Postępowanie z noworodkiem z

zaburzeniami oddychania i

niedotlenieniem okołoporodowym.

Pielęgniarstwo

pediatryczne

Mechanizm prawidłowego

oddychania

Mechanizm zależy od:



dojrzałości ośrodka oddechowego



odpowiedniego upowietrznienia płuc (rola surfaktantu)



absorpcji płynu z dróg oddechowych



-zmian w krążeniu płucnym w okresie okołoporodowym.

Nieprawidłowości w/w mechanizmów prowadzą do zaburzeń oddychania

w postaci:



zaburzeń częstości oddychania (przyśpieszenie, zwolnienie)



zaburzeń rytmu oddychania (okresowo nieregularny, bezdechy)



użycia dodatkowych mięsni oddechowych (poruszanie skrzydełkami nosa,
wciąganie przestrzeni międzyżebrowych)

Następstwa kliniczne zaburzeń

oddychania

•

duszność związana z niedrożnością górnych dróg
oddechowych lub z procesem toczącym się w tkance płucnej,

•

przyśpieszenie lub zwolnienie oddechu,

•

oddech nieregularny,

•

wydzielina w drogach oddechowych,

•

sinica, bladość skóry,

•

hipotermia,

•

zwiększenie lub zwolnienie akcji serca,

•

uogólniona wiotkość,

•

niepokój, drgawki.

Przyczyny zaburzeń oddychania:

Zaburzenia drożności dróg oddechowych
Ograniczenie płucnej powierzchni wymiany gazowej



RDS – zespół zaburzeń oddychania



MAS – zespół aspiracji smółki

Przyczyny pozapłucne



wady serca wrodzone



wzdęcie brzucha



wady wrodzone O.U.N.



zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA RDS

(RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

Występowanie – u noworodków przedwcześnie urodzonych.

Przyczyny – niedobór lub nieprawidłowa czynność surfaktantu

Surfaktant



substancja napięciowa lub powierzchniowa



powleka cienką warstwą ściany pęcherzyków płucnych,



obniża napięcie powierzchniowe i tym samym zapobiega zapadaniu się
pęcherzyków w fazie wydechu oraz pomaga w ich rozprężeniu.



Surfaktant wytwarzany jest ok. 20-24 t.ż. płodowego, intensywny przyrost po 34
t.ż. płodowego, stąd jego mała zawartość u wcześniaków o małej masie ciała.



kwasica i hipoksemia hamują wytwarzanie surfaktantu.

Zespół RDS

Obraz kliniczny:



trudności z podjęciem pierwszego oddechu



postękiwanie (wydychanie powietrza przy częściowo
zamkniętej głośni)



przyspieszony oddech (powyżej 60/min)



sinica powłok w powietrzu atmosferycznym



wciąganie mostka, przestrzeni międzyżebrowych, dołków
nadobojczykowych, przepony w miejscu jej przyczepu,



zapadanie klatki piersiowej w czasie wdechu,



osłuchowo trzeszczenia.

Diagnoza I:

Wzmożony wysiłek oddechowy

Przyczyny:



Niedojrzałość układu oddechowego u noworodków



niedobór lub nieprawidłowa czynność surfaktantu

Cel:



stworzenie warunków do stabilizacji oddychania

Diagnoza I:

Wzmożony wysiłek oddechowy u

noworodka

Plan działania

•

właściwa ocena stanu noworodka,

•

ocena zaburzeń oddechowych,

•

transport do OJOM-u dla noworodków

•

umieszczenie noworodka w inkubatorze

•

zabezpieczenie dostępu do żyły

•

monitorowanie czynności życiowych

•

tlenoterapia – budka głowowa, kaniula donosowa, rurka dotchawicza

•

uzupełnienie surfaktantu ALVEOFACT, EXOSURF

•

nawodnienie noworodka, prowadzenie bilansu płynów, prawidłowa temp
dziecka i otoczenia,

•

odżywianie pozajelitowe, noworodka nie karmić dożołądkowo,

Diagnoza II: Możliwość zakażeń u

noworodka

Przyczyny:



niedojrzałość układu odpornościowego

Cel:



zapobieganie zakażeniom

Plan działania:



przestrzeganie obowiązujących procedur

Diagnoza III: Ryzyko stresu u

noworodka

Przyczyny :



konieczność wykonywania zabiegów u noworodka

Cel:



ograniczenie i wyeliminowanie stresu związanego z zabiegami

Plan działania:



zapewnienie maksymalnego spokoju



wyeliminowanie bólu i innych negatywnych bodźców (hałas,
światło)

Zespól Aspiracji Smółki

(Meconium Aspiration Syndrome)



w wyniku niedotlenienie płodu pobudzona zostaje
perystaltyka jelit i oddanie smółki do płynu owodniowego.



niedotlenienie powoduje ruchy oddechowe klatki piersiowej
płodu i aspirację płynu owodniowego z domieszką smółki do
drzewa oskrzelowego.



w momencie porodu przy pierwszym oddechu dochodzi do
wnikania smółki do oskrzeli i pęcherzyków płuc .



powstaje niedodma – zmiany w naczyniach płucnych.



MAS występuje u noworodków donoszonych i przenoszonych.

Rozpoznanie MAS ustala się na podstawie:



obecności smółki w wodach płodowych, na skórze i w górnych
drogach oddechowych



zielonkawego zabarwienia skóry i obecności smółki w
wydzielinie z dróg oddechowych



objawów ze strony układu oddechowego: przyspieszenie
oddechów, wciąganie klatki piersiowej, duszność, bradykardia,
radiologicznie –ogniska niedodmy i rozedmy (plaster miodu)



objawów ze strony O.U.N. nadmierna pobudliwość, wzmożenie
odruchów noworodkowych, drgawki, stan śpiączki

Zespól Aspiracji Smółki

(Meconium Aspiration Syndrome)

Postępowanie w zespole MAS:



odessanie płynu owodniowego z domieszką smółki

natychmiast po urodzeniu się główki, przed pierwszym

oddechem



opróżnienie żołądka za pomocą zgłębnika



dalej jak w RDS

Zespól Aspiracji Smółki

(Meconium Aspiration Syndrome)

Zespół przetrwałego krążenia

płodowego

(przetrwałe nadciśnienie płucne)

Jest zaburzeniem krążenia, spowodowanym występowaniem

znacznych przecieków ( P-L), poprzez zachowane drogi z
życia płodowego.

Przyczyny:



niedorozwój płuca,



przepuklina przeponowa,



zapalenie płuc,



MAS



niedotlenienie okołoporodowe,



oziębienie



Objawy: sinica, przyspieszenie czynności oddechowej,

kwasica



Postępowanie: gazometria, przygotowanie sprzętu do

tlenoterapii, oddechu zastępczego, podawanie wysokich

stężeń tlenu do oddychania, leki rozszerzające łożysko

płucne Tolazolina.

Zespół przetrwałego krążenia

płodowego

(przetrwałe nadciśnienie płucne)

Bezdechy u noworodka

Bezdechy to zatrzymanie własnej czynności oddechowej na

okresy trwające powyżej 10-15 sek., albo krótsze pauzy
oddechowe, którym towarzyszą:



zwolnienie czynności serca (bradykardia poniżej 80/min)



zblednięcie lub sinica skóry

Bezdechy mogą występować u wcześniaków i noworodków

urodzonych po 40 tyg. wieku ciążowego.

Bezdechy u noworodka wyprzedzają tzw. zespół nagłej

śmierci łóżeczkowej.



Przyczyny bezdechów



zaburzenia termoregulacji



zakażenia (posocznica, zap. opon, martwicze zap. jelit)



zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia,

hiponatremia, odwodnienie)



leki (podane matce lub noworodkowi) np. Dolargan



zaburzenia czynności O.U.N (krwotok, drgawki, wady)



zmniejszone dostarczenie tlenu- niedokrwistość, wstrząs

Bezdechy u noworodka

Plan postępowania



stymulacja dotykiem



wykonać kilka oddechów przy użyciu maski i worka



podłączyć monitor



ustalić optymalną temp. otoczenia



unikać przypadkowego wywoływania bezdechów (przy odsysaniu,
zakładaniu sondy)



leczyć przyczynę bezdechów (np. hipoglikemię)



zastosować pozytywne ciśnienie w drogach oddechowych CPAP w
granicach 2-4 cm H2O



podać leki np. aminofilinę



zastosować oddech wspomagany.

Bezdechy u noworodka

Zastosowanie skali APGAR

do ustalenia stanu noworodka

Noworodki w stanie dobrym z liczbą 8-10 punktów.



noworodek jest centralnie różowy (błona śluzowa ust),



oddechy oraz płacz są spontaniczne,



czynność serca powyżej 100 uderzeń na minutę,



występuje również szybka reakcja na bodźce.

Postępowanie



skórę noworodka należy wytrzeć aby zapobiec utracie ciepła.



należy sprawdzić drożność dróg oddechowych



wnikliwie obserwować i ocenić czy nie występują objawy
patologiczne przed upływem 5 min.

Zastosowanie skali APGAR

do ustalenia stanu noworodka

Noworodki w stanie średnim, tzn. w umiarkowanej depresji, z liczbą

punktów od 4 – 7.



występuje często sinica centralna lub obwodowa.



oddechy mogą być wysiłkowe, może występować bezdech.



zwolnienie czynności serca poniżej 100 na minutę występuje
rzadko w tym stopniu depresji.



napięcie mięśniowe jest natomiast obniżone.



noworodek może słabo lub wcale reagować na bodźce.

Postępowanie



noworodki te wymagają natychmiastowego leczenia przede
wszystkim w celu poprawy oddychania i krążenia.

Zastosowanie skali APGAR

do ustalenia stanu noworodka

Noworodki w stanie ciężkim, tzn. w ciężkiej, ostrej depresji, z

liczbą punktów od 0 – 3.



zwykle występuje bezdech,



uogólniona sinica centralna i obwodowa, czasem noworodki
są bladoszare lub z sinymi plamkami na skórze.



czynność serca zwolniona (poniżej 100 uderzeń na minutę),
a tony serca są ciche.



noworodek jest wiotki i nie reaguje na bodźce.

Postępowanie:



noworodki te wymagają natychmiastowej, pełnej resuscytacji.

Resuscytacja noworodka

Resuscytacja – jest to zespół czynności, których celem jest

ożywienie noworodka i przywrócenie do normalnego stanu
lub poprawy:



czynności oddechowej,



czynności serca i ciśnienia



ukrwienia



napięcia mięśniowego.

Resuscytacja noworodka

Czynności podczas resuscytacji



oczyszczenie dróg oddechowych



stymulacja – dotykanie, pocieranie



sztuczne oddychanie
a/ za pomocą worka tlenowego i maski twarzowej
b/ przez intubacje dotchawiczą



masaż serca



podawanie leków

Resuscytacja noworodka

Drożność dróg oddechowych



odessanie płynu owodniowego z jamy ustnej, przełyku,

żołądka (ostrożnie za pomocą ssaka)



założenie laryngoskopu i wprowadzenie cewnika nr 10,12

do tchawicy



intubacja

Resuscytacja noworodka

Sztuczne oddychanie – jeżeli po ok. 15 sek. stymulacji i

podawania tlenu noworodek nie zaczyna oddychać należy:

1.

za pomocą maski i worka tlenowego



ustawić ciśnienie szczytowe wdechu, dzięki uciskowi worka

odpowiednią liczba palców,



uzyskać odpowiednie stężenie tlenu w mieszaninie

oddechowej (80%), doprowadzając tlen (przepływ 4 l/min)

do worka tlenowego



wykonujemy sztuczny oddech 30-40 razy na minutę

(powoduje unoszenie klatki piersiowej),

2. przez intubacje dotchawiczą – wykonywać wtedy, gdy po

kilku pierwszych oddechach przez maskę twarzową

noworodek nie podejmie własnej skutecznej czynności

oddechowej.

Resuscytacja noworodka

Masaż serca-należy podjąć, gdy stwierdza się:



brak czynności serca



gdy czynność serca jest niższa niż 60 uderzeń/min



następuje zwalnianie czynności serca

Masaż wykonujemy:



uciskamy dolną połowę mostka za pomocą II i III palca ręki
i uginamy go 1,5-2 cm z częstością 100-120 /min.



można wykonywać za pomocą kciuków obydwu rąk
obejmując klatkę piersiową noworodka



masaż serca wykonujemy do momentu, gdy: czynność
serca jest ponad 100 ud/min, wyczuwamy tętno na tętnicy
udowej.

Postępowanie z noworodkiem

po resuscytacji



kontrola i wyrównanie czynności oddechowej,



temperatury ciała, ukrwienia i aktywności



zapewnienie maksymalnego spokoju



odłożenie karmienia na okres 6 godzin



założenie cewnika do żołądka



badania gazometryczne



okresowe ograniczenie płynów

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ