ZAGROŻENIA BIOLOGICZNE W PRACY STOMATOLOGA

Czynniki biologiczne w środowisku pracy (obok – fizycznych, chemicznych i psychofizycznych) odgrywają ważą rolę. Fakt ten jest szczególnie istotny w gabinetach stomatologicznych.

Rodzaje czynników zagrożenia

Głównym zagrożeniem zawodowym dla personelu medycznego w gabinetach stomatologicznych jest kontakt z krwią i śliną pacjenta oraz bioaerozol powstający podczas pracy z wysokoobrotowymi narzędziami stomatologicznymi. Pracownicy gabinetów stomatologicznych mogą być narażeni na bezpośredni kontakt ze szkodliwymi czynnikami biologicznymi, takimi jak: wirusy, bakterie, grzyby, które są potencjalnie chorobotwórcze. Stąd też kluczowe w zapobieganiu zakażeniom jest przeprowadzenie rzetelnej analizy zagrożeń i ocena ryzyka zawodowego w narażeniu na te czynniki.

Następnym krokiem jest zastosowanie odpowiednich środków profilaktycznych. Podstawowym aktem prawnym, który omawia zagadnienia związane z zagrożeniami biologicznymi, jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych dla zdrowia czynników biologicznych w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U. z 2005 r., nr 81, poz. 718). Wprowadza ono dyrektywę 2000/54/WE w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w miejscu pracy.

Rozporządzenie określa:

1) klasyfikację i wykaz szkodliwych czynników biologicznych;

2) wykaz prac narażających pracowników na działanie czynników biologicznych;

3) szczegółowe warunki ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez szkodliwe czynniki biologiczne, w tym rodzaje środków niezbędnych do zapewnienia ochrony zdrowia i życia pracowników narażonych na działanie tych czynników, zakres stosowania wspomnianych środków oraz warunki i sposób monitorowania stanu zdrowia narażonych pracowników;

4) sposób prowadzenia rejestru prac narażających pracowników na działanie szkodliwych czynników biologicznych i rejestru pracowników zatrudnionych przy tych pracach oraz sposób przechowywania i przekazywania tych rejestrów do podmiotów właściwych do rozpoznawania lub stwierdzania choroby zawodowej.

W rozporządzeniu stwierdza się, że czynniki biologiczne obejmują: drobnoustroje komórkowe, pasożyty wewnętrzne, jednostki bezkomórkowe zdolne do replikacji lub przenoszenia materiału genetycznego, w tym także zmodyfikowane genetycznie hodowle komórkowe, które mogą być przyczyną zakażenia, alergii lub zatrucia.

Ocena ryzyka zawodowego

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. mówi, że pracodawca, dokonując oceny ryzyka zawodowego w narażeniu na te czynniki w swoim zakładzie pracy, przed wyborem środka zapobiegawczego uwzględnia w szczególności:

• klasyfikację i wykaz szkodliwych czynników biologicznych (podane w załączniku nr 1 do rozporządzenia);

• rodzaj, stopień oraz czas trwania narażenia na działanie szkodliwego czynnika biologicznego;

• informację na temat:

– potencjalnego działania alergizującego lub toksycznego szkodliwego czynnika biologicznego,

– choroby, która może wystąpić w następstwie wykonywanej pracy,

– stwierdzonej choroby, która ma bezpośredni związek z wykonywaną pracą;

• wskazówki organów właściwej inspekcji sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy oraz jednostek służby medycyny pracy.

W zakładach opieki zdrowotnej pracodawca uwzględnia ponadto:

1) informację na temat potencjalnego występowania szkodliwego czynnika biologicznego u pacjenta oraz w materiale i próbkach od niego pobranych;

2) zagrożenia ze strony szkodliwego czynnika biologicznego, o którym wiadomo, że jest obecny lub którego obecność jest podejrzewana u pacjenta oraz w materiałach i próbkach od niego pobranych;

3) ryzyko wynikające z rodzaju pracy (w tym możliwość skaleczenia i zakłucia).

Ocena ryzyka powinna być aktualizowana w szczególności w odniesieniu do zmian mających znaczenie dla zdrowia pracowników w miejscu pracy.

Ocena ryzyka powinna ponadto uwzględniać:

• Wybór środków i sposobów ochrony pracowników przed narażeniem na czynniki biologiczne (technicznych, organizacyjnych, medycznych – np. szczepień ochronnych).

• Kontrolę skuteczności działań profilaktycznych.

• Dokumentowanie oceny ryzyka.

• Informowanie pracowników o ryzyku.

Szczególnie istotną sprawą w ocenie ryzyka zawodowego jest ustalenie klasyfikacji czynników biologicznych stanowiących zagrożenie, możliwych dróg ich przenoszenia i chorób, które mogą one spowodować. W tym przypadku niezwykle ważne jest prawidłowe powiązanie występowania czynnika biologicznego z wykonywanymi przez pracownika czynnościami. Pozwoli to bowiem na wypracowanie odpowiednich procedur prewencyjnych, na przykład w razie zranień (zakłuć) personelu w placówkach medycznych. Temat ten omawia szczegółowo inny akt prawny – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych (Dz.U. z 2013 r., poz. 696).

Klasyfikacja szkodliwych czynników biologicznych według zagrożenia (na podstawie załącznika nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r.) przedstawia się następująco:

• Grupa 1 zagrożenia

Czynniki, przez które wywołanie chorób u ludzi jest mało prawdopodobne.

• Grupa 2 zagrożenia

Czynniki, które mogą wywoływać choroby u ludzi, mogą być niebezpieczne dla pracowników, ale rozprzestrzenienie ich w populacji ludzkiej jest mało prawdopodobne. Zazwyczaj istnieją w stosunku do nich skuteczne metody profilaktyki lub leczenia.

• Grupa 3 zagrożenia

Czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenienie ich w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne. Zazwyczaj istnieją w stosunku do nich skuteczne metody profilaktyki lub leczenia. Wyodrębniono tutaj dodatkowo grupę 3**, do której należą czynniki mogące stanowić ograniczone ryzyko zagrożenia dla ludzi, gdyż nie rozprzestrzeniają się drogą powietrzną – np. wirus wścieklizny czy wirus zapalenia wątroby typu C.

• Grupa 4 zagrożenia

Czynniki, które wywołują u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenienie tych czynników w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne. Zazwyczaj nie istnieją w stosunku do nich skuteczne metody profilaktyki lub leczenia.

Najważniejsze zagrożenia

W pracy stomatologa najważniejsze zagrożenia biologiczne pochodzą od czynników z grup drugiej i trzeciej. Z drugiej grupy szczególnie niebezpieczne są bakterie:

• gronkowca złocistego – wywołującego choroby ogólnoustrojowe i skórne, które do organizmu przedostają się drogą powietrzno-kropelkową i przez bezpośredni kontakt;

• tężca oraz zgorzeli gazowej (gangreny) – wywołujące choroby ogólnoustrojowe, które do organizmu przedostają się głównie w wyniku zabrudzenia zranień;

• grzybicze – wywołujące głównie grzybice skóry i błon śluzowych, które do organizmu wnikają przede wszystkim poprzez bezpośredni kontakt.

Do drugiej grupy zagrożenia należą także wirusy:

• opryszczki, które mogą wywoływać choroby błon śluzowych i skóry oraz choroby ogólnoustrojowe, a do organizmu przedostają się drogą powietrzno-kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt;

• zapalenia wątroby typu A, które do organizmu przedostają się głównie drogą kałowo-pokarmową;

• grypy (typu A, B, C), które do organizmu dostają się drogą powietrzno-kropelkową.

Z grupy trzeciej zagrożenia szczególnie niebezpieczne są wirusy:

• HBV (zapalenia wątroby typu B); HCV (zapalenia wątroby typu C);

• HIV (niedoboru odporności). Przedostają się one do ustroju poprzez krew i inne płyny ustrojowe. Jak wynika ze statystyki, pracownicy medyczni najbardziej narażeni są na zachorowania spowodowane wirusem HCV.

Mówiąc o trzeciej grupie zagrożenia, należy wspomnieć także o bakterii gruźlicy (prątku Kocha), która może wywołać chorobę zakaźną – gruźlicę płuc. Bakteria ta przenoszona jest drogą powietrzno-kropelkową.

Profilaktyka

Do środków i procedur zapobiegawczych, ograniczających ryzyko, zaliczyć należy przede wszystkim:

• stosowanie ochron indywidualnych, w tym układu oddechowego i dłoni;

• używanie sprzętu jednorazowego użytku, gdy jest to możliwe;

• dbanie o to, by w pomieszczeniach pracy znajdowała się umywalka oraz zlewozmywak z bieżącą, ciepłą i zimną wodą, wraz z ręcznikami jednorazowego użytku;

• zachowanie zasad higieny osobistej, w tym częste mycie rąk;

• profilaktyczne używanie mydeł i zasypek z dodatkiem środków przeciwgrzybicznych;

• dbanie o prawidłową wentylację pomieszczeń pracy;

• zachowanie higieny unitu stomatologicznego, zgodnie z instrukcją producenta;

• sterylizacja pomieszczenia (np. przy użyciu lamp UV);

• dbanie o to, by powierzchnie stołów, ścian i podłóg w gabinecie (dodajmy – łatwo zmywalne) były często i dokładnie myte przy użyciu właściwych środków;

• zapewnienie środków dezynfekcyjnych i przestrzeganie procedur dezynfekcji;

• dbanie o to, by autoklaw i w zależności od potrzeb sterylizator niskotemperaturowy znajdowały się i były stosowane we wszystkich pomieszczeniach, w których przewiduje się wykonywanie świadczeń przy użyciu narzędzi i sprzętu wielokrotnego użytku;

• sporządzenie planu postępowania po ekspozycji, z uwzględnieniem możliwych dróg narażenia (skaleczenie, zakłucie, zabrudzenie);

• przygotowanie instrukcji bezpiecznej obsługi urządzeń i ich udostępnienie na stanowisku pracy;

• prawidłowe usuwanie odpadów, zgodnie z przepisami;

• wydzielenie szatni, oddzielnie na odzież roboczą i własną pracowników;

• przeprowadzanie wymaganych badań profilaktycznych;

• zapewnianie pracownikom systematycznego szkolenia z zakresu problematyki zawodowego narażenia na czynniki biologiczne oraz samokształcenie;

• zapewnienie pracownikom właściwych pomieszczeń, urządzeń higieniczno-sanitarnych, a także środków higieny osobistej oraz, jeżeli to konieczne, środków do odkażania skóry lub błon śluzowych;

• zapewnienie pracownikom bezpiecznych warunków spożywania posiłków i napojów w wydzielonych pomieszczeniach;

• prowadzenie rejestru pracowników narażonych na działanie szkodliwych czynników biologicznych zakwalifikowanych do grup zagrożenia 3 lub 4 oraz rejestru prac narażających pracowników na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3 lub 4;

• w przypadku rozpoznania u pracownika choroby, która może być skutkiem narażenia na szkodliwy czynnik biologiczny, zapewnienie pozostałym pracownikom narażonym na ten czynnik możliwości przeprowadzenia badań w takim samym stopniu jak choremu pracownikowi;

• zapewnienie odpowiednich szczepień ochronnych pracownikom narażonym na działanie szkodliwych czynników biologicznych;

• zapewnienie właściwie wyposażonej apteczki pierwszej pomocy.

Metody kontroli zagrożeń

Do kontroli zagrożeń poprzez usunięcie lub zobojętnienie czynników szkodliwych służą procesy dekontaminacji. Do metod dekontaminacji należą, wspomniane już częściowo: antyseptyka. sanityzacja, dezynfekcja i sterylizacja.

Antyseptyka związana jest z odkażaniem skóry i błon śluzowych. Sanityzacja polega na usuwaniu widocznych zabrudzeń i zanieczyszczeń, a wraz z nimi także większości drobnoustrojów (mycie, odkurzanie, malowanie). Dezynfekcja jest procesem, w wyniku którego ulegają zniszczeniu formy wegetatywne drobnoustrojów. Dezynfekcja wysokiego stopnia, oprócz form wegetatywnych, niszczy także prątki gruźlicy, enterowirusy i niektóre formy przetrwalnikowe. Sterylizacja to z kolei proces prowadzący do zniszczenia wszystkich żywych form drobnoustrojów. Zgodnie z trójstopniową kwalifikacją Spauldinga wszystkie wyroby medyczne, które mają kontakt z uszkodzoną skórą, błonami śluzowymi lub penetrują w głąb układu naczyniowego i tkanek, z uwagi na ryzyko transmisji biologicznych czynników chorobotwórczych muszą być sterylne.

Antyseptyka (odkażanie) polega na stosowaniu środka dezynfekcyjnego na skórę i błony śluzowe w celu zniszczenia drobnoustrojów lub zahamowania ich rozmnażania. Obejmuje ona zabiegi związane z dezynfekcją rąk personelu, odkażaniem ran i pola operacyjnego, skóry i błon śluzowych pacjenta przed zabiegiem. Mycie rąk (najlepiej mydłem zwykłym lub antybakteryjnym) usuwa mechanicznie zabrudzenia, eliminując jednocześnie większość drobnoustrojów należących do flory przejściowej. Dezynfekcja rąk (mieszaninami na bazie alkoholi) eliminuje w pełni florę przejściową i redukuje florę stałą, która się na nich znajduje. 

W procesie sanityzacji podczas mycia (ręcznego i automatycznego), którego celem jest usuwanie widocznych zabrudzeń i zanieczyszczeń, używa się płynów, w skład których wchodzą detergenty. W detergentach tych znajdują się z reguły bezpieczne środki powierzchniowo czynne, często z dodatkiem fosforanów. Mogą one powodować u niektórych osób alergie skórne. W takich przypadkach wskazane jest używanie odpowiednich rękawic. Z kolei w większości środków przeznaczonych do czyszczenia i dezynfekcji powierzchni, w tym toalet, znajdują się m.in.: podchloryn sodu i wodorotlenek sodu, substancje o właściwościach żrących, oraz węglan sodu o właściwościach drażniących. W czasie używania tych substancji należy stosować środki ochrony indywidualnej rąk i oczu. Wszystkie opakowania chemii użytkowej, sklasyfikowane jako niebezpieczne, muszą być odpowiednio oznakowane. Na każdej butelce, kartonie lub innym opakowaniu produktu zawierającego niebezpieczne składniki (w określonej przepisami prawa ilości) znajdują się piktogramy (symbole) określające rodzaj stwarzanego zagrożenia. Stosując detergenty sklasyfikowane jako substancje niebezpieczne, należy postępować zgodnie z instrukcją umieszczoną na opakowaniu.

Mówiąc o dezynfekcji, należy wspomnieć o jej skuteczności. Skuteczność dezynfekcji jest proporcjonalna do czasu działania i stężenia substancji dezynfekującej. Wzrasta ona także wraz ze wzrostem temperatury i wilgotności. Dezynfekcję można przeprowadzić przy użyciu metod termicznych, termiczno-chemicznych lub chemicznych. W stomatologii najczęściej stosuje się dezynfekcję chemiczno-termiczną i chemiczną.

Dezynfekcja chemiczno-termiczna łączy działanie środków chemicznych oraz ciepła (stosowana temperatura to nieco ponad 60ºC). Metoda ta służy do dezynfekcji sprzętu wrażliwego na temperaturę.

Dezynfekcja chemiczna prowadzona jest natomiast przy użyciu roztworów chemicznych o różnych właściwościach. Substancje aktywne to m.in. związki na bazie chloru, związki nadtlenowe, czwartorzędowe związki amoniowe, aldehydy, alkohole i pochodne fenolu. Wybór odpowiedniego środka jest zależny od znanego lub spodziewanego skażenia, rodzaju dezynfekowanego materiału i toksyczności tego środka. W przypadku dezynfekcji chemicznej należy pamiętać o działaniu drażniącym większości stosowanych substancji. W trakcie ich używania należy zachować szczególną ostrożność i stosować się do wskazań producenta.

Do eliminacji drobnoustrojów obecnych w powietrzu i na powierzchniach stosuje się także promieniowanie ultrafioletowe. Promieniowanie UV ma w tych przypadkach długość fali w granicach od 328 nm do 210 nm, przy czym najwyższa skuteczność bakteriobójcza osiągana jest w przedziale od 210 nm do 280 nm (promienie UV-C). Podczas stosowania lamp bakteriobójczych, wytwarzających promieniowanie ultrafioletowe UV-C, może dojść do trwałych lub przejściowych zmian w napromieniowanej skórze lub w obrębie narządu wzroku. Stosując w gabinecie stomatologicznym lampy bakteriobójcze, należy przede wszystkim pamiętać o przestrzeganiu instrukcji producenta.

Sterylizacja (wyjaławianie) jest procesem prowadzącym do zabicia wszystkich drobnoustrojów (wirusów, bakterii, grzybów, pierwotniaków) w danym środowisku, zarówno form wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych. Procesowi temu poddawane są narzędzia i sprzęt kontaktujący się z jałowymi tkankami. Prowadzi to do uzyskania jałowości – sterylności sprzętu stomatologicznego.

Oczekiwany efekt osiągany jest w wyniku:

• prawidłowego przygotowania materiałów do sterylizacji,

• prawidłowego doboru metod,

• poprawności procesu,

• odpowiedniego przechowywania materiałów po sterylizacji,

• prawidłowej kontroli procesów sterylizacji.

Rozróżnia się sterylizację:

• wysokotemperaturową (gorąca woda, gorąca para wodna, para wodna w nadciśnieniu, gorące suche powietrze, promieniowanie podczerwone),

• niskotemperaturową (tlenek etylenu – epoksyetan, formaldehyd, plazma gazu, promieniowanie jonizujące, ozon, nadtlenek wodoru).