NIEDOKRWISTO

NIEDOKRWISTO

ŚCI

ŚCI

Dr n. med. Artur Słomka

Dr n. med. Artur Słomka

2

Niedokrwistości -

definicja

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny, wartości

hematokrytu lub liczby erytrocytów poniżej

wartości prawidłowych, ustalonych dla wieku,

płci i warunków środowiskowych.

Hemoglobina:
↓ 13,5 g/dl (↓ 8,3 mmol/l) ♂
↓ 12,0 g/dl (↓ 7,4 mmol/l) ♀
Hematokryt:
↓ 40% (↓ 0,40 l/l) ♂
↓ 37% (↓ 0,37 l/l) ♀

Podstawowe parametry opisujące układ

czerwonokrwinkowy

Parametr

Kobiety

Mężczyźni

Hb [g/dl]

11,5-16,0

14,0-16,0

Ht [%]

38,0-47,0

40,0-54,0

RBC [mln]

4,2-5,4

4,6-6,2

MCV [fl]

80-96

MCH [pg]

27-32

MCHC [g/dl]

32-36

RDW [%]

12-15

Retikulocyty

[‰]

5-15

4



niedostateczne

lub

nieprawidłowe

wytwarzanie

erytrocytów,

 utrata erytrocytów na skutek

krwawień lub ich rozpadu,

 połączenie obu tych stanów.

Niedokrwistości -

przyczyny

5

I.

Upośledzenie

wytwarzania

(erytrocytów lub hemoglobiny):

Etiologia:
1.

upośledzenie proliferacji i różnicowania
komórek pnia erytropoetycznego,

2.

upośledzenie

dojrzewania

zróżnicowanych komórek erytropoezy,

3.

upośledzenie wytwarzania hemoglobiny,

4.

niedobór erytropoetyny.

Niedokrwistości - podział

6

Postacie:
 niedokrwistości aplastyczne,
 zespół mielodysplastyczny,
 niedokrwistości megaloblastyczne

spowodowane niedoborem witaminy
B

12

i/lub kwasu foliowego,

 niedokrwistość syderopeniczna (z

niedoboru żelaza),

 niedokrwistość nerkopochodna.

7

II.

Zwiększony

rozpad

erytrocytów

(niedokrwistości hemolityczne).

III. Utrata erytrocytów:

Etiologia:

 krwawienia

Postacie:

 niedokrwistość pokrwotoczna

IV. Zaburzenia podziału puli erytrocytów:

Etiologia:

 nadmierne gromadzenie erytrocytów w

powiększonej śledzionie

Postacie:

 hipersplenizm (zespół dużej śledziony)

8

1.

Niedokrwistości

mikrocytowe

niedobarwliwe

(MCV↓, MCH↓):

 niedokrwistość z niedoboru żelaza,

 talasemia.
2. Niedokrwistości normocytowe normobarwliwe

(MCV, MCH - norma):

 niedokrwistości hemolityczne,

 niedokrwistości pokrwotoczne,

 niedokrwistości aplastyczne,

 niedokrwistość nerkopochodna.
3. Niedokrwistości nadbarwliwe makrocytowe

(MCV↑, MCH↑):

 niedokrwistość megaloblastyczna,

 zespół mielodysplastyczny (może być

normobarwliwy lub niedobarwliwy).

Niedokrwistości – podział ze względu na

wartość wskaźników MCV i MCH

Kazimierz Sułek: Diagnostyka

niedokrwistości 

10

Stopnie nasilenia

niedokrwistości

Stopień nasilenia

niedokrwistości

Stężenie

hemoglobiny

0 (norma)

≥ 11,0 g/dl

I

o

(łagodna)

9,5 – 10,9 g/dl

II

o

(umiarkowana)

8,0 – 9,4 g/dl

III

o

(ciężka)

6,5 – 7,9 g/dl

IV

o

(bardzo ciężka)

< 6,5 g/dl

11

Niedokrwistość

Niedokrwistość

z niedoboru

z niedoboru

żelaza

żelaza

Biochem J. 2011; 434(Pt 3): 365–381

Biochem J. 2011; 434(Pt 3): 365–381

14

„The numbers are staggering: 2 billion

people – over 30% of the world’s

population – are anaemic, many due

to iron deficiency, and in resource-

poor areas, this is frequently

exacerbated by infectious diseases”

Niedokrwistość z niedoboru

żelaza

(anaemia sideropenica)

15

1.

Niewystarczająca

podaż

żelaza

do

tkanek:

 upośledzone wchłanianie żelaza:



stan po resekcji żołądka,



zespół złego wchłaniania,



bezkwaśność soku żołądkowego,



nadużywanie

leków

alkalizujących,

inhibitorów pompy protonowej (omeprazol,

pentoprazol)

i antagonistów receptora H

2

(ranitydyna,

cymetydyna),



celiakia,



choroby zapalne jelit,



defekt enterocytów.

Przyczyny niedoboru żelaza

16

 hipo- lub atransferynemia,

 zaburzenia łaknienia,

 niedożywienie,

 dieta mleczna (kazeinian żelaza),

 dieta bezmięsna,

 przekarmienie mąką (fityniany).

Hypotransferrinemic mice

hpx/hpx

(Huggenvik et al.,

1989; Trenor et al., 2000) and atransferrinemic
humans (Hamill et al., 1991; Hayashi et al., 1993)
have severe defects in hematopoiesis and central
nervous system development, but most epithelial
organs are normal.

17

 wzmożone zapotrzebowanie:
 okres wzrostu,
 ciąża,
 okres karmienia piersią,
 sport wyczynowy,
 leczenie

niedokrwistości

megaloblastycznej,

 pobudzenie erytropoezy podczas

leczenia erytropoetyną.

18

2. Zwiększona utrata żelaza (krwawienia):
 z przewodu pokarmowego:
 choroba wrzodowa,
 nowotwory,
 żylaki przełyku i odbytu,
 uchyłkowatość,
 krwotoczne

zapalenie

błony

śluzowej

żołądka,

 zakażenie tęgoryjcem dwunastnicy,
 angiodysplazja,
 wrodzone krwotoczne teleangiektazje,
 NLPZ i kortykosteroidy.

19

 z układu moczowo – płciowego:
 miesiączki,
 krwawienia międzymiesiączkowe,
 nowotwory,
 zapalenie krwotoczne,
 z układu oddechowego:
 krwawienia z nosa (choroba Rendu –

Oslera),

 nowotwory,
 rozstrzenie oskrzeli,
 hemosyderoza płucna.

20

 krwawienia w przebiegu zabiegu

operacyjnego,

 utrata krwi w wyniku urazów,
 jatrogenna utrata krwi w szpitalu,


krwawienia

w

przebiegu

hemodializoterapii,

 utrata krwi u chorych z zespołem

Munchhausena (histeria krwotoczna),

 nadmierna eksploatacja krwiodawców,
 liczne flebotomie,
 skazy krwotoczne płytowo – naczyniowe.

21

 bladość skóry (objaw niepewny) i błon śluzowych,

 osłabienie,

 zła tolerancja wysiłku,

 tachykardia,

 niezwykłe zachcianki smakowe (pica syndrom,

parorexia ),

 koilonychia – kruchość i charakterystyczne

prążkowanie paznokci z zaklęśnięciem płytki

paznokciowej,

 zespół Plummera – Vinsona (atrofia błon

śluzowych języka, gardła i przełyku prowadząca

do dysfagii),

 glossitis anemica - zapalenie języka,

 objaw

Oslera

-

niebieskawe

zabarwienie

twardówek .

Objawy kliniczne syderopenii

22

 łamliwość i rozdwajanie się końcówek

włosów,

 zmiany zapalne w kątach ust,

 utrata apetytu,

 skłonność do zakażeń,

 poranne bóle głowy,

 zaburzenia koncentracji,

 labilność emocjonalna,

 depresja,

 trudności w doborze słów podczas

rozmowy,

 zespół „niespokojnych nóg”.

Objawy kliniczne syderopenii

(2)

23

KOILONYCHIA

24

1.

Zmniejszenie ilości żelaza (etap przedutajony):

 zmniejszenie

stężenia

żelaza

zmagazynowanego,

 obniżenie stężenia fizjologicznie czynnych

związków zawierających żelazo.

2. Erytropoeza w warunkach niedoboru żelaza

(etap utajony):

 zmniejszenie syntezy hemoglobiny i innych

czynnych

metabolicznie

związków

zawierających żelazo,

 zmniejszenie stężenia hemoglobiny może być

nieznaczne i niemożliwe do wykrycia za

pomocą

standardowych

metod

diagnostycznych.

3. Jawna niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Etapy niedoboru żelaza

25

Wskaźnik

Stadium 1

(przedutajone)

Stadium 2

(utajone)

Stadium 3

(jawna

niedokrwistość

)

Stężenie ferrytyny

obniżone

< 12 µg/l

< 12 µg/l

Żelazo zapasowe w
szpiku

zmniejszone

nieobecne

nieobecne

Wysycenie transferyny

prawidłowe

< 16%

< 16%

Wolna protoporfiryna
w erytrocytach

prawidłowa

podwyższona

podwyższona

Rozpuszczalny
receptor dla
transferyny

prawidłowe

stężenie

podwyższone

podwyższone

Stężenie hemoglobiny

prawidłowe

prawidłowe

obniżone

Średnia objętość
erytrocytu

prawidłowa

prawidłowa

obniżona

Zawartość
hemoglobiny w
retikulocytach

prawidłowa

obniżona

obniżona

Kazimierz Sułek: Diagnostyka niedokrwistości 

27

Niedobór witaminy B

12

i/lub kwasu

foliowego powodujący zaburzenia

syntezy DNA,

a w zakresie mielopoezy

upośledzenie dojrzewanie jąder

komórkowych, będące przyczyną

występowania megaloblastów.

Niedokrwistość

Niedokrwistość

megaloblastyczna

megaloblastyczna

28

1. Niedobór witaminy B

12

:

 niewystarczająca podaż (wegetarianie),

 alkoholizm,

 niedobór czynnika wewnętrznego (intrinsic

factor, IF):



stan po resekcji żołądka,



przyczyny

autoimmunologiczne

(choroba

Addisona – Biermera),

 schorzenia jelit z zespołem złego wchłaniania,

 zwiększone zużycie (bruzdogłowiec szeroki),

 nadmierny rozwój bakterii („zespół ślepej pętli”),

 metformina (doustny lek hipoglikemizujacy),

 niedobór transkobalaminy II,

 znieczulenie tlenkiem azotu.

Podział niedokrwistości

megaloblastycznych

29

Szczególnym przykładem niedoboru witaminy B

12

jest

zespół Imerslund – Gräsbeck:



rzadkie

schorzenie

dziedziczone

autosomalnie

recesywnie, często przebiegające z białkomoczem,



charakteryzuje się zaburzeniami we wchłanianiu

witaminy B

12

,



choroba spowodowana jest mutacją w jednym z dwóch

genów (CUBN, AMN), kodujących białkach – kubilinę

i amnionless, które stanowią część receptora dla

kompleksu kobalaminy z IF,



choroba ujawnia się w dzieciństwie (ale nie po

urodzeniu)

i reaguje na leczenie pozajelitowymi preparatami

witaminy B

12

,



opisanych zostało około 300 przypadków choroby,



choroba

przebiega

zazwyczaj

z

typową

niedokrwistością

megaloblastyczną,

zaburzeniami

wzrostu, częstymi infekcjami i nieprawidłowościami

neurologicznymi.

30

2. Niedobór kwasu foliowego:

 niedobory w pożywieniu (alkoholicy),

 zwiększone zapotrzebowanie:

 hemoliza,

 ciąża,

 złuszczające zapalenie skóry,

 dializa,

 zespół złego wchłaniania,

 enteropatia glutenowa,

 zaburzenia dekoniugacji przez leki,



antagoniści

kwasu

foliowego

(metotreksatem, pirymetamina, trimetoprim),



leczenie

barbituranami

i

kwasem

walproinowym,

 doustna antykoncepcja.

31

 niedokrwistość złośliwa (anaemia perniciosa),
 najczęściej występuje w populacji anglosaskiej

i skandynawskiej oraz w krajach Europy
Środkowej,

 szczyt zachorowalności – między 50 a 80 r.ż.,
 choroba autoimmunologiczna, w przebiegu której

w surowicy stwierdza się obecność przeciwciał:

 anty-IF (60%),
 anty-IF-wit.B

12

,

 przeciwko komórkom okładzinowym (80 – 90%).

Choroba Addisona - Biermera

32

Triada objawów:



ogólne objawy niedokrwistości,



zespół żołądkowo – jelitowy:



zanikowe autoimmunologiczne zapalenie żołądka typu

A,



troficzne zmiany błon śluzowych,



zanikowe

zapalenie

języka

–

wygładzenie,

zaczerwienienie, pieczenie,



zespół neurologiczny:



upośledzenie czucia głębokiego lub odczuwanie

wibracji,



choroba sznurów rdzenia ze zmianami zanikowymi

osłonek rdzenia,



polineuropatia (uszkodzenie nerwów obwodowych)

z bolesnymi parestezjami (czucie opaczne) rąk i nóg.

Objawy kliniczne

33

 megalocyty – MCV ↑ 98fl,

 hiperchromia – MCH ↑ 34pg,

 leukopenia,

 trombocytopenia,

 granulocyty wielosegmentowe,

 fragmentacja komórek,

 poikilocytoza,

 zmniejszona retikulocytoza,

 pierścienie Cabota.

Rozmaz krwi obwodowej

34

 nieefektywna erytro -, granulo- i

trombocytopoeza,

 hiperplazja erytropoetyczna,
 w miejsce normoblastów tworzą się

megaloblasty (komórki z szeroką cytoplazmą,
dużym

jądrem

z luźną chromatyną i fragmentami jądra),

 postacie olbrzymiopałeczkowe,
 olbrzymie metamielocyty,
 megakariocyty z olbrzymim jądrem i luźną

chromatyną.

Rozmaz szpiku kostnego

35

 ↑ stężenia żelaza (↓ podczas leczenia

witaminą B

12

),

 ↑ aktywności LDH,
 ↑ stężenia bilirubiny pośredniej,
 ↓ stężenia witaminy B

12

i/lub kwasu

foliowego,

test FIGLU – w niedoborze kwasu

foliowego

po

podaniu

histydyny

dochodzi do zwiększonego wydalanie

glutaminianu formiminowego.

Badania laboratoryjne

36

Hemoliza

Hemoliza

Skrócenie czasu przeżycia

erytrocytów z około 120 dni

w warunkach prawidłowych

do kilku tygodni lub kilku dni.

37

Rodzaje hemolizy

 Zewnątrznaczyniowa

– w układzie siateczkowo –

śródbłonkowym (RES) śledziony, wątroby i szpiku

kostnego,

 Wewnątrznaczyniowa

– wyczerpanie możliwości

degradacyjnych układu RES i/lub nagła hemoliza,

 Wyrównana

– skrócony czas przeżycia

erytrocytów jest kompensowany całkowicie przez

zwiększenie erytropoezy (hemoliza bez

niedokrwistości),

 Niewyrównana

– hemoliza przekracza zdolności

kompensacyjne szpiku kostnego (niedokrwistość

z objawami hemolizy).

38

Podział niedokrwistości

hemolitycznych

I.

Spowodowane czynnikami
wewnątrzkrwinkowymi (korpuskularne):

1.

Wrodzone defekty błony erytrocytów:

a)

sferocytoza,

b)

owalocytoza.

2. Wrodzone defekty enzymatyczne

erytrocytów:

a)

niedobór dehydrogenazy głukozo-6-
fosforanowej,

b)

niedobór kinazy pirogronianowej.

39

3. Wrodzone zaburzenia syntezy

hemoglobiny:

a) hemoglobinopatie (anemia

sierpowatokrwinkowa),

b) talasemie (α, β).

4.

Nabyte defekty błony erytrocytów:

a) nocna napadowa hemoglobinuria (choroba

Marchiafavy).

II.

Spowodowane czynnikami

pozakrwinkowymi (pozakorpuskularne):

1. Niedokrwistości izoimmunohemolityczne

wywołane przez izoprzeciwciała

(aloprzeciwciała):

a) konflikt Rh noworodka,
b) błędy w przetaczaniu.

40

2. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne

(AIHA

):

a)

AIHA z przeciwciałami ciepłymi:



pierwotne (45%),



wtórne (zespoły limfoproliferacyjne, CLL, chłoniaki

ziarnicze

i nieziarnicze, toczeń rumieniowaty układowy, kolagenozy,

polekowe, wirusy),

b) AIHA z przeciwciałami zimnymi,
c) napadowa zimna hemoglobinuria.

3. Niedokrwistości immunohemolityczne

indukowane lekami:



typ fenacetynowy (lek działa jak hapten),



typ penicylinowy (lek wiąże się z błoną erytrocytów),



typ α–metylodopa (lek indukuje wytwarzanie

autoprzeciwciał).

41

4. Hemoliza towarzysząca chorobom zakaźnym:
a) zimnica,
b) Clostridium perfringens.
5. Niedokrwistości hemolityczne wywołane

czynnikami fizycznymi i chemicznymi:

a) uszkodzenia mechaniczne – sztuczne zastawki

serca, protezy naczyniowe, złogi fibryny

w naczyniach (DIC), niedokrwistość

maratończyków,

b) uszkodzenia termiczne,
c) trucizny chemiczne (jad żmii).

6. Niedokrwistości hemolityczne u chorych

z zaburzeniami przemiany materii:

a) zespół Zievego.

42

7. Mikroangioplastyczne niedokrwistości

hemolityczne (MHA):

a) zespół Gassera (zespół hemolityczo-

mocznicowy, HUS),

b) zespół Moschcowitza (plamica

zakrzepowo – małopłytkowa, TTP),

c) MHA indukowane lekami (mitomycyną

C),

d) MHA towarzyszące angiogenezie.

43

Badania biochemiczne

 ↑ stężenia wolnej hemoglobiny w osoczu,
 ↑ stężenia bilirubiny pośredniej,
 ↑ aktywności LDH,
 ↓ stężenia wolnej haptoglobiny w surowicy,
 ↑ stężenia urobilinogenu w moczu,
 ↑ stężenia żelaza w surowicy i moczu,
 ↑ stężenia erytropoetyny w surowicy,
 ↑ stężenia hemosyderyny w moczu,
 ↑ stężenia sterkobilinogenu w kale,
 hemoglobinuria.

44

Badania specjalistyczne

 oporność osmotyczna erytrocytów,
 wykazanie

zmniejszonej

aktywności

enzymów krwinkowych,

 T

1/2

erytrocytów,

 elektroforeza hemoglobiny,
 test Hama,
 test sacharozowy,
 bezpośredni i pośredni odczyn Coombsa,
 badania genetyczne.