

• przed rozpoczęciem programu usprawniania,

• po zakończeniu określonego cyklu ćwiczeń i programu motorycznego,

• po okresie przerw w opiece terapeutycznej (np. po wypisaniu na pewien okres do domu),

• przed operacją lub innymi zabiegami klinicznymi określając możliwości funkcjonalne chorego po okresie choroby i hipokinezji.

Diagnoza funkcjonalna i usprawnianie:

• choroba (disease) - manifestuje się klinicznie patologicznymi zmianami w organizmie ujawnionymi określonymi objawami wg schematu: etiologia -> patologia -> objawy (symptomy),

• schorzenie (illness) - manifestuje się zarówno zmianami patologicznymi jak i całym zachowaniem się chorego oraz jego relacjami z otoczeniem domowym czy zawodowym,

• objawy fizyczne (physical signs) - obserwowane bezpośrednie zmiany w narządach lub organach ustroju (np. wzrost HR lub BP),

• symptomy choroby (symptoms) - reakcje organizmu na te zmiany czasami subiektywne (np. złe samopoczucie nadmierna męczliwość, odmowa usprawniania, nadmierna drażliwość itp.),

• uszkodzenie uraz (impairment) - konsekwencje choroby lub urazu powodujące utratę funkcji lub odchylenie od normy fizjologicznej. O charakterze:

1. Anatomicznym.

2. Morfologicznym.

3. Fizjologicznym.

4. Psychologicznym.

1. Czasowym.

2. Stałym.

3. Z objawami zewnętrznymi.

4. Z objawami wewnętrznymi.

Najważniejsze:

• szkieletowo - mięśniowe,

• nerwowo - mięśniowe,

• krążeniowo - oddechowe.

Warunki wykonywania testu:

1. Bez zmęczenia.

2. Ze szczegółowym wyjaśnianiem zasad diagnostycznych, testów i prób klinicznych.

3. Z prowadzeniem właściwej dokumentacji.

4. Z pełnym zabezpieczeniem medycznym.

5. Z interpretacją wraz z badanymi uzyskanych wyników.

Kryteria testów diagnostycznych:

1. Opisowe - procentowe.

2. Punktowe (unikać oceny „0”).

3. Wskaźnikowe (np. czas wysiłku, wartość pracy fizycznej).

4. Objawowe (subiektywne i obiektywne).

Zastosowania diagnostyki fizjologicznej wymaga:

1. Sformułowania celu diagnostycznego.

2. Przegląd dostępnej literatury.

3. Krytyczny stosunek do dotychczasowych badań.

4. Umiejętne przejście od badań do praktyki fizjoterapeutycznej.

5. Wykorzystanie wyników badań do korekty planu usprawniania.

Rehabilitacja funkcjonalna - strategie postępowania:

1. Terapia oparta na objawach (obserwujemy i rejestrujemy wszystkie objawy kliniczne, które mogą mieć wpływ na przebieg rehabilitacji).

2. Terapia oparta na zadaniach (objawy kliniczne i przeprowadzone testy diagnostyczne pozwalają przygotować kompleksowy program usprawniania).

• Etap I - sformułowania celu terapeutycznego (charakterystyka pacjenta, rodzaj interwencji, metody pomiaru skuteczności postępowania),

• Etap II - identyfikacja i selekcja informacji o pacjencie (analiza materiałów, wiarygodność, skuteczność kliniczna),

• Etap III - ocena wyników (wartość kliniczna obserwacji, istotność statystyczna),

• Etap IV - podjęcie decyzji (integracja informacji z doświadczeniami i bieżącymi informacjami).

TESTY DIAGNOSTYCZNE:

• Wysoki wyczyn sportowy (próby specyficzne wydolności tlenowej i beztlenowej (V0_2max, progi metaboliczne, PWC170, test Copera),

• Rekreacja fizyczna (% wartości wskaźników fizjologicznych np. % HR, profilaktyka zdrowia),

• Osoby niepełnosprawne (testy czynnościowe wynikające z programu rehabilitacji, diagnostyka poprawy funkcji organicznych),

• Hipokinazja (osoby starsze, testy siły, koordynacji, gibkości, profilaktyka zdrowia, zapobieganie upadkom),

• Rodzaj schorzenia (specyficzne testy w zależności od rodzaju schorzenia, np. wydolności w przypadku chorób serca, aparatu ruchu, zaburzeń percepcji, ADL i IADL) – przezawodowania.

1. Na początku realizacji programu rehabilitacji należy określić:

• oczekiwane wyniki kliniczne,

• przedstawić zalecenia lekarskie,

• metody okresowej oceny postępów usprawniania.

1. Oceniamy poszczególne elementy programu zgodnie z pakietem świadczeń zdrowotnych Ministerstwa i NFZ.

2. Określamy możliwości pacjenta w podjęciu danego programu uwzględniając fakt czy już kiedyś korzystał z opieki rehabilitacyjnej. Celem szerszej dostępności do programu stosujemy w postępowaniu nowoczesne technologie (edukacja domowa, okresowe monitorowane, ocena stopnia wystąpienia powikłań).

Postępowanie rehabilitacyjne:

Etapy zdrowienia:

1. Etap 1 (szpitalny) - aktywność fizyczna od momentu przyjęcia do szpitala aż do wypisu zgodnie z zaleceniami lekarskimi i fizjoterapeutycznymi.

2. Etap 2 (ambulatoryjny) - natychmiastowe poszpitalne ćwiczenia zgodne z zaleceniami fizjoterapeuty, terapia behawioralna, opieka domowa.

3. Etap 3 (rehabilitacja środowiskowa) - ćwiczenia wg zaleceń lekarza i fizjoterapeuty. Pacjent poddany okresowej kontroli lub opiece pozaszpitalnej aż do pełnego wyzdrowienia. Wizyty fizjoterapeuty zgodnie ze stanem funkcjonalnym chorego wg skal ADL i IADL.

Ograniczenia badań diagnostycznych:

• brak czasu,

• brak umiejętności diagnostycznych,

• ograniczony dostęp do informacji dotyczącej metodyki badań,

• brak akceptacji do badań zespołu rehabilitacyjnego,

• niechętna postawa pacjentów,

• niewłaściwe metody pomiaru,

• nieodpowiednia i źle wyskalowana aparatura czy procedury badawcze,

• ograniczenia kadrowe i finansowe,

• złe metody opracowania wyników.

DIAGNOSTYKA FIZJOLOGICZNA

Czynniki wpływające na stan zdrowia

1. Genetyka.

2. Stan zdrowia.

3. Dobrostan zachorowalności.

4. Stan socjalny, aktywność fizyczna, rekreacja.

5. Wypoczynek, praca.

6. Styl życia, typ psychiczny, środowisko przyrodnicze.

7. Czynniki: krążeniowe, metaboliczne, morfologiczne.

Pola zdrowia:

1. Czynniki biologiczne:

   • bagaż genetyczny,

   • predyspozycje wrodzone,

   • immunologia, cechy fizjologiczne i biologiczne,

   • morfologia jednostki i rodziny,

2. Czynniki fizyczne:

   • warunki mieszkaniowe,

   • środowisko pracy i wypoczynku,

   • warunki klimatyczne,

   • otoczenie środowiskowe,

3. Środowisko psycho - społeczne:

   • status społeczny i ekonomiczny,

   • współpraca społeczna,

   • konformizm,

   • podatność na wpływy zewnętrzne np. reklama,

   • społeczne wsparcie,

4. Zachowanie jednostkowe:

   • zwyczaje dietetyczne,

   • palenie i picie alkoholu,

   • skłonność do ryzyka,

   • aktywność fizyczna,

   • unikanie stresów (typ A),

   • profilaktyka zdrowia w życiu codziennym.

Wydolność fizyczna - zdolność do realizowania ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych z udziałem dużych grup mm., bez szybkiego narastania zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu.

Cechę tę warunkują:

1. Sprawność funkcji zaopatrzenia tlenowego i aktywizacja procesów biochemicznych decydujących o wykorzystaniu tlenowych źródeł energii.

2. Wielkość zasobów substratów energetycznych w mięśniach i innych tkankach oraz sprawność ich mobilizacji.

3. Sprawność procesów wyrównujących zmiany w środowisku wewnętrznym organizmu spowodowanych wysiłkiem.

4. Skuteczne eliminowanie zmian zmęczeniowych w organizmie.

Tolerancja wysiłku osób niepełnosprawnych - zdolność realizacji wysiłku do momentu wystąpienia niekorzystnych reakcji ze strony narządów lub układów zajętych schorzeniem.

Potrzeba kształtowania wydolności osobniczej:

1. Zapobieganie upośledzeniu funkcjonalnemu wszystkich układów i narządów.

2. Budowanie potencjału wydolności dla działalności zawodowej, rekreacyjnej, rehabilitacyjnej i domowej.

3. Przystosowanie do czynności życia codziennego (skale ADL i IADL).

4. Wydolność konieczna do prewencji zdrowia (szczególnie chorób serca).

5. Opóźnianie procesów starzenia osobniczego.

6. Konieczna aktywność to 50% VO_2max dla poprawy stanu wydolności.

7. Zasady treningu profilaktycznego o odpowiedniej intensywności.

8. Właściwe obciążenia zgodne z programem usprawniania i stanem funkcjonalnym pacjenta.

Interpretacja wytrenowania:

• postęp wydolności i korzystne zmiany w metabolizmie w początkowym okresie treningu fizycznego (miesiące, rok),

• po latach treningu następuje utrzymanie korzystnych wskaźników fizjologicznych,

• procesy roztrenowania (hipokinezja) ograniczają wydolność bardzo szybko w porównaniu do okresu jej budowania,

• w prewencji zdrowia najkorzystniejsza aktywność umiarkowana (500-300 kcal/tydz.).

Najskuteczniej można kształtować wydolność poprzez:

• wysiłek wytrzymałościowy,

• częstotliwość treningu,

• czas wysiłku.

Intensywność pracy fizycznej - oceniamy wydolność % V0₂max i % HR - doskonalenie wydolności powyżej 30% osobniczego HRmax.

Wydolność fizyczna w rehabilitacji:

• rodzaj choroby, wpływ leków,

• zakres i czas trwania hipokinezji,

• zakres interwencji chirurgicznej,

• stan wydolności przed schorzeniem,

• stan funkcjonalny układu krążenia oraz możliwości obciążenia powyżej 30% VO_2max (bezpośrednio po zawale 10 % VO_2max),

• choroby towarzyszące,

• stan psychiczny pacjenta,

• stan rozwoju fizycznego,

• struktura somatyczna (masa ciała),

• możliwości prowadzenia ćwiczeń.

Metabolizm kwasu mlekowego:

• 90% kw. mlekowego metabolizowane jest w wątrobie lub w mięśniach w glikogenie,

• 10% w procesie oddychania przekształcane jest w CO₂ i H₂O,

• nagromadzenie - dług tlenowy:

  • L.A. 2.5 litra bezmleczanowy,

  • do 15 litrów mleczanowy,

• przepływ przez mięśnie:

  • spoczynkowy 5 ml/100g/min. (25% CD)

  • wysiłkowy 40-100 ml/100g/min. (90% CD)

• przepływ wieńcowy 5% CD i w wysiłku zmienia się nieznacznie.

DIAGNOSTYKA FIZJOLOGICZNA ĆWICZEŃ FIZJOTERAPEUTYCZNYCH

1. Test diagnostyczny właściwy do pomiaru danej cechy lub zestawu czynności motorycznych.

2. W diagnostyce fizjologicznej należy stosować wystandaryzowane, metodycznie poprawne próby czynnościowe.

3. W kolejnych badaniach wyniki można porównać z innymi badaniami wykonanymi przy użyciu tego samego testu.

4. Badania czynnościowe powinny być w miarę proste w metodyce wykonania, zaś uzyskany wynik powinien rzetelnie informować o stanie danej cechy.

5. Trudności motoryczne w wykonaniu testu (szczególnie w różnych rodzajach niepełnosprawności) nie mogą mieć wpływu na końcowy wynik badań.

6. Testy fizjologiczne powinny być specyficzne dla wieku, płci, danego schorzenia lub ograniczenia funkcji i możliwości ruchowych i wydolnościowych badanego!!

7. Uzyskane wyniki z przeprowadzonych badań powinny być opisane zgodnie z obowiązującą terminologią diagnostyczną dla pomiaru danej cechy oraz podane według systemu pomiarowego międzynarodowych jednostek SI (Systeme International) dla porównania z literaturą obcojęzyczną.

8. Przed rozpoczęciem badań diagnostycznych należy poinformować badanych pacjentów o celu i zasadach badań. Po ich zakończeniu natomiast należy omówić uzyskane wyniki z badanymi.

9. Testy diagnostyczne wykonywane wielokrotnie w określonym czasie powinny być wykonywane w jednakowych warunkach otoczenia (temp., wilgotność powietrza itp.) oraz przez ten sam zespół badawczy i jednakową metodyką pomiarową.

10. Wynik testu diagnostycznego nie powinien stanowić jedynego kryterium oceny klinicznej pacjenta, możliwe są bowiem wysoce indywidualne reakcje badanego niezgodne z jego osobniczymi możliwościami fizjologicznymi.

11. Stosujemy zawsze bardzo indywidualną procedurę badawczą uwzględniając aktualny stan kliniczny pacjenta i zalecenia lekarskie w tym postępowaniu.

Badane cechy osobnicze.

W zakresie kontroli funkcjonalnej procesu rehabilitacji (możliwości motorycznych pacjenta) badamy następujący zespół cech:

1. Wydolność fizyczną: mierzoną;

• zużyciem tlenu,

• progami metabolicznymi,

• LT,

• zasobami energetycznymi,

• mocą układu krążenia i oddychania,

• zmianami równowagi kwasowo-zasadowej (pH),

• składem włókien mięśniowych - badania biopsyjne.

1. Sprawność fizyczną: mierzoną;

• siłą mięśni,

• koordynacją nerwowo - mięśniową,

• ruchomością w stawach,

• gibkością,

• zakresem i szybkością ruchów,

• orientacją przestrzenną.

1. Budowę antropometryczną: określaną;

• proporcjami tkankowymi,

• tkanką tłuszczowa,

• LBM,

• masą i wysokością ciała, obwodami i długościami kończyn.

1. Cechy psychiczne: takie jak;

• pobudliwość,

• typ układu nerwowego,

• reaktywność,

• czas reakcji,

• męczliwość psychiczna,

• koncentracja uwagi,

• psychonerwice zmęczeniowe.

T.A.B.S – Temporary Able Bodied Subject

• 10 % populacji dzieci i młodzieży,

• 30 % populacji wieku średniego,

• 50 % populacji ludzi powyżej 50 r.ż.,

• 80 % populacji ludzi powyżej 65 r.ż.

Testy diagnostyczne:

1. Określenie upośledzenia funkcjonalnego.

2. Określenie wydolności fizycznej (dla potrzeb czynności życia codziennego).

3. Ocena skuteczności programu leczenia i rehabilitacji.

Wysiłek submaksymalny - poniżej VO₂ max wyrażany w %, np. % HR, %VE, % obciążenia pracą.

Wysiłek maksymalny - podczas pracy fizycznej zużycie tlenu odpowiada maksymalnemu jego poborowi.

Wysiłek supramaksymalny - wysiłek, przy którym obciążenie wysiłkowe przekracza możliwości osiągnięcia osobniczego VO_2max.

Fizjologiczna klasyfikacja wysiłków fizycznych zależy od:

• rodzaju zaangażowanych do skurczu włókien mięśniowych,

• wielkości grup mięśniowych biorących udział w wysiłku,

• rodzaju substratów energetycznych wykorzystywanych do skurczu mięśniowego.

Efektywność ćwiczeń leczniczych zależy:

• rodzaju wysiłku,

• częstotliwości ćwiczeń,

• stanu fizjologicznego ustroju,

• intensywności pracy fizycznej,

• czasu trwania wysiłku.

Rodzaje wysiłków fizycznych:

1. Dynamiczne (izotoniczne).

2. Statyczne (izometryczne).

1. Lokalne (do 30% masy mięśni).

2. Ogólne (> 30% masy mięśni).

1. Krótkotrwałe (anaerobowe) - 2 min.

2. Średnie do - 60 min.

3. Długotrwałe (aerobowe) > 60 min.

Obciążenia wysiłkowe:

1. Obciążenie bezwzględne - oznacza ilość energii zużytej podczas pracy w jednostce czasu (moc wysiłku).

2. Obciążenie względne - określane jako % obciążenia max (V0_2max, HR, mocy wysiłku);

• submaksymalne: < V0_2max,

• maksymalne: = V0_2max,

• supramaksymalne: > V0_2max.

Ocena ciężkości pracy fizycznej.

Cel diagnostyczny określa ocenę ciężkości wysiłku fizycznego.

	praca dynamiczna	praca statyczna
lekki	< 10% VO2max	> 15% MVC
średni	= 10-30 VO2max	5-30% MVC
ciężki	=30-50% VO2max	30-50% MVC
b. ciężki	> 50% VO2max	> 50% MVC

Zasady fizjologiczne warunkujące efekt treningowy:

1. Zmiany potreningowe korzystniejsze, jeśli ćwiczenia wykonują grupy mm. lepiej wytrenowane i przygotowane do wysiłku.

2. W treningu osób dorosłych stosujemy obciążenia submaksymalne (% V0_2max, HRmax, %MVC), testy o wzrastającym obciążeniu. Kryterium graniczne: bóle mięśni, obniżenie HR i BP, potliwość, zaczerwienienie skóry, zmiany EKG (powyżej 40 lat konieczna kontrola EKG).

3. Trening dynamiczny kończyn górnych poprawia wydolność do 60%-80% w stosunku do treningu izotonicznego kończyn dolnych.

4. Ćwiczenia powinny angażować jak największą grupę mięśni.

5. Poprawa V0_2max o 10 ml 0₂/kg/min odpowiada fizjologicznemu odmłodzeniu o kilka lat.

Efekt treningowy:

• najkorzystniejszy trening izotoniczny,

• trening statyczny nie zwiększa V0_2max,

• długotrwałe ćwiczenia statyczne jedynie w stanach dłuższej hipokinezji,

• MVC poprawa 10%-15% - kilkuminutowe ćwiczenia MVC poprawa 30%,

• MVC poprawa > 60% duża intensywność ćwiczeń.

Zasady treningu leczniczego:

• w pierwszej kolejności doskonalimy wydolność potem siłę mięśni,

• małe obciążenia większa częstotliwość,

• utrata wydolności (hipokinezja) szybsza niż jej pozyskiwanie,

• efekt treningu - mechanizmy obwodowe (mięśnie) mechanizmy centralne (narządowe),

• wzrost HR - praca statyczna małe grupy mięśniowe duże grupy mięśniowe.

Specyfika wysiłkowych reakcji fizjologicznych w rehabilitacji:

1. Hipokinezja towarzysząca chorobie lub urazowi pogarsza znacząco wydolność krążenia i oddychania, zmniejsza siłę mięśniową i sprawność ustrojową.

2. Ograniczenie funkcji czynnej masy mięśniowej zaburza relację pomiędzy krążeniem centralnym a obwodowym.

3. Wysiłek ćwiczeń rehabilitacyjnych o dużej intensywności powoduje nadmierne ciśnienie krwi w zmniejszonej masie mięśni.

4. Mniejsza masa czynnych mięśni ogranicza powrót krwi do serca, bowiem zalega ona w obszarach porażonych.

5. Ograniczona wydolność fizyczna, mierzona VO_2max upośledza funkcję płuc, bowiem mięśnie oddechowe, w trakcie swojego metabolizmu zużywają 5%-10% dostarczanego tlenu.

6. Zaburzenia koordynacji ruchowej, obserwowane w procesie rehabilitacji pogarszają wartość współczynnika pracy użytecznej wykonywanych ćwiczeń.

Problemy badawcze oraz diagnostyczne z zakresu fizjologii wysiłku w fizjoterapii:

1. Sprecyzować pojęcie wydolności fiz. w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).

2. Określić jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji.

3. Dokonać próby określenia norm wydolności fiz. dla płci, różnych schorzeń, wieku pacjentów.

4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający zdrowie - choroba.

5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności, a skalą ADL i IADL.

6. Ocenić w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolnością fiz.

7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fiz. w rehabilitacji najskuteczniej poprawia wydolność osobniczą pacjenta.

8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi i biochemicznymi).

9. Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk odmiennych od norm populacyjnych występujących w rehabilitacji, takich jak:

• wysoka aktywność - niskie VO_2max,

• wysoka aktywność - brak schorzenia układu krążenia,

• wysoki LDL - brak CHD,

• nieodpowiednia dieta - niski cholesterol,

• poprawa koordynacji mięśniowej - pogarszanie wartości współczynnika pracy mechanicznej.

1. Obserwować uważnie korelacje pomiędzy takimi zależnościami jak:

• długość życia - stan wydolności,

• hipokinezja - wydolność,

• rodzaj choroby - stan wydolności,

• czas rehabilitacji - stopień wydolności,

• zachowania osobnicze - stan zdrowia,

• rodzaj fizjoterapii - stan zdrowia,

• skuteczność diagnostyki fizjoterapeutycznej.

Badania diagnostyczne:

1. Problemy posturalne - w wieku rozwojowym w warunkach patologicznych, to pierwsze widoczne symptomy ograniczeń funkcjonalnych pojawiają się właśnie w sferze postawy. Podłoże tych ograniczeń bywa różne:

• dzieci - wady wrodzone aparatu ruchu np. MPDZ - rozwija się nieprawidłowy mechanizm antygrawitacyjny i patologiczna motoryka,

• osoby starsze w przypadku dysfunkcji nabytych w wyniku urazu lub choroby. Najkorzystniejsza sytuacja jest w dysfunkcjach przejściowych (ustępujących), a najmniej korzystna w schorzeniach o charakterze postępującym.

1. Możliwości lokomocyjne - w wieku rozwojowym przetaczania się, pełzania i czworakowania, a dopiero później typowej dla człowieka lokomocji dwunożnej, czyli chodu. U części niepełnosprawnych dotyczą one również lokomocji na wózkach inwalidzkich.

2. Czynność kończyny górnej - stosownie do jej roli, musi być rozpatrywana dwuaspektowo, gdyż pełni ona zarówno funkcję swego rodzaju wysięgnika, jak i specyficznego manipulatora. Istotne jest również to, że człowiek jest istotą dwuręczną.

CZYNNOŚCIOWA DIAGNOSTYKA REHABILITACYJNA.

Swoista adaptacja do nakładanych obciążeń fizycznych (SAID).

Zasady diagnostyki czynnościowej:

(ocena sprawności i wydolności pacjenta)

• początkowa ocena pacjenta,

• leczenie skutków pierwotnych i wtórnych schorzenia,

• testy funkcjonalne - norma zdrowia,

• wielospecjalistyczna ocena choroby,

• określenie miejsca uszkodzenia i zakresu upośledzenia funkcji,

• weryfikacja kliniczna i funkcjonalna,

• etapowa ocena usprawniania:

• wczesna - minimalna aktywność,

• pośrednia - wzrost aktywności i pierwsze obciążenia fizyczne,

• późna - pełna aktywność,

• pierwsze obciążenie pracą fizyczną:

• ocena pierwotnych i wtórnych metod rehab.,

• ocena skurczu mięśni zgodnie z kierunkiem przebiegu włókien i kolagenu,

• ocena stanu zapalnego tkanek.

Warunki bezpieczeństwa prób wysiłkowych:

1. Test nadzoruje lekarz.

2. Test powinny poprzedzać dokładne badania kliniczne.

3. Po 40 r.ż. konieczne badanie EKG (wysiłkowe).

4. Badany musi sygnalizować podczas wykonywania testu bóle dławicowe, duszność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia.

5. Podczas prób wysiłkowych stale monitorować HR i BP.

Testy czynnościowe:

• specyficzne,

• łatwe do wykonania,

• powtarzalne,

• metodycznie zweryfikowane,

• zgodne z badaną funkcją,

• rzetelność testu - powtórzyć po 2 tygodniach,

• osoby starsze - testy izometryczne.

Skala ważności diagnostycznych testu (gradacja cech funkcjonalnych):

1. Wydolność.

2. Gibkość.

3. Wytrzymałość mięśni.

4. Siła.

5. Koordynacja.

6. Moc.

7. Czas Reakcji.

Przeciwwskazania do wykonywania prób wysiłkowych:

Względne:

1. Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca).

2. Silna farmakoterapia (inhibitory, stymulanty, depresanty).

3. Niedokrwistość.

4. Wady zastawek.

5. Obniżona motywacja.

6. Dieta lecznicza.

7. Zaburzenia przewodnictwa.

8. Niewydolność krążenia.

9. II stopień w skali N.Y.H.A. (nowojorska skala niewydolności krążenia).

10. Zaburzenia rytmu.

Bezwzględne:

1. Zawał (3- 6 tygodniowy).

2. Zaburzenia pracy serca.

3. Dusznica bolesna.

4. Kardiomiopatie.

5. Zwężenia aorty.

6. Zapalenie wsierdzia.

7. Nadciśnienie.

8. Choroby zapalne i zakaźne.

9. Choroby płuc.

10. Zatorowość.

Konieczność przerwania testu:

Względne:

1. Zmiany zespołu QRS.

2. Bóle w klatce piersiowej.

3. Duszność wysiłkowa.

4. BPs-240, BPd-115.

5. Bóle narządowe.

6. Nadmierne pocenie.

7. Utrudniony kontakt.

8. Niechęć do wysiłku.

Bezwzględne:

1. Obniżenie BPs pomimo wzrostu obciążenia.

2. Bóle wieńcowe.

3. Zasłabnięcie.

4. Ból głowy.

5. Bladość, sinica.

6. EKG – obniżka ST (duża obniżka – stan przedzawałowy).

7. Uszkodzona aparatura.

ZAKRESY OBCIĄŻEŃ TESTOWYCH W REHABILITACJI

1. Rehabilitacyjne - 40-60% V0_2max - bardzo uciążliwe.

2. Bezpieczna granica - 75% HRmax.

3. MET (ekwiwalent metaboliczny – 3,5 ml O₂ /kg/min - zapotrzebowanie metaboliczne spoczynkowe.

Obciążenia rehabilitacyjne:

• początek programu - 1 MET,

• rehabilitacja w szpitalu - 2 MET,

• rehab. w ambulatorium - 4 MET,

• rehabilitacja poszpitalna - 5 MET,

• powrót do zdrowia - >6 MET.

Intensywność ćwiczeń:

• 85% HRmax - trening – kontrola fizjoterapeuty,

• 75% HRmax - trening bez opieki,

• < 70% HRmax - efekt treningu mały, (60-80 % V0_2max - skuteczny efekt treningowy),

85% HRmax = 75% V0_2max.

Diagnostyka wydolności pacjenta.

Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności osobniczej:

• 1 MET (3,5 ml O₂\kg\min) - stan po okresie hipokinezji. Podstawowa przemiana materii mierzona w pozycji leżącej. Konieczne ćwiczenia izometryczne, przyłóżkowe, zapobiegające niedowładom i odleżynom.

• 2 MET (7 ml O₂\kg \min) - początki rehab. szpitalnej. Ćwiczenia przyłóżkowe, wspomagana pionizacja i kontrolowana lokomocja w obrębie pokoju.

• 4 MET (14 ml O₂\kg \min) - graniczny poziom wydolności uzyskany podczas rehab. szpitalnej pozwalający opuścić szpital. Aktywność rekreacyjna, proste ćwiczenia usprawniające i ogólnokondycyjne.

• 6 MET lub mniej (21 ml O₂\kg\min) - granica możliwości wydolnościowych pacjentów kardiologicznych. Poniżej tego progu wydolności mogą wystąpić objawy niewydolności krążenia (bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa).

• 4-7 MET (14-25 ml O₂\kg min) - program rehab. domowej z okresową kontrolą fizjoterapeuty. Możliwość podjęcia pracy zawodowej bez znaczącej komponenty pracy fizycznej.

• 8-10 MET (28-35 ml O₂\kg\min) - pełne możliwości samoobsługi domowej i pracy zawodowej bez obaw o nawrót niewydolności krążeniowej. Stan wydolności fizycznej pozwalający na umiarkowany wysiłek fizyczny.

• 10-15 MET (35-52 ml O₂\kg\min) - norma wysokiej wydolności fizycznej. Pacjenci w pełni wydolni mogący podejmować program bardzo intensywnej rehab. fizycznej. Możliwości prowadzenia działalności zawodowej lub rekreacyjno-sportowej o dużej komponencie pracy fizycznej. Powrót do pracy bez obawy o powstanie niewydolności i powrót choroby.

Z przedstawionej tabeli widać, że w oparciu o badania wydolnościowe możemy określić możliwości badanego i jego perspektywy rodzinne i zawodowe. Badania te powinny być jednak poprzedzone zastosowaniem się do następujących zasad diagnostycznych:

1. Należy znać wcześniej stan kliniczny pacjenta:

• zakres niepełnosprawności,

• stosowane dotychczas metody leczenia i rehabilitacji,

• stosowane leki, odżywki i suplementy,

• rodzaj stosowanego zaopatrzenia ortopedycznego i in.

1. Podczas wywiadu wstępnego uzyskać należy od pacjenta informacje o:

• wykonywanej dotychczas pracy zawodowej, czy miała ona charakter pracy fizycznej,

• warunkach domowych,

• stanu materialnego,

• oraz nawykach ruchowych (czy pacjent był aktywny fizycznie przed chorobą lub urazem).

1. Bardzo pomocne w planowaniu rehabilitacji i ocenie diagnostycznej wydolności są wyniki szpitalnych badań laboratoryjnych, szczególnie:

• morfologia krwi,

• wcześniejsze badania EKG, EEG, EMG,

• inne badania kliniczne krwi, moczu.

Na ich podstawie możemy określić czy badany nie ma przeciwwskazań do wykonywania wysiłków fizycznych (np. pacjent z anemią) i jest przygotowany do podjęcia aktywnej, fizycznej rehabilitacji.

Wywiad:

1. Chorobowy: przebyte choroby, stan zdrowia.

2. Rodzinny: genetyka, choroby w rodzinie.

3. Kliniczny: dotychczasowe leczenie, farmakoterapia.

4. Środowiskowy: warunki życia, środowisko przyrodniczo – społeczne.

Wywiad odpowiednio dokumentowany:

• formularze informacyjne,

• arkusze weryfikacyjne,

• ankiety,

• zapisy elektroniczne,

• dane uaktualniane,

• opis zgodny z terminologią fizjoterapeutyczną i medyczną,

• zachowaną dyskrecją zgodnie z deklaracją pacjenta.

W miarę możliwości określić skład ciała (zakres otyłości) i warunki fizyczne do podejmowania określonego rodzaju aktywności ruchowej. W pewnych schorzeniach unikać należy np. ćw. izometrycznych lub zaangażowania określonych grup mm.

Przed badaniami wydolnościowymi warto także zbadać inne cechy motoryczne takie jak:

• siła mięśniowa

• zakresy ruchów w stawach

• gibkość

• koordynację nerwowo-mięśniową

• czas reakcji i in.

Wszystkie wymienione powyżej badania i testy czynnościowe mogą być zarejestrowane i opisane w formie punktowej i liczbowej precyzyjnie określając stan kliniczny pacjenta. Badania pacjentów kardiologicznych przeprowadzić należy zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które opracowało precyzyjne kryteria postępowania z tą grupą chorych.

Zaobserwowano, że spadek VO_2max u pacjentów po hipokinezji (10 dni) jest znacznie wolniejszy jeśli chorzy wykonują przyłóżkowe ćwiczenia izometryczne w siadzie lub leżeniu.

Leki mogą spowodować wzrost siły mięśniowej o 25% (amfetamina) lub spadek – leki uspakajające (na rok tracimy 0.13-0.36 kg masy mięśni) głównie szybkokurczliwych.

Bóle mięśniowe:

• brak tlenu - nagromadzenie L.A. i produktów przemiany materii,

• zmiany ciśnienia hydrostatycznego w tk. mięśniowej,

• uszkodzenie struktury włókien mięśniowych (mioglobina w moczu),

• rozbicie struktury tkanki łącznej wzrost (histaminy, prostaglandyn),

• zaburzenia homeostazy wapniowej.

Zakres obciążeń fizycznych stosowanych w rehabilitacji możemy określić także w przypadku braku specjalistycznej aparatury pomiarowo-kontrolnej metodami subiektywnymi. Do takich znanych sposobów oceny ciężkości pracy zaliczamy skalę Borga.

Skala Borga ciężkości pracy fizycznej (subiektywna)

Ptk.	praca fizyczna ocena pacjenta
0	wysiłek fizyczny niedozwolony
0,5	praca niezwykle lekka (ledwie zauważalna)
1	praca bardzo lekka
2	praca fizyczna lekka
3	praca fizyczna umiarkowana
4	praca fizyczna dosyć ciężka
5	praca fizyczna odczuwalnie ciężka
6	wysiłek fizyczny ciężki
7	praca fizyczna bardzo ciężka
8	praca b. ciężka, konieczne przerwy wypoczynkowe
9	fizyczna niezwykle ciężka, prawie o maksymalnym obciążeniu
10	praca fizyczna wycieńczająca (supramaksymalna)

Reguła Karvonena:
60-80% (HRmax - HRs) + HRs = HR odpowiada VO_2max.

• w pracy tlenowej - 25% metabolizm mięśni - 75% energia cieplna,

• w pracy beztlenowej - 1-2% metabolizm mięśni - wzrost do 13% przy metabolizowaniu kwasu.

Diagnostyka funkcjonalna:

1. Określamy zakres funkcjonalnego deficytu.

2. Rozpoznanie jaki jest prawidłowy stereotyp ruchowy aby wykonać zadanie. Fizjoterapeuta musi mieć obraz prawidłowej czynności ruchowej.

3. Jakie cechy funkcjonalne nie pozwalają wykonać ruchu (siła mięśniowa, zakres ruchu, bóle tkanek, symulacja, zmęczenie, itp.)

4. Zbadać czy ograniczenia funkcji są wynikiem słabej komunikacji, czucia, wizji, słuchu, pamięci, męczliwości i in.)

Testy wydolności fizycznej:

1. Wysoki wyczyn sportowy (próby specyficzne wydolności tlenowej i beztlenowej (VO_2max, progi metaboliczne, PWC170).

2. Rekreacja fizyczna (% wartości wskaźników fizjologicznych np.% HR).

3. Osoby niepełnosprawne wykonują testy czynnościowe wynikające z programu rehabilitacji oraz dla diagnostyki poprawy funkcji organicznych.

4. Hipokinazja (osoby starsze, testy siły, koordynacji, gibkości, profilaktyka zdrowia)

5. Rodzaj schorzenia (specyficzne testy w zależności od rodzaju schorzenia np. wydolności w przypadku chorób serca, aparatu ruchu, zaburzeń percepcji ADL i IADL) – zawód.

Testy kardiologiczne:

1. Wydolność zmniejsza się wysoce zależnie od zakresu ograniczenia krążenia wieńcowego.

2. Angiografia nie oddaje zakresu zmian morfologicznych serca, znaczące zwężenie nawet 3 naczyń wieńcowych, przy dobrym krążeniu obocznym może nie dawać oznak niedotlenienia serca i spadku wydolności: CD = 5-6 litra krwi - dostarcza 1 litr tlenu.

3. Wysoka korelacja niewydolności krążenia:

• zdolności lokomocji - poprawność, rytm i odległość chodu,

• czynnościami ADL i IADL.

Testy neurologiczne:

1. Prowadzone bardzo ostrożnie - z powodu zagrożenia pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

2. Trudne do przeprowadzenia bez specjalistycznej aparatury nie zawsze dostępnej w fizjoterapii.

3. Schorzeniom neurologicznym zwykle towarzyszą zaburzenia kliniczne innych narządów lub układów

4. Zakres wylewu, ogranicza w różny sposób motorykę i wydolność pacjenta.

5. Naczynia mózgowe z uszkodzonym śródbłonkiem reagują w sposób paradoksalny i pod wpływem hipoksji ulegają skurczowi (wazospazm), co pogarsza warunki przeżycia tkanki nerwowej.

6. Uszkodzone naczynia mózgowe pod wpływem prostaglandyn i serotoniny (wynik stresu) ulegają nasilonemu skurczeniu.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

Fizjoterapeuta (PT)
Ocenia i rozpoznaje dysfunkcje ruchowe lub wydolnościowe (różne funkcje lokomocji, transfer z łóżka, utrzymanie równowagi, skuteczność pokonywania przeszkód, czynności motoryczne związane z programem ćwiczeń.
Terapeuta zajęciowy (OT)
Ocenia skuteczność wykonywania czynności życia codziennego. Zadania manualne konieczne do zachowania higieny. Możliwości podejmowania przez osobę niepełnosprawną codziennych czynności takich jak: mycie, ubieranie, gotowanie oraz zdolności określonej pracy zawodowej z elementami pracy fizycznej.

Pielęgniarka
Opieka medyczna po operacji lub po zakończeniu bezpośredniego leczenia, dbanie o higienę i przyjmowane leki w trakcie rehabilitacji. Konsultacje w sprawie programu usprawniania, Opieka medyczna po operacji lub po zakończeniu bezpośredniego leczenia, dbanie o higienę i przyjmowane leki w trakcie rehabilitacji.

Charakter opieki fizjoterapeutycznej:

1. Pacjent niezależny funkcjonalnie (independent) - pacjent wykonuje program usprawniania bez opieki, samodzielnie bez konieczności obecności rehabilitanta.

2. Z nadzorem (supervision) - opieka rehabilitanta w razie konieczności w formie podtrzymania, zabezpieczenia przed upadkiem. Program ćwiczeń wykonywany w obecności fizjoterapeuty.

3. Bliska opieka (close Guardini) - możliwy kontakt dotykowy z rehabilitantem, pełna uwaga nad ćwiczącym pacjentem i możliwość pomocy fizycznej w każdej chwili.

4. Opieka bezpośrednia (contact guarding) - bliski kontakt terapeutyczny z pacjentem w formie pomocy fizycznej, jednak nie ułatwiać ćwiczeń lecz zapewnić duży zakres pomocy w wykonywaniu programu usprawniania.

5. Pomoc minimalna (minimum assistance) - pomoc rehabilitanta, lecz możliwe jest wykonywanie też programu samodzielnie i wykonywanie łatwych ruchów.

6. Pomoc umiarkowana (moderate assistance) - coraz większy zakres pomocy fizjoterapeuty.

7. Pomoc całkowita (maximum assistance) - pacjent nie jest w stanie wykonać żadnej czynności samodzielnie. Konieczna stała opieka rehabilitanta i pełna odpowiedzialność za zdrowie i możliwości realizacji programu usprawniania.

DIAGNOSTYKA KLINICZNA

1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta (stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji, stosowane leki itp.).

2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposób życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).

3. Wydolność fiz. (tlenowa jak i beztlenowa), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. odniesienie tych danych do wskazań towarzystwa kardiologiczne-go kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.

4. EKG wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania pracy fizycznej.

5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).

6. Gibkość i zakres ruchów w stawach, badając czy nie ma ograniczeń ruchomości, które podczas intensywnych ćwiczeń mogą spowodować uraz aparatu ruchu (badania biomechaniczne i ergogeniczne).

7. Skład ciała i warunki fizyczne do uprawiania odpowiedniej aktywności motorycznej zgodnie z rodzajem niepełnosprawności i możliwościami funkcjonalnymi pacjenta.

TESTY DIAGNOSTYCZNE OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wykonanie testów w grupie osób niedowidzących, niedosłyszących i z upośledzeniem umysłowym utrudnione ze względu na:

1. Niemożliwość wyegzekwowania wysiłku o maksymalnym osobniczo obciążeniu.

2. Nadmierna stymulacja wegetatywna (tachykardia, hiperwentylacja).

3. Trudności z utrzymaniem właściwej metodyki wykonania testu (rytm pracy, współpraca z badającym itp.).

4. Niemożliwość ekstrapolacji uzyskanych wyników.

5. Utrudniony kontakt z badanym np. mobilizacja do wykonania maksymalnego wysiłku.

6. Nieprzewidywalne reakcje i motywacje do wykonania próby.

7. Obawy o cel wykonywanych badań co wpływa na stopień współpracy z badającym.

8. Czynniki fizjologiczne (zaburzenia metaboliczne, rozchwianie stawowe, stopień spastyczności mięśni, ruchy atetyczne, artrozy, nieprawidłowe wzorce ruchowe, schorzenia towarzyszące).

DEFINICJE I CHARAKTERYSTYKA TOLERANCJI WYSIŁKOWEJ I DIAGNOSTYKI FIZJOLOGICZNEJ

Historia badań w fizjologii wysiłku i diagnostyce - najsłynniejsze szkoły amerykańskie i skandynawska (harvard, karolińska instytut, kopenhaga).

Przyczyny powstania nauki (fizjologia wysiłku, diagnostyka fizjologiczna):

1. Początek XX wieku- dynamiczny rozwój pracy przemysłowej o dużej komponencie pracy fizycznej konieczność badań obciążeń fizycznych.

2. W okresie międzywojennym i po II wojnie światowej rozwój wf i sportu, rola wychowania fizycznego w wojsku (C.I.W.F.).

3. Ostatnie 10-lecia rozwój niebywały sportu wyczynowego (olimpijskiego) i konieczność badań czynnościowych. Rozwój rekreacji ruchowej jako czynnika prewencji zdrowotnej.

4. Rozwój rehabilitacji ruchowej (lata 60-te). Powstanie rehabilitacji kardiologicznej i leczenia ruchem (ocena kliniczna, tolerancja obciążeń, diagnostyka schorzeń, normy, ubezpieczenia, sport niepełnosprawnych).

Wydolność fizyczna

• najważniejsza cechą osobniczą następnie: gibkość, wytrzymałość, siła mięśniowa, koordynacja ruchu, moc wysiłku, zakres ruchu, czas reakcji.),

• zdolność do realizowania ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych z udziałem dużych grup mm., bez szybkiego narastania zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu.

Cechę tę warunkują:

• sprawność funkcji zaopatrzenia tlenowego i aktywizacja procesów biochemicznych decydujących o wykorzystaniu tlenowych źródeł energii,

• wielkość zasobów substratów energetycznych w mięśniach i innych tkankach oraz sprawność ich mobilizacji,

• sprawność procesów wyrównujących zmiany w środowisku wewnętrznym organizmu spowodowanych wysiłkiem,

• skuteczne eliminowanie zmian zmęczeniowych w organizmie.

Tolerancja wysiłku osób niepełnosprawnych - zdolność realizacji wysiłku do momentu wystąpienia niekorzystnych reakcji ze strony narządów lub układów zajętych schorzeniem.

Próby wysiłkowe stosowane w praktyce rehabilitacyjnej mają różnorodne zastosowanie:

• poziom zdolności wysiłkowej (wydolność tlenowa i beztlenowa), obciążenia względne stosowane w treningu ogólnorozwojowym i kinezyterapii (odsetkowe wartości VO_2max; MET lub maksymalnej siły mięśniowej),

• charakter adaptacji wysiłkowej ukł. krążenia,

• cechy tolerancji wysiłkowej np. moment pojawienia się bólu wieńcowego lub wystąpienia chromania przestankowego.

Różnorodność prób czynnościowych oraz różne sposoby interpretacji wskaźników adaptacji wysiłkowej, wymagają stosowania standardowej aparatury i sprawdzonych procedur postępowania oraz posługiwania się właściwą i poprawną terminologią.

Rozpatrując bezpośredni i ogólny wpływ ćwiczeń fizycznych na organizm należy uwzględniać:

• rodzaj wysiłku (statyczny, dynamiczny, krótko- i długoterminowy, lokalny lub ogólny),

• wielkość stosowanego obciążenia,

• fakt, że wysiłki fizyczne wywierają wpływ przede wszystkim na układ krążenia,

• nietolerancji wysiłku.

Szczególnie ważna jest ocena nieprawidłowości w reakcjach ukł. krążenia, mogąca rzutować na pogorszenie stanu zdrowia. W wielu przypadkach nie zawsze można odnieść się do norm opracowanych dla populacji osób zdrowych.

Stopień niesprawności, schorzenia towarzyszące, przyjmowane leki, wiek i płeć badanych, czas ograniczenia aktywności ruchowej (Bed Rest Syndrome) oraz obniżenie wytrzymałości i siły mięśniowej wskazują na celowość stosowania indywidualnych reguł postępowania (A.Ronikier,1997).

Definicje, normy, sposoby oznaczania ocenianych parametrów wysiłkowych testów spirometrycznych:

Parametr (skrót)	Opis	Normy
Maksymalne zużycie tlenu na minutę (VO2max)	Oznaczone podczas wysiłku o narastającym obciążeniu, w momencie gdy ilość pobieranego tlenu nie wzrasta, mimo wzrostu obciążenia	Mężczyźni: VO2max = aktualna masa ciała x (50,72 x wiek) [ml/min] Kobiety: VO2max=(aktualna masa ciała + 43) x (22,78-0,17 x wiek) [ml/min]
Szczytowe zużycie tlenu na minutę (VO2peak)	Zużycie tlenu na szczycie wysiłku	Zależy od stopnia wydolności fizycznej

Próg beztlenowy (AT) - poziom wysiłku, przy którym wytwarzanie energii w wyniku przemian tlenowych zaczyna być wspomagane przemianami beztlenowymi 40-50% VO_2max; zależy od wieku i stopnia wydolności fizycznej.

Puls tlenowy (Puls-O₂) - iloraz zużycia tlenu na minutę (VO₂) do częstości akcji serca na minutę (HR) – określa wychwytywanego przez tkanki lub oddawanego O₂, w płucach na cykl pracy serca (CPS)Puls-O2 [ml/CPS] = VO_2peak/HR_peak, zależy od wieku, płci, treningu i zawartości hemoglobiny.

Wydolność fizyczna - oznacza zdolność do ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych, wykonywanych z udziałem dużych grup mięśniowych, bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu.

Pojęcie to obejmuje również tolerancję zmian zmęczeniowych i zdolność do szybkiej ich

likwidacji po jej zakończeniu. (S.Kozłowski)

Wydolność aerobowa (aerobic capacity) - przyswajanie tlenu i zdolności zużywania go przez pracujące mięśnie. Zdolność pokrywania zapotrzebowania energetycznego pracujących mięśni przez procesy tlenowe; zależna jest od transportu tlenu

Wydolność anaerobowa (anaerobic capacity) - maksymalna ilość energii możliwa do uzyskania w procesach beztlenowych w normalnych warunkach; mierzona jest ilością pracy wykonanej z największą możliwą intensywnością w ciągu 30-60 s (lub średnią mocą uzyskaną w tym czasie)

Zdolność wysiłkowa - zespół właściwości psychofizycznych organizmu, umożliwiający wykonanie określonych czynności związanych z obciążeniem fizycznym.

Wytrzymałość wysiłkowa - zdolność organizmu do kontynuowania pracy fizycznej o określonej intensywności.

Adaptacja do wysiłku fizycznego:

• adaptacja - zmiany funkcjonalne i morfologiczne układów i narządów, doraźne lub długotrwałe, umożliwiające wykonywanie określonej pracy fizycznej; polegają m.in. na zapewnieniu zwiększonego dowozu tlenu i substratów energetycznych do komórek.

• zmiany morfologiczne i czynnościowe zachodzące w przebiegu choroby czy w następstwie urazu ograniczają zdolność do normalnej adaptacji i prowadzą do swego rodzaju dezadaptacji.

Tolerancja wysiłkowa:

• oznacza zdolność do wykonywania określonych wysiłków bez głębszych zakłóceń homeostazy lub zaburzeń czynności narządów wewnętrznych (S.Kozłowski),

• jej miarą jest czas wykonywania określonego wysiłku do momentu pojawienia się obiektywnych bądź subiektywnych objawów tych zaburzeń lub wielkość obciążenia, przy którym w krótkim czasie pojawiają się te objawy,

• zakres zdolności organizmu do wykonywania pracy fizycznej od momentu wystąpienia objawów dyskomfortu do chwili potrzeby jej przerwania. (Komisja fizjologii Pracy i Aktywności Fizycznej KNF PAN, 1982).

Ocena tolerancji wysiłkowej - w teście kwalifikacyjnym (marsz na dystansie 2 km). W czasie 3 min. żwawego chodu – tolerancja wątpliwa lub chorobowa

Tolerancja powysiłkowa - zdolność do szybkiego usuwania objawów zmęczenia. Jej miarą są wskaźniki restytucji powysiłkowej (wypoczynek), np. częstość tętna, częstość oddechów, RRs, stężenie kwasu mlekowego.

Podwójny produkt (double product) - iloczyn HR i RRs, wskaźnik zapotrzebowania mięśnia sercowego w tlen.

Procesy beztlenowe:

• 4-Milimolowy próg mleczanowy (OBLA) łączy się z różną uciążliwością i tolerancją wysiłku (wyraźny wzrost stężenia mleczanów we krwi od 1-2 mmol do ponad 6 mmol/litr krwi)

• wytwarzanie mleczanu podczas wysiłków submaksymalnych jest wykładnikiem udziału procesów beztlenowych w metabolizmie pracujących mm. Jest ono większe u ludzi o małej wydolności fizycznej.

• procesy beztlenowe (przy zachowanej równowadze czynnościowej) – zwiększenie stężenia mleczanu w komórkach mięśniowych i we krwi, zmniejszenie zasobu zasad, obniżenie pH. Zmiany te przyczyniają się do zwiększenia uciążliwości pracy i narastania objawów zmęczenia.

Tolerancja wysiłkowa:

• u ludzi zdrowych tolerancja wysiłkowa zależy od tych samych czynników, które kształtują wydolność fizyczną i wpływu warunków zewnętrznych (hipoksja wysokościowa, wysoka temperatura otoczenia). U ludzi chorych ograniczają ją dodatkowo czynniki patologiczne (zmiany niedokrwienne w sercu, hipoglikemia, przyjmowane leki) (S.Kozłowski).

• w czasie wysiłków istnieje niewykorzystana „rezerwa” wentylacji płuc. Wielkość tej rezerwy może mieć znaczenie w kształtowaniu tolerancji wysiłkowej. Od proporcji między wentylacją płuc aktualną a wielkością maksymalnej dowolnej wentylacji zależy uczucie duszności wysiłkowej.

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych:

• dostosowany do specyfiki choroby trening fizyczny wydatnie przedłuża dystans bezbólowego chodu u ludzi dotkniętych chromaniem przestankowym (dwa razy i więcej w ciągu 2-3 miesięcy).

• zwiększenie tolerancji chodu nie świadczy tylko o poprawie krążenia lub o korzystnych zmianach metabolicznych w niedokrwionej kończynie. Może być również wynikiem zwiększenia subiektywnej tolerancji bólu lub poprawy koordynacji ruchów i nauczenia się chodzenia w sposób oszczędzający niedokrwione mięśnie.

Ogólne zasady postępowania przy zalecaniu profilaktycznego i terapeutycznego stosowania aktywności ruchowej:

• ustalenie zdolności wysiłkowej (wydolności fizycznej i tolerancji wysiłkowej) ze szczególnym uwzględnieniem maksymalnych bezpiecznych obciążeń oraz reakcji organizmu na wysiłki wykonywane w stanie równowagi czynnościowej i wysiłki, podczas których równowaga nie jest osiągana. Ustalenie wydolności czynnościowej kończyn dolnych i górnych oraz tułowia,

• eliminacja kandydatów z przeciwwskazaniami lekarskimi i fizjologicznymi do nasilonej aktywności ruchowej,

• ustalenie rodzaju zalecanych zajęć ruchowych z punktu widzenia oczekiwanego rezultatu i zdolności wysiłkowej kandydata (intensywność wysiłków, czas ich trwania i częstotliwość powtarzania zajęć).

Nowe spojrzenie na tolerancję wysiłkową (W.Starosta, W.Petryński,2007):

• Wydolność – uwarunkowana procesami fizjologicznymi sprawność przetwarzania energii w ustroju istoty żywej, której miarą jest chwilowa moc, jaką dany ustrój może rozwinąć

• Tolerancja wysiłkowa – zakres wydolności od wartości max do min, po osiągnięciu której zdolność ustroju żywego do wydatkowania energii o pożądanym natężeniu maleje do zera)

• Tolerancja powysiłkowa – zakres wydolności od wartości minimalnej, przy której zdolność ustroju żywego do wydatkowania energii o pożądanym natężeniu wynosi zero, do poziomu odpowiadającej pełnemu ustabilizowaniu się wydolności.

• Wytrzymałość – uwarunkowana fizjologicznie i psychologicznie zdolność ustroju żywego do wysiłku, której miarą jest maksymalna praca, jaką ów ustrój może wykonać w jednym nieprzerwanym akcie osiągając granicę tolerancji wysiłkowej.

Zdolności energetyczne - pojęcie „wydolność”, „wytrzymałość” i „tolerancja wysiłkowa”

• co oznacza „równowaga funkcjonalna”?

• co oznacza „długotrwałe wykonywanie wysiłku”?

• odporność ustroju na zmęczenie jest tolerancją wysiłkową, nie wytrzymałością.

• praca i moc są różnymi wielkościami fizycznymi, nie można ich zatem równocześnie „przełożyć” na tę samą wielkość fizjologiczną – wytrzymałość.

• co oznacza „większe zaburzenia homeostazy”?

• dlaczego o tolerancji wysiłkowej mówimy dopiero w chwili pojawienia się „objawów dyskomfortu”?

Interpretacja:

• górna granica tolerancji wysiłkowej – ściśle powiązana z wydolnością i wytrzymałością – jest określona przez czynniki fizjologiczne.

• dolna granica – przez czynniki środowiskowe?

Rehabilitacja w chorobach układu krążenia.

Zapobieganie następstwom unieruchomienia i poprawa tolerancji wysiłku.

Ocena wydolności krążenia: tzw. rezerwy wieńcowej, ryzyka zaburzeń rytmu i nadciśnienia tętniczego

Test ograniczony objawami:

• zmęczenie,

• duszność,

• ból dławicowy,

• nagły spadek ciśnienia tętniczego,

• nadmierny wzrost ciśnienia (RRs pow.230 mm Hg;RRd – 110),

• Zmiany w EKG (groźne zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodnictwa, znaczne obniżenie lub uniesienie odc. ST).

Interpretacja wyniku testu wysiłkowego.

Cel:

• diagnostyczny (dobór sposobu rehabilitacji),

• weryfikacyjno-prognostyczny (ocena skuteczności leczenia farmakologicznego i rehabilitacji, dalsze zalecenia),

• największą wartość kliniczną ma wielkość tolerowanego obciążenia,

• pacjent nie nadaje się do samodzielnego życia jeżeli nie toleruje obciążenia co najmniej 50

• poniżej 5 MET – złe rokowanie,

• 10 - 12 MET – rokowanie podobne przy leczeniu zachowawczym i chirurgicznym,

• powyżej 13 MET – b. dobre rokowanie, można rozpocząć dalsza rehabilitację.

K.Klukowski Rozdz.2 „Ćwiczenia kinezyterapii ogólnousprawniąjacej”

Wydolność fizyczna; bezczynność ruchowa; testy czynnościowe; zdolność wysiłkowa dzieci i młodzieży - osób dorosłych - osób w starszym wieku.

Poprawa zdolności wysiłkowej i tolerancji wysiłku.

Zwiększona tolerancja na zmęczenie – ważna cecha u osób niepełnosprawnych, pozwala na podejmowanie wysiłków życia codziennego przy większym komforcie psychofizycznym, wskutek niwelowania negatywnych skutków zmęczenia.

Wskaźnik wydolności fizycznej ogólnej – maksymalny pobór tlenu.

Wg definicji wydolności fizycznej S. Kozłowskiego - ”…tolerancja zmian zmęczeniowych i zdolność do szybkiej ich likwidacji po zakończeniu wysiłku fizycznego.

U ludzi zdrowych TW zależy od czynników determinujących wydolność fizyczną. U ludzi chorych dochodzą dodatkowe ograniczenia: np. niedokrwienie m. serowego, zaburzenia glikemii, unieruchomienie chorej kończyny, zaawansowane procesy inwolucyjne, środki farmakologiczne.

Podstawa tolerancji wysiłkowej – głębokość zmian środowiska wewnętrznego oraz zmian czynnościowych zależnych od wielkości obciążenia względnego.

W wysiłkach dynamicznych – odsetek VO2max

W wysiłkach statycznych – odsetek maksymalnej siły skurczu dowolnego (MVC)

0bciążenia względne: wysiłkowa HR; skala Borga uciążliwości pracy

A.Ronikier rozdz.3.1 ”Charakterystyka wysiłków fizycznych w rehabilitacji”;3.6.”Fizjologia i patologia wysiłku fizycznego”

W zależności od stanu zdrowia pacjent wykorzystuje w danym programie usprawniania określone możliwości wydolnościowe. Ta swoista tolerancja wysiłkowa musi być dostosowana do funkcjonalnych możliwości osoby niepełnosprawnej i może być w sposób uproszczony określona jako % VO2max.

Nie opracowano dotąd (wzorem wskaźników wydolności dla populacji ludzi zdrowych) wskaźników tolerancji wysiłkowej dla chorych z różnymi grupami schorzeń.

Wyjątek stanowią pacjenci kardiologiczni, którzy od wielu lat poddawani są procesowi kontrolowanej rehabilitacji wysiłkowej.

A. Ronikier - tolerancja wysiłkowa:

• określenie stanu tolerancji wysiłku osób niepełnosprawnych w różnych okresach leczenia może być pomocne w ocenie postępów rehabilitacji (monitorowanie treningu).

• umożliwia bardziej świadome dawkowanie obciążeń treningowych, nie dopuszcza do przeciążeń czynnościowych aparatu ruchu i układu krążeniowo-oddechowego.

• należy stosować intensywność ćwiczeń zgodnie z fizjologicznym prawem obciążeń progowych (zakres od skutecznego progu obciążeń treningowych do granic tolerancji).

• każdy pacjent winien być traktowany w sposób wysoce zindywidualizowany, zgodnie ze stanem, który określają właściwe testy diagnostyczne (adekwatność testów).

Straburzyńska-Lupa,G.Straburzyński „Fizjoterapia”, wyd.III, PZWL,Warszawa, 2004

Aby przebieg zarówno treningu, jak i pojedynczych ćwiczeń był prawidłowy, konieczna jest znajomość tolerancji organizmu na zastosowany wysiłek.

Częstość skurczów serc po wysiłku stanowi kryterium wydolności organizmu i tolerancji wysiłku.

Po regularnie powadzonych ćwiczeniach, (co najmniej 6 tyg.) można oczekiwać: bardziej ekonomicznej pracy serca, większej tolerancji organizmu na wysiłki fizyczne …

Kiwerski J „Rehabilitacja medyczna”,PZWL,Warszawa,2005

• wpływ hipokinezji – rozregulowane odczyny naczyniowe (łatwe męczenie się, ogólne osłabienie, tachykardia, hipotonia ortostatyczna).

• cele rehabilitacji kardiologicznej – poprawa tolerancji wysiłkowej oraz wydolności wieńcowej i krążenia.

• ćwiczenia fizyczne – określone korzyści np. zwiększenie tolerancji wysiłkowej, muszą być wykonywane regularnie i przy odpowiednich obciążeniach.

• ograniczenie tolerancji wysiłku w przewlekłej chorobie płuc, różne przyczyny (często współistniejące):

• wentylacyjne; krążeniowe; wymiana gazowa; mięśniowe; psychologiczne i objawowe

• planowanie wysiłku – zwrócenie uwagi na czynniki ograniczające tolerancję wysiłku:

• kondycja; miopatia mięśni szkieletowych (kortykosteroidy, statyny); przewlekła hipoksemia; niedożywienie; małe stężenie hormonów anabolicznych (np..testosteron, insulinopodobny czynnik wzrostu)

J. Bromboszcz, P. Dylewicz Rehabilitacja kardiologiczna, ELIPSA-JAIM, Kraków, 2005

• Potrzeba ciągłego dostosowywania ćwiczeń do możliwości chorego wynika ze zmienności stanu chorego spowodowanej postępem choroby, nagłymi zmianami przebiegu choroby i skutkami leczenia.

• Zachowanie bezpiecznego odstępu od granicy największego wysiłku tolerowanego przez danego chorego polega na takim wyborze rodzaju, intensywności oraz czasu trwania ćwiczeń, aby spowodowane nimi obciążenie organizmu było istotnie mniejsze od obciążenia uznanego za zagrażające wystąpieniem powikłań.

PROFILAKTYKA ZDROWIA

Zdrowotne (profilaktycznie) znaczenie usprawniania fizjoterapeutycznego:

• zależność pomiędzy zakresem aktywności fizycznej a poprawą zdrowia pacjenta,

• świadomość z korzyści dla procesu fizjoterapii wynikające ze zwiększonej aktywności motorycznej pacjentów,

• zachęcenie do zwiększonej aktywności ruchowej pacjentów i dokonywania samooceny i diagnostyki tego stanu,

Wpływ aktywności ruchowej na rozwój i zdrowie człowieka i stan czynnościowy pacjenta:

• ruch zapobiegający chorobom (szczególnie ukł. krążenia, oddychania, aparatu ruchu),

• metody samooceny aktywności, sprawności i wydolności fiz. usprawnianych pacjentów.

Sposoby motywowania pacjentów do wzmożonej aktywności motorycznej:

• stan zachowania zdrowia,

• różne formy aktywności fiz. specyficzne dla kształtowania określonych cech organizmu ludzkiego i aktywności ruchowej koniecznej dla przywracania zdrowia.

Pojęcie fizjologicznych obciążeń fizycznych:

Zjawisko:

• przemęczenia ustrojowego,

• przetrenowania,

• wycieńczenia,

• niewłaściwych obciążeń,

• obciążeń specyficznych dla danej jednostki chorobowej,

• oddziaływanie ćwiczeń fizjoterapeutycznych na poszczególne narządy i układy organizmu człowieka.

Profilaktyka zdrowia – ruchem można zastąpić każdy lek – lecz żadnym lekiem nie zastąpimy efektów aktywności ruchowej.

Wpływ aktywności fizycznej na organizm:

1. Negatywy:

• produkcja wolnych rodników,

• zaburzenia funkcji krwi (lepkość, Hb, HTc),

• hipertermia,

• hipotermia,

• urazy sportowe,

• wypadki (rowery),

• niewydolność serca,

• nagłe zgony wysiłkowe,

• przetrenowanie wycieńczenie,

• koszty i brak czasu.

1. Pozytywy:

• fizjologiczne korzyści (ukł. ruchu, krążenia, układ odporności),

• poprawa psychiki,

• zapobieganie depresji,

• prewencja chorób cywilizacyjnych,

• regulacja metabolizmu,

• nadwaga i osteoporoza,

• lepsza jakość życia,

• pozytywne oddziaływanie na rozwój (do 20r.ż.),

• spowolnienie procesu starzenia organizmu,

• socjalna integracja.

W ochronie zdrowia, w tym w procesie fizjoterapii pojęcie zdrowia rozumiane jest jako poddająca się zmianom, zdolność człowieka do osiągania pełni możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych jak i reagowanie na wyzwania środowiska.

A zatem powrót do zdrowie pacjenta jest charakteryzowany diagnostycznie określonymi wartościami wskaźników morfologicznych i fizjologicznych, które wpływają na jego stan.

Wskaźniki czynnościowe, które charakteryzują tak rozumiane pojęcie powrotu do zdrowia to:

• wydolność fizyczna tlenowa, beztlenowa,

• spoczynkowa i wysiłkowa częstość skurczów serca,

• wielkość ciśnienia tętniczego krwi w spoczynku,

• stężenie hemoglobiny we krwi i wartość hematokrytu,

• sprawność wentylacji płuc,

• wskaźnik masy ciała lub % tłuszczu podskórnego,

• równowaga kwasowo-zasadowa,

• prawidłowy stan metabolitów i elektrolitów,

• prawidłowe reakcje neurofizjologiczne,

• w fizjoterapii powrót funkcji motorycznych,

• profil lipidowy we krwi,

• siła mięśni stabilizujących kręgosłup i inne części ciała,

• gibkość i koordynacja nerwowo- mięśniowa.

W klasyfikacji wartości wskaźników zdrowia pozytywnego przyjmuje się przedział:

• wartości bezpiecznych,

• wartości granicznych,

• wartości jawnie patologicznych.

DIAGNOSTYKA KARDIOLOGICZNA

1. Metody nieinwazyjne (EKG – holter, HR, BP).

2. Metody inwazyjne (koronarografia).

EKG

• 12 odprowadzeń:

• 3 kończynowych dwubiegunowych,

• 3 kończynowych jednobiegunowych,

• 6 przedsercowych jednobiegunowych.

• Składowe elektrokardiogramu – odchylenia od linii izoelektrycznej:

• załamki (P, Q, R, S, T) – oceniamy amplitudę, wysokość wychylenia, czas trwania, częstość występowania, morfologię:

• załamek P – pobudzenia z węzła zatokowego,

• Q R S (zespół QRS) – depolaryzacja komór serca,

• T – repolaryzacja komór serca.

• odcinki – są to fragmenty linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami (PQ, ST, TP):

• odcinek P-Q – repolaryzacja przedsionków, odcinek S-T – faza repolaryzacji komór, w przypadku niedokrwienia serca przemieszcza się w dół, uniesienie oznacza świeży zawał serca,

• odcinek T-P – polaryzacja mięśnia sercowego (rozkurcz serca).

Wskazania do badania elekrofizjologicznego:

• weryfikacja objawów mogących być skutkiem zaburzeń rytmu (omdlenia, kołatanie serca),

• poszerzenia diagnostyki arytmii serca,

• ocena ryzyka nagłego zgonu i arytmii w rożnych chorobach serca,

• ocena skuteczności stosowanych leków przeciw arytmicznych.

Graniczne wartości HR przy wysiłku submaksymalnym w diagnostyce kardiologicznej (85% HR max/min)

Wiek (lata)	30	35	40	45	50	55	60	65
Mężczyzna	164	162	161	159	156	155	153	151
Kobieta	162	157	154	150	156	143	139	135

Wskazania do badania metodą Holtera:

• kardiomiopatie,

• ocena zakresu niedokrwienia serca,

• weryfikacja dolegliwości mogących wynikać z zaburzeń rytmu serca, kołatanie, omdlenia,

• ocena ryzyka groźnych dla życia arytmii u osób ze zmianami w układzie krążenia (zawały).

Diagnostyka inwazyjna serca:

• elektrogramy wewnątrzsercowe (cewnikowanie serca specjalną elektrodą):

• wprowadzanie cewnika do naczyń obwodowych,

• pomiar ciśnienia czujnikiem wewnątrznaczyniowym,

• lewa komora –12-18,7 kPa lub 90-140 mmHg (zgodnie z jednostkami: 1 kPa=7.5006 mmHg),

• ocena skuteczności i objawów niepożądanych leczenia przeciwrytmiczne,

• ocena czynności rozrusznika serca,

• pomiary oksymetryczne (wysycenia krwi tlenem pO₂),

• badanie oporów obwodowych,

• metody angiograficzne (podanie środka cieniującego pochłania promienie rentgenowskie i umożliwia ocenę morfologiczną poszczególnych części układu krążenia),

• badania czynnościowe (hemodynamika krążenia),

• testy wysiłkowe obciążające (dynamiczne, statyczne),

• testy stymulacyjne (elektryczna stymulacja funkcji krążenia),

• reakcje organiczne (zblednięcie, zaburzenia świadomości, pocenie).

DIAGNOSTYKA FIZJOLOGICZNA NIEWYDONOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Rozwój choroby niedokrwiennej serca:

I okres – młodzieńczy – zmiany w obrębie błony mezenchymy, rozdzielenie warstw, osłabienie elastyczności włókien, odkładanie się złogów tłuszczu, wapń.

II okres – wiek średni – zmiany w komórkach mięśni gładkich, nasilenie odkładania złogów tłuszczu.

III okres – dorosły/kliniczny – objawy niedotlenienia, bóle dławicowe, duszność, bezsenność.

Energetyka pracy mięśnia sercowego:

• Skurcz – zużywanie ATP I Pc,

• Rozkurcz – odbudowa zasobów energetycznych.

Źródła energii do skurczu:

(L.A; ketony; WKT; glukoza)

• 40% tk. serca – kapilary,

• 40% w komórce – mitochondria,

• 10% ustrojowego zużycia tlenu,

• 70% zamknięcia przepływu naczyń wieńcowych niedotlenienie i zawał.

Podczas wysiłku może wystąpić deficyt przepływu wieńcowego (spadek ATP, Pc, utrata kurczliwości, martwica mięśnia sercowego). Powstająca martwica osłabia mięsień sercowy i może spowodować tętniak serca. Dokonywane są próby wczepienia w miejsce martwicy miocytów.

Kliniczne objawy choroby wieńcowej:

1. Niewydolność serca - krążeniowa występuje w sytuacji zwężenia 1-3 tętnic wieńcowych - bóle w klatce piersiowej podczas wysiłku.

2. Niewydolność serca - wieńcowa potwierdzona koronarograficznie (miażdżyca tętnic) - bez dolegliwości bólowych –> ciche niedokrwienie (Silent Miocardial Ischemia SMI).

3. Niewydolność wieńcowa małych naczyń z prawidłowym przepływem w obrębie dużych naczyń tzw. zespół X (Microvascular Angina).

4. Niewydolność wieńcowa z mechanizmem-skurczu naczyń bez cech miażdżycowych (Angina Prinzmetala).

Zakres zwężenia naczyń wieńcowych:

• 50% możliwy, bez objawów klinicznych,

• 75% patologia,

• 50-90% pomimo niedokrwienia nie ma bólu,

• 10-25% pomimo bólu nie ma niedokrwienia u chorych HR rośnie wysiłkowo bardziej stromo w stosunku do V0₂, wzrost CD przez HR.

Zasady treningu w rehabilitacji kardiologicznej:

• przed rozpoczęciem programu dokładna diagnoza lekarska,

• ocena stanu klinicznego pacjenta (tolerancja wysiłku fiz.),

• współpraca z lekarzem, fizjologiem i pielęgniarką,

• klasyfikacja pacjentów do ćwiczeń wg zakresu obciążeń, masy ciała, innych schorzeń,

• HR poniżej 120 ud/min lub 20 ud/min.,

• powyżej spoczynkowego u pacjentów otrzymujących beta-blokery.

Szczegółowe monitorowanie:

1. Spoczynkowe arytmie, nie w wysiłku.

2. Spadek BPs o 10-15 mmHg podczas wysiłku, wzrost ciśnienia wysiłkowego powyżej 180 mmHg (leki hipontensyjne).

3. Pacjentów, którzy przeżyli zawał z powikłaniami (arytmie, tętniaki).

4. Zaawansowana choroba wieńcowa,

5. Brak zdolności do kontroli przebiegu wysiłku.

6. Zmiany w obrazie EKG (ST),

7. Objawy niedotlenienia serca.

Zasady rehabilitacji kardiologicznej.

We wczesnym okresie rehabilitacji wysiłkowej nie może być:

• bólów w klatce piersiowej,

• duszności wysiłkowej,

• palpitacji serca,

• wysiłkowego zmęczenia,

• arytmii serca,

• niemożności osiągania obciążenia 4-5 MET (podczas testu w wysiłku),

• niskie ciśnienie pomimo wysiłku,

• niewyjaśnionej bradykardii,

• niemożność przekroczenia BP powyżej 130 mmHg,

• niepokojów psychicznych i niechęci.

Program treningowy powinien mieć:

• fazę adaptacji,

• fazę doskonalenia,

• fazę stabilizacji,

• efekty treningowe po 14 tyg. zmniejszona umieralność,

• już po 10 tygodniach treningu fizycznego,

• prewencja pierwotna,

• ocena skuteczności.

Badanie wydolności fizycznej - testy V0_2max, VO₂ całkowite, HRmax, progów metabolicznych.

Bradykardia:

(HR 50-60 ud/min.)

• zawartość tłuszczu (13% mężczyźni i 20% kobiety),

• ustabilizowany wskaźnik masy ciała (BMI) 24 -+ 1 kg/m².

• zwiększenie składu HDL 1.4mM /litr)

Poradnictwo w prewencji pierwotnej choroby serca (CHD):

1. Wersja minimalna - wiek, genetyka, aktywność fizyczna, ciśnienie, HR, palenie tytoniu, poziom cholesterolu.

2. Wersja zadawalająca (A+) – antropologia, biochemia, V0_2max, masa ciała, % tłuszczu, glukoza, spoczynkowe EKG, poziom HDL, wywiad rodzinny.

3. Wersja rozszerzona A+ B (HV Heart Volume) – podwójny produkt- DP, MVO₂, dynamika pracy lewej komory, szeroki monitoring kardiologiczny.

Leczenie chorób serca:

1. Badanie nieinwazyjne i inwazyjne (hemodynamika krążenia, EKG).

2. Koronarografia (dynamiczna radio-grafia kontrastowa naczyń wieńcowych).

3. Angiografia (obserwacja naczyń przy użyciu izotopów promieniotwórczych).

4. Angioplastyka (PTCA) - usuwanie balonikiem nawarstwień miażdżycowych (6-8 atmosfer), rozciągnięcie błony wew. i mięśniowej naczynia krwionośnego.

5. By-Pass (pomost naczyniowy) - pobrany z tętnicy piersiowej lub żył kończyny dolnej (operacja – 1969r).

6. Aterektomia (atheroma - blaszka, thoma- ciąć) także stosujemy wypalanie laserem (1500 zabiegów, Polska -100).

7. Stenty – sprężynki zapobiegające restenozie (reokluzji) –30-50 % chorych na skutek nadmiernego podziału mm. gładkich naczyń krwionośnych - stosowane od 1987 (uwarunkowania genetyczne restenozy).

8. Przeszczep serca.

Aktywność fizyczna w prewencji chorób serca:

• lata 50te - Morris - badanie zachorowalności i umieralności konduktorów i kierowców autobusów londyńskich,

• FRAMINGHAM STUDY (od 1952r) 10.000 badania populacyjne umieralności i chorób serca określające tzw. czynniki ryzyka,

• SKINNER – wysiłek 500 kcal. ponad BMR znacząco obniża ryzyko CHD,

• MORRIS - pacjenci aktywni po CHD 50% mniej nawrotów choroby,

• ZUKEL - 2 godz. pracy przemysłowej - 20% niższe incydenty CHD.

Wpływ treningu fizycznego na reakcje układu krążenia:

• regulacja gospodarki lipidowej i węglowodanowej,

• poprawa utlenowania mięśnia sercowego,

• wzrost kapilarności mięśnia serca,

• wzrost aktywności amin katecholowych (A, Ach)

• poprawa hemodynamiki krążenia,

• bradykardia i hipotonia,

• wzrost rozmiarów mitochondriów,

• wzrost zawartości mioglobiny w mięśniu sercowym,

• mniejsze miokardialne zużycie tlenu (MVO₂),

• zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca,

• hipertrofia serca do fizjologicznych rozmiarów odpowiadających możliwościom krążenia wieńcowego i krążenia obocznego,

• poprawa pracy serca jako pompy,

• eliminacja napięcia emocjonalnego,

• sympatykotonia i ograniczenie pracy układu przywspółczulnego,

• regulacja gospodarki elektrolitowej (sód, potas, wapń) mający wpływ na kurczliwość serca.

Szanse przeżycia:

• 47% jeśli chory dojedzie do szpitala do 4 godzin od ataku choroby,

• 35% jeśli będzie w szpitalu do 24 godz.,

• 16% jeśli będzie hospitalizowany po 24 godzinach.

• duże znaczenie ma także pierwsza pomoc w miejscu ataku zawału serca.

Czynniki ryzyka schorzeń układu krążenia:

I-rzędowe: nadciśnienie, tytoń, wysoki LDL, typ A,

II-rzędowe: genetyka, wiek, płeć.

III-rzędowe: stres, emocje, otyłość, cukrzyca, bezruch.

ADAPTACJA UKŁADU KRĄŻENIA DO WYSIŁKU

Wzrost ogólnego przepływu oraz (CD, SV, HR, BP) (efekt sterlinga):

• CD do 35 litrów krwi /min, 1 litr tlenu to wzrost CD o 6 litrów,

• SV do 150 ml krwi wywołane rozmiarami serca, wypełnieniem komór, szczególnie lewej komory zakresem opróżniania, pozycją ciała,

• HR do 200 ud./min, dynamika narastania wysiłkowego tętna,

• BP do 250/100- rozkurczowe- BPs bez większych zmian w wyniku treningu, sygnalizuje zakres powrotu krwi do serca.

Redystrybucja przepływu krwi:

Przepływ w tkance	mięśnie	trzewia	mózg	naczynia wieńcowe
Krwi /ml/ S	1200	1400	750	250
W	22500	300	750	1000

Objętość min. serca (CD) i przepływ krwi przez narządy podczas spoczynku i wysiłku:

ml/min	spoczynek	wysiłek max.
CD	5800 (100%)	25000 (100%)
Mięśnie	1200 (21%)	22000 (88%)
Serce	250 (4%)	1000 ( 4%)
Trzewia	1400 (24%)	300 (1%)
Nerki	1100 (19%)	250 (1%)
Mózg	750 (13%)	750 (3%)
Skóra	500 (9%)	600 (2.5%)
Inne narządy	600 (10%)	100 (0,5%)

Krążenie hiperkinetyczne - na skutek słabego wykorzystania O₂ przez tkanki wzrost kompensacyjny HR oraz SV.

Zmiany morfologiczne, hormonalne i metaboliczne w obrębie mięśnia sercowego:

• przerost mięśnia sercowego HV (800 ml mężczyźni – 500 ml kobiety) w spoczynku oraz 1200 ml M i 800ml K po treningu fizycznym,

• masa krytyczna serca 500 g, patologiczny przerost powoduje, że krew wieńcowa nie dociera do głębszych warstw mięśnia sercowego (13 mm. grubość lewej komory serca- norma fizjologiczna),

• wzrost masy serca tylko w okresie rozwoju osobniczego (do 20 lat). Po tym czasie nawet 3-letni trening fizyczny nie zmienia znacząco masy serca.

Efekt potreningowy:

• bradykardia, wagotonia (HR, Q, BP),

• lepsze wykorzystanie O₂ przez M.S.,

• podczas wysiłku wolniejsze narastanie HR,

• niższe HR podczas submaksymalnego wysiłku,

• przerost ekscentryczny ścian serca

• (na zewnątrz) a nie koncentryczny (do środka) - tylko w czasie rozwoju człowieka,

• zwiększona rezerwa kurczliwości,

• grubość ścian > 13mm objawem kardiomiopatii,

• wzrost kapilarności i przepływu wieńcowego,

Bradykardia potreningowa może wystąpić po:

• przyjęcie płynów, ochłodzenie,

• spożywaniu glukozy, na wysokości,

• po beta- blokerach,

• treningu, parasympatykotonii,

• wadach serca,

• zwolnienie automatyzmu węzła, zatokowego,

• zmniejszenie chronotropowego wpływu unerwienia współczulnego,

• przewaga unerwienia przywspółczulnego,

• zmniejszenie powinowactwa do amin katecholowych (zmniejszona aktywacja układu adrenergicznego),

• mniejsze nagromadzenie metabolitów (LA, amoniaku, PA),

• mniejszy współczynnik pobudzenia serca,

• trening mięśni szkieletowych odciąża miesień sercowy - MVO₂.

Wysiłek a rehabilitacja kardiologiczna:

Wysiłek i trening fizyczny powoduje:

• zmniejsza zapotrzebowanie mm. sercowego na tlen,

• zwiększa BV o 15-20%, Hb - do 18 g/100 ml,

• VO_2max, AVD, SV oraz BP x HR = DP - _MVO2,

• zwiększa objętość osocza i płynów tkankowych wzrost aldosteronu),

• powoduje rozwój krążenia obocznego (czasami oddala leczenie inwazyjne),

• tworzy niezbędną rezerwę przepływu wieńcowego,

• wydłuża okres rozkurczu mięśnia sercowego (ułatwia krążenie wieńcowe).

• inotropia - siła skurczu,

• chronotropia - częstość skurczu,

• dromotropia - przewodnictwo,

• batmotropia - pobudliwość.

Efekt treningowy:

• przy wysiłku submaksymalnym przyspieszenie HR jest wolniejsze u osób wytrenowanych,

• SV może wzrosnąć o 50-100%,

• CD bez zmian,

• AVD większe co kompensuje brak zmian w wartościach CD,

• BP efekt mało znany choć obserwujemy raczej spadek BPs,

• przy nadciśnieniu trening zmniejsza aktywność układu adrenergicznego i obniża BP,

• HRmax bez zmian.

Reakcje wysiłkowe HR wg skali Borga:

• 70ud/min- b. lekka- 7pkt.; 90 ud/min-lekka-9pkt.

• 100ud/min- d.lekka-11pkt.; 120-d.ciężka- 13pkt.

• 150ud/min- ciężka- 15pkt.; 170-b.ciężka- 17pkt.

• 190ud/min- n.ciężka-19 pkt.

• skala do 20 pkt.

W układzie krążenia:

1. Adaptacja obwodowa:

• wzrost wielkości i ilości mitochondriów,

• wzrost zawartości Hb,

• redukcja LDL i cholesterolu,

• wzrost HDL,

• wzrost kapilarności,

1. Adaptacja centralna:

• obniżenie HR,

• wydłużenie okresu skurczu

• obniżenie katecholamin

• obniżenie kurczliwości

=> polepszenie tolerancji glukozy,

=> wzrost siły mm sercowego

Zalecenia treningowe:

• optymalna intensywność ćwiczeń,

• 2-4 mM kw. mlekowego na litr krwi,

• oraz 130-160 uderzeń serca/min. 60-90% HRmax,

• oraz 50-85% V0_2max,

• minimalne obciążenie 300 kcal lub 15 min, nie ponad 60 min,

• 3-5 treningów tygodniowo,

• czas trwania 15-60 min ciągłego wysiłku,

• dla słabiej wytrenowanych dłuższe trwanie wysiłku zaś mniejsza jego intensywność,

• wysiłek powinien angażować duże grupy mięśniowe,

• trening siły konieczny 2 x w tygodniu,

• trening 4-6 miesiące wzrost wydolności o 15-30%.

Zmiany potreningowe we krwi:

• pojemność tlenowa krwi – ilość tlenu w 100 ml krwi,

• wzrost ilości krwi krążącej (TBV)20%, wzrost Hb (18g/100ml) Htc – wzrost ponad 50% powoduje lepkość krwi i wzrost pracy serca (epinefryna),

• wzrost stężenia aldosteronu to zatrzymywanie sodu i wody,

• wzrost fibrynolitycznośći osocza,

• dopływ lipoprotein (wzrost HDL i spadek LDL),

• wzrost glikoprotein,

• wzrost stężenia 2-3DPG – łatwiej oddaje tlen.

Zespół metaboliczny (ZM) - sposób zachowań oraz zestaw parametrów fizjologicznych najbardziej przyśpieszających powstawanie powikłań sercowo- naczyniowych.

Zaliczamy do niego:

• nadciśnienie, palenie tytoniu, styl życia,

• zaburzenia lipidowe- lipidogram, otyłość,

• cukrzyca, poziom glukozy we krwi oraz stopień tolerancji glukozy,

• funkcja nerek- mikroalbuminuria

  • insulinoodporność,

  • osoby z tymi czynnikami ryzyka 50% częściej zapadają na CHD i udary niedokrwienne lub krwotoczne.

CZYNNOŚCIOWY PODZIAŁ NEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

1964r Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (NYHA) w 1985r – podział powiększono:

• Max. wysiłkowy wskaźnik serca (C.I. max. w l. krwi/min/m2 pow. ciała),

• Max. zużycie tlenu (VO_2max w ml/ min/kg masy ciała)

Gr.	CI	VO2max	Rodzaj wysiłku
I	> 8	> 20	Zwykłe codzienne wysiłki
II	6 - 8	16 - 29	Umiarkowane dolegliwości tylko podczas wysiłku
III	4 - 6	10 - 16	Znaczne ograniczenie zdolności wysiłkowych bez dolegliwości w spocz.
IV	< 4	< 10	Nie zdolni do wysiłku. Dolegliwości w spoczynku i podczas snu.

Aktywność fizyczna w prewencji CH.N.S.:

• Zukiel - Praca fizyczna przemysłowa 2-3 godz. Dziennie 20% niższe,

• Rosę G. - spacer 20 min dziennie 30% niższe,

• Morris J.- różne formy aktywności fizycznej 50% niższe,

• Shepard R. - przemysłowa praca fizyczna 30-50% niższe,

• Paftenbarger R. - 2000 kcal/tyg. 40% niższe,

• Skinner J. - 400-500 kcal powyżej normy dziennej wydatku energii - istotnie niższe,

• Meyers - Aktywność fizyczna 20% niższe CHD.

Objawy niewydolności krążenia:

• nasilająca się męczliwość,

• trudności z długotrwałą pracą,

• osłabienie fiz. (śpiączka),

• trudności z rannym rozbudzaniem,

• trudności z koncentracją,

• bole i niepokoje sercowe,

• skrócenie oddechu, bóle głowy,

• spadek apetytu, utrata niewielka wagi,

• uczucie chłodu w rękach i stopach,

• subiektywne uczucie braku relaksacji,

• wrażliwość na zmiany pogody.

Objawy serca wytrenowanego:

• grubsze ściany,

• większa kapilarność,

• większe mitochondria w miocytach,

• więcej mioglobiny,

• bradykardia spoczynkowa,

• wolniejsze HR w wysiłku

• niskie ciśnienie krwi,

• mniejsze miokardialne zużycie tlenu,

• większa wartość pojemności wyrzutowej,

• zmniejszenie kurczliwości,

• niewytrenowanie – 700-800ml – (300g)

• wytrenowane – 900-1300ml- (500g)

Fizjologiczna niewydolność serca:

• niedokrwienie (choroba wieńcowa),

• przeciążenie (wady zastawek, nadciśnienie),

• zmiany strukturalne (kardiomiopatie, zapalenie mm.sercowego),

• wstrząs kardiogenny,

• zespół sercowo- płucny (obrzęk płuc),

• niedotlenienie, kwasica la- 6-7 mM/L metaboliczna, hiperkapnia,

• zastój krwi w krążeniu płucnym,

• wada zastawek, słaby skurcz,

• wzrost stymulacji adrenergicznej,

• przerost mięśnia sercowego,

• hipowolemia, hipotonia, hipokalemia,

• niedotlenienie mięśnia sercowego,

• niewydolność krążenia wieńcowego,

• zmniejszona pojemność tlenowa krwi, mniej Rtc, Hb, BV.,

• niedokrwistość,

• zatrucia np. tlenkiem węgla,

• hipoksemia,

• niewydolność ukł. oddechowego,

• napięcia emocjonalne.

DIAGNOSTYKA APARATU RUCHU

Zmiany potreningowe w aparacie ruchu;

Układ mięśniowy.

1. Zmiany w tkance mięśniowej (morfologiczne, biochemiczne i fizjologiczne).

2. Wzrost kapilarności mięśni.

3. Wzrost ilości mioglobiny, WKT, glukozy, glikogenu.

4. Hipertrofia mięśni (białka, sole w obrębie miofibrylii).

5. Wzrost zawartości i objętości mitochondriów, wzrost pojemności tlenowej mięśni.

6. Aktywizacja włókien FTF oraz STF (w zależności od rodzaju wysiłku fizycznego).

7. Wzrost siły, koordynacji, ilości zaangażowanych jednostek motorycznych, enzymów (insuliny, HGH, androgenów, tarczycy).

8. Poprawa koordynacji mięśniowej.

9. Poprawa współczynnika pracy użytecznej.

10. Przystosowanie mięśni do tolerancji wysokiego zakwaszenia miocytów.

Układ kostny.

1. Wzrost masy i mineralizacji kości.

2. Zapobieganie osteoporozie (szczególnie u kobiet-4%).

3. Wzrost ukrwienia stawów.

4. Formowanie nici kolagenowych.

5. Zgrubienie chrząstek stawowych.

6. Wzmocnienie torebek stawowych.

7. Wzrost metabolizmu kolagenu.

8. Odkładanie się wapna.

9. Zapobieganie łamliwości kości.

Diagnostyka aparatu ruchu.
W niedługiej historii badań klinicznych aparatu ruchu człowieka wyodrębnić możemy kilka stosowanych różnych metod zmieniających się wraz z rozwojem techniki pomiarowej i wzbogacania aparaturowego tych pomiarów. Mówić tu zatem możemy o następujących procedurach badawczych:

Diagnostyka fizjoterapeutyczna motoryki

Motoskopia Motometria Motografia

Motoskopia - polega na subiektywnej obserwacji ruchu, sposobu poruszania się pacjenta odbiegającego od normy np. chodu, czy innych form lokomocji. Występowanie patologicznych przyruchów, zaburzenia koordynacji czynności ruchowych, patologiczne napięcia mięśni niezwiązane z daną czynnością motoryczną. Badanie najprostsze bez specjalistycznej aparatury.

Motografia - metoda jakościowa, polegająca na bezpośredniej obserwacji ruchu obecnie bardzo zobiektywizowana dzięki rejestracji kamerą video, analizie komputerowej elementów chodu, wykorzystaniu platform tensometrycznych i czujników elektronicznych np. w obuwiu badanego pacjenta. Możliwość wielokrotnej analizy danej czynności ruchowej

Motometria - metody oparte na ilościowej ocenie ruchu (szybkość lokomocji, siła, moc i wytrzymałość mięśni, zakres danego ruchu, frekwencja wykonywanych czynności, czas wykonywanych ruchów, wydatek energetyczny, współczynnik pracy użytecznej i in).

Wszystkie te elementy ruchu przedstawione są w liczbach co umożliwia ich precyzyjną ocenę i wzajemne skorelowanie.

W ramach tych ogólnie wspomnianych metod możemy mówić o:

• ocenie kinematycznej ruchu obejmującej analizę rodzaju ruchu, jego zakresu i kierunek,

• metodzie kinetycznej – analizującej siły, które wywołują dane zadania motoryczne.

Najważniejszymi cechami biologicznymi charakteryzującymi pracę układu ruchu jest:

1. Siła mięśniowa.

2. Elastyczność mięśni i stawów.

3. Koordynacja nerwowo - mięśniowa.

Siłę mięśniową charakteryzujemy jako ilość mocy jaką może wyzwolić miesień lub grupa mięśni w pojedynczym skurczu. Zwiększanie się siły mięśniowej nie musi być nierozłącznie związane z hipertrofią tej tkanki obserwowaną podczas ćwiczeń.

Metody pomiaru - przeważnie poprzez specjalne stanowiska i pozycje pomiarowe (siły - wybrane ćwiczenia testowe). Aparatura pomiarowa o charakterze uniwersalnym. Praca mięśniowa wykonywana na urządzeniach np. cykloergometry, ergometry ręczne. Rożne formy ćwiczeń.

Parametry mocy i siły - ciężar maksymalny (siła). Maksymalny moment siły, moc maksymalna lub przemieszczenie liniowe średnia (wartości absolutne lub względne) lub czas ćwiczeń (moc pracy).

Maksymalna siła skurczu mięśni wynosi od 30 do 80 N/cm² przekroju poprzecznego mięśnia i nie ma zasadniczego znaczenia jaki rodzaj włókien zaangażowanych jest do tego skurczu.

Typ I - włókna wolnokurczliwe.

Typ IIX i IIA - włókna szybkokurczliwe.

Siła mięśniowa osiąga najwyższe wartości do 30 roku życia (u kobiet o około 40% mniejsze wartości tej cechy w porównaniu z mężczyznami) po tym okresie obserwujemy systematyczny spadek wartości siły zarówno dynamicznej jak i statycznej związany ze zmianami w proporcjach tkankowych.

Wraz z wiekiem postępuje stopniowy zanik masy mięśni szczególnie włókien szybkokurczliwych (typ II).

Te stopniowe ograniczenia w sile mięśni powodują postępujące osłabienie organizmu i ograniczają możliwości funkcjonalne pacjenta.

W procesie rehabilitacji niezwykle ważnymi problemami w ocenie siły mięśniowej jest zagadnienie:

• występujących często atrofii mięśniowych spowodowanych długotrwałą hipokinezją często towarzyszącą chorobie nie tylko aparatu ruchu lecz wielu innych schorzeń organicznych,

• zmiany funkcji mięśni z powodu interwencji ortopedycznych.

Metody pomiaru siły mięśniowej.

Pomiary siły mięśniowej leżą na pograniczu:

• badań fizjologicznych (moc i wydolność energetyczna mięśni, reakcje fizjologiczne podczas ruchu),

• obserwacji biomechanicznych (pomiary momentu siły mięśni w warunkach statycznych i dynamicznych).

W praktyce rehabilitacyjnej ze względu na konieczność prawie stałego monitorowania siły mięśni wykorzystujemy wspomniane powyżej skale oraz badania dynamometr i statycznej i dynamicznej.

Charakterystyka pomiaru siły mięśniowej jest nieco odmienna w badaniu podczas programu ćwiczeń oraz w warunkach laboratoryjnych. Dokonując pewnego porównania do badań w sporcie zasady te można określić następująco.

Charakterystyka pomiarów siły mięsni w warunkach treningowych i laboratoryjnych.

Porównywane parametry:

Warunki pomiaru

Treningowe	Laboratoryjne
Zakres oceny: kompleksowa (siła, moc, technika Wykonywanego ruchu, jego zakres i siła; Zaangażowane mięśnie przeważnie całego ciała lub duże grupy kompleksowo (np. kończyn górnych i tułowia i kończyn dolnych)	Badanie wybiórcze (siła i moc ruchu maksymalnie izolowane wybrane pojedyncze grupy mięśniowe(siła i moc) lub duże grupy mięśni badane oddzielnie (np. kończyn

Analiza funkcjonalna chodu.

W ocenie funkcjonalnej aparatu ruchu osoby niepełnosprawnej najważniejszą czynnością motoryczną poddawaną analizie jest chód i inne sposoby lokomocji (np., poruszanie się na wózku).

Konsekwencja wielu schorzeń i urazów jest często zaburzenie i znaczące ograniczenie funkcji lokomocyjnych co ma oczywiście ogromne znaczenie w życiu codziennym chorego (czynności samoobsługi) oraz aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej.

REAKCJE UKŁADU ODDECHOWEGO NA WYSIŁEK

1. Układ oddech. wraz z układem krążenia odgrywa podstawowa rolę w zabezpieczeniu potrzeb metabolicznych w tym energetyki wysiłku.

2. Układ oddech. posiada ogromna rezerwę funkcjonalną ( parametry oddechowe mogą wzrosnąć podczas wysiłku nawet kilkunastokrotnie, np. wentylacja z 8 litrów do 150 litrów/min natomiast parametry krążeniowe jedynie 2-5 krotnie.

3. Jednak niewydolność płuc (obturacje i restrykcje płucne) mogą mieć niekorzystny wpływ na wydolność szczególnie osób niepełnosprawnych, u których na stan zdrowia i wydolności mają często wpływ choroby towarzyszące (krążenia, cukrzyca).

4. Rehabilitacja pulmonologiczna może być wartościowa u wszystkich chorych, u których objawy z układu oddechowego wiążą się ze zmniejszeniem wydolności czynnościowej lub obniżeniem jakości życia związanej ze zdrowiem, i powinna stanowić integralną część postępowania terapeutycznego.

5. Programy rehabilitacji pulmonologicznej obejmują:

• ocenę chorego,

• trening fizyczny,

• edukację,

• interwencję żywieniową,

• wsparcie psychospołeczne.

Ciśnienie CO₂ w atmosferze 130 x niższe niż w krwi tętniczej.

Gdyby nastąpiło zrównanie ciśnienia gazów w atmosferze i krwi tętniczej to wystąpi:

• hipokapnia,

• alkaloza,

• zwężenia naczyń mózgowych,

• niedokrwienie mózgu (śmierć).

Nadmiar tlenu (hiperoksja):

• działa toksycznie,

• powstają wolne rodniki,

• niszczeją struktury komórki,

• następuje obrzęk płuc.

VA-4600 (went. pęcherz)

współ.wenty.=-----------------= 0.85

CD - 5400ml

Diagnostyka układu oddechowego:

Pojemność życiowa płuc zmniejsza się:

1. W chorobach ograniczających wdech:

   • zwłóknienie śródmiąższowe, ubytki płucne,

   • resekcje, guzy, stany zapalne, ograniczenia ruchomości klatki piersiowej,

   • osłabienie mięśni wdechowych.

2. W chorobach ograniczających wydech (mukowiscydozie):

• przepuklinie przeponowej i brzusznej,

• ciąży, otyłości,

• osłabieniu mięśni wydech.,

• wzroście objętości zalegającej;

• rozedmie lub rozdęciu płuc.

Wskaźniki funkcji płuc:

• puls tlenowy V0₂ /HR (ml tlenu/jeden skurcz serca), zależy od: CD, SV, BP, AVD, funkcji układu krążenia (x= 13-15ml)

• wentylacja płuc (VT) zmiany na skutek narastania kwasicy metabolicznej czy oddechowej.

• Wentylacyjny równoważnik zużycia tlenu (VE / V02) (20 - 30 litrów VE potrzebne do dostarczenia 1 litra tlenu) poniżej A.T. (próg mleczanowy),

• wentylacyjny równoważnik wydalanego CO₂ (VE/ O₂) - wskaźnik ten jest wyższy od VE/VO₂,

• rezerwa oddechowa (MVV/ VE max podczas wysiłku) - norma 38 litrów/min., pomiar pośredni (28 x FEV1+ 18),

• w normie wskaźnik „MVV / maksymalna ventylacja wysiłkowa ” wynosi 70%,

• Mała rezerwa oddechowa < 10% wskazuje na ograniczenia rezerw wentylacyjnych (obturacja płuc), natomiast duża wartość rezerwy na ograniczenie wydolności serca,

• ciśnienia parcjalne O₂ i CO₂ (PaO₂ i PaCO₂)

• PaO₂ - krew tętnicza - 10-13 kPa 80-100 mmHg,

• PaCO₂- krew tętnicza- 4,9-5,7 kPa 37-43 mmHg,

• w stanach niewydolności płuc, obniżonej wydolności fizycznej, chorobach płuc o charakterze obturacyjnym obniżeniu ulega wskaźnik FEV1sek, VC, FEV1/VC => zmiany te pogłębiają się w warunkach wysiłku fizycznego,

• innym wskaźnikiem stopnia upośledzenia wysiłkowej adaptacji oddechowej może być wartość maksymalnej dowolnej wentylacji płuc - MVV => w stanach normy wydolnościowej wentylacja podczas wysiłku nie przekracza 35-50 % MVV,

• przy założeniu że pobranie 1 litra tlenu/ min wymaga 30 litrów wentylacji / min można określić jaki wysiłek mogą wykonywać osoby niepełnosprawne bez zbliżania się do granic sprawności wentylacyjnej.

Adaptacja układu oddech. do wysiłku przebiega poprzez:

1. Wzrost pojemności dyfuzyjnej płuc.

2. Wzrost maksymalnego zużycia tlenu (V0_2max) - wysoki pułap tlenowy.

3. Wzrost sprawności wydalania CO₂ (zapobieganie kwasicy oddechowej).

4. Zwiększenie VC, VE, FEV1, TLC, MVV (dyfuzji płuc).

5. Wzrost siły mięśni oddechowych (klatki piersiowej, tułowia i ramion).

6. Spadek wysiłkowej duszności (przy CHD).

7. Wzrost wentylacji pęcherzykowej.

8. Wzrost przepływu krwi przez płuca.

9. Wzrost ruchomości klatki piersiowej (torakografia).

10. Zmiany dystrybucji przepływu krwi przez płuca (wykorzystanie szczytowej części płuc).

11. Wzrost średnicy naczyń płucnych (poprawa dyfuzji).

12. Poprawa mechanizmów nerwowych (początek oddychania – ośrodek oddechowy) oraz hormonalnej kontroli oddechu.

13. Zmiany współczynnika oddechowego (RQ) w kierunku przemian węglowodanowych.

Podstawową rola układu oddech. jest utrzymanie stałości środowiska wew. przez ciągłe dostarczanie tlenu na potrzeby metaboliczne oraz jednoczesne usuwanie CO₂.

W ocenie wydolności oddechowej koniecznej do pracy fizycznej, ADL i IADL analizujemy 4 aspekty:

1. Uszkodzenie płuc, rozpoznane przez objawy kliniczne i techniki diagnostyczne.

2. Upośledzenie czynności płuc jako zmniejszenie możliwości czynnościowych układu oddechowego.

3. Obniżenie zdolności wysiłkowych związane z tym upośledzeniem.

4. Obturacja powodująca odczuwanie duszności w realizacji czynności życia codziennego.

Testy wysiłkowe ukł. oddechowego są diagnostyczne w sytuacji:

• obiektywnej oceny stopnia upośledzenia czynności płuc,

• oceny zdolności wysiłkowych i dopuszczenie osoby niepełnosprawnej do czynności ADL i IADL,

• rozpoznanie przyczyn i mechanizmów upośledzenia oddychania,

• oceny skuteczności leczenia i różnych metod rehabilitacji.

Czynnościowe kryterium niewydolności oddechowej do wysiłku fizycznego:

• FEV1sec oraz VC poniżej 80% wartości należnych,

• PaCO₂ oraz PaO₂ powyżej 70 mmHg,

• VO_2max poniżej 25 ml/kg/min,

• objawy duszności wysiłkowej zależą od FEV1sec a także od VC,

• duszność wysiłkowa występuje wówczas gdy wentylacja płuc przekroczy 50-60% wartości MVV i wówczas narasta zmęczenie mięsni oddech.

REHABILITACJA PULMONOLOGICZNA

Rehabilitacja pulmonologiczna jest opartą na danych naukowych, wielodyscyplinarną i złożoną interwencją u objawowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego, których codzienna aktywność życiowa często jest ograniczona. Włączona do zindywidualizowanego leczenia chorego rehabilitacja pulmonologiczna ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów, zoptymalizowanie stanu czynnościowego, zwiększenie zaangażowania chorego oraz zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej poprzez ustabilizowanie lub zmniejszenie ogólnoustrojowych przejawów choroby.

Rehabilitacja pulmonologiczna może być wartościowa u wszystkich chorych, u których objawy z układu oddechowego wiążą się ze zmniejszeniem wydolności czynnościowej lub obniżeniem jakości życia związanej ze zdrowiem, i powinna stanowić integralną część postępowania terapeutycznego.

Programy rehabilitacji pulmonologicznej obejmują:

1. Ocenę chorego.

2. Trening fizyczny.

3. Edukację.

4. Interwencję żywieniową.

5. Wsparcie psychospołeczne.

Tolerancja wysiłku - u osób z przewlekłą chorobą ukł. oddechowego nietolerancja wysiłku fizycznego jest jednym z głównych czynników ograniczających ich aktywność życiową. Głównymi objawami ograniczającymi zdolność do wykonywania wysiłku u większości chorych są duszność i zmęczenie.

Przyczyny nietolerancji wysiłku w przewlekłej chorobie układu oddechowego.

Ograniczenie wentylacji. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) wentylacja podczas wysiłku jest często większa, niż można by się spodziewać. Jest to spowodowane:

• zwiększoną wentylacją przestrzeni martwej,

• upośledzoną wymianą gazową i zwiększonym zapotrzebowaniem wentylacyjnym związanym z utratą wydolności fizycznej i dysfunkcją mięśni oddechowych,

• patofizjologią płuc - u chorych z rozedmą jest to opóźnienie prawidłowego opróżniania płuc podczas wydechu, związane z ograniczeniem przepływu nasilającym się podczas wysiłku, co prowadzi do dynamicznego rozdęcia płuc z następczym zwiększeniem pracy oddechowej i obciążenia mięśni oddechowych.

Upośledzenie wymiany gazowej i hipoksemia.

Dysfunkcja serca. Wpływ przewlekłej choroby płuc na układ krążenia polega głównie na:

• zwiększeniu obciążenia następczego prawej komory,

• wzrost oporu naczyń krążenia płucnego,

• uszkodzenie naczyń,

• skurcz naczyń w odpowiedzi na hipoksję,

• przerost prawej komory jest,

• prawokomorową niewydolność serca,

• upośledzenia napełniania lewej komory,

• tachyarytmii,

• wysiłkową dysfunkcję lewej komory.

Dysfunkcja mięśni szkieletowych, w tym mięśni oddechowych - można ją przypisać głównie zanikowi mięśni (występuje u ok. 30% leczonych ambulatoryjnie chorych na POChP), także wskutek stosowania glikokortykosteroidów, oraz zmniejszeniu zdolności mięśni do metabolizmu tlenowego.

Trening fizyczny w celu poprawy tolerancji wysiłku.

Programy treningu fizycznego muszą być ukierunkowane na indywidualne ograniczenia zdolności do wykonywania wysiłku, które mogą obejmować ograniczenia wentylacji, nieprawidłowości wymiany gazowej w płucach oraz dysfunkcję mięśni szkieletowych lub oddechowych.

Przed rozpoczęciem treningu fizycznego, po konsultacji z lekarzem można:

• podać leki rozszerzające oskrzela,

• przewlekłą tlenoterapię,

• diagnostykę chorób współistniejących,

• maksymalną próbę spiroergometryczną, wykonywaną w celu oceny bezpieczeństwa treningu.

Trening fizyczny może również poprawiać motywację do ćwiczeń, zmniejszać zaburzenia nastroju, zmniejszać nasilenie objawów i poprawiać czynność układu krążenia.

Poprawa czynności mięśni szkieletowych wskutek treningu fizycznego prowadzi do zwiększenia wydolności wysiłkowej nawet pomimo braku zmian czynności płuc.

Ponadto zwiększona wydolność oksydacyjna i wydajność mięśni szkieletowych prowadzą do zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej przy danym obciążeniu pracą.

Może to zmniejszać dynamiczne rozdęcie płuc i tym samym duszność wysiłkową.

Programy ćwiczeń w POChP.

• Czas trwania i częstotliwość programu:

• w celu osiągnięcia optymalnych korzyści fizjologicznych chorzy powinni wykonywać ćwiczenia co najmniej 3 razy w tygodniu,

• niezbędna jest ponadto regularna kontrola sesji ćwiczeniowych

• jeśli program musi być ograniczony, to dopuszczalną alternatywę stanowią 2 nadzorowane sesje w tygodniu i co najmniej 1 sesja bez kontroli (w domu), aczkolwiek nie jest jasne, czy takie postępowanie jest równie skuteczne,

• nadzorowane sesje raz w tygodniu wydają się niewystarczające.

• Rodzaje i intensywność treningu:

• rozsądnym celem jest zazwyczaj osiąganie nasilenia duszności lub zmęczenia odpowiadającego 4-6 punktów w zmodyfikowanej skali borga,

• najpowszechniej stosowanym w rehabilitacji pulmonologicznej rodzajem treningu fizycznego jest trening wytrzymałościowy,

• najlepsze efekty uzyskuje się, jeśli możliwe są stosunkowo długie sesje ćwiczeń o intensywności wysiłku przekraczającej 60% szczytowej wydolności wysiłkowej danego chorego,

• całkowity rzeczywisty czas treningu powinien przekraczać 30 minut

• wartościowy wydaje się również trening siłowy (lub oporowy), który ma większy wpływ na masę i siłę mięśniową niż trening wytrzymałościowy:

• sesje treningowe obejmują na ogół 2-4 serii 6-12 powtórzeń z obciążeniem wymagającym użycia 50-85% siły maksymalnej,

• trening siłowy może także skutkować mniejszą dusznością w czasie ćwiczeń, dzięki czemu jest lepiej tolerowany niż trening aerobowy.

• Połączenie treningu wytrzymałościowego i treningu siłowego daje wielorakie korzystne efekty i jest dobrze tolerowane. Trening siłowy wydaje się szczególnie wskazany u chorych ze znacznym zanikiem mięśni.

• Połączenie treningu wytrzymałościowego i treningu siłowego stanowi prawdopodobnie najlepszą metodę leczenia dysfunkcji mięśni obwodowych w przewlekłej chorobie układu oddechowego.

Uwagi do treningu fizycznego u chorych na choroby układu oddechowego inne niż POChP.

• U właściwie leczonych chorych na astmę często nie występują ograniczenia wentylacji i są oni zazwyczaj w stanie osiągnąć znaczne korzyści fizjologiczne z treningu o dużej intensywności,

• W celu zminimalizowania skurczu oskrzeli wywoływanego przez wysiłek podczas treningu fizycznego zastosować przed ćwiczeniami,

• leki rozszerzające oskrzela,

• wystarczająco długą rozgrzewkę z wykonywaniem ćwiczeń o stopniowo zwiększanej intensywności,

• Do oceny wysiłkowego zwężenia oskrzeli można wykorzystać także próbę spiroergometryczną,

• Chorzy na mukowiscydozę powinni ćwiczyć na stanowiskach oddalonych o kilka metrów od innych uczestników treningu w celu uniknięcia krzyżowego zakażenia bakteriami, które mogą być oporne na antybiotyki. Ponadto chorzy i personel muszą ściśle przestrzegać zasad higieny,

• Rehab. pulmonologiczna poprawia wydolność wysiłkową u chorych z rozstrzeniami oskrzeli.

• U chorych z zaawansowaną chorobą śródmiąższową płuc dostosować ćwiczenia do stanu chorego i czynności codziennych, unikać pośpiechu i dzielenie aktywności na mniejsze porcje, ponieważ duszność może być bardzo duża, a desaturacja podczas ćwiczeń - trudna do skorygowania tlenoterapią.

• U chorych z zaburzeniami oddechowymi wskutek choroby nerwowo-mięśniowej ćwiczenia należy prowadzić w sposób zapewniający wzmacnianie mięśni i niepowodujący równocześnie nadmiernego ich zmęczenia,

• Nadciśnienie płucne jest przeciwwskazanie do treningu fizycznego intensywność:

• chory powinien zaprzestać ćwiczeń, jeśli wywołują one ból w klatce piersiowej, zawroty głowy lub kołatanie serca,

• z powodu ryzyka omdlenia i zapaści krążeniowej należy unikać czynności prowadzących do wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, takich jak podnoszenie ciężarów,

• podczas ćwiczeń należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze i HR,

• trzeba dopilnować, by chorzy leczeni antykoagulantami unikali urazów.

Interwencje wspomagające.

Zalecenia:

1. W celu zwiększenia tolerancji wysiłku u osób z ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych należy przed treningiem fizycznym stosować optymalne leczenie rozszerzające oskrzela.

2. Niezależnie od tego, czy podczas wysiłku fizycznego występuje desaturacja, tlenoterapia podczas rehabilitacji pulmonologicznej często pozwala na większą intensywność treningu lub powoduje zmniejszenie nasilenia objawów, poprawia to kliniczne wyniki leczenia.

3. U wybranych chorych z ciężką przewlekłą chorobą układu oddechowego i nieoptymalną odpowiedzią na ćwiczenia można rozważać jako leczenie wspomagające zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej z dodatnim ciśnieniem (Noninvasive Positive -Pressure Ventilation - NPPV), ponieważ poprzez odciążenie mięśni oddechowych może ono pozwolić na zwiększenie intensywności treningu.

4. Trening mięśni wdechowych należy rozważyć jako leczenie wspomagające w ramach rehabilitacji pulmonologicznej, głównie u chorych z podejrzewanym lub potwierdzonym osłabieniem ich funkcji.

5. Elektrostymulacja mięśni może stanowić leczenie wspomagające u chorych na ciężką przewlekłą chorobę układu oddechowego stale pozostających w łóżku lub ze skrajnym osłabieniem mięśni szkieletowych.

Skład ciała w przewlekłej chorobie płuc.

Uzasadnienie rozpoznawania i leczenia nieprawidłowości składu ciała u chorych na przewlekłą chorobę płuc opiera się na:

1. Częstym występowaniu tych nieprawidłowości oraz ich związku z chorobowością i umieralnością,

2. Wynikającym z treningu fizycznego, zwiększonym w trakcie rehabilitacji pulmonologicznej zapotrzebowaniu kalorycznym, które może jeszcze bardziej pogłębiać te nieprawidłowości (jeśli się nie stosuje suplementacji),

3. Zwiększonych korzyściach, które wynikną z określonego treningu fizycznego.

• Nieprawidłowości składu ciała prawdopodobnie występują powszechnie we wszystkich zaawansowanych chorobach układu oddechowego, szczególnie chorych na POChP.

• U chorych na POChP często występuje niedowaga (u 1/3 chorych leczonych ambulatoryjnie i 32-63% kierowanych na rehabilitację pulmonologiczną lub biorących udział w badaniach klinicznych). Zanik mięśni związany z POChP występuje częściej, ale nie wyłącznie u chorych z niedowagą.

• W ramach rehabilitacji pulmonologicznej powinno się obliczać wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI), Na podstawie BMI można podzielić chorych na mających niedowagę (<21 kg/m2), prawidłową masę ciała (21-25 kg/m2), nadwagę (25-30 kg/m2) i na otyłych (>30 kg/m2).

• Niedawny ubytek masy ciała (>10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatniego miesiąca) jest również ważnym, niezależnym predyktorem chorobowości i umieralności w przewlekłej chorobie płuc.

Masę ciała dzielimy na tłuszczową i beztłuszczową (Fat-Free Mass - FFM).

Na FFM składają się komórki ustroju (narządy, mięśnie, kości) i woda. Ubytek FFM jest charakterystyczny dla wyniszczenia związanego z przewlekłą chorobą płuc. Ubytek FFM wiąże się zazwyczaj z ubytkiem wagi, ale może wystąpić nawet u chorych ze stabilną masą ciała.

W badaniach europejskich stwierdzono ubytek FFM u 35% chorych na POChP poddanych rehabilitacji pulmonologicznej i u 15% chorych na POChP leczonych ambulatoryjnie. Tolerancja wysiłku u tych chorych mniejsza niż u chorych z zachowaną FFM.

Suplementację kaloryczną rozważyć w następujących stanach:

• BMI <21 kg/m2,

• mimowolny ubytek masy ciała o >10% w ciągu 6 miesięcy lub >5% w ostatnim miesiącu, lub ubytek FFM.

Początkowo powinna obejmować dostosowanie zwyczajów żywieniowych chorego i podawanie suplementów bogatoenergetycznych.

Nauczanie chorych samodzielnego postępowania.

Edukacja chorego jest zasadniczą składową kompleksowej rehabilitacji pulmonologicznej i wspólnym obowiązkiem chorego, jego rodziny, lekarza pierwszego kontaktu, lekarza specjalisty i innych pracowników opieki zdrowotnej.

Przykładowe tematy edukacyjne:

1. Strategie oddychania - oddychanie przez "zasznurowane" usta, czynny wydech, oddychanie przeponowe, przyjmowanie określonych pozycji ciała i koordynowanie rytmicznego oddychania z podejmowanymi aktywnościami.

2. Prawidłowa czynność płuc i patofizjologia chorób płuc.

3. Prawidłowe stosowanie leków, w tym tlenu.

4. Techniki toalety drzewa oskrzelowego.

5. Korzyści z ćwiczeń i utrzymywania aktywności fizycznej.

6. Techniki oszczędzania energii i upraszczania pracy.

7. Prawidłowe odżywianie się.

8. Unikanie czynników podrażniających, w tym zaprzestanie palenia tytoniu.

9. Zapobieganie i wczesne leczenie zaostrzeń choroby - chorych należy pouczyć, by reagowali wcześnie w przebiegu zaostrzenia i postępowali zgodnie z ustalonym planem działania.

10. Wskazania do wezwania pracownika opieki zdrowotnej.

11. Rekreacja, podróże i aktywność seksualna.

12. Radzenie sobie z przewlekłą chorobą płuc i planowanie u kresu życia.

13. Panowanie nad lękiem i napadami paniki, w tym techniki relaksacyjne i radzenie sobie ze stresem.

Zalecenia:

1. Składowa edukacyjna rehabilitacji pulmonologicznej powinna kłaść nacisk na umiejętności samodzielnego postępowania chorych.

2. Samodzielne postępowanie powinno obejmować plan wczesnego rozpoznawania i leczenia zaostrzeń oraz dyskusję dotyczącą podejmowania decyzji u kresu życia.

3. U wybranych chorych należy rozważyć przeszkolenie w zakresie sposobów oddychania i technik toalety drzewa oskrzelowego.

4. Należy kłaść nacisk na przenoszenie treningu edukacyjnego i uczestniczenia chorego w ćwiczeniach w warunkach domowych.

Aspekty psychologiczne i społeczne:

• Przewlekła choroba układu oddechowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia lęku, depresji i innych zaburzeń zdrowia psychicznego,

• Chorzy często odczuwają strach i lęk przed epizodami duszności i podczas duszności,

• Frustracja wywołana złym stanem zdrowia i niemożnością podejmowania różnych aktywności może się przejawiać w postaci drażliwości, pesymizmu i nieprzyjaznego stosunku do innych,

• W późniejszych stadiach choroby układu oddechowego pojawia się często postępujące poczucie beznadziejności i bezradności,

• Wsparcie psychologiczne i społeczne w trakcie rehabilitacji pulmonologicznej może ułatwiać proces przystosowywania się poprzez wspieranie myśli i zachowań adaptacyjnych, pomaganie chorym w redukowaniu negatywnych emocji i zapewnianie wsparcia społecznego,

• Chorych należy uczyć rozpoznawania objawów stresu i technik radzenia sobie ze stresem (np. trening relaksacyjny).

Zalecenia.

1. Badanie przesiewowe w kierunku lęku i depresji powinno stanowić część wstępnej oceny chorego.

2. Chociaż wraz z rehab. pulmonologiczną może następować poprawa w zakresie związanego z chorobą podstawową lęku i depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, to chorych z poważną chorobą psychiczną należy skierować do właściwego specjalisty.

3. Zachęca się do promocji należytego systemu wsparcia chorego.

Objętości i pojemności płuc:

1. TLC – 6000 ml – całkowita pojemność.

2. VC – 4800 ml – pojemność życiowa.

3. RV – 500 ml – objętość zalegająca

4. IC – 3800 ml – pojemność wdechowa.

5. FRC – 2200 ml – czynnościowa pojemność zalegająca.

6. IRV – 3300 ml – zapasowa objętość wdechowa.

7. VT – 500 ml – objętość oddechowa

8. ERV – 1000 ml – zapasowa objętość wydechowa

9. RV – objętość zalegająca.

DIAGNOSTYKA NEUROLOGICZNA

Zestaw testów dla pacjentów neurologicznych:

Clinical Decision Making In Physical Therapy in SCI

Ocena wstępna:

• informacja demograficzna,

• wywiad rodzinny,

• wywiad medyczny,

• wywiad psychosocjologiczny,

• dolegliwości zgłaszane przez pacjenta.

Stan funkcjonalny pacjenta:

• wpływ schorzenia na sposób życia,

• stan umysłowy i emocjonalny,

• zakres zdolności komunikowania się z otoczeniem,

• kontakty interpersonalne,

• możliwości usprawniania,

• przyjmowane leki.

Ocena czynności motorycznych:

• zakresy ruchów w stawach,

• stan funkcjonalny połączeń stawowych,

• siła mięśniowa,

• zmiany napięcia mięśni,

• stopień porażenia mięsni,

• nieprawidłowe reakcje motoryczne,

• zakres wykonywania ruchów celowych,

• czucie bólu i jego nasilenie.

Reakcje fizjologiczne:

• zmieniona reaktywność na bodźce zew.,

• kontrola czynności fizjologicznych,

• możliwości wykonywania czynności życiowych w tym zakres samoobsługi,

• badanie czucia,

• ograniczenie funkcji oddechowych i krążeniowych zagrażających życiu chorego,

• ograniczenia urologiczne grożące zakażeniem dróg moczowych i pęcherza,

• zaburzenia termoregulacyjne i metaboliczne pogarszające wydolność pacjenta,

• zakres spostrzegania i reakcji na zalecane usprawnianie,

• reakcje na ból,

• fizjologiczna kontrola postawy ciała,

• wydolność - reakcje krążeniowo-oddechowe,

• sposoby lokomocji - głównie chód.

Reakcje psychologiczne:

• zakres kontaktu psychicznego z pacjentem,

• sposób wypowiadania się o swoim stanie zdrowia, szansach wyleczenia,

• ocena sposobu leczenia i opieki szpitalnej,

• motywacja do podjęcia programu usprawniania,

• diagnostyka z zakresu psychologii klinicznej (typ układu nerwowego),

• odporność na zmęczenia (psychonerwice zmęczeniowe).

Czynność mózgu - mózg jest najlepiej ukrwionym narządem (po sercu i nerce). Przepływ mózgowy:

• 800 ml/krwi/min,

• 52 ml/tlenu/min,

• 50-60 ml krwi na 100 gram tkanki mózgowej,

• 100 ml krwi na 100 gram istoty szarej,

• 17-20% ustrojowego zapotrzebowanie na tlen,

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego zmniejsza CBF (ciśnienie w naczyniach mózgowych ulega zwiększeniu),

• wzrost lepkości krwi, które utrudnia przepływ mózgowy,

• przepływ mózgowy nie ulega obniżeniu aż do wartości RR 60 mmHg tworząc swoisty mechanizm adaptacyjny.

Uwarunkowania przepływu mózgowego:

• zmiany stężenia Pa CO₂: wzrost stężenia CO₂ - większy przepływ mózgowy,

• spadek stężenia tlenu Pa O₂,

• zmiany stężenia jonów H+ w kierunku kwasicy

• wzrost stężenia jonów K+,

• wzrost stężenia adenozyny – przyspieszenie rozpadu ATP,

• przekrwienie czynnościowe.

Zaburzenia przepływu mózgowego:

• zmniejszone stężenia CO_2,

• nieprawidłowe wypełnianie serca,

• zaburzenia rytmu pracy serca,

• nadciśnienie tętnicze - 70% pacjentów,

• niewydolność krążenia (CHD) wieńcowego u 30% pacjentów w trakcie leczenia i rehabilitacji. W sąsiedztwie wylewu naczynia tracą reaktywność na CO₂ i krew kieruje się do naczyń poza obszarem uszkodzenia (zjawisko podkradania krwi).

Strefa zewnętrzna mózgu - spadek przepływu krwi poniżej 17 ml-100 g tkanki mózgowej/ min powoduje utratę przewodnictwa elektrycznego, zaburzenia obrazu EKG, zniesienie somatosensoryczności.

Strefa wewnętrzna mózgu - spadek przepływu poniżej 10 ml-100g-min uwalnia potas do przestrzeni zewnątrzkom. i powoduje śmierć komórek mózgowych.

Poprawie czynności motorycznych towarzyszy zwiększony metabolizm tlenu komórek mózgu, które unerwiają dany segment ruchowy.

Powrót aktywacji np. w niedowładnej kończynie powiązany jest ze wzrostem przepływu mózgowego i móżdżkowego.

25% nieskrzyżowanych włókien ruchowych może wspomagać w odtwarzaniu ruchu po udarze mózgu drugiej pokuli i oddziaływuje ipsilateralnie (nazywamy to plastycznością mózgu).

Diagnostyka objawów zwiastujących i przemijających stan niedokrwienia mózgu (mini-udar)

Transient Ischaemic Attack - TIA

Istnieje wiele czynników ryzyka:

• wywiad ADL (styl życia),

• papierosy, nadciśnienie.

Przeżywalność zależy:

• od zakresu zaburzeń świadomości,

• wiek pacjenta *0,4,

• czy to kolejny udar,

• porażenie połowicze,

• schorzenia towarzyszące (np. zapalenie płuc).

Wpływ wylewu na wydolność osobniczą:

• spadek wydolności na skutek hipokinezji i ograniczenie funkcji mięśni,

• pogarszanie współczynnika pracy użytecznej na skutek zaburzonej koordynacji ruchu - ważny wskaźnik postępów usprawniania,

• zaburzenia krążenia obwodowego na skutek zmian pompy mięśniowej

• ograniczenia funkcji krążenia wieńcowego jako jedna z przyczyn powstania schorzenia,

• stan psychiczny pacjenta powoduje utrudniony kontakt z fizjoterapeutą.

Zaburzenia metabolizmu w ostrych stanach klinicznych:

• przewaga procesów katabolicznych,

• wzmożone wydzielanie katecholamin,

• zmniejszenia sekrecji insuliny i zmniejszona wrażliwość na jej działanie (insulinioporność),

• zaburzenie ukrwienia tkanek,

• niewydolność krążenia obwodowego i centralnego,

• stany hipodynamiczne (ograniczenie przemiany materii),

• uszkodzenie toksyczne tkanek,

• niedokrwienie mięśni,

• wzrost kwasicy tkankowej,

• ujemny bilans azotowy.

DIAGNOSTYKA NEUROLOGICZNA PACJENTÓW PO URAZACH RDZENIA KRĘGOWEGO

Urazy rdzenia kręgowego:

• 45% - ma zaburzenia funkcji układu oddechowego

• 40% - ma zaburzenia funkcji układu krążenia,

• 20% - umiera na skutek niewydolnościkrążenia,

• 9% - umiera na skutek niewydolności układu oddechowego.

Leczenie urazów rdzenia – perspektywy:

1. Neuroprotekcja.

2. Stymulacja wzrostu aksonalnego.

3. Mostowanie.

4. Ułatwienie transmisji aksonalnej.

5. Ortotyka- bioelektryczna.

6. Usprawnienie ruchowe.

Neuroprotekcja

• wpływają na nią czynniki naczyniowe, hipoksja, wolne rodniki, demielinalizacja, uszkodzenie aksonów, aktywacja fagocydów (leczenie farmakologiczne np.minocyklina, metyloredizolen).

Stymulacja wzrostu aksonalnego:

• eliminacja czynników hamujących wzrost neuronu po urazie,

• mielina hamuje wzrost i regenerację neuronu,

• ten wzrost ograniczaj także ihibitor receptora NEP-1-40,

• transplantacja makrofagów.

Mostowanie

• wykorzystanie nerwów obwodowych do przeszczepów (np. udowych),

• zastosowanie komórek Schwanna,

• zastosowanie komórek glejowych wszczepionych po tygodniu od urazu,

• zastosowanie tkanek płodowych pobranych przed mielinizacją,

• zastosowanie komórek macierzystych (np. szpikowych),

• zabiegi te służą neuroregeneracji uszkodzonego rdzenia.

Ułatwienie transmisji aksjonalnej

• dokonać możemy przez przeszczep ww. komórek oraz farmakoterapię (4-aminopirydyna 4-AP),

• zabiegi takie powinny poprawić funkcję neurologiczną.

Ortotyka biolektryczna & usprawnienie ruchowe

• wykorzystujemy plastyczność układu nerwowego przez poprawę przewodnictwa synaptycznego,

• remodelowanie rdzenia kręgowego,

• zmiany kompensacyjne w obrębie nienaruszonych neuronów,

• tworzenie nowych połączeń synaptycznych,

• odtwarzanie utraconych wzorców ruchowych

• uruchomienie generatora centralnego wzorca ruchów, który może wytworzyć nowy odruch (np. lokomocji); istnieją ślady pamięciowe ruchu także w rdzeniu kręgowym

• terapia naprawcza, stymulacja elektryczna, ocena funkcjonalna, farmakoterapia.

Wpływ urazu rdzenia na funkcje oddechowe:

• z przebiegiem choroby osłabieniu ulega funkcja mięśni oddechowych i obserwujemy obniżenie parametrów oddechowych,

• niewydolność oddechowa (po problemach urologicznych) jest przyczyną przedwczesnych zgonów,

• diagnozować spadek tych wskaźników,

• deficyt ruchowy wynikający z porażenia koreluje wysoko z parametrami spirometrycznymi (np. obniżona FEV1),

• pozycja ciała wpływa na oddychanie (najkorzystniej w pozycji leżącej),

• zastosowania pasa brzusznego w tetraplegii powoduje obniżenia TLC, ELC,

• restrykcje (ograniczenia oddechowe) dominują,

• chorzy mają większe kłopoty z wydechem:

• > C4 – tylko oddychanie przeponą,

• < C4 – mięśnie wydechowe.

1. Badania motoryczności (funkcja mięśni) w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego.

2. Badanie wydolności umożliwiające planowanie obciążeń wysiłkowych.

3. Badanie sensoryczności (poziomu czucia, ocena ułożenia części ciała).

4. Badanie refleksyjności w obrębie stóp i dłoni.

Normy VO_2max dla pacjentów po urazach rdzenia kręgowego (ml O₂/kg/min)

WYDOLNOŚĆ	KOBIETY	MĘŻCZYŹNI
niska	< 5.4	< 10.5
< średniej	5.4 - 16.2	10.5 - 21.9
średnia	16.3 - 27.1	22.0 - 33.4
> średniej	27.2 - 38.0	33.5 - 44.9
wysoka	> 38.0	> 50.0

Klasyfikacja niepełnosprawności pacjentów neurologicznych:

1. Anatomiczno-medyczna – ocena wysokości uszkodzenia rdzenia, czynności fizjologiczne, siła i stabilizacja mięśni, praca układów wegetatywnych.

2. Funkcjonalna – ocena możliwości funkcjonalnych pracy mięśni, wykonanie określonych testów sprawności i wydolności fizycznej.

Kliniczna:

1. Dynamiczna – ocena możliwości funkcjonalnych na podstawie skali ADL, IADL oraz wydatku energetycznego określonych czynności, pomiarów biomechanicznych i antropometrycznych.

2. Statyczna – ocena możliwości pacjenta w stanach dużej hipokinezji (ćwiczenia izometryczne, zapobieganie odleżynom, stan napięcia mięśniowego).

Zależność lokomocji i metabolizmu tlenu

DYSTANS km	VO2max ml/kg/min
< 1.0	< 12	POZIOM
1.0 – 1.4	13 – 17	USZKODZENIA
1.4 – 1.7	18 – 28	RDZENIA
1.7 – 2.0	29 – 35	Th -1 r =0.80
> 2.0	> 36	TETRAPLEGIA r=0.54

Istnieje wyższa korelacja r=0.48 do r=o.77 wraz z wydłużaniem przejechanego dystansu.

Wysiłek w rehabilitacji SCI.

W normie wysiłek stymuluje funkcje krążenia poprzez 3 główne mechanizmy:

• stymulację sympatyczną - chronotropię (wzrost HR),

• inotropię (siła skurczu),

• wzrost powrotu żylnego poprzez wspomaganie pompy mięśniowej,

• wzrost stężenia katecholamin.

W wysiłku rehabilitacyjnym pacjentów ze SCI wszystkie te mechanizmy są upośledzone:

• brak pompy mięśniowej,

• upośledzenie powrotu żylnego,

• zaleganie krwi w porażonym mięśniu,

• ograniczone przewodnictwo mięśniowe,

• przerwany łuk odruchowy,

• ograniczenie pracy mięśni oddechowych,

• brak kontroli kinestetycznej,

• brak norm wydolnościowych dla poszczególnych poziomów uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Wskaźniki fizjologiczne w teście wysiłkowym osób na wózkach aktywnych i mniej aktywnych ruchowo (15 badanych)

Parametry	Aktywni	Nieaktywni
Moc pracy [W]	97. l ± 6.3	61.7 ± 5.2
Czas wysiłku [min]	13.3 ± 0.8	9.9 ± 0.5
HR max [6 min]	181.7± 4	183.0 ± 3
V02max L/min (STPD)	2.24 ± 0.41	1.56 ± 0.09
VE l/min [BTPS]	105.6 ± 5.6	68.8 ± 4.1

Analizując ogólne zastosowanie skal instrumentalnych możemy wyróżnić tutaj skale mające zastosowanie w określonych jednostkach chorobowych i związanych z nimi metodami rehabilitacji. Przykładem takiej skali w neurologii są skale Jacobsona i Newmana stosowane w fizjoterapii amerykańskiej. Starają się one określić stan funkcjonalny, emocjonalny i fizyczny pacjenta w oparciu o deklaracje osób badanych po urazach głowy.

W testach tych pacjent uzyskać może odpowiednią ilość punktów odpowiadając na pytania:

• twierdząco - 4 pkt.

• czasami - 2 pkt.

• nie występuje - 0 pkt.

Wspomniane skale przedstawia poniższe zestawienie pytań.

Skala funkcjonalna (9 pytań)

1. Z powodu choroby masz problemy z wstawaniem z łóżka?

2. Czy choroba ogranicza Twoje uczestnictwo w aktywności socjalnej (kino, życie towarzyskie itp. )?

3. Czy masz kłopoty z czytaniem?

4. Czy unikasz przebywania na wysokości?

5. Czy masz trudności z pracą domowa lub ogrodową?

6. Czy masz problemy z obejściem domu w nocy?

7. Czy choroba wpływa istotnie na Twoje obowiązki domowe i zawodowe?

8. Czy choroba ogranicza Twoje podróże służbowe i rekreacyjne?

9. Czy choroba ogranicza Twoje zadania samoobsługi?

Skala emocjonalna (9 pytań)

1. Czy choroba powoduje frustrację?

2. Czy obawiasz się opuścić sam swój dom?

3. Czy tracisz pewność siebie w kontaktach z innymi ludźmi?

4. Czy masz obawy, że ludzie sądzą, że jesteś pod wpływem leków?

5. Czy masz kłopoty z koncentracją?

6. Czy boisz się zostać w domu sam?

7. Czy czujesz się osobą niepełnosprawną?

8. Czy choroba wywołuje u Ciebie stres w kontaktach z rodziną i znajomymi?

9. Czy masz depresję?

Skala fizyczna (7 pytań)

1. Czy patrzenie w górę pogłębia chorobę (powoduje zawroty głowy )?

2. Czy szybki ruch głową pogłębia zawroty?

3. Czy zmiana pozycji w łóżku pogarsza Twój stan samopoczucia?

4. Czy schodzenie z góry pogarsza stan i nasila się zawroty głowy?

5. Czy pochylanie się do przodu pogarsza Twój stan?

6. Czy zwiększona aktywność ruchowa pogarsza Twoje samopoczucie?

7. Czy szybko się męczysz w różnych czynnościach życia codziennego?

SKALE CZYNNOŚCIOWE W REHABILITACJI NEUROLOGICZNEJ

[KORNOFSKY PERFORMANCE STATUS SCALE]

CZYNNOŚĆ	%	OBJAWY KLINCZNE
Zdolny do normalnej aktywności	100	bez dolegliwości
Nie wymaga opieki	90	nieznaczne objawy chorobowe
Aktywność wymaga większego wysiłku	80	objawy choroby
Niezdolny do pracy, pacjent w domu zapewnia samodzielność	70	pacjent z nawracającymi objawami choroby
Wymaga pomocy, niezdolny do samodzielności	60	występowanie okresowych nawrotów niepełnosprawności
Wymaga znacznej opieki i stałej kontroli medycznej, niezdolny do samoobsługi, konieczna opieka szpitalna	40	postęp choroby - nasilanie niepełnosprawności
0 - 30% konieczna opieka paliatywna aż do zgonu pacjenta.

[SCANDINAVIAN NEUROLOGICALSTROKE SCALE] - punktacja prognostyczna

ŚWIADOMOŚĆ: - pełna - podsypiający, lecz świadomy - nie w pełni świadomy	6 ptk 4 ptk 2 ptk
SIŁA MIĘŚNI KOŃCZYNY GÓRNEJ: - unosi kończ. z prawidłową siłą - unosi z obniżoną siłą - unosi przez zgięcie w st. łokciowym - porusza, nie pokona siły ciężkości - bezwład	6 ptk 5 ptk 4 ptk 2 ptk 0 ptk
CHÓD: - przechodzi 5 m bez pomocy - chodzi z pomocą sprzętu ortopedycznego - wymaga asekuracji w chodzie - siada bez urządzeń pomocniczych - obłożnie chory (wózek)	12 ptk 9 ptk 6 ptk 3 ptk 0 ptk
MOWA: - prawidłowa - dobór słów ograniczony - więcej niż potwierdzenie (nieadekwatne) ale nie formułuje zdań - brak mowy (jedynie ruchy głowy)	10 ptk 6 ptk 3ptk 0 ptk

SKALA MATHEW

1. Stan psychiczny - świadomość:

   1. Pełna - 8pkt

   2. Senny - 6pkt

   3. Przytępiony - 4pkt

   4. Stupo - 2pkt

   5. Śpiączka - 0pkt

2. Nerwy czaszkowe - niedowidzenie połowicze:

   1. Brak - 3pkt

   2. Nieznaczne - 2pkt

   3. Umiarkowane - 1pkt

   4. Znaczne - 0pkt

3. Czucie:

   1. Prawidłowe - 3pkt

   2. Nieznacznie zaburzone - 2pkt

   3. Znacznie zaburzone - 1pkt

   4. Brak (ból) - 0pkt

4. Odruchy:

   1. Prawidłowe - 3pkt

   2. Patologiczne - 2pkt

   3. Klonusy- 1pkt

   4. Brak - 0pkt

5. Siła mięśni określana oddzielnie:

   1. Pełna siła - 5pkt

   2. Ruch wbrew oporowi - 4ptk

   3. Ruch wbrew sile ciężkości - 3ptk

   4. Ruch w odciążeniu - 2ptk

   5. Ślad ruchu - 1ptk

   6. Brak ruchu - 0ptk

6. Wydolność lub skala niepełnosprawności:

   1. Pełna - 28pkt

   2. Nieznacznie ograniczona – 21ptk

   3. Umiarkowanie ograniczona – 14ptk

   4. Ciężko ograniczona – 7ptk

   5. Zgon – 0ptk

DIAGNOSTYKA FIZJOLOGICZNA PACJENTÓW PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO

Potrzeba diagnostyki wysiłkowej u osób po urazach rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:

• zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem,

• mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną (1 na 4 SCI osiąga parametry VO_2max) i inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji.

W wyniku hipokinezji towarzyszącej chorobie obserwujemy znacznie szybciej niż w populacji ludzi zdrowych:

• schorzenia krążenia,

• hiperlipidemia,

• insulino odporność,

• spadek siły i wytrzymałość mięśni,

• otyłość brzuszną i cukrzycę.

Aby SCI żyli dłużej muszą koniecznie osiągnąć odpowiedni poziom wydolności fizycznej.

Obniżenie wydolności populacji SCI wynika z tego, że:

• 40% tych chorych ma ponad 45 lat,

• 1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie.

Pacjenci ci potrzebują określonego poziomu wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL.

Zgodnie z SCI opublikowaną w zakresie badan wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:

• obniżone BP, HR, CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej,

• wzrasta wydzielanie katecholamin,

• przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,

• zaburzenia termoregulacyjne,

• zredukowana gęstość kości poniżej uszkodzenia rdzenia.

Prowadzenie diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodnie z ICF wg przedstawionego schematu:

Cykl rehabilitacji:

1. Rozpoznanie schorzenia i potrzeb leczniczych pacjenta.

2. Możliwości rehabilitacji z uwzględnieniem czynników modyfikujących i limitujących.

3. Wybór sposobu usprawniania i metod diagnostycznych.

4. Opracowanie planów stosowania interwencji koordynujących.

5. Ocena skuteczności rehabilitacji.

Obciążenia wysiłkowe u pacjentów z SCI nie powinny być stosowane jeśli:

• Htc 25% poniżej normy,

• Hb 8-10 g/Dl,

• obniżone BPs spoczynkowe o więcej niż 20 mmHg,

• wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmHg a BPd > 120 mmHg,

• różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza 20 ud/min,

• gorączka > 37,7^o C,

• glikemia, < 40 mg/Dl lub > 500,

• częstość oddechów > 30/min,

• zaburzenia elektrolitowe,

• spadek temperatury ciała, nadmierne pocenie, sinica obwodowa, nudności, bóle głowy,

• choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady zastawek, arytmie, obniżenie fakcji wyrzutowej o 30%, zwężenie tętnic wieńcowych, podwyższona leukocytoza, choroby zakaźne,

• analiza działania stosowanych leków.

DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA

Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności:

• 1 MET (3.5 ml O₂\kg\min) - stan po okresie hipokinezji. Podstawowa przemiana materii mierzona w pozycji leżącej. Konieczne ćwiczenia izometryczne, przyłóżkowe, zapobiegające niedowładom i odleżynom.

• 2 MET (7 ml O₂\kg\min) - początki rehabilitacji szpitalnej. Ćwiczenia przyłóżkowe, wspomagana pionizacja i kontrolowana lokomocja w obrębie pokoju.

• 4 MET (14 ml O₂ \kg \min) - graniczny poziom wydolności uzyskany podczas rehabilitacji szpitalnej pozwalający opuścić szpital Aktywność rekreacyjna, proste ćwiczenia usprawniające i ogólnokondycyjne.

• 6 MET lub mniej (21 ml O₂\kg\min) - granica możliwości wydolnościowych pacjentów kardiologicznych. Poniżej tego progu wydolności mogą wystąpić objawy niewydolności krążenia (bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa).

• 4 – 7 MET (14-25 ml O₂\kg\min) - program rehabilitacji domowej z okresową kontrolą fizjoterapeuty. Możliwość podjęcia pracy zawodowej bez znaczącej komponenty pracy fizycznej.

• 8 –10 MET (28-35 mlO₂\kg\min) - pełne możliwości samoobsługi domowej i pracy zawodowej bez obaw o nawrót niewydolności krążeniowej. Stan wydolności fizycznej pozwalający na umiarkowany wysiłek fizyczny.

• 10 –15 MET (35-52 ml O₂\kg\min) - norma wysokiej wydolności fizycznej. Pacjenci w pełni wydolni mogący podejmować program bardzo intensywnej rehabilitacji fizycznej. Możliwości prowadzenia działalności zawodowej lub rekreacyjno-sportowej o dużej komponencie pracy fizycznej. Powrót do pracy bez obawy o powstanie niewydolności i powrót choroby.

Reakcja fizjologiczne u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego:

• początkowy spadek masy ciała, potem wzrost i zastępowanie atrofii mięśni poprzez rozwój tkanki łącznej, tłuszczowej i wody,

• uraz > Th-5 upośledza unerwienie - sympatyczne i skurcz żył górnej części ciała,

• zużycie w spoczynku V0₂ (tlen) 2.8 ml /kg/min (n-3.5) ,

• wzrost ilości wody pozakomórkowej,

• spadek HDL-C ryzyko CHD,

• utrudniony powrót żylny.

Wysokość uszkodzenia rdzenia decyduje o motorycznych czynnościach lokomocyjnych pacjentów z SCI.
Pacjenci z C6 (tetraplegią) poruszają sie wolniej:

• o 25% niż pacjenci z C7-8,

• o 46% niż chorzy z Th2-8,

• o 48% niż paraplegicy z Th10 - L1.

• C6 (tetraplegia) - szybkość lokomocji stanowi 50% (41 m/min) normy lokomocyjnej poruszania się na wózku lub zdrowego chodu.

Lokomocja w pozycji spionizowanej 6-krotnie fizjologicznie cięższa niż jazda na wózku jednak skutecznie poprawia wydolność:

• użycie wózka przy wydatku energetycznym 11-14 ml O₂ kg/min zbliżona do normy chodu osoby zdrowej (prędkość 70-80 m/min),

• spoczynek 3.5 ml O₂ kg/min - 1 MET,

• w trakcie treningu paraplegicy mogą uzyskać wartość VO₂ max, do 1400 ml O₂/min (norma 3000 ml).

DIAGNOSTYKA KLINICZNA

1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta (stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji, stosowane leki itp.)

2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).

3. Wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie tych danych do wskazań Towarzystwa Kardiologicznego kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.

4. E.K.G. wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania pracy fizycznej.

5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).

Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi, jednak poziom uszkodzenia rdzenia nie ma wpływu na pozostałe badane parametry oraz, że stan zdrowia zależy w tej grupie w głównej mierze od stanu ich wydolności fizycznej.

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona wydolność fizyczna (1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V0_2max osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.
Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą „secondary disabilities”. 
W diagnostyce fizjologicznej o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych. Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w grupach po 6 paraplegików podczas treningu; 1 godz., 3 x tyg. przez 2 miesiące; z intensywnością 70-80 HR max i 40-50 HRmax.
Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy (TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.

Porównanie grupy paraplegików (5 badanych) i 7 osób zdrowych podczas treningu 12 tyg. z intensywnością 65 % V0_2max nie zmienił istotnie poziomy TG, TCh, HDL-C, choć zwiększyła się frakcja HDL-C u SCI. Wartości spoczynkowe lipidów były niższe w grupie zdrowych osób.

Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji. Obserwowano:

• Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),

• Lower Extremity Motor Score (LEMS) – (0-10 m/sec).

Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.

Aktywność fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów po 12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku (15 wysiłek maksymalny 2x dziennie) spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.

Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą, poprawę siły mięśni i WPM.
Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:

• obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia,

• wzrost HR i BP

• V0_2max niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjnej.

Zastosowanie treningu interwałowego w grupie paraplegików przez (3 x w tygodniu 30 min. wysiłek przez 1 miesiąc) spowodował wzrost tolerancji obciążeń pacjentów o 27%, wartość VO_2max o18 % oraz w kolejnych fazach usprawniania fizycznego poprawę reakcji krążeniowych. 

Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na 4 podgrupy:

1. C5-C6 wysoka tetraplegia -10 osób,

2. C6-C7 niska tetraplegia - 9 osób,

3. Tetraplegia niecałkowita - 7 osób,

4. Paraplegia - 11 osób.

Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO_2max), mocy wysiłku, a także parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.

Problemy badawcze z zakresu fizjologii wysiłku w rehabilitacji:

1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).

2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji. Wykorzystać w diagnostyce bardziej precyzyjne wskaźniki wydolności (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe wykorzystywane współcześnie w diagnostyce wydolności w sporcie).

3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, miejsca i okresu rehabilitacji.

4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający stan zdrowie - choroba.

1. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą ADL I IADL dla osobniczej egzystencji i aktywności zawodowej po powrocie do pracy. Ważne kryterium w procesie przezawodowania pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.

2. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności.

3. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF.

4. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).

5. Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk odmiennych od norm populacyjnych występujących w rehabilitacji, takich jak: wysoka aktywność - niskie V0_2max; wysoka aktywność fizyczna - schorzenia układu krążenia; wysoki LDL-C - brak CHD; nieodpowiednia dieta – niski poziom cholesterolu; poprawa koordynacji mięśniowej - pogarszanie wartości WPM.

6. Obserwować zależności pomiędzy: długością życia a stanem wydolności; hipokinezja -wydolność; rodzaj choroby - stan wydolności; czas rehabilitacji - stopień wydolności.

DIAGNOSTYKA WYBRANYCH SCHORZEŃ

SCHORZENIA REUMATOIDALNE

1. Reumatoidalne zapalenie stawów.

2. Zesztywnienia stawów kręgosłupa (miogenne, neurogenne).

3. Choroby zwyrodnieniowe stawów.

W Polsce na reumatyzm cierpi 9 milionów Polaków. Reumatyzm może zaatakować w dzieciństwie, wieku dojrzałym (30-40 lat), lub starszym. Nie ma reguły. W Polsce z powodu chorób reumatycznych na renty inwalidzkie trafiło do tej pory 1,5 mln. osób. W naszym kraju co trzeci chory po dwóch latach od rozpoznania choroby reumatoidalnej traci zdolność do pracy.

Diagnostyka RZS:

1. Sztywność poranna trwająca przynajmniej jedną godzinę utrzymująca się powyżej 6 tygodni,

2. Obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej 6 tygodni,

3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych utrzymujący się przez 6 tygodni lub dłużej.

4. Symetryczny obrzęk stawów.

5. Zmiany morfologiczne i radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów.

6. Obecność guzków reumatoidalnych.

Ocena wydolności czynnościowej chorego:

Stopień I – pełna wydolność czynnościowa.

Stopień II – wydolność, która pozwala na wykonywanie zwykłych czynności pomimo pewnych trudności spowodowanych bólem oraz ograniczeniem ruchów w jednym lub kilku stawach.

Stopień III – wydolność czynnościowa znacznie ograniczona lub wystarczająca do wykonania niektórych prostych czynności. Chorzy wymagają stałej opieki innych osób.

Stopień IV – chory unieruchomiony w łóżku lub wózku inwalidzkim i zależny od stałej opieki.

Utrudniona diagnostyka i rehabilitacja ze względu na różne objawy i nasilenie choroby:

• proces choroby ma charakter postępujący,

• dysfunkcja aparatu ruchu,

• zlokalizowana wieloogniskowo,

• częste remisje schorzenia,

• chorobom towarzyszy ból,

• schorzenia jednego stawu (s. kolanowy) przenoszone na sąsiedni (s. biodrowy),

• słabnie z czasem akceptacja kalectwa.

Podstawową zasadą badania chorych jest zawsze szczegółowe badanie lekarskie. Należy zebrać pełny, dokładny wywiad i przeprowadzić ogólne badanie internistyczne.

Są to badania przedmiotowe ogólne (objawy towarzyszące chorobom tkanki łącznej) i szczegółowe, oraz badania przedmiotowe układu ruchu ( badanie stawów, mięśni, proporcji tkankowych).

Przeprowadza się również badania laboratoryjne. Bada się np. szybkość opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego OB), skład morfologiczny krwi, badanie biochemiczne, czy też badanie płynu stawowego.

Integralną częścią diagnostyki jest badanie radiologiczne. Zaliczamy tu badanie rentgenowskie, scyntygrafia izotopowa, tomografia komputerowa, termografia, ultrasonografia, metoda rezonansu magnetycznego (MRI).

Zakres diagnostyki:

• testy punktowe - określające precyzję ruchów,

• badanie zakresu ruchów do stanów bólu - obciążenie stawu,

• zakres przeprostów, odwodzenia, przywodzenia, zgięcia, wyprostu,

• zakres występowania bólu,

• stan morfologiczny tkanek i stawów opuchlizny).

Postępowanie fizjoterapeutyczne:

• określenie stopnia deformacji i im zapobieganie,

• leczenie zastanych deformacji,

• wprowadzanie najbardziej skutecznych metod kompensacji powstałych dysfunkcji,

• poprawa metod sterowania ruchem,

• deformacja ruchowa-> kompensacja motoryczna.

OSTEOPOROZA

Wywiad - zwyczaje żywieniowe, uwarunkowania rodzinne.

Badania kliniczne - stan aparatu ruchu - gęstość kości.

Badania laboratoryjne:

• krew, mocz, wapń, fosfor- fosfataza zasadowa

• wydalanie dobowe,

• stosowane leki i zakres aktywności motorycznych.

Badania obrazowe - radiogramy kręgosłupa- obraz najwyraźniejszy gdy ubytki kostne sięgają 30-50%.

Badania densometryczne - stan gęstości kości (bmd)- absorbcjometria rengenowska wynik porównujemy z wzorcem osoby młodej < 2.5 T ( T score) w jednostkach odchylenia standardowego lub %.

Badania morfometryczne:

• histochemiczne,

• gospodarki mineralnej,

• markerów kostnych,

• poziomu hydroksyproliny (zakres absorpcji kości).

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE
SKALE CZYNNOŚCIOWE

Punktowa skala Apgar:

• 9-10 - stan dobry,

• 7-8 - dziecko zmęczone porodem funkcja oddechowa, HR,

• 4-7 - zamartwica, zabarwienie inne skóry, napięcie mm. średniego stopnia,

• 1-3 - stan ciężki - reakcje obronne, martwica.

Skala Russa (amerykańska):

• Objawy patofizjologiczne - spastyczność, atetoza, ataksja, drżenia, atonia, postacie mieszane,

• Topograficzne - monoplegia, paraplegia, hemiplegia, tetraplegia,

• Etiologiczne - w okresie przed; około i poporodowym,

• Funkcjonalne - bez ograniczeń czynności, brak lub średnia czynność ruchowa,

• Lecznicze - dziecko nie wymaga leczenia; nieznaczne zaaparatowanie i leczenie; pełne leczenie i opieka; długotrwała hospitalizacja.

DIAGNOSTYKA WAD POSTAWY
Postawą nazywamy indywidualne zmiany swobodnego układu ciała ludzkiego, czego wyrazem jest osobnicza sylwetka.
Metody bezpośrednie:

• pomiar fotokinetyczny (diody luminoscencyjne, zdjęcia, zapis elektroniczny,

• pomiar sferosomatomeryczne posturometry, antropometry w celu przestrzennego odtwarzania punktów ciała.

Metody pośrednie:

• metoda MORY cieniowej, odbiciowej i projekcyjnej ( ocena kształtów, wymiarów, i krzywizn ciała na zasadzie dyfrakcji promieni świetlnych i rekonstrukcji ich odbicia),

• metody termowizyjne rejestracja promieniowania podczerwonego emitowanego przez organizm człowieka.

Badania chodu.

Chód: fizjologiczny; kołyszący, bujający

Patologie chodu:

• chód z rotacją wewnętrzną i zewnętrzną

• chód kaczkowaty (biodrowy), utykanie brak stabilazatorów miednicy,

• chód koguci (uszkodzenie nerwu strzałkowego-uniesienie stopy),

• chód piętowy - uszkodzenie Achillesa,

• chód koszący - po udarze mózgu.

Badania dodatkowe:

• wykluczanie jednostek chorobowych o podobnych objawach,

• problemy z diagnozą przy użyciu wielu stosowanych metod,

• diagnostyka trudnych przypadków( schorzenia rozwojowe, reumatoidalne, neurologiczne),

• powstające zrosty kostne i martwice,

• kontrola dynamiki chodu,

• dokumentacja procesu powrotu fizjologicznej lokomocji (odpowiedzialność zawodowa).

CUKRZYCA
to nie tylko problem diabetologa

Cukrzyca to największa epidemia w historii ludzkości i jedno z największych zagrożeń zdrowia XXI wieku.

Insulina jest wytwarzana w organizmie człowieka przez specjalne skupiska komórek znajdujące się w trzustce - gruczole usytuowanym w jamie brzusznej. Kom. te nazywane są komórkami β wysp trzustkowych. Insulina to hormon obniżający poziom cukru we krwi.

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą, która jest wynikiem:

• niedostatecznej produkcji lub braku produkcji insuliny przez trzustkę,

• braku możliwości wykorzystania przez tkanki produkowanej insuliny.

Wynikiem tych zaburzeń jest podwyższony poziom cukru we krwi, który wraz z innymi zmianami metabolicznymi prowadzi do powstania powikłań choroby pod postacią uszkodzenia naczyń i nerwów.

Podział cukrzycy:

• Cukrzyca typu 1,

• Cukrzyca typu 2,

• Cukrzyca ciężarnych,

• Inne postaci cukrzycy,

• Stany przedcukrzycowe.

CUKRZYCA TYPU 2 - rozpoznawana, gdy insuliny jest zbyt mało lub komórki ciała nie są zdolne do wykorzystania własnej insuliny. Występuje najczęściej wśród osób dorosłych, ale obecnie coraz częściej rozpoznawana jest wśród dzieci. Najczęściej cukrzycy typu 2 towarzyszy otyłość oraz bardzo często nadciśnienie tętnicze.

Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2:

• wiek powyżej 45 lat,

• czynniki genetyczne,

• czynniki środowiskowe (otyłość, zmniejszona aktywność fizyczna).

Przyczyny wzrostu liczby chorych na cukrzycę:

• przyrost populacji,

• starzenie się społeczeństw,

• uprzemysłowienie,

• wzrastająca liczba osób otyłych,

• brak aktywności fizycznej.

Otyłość - według badań WHO Monica na świecie otyłość dotyczy:

• 50-75% kobiet

• Ponad 50% mężczyzn

W Europie otyłość występuje u 40% populacji. Otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. Około 60-80% chorych na cukrzycę typu 2 jest otyłych.

W Polsce przeprowadzono badania Pol-MONICA wśród mieszkańców Warszawy w wieku 35-65 lat stwierdzając:

• nadwagę u 45% mężczyzn i 35% kobiet,

• otyłość u 22% mężczyzn i 29% kobiet.

Otyłość u dzieci:

• w Polsce w ciągu ostatnich lat 3-krotnie wzrosła liczba dzieci z nadwagą,

• 2, 5-12% młodzieży jest otyłej w różnych regionach polski,

• na świecie na cukrzycę typu 2 choruje 1 osoba na 30.

Nieprawidłowa tolerancja glukozy:

• w 2005 roku liczba osób z nieprawidłową tolerancja glukozy wynosiła około 314 mln. (8,2% populacji dorosłej),

• w 2025 przewiduje się wzrost osób z nieprawidłową tolerancją glukozy do 472 mln.(9,0% populacji dorosłych).

Cele leczenia cukrzycy:

• znormalizowanie stężenia cukru,

• znormalizowanie ciśnienia tętniczego krwi,

• znormalizowanie poziomu tłuszczów we krwi.

Osiągnięcie celów leczenia pozwala na:

• zmniejszenie ryzyka powikłań,

• wyeliminowanie objawów choroby.

Glikemia poposiłkowa:

• zalecenia kontrolowania PPG coraz częściej pojawiają się w wytycznych leczenia cukrzycy na całym świecie,

• optymalne wyrównanie cukrzycy wymaga kontrolowania glikemii poposiłkowej,

• odpowiednie leczenie farmakologiczne pozwala na realizowanie wytycznych w zakresie PPG,

• wczesne i systematyczne wdrożenie kontroli glikemii poposiłkowej jest warunkiem zapobiegania powikłaniom cukrzycy.

Wieloczynnikowe leczenie cukrzycy typu 2:

• leczenie hipoglikemizujące pozwalające uzyskiwać poziom cukru zbliżony do normy,

• dążenie do uzyskania prawidłowego ciśnienia poniżej 130/80 mmhg,

• uzyskanie prawidłowych poziomów lipidów we krwi.

Leczenie niefarmakologiczne:

• racjonalne żywienie,

• zwiększenie aktywności fizycznej,

• redukcja masy ciała,

• zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu,

• edukacja terapeutyczna.

Leczenie farmakologiczne

• insulinoterapia (T1DM, T2DM – nieskuteczność terapii lekami doustnymi),

• doustne leki hipoglikemizujące,

• insulinoterapia,

• leki obniżające ciśnienie tętnicze,

• leki hipolipemizujące.

Z upływem czasu kontrola glikemii będzie się ciągle pogarszać. Z upływem czasu zaistnieje potrzeba zwiększenia intensywności leczenia i dodania nowych leków. Po kilku lub kilkunastu latach u wielu pacjentów będzie konieczne zastosowanie insuliny.

Powszechnie przyjęte wskazania do rozpoczęcia leczeniu insuliną:

• cukrzyca typu 1

• cukrzyca typu 2

Wskazania do czasowego stosowania:

• stany zapalne,

• zabiegi operacyjne,

• ciąża, okres karmienia,

• ostry epizod sercowy, mózgowy,

• zniesienie glukotoksyczności,

• cukrzyca wtórna

Wskazania trwałe:

• nieskuteczność terapii lekami doustnymi,

• przeciwwskazania lub nietolerancja leków doustnych,

• zaawansowane szybko postępujące powikłania.

Dostępne insuliny:

• krótkodziałające insuliny w roztworze:

  • Actrapid HM

  • Humulin R

  • Gensulin R

• średniodługodziałające insuliny izofanowe:

  • Insulatard HM

  • Humulin N

  • Gensulin N

• bardzo krótkodziałające analogi insulinowe:

• Insulina Aspart (Novo Rapid)

• Insulina Lispro (Humalog)

• długodziałające analogi insuliny:

• Lantus

• Levemir

Przewlekłe powikłania cukrzycy:

1. Mikroangiopatia:

   • retinopatia

   • nefropatia

   • neuropatia

2. Makroangiopatia:

• choroba wieńcowa

• choroba naczyń obwodowych

• choroba naczyń mózgowych

Z cukrzycą wiąże się ryzyko wystąpienia:

• raka jelita grubego,

• raka endometrium,

• raka nerki,

• raka trzustki,

• raka tarczycy.

Specjalności zachowawcze:

• kardiologia,

• hipertensjologia,

• nefrologia,

• endokrynologia,

• gastrologia,

• położnictwo,

• neurologia,

• hematologia,

• dermatologia,

• seksuologia,

• psychiatria,

• stomatologia.

Specjalności zabiegowe:

• kardiologia,

• kardiochirurgia,

• chirurgia naczyniowa,

• neurochirurgia,

• ortopedia,

• okulistyka,

• laryngologia,

• ginekologia,

• urologia,

• chirurgia stomatologiczna.

Edukacja terapeutyczna – warunek skutecznej kontroli metabolicznej.

„Chory na cukrzycę ma wiedzieć o swojej chorobie wszystko i najlepiej ze wszystkich – wymaga jednak okresowo pomocy:

• lekarza,

• pielęgniarki,

• psychologa,

• fizjoterapeuty z odpowiednim programem ćwiczeń fizycznych,

• ale najbardziej akceptacji i zrozumienia.

Samodzielna insulinoterapia:

• samokontrola,

• pióra insulinowe,

• pompy insulinowe.

Edukacja w warunkach ambulatoryjnych

Edukacja w warunkach szpitalnych

Podsumowanie

Cukrzyca to nie tylko problem diabetologa oraz innych pracowników ochrony zdrowia. Cukrzyca to problem prawidłowego finansowania i organizacji ochrony zdrowia przez władze państwa.

OSTEOPOROZA
DIAGNOSTYKA, PROFILAKTYKA I REHABILITACJA

Zrzeszotnienie kości, jest chorobą szkieletu, wynikającą z nadmiernej utraty masy kostnej. Charakteryzuje się kruchością i nadmierną łamliwością kości. Zmniejszona odporność kości na obciążanie jest skutkiem upośledzonej architektury kostnej. Osteoporoza należy do chorób wyniszczających i postępujących, które rozwijają się bezobjawowo.

Kości tworzą w ciele człowieka szkielet. Jest on mechaniczną podporą całego ciała, do którego przyczepiają się mięśnie. Pełni także funkcję osłaniającą narządy wewnętrzne oraz gromadzącą 99% wapnia, 88% fosforu i 50% magnezu zawartego w całym organizmie.

Proces wzrostu, dojrzewania i starzenia się dotyczy także układu kostnego. Zmiany zachodzące w układzie kostnym pozwalają podzielić je na trzy okresu:

• szybkiej budowy szkieletu,

• dojrzewania układu kostnego i osiągania maksymalnej, szczytowej masy kostnej,

• ubytku (zaniku) tk. kostnej.

Szczytową masę kostną człowiek osiąga około 30 roku życia, z czego prawie 95% tworzy się do zakończenia okresu pokwitania (ok. 15-17 roku życia – dziewczęta,17-19 chłopcy).

„Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania.”

Diagnostyka osteoporozy oparta na pomiarach masy kostnej:

• Norma – BMD nieobniżona o więcej niż 1 SD w stosunku do szczytowej masy kostnej u młodych zdrowych kobiet.

• Osteopenia – mała masa kostna, BMD obniżona o 1,0 – 2,5 SD poniżej szczytowej masy kostnej. Nie powoduje charakterystycznych dolegliwości.

• Osteoporoza – BMD obniżona o więcej niż 2,5 SD poniżej szczytowej masy kostnej. Przebiegająca bez złamań. Występują przewlekłe bóle kostne o różnej lokalizacji, nasilające się w pozycji siedzącej i stojącej.

• Osteoporoza zaawansowana – jawna klinicznie. BMD jest obniżona o więcej niż 2,5 SD poniżej szczytowej masy kostnej. Manifestuje się złamaniami.

Podział typów osteoporozy:

1. Miejscowe

2. Uogólnione

1. Pierwotna

   • idiopatyczna

   • inwolucyjna

     • Typ I – osteoporoza pomenopauzalna

     • Typ II – osteoporoza starcza

2. Wtórna

Objawy choroby:

• zwiększenie napięcia mięśni przykręgosłupowych,

• dyskomfort przy staniu i siedzeniu,

• zmniejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie (głównie zgięcie),

• spowolniały chód,

• bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu.

Często pierwszymi objawami, z którymi chory zgłasza się do lekarza są:

• ostry ból w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego (nawet w spoczynku),

• znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klatki piersiowej,

• znaczne obniżenie wzrostu.

Nierzadko pierwszym symptomem choroby są złamania, które często powstają w miejscach typowych dla osteoporozy pod wpływem niewielkiego upadku. Są to:

• część bliższa kości udowej (szyjka i krętarz),

• nasada dalsza kości promieniowej (tzw. złamanie Colesa),

• nasada dalsza kości ramiennej,

• żebra,

• trzony kręgów.

Czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy:

• wiek – zaawansowany,

• płeć – żeńska,

• grupa etniczna – jasna karnacja skóry,

• czynniki genetyczne – predyspozycje rodzinne,

• klimakterium,

• budowa ciała – wątła, niska masa ciała,

• inne choroby – endokrynologiczne, przewodu pokarmowego, nerek, tkanki łącznej, choroby układowe,

• mała aktywność fizyczna,

• niewłaściwa dieta – niedostateczne spożycie wapnia, niska podaż wit. D, nadmiar białka zwierzęcego,

• używki – alkohol, papierosy, kawa.

Nieinwazyjne metody diagnostyki osteoporozy:

Najczęściej wykonywanymi badaniami pozwalającymi ocenić aktualny stan szkieletu i ilościowo określić gęstość kości są:

• badanie densytometryczne,

• badanie radiologiczne,

• ilościowa tomografia komputerowa,

• badanie ultrasonograficzne,

• biochemiczne markery przebudowy tkanki kostnej.

Profilaktyka.

Zalecenia profilaktyczne są różne, dostosowane do grupy wiekowej. W okresie dojrzewania i budowy maksymalnej masy kostnej największe znaczenie ma odpowiednia dieta bogata w wapń i także odpowiednie ćwiczenia fizyczne. W okresie menopauzalnym działania te należy uzupełnić hormonalną terapią zastępczą lub w przypadku przeciwwskazań w terapię z zastosowaniem kalcytoniny lub biofosforanów.

Profilaktyka u osób starszych opiera się na prowadzeniu higienicznego trybu życia, opartego na diecie bogatej w wapń i witaminę D oraz odpowiedniej aktywności fizycznej prawidłowo obciążającej aparat ruchu.

Postępowanie profilaktyczne polega także na eliminowaniu czynników ryzyka. Dotyczy to przede wszystkim:

• siedzącego trybu życia i długiego unieruchomienia,

• picia alkoholu i palenia papierosów,

• nieprawidłowości w odżywianiu się,

• długotrwałych zaburzeń miesiączkowania u kobiet oraz hipogonadyzm obu płci.

• zmiany formy leczenia i dawek leków: kortykoidowych, przeciwpadaczkowych itp.,

• zaburzeń jelitowego wchłaniania wapnia, witaminy D3, fosforanów.

Trzy ostatnie czynniki ryzyka powinny być prowadzone pod ścisłą kontrolą lekarza.

Leczenie farmakologiczne:

• hormonalna terapia zastępcza,

• selektywne modulatory receptorów estrogenowych,

• kalcytoniny,

• biofosforany,

• preparaty fluoru,

• sterydy anaboliczne,

• triazydy,

• ipriflawon,

• stront.

Aktywność fizyczna.

Stosowanie regularnych odpowiednio dobranych ćwiczeń fizycznych przyczynia się do wzrostu masy kostnej nawet o 6,1%. Osoby stosujące codzienną aktywność fizyczną posiadają większą masę kostną niż osoby o „statycznym” trybie życia. Usprawnianie pacjentów z osteoporozą nie należy do łatwych zadań. Układając optymalny plan rehabilitacji należy pamiętać o zasadach stosowania ćwiczeń, takich jak:

• specyficzność,

• przeciążenie,

• odwracalność,

• wartości początkowe,

• zmniejszający się efekt.

Fizjoterapia osób dotkniętych osteoporozą powinna mieć charakter kompleksowy. W związku z tym powinna zawierać następujące rodzaje ćwiczeń:

1. Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy ze szczególnym uwzględnieniem mm.prostowników kręgosłupa.

2. Ćwiczenia wzmacniające kości.

3. Ćwiczenia poprawiające równowagę.

4. Ćwiczenia ogólnousprawniające.

5. Ćwiczenia oddechowe.

Zapobieganie upadkom

Ćwiczenia fizyczne poprawiają koordynację ruchową i masę mięśniową zmniejszając ryzyko upadków. Osoby z osteoporozą powinny zadbać, by ich dom oraz miejsca, w których często przebywają stały się bardziej bezpieczne. Upadki osób z osteoporozą niosą ze sobą zagrożenie - złamania kości.

Poniższe wskazówki pomogą wyeliminować wiele zagrożeń.

• małe luźno leżące dywaniki/chodniki mające tendencję do fałdowań lub zawijania się należy przymocować do podłogi, bądź usunąć,

• podczas obecności małych dzieci należy zwrócić uwagę na obecność zabawek porozrzucanych na podłodze,

• zwierzęta domowe także stanowią zagrożenie należy uważać by nie podchodziły pod nogi,

• kable aparatów telefonicznych i wszelkich urządzeń elektrycznych powinny przebiegać wzdłuż ścian,

• schody powinny być zawsze dobrze oświetlone. należy schodzić ostrożnie trzymając się poręczy,

• w łazience dobrym rozwiązaniem są maty antypoślizgowe w wannie, kabinie prysznicowej oraz na podłodze. dodatkowo można zamocować uchwyty i drążki nad wanną. ułatwią one wychodzenie z wanny, ograniczając tym samym możliwość utraty równowagi,

• obuwie o antypoślizgowej podeszwie.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Epidemiologia – śmiertelność:
Szacuje się, że nadciśnienie tętnicze jest przyczyną 6% wszystkich zgonów w dorosłej populacji na świecie.

W Polsce rzeczywisty współczynnik zgonów z powodu chorób układu krążenia wynosił w 2005 roku ogółem 449.8 (czyli 449.8 na każde 100 tys. mieszkańców), a z powodu samej choroby nadciśnieniowej: 11.4% (z tego 9.7 wśród mężczyzn i 13.0 wśród kobiet).

Oznacza to, że w całym kraju z powodu chorób układu krążenia zmarło 173 809 osób (liczba równa populacji Olsztyna), a choroby układu krążenia były odpowiedzialne za 47,9% zgonów mężczyzn i 53, 5% zgonów kobiet.

Nadciśnienie – umieralność:

• na świecie 7.2 miliona dziennie zawał ; 5.5 mil. udar na 100 tys. mieszkańców,

• Włochy, Grecja, Hiszpania - 0-261,

• Skandynawia - 261-349,

• W.Brytania, Finlandia, Niemcy - 349-542,

• Polska, Czechy, Bułgaria, Rumunia - 342-1894.

Wg European Heart Journal 2007r nadciśnienie w coraz młodszym wieku.

Polska 8 mil. chorych 9 mil. zagrożonych.

Nadciśnienie utrwalone musi być leczone farmakologicznie do końca życia.

Chociaż z powodu chorób układu krążenia, w tym nadciśnienia tętniczego, częściej umierają kobiety (wynika to ze starszej struktury ich wieku), statystycznie są one nawet o 50% większym zagrożeniem dla mężczyzn.

Na nadciśnienie tętnicze częściej umierają mieszkańcy wsi niż miast. Tylko choroba niedokrwienna serca, w tym zawał serca, jest większym zagrożeniem życia mieszkańców dużych aglomeracji.

Według obowiązującej klasyfikacji na nadciśnienie tętnicze cierpi prawie 8,5 miliona, czyli blisko 1/3 dorosłych Polaków; 30% osób, u których obserwuje się tzw. ciśnienie wysokie prawidłowe, znajduje się w grupie ryzyka.

W latach 80-tych, zgodnie z obowiązującymi wówczas normami diagnostycznymi (160 i/albo 95 mmHg), na nadciśnienie tętnicze cierpiał co piąty dorosły Polak.

W końcu lat 90-tych średnia wartość ciśnienia tętniczego w Polsce wynosiła 143/90mmHg u mężczyzn i 142/85 mmHg wśród kobiet.

Nadciśnienie tętnicze – [hypertensio arterialis]:

Jest to choroba układu krążenia polegająca na stałym lub okresowym podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi powyżej wartości prawidłowych tj.: 140/90 mmHg.

Nadciśnienie tętnicze najczęściej ujawnia się między 30 a 50 rokiem życia, a obraz kliniczny jest stosunkowo mało typowy. Przez wiele lat odznacza się zazwyczaj bezobjawowym przebiegiem i nie powoduje uchwytnych dolegliwości. Najczęściej rozpoznawane jest podczas przypadkowego pomiaru ciśnienia tętniczego.

Pierwszymi objawami nadciśnienia tętniczego mogą być:

• złe samopoczucie,

• osłabienie,

• bóle głowy (zwłaszcza w jej tylnej części)

• oraz krwawienia z nosa.

W miarę upływu lat dochodzi do uszkodzenia różnych narządów co prowadzi do powikłań nadciśnienia.

Nadciśnieniowe powikłania narządowe:

• zawał mięśnia sercowego,

• udar mózgu,

• uszkodzenie siatkówki oka,

• upośledzenie funkcji nerek - rozwój niewydolności,

• przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach, zwłaszcza w tętnicach wieńcowych, szyjnych, nerkowych, oraz w obrębie tętnic kończyn dolnych,

• ostre rozwarstwienie aorty,

• obniżona wydolność fizyczna.

Ryzyko:

• Ryzyko zgonu wzrasta systematycznie już od najmniejszych wartości ciśnienia skurczowego, np.: wzrost od 110 mm Hg do 120-129 mm Hg powoduje zwiększenie ryzyka zgonu o 18 %, a zgonu z powodu chorób układu krążenia o 36%.

• wzrost ciśnienia skurczowego ze 120 do 165 mmHg powoduje zwiększenia ryzyka zgonu o 94%, a do 195 mmHg - o 186%.

• Wzrost ciśnienia rozkurczowego z wartości powyżej 80 mmHg do 90-109 mmHg powoduje zwiększenie liczby zgonów z powodu udaru mózgu o 46%, a o 59% z powodu niedokrwiennej choroby serca.

• Nadciśnienie jest odpowiedzialne za 39% przypadków niewydolności serca w męskiej populacji, a w żeńskiej populacji za 59%.

• U chorych na nadciśnienie zawał jest trzy do pięciu razy częstszy niż u innych.

• Wylewy krwi do mózgu - cztery razy częstsze, przeciążenie serca - pięć razy częstsze. Rośnie ryzyko uszkodzenia nerek i ślepoty.

• Obniżenie w populacji średniej wartości ciśnienia rozkurczowego już o 5 mmHg może przyczynić się do:

  • zmniejszenia liczby udarów mózgu o 34%,

  • choroby wieńcowej - o 21%;

  • obniżenie o 10 mmHg zmniejsza to prawdopodobieństwo odpowiednio o 56% i 37%.

  • obniżenie wartości ciśnienia skurczowego o 5 mmHg może zmniejszyć umieralność z powodu choroby wieńcowej o 9%, udaru mózgu o 14%, a umieralność ogólną - o 7%

Przyczyny

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia największy odsetek ubytku zdrowia polskiej populacji wynika z palenia tytoniu (16%), nadmiernego spożycia alkoholu (9,2%) oraz otyłości, które są jednymi z głównych czynników ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, a także z samego nadciśnienia (10,4%).
Ponad 30% Polaków nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego.
Według przeprowadzonych w roku 2005 badań podwyższony poziom cholesterolu stwierdzono:

• u 60 do nawet 87% dorosłych Polaków,

• 15,7 miliona Polaków ma nadwagę lub jest otyłych,

• 1,7 miliona Polaków choruje na cukrzycę,

• 10 milionów Polaków regularnie pali papierosy,

• 1/3 chorych w ogóle nie zdaje sobie sprawy ze swojego schorzenia,

• 10% osób, u których zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze, w ogóle nie podejmuje leczenia.

Leczenie – preparaty złożone:

W celu optymalizacji leczenia nadciśnienia tętniczego na rynku pojawiły się tzw. preparaty złożone, w których składzie znajdują się substancje czynne o działaniu hipotensyjnym.

Wśród korzyści wynikających z ich stosowania wymienia się wyższą skuteczność preparatu wpływającego jednocześnie na dwa odmienne mechanizmy odpowiedzialne za regulację ciśnienia tętniczego, zwiększenie tolerancji leku przez pacjenta, małe dawki obydwu leków, pozytywny wpływ na regresję powikłań narządowych nadciśnienia (np. przerost mięśnia sercowego) oraz korzystny efekt metaboliczny - można je stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z zaburzonym profilem lipidowym lub cukrzycą.

Bardzo ważne jest również maksymalne ograniczenie objawów ubocznych leczenia, a także polepszenie współpracy między lekarzem a pacjentem (tzw. compliance) i wynikający z niego fakt zwiększenia odsetka chorych kontynuujących leczenie.

Leczenie:

U progu XXI wieku nadciśnienie tętnicze było najczęstszym powodem wizyt w poradniach ambulatoryjnych, a częstotliwość hospitalizacji z tego powodu systematycznie rośnie (w końcu lat 90-tych z powodu chorób układu krążenia, w tym nadciśnienia tętniczego, hospitalizowano niemal 25 mężczyzn i 24 kobiety na każdy 1000 mieszkańców). Stale wzrasta również liczba świadczeń wysokospecjalistycznych w ramach szybkiej interwencji kardiologicznej.

Leczenie hipotensyjne (tj. nakierowane na trwałe obniżenie ciśnienia) jest skuteczne zaledwie w 12% przypadków; Tymczasem efektywna terapia nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia jego powikłań nawet o 40%.
Jednym z priorytetów krajowej polityki zdrowotnej na najbliższe lata jest redukcja kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego poprzez osiągnięcie tego samego, pożądanego efektu hipotensyjnego przy podaniu mniejszej liczby preparatów i niższych ich dawek.

Diagnostyka:

• Tylko u około 5-10/na 100 osób można na podstawie badań i testów laboratoryjnych ustalić przyczynę podwyższonego ciśnienia krwi.

• Najczęściej są nimi choroby nerek, gruczołów wewnątrzwydzielniczych lub serca, ten typ nadciśnienia jest określany jako nadciśnienie wtórne.

• Na ogół nieuwzględnianą przyczyną podwyższonego ciśnienia jest uboczne działanie leków zawierających substancję fenylpropanolaminę (= DL-norefedrynę).

• Jest ona składnikiem licznych osiągalnych bez recepty leków hamujących apetyt i stosowanych także przeciw katarowi.

• Szczególnie zagrożone są osoby, które zażywają te leki łącznie z kofeiną lub z zawierającymi kofeinę środkami orzeźwiającymi.

Jak obniżyć ciśnienie krwi:

Dolne ciśnienie krwi (ciśnienie rozkurczowe) może wzrosnąć u zdrowych osób do 105 mmHG i wyżej. U 95 na 100 osób nie wiadomo dlaczego ciśnienie krwi jest podwyższone. Specjaliści mówią w tym przypadku o samoistnym bądź pierwotnym nadciśnieniu.

Lekarze uznający wzajemne oddziaływanie procesów somatycznych wiedzą, że ciśnienie krwi może wzrosnąć także wówczas, kiedy ludzie nie potrafią zachować równowagi pomiędzy napięciem a odprężeniem Inną prawdopodobną możliwością patogenetyczną jest nadczynność rdzenia nadnerczy

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Leczenie niefarmakologiczne:

• redukcja nadwagi - dotychczasowe badania dowodzą że u chorych z nadciśnieniem i 10% nadwagą obniżenie masy ciała o 5 kg powoduje umiarkowany efekt hipotensyjny (obniżenie ciśnienia) oraz korzystnie wpływa na czynniki ryzyka. m.in.insulinooporność, cukrzyca, hiperlipidemia i przerost lewej komory serca),

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• ograniczenie spożycia alkoholu,

• zwiększenie aktywności fizycznej - regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu najlepiej szybki spacer lub pływanie 3-4 razy w tygodniu przez 30-45 min.,

• zaleca się zmniejszenie spożycia soli kuchennej do mniej niż 100 mmol / dzień co odpowiada 6 g. NaCl.,

• zmiana diety, a zwłaszcza wprowadzenie ryb, warzyw i owoców.

Leczenie farmakologiczne:

• ACE - inhibitory,

• Antagoniści wapnia,

• Beta - blokery i Alfa- Blokery,

• Leki moczopędne.

Diagnostyka, którą należy wykonywać u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym:

• Pomiar ciśnienia tętniczego - 2-3 razy w tygodni.

• Pomiary najlepiej wykonywać rano, w południe, wieczorem.

• Dobrym zwyczajem jest zapisywanie wyników pomiaru do zeszytu co pomoże lekarzowi w ustaleniu odpowiedniego leczenia.

• Okresowo należy wykonać badanie dna oka - nadciśnienie tętnicze powoduje zmiany w siatkówce.

• Okresowo należy oznaczyć we krwi stężenie potasu, sodu, kreatyniny.

• Badanie ogólne (obecność mikroalbuminurii) i posiew moczu.

• U wszystkich chorych zaleca się wykonanie badania EKG.

• Kontrola poziomu cholesterolu całkowitego i frakcji: LDL, HDL, oraz trójglicerydów.

UDAR MÓZGU

Epidemiologia:

• 60 tys. rocznie,

• 1/3 umiera w ciągu 30 dni,

• 50% umiera w ciągu roku.

ZACHOROWALNOŚĆ na udary naczyniowe mózgu nie jest równomierna i zależy przede wszystkim od wieku, natomiast w mniejszym stopniu od obszaru geograficznego, środowiska, rasy i płci.

Udary naczyniowe mózgu:

1. Niedokrwienne.

2. Krwotoczne.

1. Przemijające niedokrwienie mózgu.

2. Krwotok śródmózgowy.

(TIA-Transient Ischemic Attak) Trwa nie dłużej niż 24 godziny, nazywany jest ” małym udarem”. Pacjenci z takimi objawami do 5 lat zagrożeni sa pełnym udarem.

1. Odwracalne niedokrwienie mózgu (RIND-Reversible Ischemic Neurological Deficit).

2. Udar niedokrwienny dokonany(CIS -Complete Ischemic Stroke).

3. Postępujący udar niedokrwienny (PN-Progressive Neurological Deficit).

Udar:

1. 80% - upośledzenie dopływu krwi, niedokrwienny udar mózgu.

2. 15% - krwotok śródmózgowy.

3. 5% - krwotok podpajęczynówkowy (tętniak) i krew wylewa się do przestrzeni między oponami mózgowymi.

Udarem mózgu nazywamy mniej lub bardziej nagłe wystąpienie objawów neurologicznych spowodowanych zaburzeniem ukrwienia mózgu wskutek zmian organicznych lub czynnościowych.

Definicja ta nie obejmuje bezobjawowych udarów, których częstość w populacji bez pierwszego przebytego udaru szacuje się na 12-19% , zaś w populacji po przebytym pierwszym udarze na 16-33% w zależności od wieku.

Wg WHO udarem mózgu nazywamy ogniskowe lub globalne zaburzenie czynności mózgu o etiologii naczyniowej występujące nagle i utrzymujące się dłużej niż 24 godziny, ( zatem definicja ta będzie się odnosić do ostrego niedokrwienia mózgu oraz do krwotoków; śródmózgowych i podpajęczynówkowych

Przebieg naturalny.

Zależy od kilku czynników, do których zaliczamy:

• wiek chorego,

• charakter udaru,

• etiologię

• uwarunkowania genetyczne

• oraz choroby towarzyszące (gł. metaboliczne, cukrzyca, schorzenia serca, nadciśnienie)

Wskaźnik śmiertelności po 30 dniach od zachorowania waha się od 18-50 % i w tym najwięcej zgonów dotyczyło osób z;

• chorobami serca,

• nadciśnieniem tętniczym,

• spastycznym zapaleniem oskrzeli i depresją.

Natomiast w udarach krwotocznych odnotowujemy aż do 80% zgonów w ciągu pierwszego tygodnia od wystąpienia epizodu.

Czynniki ryzyka wpływają bezpośrednio lub pośrednio na przepływ krwi i metabolizm, uczestniczą w patomechanizmie, kształtują przebieg i skutki udarów.

Czynniki środowiskowe: niska średnia temperatura w styczniu, mała roczna liczba godzin słonecznych i występowanie wahań ciśnienia atmosferycznego i wilgotności powietrza wykazują zależność z wyższymi współczynnikami zapadalności i umieralności (korelacja ta dotyczyła osób powyżej 65r.ż.)

Inną grupą niekorzystnych czynników środowiskowych są zanieczyszczenia powietrza spalinami samochodów oraz spalania gazu i węgla, wpływają one na:

• nadciśnienie tętnicze,

• lepkość krwi,

• skupianie się krwinek płytkowych,

• stężenie fibrynogenu, lipidów.

Oprócz tego wymienić należy:

• cechy społeczne jak charakter,

• styl życia,

• odżywiani,

• używki- palenie papierosów, alkohol,

• stres emocjonalny.

Czynniki biologiczne:

• wiek (większe nawet do 5-20% po 50 r.ż.),

• stan hormonalny,

• niektóre choroby towarzyszące jak:

• nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze,

• miażdżyc,

• cukrzyca,

• choroby serca i tętnic (w tym zabiegi operacyjne),

• podłoże genetyczne.

Przyczyny udarów:

Ostre niedokrwienie mózgu spowodowane jest spadkiem przepływu krwi w obrębie naczyń mózgowych, czego konsekwencją jest dysproporcja miedzy zaopatrzeniem w krew a zapotrzebowaniem w nią tkanki mózgowej.

Postępujący deficyt tlenu i glukozy wywołuje zmiany w metabolizmie energetycznym mózgu, co z kolei prowadzi do zaburzeń jego czynności o charakterze ogniskowym bądź globalnym.

Do najczęstszych przyczyn ostrego niedokrwienia mózgu zaliczamy:

• zakrzepy naczyń,

• zatory naczyń,

• zaburzenia hemodynamiczne.

Zakrzepy powstają najczęściej na podłożu zmian chorobowych w ścianie naczynia w miejscach ich rozgałęzień, zgięć i zwężeń.

W około 90%przypadków przyczyną tych zmian jest miażdżyca, natomiast uszkodzenia zapalne nie przekraczają 3% a ich objawy są takie same jak w przebiegu niedokrwienia o innej etiologii.

Choroby uszkadzające ściankę naczynia:

• niespecyficzne: bakteryjne, grzybicze, wirusowe (opryszczkowe)

• specyficzne: kiła, gruźlica, sarkoidoza – kolagenozy, toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnicy skroniowej,

• choroba reumatyczna:

• dysplazja włóknisto – mięśniowa,

• zespół Moya-Moya,

• pourazowe uszkodzenie naczyń.

Zatory.

1. Pochodzenia naczyniowego najczęściej spowodowane skrzeplinami pochodzącymi z serca lub dużych naczyń (zator naczynie- naczynie):

• zatory naczyń mózgowych

• zakrzepowo-zatorowe,

1. Pochodzenia sercowego:

• zapalenia wsierdzia,

• wady zastawkowe zawał serca,

• migotanie przedsionków,

1. Pochodzenie pozasercowego:

• skrzepliny przyścienne z dużych tętnic,

• skrzepliny z układu żylnego w przypadku otworu w przegrodzie serca.

1. Inne formy zatorów

• blaszki miażdżycowe,

• tłuszczowce,

• gazowe,

• nowotworowe.

Zaburzenia hemodynamiczne:

• spowodowane są spadkiem systemowego ciśnienia tętniczego krwi o różnej etiologii, przekraczającym możliwości autoregulacyjne krążenia mózgowego,

• najczęstszą przyczyną zaburzeń są spadki pojemności minutowej serca w przebiegu: chorób mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu, w zatrzymaniu krążenia itp.,

• ten typ niedokrwienia najczęściej zlokalizowany jest w dystalnym odcinku naczynia w t.z.obszarze ,,ostatniej łąki'', ale znaczne spadki ciśnienia mogą spowodować niedokrwienie całego mózgu w obu obszarach unaczynienia.

Główne czynniki kształtujące obraz kliniczny i skutki ostrego niedokrwienia mózgu to:

• lokalizacja,

• rozległość,

• intensywność,

• czas trwania niedokrwienia.

Wszystkie powyżej wymienione czynniki wpływają na wielkość zaburzeń metabolicznych, warunkują odwracalność lub trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej

Dodatkowe przyczyn niedokrwienia to:

• stan naczyń mózgowych i pozamózgowych,

• wydolność osobnicza,

• mechanizmy autoregulacyjne,

• stan krążenia obocznego,

• ciśnienia śródczaszkowego,

• lepkości krwi,

• stan krążenia ogólnoustrojowego,

• stan fizjologiczny narządów i układów wegetatywnych.

UDARY KRWOTOCZNE stanowią 10-20% wszystkich udarów mózgu. Mogą występować w każdym wieku, ale najczęściej pojawiają się między 50 a 70 r. ż.

Przyczyny krwotoków mózgowych to:

• nadciśnienie tętnicze (60%),

• malfornacje naczyniowe (tętniaki, naczyniaki),

• skazy krwotoczne,

• przerzuty nowotworowe czerniaki, raki nadnerczy),

• angiopatie.

Postacie kliniczne:

1. Postać ostra najgorsza pod względem rokowniczym, praktycznie zawsze kończy się zejściem śmiertelnym wciągu 24h rzadziej po kilku dniach. Badanie CT pokazało, że ta postać chorobowym nie przekracza 50% przypadków.

2. Postać podostra stanowi 30% wszystkich przypadków, ma mniej burzliwy przebieg niż postać ostra. Śmierć następuje po kilku dniach.

3. Postać przewlekła jest często mylona z udarem niedokrwiennym gdyż nie zawsze dochodzi do przebicia krwi do przestrzeni wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym. Ta postać stanowi 20-30% ogółu pacjentów z krwotokiem i charakteryzuje się dużą przeżywalnością.

KRWOTOKI PODPAJĘCZYNÓWKOWE w większości przypadków spowodowane są samoistnym, nagły pęknięciem tętniaka. Mogą wystąpić także w przebiegu:

• naczyniaków tętniczo-żylnych,

• pierwotnych krwotoków mózgowych z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych,

• ukrwotocznionych zawałów mózgu,

• chorób krwi,

• guzów mózgu,

• zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu,

• nadciśnienia tętniczego.

Objawy udarów:

• nagłe jednostronne osłabienie kończyn,

• zaburzenia czucia, wykrzywienie twarzy,

• utrata zdolności mówienia, trudności ze zrozumieniem mowy,

• zaburzenia widzenia( w jednym oku),

• silne bóle głowy i wymioty,

• zawroty głowy i niepewny chód,

• niemożność utrzymania równowagi,

• upadki,

• utrata pamięci, zaburzenia orientacji.

Zapobieganie udarowi:

1. Zaburzenia rytmu => rozcięczanie krwi => leki hamujące czynność krwinek płytkowych (aspiryna)

2. Zwężenie tętnic szyjnych >70% =>operacja

Diagnostyka udarów:

• badania internistyczne (nadciśnienie),

• badania neurologiczne (zakres uszkodzenia mózgu),

• badania laboratoryjne (cukrzyca, CH, TG),

• ultrasonografie (Dopller- przepływy),

• badania obrazujące przepływy krwi,

• EKG, ultrasonografię serca,

• echokardiografię na obecność skrzeplin,

Do diagnostyki udarów wykorzystuje się m.in.:

• tomografię komputerową CT ( warstwowe zdjęcie mózgu),

• rezonans magnetyczny MR,

• angiografię cyfrową,

• emisyjna tomografię pozytronową,

• tomografię emisyjna pojedyńczego fotonu,

• badania encefalograficzne.

ZMIANY FIZJOLOGICZNE WRAZ Z WIEKIEM

Do 30r ż. - 80 % LBM 20% tk.tłuszczowa. 70r życia --50 % LBM 50% tkanka tłuszczowa. Po 60 roku życia hormon wzrostu przestaje być produkowany(GH)przysadka)

Powoduje:

• wzrost metabolizmu i energetyki tkanek,

• wzrost ilości tkanki tłuszczowej o 15%,

• wzrost masy mięśni o 9%,

• poprawa elestyczności skóry,

• poprawa kostnienia, głównie kręgów co znaczaco ogranicza bóle kręgosłupa oraz zapobiega osteoporozie,

• poprawa psychicznego samopoczucia i wzrost chęci do aktywności życiowej,

• nie wpływa na; stan układu nerwowego, narządy zmysłów, stan tkanki łącznej, stan więzadeł i torebek stawowych.

Na przebieg fizjologicznych procesów starzenia mają duży wpływ:

• predyspozycje morfologiczne

• struktura budowy układu nerwowego

• wpływy kulturowe

• sposób odżywiania

• aktywność fizyczna

• stres psychiczny i rodzaj pracy zawodowej

• predyspozycje genetyczne ( (rodziny długowieczne)

Modele opieki geriatrycznej:

1. Osoby sprawne fizycznie i psychicznie do 65r. ż. -bez polipatologii.

2. Osoby starsze z polipatologiami wymagają opieki holistycznej z zaburzeniami psychoruchowymi

3. Osoby starsze z chorobami przewlekłymi do opieki paliatywnej ( objawy niewydolności ogólnoustrojowej, otępienie.

4. Medycyna paliatywna obejmuje wszystkich pacjentów, u których wyczerpano metody leczenia klinicznego.

Cel opieki geriatrycznej - utrzymanie pacjenta jak najdłużej w domu (mobilizacja zespołu wielodyscyplinarnegoopieka rodziny). Pacjent przekazany do szpitala do końca życia.

Opieka geriatryczna:

• skrócenia czasu w szpitalu,

• zalecenia rehabilitacji domowej,

• opieka specjalistyczna,

• szkolenie opiekunek,

• opracowania standardów,

• opieka środowiskowa,

• >65r lekarz pierwszego kontaktu,

• >75r lekarz geriatra,

Przyczyny zgonów:

• styl życia

• degeneracja ustroju

W okresie ostatnich 30 lat umieralność obniża się z powodu:

• poprawy funkcji krążenia,

• spowolnienie procesów starzenia,

• poprawa opieki zdrowotnej,

• upowszechnienie zasad profilaktyki.

Formy opieki geriatrycznej.

Wymogi WHO powinno być:

• na oddziałach stacjonarnych 20-25 łóżek,

• oddziały onkologiczne-20 łóżek,

• poradnie 1-2 etaty,

• formy opieki ( szpitale, oddziały dzienne, poradnie geriatryczne, opieka domowa, konsultacje środowiskowe).

Cele opieki:

• poprawa dostępu do placówek,

• zintensyfikowanie działań w promocji zdrowia i rehabilitacji geriatrycznej,

• zwiększenie dostępu do specjalistycznej kadry,

• szkolenie specjalistów- zespół geriatryczny ( 1500 pacjentów –35 specjalistów- geriatrów,

• wzrost kosztów opieki długoterminowej i środowiskowej do 1.5% PKB,

• osłabienie siły chorób cywilizacyjnych (szczególnie chorób serca- przedłuża zycie- jednak rośnie wypadkowość),

• korzystne zmiany stylu życia,

• poprawa stanu służby zdrowia,

• opracowanie standardów dla opieki geriatrycznej,

• profilaktyka-medycyna naprawcza- medycyna zachowawcza- 2/3 to pacjenci geriatryczni.

5 stopni opieki geriatrycznej:

I. Opieka nieprofesjonalna( rodzina).

II. Opiekunka (opieka środowiskowa)-nieprofesjonalna.

III. Opiekunka medyczna-profesjonalna.

IV. Opieka w domu opieki społecznej ( nadzór fizjoterapeuty, pielęgniarki).

V. Opieka medyczna- szpitalna- lekarz.

WSPÓŁCZESNE TRENDY LECZENIA I DIAGNOSTYKI BÓLU

Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt chorych u lekarza. Jego leczenie stanowi olbrzymie obciążenie ekonomiczne (absencja chorobowa, inwalidztwo i inne świadczenia socjalne) oraz społeczne wynikające z trudności adaptacji chorego do nowego, niezwykłego trybu życia związanego z bólem.

Ból jest problemem interdyscyplinarnym i według J.J. Bonica, twórcy tej dyscypliny, wymaga ogromnej wiedzy i doświadczenia przekraczającego możliwości jednej osoby.

Ból jest doznaniem subiektywnym, czuciowym (dolor – ból). Według Komitetu Nazewnictwa Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest nieprzyjemnym zmysłowym i emocjonalnym odczuciem towarzyszącym istniejącemu lub potencjalnemu uszkodzeniu tkanki, bądź łączone z takim uszkodzeniem.

Ból ostry spełnia zazwyczaj rolę ochronną: ostrzega ustrój przed zadziałaniem czynnika uszkadzającego tkanki /uraz, choroba/.Wyzwala odruchową i behawioralną odpowiedź w celu ograniczenia do minimum skutków uszkodzenia.

Ból ostry fizjologiczny powstaje w wyniku działania bodźca powodującego doznania bólowe bez uszkodzenia tkanek. Taki ból pojawia się nagle i trwa zwykle tak długo jak długo trwa działanie bodźca wywołującego to doznanie /dotknięcie gorącego przedmiotu i odruchowe usunięcie z obszaru zagrożenia/.

Ból ostry kliniczny (normalny) wywołany jest przez bodziec szkodliwy z uszkodzeniem tkanek. Jest bólem nocyceptorowym (od łacińskiego słowa nocere – szkodzić). Związany z drażnieniem receptorów bólowych – nocyceptorów.

Ból ostry jest doznaniem każdego zdrowego człowieka, potrzebnym do rozpoznania otaczającego świata i odróżnienia czynników szkodliwych. Ból ostry wywołany jest znanym bodźcem zewnętrznym (oparzenia, odmrożenie, porażenie prądem itp.)

Ból ostry występujący w czasie uszkodzenia lub choroby inicjuje segmentarna, ponadsegmentarna odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego, która pozwala ustrojowi utrzymać homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego.

Reakcje dotyczą przede wszystkim zmian w krążeniu (przyśpieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost przepływu krwi w mózgu i mięśniach) oraz oddychaniu (przyśpieszenie i pogłębienie oddechu).

Reakcje te określane są mianem atawistycznych i mają za zadanie przystosowanie organizmu do „walki lub ucieczki”. Brak skutecznego uśmierzenia bólu może być przyczyną wielu powikłań i przekształcenie bólu ostrego w ból przewlekły.

Ból przewlekły powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych układu nocyceptorowego przez silne bodźce, jak uraz, choroba, które uszkadzają tkanki. Jest bólem który trwa dłużej niż 3 miesiące lub utrzymuje się po wygojeniu tkanek.

Ból patologiczny jest bólem niereceptorowym. Można w nim wyróżnić ból neuropatyczny oraz ból psychogenny, związany z procesem myślenia stanem emocjonalnym lub osobowością.
U chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego występują podobne mechanizmy powodujące obniżenie jakości życia, zaburzenie fizjologiczne, psychologiczne i społeczne.

U chorych z bólem przewlekłym nie obserwuje się charakterystycznego dla bólu ostrego pobudzenia układu współczulnego i wewnątrzwydzielniczego. Występuje natomiast depresyjny nastrój, nadmierna drażliwość i zdenerwowanie.

U chorych z bólem przewlekłym występują zaburzenia snu, apetytu, obniżenia libido i aktywności seksualnej, ociężałość psychoruchowa oraz obniżenie progu bólu /S.Sternbach 1984/. Chorzy z bólem przewlekłym często popadają w apatię, depresję, tracą motywację do działania a nierzadko do życia.

Rola bólu przewlekłego w patologii ludzkiej nie jest jednoznaczna. Chory ocenia najwcześniej ból przewlekły jako zjawisko dokuczliwe, zbędne i nie potrzebne. Dla lekarza ból ten jest często cennym objawem diagnostycznym.
Usunięty zbyt wcześnie, przed dokonaniem rozpoznania, może prowadzić do przykrych następstw /np. nierozpoznany zawał serca lub choroba nowotworowa i inne/.

Długotrwały ból może także stać się przedmiotem manipulacji chorego. Chory działa wtedy świadomie lub nieświadomie w celu utrzymania stanu uprawniającego do uzyskania gratyfikacji uwarunkowanej sytuacją człowieka chorego (otrzymania zwolnienia z pracy, renta, atmosfera współczucia itp.)

Chory cierpiący na długotrwały ból znajduje się w sytuacji ambiwalentnej. Z jednej strony chce uwolnić się od cierpienia, a z drugiej zważywszy na gratyfikacje, nieświadomie lub w pełni świadomie, chcąc podtrzymać ból.
W wyniku takiej postawy zgłasza się o pomoc do lekarza a następnie w różny sposób manifestuje odmowę współpracy z lekarzem. Stwarza to duże trudności terapeutyczne.

Długotrwały ból powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych i jeżeli jest silny, prowadzi do zmian zarówno somatycznych /układu hormonalnego, metabolicznego/ jak i psychicznych /zmiana osobowości, psychiki/.

Psychologia bólu – psychiczna reakcja na ból jest nieodzownym atrybutem bólu przewlekłego. Reakcja ta jest zespołem przeróżnych doznań i zachowań człowieka. Jej obraz zależy od cech osobowości chorego i nadaje bólowi piętno indywidualności.

Ból staje się wyłącznie subiektywnym odczuciem i to tak dalece, że można uznać, iż każdy człowiek ma swój własny ból, o którym nie potrafi przekazać nikomu relacji w sposób obiektywny.

Uważa się powszechnie, że ból jest objawem zaburzeń fizycznych i psychicznych. Byłoby błędem widzieć podłoże strukturalne bólu tam gdzie go nie ma i podejmować leczenie choroby o podłożu psychologicznym metodami fizycznymi.
Rozumienie bólu jako zjawiska czysto psychologicznego może stać się przyczyną niepowodzenia diagnostyczno-terapeutycznego np. w przypadkach nowotworów o skąpych objawach klinicznych.

Społeczne aspekty bólu są tak liczne i złożone jak chory który się z bólem zgłasza do lekarza. Zależą one głównie od osobowości człowieka.
W początkowym okresie bólu odbywa się adaptacja do nowego i niezwykłego trybu życia związanego z bólem. Wynikają stąd trudności we wzajemnych kontaktach w rodzinie, w miejscu pracy, ogólnie mówiąc w społeczeństwie.

Często pierwszą zauważalną zmianą o charakterze społecznym jest utrata sympatii ze strony rodziny, znajomych w zakładzie pracy. Często chory cierpiący z powodu bólu przewlekłego uważany jest w swoim środowisku za hipohondryka.

Brak akceptacji chorego cierpiącego w swoim środowisku prowadzić może do alkoholizmu a w skrajnych sytuacjach u chorych ze schorzeniami depresyjnymi – do samobójstwa.
Chory cierpiący oczekuje pomocy jak najszybciej, a jeżeli pomoc ta nie następuje szybko, a oczekiwana poprawa jest niewielka lub żadna, chory przeżywa rozczarowanie. Wynik leczenia zależy od umiejętności leczącego i uzyskane zaufanie przez chorego.

Zawsze należy traktować chorego podmiotowo, jako osobę, a nie jako zespół objawów chorobowych. Trzeba leczyć chorego w bólu /patient in pain/, a nie zwalczać u niego objawy choroby.

Leczenie bólu odbywa się zawsze w sposób w sposób skojarzony z jednoczesnym oddziaływaniem na sferę somatyczną i psychiczną. Często konieczna jest terapia socjologiczna.
Leczenie bólu przewlekłego jest długotrwałe stąd środki i sposoby leczenia powinny być mało toksyczne a jeszcze lepiej jeżeli mogą być stosowane przez samego chorego.

SCHEMAT LECZENIA BÓLU

Leczenie przyczynowe. Jest podstawowym leczeniem w każdym rodzaju bólu bez względu na natężenie i czas jego trwania. Ból ostry kliniczny wywołany przez bodziec szkodliwy, jest sygnałem i zawsze wymaga leczenia przyczynowego. Kończy się zwykle z usunięciem przyczyny działania bodźca szkodliwego /operacja, silne analgetyki/.

Wzmacnianie mechanizmów fizjologicznych ma na celu wzmacnianie autogennych mechanizmów przeciwbólowych (akupunktura, elektrostymulacje, trening autogenny, sugestia, hipnoza, logoterapia)

Ograniczenie percepcji bólu - leczenie polega na stosowaniu środków farmakologicznych przeciwbólowych i uspokajających. Środki te powodują obniżenie percepcji bólu i ograniczają świadomość. Środki psychotropowe działają uspakajająco a w większych dawkach nasennie. Niesteroidowe środki przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki anestetyczne.

DIAGNOSTYKA FIZJOTERAPEUTYCZNA W ZESPOŁACH BÓLOWYCH

Diagnostyka bólu jest jednym z podstawowych zadań fizjoterapeuty wpisany w zakres jego zadań diagnostycznych i terapeutycznych przez WHO.

Bardzo mało informacji w podręcznikach rehabilitacji, fizjoterapii, fizjologii człowieka na temat zjawiska bólu, jego etiologii, podłoża fizjologicznego sposobów leczenia i zapobiegania.

Studenci fizjoterapii i fizjoterapeuci nie mają możliwości poznania struktury i zjawiska bólu, choć mają zadanie wspomagać lekarza w zwalczaniu bólu. Podstawowa zasada usprawniania fizycznego to , ćwiczymy do „granicy bólu” dyplomowany fizjoterapeuta powinien znać kiedy ona występuje, powinien znać pojęcie „progu bólowego” jaka jest jego natura kliniczna, jak mu zapobiegać i właściwie diagnozować. Fizjoterapeuta powinien rozróżnić bóle, które wynikają z programu ćwiczeń np. Bóle zakwaszonych nadmiernie mięśni od bólów, które wskazują na uszkodzenie tkanki i są absolutnym przeciwwskazaniem do podejmowania programu usprawniania fizycznego.

Bóle przewlekłe mogą stanowić podstawę trwałej niepełnosprawności i wymagają wyjątkowo troskliwego postępowania.

CRPS

• dotyczy głównie bólów występujących w obrębie aparatu ruchu( kończyny) dlatego odnosi się w głównej mierze do pracy fizjoterapeuty i powinien być uwzględniony w programowaniu i prowadzeniu usprawniania,

• ból może występować w leczeniu i rehabilitacji każdego schorzenia, szczególnie w bardzo popularnej jednostce chorobowej jaką są bóle krzyża i niepełnosprawność z tym związana.

DIGNOSTYKA BÓLU

Cechą nocyceptorów jest nadwrażliwość (hiperalgezja).

Mechanizm przekazywania czucia bólu:

• Uwalnianie z uszkodzonych tkanek histaminy, bradykinin, prostaglandyn które depolaryzują nagie włókna nerwowe wywołując serię impulsów bólowych we włóknach aferentnych,

• Uwalnianie przez zakończenia nerwowe nocyceptorów aktywnych neuropeptydów,

• Uwalnianie peptydów rozszerzających naczynia krwionośne (substancja P) powodujących większy przepływ krwi i obrzęki.

Bodziec bólowy po wejściu do rogów tylnych (aksony nocyceptywne) - rozpoczyna się II część łuku odruchowego w obrębie rogów tylnych tzw. substancji galaretowatej. Tu bodźce ulegają modulacji (opóźnieniu). Następuje zmiana wysokiej pobudliwości (początek pobudzenia nocyceptywnego) na niską pobudliwość II neuronu. Jest to mechanizm hamowania rdzeniowego tzw. „ bramki kontrolnej” walla. Ten mechanizm osłabia czucie bólu.

Rodzaj bólu zależy także od dróg nerwowych którymi jest przekazywany:

1. Ostry, kłujący, dokładnie zlokalizowany - grube włókna A, 6-30 m/sek.

2. Rozlany, bez dokładnej lokalizacji - włókna C, 0.5-2m/sek.

Badanie tkanek:

• Nerwowej,

• Stawów (zakres zwyrodnienia)

• Mięśniowej (zakres napięcia).

Testy.

Ruchy odcinka szyjnego kręgosłupa ( rotacje prostowanie, skłony, gra stawowa, jeśli w zakresie jakiegoś ruchu następuje zablokowanie i możliwość drażnienia zakończeń nerwowych.

Najczęstsze dysfunkcje odcinka szyjnego:

• Hipomobilność (leczenie poprzez mobilizację, streching, manipulacje),

• Hipermobilność (leczenienie poprzez stabilizację, kontrola pozycji).

Testy neurodynamiczne.

• badanie zakresu ruchomości i adaptacja do napięcia,

• odpowiednie ustawienie kończyn i ruchy z oporem (pronację, supinacje, rotacje) i obserwacja reakcji nerwowych aż do początku bólu,

• test pozytywny wówczas gdy pobudzimy nerw poprzez (5-8%) zmiany długości mięśnia wywołuje podrażnienie i ból. uruchamiamy odcinki sąsiednie do szyjnego. mobilizacje układu nerwowego.

Badania stawowe:

• badanie oporu na końcu biernego zakresu ruchu (np. rotacji),

• opór końcowy fizjologiczny,

• opór mięśniowy bardziej elastyczny,

• opór kostno- stawowy sztywny, twardy, krótki,

• opór końcowy patologiczny - będzie dłuższy przy uszkodzonym stawie, rozluźnienie torebki stawowej i więzadeł,

• badanie gry stawowej,

• badanie ruchu zgodnie z płaszczyzną naprawy ruchu (trakcje, kompresje, ślizgi).

3 stopnie ruchu:

1. Nie rozsuwa kości.

2. Kości przemieszczają się do zatrzymania (oporu).

3. Rozciąganie struktur stawowych (> 3 sek. powinno utrwalać ruch).

Fizjoterapeutyczne działanie przeciwbólowe:

• mobilizacje trakcyjne hamujące przewodzenie bólu,

• poprawa trofiki tkanek,

• obniżanie aktywności układu współczulnego,

• wykonujemy uch w zakresie I i II stopnia,

• mobilizacja ślizgowa aby rozciągać torebkę stawową i przesuną elementy kostne ułatwiając ruch,

• zapobieganie zrostom,

• zapobieganie stanom zapalnym,

• testy oporów, palpacje, testy długości mięśni,

• streching, masaż poprzeczny do przebiegu włókien mięśniowych,

• relaksacje, fizykoterapia,

• napięcie mięśnie może nie dawać odczuć bólowych, dopiero rozciąganie mięśnia i palpacje pozwoli zlokalizować ból,

Diagnostyka w fizjoterapii obejmuje następujące zestawy badań:

• ocena wydolności pacjenta,

• ocena siły mięśni,

• ocena lokomocji,

• zakresy ruchów i koordynacja ruchowa,

• badanie zjawiska bólu,

• badanie czynności samoobsługi.

Ból jest doznaniem subiektywnym, czuciowym ( dolor-ból) wg Komitetu Nazewnictwa Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym odczuciem towarzyszącym istniejącemu lub potencjalnemu uszkodzeniu tkanki bądź łączone z takim uszkodzeniem.

1. Ostry (ból 2-tyg. Stały).

2. podostry ( z przerwami: noc, czynność).

3. Przewlekły (miesiące).

Cechy bólu przewlekłego:

• nieadekwatny do zmian tkankowych,

• nasilone uszkadzanie tkanek,

• ból często większy od rozmiaru uszkodzonych tkanek (promieniowanie ból zawałowy),

• bodziec wywołuje ból lecz nie,

• niszczy tk. (alodynia),

• może być pochodzenia psychogennego,

• promieniowanie bólu częstą przyczyną pomyłek diagnostycznych (np. w zawale serca)

8 kryteriów bólu przewlekłego:

1. Czas trwania powyżej 6 miesięcy.

2. Dramatyzacja - stany emocjonalne, afektacja.

3. Dylemat diagnostyczny - ekstensywne badania bez wyraźnej diagnozy,

4. Nadużywanie leków, uzależnienia,

5. Zależność od lekarza, fizjoterapeuty oraz domaganie się opieki.

6. Depresja, hipochondria, histeria, słabe nastawienie do radzenia sobie ze stresem, trudnościami życiowymi.

7. Bezczynność powodująca ból wtórny.

8. Dysfunkcja społeczna, uczucie odrzucenia, brak aktywności życiowej.

Ból:

1. Poranny (reumatoidalny, spondylozy).

2. Dzienny (zwyrodnieniowy, niewydolność mięśni, stawów).

3. Nocny (zespoły korzeni kręgosłupa, kostniaki).

Bóle mięśniowe.

Mogą pojawiać się podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych:

• brak tlenu, nagromadzenie kw. mlekowego lub moczowego i produktów przemiany materii,

• zmiany ciśnienia hydrostatycznego w tkance mięśniowej,

• uszkodzenie struktury włókien mięśniowych (mioglobina w moczu),

• rozbicie struktury tk. łącznej (wzrost histaminy, prostaglandyn),

• zaburzenia homeostazy wapniowej.

Bóle:

1. Neurologiczny, neuropatyczny - uszkodzenie nerwów czuciowych - nerwów lędźwiowo - krzyżowych (zaburzenia przewodnictwa nerwowego w ich obrębie, ograniczenia przekazywania bodźców nerwowych do tkanek około przykręgosłupowych).

2. Oponowy - spowodowany unerwieniem tylko części przedniej opony rdzenia., złamaniami trzonów, przemieszczaniem się jądra miażdżystego, uciskiem na oponę przednią, zapaleniami opony.

3. Inwolucyjny (starczy) - spowodowany użyciem struktur tkankowych aparatu ruchu, osłabieniem mięśni około kręgosłupowych, arteriosklerozą naczyń doprowadzajacych (zaburzeniami krążenia).

4. Bóle z przeniesienia, psychosomatyczne, czynnościowe.

Ból bio-psychogenny:

• ostry ( przy złamaniach),

• nawrotowy (ostry) - nerwobóle,

• z choroba nowotworową,

• przewlekły - niezwiązany z chorobą.

Patogeneza bólu:

1. Pierwotny( uszkodzenie tkanek).

2. Wtórny (na skutek innego medycznego oddziaływania np. chemioterapii)

Model neuropsychiatryczny.

W ocenie bólu - brak lub niewielka zależność pomiędzy odczuwanym bólem a doznanym urazem lub chorobą:

1. Nocyceptywny (somatyczny) - ból pourazowy w drogach neuroanatomicznych w wyniku uszkodzenia tkanki.

2. Neurogenny (ośrodkowy) - wywołany samorzutnym pobudzeniem układu nerwowego bez szkodliwego bodźca.

3. Psychogenny - spowodowany zaburzeniami psychiatrycznymi bez podłoża nocyceptywnego lub neurogennego, bez uszkodzenia tkanek.

Znoszenie czucia bólu:

• Blokowanie przewodnictwa eferentnego unerwienia współczulnego (sympatektomia operacyjna),

• Nerwy sympatyczne wywołują skurcze naczyń (np. głęboki wdech powinien powodować odruchowy skurcz naczyń) (po sympatykotektomii taki skurcz przy wdechu nie następuje).

Techniki blokownia aktywności współczulnej (sympatykolityczność):

• Injekcja środka znieczulającego miejscowe zwoje współczulne wysyłające impulsy do zajętej bólem części ciała,

• Podawanie leków (bretylium, rezerpiny) dożylnie blokując wydzielanie norepinefryny na zakończeniach zazwojowych unerwiających obszar bólu kończynowego,

• Sympatektomia operacyjna.

Trudności ze diagnozowaniem bólu:

• ból to często subiektywne odczucie,

• oceniamy jako reakcję osobniczą całego organizmu a nieokreślonego narządu lub części ciała,

• trudno precyzyjnie określić stopień nasilenia (jak zmęczenie, osłabienie mięśni),

• niekontrolowany wpływ czynników psychogennych,

• trudno określić w jakim zakresie powoduje niepełnosprawność,

• różnorodność pochodzenia i wzajemne przenikanie się przyczyn (neurogennych, psychogennych, narządowych, tkankowych).

CRPS- complex regional pain syndrome - złożony wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy będący następstwem urazu lub uszkodzenia nerwów pojawiający się regionalnie lub ogólnoustrojowo.

Dotyczy głównie aparatu ruchu:

• Typ I - wywołany odruchową dystrofią współczulną wywołaną urazem (np. złamaniem),

• Typ II - wywołany uszkodzeniem nerwu (kauzalgia), często objawy występują poza obszarem unerwianym przez uszkodzony nerw.

W obu typach CRPS objawy diagnostyczne przedmiotowe i podmiotowe mogą być podobne.

Badanie kliniczne i lekarskie oraz fizjoterapeutyczne:

• radiologiczne,

• scyntygraficzne,

• tomografia komputerowa,

• rezonans magnetyczny,

• elektromiografia,

• termometria,

• przepływy naczyniowe (doplerowskie),

• farmakoterapia,

• metoda TENS (przezskórna stymulacja elektryczna).

CRPS – znacząco upośledza funkcje ruchowe

Diagnostyka CRPS:

• występowanie obrzęków,

• zmiany potliwości skóry (nadmierne)

• zmiany ciepłoty skóry,

• zmiany zabarwienia skóry (atrofia skóry),

• ograniczenia ruchomości w stawie,

• osłabienie siły mięśni,

• zaburzenia wykonywania niewielkich ruchów,

• sztywność stawowa i drżenie stawowe,

• dystonia,

• zmiany przepływu w naczyniach skórnych.
  CRPS – leczenie:

1. Psychoterapia – radzenie sobie z bólem.

2. Rehabilitacja – fizjoterapia, terapia zajęciowa.

3. Interwencja – zwalczanie bólu (blokada współczulna).

Po ustąpieniu bólu spoczynkowego rozpoczynamy zabiegi fizjoterapeutyczne
wg schematu: ćwiczenia bierne czynne ćwiczenia izometryczne czynny trening izotoniczny próby odtworzenia całkowitego wzorca ruchowego.

Fizjoterapeutyczne postępowanie w stanach bólowych:

Rodzaj bólu = > fizjoterapia

Intensywny (w spoczynku podczas ruchów) – unieruchomienie, fizjoterapia strony przeciwnej ciała, blokada współczulna.

Umiarkowany (tylko pod wpływem ruchu) - fizjoterapia do progu, bólowego, ćwiczenia bierne izometryczne.

Łagodny (brak w spoczynku i podczas ruchu) - intensywna terapia, terapia zajęciowa, ćwiczenia izotoniczne.

Fizjoterapia zmniejsza dolegliwości bólowe szczególnie w początkowym okresie jego powstawania i przy większych możliwościach motorycznych pacjenta.

Leczenie i fizjoterapia nie może wywoływać bólu w ostrych stanach CRPS, przy bólu w spoczynku, przy bólu podczas ruchu nie można stosować czynnej terapii bowiem możemy pogorszyć stan chorego.

W takich stanach bólowych stosujemy zabiegi po przeciwnej stronie ciała i wdrażamy metody leczenia bólu (leki, metody depresyjne). Konieczny w takich sytuacjach kontakt z lekarzem. Fizjoterapeuta powinien rozpoznać tzw. próg bólowy.

Bóle krzyża( 139 stawów):

• 80% w wieku starczym,

• 1-2 osoby /1000 leczenie operacyjne,

• ogromne koszty społeczne.

Przyczyny dolegliwości:

• dehydratacje,

• tyłoprzemieszczenie krążka międzykręgowego,

• kręgozmyk,

• stenoza kanału kręgowego,

• stenozy kanałów korzeniowych,

• zastój w układzie żylnym rdzenia,

• przeciążenia stawowo-mięśniowe, schorzenia innych narządów, emocjonalne, idiopatyczne,

• choroba krążka międzykręgowego,

• nowotwory,

• tętniaki aorty,

• zapalenie trzustki,

• zaburzenia funkcji układu moczowego,

• choroby jelita grubego,

• ratikulopatie cukrzycowe,

• osteoporozy,

• przepukliny.

Wywiad:

• określić neurastenię,

• obserwacja chodu, sylwetki, ustawienia głowy, napięcie i drętwienie mięśni,

• zaburzenia pracy układu moczowego, jelita grubego, bólów nocnych, utrata wagi > 5 kg /na 6 miesięcy,

• stan psychiczny pacjenta,

• próby symulowania, renty, zwolnienia,

• oceniać wypowiedzi pacjenta i je notować.

Badanie elektrodiagnostyczne - przewodnictwa nerwowego, elektromiografii igłowej, badanie czucia.

Badanie dodatkowe:

• biochemiczne - enzymy, aldozy, dehydrogenaza mleczanowa, fosfokinaza kreatynowa, wskazujące na rozpad tkanki mięśniowej,

• funkcja nerek, tolerancja glukozy psa (antygen sterczowy).

Badanie neurologiczne i ortopedyczne:

• odruchy ścięgnowe (nadmiernie żywe, niekontrolowane),

• czynność mięśni (mimika, lokomocja i zdolność chodu na palcach i piętach, czynność samoobsługi, odruchy, napięcie mięśni przy pełnym ich rozluźnieniu),

• czucie skórne.

Diagnostyka fizjoterapeutyczna bólów krzyża:

• obrona mięśniowa (nieprawidłowa biomechanika krzyżowo-biodrowa, przyruchy, napięcia mięśni),

• utrata odruchów,

• obecność objawów napinania mięśni,

• zmniejszone obwody kończyny-atrofie mięśniowe),

• elektrodiagnoza tkankowa,

• obrazowanie radiologiczne,

• utrata kontroli pęcherza, jelita grubego.

Ocena fizjoterapeutyczna

• zdiagnozowanie i określenie nasilenia zaburzenia,

• określenie przyczynowości występowania dolegliwości bólowych,

• ustalenie czy przeprowadzono niezbędne badania,

• zastosowanie dodatkowych testów,

• ustalenie czy nastąpiła poprawa czynnościowa,

• określenie stopnia uszkodzenia tkanki,

• ustalenie przyczyn uszkodzenia,

• określenie zakresu ograniczeń czynnościowych,

Właściwe zdiagnozowanie i ograniczenie bólu różnymi metodami podczas leczenia i rehabilitacji (farmakoterapią, fizykoterapią, psychoterapią) ma zasadniczy wpływ na ograniczenie niepełnosprawności i możliwości powrotu do życia rodzinnego i zawodowego pacjenta.

98% pacjentów z przewlekłymi bólami kręgosłupa mało depresje, stany lękowe, uzależnienia leków.

DIAGNOSTYKA I FIZJOTERAPIA W PREWENCJI BÓLÓW KRZYŻA

Raport WHO z 1993 r. określa promocję zdrowia jako „działanie społeczne i polityczne na poziomie indywidualnym i zbiorowym, którego celem jest podniesienie stanu świadomości zdrowotnej społeczeństwa, krzewienie zdrowego stylu życia i tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu”.

Profilaktyka zdrowotna – działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie.

Wyróżnia się następujące fazy:

• profilaktyka wczesna – utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia,

• profilaktyka pierwotna (I faza) – zapobieganie chorobom poprzez kontrolowanie czynników ryzyka,

• profilaktyka wtórna (II faza) – zapobieganie konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie (przesiewowe badanie),

• profilaktyka III fazy – zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie powikłań.

Ból (łac. - dolor, gr. - algos, odyne) - wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem.

Ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. Receptorami bólowymi są nocyceptory.

Odczucie bólu może wyzwolić każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu.

Ból – diagnostyka:

• Wizualna – najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo – analogowa. Posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu.

• Werbalna – oceniająca ból w sposób opisowy. W skali tej chory może opisywać ból posługując się czterema stopniami jako: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo, stopień piąty – ból nie do zniesienia.

• Numeryczna – oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.

Ból – klasyfikacja neurofizjologiczna:

• Ból receptorowy - nocyceptywny - powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne.

• Ból niereceptorowy - neuropatyczny - powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego. Typowym objawem jest allodynia, która określa nieprzyjemne doznania pacjenta przy dotykaniu przedmiotów (ból, pieczenie, parzenie).

Kręgosłup składa się z dwóch części: przedkrzyżowej (prawdziwej) oraz krzyżowej (rzekomej).
W skład części prawdziwej wchodzą trzy odcinki kręgosłupa: szyjny (7 kręgów), piersiowy (12 kręgów) i lędźwiowy (5 kręgów). Część rzekoma zbudowana jest z kości krzyżowej (5 zrośniętych kręgów) i guzicznej (4-5 szczątkowych kręgów).

Kręgosłup jest najbardziej istotnym składnikiem układu kostnego i stanowi oś szkieletu. Położony jest w linii pośrodkowej ciała będąc jego osią mechaniczną. Kręgosłup podpiera ciało, dźwiga jego ciężar, spełnia funkcję amortyzującą, ponadto jest ochroną dla rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.

Zbudowany jest z 33-34 kręgów, pomiędzy nimi znajdują się krążki międzykręgowe, elementami wzmacniającymi strukturami są różnego rodzaju więzadła. Połączenia międzykręgowe są stanowione są przez stawy międzykręgowe

Kręgosłup – funkcje:

• ochrona rdzenia kręgowego,

• rola podporowa,

• funkcja amortyzacyjna,

• narząd ruchu.

Bóle krzyża – klasyfikacja:

1. Ból receptorowy – najbardziej naturalny (fizjologiczny), odbierany jest przez receptory rozmieszczone na całym ciele: powierzchowny i głęboki.

2. Ból przewodowy – bodziec działa bezpośrednio na nerwy lub drogi przewodzenia nerwowego. Wyróżnia się kilka typów: neuralgie, bóle korzeniowe, splotowe, kauzalgiczne oraz fantomowe.

3. Ból ośrodkowy – źródłem jest centralny układ nerwowy, występuje najczęściej w przypadku udarów.

4. Ból czynnościowy (psychogenny) - bodźcem jest czynnik psychiczny, nie ma podłoża organicznego, jest najczęściej wyobrażeniem bólu, występuje często w psychonerwicach zmęczeniowych.

Bóle krzyża – klasyfikacja wg Wyke:

1. Pierwotny ból krzyża – ból z mięśni, stawów, więzadeł, okostnej, z naczyń, opon.

2. Wtórny ból krzyża – uszkodzenia zwyrodnieniowe i kompresyjne.

3. Ból z przeniesienia – spowodowany unerwieniem segmentarnym.

4. Ból psychosomatyczny – powodowany niepokojem i obawą, histerią, symulacją.

Bóle krzyża – przyczyny:

• poważne uszkodzenia kręgosłupa wymagające natychmiastowej interwencji (złamania, guzy, osteoporoza),

• uszkodzenie kręgosłupa przebiegające bez destrukcji kości z towarzyszącym deficytem neurologicznym (zespół ogona końskiego, neuropatie),

• choroby reumatoidalne (RZS, ZZSK, dna moczanowa),

• uciskowe uszkodzenia struktur nerwowych (przepuklina krążka, stenoza kanału rdzenia, spondylolisteza),

• uszkodzenie nocyceptywnych struktur kręgosłupa (krążek międzykręgowy, stawy, mięśnie przykręgowe i ścięgna, okostna),

• zespoły bólowe wywołane czynnikami mechanicznymi (bóle mięśni, nieprawidłowy chód i postawa),

• zaburzenia związane z nadwrażliwością nerwowo-mięśniową – hiperalgezja (zespół mięśniowo-powięziowy),

• czynniki psychosocjalne (lęk, depresja, czynniki psychosocjalne, kompensacja),

• ból o nieznanej przyczynie.

Rodzaje bólów krzyża:

• ból statyczno-mięśniowy – przeciążenie i rozciągnięcie struktur kręgosłupa,

• ból reflektoryczno-mięśniowy – odruchowe napięcie mięśni w następstwie podrażnienia korzeni nerwowych, procesu zapalnego lub nowotworu,

• ból oponowy – jest przewodzony przez gałęzie oponowe nerwów rdzeniowych (kanał, kręgowy, więzadło, opony rdzenia, okostna trzonu kręgu),

• ból wegetatywny – jest to ból kauzalgiczny, powstający z wyniku podrażnienia włókien sympatycznych,

Czynniki przyczyniające się do powstawania bólów krzyża:

• anomalie wrodzone i nowotwory,

• zmiany zwyrodnieniowe i stany zapalne,

• zakażenia i zaburzenia metaboliczne,

• bóle przeciążeniowe i pourazowe,

• przyczyny mechaniczne

• zaburzenia naczyniowe,

• zaburzenia psychoneurotyczne oraz problemy socjalne.

Bóle krzyża – postępowanie:

1. Postępowanie lekarskie.

2. Postępowanie fizjoterapeutyczne.

3. Fizykoterapia.

4. Kinezyterapia.

5. Masaż.

6. Metody kinezyterapeutyczne – terapia manualna.

Droga impulsacji bólowej:

1. Neuron – receptor – zwój rdzeniowy.

2. Neuron – neurony rogów tylnych rdzenia kręgowego

3. Neuron – droga rdzeniowo – wzgorzowa do jąder brzuszno tylno bocznych i przyśrodkowych

4. Neuron – pola czuciowe kory mozgu (zakręt zarodkowy, wieczko ciemieniowo-czołowe)

Znoszenie czucia bólu:

1. Farmakologiczne (blokada przewodzenia).

2. Chirurgiczne (przecięcie drogi czucia bólu).

Chordotomia – pozostawiamy jedynie czucie dotyku i temp. przewodzone przez inne drogi (pęczek smukły i klinowaty).

Badanie czucia bólu:

• bodziec min. czucia bólu (progowy x 2),

• siała bodźca termicznego (lampa),

• badanie przeczulicy skóry ułatwia określenie schorzenia narządu.

Unerwienie metametryczne – skóra i narządy wew. unerwiane są przez nerwy z danego segmentu rdzenia kręgowego.

Hamowanie czucia bólu:

• hamowanie w rogach tylnych rdzenia kręgowego poprzez uruchamianie mechanizmu twz. „bramki kontrolnej” – teoria Walla, czyli hamowanie presynaptyczne na granicy neuronu 1 i 2.

• Hamowanie wzgórzowe na granicy 2 i 3 neuronu. Dlatego uszkodzenie wzgórza ułatwia przewodzenie bodźców bólowych (tzw. zespół wzgórzowy).

DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA W REHABILIACJI I FIZJOTERAPII
Internationality Classification of Functioning in Rehabilitation Disability and Health ICF i ICD

System ICF – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych.

(International Classification of Diseases and Related Health Problems)

Rehabilitacja jest procesem, który pomaga danej osobie osiągnąć jak najpełniejszy potencjał fizyczny, psychologiczny, społeczny, zawodowy i edukacyjny, zgodny z jej fizjologicznymi lub anatomicznymi zaburzeniami, ograniczeniami środowiskowymi oraz pragnieniami i planami życiowymi.

Cele ICF zgodnie z WHO:

• dostarczanie postaw naukowych, rozumienia i studiowania zagadnień związanych ze zdrowiem oraz jego czynników,

• ustalenie wspólnego języka opisującego zdrowie i stanów z nim związanych w celu komunikacji pomiędzy różnymi użytkownikami (opieka zdrowotna, naukowcy, administratorzy),

• umożliwienie porównania danych z różnych krajów, dziedzin opieki zdrowotnej, danych z różnych okresów opieki fizjoterapeutycznej,

• stworzenie schematu kodów dla systemów przetwarzania informacji dotyczącej zdrowia.

Zastosowania diagnostyki fizjologicznej wymaga:

• sformułowania celu diagnostycznego,

• przegląd dostępnej literatury,

• krytyczny stosunek do dotychczasowych badań,

• umiejętne przejście od badań do praktyki fizjoterapeutycznej,

• wykorzystanie wyników badań o korekty planu usprawniania.

KLASYFIKACJA ICF:

• Klasyfikacja funkcji organizmu,

• Klasyfikacja struktur organizmu,

• Klasyfikacja czynności i uczestnictwa,

• Klasyfikacja czynników zewnętrznych.

I. Klasyfikacja funkcji organizmu – ICF (b – body)

• b 1 - funkcje umysłowe,

• b 2 - funkcje czuciowe i ból,

• b 3 - głos i funkcje mowy,

• b 4 - funkcja ukł. krążeniowo-oddechowego, hematologicznego, immunologicznego

• b 5 - funkcje ukł. pokarmowego, dokrewnego, przemiany metaboliczne,

• b 6 - funkcje ukł. moczowo-płciowego, rozrodczego,

• b 7 - funkcje ukł. nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, praca aparatu ruchu,

• b 8 - funkcje skóry oraz pokrewne.

II. Klasyfikacja struktur organizmu – ICF (s – structre)

• s 1 - struktura układu nerwowego,

• s 2 - oko, ucho i związane z nim struktury,

• s 3 - struktury biorące udział w powstawaniu głosu i mówieniu,

• s 4 - struktury krążeniowo- oddechowe, immunologiczne,

• s 5 - struktury pokarmowe, dokrewne, metaboliczne,

• s 6 - struktury moczowo- płciowe, rozrodcze,

• s 7 - struktury związane z ruchem,

• s 8 - skóra i związane z nią struktury.

III. Klasyfikacja czynności i uczestnictwa – ICF (d – domain)

• d 1 - uczenie i wykorzystywanie wiedzy,

• d 2 - ogólne zadania i wymogi,

• d 3 - komunikowanie się,

• d 4 - ruchomość,

• d 5 - samoobsługa,

• d 6 - życie domowe,

• d 7 - interakcje i związki międzyludzkie,

• d 8 - główne dziedziny życia,

• d 9 - życie w społeczności lokalnej i pozaśrodowiskowej.

IV. Klasyfikacja czynników zewnętrznych – ICF (e – external)

• e 1 - produkty i technologia,

• e 2 - środowisko naturalne, oraz zmiany dokonane w nim przez człowieka,

• e 3 - wsparcie społeczne i związki międzyludzkie,

• e 5 - postawy i zachowania społeczne,

• e 6 - służby, systemy i strategie postępowania społecznego.

Zakres zmian ciężkości w klasyfikacji – ICF

• 0 = brak problemu,

• 1 = problem w stopniu łagodnym,

• 2 = problem w stopniu umiarkowanym,

• 3 = problem ciężki,

• 4 = problem całkowity,

• 8 = problemu nie określono,

• 9 = problem nie dotyczy badanego.

Zakres zmian w klasyfikacji struktur systemu – ICF

• 0 = brak zmian w strukturze narządów,

• 1 = całkowity brak,

• 2 = częściowy brak,

• 3 = występuje dodatkowa część w strukturze,

• 4 = nieprawidłowe wymiary struktury,

• 5 = brak ciągłości struktury,

• 6 = pozycja struktury z odchyleniami od normy,

• 7 = zmiany jakościowe struktury narządów (nagromadzenie płynów),

• 8 = trudno kreślić strukturę,

• 9 = nie dotyczy.

ZASTOSOWANIE KLASYFIKACJI ICF:

1. Poznanie celów zastosowania narzędzi oceny.

2. Wybór parametrów leczonych.

3. Znalezienie narzędzi fizjoterapii.

4. Określenie możliwości ich stosowania.

5. Charakterystyka psychometryczna narzędzi.

6. Ocena skuteczności ich działania.

Ograniczenie badań diagnostycznych:

• brak czasu, umiejętności lub akceptacji do badań zespołu rehabilitacyjnego,

• ograniczony dostęp do informacji dotyczącej metodyki badań,

• niechętna postawa pacjentów,

• niewłaściwe metody pomiarów,

• nieodpowiednia i źle wyskalowana aparatura czy procedury badawcze,

• ograniczenia kadrowe i finansowe.

Jakość psychometryczna oceny

1. Stosowność - zgodność narzędzi z celem (zadaniem) fizjoterapii w danym schorzeniu. Zależna od określonego celu leczniczego i przeznaczenia pomiaru danej cechy.

2. Rzetelność - oznacza wewnętrzną zgodność oraz odtwarzalność wykorzystania narzędzi i uzyskanych pomiarów. Posługujemy się metodami statystycznymi.

3. Zgodność - powtarzalność wyników w takich samych pomiarach.

4. Wrażliwość - zdolność wykrywania istotnych zmian mierzonych w czasie (czułość na zmiany). Mierzona korelacją z innymi wskaźnikami.

5. Wykonalność - wielkość wysiłku, obciążeń kosztów jakie ponosi personel fizjoterapeutyczny i osoba badana w wyniku stosowanych narzędzi pomiaru klinicznego.