Wybrane zagadnienia z patologii

Wybrane zagadnienia z patologii

rozwoju

rozwoju

w okresie noworodkowym i

w okresie noworodkowym i

niemowlęcym - niedotlenienie

niemowlęcym - niedotlenienie

Jacek A. Pietrzyk

Jacek A. Pietrzyk

AWF Kraków 2012/2013

AWF Kraków 2012/2013

O kim

O kim

mówimy ?

mówimy ?

–

–

parametry

parametry

fizjologicz-

fizjologicz-

ne

ne

zdrowego

zdrowego

noworodk

noworodk

a

a

Podstawowe parametry życiowe

Podstawowe parametry życiowe

noworodka: czynność serca,

noworodka: czynność serca,

oddychanie

oddychanie

norm

norm

a

a

brady

brady

pnoe

pnoe

tachy

tachy

pnoe

pnoe

norm

norm

a

a

brady

brady

kardi

kardi

a

a

tachy

tachy

kardi

kardi

a

a

30-50

30-50

<30

<30

>50

>50

125

125

<80

<80

>190

>190

Częstość oddechów Akcja

Częstość oddechów Akcja

serca/min

serca/min

Wybrane zagadnienia z patologii

Wybrane zagadnienia z patologii

rozwoju

rozwoju

w okresie noworodkowym i

w okresie noworodkowym i

niemowlęcym

niemowlęcym

- niedotlenienie

- niedotlenienie

Definicja:

Definicja:

NIEDOTLENIENIE - stan, podczas którego dochodzi do

NIEDOTLENIENIE - stan, podczas którego dochodzi do

ograniczenia dostarczania tlenu do tkanek, co prowadzi do

ograniczenia dostarczania tlenu do tkanek, co prowadzi do

ich niedotlenieniowego - niedokrwiennego uszkodzenia

ich niedotlenieniowego - niedokrwiennego uszkodzenia

.

.

Z fizjologicznego punktu widzenia wyróżniamy dwa

Z fizjologicznego punktu widzenia wyróżniamy dwa

procesy

procesy

:

:

•

hipoksemia

hipoksemia

– stan obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we

– stan obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we

krwi tętniczej (paO

krwi tętniczej (paO

2

2

), z równoczesnym obniżeniem saturacji

), z równoczesnym obniżeniem saturacji

krwi tlenem < 85% (saO

krwi tlenem < 85% (saO

2

2

)

)

•

hipoksja

hipoksja

- stan niedoboru tlenu na poziomie komórkowym

- stan niedoboru tlenu na poziomie komórkowym

Narastanie objawów hipoksemii i hipoksji

Narastanie objawów hipoksemii i hipoksji

prowadzi do kwasicy metabolicznej i asfiksji.

prowadzi do kwasicy metabolicznej i asfiksji.

Patofizjologia niedotlenienia

Patofizjologia niedotlenienia

okołoporodowego

okołoporodowego

Obszary krytyczne: OUN, płuca, jelita; zagrożone: nerki, serce

Obszary krytyczne: OUN, płuca, jelita; zagrożone: nerki, serce

Na podstawie: J. Szczapa,

Na podstawie: J. Szczapa,

I. Wojsyk-Banaszak,

I. Wojsyk-Banaszak,

2008

2008

Przyczyny niedotlenienia noworodków

Przyczyny niedotlenienia noworodków

Czynniki hamujące

Czynniki hamujące

przepływ tlenu od matki do płodu

przepływ tlenu od matki do płodu

•

niedotlenienie matki,

niedotlenienie matki,

•

obniżenie wydalania CO

obniżenie wydalania CO

2

2

z płodu do matki,

z płodu do matki,

•

przerwanie krążenia matczyno-

przerwanie krążenia matczyno-

łożyskowego,

łożyskowego,

•

dysfunkcja łożyska,

dysfunkcja łożyska,

•

niedostateczny przepływ krwi przez

niedostateczny przepływ krwi przez

naczynia pępowinowe,

naczynia pępowinowe,

•

patologia płodu wywołująca hipoksemię

patologia płodu wywołująca hipoksemię

o różnym nasileniu.

o różnym nasileniu.

Biochemiczne wskaźniki

Biochemiczne wskaźniki

niedotlenienia

niedotlenienia

•

pierwotna przyczyna – obniżenie pO

pierwotna przyczyna – obniżenie pO

2

2

we krwi

we krwi

(

(hipoksemia

hipoksemia

)

)

•

kolejny obaw:

kolejny obaw: hiperkapnia

hiperkapnia

- wzrost ciśnienia

- wzrost ciśnienia

parcjalnego CO

parcjalnego CO

2 ,

2 ,

•

skutek kumulacji CO

skutek kumulacji CO

2

2

- kwasica oddechowa

- kwasica oddechowa

(pCO

(pCO

2

2

↑

↑

); mieszana – oddechowo-

); mieszana – oddechowo-

metaboliczna (gromadzenie kwaśnych

metaboliczna (gromadzenie kwaśnych

produktów przemiany materii;

produktów przemiany materii;

mleczany

mleczany

–

–

wynik niepełnej oksydacji glukozy w

wynik niepełnej oksydacji glukozy w

warunkach niedoboru tlenu w przebiegu

warunkach niedoboru tlenu w przebiegu

glikolizy beztlenowej)

glikolizy beztlenowej)

•

uszkodzenie – spadek utlenowania

uszkodzenie – spadek utlenowania (hipoksja)

(hipoksja)

z dwoma składowymi:

z dwoma składowymi:

Biochemiczne wskaźniki

Biochemiczne wskaźniki

niedotlenienia

niedotlenienia

•

hipoperfuzją tkanek – hipoksja

hipoperfuzją tkanek – hipoksja

(niedokrwienie),

(niedokrwienie),

•

obniżeniem prężności O

obniżeniem prężności O

2

2

(hipoksemia)

(hipoksemia)

•

obniżenie saturacji tlenem

obniżenie saturacji tlenem

(pO

(pO

2

2

<85%)

<85%)

Zmiany

Zmiany

zachodzące w

zachodzące w

organizmie w

organizmie w

przebiegu asfiksji

przebiegu asfiksji

(wg G.S.

(wg G.S.

Davesa)

Davesa)

Kryteria biochemiczne

Kryteria biochemiczne

rozpoznawania niedotlenienia

rozpoznawania niedotlenienia

•

stężenie kwasu mlekowego > 3,7

stężenie kwasu mlekowego > 3,7

mmol/l we krwi pępowinowej podczas

mmol/l we krwi pępowinowej podczas

porodu,

porodu,

•

pH krwi (RKZ) 7, 1 – 7,15

pH krwi (RKZ) 7, 1 – 7,15

•

pH < 7,0 (ciężka kwasica),

pH < 7,0 (ciężka kwasica),

•

BE (niedobór zasad) > (-) 20 (+

BE (niedobór zasad) > (-) 20 (+

pH<6,9) –

pH<6,9) – prognostyk

prognostyk

uszkodzenia OUN.

uszkodzenia OUN.

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

niedotlenienia

niedotlenienia

okołoporodowego

okołoporodowego

•

Ciężka kwasica metaboliczna lub

Ciężka kwasica metaboliczna lub

mieszana we krwi pępowinowej (pH<7.0)

mieszana we krwi pępowinowej (pH<7.0)

•

Punktacja Apgar 0-3 po 5 minutach

Punktacja Apgar 0-3 po 5 minutach

•

Kliniczne objawy neurologiczne

Kliniczne objawy neurologiczne

bezpośrednio po urodzeniu

bezpośrednio po urodzeniu

(encefalopatia, hipotonia, śpiaczka,

(encefalopatia, hipotonia, śpiaczka,

drgawki)

drgawki)

•

Objawy uszkodzenia wielonarządowego

Objawy uszkodzenia wielonarządowego

(krążenie, płuca, nerki) w bezpośrednim

(krążenie, płuca, nerki) w bezpośrednim

okresie po urodzeniu

okresie po urodzeniu

Skala (punktacja) Apgar; rok

Skala (punktacja) Apgar; rok

1952

1952

Prof. Virginia

Prof. Virginia

Apgar, 1909-1974

Apgar, 1909-1974

Columbia University College of

Columbia University College of

Physicians and Surgeons

Physicians and Surgeons

pierwsza kobieta – profesor na

pierwsza kobieta – profesor na

Wydziale

Wydziale

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna

niedotlenienia w skali Apgar

niedotlenienia w skali Apgar

•

czas oceny: 1. i 5. minuta

czas oceny: 1. i 5. minuta

,

,

•

wartość oceny: niska punktacja nie jest

wartość oceny: niska punktacja nie jest

równoznaczna z niedotlenieniem,

równoznaczna z niedotlenieniem,

hipoksemią i kwasicą,

hipoksemią i kwasicą,

•

inne czynniki wpływające: wiek ciążowy, leki

inne czynniki wpływające: wiek ciążowy, leki

stosowane przez matkę, zakażenie,

stosowane przez matkę, zakażenie,

wrodzona patologia układu nerwowo-

wrodzona patologia układu nerwowo-

mięśniowego,

mięśniowego,

•

stan układu krążenia,

stan układu krążenia,

•

stan płuc.

stan płuc.

Ocenie stanu ogólnego noworodka: < 6 pkt – z
reguły towarzyszy niedotlenienie

Skala Virginii Apgar do oceny

Skala Virginii Apgar do oceny

stanu noworodka po urodzeniu

stanu noworodka po urodzeniu

0 punktów

0 punktów

1 punkt

1 punkt

2 punkty

2 punkty

Akcja serca

Akcja serca

brak

brak

< 100/min

< 100/min

>100/min

>100/min

Oddychanie

Oddychanie

brak

brak

słabe,

słabe,

nieregularne

nieregularne

głośny płacz

głośny płacz

Napięcie

Napięcie

mięśniowe

mięśniowe

brak,

brak,

wiotkość

wiotkość

słabe

słabe

napięcie,

napięcie,

lekko zgięte

lekko zgięte

kończyny

kończyny

napięcie

napięcie

prawidłowe,

prawidłowe,

kończyny w

kończyny w

zgięciu

zgięciu

Reakcja na

Reakcja na

bodźce

bodźce

(cewnik do

(cewnik do

nosa)

nosa)

brak reakcji

brak reakcji

grymas

grymas

kaszel lub

kaszel lub

kichanie

kichanie

Ukrwienie

Ukrwienie

sinica,

sinica,

bladość

bladość

tułów

tułów

zaróżowiony,

zaróżowiony,

kończyny

kończyny

sine

sine

całe ciało

całe ciało

różowe

różowe

NIEDOTLENIENIE:

NIEDOTLENIENIE:

kompleksowa ocenia kliniczna,

kompleksowa ocenia kliniczna,

biochemiczna i neurologiczna

biochemiczna i neurologiczna

Apgar 0-3-6 pkt po 5. minucie:

Apgar 0-3-6 pkt po 5. minucie:

CIĘŻKA ZAMARTWICA

CIĘŻKA ZAMARTWICA

,

,

•

kwasica metaboliczna lub mieszana

kwasica metaboliczna lub mieszana

(metaboliczno-oddechowa),

(metaboliczno-oddechowa),

•

wczesne objawy neurologiczne: hipotonia,

wczesne objawy neurologiczne: hipotonia,

drgawki, śpiączka,

drgawki, śpiączka,

•

objawy zmian wielonarządowych: ONO, ONK, ONN,

objawy zmian wielonarządowych: ONO, ONK, ONN,

•

potencjalnie trwałe uszkodzenie OUN: MPDz,

potencjalnie trwałe uszkodzenie OUN: MPDz,

opóźnienie rozwoju psychicznego i motorycznego,

opóźnienie rozwoju psychicznego i motorycznego,

upośledzenie słuchu, wzroku,

upośledzenie słuchu, wzroku,

•

Objaw późny - padaczka.

Objaw późny - padaczka.

Odległe rokowanie zamartwicy

Odległe rokowanie zamartwicy

(bladej); Apgar 0-3

(bladej); Apgar 0-3

•

ciężkie objawy niedotlenienia:

ciężkie objawy niedotlenienia:

2-5 promili noworodków donoszonych,

2-5 promili noworodków donoszonych,

•

ciężkie objawy niedotlenienia:

ciężkie objawy niedotlenienia:

60 % wcześniaków,

60 % wcześniaków,

•

zgon 10-60% dzieci z encefalopatią

zgon 10-60% dzieci z encefalopatią

nadciśnieniową i niskim wiekiem ciążowym,

nadciśnieniową i niskim wiekiem ciążowym,

•

25% dzieci z Apgar 0-3 może po pierwszym

25% dzieci z Apgar 0-3 może po pierwszym

roku przeżycia mieć trwałe uszkodzenie

roku przeżycia mieć trwałe uszkodzenie

mózgu.

mózgu.

Uszkodzenie OUN

Uszkodzenie OUN

w przebiegu niedotlenienia

w przebiegu niedotlenienia

Noworodek donoszony -

Noworodek donoszony -

encefalopatia niedotlenieniowo-

encefalopatia niedotlenieniowo-

niedokrwienna:

niedokrwienna:

•

neuronalna martwica kory mózgu,

neuronalna martwica kory mózgu,

•

martwica jąder podstawy mózgu,

martwica jąder podstawy mózgu,

•

uszkodzenie wzgórza,

uszkodzenie wzgórza,

•

uszkodzenie życiowo-ważnych ośrodków pnia

uszkodzenie życiowo-ważnych ośrodków pnia

mózgu.

mózgu.

Wcześniak - krwotok mózgowy

Wcześniak - krwotok mózgowy

dokomorowy

dokomorowy

:

:

»

krwotok do macierzy okołokomorowej mózgu,

krwotok do macierzy okołokomorowej mózgu,

»

leukomalacja okołokomorowa, z miejscowymi

leukomalacja okołokomorowa, z miejscowymi

zawałami i martwicą rozpływną tkanki mózgowej.

zawałami i martwicą rozpływną tkanki mózgowej.

Zmiany metaboliczne w UN

Zmiany metaboliczne w UN

w przebiegu niedotlenienia

w przebiegu niedotlenienia

okołoporodowego

okołoporodowego

•

zaburzenia przemiany węglowodanów,

zaburzenia przemiany węglowodanów,

•

hipoglikemia / hiperlakcidemia,

hipoglikemia / hiperlakcidemia,

•

ostry niedobór ATP i fosfokreatyniny,

ostry niedobór ATP i fosfokreatyniny,

•

uszkodzenie pomp jonowych: K >>>ZK;

uszkodzenie pomp jonowych: K >>>ZK;

Ca, Na >>> WK,

Ca, Na >>> WK,

•

zmiany osmotyczne: obrzęk komórek

zmiany osmotyczne: obrzęk komórek

z przewodnienia,

z przewodnienia,

•

cytotoksyczny obrzęk mózgu.

cytotoksyczny obrzęk mózgu.

Objawy chorobowe niedotlenienia

Objawy chorobowe niedotlenienia

u noworodka

u noworodka

•

ONO,

ONO,

•

zaburzenia napięcia mięśni,

zaburzenia napięcia mięśni,

•

nieprawidłowe odruchy,

nieprawidłowe odruchy,

•

drgawki,

drgawki,

•

zaburzenia połykania, karmienia,

zaburzenia połykania, karmienia,

pokarmowe.

pokarmowe.

Skala kliniczna oceny neurologicznej wg Sarnatów:

Skala kliniczna oceny neurologicznej wg Sarnatów:

prognozowanie rozwoju dziecka z encefalopatią

prognozowanie rozwoju dziecka z encefalopatią

niedotlenieniowo-niedokrwienną.

niedotlenieniowo-niedokrwienną.

Praktyczna skala oceny

Praktyczna skala oceny

Objawy wiotkości/wzmożonego

Objawy wiotkości/wzmożonego

napięcia mięśniowego

napięcia mięśniowego

niedowład

niedowład

(paresis)

(paresis)

- pogorszenie funkcji

- pogorszenie funkcji

ruchowej, która pacjent dotychczas wykonywał

ruchowej, która pacjent dotychczas wykonywał

porażenie

porażenie

(paralysis)-

(paralysis)-

całkowita utrata zdolności

całkowita utrata zdolności

do wykonywania ruchu czynnego

do wykonywania ruchu czynnego

•

Stopień oporu mięśni przy całkowitym rozkurczu

Stopień oporu mięśni przy całkowitym rozkurczu

świadczy o ich napięciu: tu: zwiększone,

świadczy o ich napięciu: tu: zwiększone,

zmniejszone, zniesione.

zmniejszone, zniesione.

•

Wzmożone (spastyczne) – przy uszkodzeniu

Wzmożone (spastyczne) – przy uszkodzeniu

neuronu centralnego (uszkodzenie dróg

neuronu centralnego (uszkodzenie dróg

piramidowych i pozapiramidowych).

piramidowych i pozapiramidowych).

•

Obniżenie napięcia mięśniowego – wynik

Obniżenie napięcia mięśniowego – wynik

uszkodzenia neuronu obwodowego lub komórki

uszkodzenia neuronu obwodowego lub komórki

mięśniowej (naruszenie ciągłości łuku

mięśniowej (naruszenie ciągłości łuku

odruchowego).

odruchowego).

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne

w uszkodzeniu

w uszkodzeniu

neuronu ruchowego ośrodkowego

neuronu ruchowego ośrodkowego

•

porażenie spastyczne,

porażenie spastyczne,

•

wzmożenie odruchów głębokich,

wzmożenie odruchów głębokich,

•

zniesienie odruchów powierzchownych,

zniesienie odruchów powierzchownych,

•

odruchy patologiczne: Moro po 6 m-cu,

odruchy patologiczne: Moro po 6 m-cu,

chwytny po 6 m-cu, toniczne odruchy szyjne

chwytny po 6 m-cu, toniczne odruchy szyjne

i błędnikowe po 6 m-cu, objaw Babińskiego,

i błędnikowe po 6 m-cu, objaw Babińskiego,

•

wzmożenie napięcia mięśniowego,

wzmożenie napięcia mięśniowego,

•

współruchy patologiczne,

współruchy patologiczne,

•

brak objawów zwyrodnieniowych w

brak objawów zwyrodnieniowych w

mięśniach (zapis EMG), brak zaników

mięśniach (zapis EMG), brak zaników

mięśniowych.

mięśniowych.

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne

w uszkodzeniu

w uszkodzeniu

obwodowego neuronu ruchowego

obwodowego neuronu ruchowego

•

porażenie (niedowład wiotki),

porażenie (niedowład wiotki),

•

zniesienie odruchów,

zniesienie odruchów,

•

obniżenie napięcia mięśniowego,

obniżenie napięcia mięśniowego,

•

zaniki mięśni,

zaniki mięśni,

•

drżenie pęczkowe mięśni,

drżenie pęczkowe mięśni,

•

objawy zwyrodnienia mięśni z zapisach

objawy zwyrodnienia mięśni z zapisach

EMG (zapis neurogenny).

EMG (zapis neurogenny).

Dziecko z grupy ryzyka (1)

Dziecko z grupy ryzyka (1)

Dziecko niedotlenione

Dziecko niedotlenione

:

:

objawy narządowe i kliniczne następstwa

objawy narządowe i kliniczne następstwa

niedotlenienia

niedotlenienia

OUN:

OUN:

•

encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

•

krwotok około- i dokomorowy

krwotok około- i dokomorowy

•

obrzęk mózgu

obrzęk mózgu

•

drgawki

drgawki

Płuca:

Płuca:

•

opóźnienie podjęcia czynności oddechowej

opóźnienie podjęcia czynności oddechowej

•

ZZO ( różnie nasilony)

ZZO ( różnie nasilony)

•

zespół aspiracji smółki

zespół aspiracji smółki

•

obrzęk płuc

obrzęk płuc

Dziecko z grupy ryzyka (2)

Dziecko z grupy ryzyka (2)

Układ sercowo-naczyniowy:

Układ sercowo-naczyniowy:

ZNK

ZNK

•

niedokrewienie mięśnia serca

niedokrewienie mięśnia serca

•

martwica mięśni brodawkowatych

martwica mięśni brodawkowatych

•

niedomykalność zastawki trójdzielnej

niedomykalność zastawki trójdzielnej

•

przetrwałe krążenie płodowe

przetrwałe krążenie płodowe

Nerki

Nerki

:

:

•

AKI (

AKI (

acute kidney injury

acute kidney injury

) – ostre uszkodzewnie nerek

) – ostre uszkodzewnie nerek

(OUSzN), ATN

(OUSzN), ATN

•

ONN/PChN

ONN/PChN

Przewód pokarmowy:

Przewód pokarmowy:

•

martwicze zapalenie jelit

martwicze zapalenie jelit

Hematologiczne:

Hematologiczne:

•

zespół wykrzepiana wewnątrznaczyniowego (DIC),

zespół wykrzepiana wewnątrznaczyniowego (DIC),

FDP

FDP

↑,

↑,

•

trombocytopenia

trombocytopenia

•

Przejściowa (12-24 godz.) leukopenia, neutropenia

Przejściowa (12-24 godz.) leukopenia, neutropenia

Dziecko

Dziecko

z grupy ryzyka (3)

z grupy ryzyka (3)

Metaboliczne:

Metaboliczne:

•

hipoglikemia

hipoglikemia

•

hipokalcemia

hipokalcemia

•

hipomagnezemia

hipomagnezemia

Wiodący

Wiodący

objaw

objaw

kliniczny:

kliniczny:

DRGAWKI !

DRGAWKI !

Dziecko z grupy ryzyka (4) –

Dziecko z grupy ryzyka (4) –

czynniki mogące miec związek z

czynniki mogące miec związek z

niedotlenieniem

niedotlenieniem

Dziecko z żółtaczką

Dziecko z żółtaczką

:

:

•

bilirubina związana

bilirubina związana

(bezpośrednia),

(bezpośrednia),

•

bilirubina niezwiązana

bilirubina niezwiązana

(pośrednia),

(pośrednia),

nierozpuszczalna w wodzie, związana z albuminą,

nierozpuszczalna w wodzie, związana z albuminą,

transportowana do hepatocytów, sprzęgana z kwasem

transportowana do hepatocytów, sprzęgana z kwasem

glukuronowym, wtedy rozpuszczalna, wydalana z

glukuronowym, wtedy rozpuszczalna, wydalana z

żółcią)

żółcią)

Kryteria rozpoznania żółtaczki patologicznej

Kryteria rozpoznania żółtaczki patologicznej

•

wysoki poziom bilirubiny w pierwszej dobie życia > 7

wysoki poziom bilirubiny w pierwszej dobie życia > 7

mg%

mg%

•

szybka dynamika narastania bilirubiny

szybka dynamika narastania bilirubiny

(> 5 mg%/dobę)

(> 5 mg%/dobę)

•

wzrost bilirubiny bezpośredniej >1,5 mg%

wzrost bilirubiny bezpośredniej >1,5 mg%

•

czas trwania powyżej 10 dni u noworodków

czas trwania powyżej 10 dni u noworodków

i 21 dni u wcześniaków

i 21 dni u wcześniaków

Dziecko z grupy ryzyka (5) –

Dziecko z grupy ryzyka (5) –

czynniki mogące miec związek z

czynniki mogące miec związek z

niedotlenieniem

niedotlenieniem

Zakażenie okołoporodowe/wrodzone – jako

Zakażenie okołoporodowe/wrodzone – jako

czynnik ryzyka

czynnik ryzyka

•

główna przyczyna śmiertelności

główna przyczyna śmiertelności

okołoporodowej

okołoporodowej

•

i chorobowości w okresie noworodkowym

i chorobowości w okresie noworodkowym

•

czynniki zakaźne przechodzące od matki do

czynniki zakaźne przechodzące od matki do

płodu,

płodu,

•

objawy kliniczne,

objawy kliniczne,

•

posocznica noworodkowa /zakażenia

posocznica noworodkowa /zakażenia

wczesno-niemowlęce, zespół MOF/MODS

wczesno-niemowlęce, zespół MOF/MODS

…

…Choć jej odkrycie pół

Choć jej odkrycie pół

wieku temu

wieku temu

zrewolucjonizowało

zrewolucjonizowało

pediatrię, do dziś nikt

pediatrię, do dziś nikt

nie wymyślił nic

nie wymyślił nic

lepszego do określania

lepszego do określania

stanu noworodków

stanu noworodków

zaraz po urodzeniu.

zaraz po urodzeniu.

Nazwa „Apgar”

Nazwa „Apgar”

wielu wprawia w

wielu wprawia w

zdumienie, że za słynną

zdumienie, że za słynną

skalą kryje się

skalą kryje się

prawdziwy człowiek. Do

prawdziwy człowiek. Do

tego jeszcze kobieta…

tego jeszcze kobieta…

Dostałem

Dostałem

10

10

punktów!

punktów!

Jestem

Jestem

super!

super!