Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN)

1. ENN – epidemiologia

• 60% wśród LBW i ELBW

• 20-50% dzieci z ENN umiera w okresie noworodkowym

  • 25% z tych, które przeżyły ma zaburzenia neurologiczne w postaci mózgowego porażenia dziecięcego

1. Rodzaje hipoksji

• Hipoksja hipoksemiczna

  • (następstwo hipoksemii)

• Hipoksja anoksemiczna

  • (brak nośników tlenu)

• Hipoksja zastoinowa

  • (np. choroby płuc, układu krążenia)

• Hipoksja histotoksyczna

  • (np. patologiczna hemoglobina lub niemożność zużycia tlenu przez tkanki)

1. Przyczyny matczyne niedotlenienia wewnątrzmacicznego

• niedokrwistość

• nadciśnienie

• wady serca, choroby płuc

• cukrzyca

• ciąża przenoszona

• mało- i wielowodzie

• zakażenie

1. Przyczyny płodowe niedotlenienia wewnątrzmacicznego

• ciąża mnoga

• obrzęk uogólniony

• nieprawidłowa budowa

• erytrocytów (sferocytoza)

• wady rozwojowe płodu

1. Przyczyny łożyskowe i pępowinowe niedotlenienia wewnątrzmacicznego

• przedwczesne oddzielenie się łożyska

• zawał łożyska

• węzeł pępowiny (prawdziwy, rzekomy)

• wypadnięcie pępowiny

1. ENN – podstawy biochemiczne

• przerwana wymiana gazowa → glikoliza beztlenowa → kwasica metaboliczna → zamartwica urodzeniowa

• początkowy okres niedotlenienia → hipoksja i hiperkapnia → redystrybucja przepływu krwi → zwiększony przepływ krwi przez mózg → kompensacja niedoboru tlenu

1. ENN – podstawy biochemiczne

• zwiększone wydzielanie adrenaliny oraz innych neuroprzekaźników zmniejszających zapotrzebowanie tkanki mózgowej na tlen

• przedłużające się niedotlenienie i kwasica

• załamanie mechanizmów kompensacyjnych

• uszkodzenie autoregulacji naczyń mózgowych

• zmniejszenie przepływu krwi przez mózg

• uszkodzenie neuronów

1. ENN – biochemiczne uszkodzenie neuronu

Biochemiczne skutki niedotlenienia niedotlenienie:

• wyzwalanie aminokwasów pobudzających (np. kwasu glutaminowego) w zwojach podstawy mózgu i korze mózgowej → uszkodzenie funkcji pomp jonowych → wnikanie jonów Ca²⁺ i Na⁺ do wnętrza neuronów → śmierć komórek

• wyzwalanie NO (produkt pośredni) → przenika przez błonę komórkową → zwiększenie uszkodzenia komórek

1. ENN – biochemiczne uszkodzenie neuronu

komórkowe zaburzenia metaboliczne (dwufazowy model wg Blumberga et al. oraz Lorek’a et al.)

• pierwsza faza

  • upośledzone tworzenie ATP → energia generowana poprzez rozbicie fosfokreatyny → wzrost fosforu nieorganicznego

  • niski stosunek fosfokreatyny do fosforu organicznego → wskaźnik uszkodzonego metabolizmu komórkowego

  • wzrost stężenia mleczanów, spadek stężeń ATP do nieoznaczalnego

• druga faza

  • resuscytacja

  • obniżenie stężenia mleczanów i wzrost stężenia ATP

  • ponowne obniżenie się stosunku fosfokreatyny do fosforu organicznego → wzrost stężenia mleczanów przy prawidłowym lub zasadowym pH śródkomórkowym

1. ENN – zmiany neuropatologiczne

zależą od:

• charakteru urazu

• czasu trwania

• stopnia dojrzałości płodu czy noworodka

• czynnika naczyniowego

• czynnika metabolicznego

1. ENN – lokalizacja zmian neuropatologicznych

noworodki donoszone:

• kora mózgowa

  • symetryczna martwica istoty szarej okolicy przystrzałkowej

  • martwica istoty białej podkorowej w okolicy ciemieniowo-potylicznej

• hipokamp

• jądra podstawy mózgu

• jądro ogoniaste

• wzgórze

• pień mózgu

• móżdżek

1. ENN – lokalizacja zmian neuropatologicznych

wcześniaki:

• okolica okołokomorowa

• częstsza niż u noworodków donoszonych leukomalacja okołokomorowa zwykle okolicy rogów przednich komór bocznych

• podwyściółkowe krwawienia do macierzy i komór mózgu

• Rozpoznanie niedotlenienia płodu

• Rozpoznanie niedotlenienia płodu

1. ENN – aspekty kliniczne

uszkodzenie neurologiczne

• skale oceniające rozległość uszkodzeń neurologicznych u noworodków – najpopularniejsza skala wg Sarnatów :

postać lekka:

• okresowe, nieco wzmożone napięcie z wygórowanymi odruchami ścięgnistymi

• po 24 godzinach stałe, nieco wzmożone napięcie, które samoistnie ustępuje

• noworodki z postacią lekką ENN zdrowieją i nie mają następstw neurologicznych

postać średnia:

• duże zmiany w napięciu mięśniowym i odruchach ścięgnistych

• nadpobudliwość

• drgawki (mogą się pojawiać)

• zmiany w EEG (niskie napięcie, czynność periodyczna lub napadowa)

• noworodki z postacią średnią ENN zdrowieją, o ile istniejące zmiany w EEG cofną się w ciągu 5 dni

postać ciężka:

• śpiączka

• wiotkość mięśni

• osłabienie odruchów ścięgnistych

• mogą występować drgawki lub stan drgawkowy (1/2 –24 h po urodzeniu – im cięższy uraz tym wcześniej)

• ciężkie powikłania neurologiczne

• duża śmiertelność (do 50%)

1. ENN – aspekty kliniczne

uszkodzenia wielonarządowe:

• niewydolność sercowo-płucna
  (upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny, niewydolność zastawki trójdzielnej, nadciśnienie płucne)

• niewydolność nerek
  (zaburzenia wodno-elektrolitowe np. hipokaliemia)

• niewydolność wątroby (hiperamonemia)

• inne: nieprawidłowa perystaltyka (zaleganie, NEC)

1. ENN – aspekty kliniczne

ENN u dzieci w okresie noworodkowym – wyjątkowo rzadko

• wcześniaki z wadami rozwojowymi gł. serca i płuc

• noworodki z infekcją: zapalenie płuc, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• łatwe zróżnicowanie z okołoporodową postacią ENN – czas wystąpienia objawów!

1. ENN – aspekty kliniczne

Badania laboratoryjne:

• wykluczające infekcję:

  • morfologia i rozmaz

  • badanie ogólne moczu

  • glukoza, mocznik, kreatynina, Ca, Mg, GOT, LDH

  • gazometria tętnicza lub włośniczkowa

  • posiew krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego

  • RTG klatki piersiowej

  • USG, CT, MR

1. ENN – aspekty kliniczne

• badania laboratoryjne:

  • badania dodatkowe (przy podejrzeniu innych stanów niż zamartwica)

  • immunoglobuliny, TORCH, HIV

  • badania wirusologiczne

  • badania toksykologiczne krwi i moczu (leki)

  • badania metaboliczne (mleczany, amoniak, inne)

  • RTG czaszki i kręgosłupa (podejrzenie urazu)

1. ENN – aspekty kliniczne leczenie

utrzymanie prawidłowej biochemicznej homeostazy (głównie OUN)

• prawidłowa resuscytacja

• utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi

• utrzymanie prawidłowej temperatury i wilgotności środowiska

• prawidłowe wartości gazometrii i równowagi kwasowo-zasadowej

• ograniczenie płynów do 2/3 zapotrzebowania dobowego w 1 dobie życia (przy normowolemii !)

• normoglikemia

neuroresuscytacja ? - brak jednoznacznych dowodów na współistnienie obrzęku mózgu w przebiegu ENN

• hiperwentylacja

• środki hiperosmotyczne

• glikokortykoidy

• niepotwierdzona efektywność antagonistów aminokwasów pobudzających, zmiataczy wolnych rodników, blokerów kanałów wapniowych

leczenie fenobarbitalem:

• korzystny wpływ stosowania dużych dawek fenobarbitalu: 40 mg/kg m.c.
  (Hall i wsp. J Pediatr 1998)

• poprawa stanu neurologicznego, mniejszy odsetek drgawek u noworodków z ENN

• brak negatywnego wpływu na częstość pracy serca, częstość oddechów, wartości ciśnienia tętniczego i gazometrii

obniżenie temperatury ciała

• 72 h oziębienie selektywne głowy noworodka do temperatury mierzonej w odbycie 35,7 ºC (Gunn i wsp. J Clin Invest 1997)

  • obniżenie metabolizmu tkanki mózgowej i strat energii

  • zmniejszenie wytwarzania aminokwasów pobudzających

Brak racjonalnego i powszechnie akceptowanego podejścia do leczenia ENN u noworodków

• Rokowanie – trudne do określenia zwłaszcza we wczesnym okresie noworodkowym

zależne od długości i nasilenia urazu, wieku płodowego, obecności drgawek, zaburzeń metabolicznych etc.