METODY WYCIAGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH
Wyciągi są formą biernego oddziaływania na tkanki, polegającym na stosowaniu siły zewnętrznej działającej w określonym przedziale czasu. (Nowotny, P.F)
Mogą być wykonywane w celu uzyskania poprawy wskaźników zakresu ruchomości, służyć do utrwalania osiągniętych efektów poprzez wykonywane wcześniej ćwiczenia właściwe redresyjne, jak również mieć zastosowanie w przygotowaniu do ich wykonania w celu wcześniejszego rozciągnięcia tkanek, które mają być poddane zabiegowi.(Orzech)
Wyciągi, jako sposoby postępowania leczniczego możemy podzielić na:;
1) wyciągi bezpośrednie (za kość),
2) wyciągi pośrednie (za skórę lub część ciała) i do nich zaliczamy wyciągi fizjoterapeutyczne.(Orzech)
Wyciągi mają na celu zwiększenie sprawności statodynamicznej poprzez rozciąganie i rozluźnienie tkanek miękkich, jak również zwiększenie przestrzeni międzykostnych i odbarczenie uciśniętych nerwów i naczyń, co wpływa na poprawę krążenia lokalnego, ma działanie przeciwbólowe oraz wpływa rozluźniająco na napięte odruchowo mięśnie). (Nowotny, P.F)
Nie zawsze będziemy chcieli uzyskać działanie wyłącznie reklinujące, ale również korekcyjne, oraz likwidujące np. objawy bólowe, które utrudnia usprawnianie pacjenta poprzez inne formy terapeutyczne.
Dla potrzeb kinezyterapii interesować nas będą głównie wyciągi pośrednie, z punktu widzenia techniki wykonywania tych zabiegów.
W pracy jednak kżdy fizjoterapeuta spotka się na pewno z wyciągami o działaniu bezpośrednim, czyli wyciągów ortopedycznych – leczniczych, głównie na oddziałach rehabilitacji ortopedycznej, które wykonywane są w celu:
- nastawienia złamania lub zwichnięcia,
- korygowania wadliwych ustawień i zniekształceń stawów,
- odciążenia objętych procesem chorobowym stawów (jałowe martwice nasad, zapalenie),
- zapobieganiu powstawaniu przykurczów mięśniowo – torebkowych itp.
W wyciągach pośrednich siła zewnętrzna (np. ciężarek lub sprężyna) „przykładana" jest do określonego odcinka ciała za pośrednictwem rozmaitych „urządzeń sprzęgających", jak: pasy, pętle, kamaszki, mankiety, bloczki, linki itp.
Przy metodycznym wykonywaniu wyciągów można wskazać na sytuacje analogiczne do ćwiczeń redresyjnych: stabilizacja odcinka bliższego i ciąg za dalszy, niekiedy z wykorzystaniem ciężaru ciała jako siły stabilizującej, a czasem ciągnącej.
W innych sytuacjach, gdy celem jest działanie wyłącznie reklinujace, można wyodrębnić różne sposoby, w których siła zewnętrzna działa między dwoma punktami podparcia (w kierunku przeciwnym) lub dwie siły zewnętrzne działają w jednym kierunku, lecz przeciwnie w kierunku do umieszczonego w środku punktu podparcia, jak np. w aparatach do stopniowej redresji. Czasami siłę reklinującą stanowi sam ciężar siłą, jak np. w wyciągu Perschl’a. Działanie wyciągami ma te same cele co ćwiczenia redresyjne, tylko sposób przyłożenia siły i jej rodzaj są inne. Wykorzystuje się tutaj system bloczkowy i masę (ciężar) w postaci skalowanych odważników. Można też wykorzystać ekspandcry, których działanie jest w pewnych sytuacjach korzystniejsze.
Biorąc pod uwagę czas działania, wszystkie tego typu zabiegi można podzielić na wyciągi krótkotrwałe (kilkanaście do kilkudziesięciu minut) i długotrwałe (np. kilka tygodni). Trzeba też powiedzieć, że siła ciągu podczas jednego zabiegu może być cały czas jednakowa lub zmieniać się w czasie (tzw. wyciągi pulsacyjne). (Nowotny, P.F)
Wskazania i przeciwwskazania do prowadzenia tej formy terapii są takie same jak w przypadku ćwiczeń redresyjnych.
Wskazówki metodyczne do stosowania wyciągów jako formy terapeutyczno – leczniczej:
1. wyciągi powinny być (na ogół) poprzedzone podaniem leków przeciwbólowych i rozluźniających napięcie mięśniowe zgodnie z zasadami opisanymi w ćwiczeniach redresyjnych. Natomiast zabiegi z fizykoterapii, takie jak okłady parafinowe, o ile jest to możliwe trzeba stosować w czasie działania wyciągu co znacząco wspomaga jego skuteczność
2. stabilizacja podczas stosowania wyciągów redresyjnych winna być wspomagana
kontrwyciągiem, który uniemożliwia pacjentowi przesuwanie się po podłożu na którym leży, zgodnie z kierunkiem działania siły, w celu zminimalizowania jej „ciągu". W związku z tym całe stanowisko, na którym leży pacjent ustawia się w położeniu kontrwyciągowym. Polega to na skośnym w stosunku do podłoża ustawieniu płaszczyzny (kozetki), na której leży
pacjent, z tym że unosi się tę stronę leżanki, w którą działa siła. Pacjent ustawiony jest „pod górę" w stosunku do działania siły wyciągu i nie może się przesuwać po podłożu. Powyższe zalecenie jest ważne w redresjach wykonywanych w obrębie kończyn dolnych, jak również podczas wyciągów odciążających.
3. masa działająca jako siła redresyjna powinna oscylować w granicach 1/8, 1/6 masy ciała pacjenta. W początkowej fazie leczenia stosuje się mniejsze obciążenia. W przypadkach redresji dużych stawów i silnej w ich okolicy masy mięśni można limity wagowe obciążeń przekraczać, kierując się indywidualną tolerancją chorego na ból. Przy ograniczeniu ruchów w mniejszych stawach, np. ręki czy przedramienia nie stosuje się tego typu wyciągów czas trwania wyciągu musi być dostatecznie długi, by działanie zabiegu mogło być skuteczne.
W początkowej fazie zabiegu występuje odruchowe, niezależne od woli pacjenta, przeciwne działanie wyciągu, obronne napięcie mięśniowe. Wygasa ono w różnych dystansach czasowych, w zależności od siły mięśni działających w obrębie mobilizowanego stawu. Praktycznie ta odruchowa czynność broni staw przed skutecznym działaniem wyciągu przez 15-20 min. Dopiero potem zaczyna się właściwa redresja, która w sumie, w kończynach
dolnych (stawy biodrowy i kolanowy) powinna trwać minimum 30 min.
Praktycznym wskaźnikiem, że wyciąg zaczyna działać redresująco, jest wystąpienie bólu o różnym natężeniu. Często może on być znaczny. Należy wówczas zmniejszyć obciążenie nawet do połowy w stosunku do wielkości wyjściowej, ale utrzymać ciąg w czasie przez 10-15 min. Na ogół pojawienie się bólu jest momentem, w którym na żądanie pacjenta zabieg zostaje przerwany, co zupełnie niweczy jego leczniczą skuteczność.
Ważną czynnością jest moment zdejmowania wyciągu z redresowanej części ciała.
Żeby nie narazić pacjenta na silny ból należy przed odczepieniem ciężaru - należy ręką przyłożoną w miejscu, na które działała siła ciągu - wspomóc jej działanie i przytrzymać kończynę w tym ustawieniu kątowym stawu, które osiągnięto dzięki wyciągowi. Następnie bardzo wolno, przez około 30 s. doprowadzić kończynę do pozycji wyjściowej, stale rozluźniając te grupy mięśniowe, które były rozciągane.
Wyciągi fizjoterapeutyczne oddziałujące na kręgosłup
Zadaniem wyciągów oddziałujących na stawy kręgosłupa nie jest rozciągnięcie samego kręgosłupa, gdyż trzeba by tu było użyć siły rzędu nawet kilkuset kilogramów. W tej sytuacji otwarcie tylnych stawów, poszerzenie otworów międzykręgowych i wydłużenie leżących z tyłu tkanek miękkich uzyskuje się dzięki stosunkowo niewielkim siłom, lecz działającym w odpowiednim ułożeniu pacjenta. Omawiając wyciągi dotyczące kręgosłupa można rozgraniczyć różne ich postacie - w zależności od miejsca działania (działające na górny lub dolny odcinek kręgosłupa) i rodzaju siły ciągnącej (tzw. wyciągi grawitacyjne lub z wykorzystaniem siły zewnętrznej).
Wyciągi fizjoterapeutyczne stosowane w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Wyciągi działające na górny odcinek kręgosłupa mogą być stosowane w kilku postaciach. Najistotniejszą jednak sprawą jest pozycja głowy (najkorzystniejszy jest kąt około 24°), jednak wybór odpowiedniej pozycji wyjściowej do wykonania wyciąga dla pacjenta dobiera się indywidualnie i są to najczęściej dla odcinka szyjnego pozycja w siadzie na twardym podłożu, ze stabilizacją tułowia ze strony oparcia, oraz w leżeniu, w pozycji równoległej do podłoża oraz skośnej w stosunku do podłoża. Pozostałe elementy takie jak wielkość obciążenia, czas trwania i częstotliwość wykonywania wyciągów zależą już od stanu danego pacjenta i jego potrzeb oraz doświadczenia terapeuty. Wyciągi w odcinku szyjnym wykonywane są osiowo do długiej osi ciała (w widoku z przodu linka biegnąca do orczyka rzutuje na nos pacjenta, z boku orczyk rzutuje na środek ucha) i pozaosiowe (wymagające specjalnych wskazań).
Wyciąg w odcinku szyjnym kręgosłupa jako pierwszy w historii zastosował angielski anatom i fizjolog Francis Glisson (1598 – 1677), profesor Uniwersytetu w Cambridge, wprowadzając do rozciągania kręgosłupa pętlę wyciągową za głowę w leczeniu zniekształceń kręgosłupa i klatki piersiowej. Pętla stosowana jest do dzisiaj pod nazwą „Pętla Glissona”.
Wyciąg fizjoterapeutyczny szyjny – jest stosowany głównie w zespołach bólowych kręgosłupa szyjnego (oprócz przypadków niestabilności tego odcinka jak również u osób, u których występuje ostry ból „z podrażnienia" - wyciąg taki inicjuje odruchy rozciągowe i obronę mięśniową).
Wykonujemy je przy użyciu Pętli Glissona, orczyka bądź wieszaka oraz systemu bloczkowo – ciężarkowego.
Wyciągi wykonuje się w seriach po 10 – 15 zabiegów. Podczas pierwszego zabiegu obciążenie wynosi 1 – 2 kg i stopniowo wzrasta do 6 kg, ( wg Kaganasa nawet do 10 kg); czas trwania wyciągu początkowo wynosi 2 – 3 min, wzrastając stopniowo do 15, 20, a nawet 30 min. Obciążenie wyciągu zdejmuje się stopniowo, co kilkanaście sekund (błędem jest gwałtowne zdjęcie całego obciążenia po zakończeniu wyciągu).
Po zdjęciu wyciągu pacjent powinien dalej przebywać w pozycji „wyciągowej” przez okres minimum ½ czasu trwania wyciągu (dopuszczane jest i wskazane wykonywanie ćwiczeń izometrycznych).
Zarówno w trakcie trwania wyciągu jak i bezpośrednio po jego zakończeniu wszelkie objawy w postaci: nudności, zawrotów głowy, wzmożonych dolegliwości bólowych, „cierpnięcia” kończyn górnych wymagają natychmiastowego przerwania wyciągu i ponownego rozważenia celowości i skuteczności omawianego zabiegu.
Podczas wykonywania zabiegu personel medyczny powinien bacznie obserwować zachowanie się pacjenta. (Orzech)
Wyciągi grawitacyjne z kolei mogą być wykonywane w pozycji siedzącej, w leżeniu tyłem (na skośnej ławeczce) lub w tzw. zwisach odwrotnych.
W tych ostatnich stosuje się też dodatkowo obciążenie, w postaci ciężarka zawieszonego na pętli Glissona, sięgające nawet jednej czwartej ciężaru ciała. Wyciągi takie trwają do 60 minut, a stosuje się je przez okres 3 tygodni.
Osobne zagadnienie to wyciągi pulsacyjne. Wielu autorów podkreśla ich korzystne działanie oraz dobre tolerowanie przez pacjentów.
Autowyciąg szyjny Cotrela
Jest to wyciąg szyjny, którego siłę ciągu dawkuje sam pacjent kończynami dolnymi.
Wyciąg szyjny z waga sprężynową
Składa się on z pętli Glissona, wieszaka, ramy, wagi sprężynowej, bloczka i linki. Wielkość obciążenia pacjent może obserwować na skali wagi sprężynowej.
Podczas trwania wyciągu stosować możemy różne zabiegi towarzyszące, np. masaż klasyczny karku i obręczy barkowej. Pacjent podczas czasu trwania wyciągu powinien zachować zaleconą pozycję złożeniową.
Wyciągi fizjoterapeutyczne lędźwiowe
Należą do nich różnego rodzaju sposoby rozciągania kręgosłupa lędźwiowego stosowane w bólach dolnego odcinka kręgosłupa wykonywane w celu obarczenia korzeni nerwowych, zwiększenia światła otworów międzykręgowych, rozciągnięcia przestrzeni międzytrzonowych, rozciągnięcia napiętych mięśni przykręgosłupowych, repozycji wypadającego jądra miażdżystego.
Stosuje się w praktyce trzy główne sposoby rozciągania kręgosłupa lędźwiowego:
1) wyciąg ciężarem własnego ciała w podwieszeniu na drabinkach, łóżku, w wodzie,
2) wyciągi w podwieszeniu jak wyżej z zastosowaniem pas biodrowego obciążonego ciężarkami,
3) wyciągi na specjalnych stołach z zastosowaniem ciężarków oraz z elektroniczną regulacja siły ciągu.
Wyciągi działające na dolny odcinek kręgosłupa bazują na podobnych zasadach. Szczególną uwagę zwraca się dziś na rodzaj pasa biodrowego stosowanego do tych wyciągów. Cailliet np. podkreśla konieczność stosowania pasa z dwoma taśmami bocznymi, połączonymi drążkiem powodującymi równą siłę ciągu po obu stronach miednicy. Taśmy te powinny być tak umiejscowione, by powodowały zmniejszenie lordozy. Wyciągi takie najlepiej jest wykonywać na łóżku łamanym, którego nogi od strony stóp chorego są uniesione o około 20 cm (przeciwwaga). Stosuje się tu obciążenia dochodzące do 10 kg, (3-10 kg), w czasie 1 godziny na dobę max (30-60min).
Wyciąg za miednicę (A - koncepcja ogólna, B - wyciąg krzesełkowy, C - wyciąg przy użyciu odpowiedniego pasa) - wg R. Caillieta
Wyciągi w odcinku lędźwiowym są najczęściej jednym z elementów kompleksowego postępowania terapeutycznego, łączących wiele znanych, pojedynczych metod leczenia zachowawczego.
W praktyce stosowane są różne rodzaje wyciągów lędźwiowych jak np.: wyciąg krzesełkowy w pozycji Perschl’a, wyciąg Hofmana, trakcje za kończyny dolne przy skośnym ustawieniu stołu wyciągowego (Lewit, Wojewska – Wójcik); wyciąg za kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych pod kątem 90 st. wykonywany przy drabinkach gimnastycznych (Charriere), wyciąg w wodzie w pozycji Perschl’a (Kluszczyk, Ponikło), wyciąg fleksyjny i ekstensywny (Królewski, Gdakowicz), wyciąg stały oraz pulsacyjny na stole wyciągowo – redresyjno – pulsacyjnym z mechanicznym naciągiem (Kiperski, Milanowska, Szwedzińska), wyciąg stały i autowyciąg na stole specjalnej konstrukcji (Orzech).
Ośrodki rehabilitacyjne dysponujące basenami wodnymi wykonują wyciągi lędźwiowe w wodzie, gdzie chory zawieszony jest w pozycji pionowej za głowę przy pomocy pętli Glissona lub gorsetu piersiowego z odpowiednim obciążeniem pasa biodrowego (Detholl, Imre, Kiperski). Wykonuje się również wyciągi w ułożeniu pacjenta w pozycji Perschl’a na specjalnym łóżku opuszczonym do basenu, a następnie rozsuwanym (Kaptielin) oraz wyciągi polegające na podwieszeniu pacjenta na stole gumowym, zakładanym pod pachy. Kończyny dolne pacjenta zgięte w stawach kolanowych podwiesza się na poręczy, na wysokości stawów biodrowych zakłada się pas z jednakową ilością ciężarków po obydwu stronach , a pod głowę dodatkowo zakłada się dodatkowo koło gumowe (Kluszczyk).
Wyciągi ekstensyjne (wg Królewskiego)
Polegają na ułożeniu chorego w pozycji na brzuchu, na twardym łóżku, ze stopami przymocowanymi za pomocą kamaszków do poprzeczki łóżka. Tylna cześć łóżka uniesiona jest pod kątem 30 st. Chory działając co 10 min rękoma nasila siłę ciągu wyciągu. Po upływie 10 dni pacjent wstawał z łóżka i pod kierunkiem fizjoterapeutów wykonywał ćwiczenia wzmacniające, głównie mięśni grzbietu i brzucha.
W przypadku braku poprawy po trzech dniach przechodzono do wyciągu fleksyjnego. Ten typ wyciągu lędźwiowego stosuje się w przepuklinach przyśrodkowych i środkowych z usytuowaniem tułowia w pozycji wyprostnej ze zniesieniem lordozy.
Wyciągi fleksyjne
Wykonuje się na łamanym łóżku ortopedycznym. Tułów pacjenta jest uniesiony pod kątem 45 st, uda zgięte pod kątem 90 st w stosunku do tułowia, podudzia w zgięciu 130 st. Uniesiona dolna część zwisa na zgiętych podudziach , natomiast górna część tułowia jest podparta i nieruchoma. Doprowadza to do wytworzenia się zgięcia kifotycznego w odcinku lędźwiowym (Królewski, Gadowicz). Ten typ wyciągu stosowany jest w przepuklinach bocznych z odruchowym napięciem mięśni i pochyleniem tułowia do przodu.
W ułożeniu tym chory pozostawał 3 – 5 dni. Jeżeli dolegliwości ustępowały, dążono do pozycji wyprostnej znosząc stopniowo co kilka dni pozycję zgięciową. Po trzech tygodniach chory wstawał z łóżka i pod kierunkiem fizjoterapeutów przeprowadzał ćwiczenia wzmacniające głównie mięsnie grzbietu i brzucha.
Wyciągi wykonywane są na stołach wyciągowych bądź łóżkach nachylonych pod katem do podłoża, na których pacjent jest ułożony w pozycji na plecach głową w dół. Możliwe są do wykonania dwie wersje: w pierwszym przypadku silę ciągu na odcinek lędźwiowy stanowi ciężar górnej części tułowia i kończyn górnych zmniejszony o siłę tarcia o podłoże. Miednicę ustala się za pomocą pasa biodrowego (Wojewska Wójcik, Szabłowski).
Siłę wyciągu w drugiej wersji stanowią ciężarki zamocowane poprze naciąg do pasa biodrowego. Kątowe nachylenie łóżka w stosunku do podłoża zapewnia przeciwwyciąg (Dziak).
Na stołach wyciągowych lub łóżkach wykonuje się również wyciągi z poziomym ułożeniem chorego w pozycji na plecach ze zniesieniem lordozy lędźwiowej w pozycji bezbólowej.
Rozciąganie odbywa się osiowo, za pomocą ciągu i kontrwyciągu, za pas biodrowy i klatkę piersiową z zastosowaniem ciężarków lub dźwigni (Dziak, Orzech).
Stosuje się wyciągi lędźwiowe stałe o obciążeniu 1/8, 1/3, ½, ¾, ciężaru ciała pacjenta oraz równym ciężarowi ciała pacjenta.
Wyciąg w pozycji Perschl’a.
Wyciąg krzesełkowy w pozycji Perschl’a charakteryzuje się ułożeniem chorego w pozycji leżenia tyłem, kkdd zgięte w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem około 90 st, podudzia ułożone na specjalnej półce wyciągowej przytwierdzone pasami stabilizującymi, półka połączona jest z wyciągową korbka linką poprowadzoną przez dwa bloczki (urządzenie do trakcji kręgosłupa za podudzia).
Siła ciągu zależy od ciężaru tułowia pacjenta oraz stopnia uniesienia ponad podłoże jego podudzi.
Czas trwania wyciągu około 30 min, ujemną jego stroną jest drętwienie podudzi i stóp z powodu ucisku pasów stabilizujących podudzia. W trakcie zabiegu przy zastosowaniu tego typu wyciągu dochodzi do poszerzenia tylnych przestrzeni międzykręgowych (L1- S1), największego na poziomie L5- S1 i nieznacznego rozszerzenia przedniej przestrzenie L5 – S1. Wątpliwość budzi zasadność stosowania tego wyciągu w przypadkach zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego, np. zagrażającego wypadniecie jadra miażdżystego.
Ułożenia Hohamana
Są to specjalne pozycje ułożeniowe pacjenta stosowane w okresie ostrych zmian w tarczach międzykręgowych z objawami zapalnymi, gdy obowiązuje zasada bezwzględnego unieruchomienia.
Poprzez ułożenie płaskie Hofmana dążymy do wyrównania lordozy lędźwiowej, co wpływa na poszerzenie tylnych przestrzeni międzytrzonowych i międzykręgowych.
Ułożenie Hofmana z podwieszeniem za biodra
Wpływa również na wyrównanie lordozy lędźwiowej, a nawet kifotyzuje odcinek lędźwiowy kręgosłupa.
Wyciąg Hofmana
Jest to rodzaj wyciągu lędźwiowego; polega na ułożeniu pacjenta w pozycji leżenia tyłem i podwieszeniu kończyn dolnych, zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem zbliżonym do 90 st oraz miednicy za pomocą pasa i podwieszek. Cały układ podwieszenia zamocowany jest w punkcie położonym nad środkiem odległości między wyrostkiem mieczykowatym, a spojeniem łonowym, co pozwala uzyskać zgięcie kifotyczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa.
Wyciągi pulsacyjne
Wyciągi pośrednie w odcinku szyjnym bądź lędźwiowym działające na zasadzie powolnego zwiększania i zmniejszania obciążenia uzyskuje się w odcinku szyjnym poprzez naciąg kończynami dolnymi (autowyciąg Cotrela) lub górnymi (z wagą sprężynową).
W wyciągu lędźwiowym rozciąganie pulsacyjne uzyskuje się na specjalnych stołach redresyjno – pulsacyjnych, gdzie silnik rytmicznie rozsuwa i łączy dwie płaszczyzny, na których leży chory; czas trwania wyciągu około 20 min. Średnia wielkość siły rozciągającej kręgosłup w tym odcinku wynosi 15 – 20 kg. Wyciągi w odcinku lędźwiowym o działaniu pulsacyjnym wykonuje się również na stole do wyciągu stałego i autowyciagu dolnego odcinka kręgosłupa np. wg Orzecha, jak również na drabinkach lub drążku podczas powtarzania pełnego zwisu (wykonywanego przez kilkanaście sekund).
Wyciągi grawitacyjne
Są one głównie stosowane w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, jako jedna z form przygotowania do zabiegu operacyjnego chorych ze skoliozami II i IV ST. Jest to rodzaj wyciągu, gdzie pacjent przebywa w pozycji zwisu pionowego na drabinkach za stopy i obręcz biodrową głową w dół, z obciążeniem za głowę. Wyciąg grawitacyjny stosuje się przez okres 3 – 4 tygodni przez 1 godzinę dziennie.