1

Studenckie Koło Naukowe Medycyny Perinatalnej przy Klinice Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2

Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 85-93, 2008

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

u noworodków

W

ERONIKA

S

ZEJNIUK

1

,

M

ARTA

S

ZYMANKIEWICZ

2

Streszczenie

W niniejszej pracy omówiono współczesne poglądy na temat encefalopatii niedotenieniowo-niedokrwiennej noworodków (ENN).

Szczególną uwagę poświęcono patomechanizmom odpowiedzialnym za występowanie objawów ENN i zmianom histopatologicznym,

które występują w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu ENN. Opisano również zasady wczesnej diagnostyki i postę-

powania z noworodkiem po przebytym ciężkim niedotlenieniu okołoporodowym, z uwzględnieniem odrębności wynikających z róż-

nych postaci choroby. Przedstawiono najnowsze metody leczenia, charakteryzując ich zalety i skuteczność, a także omówiono nie-

wyjaśnione wciąż aspekty nowoczesnych form terapii ENN.

Słowa kluczowe:

encefalopatia niedotenieniowo-niedokrwienna, neonatal asphyxia, umbilical cord acidemia, acidosis

Wstęp

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN)

należy do chorób okresu noworodkowego, której konsek-

wencje wynikające z uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego, mogą prowadzić do przejściowych zaburzeń

neurologicznych, trudności w nauce, dziecięcego poraże-

nia mózgowego, napadów padaczki czy nawet śmierci

mózgu [1]. Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (Ame-

rican Academy of Pediatrics – AAP) wraz z Amerykańską

Akademią Położnictwa i Ginekologii (American College of

Obstetrics and Gynecology – ACOG) zalecają używania

jedynie terminu ENN zamiast zamiennie stosowanych

„uraz okołoporodowy” czy „asfiksja porodowa lub perina-

talna” [2]. Powyższe wytyczne zostały wprowadzone, gdyż

określenie ENN jako jedyne oddaje w pełni istotę patologii

niedotlenienia. Oznacza ono stan kliniczny noworodka bez

względu na czas wystąpienia niedotlenienia i nie wskazuje

na dokładną przyczynę, jak i dalsze rokowanie w przypad-

ku ewentualnych powikłań neurologicznych. Częstość

występowania ENN stopnia ciężkiego w USA szacuje się na

2-4 przypadki na 1000 żywych urodzeń [1],

jednak nie

określono do tej pory częstości występowania ENN w Pols-

ce. Mimo iż należy ona do rzadko występujących patologii,

wiąże się z wieloma ciężkimi i poważnymi powikłaniami

neurologicznymi, wpływającymi na dalszy rozwój psycho-

motoryczny dziecka [3, 4].

Głównymi czynnikami wpływającymi na zwiększone

ryzyko pojawienia się ENN są stany związane ze zmniej-

szoną rezerwą tlenową, zarówno z przyczyn matczynych,

płodowych czy łożyskowych [5].

Wśród pierwszych z nich

wymienić należy zakażenia wewnątrzowodniowe [6], cho-

roby upośledzające wentylację minutową matki (gorączka

[7], astma, niewydolność krążenia), zmniejszające perfuzję

i dystrybucję tlenu (wady serca, arytmie, niedokrwistości),

jak również choroby układowe (cukrzyca, toczeń rumie-

niowaty trzewny, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

[8] lub niedociśnienie) oraz warunki socjoekonomiczne

matki [5]. Czynniki łożyskowe często związane są z łożys-

kiem przodującym lub jego przedwczesnym oddzielaniem

się [9], co prowadzi zazwyczaj do wykonania cięcia cesar-

skiego w trybie pilnym, również zwiększającym ryzyko

wystąpienia ENN [8]. Przyczyny płodowe ENN obejmują

małą masę urodzeniową [5], wady wrodzone i bloki meta-

boliczne oraz nieprawidłowości w zapisie KTG i obecność

smółki w płynie owodniowym [9]. Zmiany powstałe w wy-

niku powyższych mechanizmów zależą nie tylko od cięż-

kości samej ENN, ale również od stopnia dojrzałości

ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w czasie porodu

[10] oraz stanu ogólnego noworodka w pierwszych

godzinach po porodzie, gdzie czynnikami ryzyka stopnia

uszkodzenia mózgu są hipotonia, drgawki i hipoglikemia

[11, 12].

Patomechanizm

Główną przyczyną niedotlenienia płodu lub noworod-

kajestzmniejszone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi

(hipoksemia), prowadzące do jego niedoboru w tkankach

(hipoksja). Niedokrwienie z kolei może być spowodowane

zmniejszoną perfuzją tkanek w wyniku hipowolemii lub

zwiększonej pojemności łożyska naczyniowego. Jednak

rozdzielenie powyższych zjawisk bywa w istocie trudne,

gdyż przebiegają one często równolegle ze sobą, a ich

efekty metaboliczne pokrywają się nawzajem [13]. W po-

czątkowym etapie niedotlenienia dochodzi najpierw do

uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych w odpo-

wiedzi na zmniejszoną dystrybucję tlenu do tkanek i na-

rządów. Hipoksemia wraz z rozwijającą się hiperkapnią są

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

86

przyczyną uruchomienia glikolizy beztlenowej, wtórnie

odpowiedzialnej za wzrost stężenia kwasu mlekowego we

krwi [14]. W następstwie powyższych przemian bioche-

micznych dochodzi do obniżenia się poziomu pH i rozwi-

nięcia się kwasicy mieszanej. Prowadzi ona do pobudze-

nia układu współczulnego, centralizacji krążenia, wzrostu

częstości pracy serca i skurczu naczyń obwodowych [13],

które przy przedłużającym się stanie kwasicy mogą grozić

niedokrwieniem między innymi kanalików nerkowych czy

martwiczym zapaleniem jelit. W odróżnieniu od naczyń

obwodowych, hipoksemia naczyń mózgowych powoduje

ich rozszerzenie i spadek oporu, zgodnie z mechanizmem

zwanym autoregulacją przepływu mózgowego [15]. Wraz

ze spadkiem oporu następuje wzrost przepływu w naczy-

niach mózgowych i wtórnie wzrost ciśnienia przepływu

w mózgu. U osób dorosłych powyższy mechanizm jest od-

powiedzialny za utrzymywanie prawidłowego przepływu

przez naczynia mózgowe w zakresie średniego ciśnienia

tętniczego krwi między 60 a 100 mm Hg, czyli w przedziale

40 mm Hg [15]. Natomiast obserwacje przebiegu niedotle-

nienia u noworodków wskazują, iż jest ona prawdopodob-

nie wydajna jedynie w zakresie wynoszącym około 10 do

20 mm Hg [16], co z kolei stwarza kolejne trudności w usta-

leniu granicy między prawidłowym funkcjonowaniem me-

chanizmów autoregulacji a rozwijającymi się już konsek-

wencjami deficytu tlenowego [1]. W przypadku spadku

ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 50 mm Hg, następuje

wyczerpanie się możliwości kompensacyjnych autoregu-

lacji przepływu mózgowego i spadek przepływu krwi

przez naczynia w mózgu [15]. W wyniku niedoboru tlenu

dochodzi do zmniejszonej produkcji adenozynotrifosfo-

ranów (ATP) i zaburzenia funkcji działania pompy so-

dowo-potasowej. Konsekwencją powyższej kaskady zda-

rzeń jest gromadzenie się jonów sodu w komórce, prowa-

dzące również do zatrzymania w niej wody i jej następ-

czym obrzękiem [14]. Stan ten prowadzi do depolaryzacji

błony komórkowej i uwolnienia glutaminianu, będącego

aminokwasem pobudzającym, zwanym również neuro-

transmiterem ekscytotoksycznym [17]. Jego wzrost powo-

duje zwiększone połączenie się z receptorami N-metylo-D-

asparaginowymi (NMDA) [18] oraz 3-amino-5-metylo-4-izo-

ksazolopropionowymi (AMPA) należącymi do tak zwa-

nych non-NMDA [19]. Pobudzenie powyższych recepto-

rów z kolei wzmaga przepływ jonów wapnia do komórki

[14] i aktywację szeregu enzymów katabolicznych, takich

jak endonukleazy, fosfolipazy czy ATP-azy [16]. Zwiększa

się również stres oksydacyjny i uwalnianie wolnych rodni-

ków tlenowych, syntetazy tlenku azotu (NO) [20] i kaspaz

oraz czynników apoptozy z mitochondriów [21]. Dochodzi

do obrzęku cytotoksycznego komórki i jeszcze większego

uwalniania glutaminianu, powodując zamknięcie błędnego

koła.

Powyższe procesy są odpowiedzialne za fazę wczesną

uszkodzenia neuronów, głównie w korze i zwojach pod-

stawy [3]. Rejonami najbardziej wrażliwymi na niedotle-

nienie są hipokamp [22], komórki prążkowia [23], komórki

piramidowe i Purkinjego oraz neurony warstw trzeciej,

piątej i szóstej kory mózgu [24]. Badano również, czy kora

mózgu jest bardziej wrażliwa niż wzgórze czy pień mózgu,

jednak nie ustalono, czy mogłoby to mieć związek ze

zwiększoną produkcją glutaminianu w korze, czy z prefe-

rencyjną dystrybucją neurotransmiterów do obszaru kory

[25]. W ostatnich latach stwierdzono, iż rejony zwane CA1

w hipokampie, rozwijający się oligodendroglej i neurony

leżące okołokomorowo cechują się zwiększoną podat-

nością na uszkodzające działanie aminokwasów pobudza-

jących, jakim jest glutaminian. Powyższy fakt może tłuma-

czyć późniejsze trudności w nauce i zapamiętywaniu

u dzieci z ENN w wywiadzie z okresu noworodkowego [3].

Faza opóźniona uszkodzenia neuronów jest związana

z reperfuzją i wtórnym uszkodzeniem mózgu [3]. U pod-

łoża jej patomechanizmu leży powstawanie dodatkowej

ilości wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych

przy współistniejącym niskim stężeniu tlenu na poziomie

oksydazy cytochromowej. Utrudnione przejmowanie elek-

tronów w łańcuchu oddechowym mitochondriów powo-

duje uwalnianie powyższych rodników i dalsze uszkodze-

nia śródbłonka naczyń [26]. Proces ten dodatkowo po-

głębia istniejącą patologię i prowadzi do utrwalenia ob-

rzęku oraz wtórnego zniszczenia neuronów.

Histopatologia

Histopatologiczne zmiany spowodowane niedotlenie-

niem ośrodkowego układu nerwowego różnią się od sie-

bie stopniem uszkodzenia mózgu. Wcześniaki gorzej

znoszą ENN z uwagi na występowanie do 35. tygodnia

życia płodowego tak zwanej macierzy zarodkowej, głów-

nie w okolicy wzgórza i jądra ogoniastego. Grozi to często

zgonem pacjenta lub wytworzeniem się blizn i gliozą,

mogącą być przyczyną zaburzonego przepływu płynu

mózgowo-rdzeniowego i wodogłowia [24]. U noworodków

donoszonych najczęściej dochodzi do selektywnej martwi-

cy obszarów kory mózgu, międzymózgowia, zwojów

podstawy lub pnia mózgu [27]. Zmiany patomorfologiczne

korelują w znacznym stopniu z oceną kliniczną noworod-

ka i dalszym rokowaniem.

Najczęściej spotykaną zmianą histopatologiczną w prze-

biegu ENN jest

selektywna martwica neuronów

, doty-

cząca hipokampa lub móżdżku u wcześniaków albo zwo-

jów podstawy, wzgórza, warstw głębokich kory i komórek

Purkinjego, jąder nerwów czaszkowych czy komórek

rogów przednich rdzenia kręgowego u noworodków dono-

szonych. Klinicznie może dochodzić do hipotonii, a póź-

niej następczej spastyczności, trudności w karmieniu

w wyniku osłabieniu odruchów ssania i połykania oraz

w efekcie do opóźnionego rozwoju psychomotorycznego

[13].

Martwica przystrzałkowa

kory i istoty białej pod-

korowej występuje zazwyczaj symetrycznie, szczególnie

w okolicy ciemieniowo-potylicznej [28]. Powyższy fakt

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków

87

uzależniony jest od lokalizacji anatomicznej głównych

tętnic mózgu, gdyż patologia ta spowodowana jest naj-

częściej hipoperfuzją, a obraz jej ukazuje strefy graniczne

(

watershed areas

) na styku obszarów dotkniętych nie-

dokrwieniem [24]. W wyniku uszkodzenia okolic ciemie-

niowo-potylicznych może dojść do zaburzenia widzenia

przestrzennego i funkcji ruchowych języka.

Martwica niedokrwienna ogniskowa

lub wieloognis-

kowa występuje z reguły jednostronnie i zajmuje duże ob-

szary kory oraz istoty podkorowej. Najczęściej obejmuje

zakres ukrwienia tętnicy środkowej mózgu i w związku

z tym prowadzi do niedowładu połowiczego po przeciw-

ległej stronie. Może się on ujawnić dopiero około 6. mie-

siąca życia, gdy niemowlę rozpoczyna próby samodziel-

nego siadania [13].

Najrzadszą patologią w przebiegu ENN jest

stan mar-

murkowaty

, spowodowany utratą neuronów, gliozą i hi-

permielinizacją w obrębie wzgórza, jądra ogoniastego lub

skorupy. Powstałe odbarwienia białawe są powodem

nadania powyższej nazwy tej patologii, gdyż ich widok

przypomina marmur. W wyniku resorpcji tych zmian

może dochodzić do rozwoju wielotorbielowatego rozmię-

kania mózgu i obrazu jamistości w ośrodkowym układzie

nerwowym [24]. Klinicznie stan marmurkowaty prze-

biegać może w obrazie wiotkości lub bezobjawowo nawet

przez wiele lat, a długoterminowe skutki pod postacią

dystonii ujawnić się mogą dopiero w okresie młodzień-

czym [13].

Martwica istoty białej zwana

leukomalacją około-

komorową

charakteryzuje się kredowo-białymi przebar-

wieniami wokół rogów przednich komór bocznych, będą-

cych strefami granicznymi zakresu ukrwienia głównych

tętnic mózgu [24]. Występuje ona częściej u wcześniaków

i klinicznie objawia się zazwyczaj porażeniem obustron-

nym kurczowym ze spastycznością kończyn górnych i za-

burzeniami widzenia [16].

Rozpoznanie kliniczne

Stwierdzenieniedotlenieniaokołoporodowego, według

ustaleń AAP i ACOG [29], jest możliwe jedynie po spełnie-

niu wszystkich punktów zawartych w kryteriach rozpoz-

nania niedotlenienia. Należą do nich kwasica metaboliczna

lub mieszana, określona przez poziom pH poniżej 7,10 lub

niedobór zasad (BE) poniżej

!

12 mEq/l, stwierdzone we

krwi pępowinowej oraz ocena w skali Apgar od 0 do 3 po-

wyżej piątej minuty życia. Do powyższych kryteriów zali-

cza się również występowanie po urodzeniu powikłań

neurologicznych, takich jak encefalopatia, hipotonia,

drgawki czy śpiączka oraz objawy uszkodzenia wielonarzą-

dowego bezpośrednio po urodzeniu. Powyższe kryteria

nie pozwalają jednak na pewne rozpoznanie niedotle-

nienia, gdyż pojawić się ono może po okresie 5 minut od

porodu, kiedy to niedotlenienie okołoporodowe doprowa-

dziło do wykształcenia mechanizmów kompensacyjnych

ulegających wyczerpaniu po czasie dłuższym niż prze-

widywany w kryteriach [7]. Ponadto niska punktacja

w skali Apgar nie wskazuje jedynie na istnienie niedotle-

nienia, a zależy również od wielu dodatkowych czynni-

ków, takich jak wiek ciążowy, zakażenia, wrodzone zabu-

rzenia nerwowo-mięśniowe lub krążeniowe czy oddecho-

we spowodowane lekami podawanymi matce przed po-

rodem [30].

Badawi i wsp. [7, 30] sugerują wprowadzenie uprosz-

czonych kryteriów rozpoznania ENN, co umożliwiłoby

lepszą i szybszą ocenę czynników ryzyka wystąpienia

niedotlenienia u noworodka. Należą do nich nieprawidło-

wy zapis w kardiotokograficzny, obecność smółki w płynie

owodniowym, niska punktacja w skali Apgar i stan klinicz-

ny wymagający resuscytacji.

Ocena kliniczna ciężkości ENN została podzielona na

3 stadia i w dużej mierze opiera się na klasyfikacji wpro-

wadzonej przez Sarnatów w 1976 roku [31]. W podziale

tym wyróżnia się objawy kliniczne i stan noworodka

w pierwszej dobie oraz ewolucję wydarzeń i przebieg

ewentualnego uszkodzenia mózgu w kolejnych dniach.

Późniejsze powikłania neurologiczne zależą od ciężkości

i stopnia ENN, podzielonych na lekkie, umiarkowane

i ciężkie (tabela 1).

W czasie pierwszych 24 godzin od niewielkiego nie-

dotlenienia, mogą pojawić się wzmożone napięcie mięś-

niowe i odruchy ścięgniste, mogące utrzymywać się nawet

do kilku dni. Nie stwierdza się na ogół trudności w kar-

mieniu, aczkolwiek pojawić się mogą okresowo zaburze-

nia w nastroju noworodka, jak nadwrażliwość na bodźce,

nadpobudliwość, płaczliwość lub senność. Drgawki klo-

niczno-toniczne pojawiają się najczęściej między 12. a 24.

godziną. Oddech może być regularny, lecz przyspieszony.

Zazwyczaj poprawa stanu klinicznego noworodka nastę-

puje w ciągu 4-5 dni.

Stan świadomości w stopniu umiarkowanym ENN

może ulec pogorszeniu wraz ze spadkiem napięcia mięś-

niowego i wzmożeniem odruchów ścięgnistych następują-

cych między 24. a 72. godziną. Odruch chwytania, ssania

czy Moro mogą być osłabione lub nie występować w ogó-

le. W badaniu zaburzeń okoruchowych stwierdzić można

objaw oczny (lalki), świadczący o uszkodzeniu pnia móz-

gu lub skośne ustawienie gałek ocznych przy uszkodzeniu

móżdżku. Źrenice są zazwyczaj wąskie w związku ze wzro-

stem ciśnienia śródczaszkowego. Z tego też względu do-

chodzi do bradykardii, nadmiernego wydzielania przez

gruczoły drzewa oskrzelowego i przyspieszenia perystal-

tyki jelit prowadzących do biegunki. W przypadku zabu-

rzeń oddychania mogą pojawić się okresy bezdechu.

W tym czasie może również dojść do wystąpienia

napadów ogniskowych lub wieloogniskowych przy po-

czątkowym zapisie EEG o niskim woltażu i ciągłej fali delta

lub teta i późniejszej okresowej czynności napadowej. Jest

to stan kliniczny niebezpieczny i grożący nasilającą się

niewydolnością oddechową i śmiercią.

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

88

Tabela 1. Kliniczna skala klasyfikacji ENN według Sarnatów

Objawy

Lekki stopień

Umiarkowany stopień

Ciężki stopień

Poziom świadomości

podwyższony

letarg

stupor/śpiączka

Napięcie mięśni

prawidłowe

hipotonia

wiotkość

Postawa

umiarkowane zgięcie dystalne

silne zgięcie dystalne

nawracające odmóżdzenie

Odruchy ścięgniste

wzmożone

wzmożone

obniżone / brak

Mioklonie

obecne

obecne

brak

Odruchy złożone ssania

aktywne

osłabione

brak

Moro

wzmożone

niekompletne

brak

Objaw oczny (lalki)

prawidłowy

nadmierny

zredukowany/brak

Napięcie szyi

słabe

silne

brak

Czynności autonomiczne

przewaga współczulnych

przewaga przywspółczulnych

obydwa układy zniesione

Źrenice

rozszerzone

zwężone

zmienne/nieruchome

HR

tachykardia

bradykardia

zmienne

Perystaltyka

normalna/obniżona

zwiększona biegunka

zmienna

Drgawki

brak

częste

rzadko

EEG

prawidłowe

1. niski woltaż ciągła fala delta i teta

2. napadowa czynność okresowa

1. zapis okresowy z fazami izopotencjałów

2. brak zapisu

Czas trwania

<24 h

24-72 h

>72 h

W stopniu ciężkim ENN, po 72 godzinach, dochodzi do

obniżenia się napięcia mięśniowego z objawami wiotkości

i zaburzeniami neurologicznymi mogącymi utrzymywać

się nawet przez wiele tygodni. W początkowym etapie

może wystąpić przejściowa poprawa stanu świadomości,

jednak najczęściej dochodzi do rozwoju śpiączki. Przy

braku odruchów ssania i połykania oraz wynikających

z tego faktu trudności z karmieniem, konieczne jest stoso-

wanie cewników dożołądkowych przez wiele tygodni. Pra-

widłowe funkcjonowanie układów współczulnego i przy-

współczulnego ulega zniesieniu, w związku z czym wy-

stępuje zmienność i nieregularność średnicy źrenic, wa-

hania częstości rytmu serca, perystaltyki i wydzielania

drzewa oskrzelowego. Drgawki występują rzadko, jednak-

że w badaniu EEG początkowo mogą pojawić się wyłado-

wania okresowe z fazami izopotencjałów a w późniejszym

etapie zanik czynności bioelektrycznej mózgu.

Powikłania

W przebiegu ENN i niedotlenienia innych tkanek, do-

chodzić może do uszkodzeń wielonarządowych, dotyczą-

cych głównie OUN, serca, nerek, płuc i jelit [3]. Najniebez-

pieczniejszym powikłaniem może być krwotok do dołu

tylnego czaszki przez wynaczynienie krwi z żyły wielkiej

mózgu, gdzie objawy sugerujące związane są ze wzrostem

ciśnienia śródczaszkowego, uciskiem pnia mózgu i w efek-

cie depresją oddechową wraz z bradykardią [33]. W prze-

biegu niedoborów energetycznych i zaburzeń funkcjono-

wania pompy sodowo-potasowej spowodowanych niedo-

tlenieniem, nastąpić może nadmierne gromadzenie się

sodu i wody w komórce, co skutkować może obrzękiem

mózgu [34].

Następstwa w układzie sercowo-naczyniowym spowo-

dowane są najczęściej hipoksją mięśnia sercowego i wzro-

stem oporu naczyń w wyniku centralizacji krążenia. Skut-

kiem powyższych procesów jest upośledzona kurczliwość,

niewydolność serca, a nawet rozstrzeń mięśnia sercowego,

mogąca prowadzić do hipotonii i wstrząsu kardiogennego

[3]. W wyniku niedotlenienia dojść może również do

martwicy mięśni brodawkowatych i wtórnej niedomykal-

ności zastawki trójdzielnej [35]. Przy współistniejącym

przetrwałym otworze owalnym i przecieku prawo-lewym,

rozwija się sinica, szmer skurczowy, a nawet kardiomio-

patia. Hipoksemia powoduje również wzrost oporu płuc-

nego i zmniejszony przepływ krwi przez płuca. Spada

wówczas ciśnienie w lewym przedsionku oraz powiększa

się przeciek przez otwór owalny i przewód tętniczy,

w szczególności u noworodków urodzonych przedwcześ-

nie. W takiej sytuacji, płód ma szansę na lepsze utlenowa-

nie pochodzące z łożyska, natomiast u noworodka docho-

dzić może do rozwoju przetrwałego nadciśnienia płucnego

i związanych z tym obniżeniem saturacji czy kwasicą nasi-

lającą dodatkowo ten proces [35].

Obniżenie pH, kwasica i zaburzenia w prawidłowym

funkcjonowaniu układu krążenia często prowadzą do roz-

woju niewydolności oddechowej, dodatkowo pogłębianej

przez nadciśnienie płucne. W wyniku niedotlenienia może

też dojść do uszkodzenia metabolizmu surfaktantu, zwięk-

szonej przepuszczalności śródbłonka i komórek nabłonko-

wych w pęcherzykach płuc [36]. Ewolucja tych zjawisk

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków

89

prowadzi do rozwoju obrzęku płuc, co wymaga niejedno-

krotnie zastosowania sztucznej wentylacji.

Hipoksemia i hipoksja wraz z nakładającą się centrali-

zacją krążenia może doprowadzić do martwicy cewek

nerkowych i zaburzeń śródmiąższowych nerek, manifestu-

jących się zaburzeniem równowagi wodno-elektrolitowej.

Ostra przednerkowa niewydolność nerek, spowodowana

niedokrwieniem, objawia się spadkiem stężenia sodu, po-

tasu i chlorków w surowicy krwi przy towarzyszącej oli-

gurii. Przedłużający się powyższy stan grozi przejściem

postaci przednerkowej w nerkową ostrą niewydolność

oraz zaburzeniem resorpcji zwrotnej sodu i poliurią.

Jednak podobne objawy mogą występować w czasie zdro-

wienia nerek, tak więc wymagają ścisłego monitorowania

w celu wykluczenia ewentualnej progresji niewydolności

[37]. Kolejnym problemem jest tak zwany zespół niepra-

widłowego wydzielania ADH, będący przyczyną hipona-

tremii, zwiększenia masy ciała i wydzielania nadmiernie

zagęszczonego moczu [38].

Groźnym, aczkolwiek rzadkim powikłaniem, mogą być

martwicze zapalenie jelit (necrotizing enterocolitis – NEC)

oraz zaburzenia hemodynamiczne. Stwierdzane są one

w przypadkach ciężkiej ENN i wymagają pilnej interwencji

oraz szybkiego wdrożenia leczenia [39]. Przyczyną NEC

jest najczęściej niedokrwienie w wyniku centralizacji krą-

żenia [40], natomiast zaburzenia wywołane hipoksemią po-

wodować mogą leukopenię,trombocytopenię i objawy roz-

sianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (dissemina-

ted intravascular coagulation – DIC). Obserwuje się krótko-

trwały wzrost stężenia produktów degradacji fibrynogenu,

czynników krzepnięcia i D-dimerów.

Diagnostyka

Podstawowe testy laboratoryjne nie pozwalają jedno-

znacznie potwierdzić lub wykluczyć, czy doszło do roz-

woju ENN, jednak ukazują całokształt patomechanizmów

zachodzących w czasie niedotlenienia i ewentualnych jego

następstw. Badania te obejmują wykonywanie i monitoro-

wanie gazometrii z krwi tętniczej, pomiaru glikemii, równo-

wagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, morfo-

logii z rozmazem, parametrów prawidłowej funkcji nerek

(kreatynina, klirens kreatyniny, mocznik), prób wątrobo-

wych oraz badania ogólnego moczu [41].

Spośród szeregu badań obrazowych, wykonywać

możnazdjęcierentgenowskie klatki piersiowej (RTG), ultra-

sonografię przezciemiączkową (USG), tomografię kompu-

terową (TK) lub tomografię rezonansu magnetycznego

(MR) [42]. RTG wykonuje się rutynowo przy podejrzeniu

obrzęku płuc czy kardiomegalii. Pozostałe badania poz-

walają na nieinwazyjną weryfikację podejrzenia krwotoku

do komór bocznych, niedokrwienia czy obrzęku mózgu.

Jednakże USG dołu tylnego czaszki jest trudno dostępne

i uniemożliwia pewnego wykluczenia krwawienia z żyły

Galena [43]. TK charakteryzuje się wyższą czułością w wy-

krywaniu obrzęku mózgu, który objawia się zwężeniem

komór bocznych, spłaszczeniem zakrętów i hipodensyj-

nością obrazu [44]. Metoda ta jest również bardziej przy-

datna przy podejrzeniu krwawienia śródmózgowego, do-

komorowego i do dołu tylnego czaszki oraz martwicy [45].

Badanie MR pozwala na określenie stopnia mielinizacji czy

uszkodzenia istoty białej lub szarej oraz uwidacznianie ob-

rzęku, szczególnie w stadium umiarkowanym lub ciężkim

ENN. MR wydaje się mieć większą przydatność w długo-

terminowej obserwacji i potwierdzenia przyczyn mózgo-

wego porażenia dziecięcego [45].

Elektroencefalografia (EEG) zalecana jest nie tylko do

oceny przebiegu i ciężkości napadów padaczkowych, lecz

również w tak zwanym okresie asymptomatycznym, kiedy

to także dochodzić może do wyładowań i uszkodzenia

OUN [46]. Stosowana jest ona najczęściej po ustabilizo-

waniu się stanu klinicznego noworodka. Niemniej jednak,

prawidłowy zapis EEG nie wyklucza uszkodzenia mózgu

w przebiegu ENN. W okresie zapowiadającym napad pa-

daczkowy, dochodzi do spłycenia czynności podstawowej

tła z obniżonym woltażem i fluktuacją częstotliwości fal.

Charakterystycznymizmianami jest tak zwany „okres ciszy

i wyładowań” o amplitudzie między 0-5 mV, świadczący

już o ciężkim uszkodzeniu mózgu i wpływający na gorsze

rokowanie. Zapis izoelektryczny jest znamienny dla nie-

odwracalnego uszkodzenia mózgu i występuje jedynie

w stopniu ciężkim ENN [47].

Leczenie

Podstawową zasadą opieki nad noworodkiem z ENN

powinno być utrzymywanie prawidłowej wentylacji, moni-

torowanie równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elek-

trolitowej, kontrola występowania napadów padaczko-

wych oraz stosowanie się do zasad ogólnych opieki nad

noworodkiem [41]. Na dzień dzisiejszy nie istnieje jedno-

znacznie skuteczne leczenie przyczynowe. Ważne jest

również stosowanie się do pewnych zasad, ustalonych na

podstawie przeprowadzonych badań i obserwacji:

C

Bardzo istotne jest zapewnienie prawidłowej wenty-

lacji i utlenowania, tak, aby stężenie parcjalne tlenu

wynosiło 80-100 mm Hg, a dwutlenku węgla w grani-

cach 35-40 mm Hg oraz pH między 7,35-7,45 [48];

C

Należy kontrolować poziom glukozy, gdyż wahania

zarówno między hipoglikemią a zbyt wysokim po-

ziomem glukozy grożą działaniem uszkadzającym

mózg [1];

C

Prawidłowe średnie ciśnienie tętnicze u noworodków

donoszonych powinno wynosić więcej niż 35 mm Hg,

natomiast przy spadku rzutu serca, zastosować można

leki inotropowo-dodatnie, takie jak dopamina czy do-

butamina. Dopamina zalecana jest w dawce 2-20

mcg/kg m.c./min dożylnie we wlewie ciągłym, zależ-

nie od ciśnienia tętniczego krwi. Efekt działania dopa-

miny może być wydłużony przez fenytoinę, alfa- i be-

ta-blokery, inhibitory MAO czy znieczulenie ogólne.

Dobutamina z kolei zalecana jest w przypadku

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

90

wstrząsu kardiogennego, gdyż działa zarówno inotro-

powo-dodatnio, jak i wazodylatacyjnie na naczynia

krwionośne. Powyższe leki są bezpieczniejsze niż po-

dawanie płynów dożylnie, szczególnie u wcześniaków

w sytuacji zmniejszonego rzutu serca, ponieważ są

one bardziej narażone na krwawienia śródmózgowe

w wyniku hiperwolemii niż noworodki donoszone

[49];

C

Ze względu na ewentualne uszkodzenia funkcji cewek

nerkowych i tubulopatię oraz zespół nieprawidłowego

wydzielania ADH, należy podawać 2/3 dziennego za-

potrzebowania płynów dożylnie w ciągu pierwszych

2 dni. Przy poprawie funkcji nerek, wzroście objętości

wydzielanego moczu jak i zmniejszonym preload spo-

wodowanym sztuczną wentylacją, można zwiększyć

podaż płynów [3];

C

Kontrola napadów padaczkowych powinna odbywać

się w konfrontacji z zapisem EEG, gdyż stwierdzono,

iż nawet asymptomatyczne napady mogą uszkadzać

neurony [50]. Głównymi lekami używanymi w celu

opanowania napadów są fenobarbital, lorazepam czy

fenytoina. Fenobarbital należy do leków pierwszego

rzutu, który stosowany bywa niekiedy do miesiąca

lub nawet pół roku, przy ciężkim uszkodzeniu OUN

[51]. Szczególnie ważne są interakcje fenobarbitalu

z glikokortykosteroidami, karbamazepiną, teofiliną czy

metronidazolem, gdyż może ona zmniejszyć ich dzia-

łanie. Kwas walproinowy z kolei wpływa na niższą

skuteczność samego fenobarbitalu. Stężenie feno-

barbitalu powinno być utrzymywane w zakresie

15-30 mcg/ml, ponieważ zbyt wysokie stężenie może

spowodować depresję oddechową.

Obecnie coraz więcej badań poświęconych jest wy-

biórczej hipotermii mózgowej jako nowej metodzie lecze-

nia uszkodzenia neuronów. Te pionierskie sposoby neuro-

protekcji zostały jedynie poddane niewielu badaniom kli-

nicznym i niemożliwe jest jeszcze dokładne określenie

stopnia ich skuteczności, jak i ewentualnych powikłań.

Prawdopodobnymi teoriami tłumaczącymi korzystne dzia-

łanie hipotermii są obniżenie metabolizmu i zużycia ener-

gii, dzięki czemu zmniejsza się wyrzut aminokwasów

pobudzających, zmienność przepływu jonów, przepusz-

czalność śródbłonka, obrzęk, uszkodzenie bariery krew-

mózg i apoptoza spowodowana przez ENN [1]. W 2006

roku w USA wprowadzono do codziennej praktyki metodę

zwaną The Olympic Cool-Cap System, sprawdzonej do tej

pory w badaniu randomizowanym przez Gluckmana i wsp.

[51]. W trakcie leczenia noworodków o umiarkowanym

lub ciężkim stopniu ENN (stwierdzonym na podstawie

zapisu EEG), stosowano hipotermię o 3-4

E

C niższą, od 33

do 34

E

C. Cyrkulacja zimnej wody przez kanały doprowa-

dzające następuje jedynie wokół główki, przy czym pomiar

temperatury odbywa się w nosogardzieli lub odbytnicy,

natomiast po okresie 72 godzin rozpoczyna się stopniowe

ocieplanie organizmu, trwające 6-8 godzin. Spośród nowo-

rodków leczonych metodami konwencjonalnymi, 66%

zmarło lub doznało ciężkiego uszkodzenia mózgu w okre-

sie 18 miesięcy w porównaniu do 55% leczonych metodą

cool-cap. Nie stwierdzono jednak korzyści z leczenia me-

todą cool-cap noworodków z najcięższym stopniem ENN.

Badanie to odnosi się jedynie do krótkoterminowych ob-

serwacji i ukazuje skuteczność leczenia hipotermią w przy-

padku umiarkowanej ENN. Ponadto dyskutuje się również

o optymalnym czasie trwania obniżonej temperatury [1]

oraz kiedy można by wprowadzić leczenie tak, aby uznać

je jeszcze za skuteczne. Do ewentualnych powikłaniach

hipotermii zaliczyć można zaburzenia koagulologiczne,

nieprawidłowości w funkcji neutrofili, pogłębienie się kwa-

sicy metabolicznej, nadciśnienia płucnego i wystąpienie

arytmii, w szczególności w czasie ocieplania organizmu

[53].

Kolejną metodą jest innowacyjna jeszcze hipotermia

całego ciała (whole-body cooling), przebiegające na po-

dobnej zasadzie jak cool-cap, z szybciej jednak uzyski-

waną niższą temperaturą organizmu. W badaniu Shanka-

ran i wsp. [53] wzięły udział noworodki z ciężką ENN, le-

czone metodami klasycznymi i hipotermią całego ciała.

62% leczonych konwencjonalnie w porównaniu z 44% le-

czonymi hipotermią, doznało ciężkich powikłań ENN lub

zgonu.

Dokonano ostatnio porównania obu powyższych me-

tod leczenia w badaniu przeprowadzonym przez Ruther-

ford i wsp. [54]. Ukazało ono przewagę hipotermii nad

metodami konwencjonalnymi w obu grupach noworod-

ków leczonych zarówno metadą cool-cap oraz hipotermią

całego ciała. Podobnie jak w badaniu Gluckmana, skutecz-

ność terapeutyczna była znamienna głównie w przypad-

kach umiarkowanej ENN.

W fazie badań eksperymentalnych znajdują się rów-

nież metody stosowania allopurinolu, wysokich dawek

fenobarbitalu czy siarczanu magnezu. Do tej pory Van Bel

i wsp. [55] przeprowadzili badanie na 22 noworodkach,

z których połowa otrzymywała allopurinol, a pozostali

pacjenci placebo. Ponieważ lek ten usuwa wolne rodniki

tlenowe, wiązano z nim nadzieję na skuteczność terapeu-

tyczną w stanach niedotlenienia. Badania na zwierzętach

wykazały skuteczność allopurinolu nawet przy podaniu

w czasie fazy opóźnionego uszkodzenia neuronów w prze-

biegu ENN [57, 58]. Van Bel i wsp. [55] stwierdzili poprawę

przepływu mózgowego krwi oraz zwiększoną przeżywal-

nośćnoworodków z ENN w porównaniu z grupą kontrolną.

Hall i wsp. [58] stosowali fenobarbital w dawce 40 mg/

kg m.c. przez godzinę od stwierdzenia napadów padaczko-

wych u noworodków z ciężką ENN, powodował mniej na-

padów (9/15) niż u nieleczonych w grupie kontrolnej

(14/16), jak również mniej powikłań neurologicznych

w wieku 3 lat (4/15) w porównaniu z drugą grupą (13/16)

[59]. Należy jednak pamiętać o licznych przeciwwskaza-

niach do stosowania leku oraz brać pod uwagę działania

niepożądane fenobarbitalu, szczególnie w czasie stosowa-

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków

91

nia wysokich dawek. Leczenie tą metodą nie zostało do tej

pory potwierdzone innymi badaniami, więc nie można

uznać go za powszechnie rekomendowane.

Analiza retrospektywna przeprowadzona przez Nel-

sona i Grethera [59] dotycząca stosowania siarczanu mag-

nezu u kobiet w ciąży wykazała działanie ochronne przed

ewentualnym występowaniem porażenia mózgowego

u noworodków urodzonych przedwcześnie. Lek ten stoso-

wany jest standardowo u ciężarnych w stanie przedrzu-

cawkowym, głównie ze względu na działanie jonów mag-

nezu mających zapobiegać rozwojowi rzucawki ciężar-

nych. Obecnie trwają badania Levena i wsp. [60] nad

możliwością działania neuroprotekcyjnego siarczanu mag-

nezu i jego rolą w zapobieganiu uszkodzeniom ośrodko-

wego układu nerwowego płodu.

Rokowanie

Szacuje się, iż długoterminowe skutki ENN stopnia

ciężkiego występują u 80% dzieci (niezależnie od rasy czy

płci) [4] i 50% dzieci ze stopniem umiarkowanym ENN

w okresie noworodkowym [62]. W przypadku lekkiego

stopnia ENN, większość dzieci nie ujawniała znacznych

odchyleń neurologicznych, jednak w czasie dziewięcio-

letniej obserwacji stwierdzono, iż 35% z nich miało pro-

blemy w nauce w okresie szkolnym [62]. Związek przyczy-

nowo-skutkowy ENN i występowania dziecięcego pora-

żenia mózgowego nie jest do końca jasny. Jedynie u 10%

dzieci z porażeniem mózgowym, stwierdzono niedotle-

nienie w okresie okołoporodowym [63]. Najczęściej były

tociężkie przypadki ENN powikłane niewydolnością wielo-

narządową. Skutki ENN występują częściej wśród wcześ-

niaków (20%) niż noworodków donoszonych (12%) [63],

co związane jest z niedojrzałością mózgu i jego zwiększoną

wrażliwością na niedotlenienie. Śmiertelność z przyczyn

ENN określa się na 15-20%, z czego najczęściej zgon nas-

tępuje w pierwszym miesiącu życia [1]. Dochodzi do niego

zazwyczaj w wyniku niewydolności wielonarządowej lub

aspiracyjnego zapalenia płuc i infekcji układowych.

Pomyślnego rokowania można się spodziewać u no-

worodków, które przeszły jedynie stadium umiarkowane

ENN trwające nie dłużej niż pięć dni i nie doznały ENN

stopnia ciężkiego [13]. Natomiast trudności z karmieniem

w wyniku zaburzonego odruchu ssania i połykania, trudne

w opanowaniu i częste napady padaczkowe oraz niepra-

widłowy zapis EEG w siódmym dniu po urodzeniu suge-

rują istnienie nieprawidłowości neurologicznych i częstsze

zaburzenia w późniejszym rozwoju psychomotorycznym

dziecka [11].

Piśmiennictwo

[1] Vannucci R.C., Perlman J. M. (1997) Interventions for peri-

natal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 100(6):

1004-1014.

[2] American Academy of Pediatrics (1992) Relation between

perinatal factors and neurological outcome. [w:] Guidelines

for Perinatal Care, 3rd ed. Elk Grove Villlage.

[3] Tonse N.K. Raju (2000) Okołoporodowa encefalopatia nie-

dotlenieniowo-niedokrwienna. [w:] Neonatologia, red. Ga-

dzinowski J., Vidyasagar D., Ośrodek Wydawnictw Nauko-

wych, Poznań.

[4] Yeo C.L., Tudehope D.I. (1994) Outcome of resuscitated ap-

parently stillborn infants: a ten year review. J. Paediatr.

Child Health 30(2): 129-133.

[5] Badawi N., Kurinczuk J.J. et al. (1998) Antepartum risk fac-

tors for newborn encephalopathy: the Western Australian

case-control study. BMJ 317(7172): 1549-1553.

[6] Grether J.K., Nelson K.B., (1997) Maternal infection and ce-

rebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 278:

207-211.

[7] Badawi N., Kurinczuk J.J. et al. (1998) Intrapartum risk fac-

tors for newborn encephalopathy: the Western Australian

case-control study. BMJ 317(7172): 1554-1558.

[8] Itoo B.A., Al-Hawsawi Z.M., Khan A.H. (2003) Hypoxic ische-

mic encephalopathy. Incidence and risk factors in North

Western Saudi Arabia. Saudi Med. J. 24(2): 147-153.

[9] Adamson S.J. et al. (1995) Predictors of neonatal encephalo-

pathy in full term infants. BMJ 311: 598-602.

[10] Naulty C.M., Long L.B., Pettet G. (1994) Prevalence of prema-

turity, low birthweight, and asphyxia as perinatal risk fac-

tors in a current population of children with cerebral palsy.

Am. J. Perinatol. 11(6): 377-381.

[11] Simon N.P. (1999) Long-term neurodevelopmental outcome

of asphyxiated newborns. Clin. Perinatol. 26(3): 767-778.

Walid A. et al. (2004) Initial Hypoglycemia and Neonatal

Brain Injury in Term Infants With Severe Fetal Acidemia. Pe-

diatrics. 114(2): 361-366.

[12] Gadzinowski J., Szymankiewicz M. (2002) Encefalopatia nie-

dotlenieniowo-niedokrwienna. [w:] Podstawy neonatologii,

red. Gadzinowski J., Szymankiewicz M. Wyd. Uniw. Med.

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań.

[13] Jeffrey M., Perlman M.B. (2006) Summary Proceedings From

the Neurology Group on Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.

Pediatrics. 117(3): 28-33.

[14] Walters F.J.M. (1998) Intracranial pressure and cerebral

blood flow. Update Anaesth. 8(4): 1-4.

[15] Berger R., Garnier Y. (1999) Pathophysiology of perinatal

brain damage. Brain Res. Brain Res. Rev. 30(2): 107-134.

[16] Perlman J.M. (2007) Pathogenesis of hypoxic-ischemic brain

injury. J. Perinatol. 27: 39-46.

[17] NovelliA.,Reilly J.A. et al. (1988) Glutamate becomes neu-

rotoxic via the N-methyl-D-aspartate receptor when intra-

cellular energy levels are reduced. Brain Res. 451(1-2): 205-

212.

[18] McDonald J.W., Trescher W.H., Johnston M.V. (1992) Sus-

ceptibility

of brain to AMPA induced excitotoxicity transien-

tly peaks during

early postnatal development. Brain

Res.

583: 54-70.

[19] Samdani A.F., Dawson T.M., Dawson V.L. (1997) Nitric oxi-

de synthase in models of focal ischemia. Stroke 28(6):

1283-1288.

[20] Islam N., Aftabuddin M., Moriwaki A. (1995) Detection

of

DNA damage induced by apoptosis in the rat brain follo-

wing

incomplete ischemia. Neurosci

Lett. 188: 159-162.

[21] Silverstein F.S., Naik B., Simpson J. (1991) Hypoxia-ischemia

stimulates hippocampal glutamate efflux in perinatal rat

brain:

an in vivo microdialysis study. Pediatr.

Res. 30:

587-590.

[22] Ungethüm U. et al. (1996) Effects of perinatal asphyxia on

the mesostriatal/mesolimbic dopamine system of neonatal

and 4-week-old male rats. Exp. Brain Res. 112(3): 403-410.

[23] Burns D.K., Kumar V. (2003) Uogólniona encefalopatia nie-

dotlenieniowo-niedokrwienna. [w:] Robbins Patologia, red.

Olszewski W. T., Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław.

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

92

[24] Romijn H.J., Janszen A.W. et al, (1992) Perinatal hypoxic is-

chemic encephalopathy affects the proportion of GABA-

immunoreactive neurons in the cerebral cortex of the rat.

Brain Res. 592(1-2): 17-28.

[25] Lorek A., Takei Y., Cady E.B. et al. (1994) Delayed cerebral

energy failure after acute hypoxia-ischemia in the newborn

piglet: continuous 48-hour studies by phosphorus magnetic

resonance spectroscopy. Pediatr. Res. 36: 699-706.

[26] Perlman J.M. (2004) Brain injury in the term infant. Semin.

Perinatol. 28(6): 415-424.

[27] Volpe J.J., Pasternak J.F. (1977) Parasagittal cerebral injury

in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: clinical and

neuroradiologic features. J. Paediatr. 91(3): 472-476.

[28] Eerden P.V., Bernstein P.S. (2003) Summary of the Publica-

tion, "Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defi-

ning the Pathogenesis and Pathophysiology," by the ACOG

Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral

Palsy. Ob/Gyn & Women's Health 8: 2.

[29] American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and

Newborn. (1986) Use

and abuse of the Apgar score. Pediat-

rics 78(6): 1148-1149.

[30] Spencer J.A.D., Badawi N. et al. (1997) The intrapartum CTG

prior to neonatal encephalopathy at term: a case control

study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: 25-28.

[31] Sarnat H.B., Sarnat M.S. (1976) Neonatal encephalopathy

following fetal distress. A clinical and electroencephalogra-

phic study. Arch. Neurol. 33: 696-705.

[32] Bada H.S. et al. (1979) Noninvasive diagnosis of neonatal

asphyxia and intraventricular hemorrhage by Doppler ultra-

sound. J. Pediatr. 95(5): 775-779.

[33] Amand N.K., Gupta A.K., Lamba I.M. (1994) Neurosono-

graphic abnormalities in neonates with hypoxic ischemic

encephalopathy. Indian Pediatr. 31(7): 767-774.

[34] Ranjit M.S. (2000) Cardiac abnormalities in birth asphyxia.

Indian J. Pediatr. 67(3): S26-29.

[35] Rooth G., Sauqstad O.D. (1987) Consequences of asphyxia

in surfactant deficiency. J. Perinat. Med. 15(5): 429-434.

[36] Gupta B.D., Sharma P. et al. (2005) Renal failure in asphyxia-

ted neonates. Indian Pedtr. 42(9): 928-934.

[37] Kaplan S.L., Feigin R.D., (1980) Syndromes of inappropriate

secretion of antidiuretic hormone in children. Adv. Pediatr.

27: 247-274.

[38] Martin-Ancel A. et al. (1995) Multiple organ involvement in

perinatal asphyxia. J. Pediatr. 127(5): 786-793.

[39] Fell J.M. (2005) Neonatal inflammatory intestinal diseases:

necrotising enterocolitis and allergic colitis. Early Hum.

Dev. 81(1): 117-122.

[40] Depp R. (1995) Perinatal asphyxia: assessing its causal role

and timing. Semin. Pediatr. Neurol. 2(1): 3-36.

[41] Bracci R., Perrone S., Buonocore G. (2006) The timing of

neonatal brain damage. Biol. Neonate. 90(3): 145-155.

[42] Siegel M.J., Shackelford E.D., Perlman J.M. (1984) Hypoxic

ischemic encephalopathy in term infants. Diagnosis and

prognosis

evaluated by ultrasound. Radiology 152: 395-399.

[43] Ariadne M. (2001) Parenchymal Brain Injury in the Preterm

Infant: Comparison of Cranial Ultrasound, MRI and Neuro-

developmental Outcome. Neuropediatrics 32: 80-89.

[44] Ment L.R., Bada H.S., Barnes P. et al. (2002) Report of the

Quality Standards Subcommittee of the American Acedemy

ofNeurologyand the Practice Committee of the Child Neuro-

logy Society. Practice Parameter: Neuroimaging of the neo-

nate. Neurology 58: 1726-1738.

[45] Miller M., Weiss B.S. (2002) Seizure-associated brain injury

in term newborns with perinatal asphyxia. Neurology 58:

542-548.

[46] Toet M.C., Hellström-Westas L. (1999) Amplitude integrated

EEG 3 and 6 hours after birth in full term neonates with hy-

poxic-ischaemic encephalopathy. Arch. Dis. Child. Fetal

Neonatal. 81: 19-23.

[47] Young A.E.R. (1994) Resuscitation of the Newborn. Update

Anaesth. 4(3): 1-3.

[48] Lundstrom K., Pryds O., Greisen G. (2000) The haemodyna-

mic effects of dopamine and volume expansion in sick pre-

term infants. Early Hum Dev. 57: 157-163.

[49] Shalak L.F. et al. (2003) Amplitude-integrated electroence-

phalography coupled with an early neurologic examination

enhances prediction of term infants at risk for persistent

encephalopathy. Pediatrics 111(2): 351-357.

[50] Svenningsen N.W. et al. (1982) Brain-orientated intensive

care treatment in severe neonatal asphyxia. Effects of phe-

nobarbitone protection. Arch. Dis. Child. 57(3): 176-183.

[51] Gluckman P.D., Wyatt J.S., Azzopardi D. et al. (2005) Selec-

tive head cooling with mild systemic hypothermia after neo-

natal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet

365: 663-670.

[52] Gunn A.J., Gunn T. R. (1998) The 'pharmacology' of neuro-

nal rescue with cerebral hypothermia. Early Hum. Dev.

53(1): 19-35.

[53] Shankaran S., Laptook A.R. (2005) Whole-Body Hypothermia

for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy. The

New Engl. J. Med. 353: 1574-1584.

[54] Rutherford M.A., Azzopardi D., Whitelaw A. et al. (2005)

Mild hypothermia and the distribution of cerebral lesions in

neonateswith hypoxic ischemic encephalopathy. Pediatrics

116: 1001-1006.

[55] Van Bel F., Shadid M., Moison R.M. et al. (1998) Effect of

allopurinol on postasphyxial free radical formation, cerebral

hemodynamics, and electrical brain activity. Pediatrics

101(2): 185-193.

[56] Palmer C., Vannucci R.C., Towfighi J. (1990) Reduction

of

perinatal hypoxic-ischemic brain damage with allopurinol.

Pediatr. Res. 27: 332-336.

[57] Palmer C., Towfighi J., Roberts R.L. (1993) Allopurinol

ad-

ministered after inducing hypoxia-ischemia reduces brain

injury

in 7-day-old rats. Pediatr. Res. 33: 405-411.

[58] Hall R.T., Hall F.K., Daily D.K. (1998) High-dose phenobar-

bital therapy in term newborn infants with severe perinatal

asphyxia: a randomized, prospective study with three-year

follow-up. J. Pediatr. 132(2): 345-348.

[59] Nelson K.B., Grether J.K. (1995) Can

magnesium sulfate re-

duce the risk of cerebral palsy in very low

birth weight

infants? Pediatrics 95: 263-269.

[60] Levene M., Blennow M., Whitelaw A. (1995) Acute

effects of

two different doses of magnesium sulphate in infants

with

birth asphyxia. Arch. Dis. Child. 73: 174-177.

[61] Robertson C.M.T. et al. (1989) School performance of survi-

vors of neonatal encephalopathy associated with birth as-

phyxia at term. J. Pediatr. 114: 753.

[62] Schneider H. (1993) Significance of intrapartum asphyxia for

the onset of fetal brain damage. Geburtshilfe Frauenheilkd.

53(6): 369-378.

[63] Lavrijsen S.W. et al. (2005) Severe Umbilical Cord Acidemia

and Neurological Outcome in Preterm and Full-Term Neo-

nates. Biol. Neonate. 88: 27-34.

J

Marta Szymankiewicz

Katedra i Klinika Neonatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

ul. Polna 33, 60-535 Poznań

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków

93

Newborns’ hypoxic-ischemic encephalopathy

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is a clinical condition of disturbed neurological function characterised by biochemical

evidence of asphyxia in an umbilical cord blood sample. Most often the direct time of brain injury and the cause remains unknown.

Although HIE occurs only in 2-4 cases per 1000 live births it can lead to a very serious complications such as cerebral palsy, epilepsy

or mental retardation. Regardless of the fact that the pathophysiology knowledge of hypoxic-ischemic mechanisms and the clinical

monitoring technology have improved, HIE remains the important cause of mortality and morbidity. As there is no specific test that

confirm HIE, the severity of the clinical state should be diagnosed in conjunction with the history, physical and neurological exa-

mination as well as the Apgar score, electroencephalography and laboratory findings. Most children who suffer from HIE require

immediate resuscitation and advanced complex supportive care during the first days after birth. The assessment and long-term neu-

rological outcome should be performed by monitoring the patient’s cognitive development on the base of regular physical exami-

nation in outpatient pediatric clinic.

Key words:

hypoxic-ischemic encephalopathy, neonatal asphyxia, umbilical cord acidemia, acidosis