Patomechanizm bólu i istota cierpienia totalnego
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaproponowało definicję: „Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach uszkodzenia”. Ból jest więc doznaniem czuciowym, powiązanym z mechanizmami układu receptorowego, który odbiera zakończeniami nerwowymi bodźce uszkadzające i przewodzi do ośrodków percepcji w mózgu.
Rodzaje bólu:
Ostry – trwający nie dłużej niż trzy miesiące od chwili jego powstania
Przewlekły – trwający dłużej niż trzy miesiące i nie ustępujący mimo wygojenia się tkanek.
Oprócz kryterium czasowego wyróżnia się kryterium powstawania bólu, według którego ból dzieli się na:
Ból receptorowy, powstający w wyniku podrażnienia receptorów bólowych (nocyceptorów), które są zakończeniami włókien A delta i C
Ból niereceptorowy, którego mechanizm powstawania jest inny, niż drażnienie zakończeń nerwowych. Wyróżnia się tu:
a. Ból neuropatyczny, spowodowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego,
b. Ból psychogenny, który powstaje bez uszkodzenia tkanki, jednak do takiego uszkodzenia jest odnoszony
Ból zlokalizowany - ograniczony, dający się dobrze umiejscowić w jednej lub kilku okolicach ciała, np. w głowie, kończynach, stawach
Ból rzutowany – promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania
Ból uogólniony – występujący w wielu miejscach, któremu poza doznaniami somatycznymi towarzyszą głębokie zmiany psychiczne i cierpienie duchowe; najczęściej tak cierpią pacjenci u kresu życia z zaawansowaną chorobą nowotworową
Objawy mogące towarzyszyć bólowym dolegliwościom:
Podwyższone ciśnienie skurczowe krwi, przyśpieszone tętno, miejscowe przekrwienie skóry, nadmierne wydzielanie potu, rozszerzenie źrenic, niepokój, pobudzenie ruchowe, zahamowanie ruchowe, smutek, lęk, strach, grymas twarzy, zaciskanie zębów lub ust, zaciskanie palców rąk, przyśpieszony oddech lub bezdech, utrata łaknienia.
Fizyczne i patologiczne przyczyny bólu:
Nacieczenie nerwów, naczyń, okostnej przez komórki nowotworowe
Nacisk nerwu przez guz
Zakażenie
Zapalenie i martwica
Niedokrwienie
Wysięk
Zakrzepica żylna i zatory płucne
Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
Czynniki kształtujące odpowiedzi na ból:
Genetyczne
Osobowościowe
Etniczne
Kulturowe
Środowiskowe
Doświadczenie życiowe
Społeczno-ekonomiczne
Czynniki wpływające na próg bólowy:
| Obniżenie progu bólowego | Podwyższenie progu bólowego |
|---|---|
- bezsenność - zmęczenie - obawy - strach - złość - smutek - depresja |
- sen - odpoczynek - współczucie - zrozumienie - rozpraszanie uwagi - dobry nastrój - leki przeciwbólowe - leki przeciwdepresyjne |
Ogólne objawy wpływające na odpowiedź na ból:
Brak łaknienia
Złe samopoczucie i znużenie
Zaparcia
Biegunka
Mdłości i wymioty
Kaszel
Suchość w ustach, zakażenia grzybicze
Duszność
Zapalenie
Obrzęki
Unieruchomienie
Depresja
Ocena stanu pacjenta cierpiącego z powodu bólu uwzględnia:
Zakres i charakter reakcji na bodziec bólowy
Rodzaj, charakter i intensywność dolegliwości bólowych oraz miejsce i czas trwania bólu
Objawy towarzyszące i wzmagające ból
Wpływ bólu na stan psychiczny i emocjonalny, aktywność w życiu rodzinnym i społecznym
Znaczenie dolegliwości dla samopoczucia pacjenta i czynników ułatwiających utrzymanie normalnej aktywności
Bolesne procedury wykonywane u osób terminalnie chorych:
Krępowanie ruchów
Układanie w linii prostej
Przenoszenie z łóżka na fotel
Przenoszenie z noszy na wózek
Zakładanie cewnika do pęcherza moczowego
Pobieranie krwi
Wykonywanie zastrzyków podskórnych
Powstawanie i skutki bólu przewlekłego
Ostry ból ustępuje po wygojeniu uszkodzonych tkanek, czasem czynnik szkodliwy działa długo. Powstawanie przewlekłego bólu w układzie nerwowym przebiega w następujących etapach:
Powstawanie nadwrażliwości nocyceptorów
Powstawanie nadwrażliwości w obwodowych częściach włókien dośrodkowych
Powstawanie nadwrażliwości w komórkach rogów tylnych
Powstawanie nieprawidłowych połączeń w OUN
Powstawanie trwałych zmian w układzie nerwowym
Ból przewlekły działa destrukcyjnie w sferze społecznej:
Zmniejszenie aktywności społecznej i zawodowej
Koncentracja życia na osi: dom, lekarz, szpital, apteka
Utrata przyjaciół
Pogorszenie stosunków w rodzinie
Eskalacja żądań nowego leku lub zabiegu chirurgicznego
Objawy związane z niepożądanym działaniem leków
Uzależnienia
Nadmierne eksponowanie tzw. zachowań bólowych
Ból nowotworowy
Jest bólem przewlekłym o wielorakich mechanizmach i skutkach. Wynika to ze specyfiki choroby i towarzyszących jej emocji, takich jak: lęk, depresja, gniew. Oblicza się, że z powodu bólu nowotworowego na świecie cierpi 9 milinów chorych. Warunkiem skutecznego leczenia bólu jest rzetelna analiza zgłaszanych dolegliwości, znajomość metod postępowania oraz całościowe spojrzenie na problem chorego.
Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego np. po mastektomii, potorakotomijne, polineuropatia po chemioterapii oraz bóle spowodowane zwłóknieniem splotu ramiennego po napromienianiu okolicy nadobojczykowej, nie podają się leczeniu przyczynowemu i ich leczenie ukierunkowane jest jedynie na objawowe zniesienie bólu.
Bóle związane z chorobą nowotworową
Powstają w wyniku wyniszczenia i unieruchomienia chorego w łóżku, infekcji. Zalicza się do nich bóle spowodowane zaparciami, odleżynami, zmianami zapalnymi błon śluzowych jamy ustnej, bóle mięśniowo-powięziowe. Zazwyczaj poddają się one leczeniu przyczynowemu. W leczeniu bólów receptorowych pochodzenia nowotworowego kojarzy się niesteroidowe leki przeciwzapalne z opioidami lub paracetamol z opioidami. Wśród bólów receptorowych szczególną charakterystykę objawową i wrażliwość na leczenie wykazują bóle kostne oraz bóle trzewne.
Bóle koincydencyjne
Występują u chorych na nowotwory złośliwe, nie są związane z nowotworem ani z przebytym leczeniem. Występują one często u osób nie chorujących na nowotwór złośliwy. Są to np.: bóle głowy, bóle stawów, bóle kręgosłupa lędźwiowego. Rozpoznanie patomechanizmu bólu ma na celu przede wszystkim odróżnienie bólów receptorowych od bólów niereceptorowych – neuropatycznych – oraz ich odmian, które różnią się symptomatologią i wrażliwością na leczenie.
Pielęgniarstwo paliatywne 30.10.14
Bóle receptorowe
Opisując chory zazwyczaj używa prostych określeń: gniecenie, ucisk, tępy, pulsujący. Nie ma też trudności ze wskazaniem lokalizacji bólu.
Bóle receptorowe nasilają się pod wpływem ucisku, ruchów, zmian temperatury. Ich wrażliwość na leczenie jest typowa i ustępują pod wpływem leków przeciwbólowych, zarówno niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jak i leków opioidowych.
Bóle kostne
Są jedną z najczęściej spotykanych postaci bólów nowotworowych. Receptory bólowe w kościach są zlokalizowane przede wszystkim w okostnej, podczas gdy warstwa korowa i szpik nie są wrażliwe na ból. Wśród mechanizmów odpowiedzialnych za podrażnienie receptorów wymienia się napinanie okostnej przez guz i miejscowe mikrozłamania. Innym mechanizmem powstawania bólu jest ucisk na sąsiadujące nerwy – bezpośredni (naciek nowotworowy) lub pośredni (kompresyjnie złamany trzon kręgowy).
Bóle trzewne
W zaawansowanej chorobie nowotworowej mają swoją odmienność kliniczną, wynikającą z odrębności organizacji układu nocycepcji w obrębie trzewi. Charakterystyczne jest skąpe unerwienie trzewi w porównaniu z tkankami somatycznymi oraz zdolność przenoszenia pobudzenia na inne, należące do układu somatycznego neurony dośrodkowe. Tak tłumaczy się zjawisko tzw. bólów udzielonych, odczuwanych jako ból somatyczny w odległych obszarach ciała (ból łopatki, ramienia lub pleców spowodowane rakiem trzustki).
Są słabo zlokalizowane – najczęściej chory potrafi określić jedynie region jamy brzusznej (nadbrzusze, podbrzusze, strona prawa, lewa). Opisywane są jako rozlany, tępy, gniotący, głęboki. Mogą promieniować do pleców, obojczyka, łopatki. Czasem temu towarzyszą nudności, pocenie, bladość.
Bóle neuropatyczne
Powstają w wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego – nerwów, korzeni i rdzenia kręgowego. Uszkodzenie najczęściej spowodowane jest bezpośrednio przez naciek nowotworowy lub też jest wynikiem przebytego leczenia przeciwnowotworowego – chemioterapii, napromieniowania lub leczenia chirurgicznego. Ból jest bardzo dokuczliwy, stały, tępy. Ma charakter kłucia, szarpania, palenia lub rażenia prądem.
Trójstopniowa drabina analgetyczna
Światowa Organizacja Zdrowia opracowała skuteczne i bezpieczne zasady terapii przeciwbólowej, które powinny być powszechne dostępne dla ludzi cierpiących na całym świecie. W 1986r opublikowana została zasada trójstopniowej drabiny analgetycznej, która jest standardem w leczeniu bólu przewlekłego.
III stopień DA – silny opioid + I stopień DA
II stopień DA – słaby opioid + I stopień DA
I stopień DA – nieopioid +/- leki pomocnicze
I stopień
- nieopioidowe leki przeciwbólowe +/- leki adiuwantowe przy bólach o miernym nasileniu (1-3 pkt. w skali VAS)
- kwas acetylosalicylowy 0,5-1,0g co 4-6 godzin
- paracetamol 0,5-1,0g co 4-6 godziny
- w tej grupie stosuje się również niesterydowe leki przeciwzapalne o działaniu przeciwbólowym
II stopień
- słabe opioidy + I stopień przy bólach silnych (4-5 pkt. w skali VAS)
- kodeina 0,03-0,06 g p.o. co 4-6 godzin
- dihydrokodeina od 60 mg p.o. co 12 godzin
- tramadol od 0,05 do 0,1 g p.o. co 4-6 godzin
- tramadol jest zasadniczym lekiem II stopnia DA, stosowanym w postaci kapsułek, tabletek, kropli, czopków i iniekcji, nie powoduje uporczywych zaprać. Kojarz się go z analgetykami nieopioidowymi (bunondol)
- dawki słabych opioidów podwyższa się, aż do ustąpienia bólu
- Fortral i dolargan nie należy stosować w zespołach bólu przewlekłego
Drugi stopień DA może być pominięty, gdy istnieje dostęp do preparatów morfiny o kontrolowanym uwalnianiu lub przewiduje się postęp zaawansowania choroby przewlekłej, z nasilającym się zespołem bólowym. Jeśli leki II stopnia stają się nieskuteczne lub ból nasila się z powodu zaawansowania choroby, to u chorego w zaawansowanej chorobie nowotworowej należy zastosować leki z III stopnia DA.
III stopień
- silne opioidy + I stopień przy bólach bardzo silnych (6-10 pkt. skali VAS)
- podstawowym lekiem II stopnia DA jest morfina
- inne leki: sevredol, doltard, transtec, durogesic
- wdrażanie trzech stopni postępowania przeciwbólowego, rodzaj i dawka analgetyku, zależne jest od:
Natężenia bólu, określanego i ocenianego wyłącznie przez chorego
Domniemanych patomechanizmów bólu
Tolerancji chorego na odczuwany ból
Indywidualnej wrażliwości chorego na analgetyki
- Leki należy podawać w stałych odstępach czasu. Chodzi o utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego leku, wyprzedzania i zapobiegania nasileniom bólów.
- Wybór leku dokonywany jest na podstawie jego skuteczności, tj. według drabiny analgetycznej.
- Dawki leków powinny być ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta.
- Droga podania leku nie może przysparzać choremu dodatkowych trudności.
- Należy zwalczać towarzyszącą działaniu leków bezsenność.
- Systematyczne przeciwdziałanie objawom ubocznym leczenia.
- Przebieg leczenia musi być uważnie śledzony. Chodzi o zapewnienie maximum komfortu przy minimum objawów ubocznych.
Inwazyjne metody leczenia bólu
Jedną z metod inwazyjnej kontroli bólu są blokady obwodowe, układu współczulnego i ośrodkowe (dokanałowe, podpajęczynówkowe), wykorzystujące środki znieczulenia miejscowego. Aby uzyskać czasowe przerwanie przewodnictwa, najczęściej stosuje się lidocainę i bupiwakainę. W celu przedłużenia efektu przeciwbólowego używa się środka znieczulenia miejscowego łącznie z adrenaliną w roztworze 1:200tysięcy. Blokady stosuje się w celach: diagnostycznym, prognostycznym i leczniczym.
Blokady diagnostyczne
Zasadniczym wskazaniem do ich zastosowania jest ustalenie:
- anatomicznych dróg przewodzenia bólu,
- farmakologicznego zróżnicowania rodzaju włókien nerwowych,
- zróżnicowania bólu obwodowego, ośrodkowego wegetatywnego oraz rozpoznanie lekozależności.
Blokady prognostyczne
Pozwalają wskazać możliwość zastosowania blokad leczniczych, neurolizy, termolezji, kriolezji czy też przeciwbólowego zabiegu neurochirurgicznego. Ponadto blokada ta umożliwia choremu doświadczenie doznań, które zaistnieją po zastosowaniu w trybie leczniczym planowanej metody inwazyjnej w kontroli bólu.
Blokady terapeutyczne
Stosuje się po wykonaniu blokad diagnostycznych i prognostycznych w celu:
- przerwania przewodnictwa we współczulnym układzie nerwowym,
- uzyskania poprawy ukrwienia w obszarze doznań bólowych,
- ułatwienia zastosowania przeciwbólowych metod fizykalnych,
- zmniejszenia odczynu zapalnego
- dzięki cyklicznemu powtarzaniu blokad, uzyskanie efektu przeciwbólowego znacznie dłuższego niż czas działania leku znieczulającego.
Blokady są szczególnie skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego zależnego od układu współczulnego. Dużą skuteczność i długotrwałe działanie przeciwbólowe uzyskuje się ciągłą opioidową analgezją dokanałową u chorych bezgranicznie cierpiących. Opioidy podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynkówej.
Neurolizy
Brak skuteczności w farmakoterapii bólu upoważnia do zastosowania neurolizy, czyli blokady neurolitycznej, w wyniku której uszkadza się włókna nerwowe związkiem chemicznym. Neurolizę wykonuje się w nerwach obwodowych, w zwojach nerwowych, w przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzopownowej. W zakresie medycyny bólu do neuroliz stosuje się:
alkohol etylowy – stosowany w stężeniu 50-100%. Szybka dyfuzja w tkankach wymaga stosowania dużych objętości w celu wywołania efektu neurolitycznego.
fenol – działa neurolitycznie w stężeniu większym niż 5%. Dawka całkowita nie powinna przekraczać 600-800mg. Zaleta tego roztworu jest wolniejsze uwalnianie się fenolu, wywołujące pewniejsze działanie neurolityczne.
- działanie neurolityczne fenolu powoli narasta przez ok. 2 tygodnie i utrzymuje się od 2 do 4 miesięcy. Po upływie miesiąca występuje faza regeneracji włókna nerwowego.
glicerol – stosowany w celu zniszczenia zwoju nerwu trójdzielnego. Powoduje bezbolesność i jednocześnie nie znosi czucia dotyku.