ODLEŻYNY- ROZPOZNANIE POTRZEB I PROBLEMÓW.

W oparciu o zapis zawarty w Rozporządzeniu MZiOS z dnia 7 listopada 2007r; samodzielność pielęgniarki w zakresie postępowania profilaktycznego i leczenie dot. I, II, III st. zmian odleżynowych, natomiast leczenie IV, V st. ran odleżynowych odbywa się pod kierunkiem lekarza.

Odleżyna(decubitus)- termin odleżyna pochodzi od łac. Słowa „decumbre”- co oznacza „leżeć płasko”. Jest miejscową martwicą tkanek umiejscowionych na wypukłych częściach układu kostnego, często przechodzącą w stan głębokiego owrzodzenia, powstałego na skutek ucisku. W wyniku którego dochodzi do zamknięcia światła naczyń krwionośnych a następnie tętniczych. Efektem ucisku jest uszkodzenie górnej warstwy skóry, sięgające do tkanki mięśniowej, a w ciężkich przypadkach nawet do kości. Na rozwój odleżyn wpływają dwa rodzaje ucisku- kompresja i ścinanie. ...

Kompresja- czynnikiem decydującym o powstaniu odleżyn jest stosunek siły kompresji do ciśnienia krwi w tętniczkach i naczyniach włosowatych. Ciśnienie w naczyniach włosowatych wynosi 32mmHg w ich tętniczym zakończeniu a 16mmHg w zakończeniu żylnym. Jeśli siła kompresji jest mniejsza od powyższych wartości to skóra pozostaje nienaruszona mimo unieruchomienia pacjenta przez dłuższy czas.

U dorosłego człowieka o wadze 70kg spoczywającym na materacu z pianki gumowej, siła kompresji wynosi 60-70mmHg. ...

Ścinanie- sprzyja mu położenie w pozycji półwysokiej. Pozycji tej towarzyszy tendencja do zsuwania się chorego w dół łóżka, w wyniku czego powstaje siła działająca w kierunku przeciwnym. Powstaje więc tarcie pomiędzy ciałem chorego a podłożem które wzrasta, gdy chory leży na podłożu wilgotnym. Przyleganie to dot. jedynie samej skóry, gdy szkielet kostny wykazuje nadal tendencję do ruchu w przód, co powoduje powstanie linii ...

Zafałdowania skórne- powstają u osób wyniszczonych, z luźną tkanką podskórną, w miejscach gdzie skóra nie przylega ściśle do szkieletu kostnego. Powoduje to skręcenie i zamykanie światła naczyń krwionośnych.

Wszystkie opisane zjawiska prowadzą do niedokrwienia tkanek.

Obok siły ucisku ważnym elementem determinującym występowanie odleżyn jest czas uścisku.

Badania wykazały, że dobrze tolerowany przez chorych czas trwania ucisku to 2 godziny. Jednocześnie jest to optymalny odstęp między zmianą pozycji chorego. Aby zmniejszyć ryzyko powstawania odleżyn należy zmniejszyć ciśnienie ucisku lub czas jego działania albo optymalnie oba te czynniki.

Proces powstawania odleżyny:

1. Ucisk i obtarcie

2. Zmniejszenie przepływu krwi w naczyniach włosowatych

3. Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

4. Zapalenie i wynaczynienie

5. Miejscowe niedotlenienie tkanki

6. Śmierć komórki

Przyczyny powstawania odleżyn:

1. czynniki zewnętrzne

• niedokrwienie i niedotlenienie tkanek, uwarunkowane uciskiem (kompresja) wynoszącym ponad 40mmHg oraz działającym na skórę przez dłuższy czas

• stosowanie nieodpowiednich technik zmiany pozycji, która powoduje tarcie powierzchni ciała pacjenta o bieliznę pościelową

• stosowanie źle wyprofilowanych foteli oraz ześlizgiwanie się pacjenta w pozycji półwysokiej na plecach, powodując powstawanie sił ścinających oraz zafałdowań skórnych. Dochodzi wtedy do przesuwania się tkanek pośladków względem siebie, ich zrywania i powstawania mikrourazów skórnych.

• Poziom świadczeń usług medycznych (niski poziom wiedzy, brak personelu, brak motywacji do pracy, zła pielęgnacja, długotrwałe pozostawienie pacjenta w tej samej pozycji, w mokrej bieliźnie, źle zaścielonym łóżku, brak nacierania, masowania, pobudzenia krążenia w skórze, źle założona szyna, gips) ...

  1. czynniki wewnętrzne

• ogólny stan zdrowia

• zaburzenia funkcji ukł. Nerwowego (pacjent nieprzytomny, niewładny, porażone kończyny, brak czucia, urazy rdzenia kręgowego, zaburzenia krążenia mózgowego)

• zaburzenia metaboliczne- cukrzyca

• niskie stężenie hematokrytu, hemoglobiny- niedokrwistość, hipoalbuminenia

• wyniszczenie, niedożywienie

• osoby otyłe

• nowotwory, miażdżyca

• obrzęki

• duszność

• podeszły wiek

• złamania

• urazy skórne

• infekcje

• sposób żywienia- zgłębnik

• przyjmowane leki

• stres

• palenie

• temp. ciała powyżej 37st lub poniżej 37st.

2. Czas trwania choroby.

Skale stosowane do oceny zagrożenia powstaniem odleżyn:

1. Skala Norton (stan fizykalny, świadomość, aktywność, zmiany pozycji, czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej) ryzyko odleżyn przy wyniku 14 pkt

2. Skala Douglas (odżywianie i Hb, aktywność, czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej, ból, stan skóry, świadomość) ryzyko odleżyn przy wyniku 18 pkt lub niższym. Stwierdzenie takich czynników ryzyka jak steroidoterapia, chemioterapia, duszność obliguje do dodania po 2 pkt za każdy z czynników.

3. Skala Dutch Consensus Prevention of Bedsores CBO (stan neurologiczny, przemieszczanie się, stan odżywiania, sposób żywienia, czynność zwieraczy odbytu I cewki moczowej, wiek, temp. ciała, leki, cukrzyca) ryzyko odleżyn przy 8 pkt i wyżej

4. Skala Waterlow: masa ciała, stan skóry, płeć i wiek, trzymanie moczu i stolca, ruchliwość pacjenta, łaknienie, odżywianie, choroby neurologiczne i inne( cukrzyca, stwardnienie rozsiane), urazy i zabiegi ortopedyczne, poniżej talii, kręgosłup, powyżej 2godz. Na stole operacyjnym

0-10 pkt –niskie ryzyko

10-15- średnie ryzyko

15-20- wysokie ryzyko

powyżej 20 pkt – bardzo wysokie ryzyko

Miejsca powstawania odleżyn:

Najbardziej narażone są tkanki nad wyniosłościami kostnymi tj. okolica kości krzyżowej, krętarze kości udowej, pięty, kostki boczne i przyśrodkowe (75% przypadków)

1. pozycja grzbietowa (na placach): pięty, kość guziczna, pośladki, łokcie, łopatki, potylica

2. pozycja na boku (boczna): kostki, kolana, krętarz kości udowej, barki, małżowiny uszne

3. pozycja na brzuchu (brzuszna): kostki, kolana, mostek, kolce przednie, górne kości biodrowej

Typy odleżyn:

Odleżyny zwykle

Odleżyny miażdżycowe

Odleżyny termiczne

Wczesne objawy odleżyn:

• zaczerwienienie skóry nie znikające po ucisku

• stwardnienie zagrożonego miejsca

• pojawienie się pęcherzy

• otarcie naskórka

• zakażenie miejsca otarcia

Późne objawy odleżyn

• duże owrzodzenie obejmujące skórę właściwą

• martwica skory

• zakażenie owrzodzenia i pojawienie się wydzieliny

• gorączka, przyspieszone tętno, nudności

• zakażenie ogólne

• owrzodzenie i wyniszczenie całej tkanki miękkiej, sięgające leżących pod nią kości lub stawu

Pięciostopniowa klasyfikacja odleżyn wg Torrance’a

Stopień	Nasilenie zmian
0	Nie ma odleżyn
I	Blednące zaczerwienienie po usunięciu nacisku
II	Nieblednące zaczerw. Pęcherze, odleżyna ograniczona do naskórka
III	Zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwą
IV	Zmiana obejmuje podskórną tkankę tłuszczową do mięsni
V	Zmiana obejmuje mięsnie do kości i stawów

Klasyfikacja oparta na podziale zależnym od etapu gojenia się rany odleżynowej (kolorowa):

Rana czarna (martwica sucha)- to najczęściej odleżyny głębokie: III, IV,V st.. Często występują w nich zachyłki i kieszenie. Kolor tym ranom nadaje sucha i twarda, rzadziej miękka martwica, która może zajmować całą lub część rany. Leczenie polega na oczyszczeniu przez usunięcie chirurg. Lub rozpuszczeniu martwicy enzymatycznie.

1. streptokinaza w maści, żelu lub opatrunkach algininowych

2. opatrunki hydrożelowo- algininowe np. Nu- Gel, żele hydrokoloidowe np. Granugel

3. opatrunki hydrokoloidowe np. Granuflex

4. opatrunki bioaktywne

Rany żółte (martwica rozpływowa)- kolor rany uwarunkowany jest nagromadzonymi w wysięku martwymi komórkami. Czasem rany te przechodzą w rany białe. Celem leczenia jest utrzymanie wilgotnego środowiska, które pozwoli na łatwe i bezbolesne oddzielenie się warstwy ...

1. duża ilość wysięku – opatrunki algininowe np. Sorbalgon (alginian wapnia w ranach głębokich w postaci sznura, w ranach płaskich w postaci płytki

2. rany żółte- opatrunki hydrokoloidowe np. Hydrocoll, Granuflex lub dekstranomery np. Acudex

Rany czerwone (ziarninujące)- znajduje się w fazie ziarninowania czyli wzrostu komórkowego. Z istniejących naczyń krwionośnych rozrasta się nowe naczynie włosowate. Fibroblasty produkują kolagen- białko które stanowi podporę dla nowych, powstających naczyń. Powstała w ten sposób ziarnina, która jest żywoczerwona, delikatna a przy urazie bardzo krwawi. Ważne w tym czasie jest to, aby dieta była wysokobiałkowa, suplementarna w wit. C i A i cynk. Należy zadbać o stan nawodnienia chorego. Opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie.

1. opatrunki hydrokoloidowe np. Granuflex

2. opatrunki hydrożelowe

3. opatrunki algininowe

4. opatrunki kolagenowo- algininowe

Rany różowe (rany naskórkujące)- rana wypełniona ziarniną pokrywa się naskórkiem wędrującym z brzegów rany oraz głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. Po zetknięciu się brzegów naskórka następuje kontaktowe zahamowanie migracji i rozpoczyna się podział mitotyczny, który prowadzi do odtworzenia pełnej grubości wielowarstwowego naskórka oraz zakończenia fazy naskórkowania. Opatrunki powinny stwarzać wilgotne środowisko oraz sprzyjając naskórkowi.

a) żel hydrokoloidowy np. Gramgel, który może być pokryty drugim opatrunkiem np. hydrokoloidem supercienkim np. Granuflex Extra Thin lub błoną półprzepuszczalną np. Hydrofilm ...

Fazy gojenia się rany odleżynowej:

• Wysięk (zapalenie), zaburzenia krążenia, rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych, powstaje obrzęk z wysiękiem. Może trwać do 3 dni. Z uszkodzeniem komórek uwalniane są mediatory zapalenia: histaminy, kininy, prostaglandyny

• Ziarninowanie (wzrost, proliferacja): stopniowe zmniejszenie wysięku, wzrost komórek i powstanie nowej tkanki (ziarniny). Dzięki makrofagom i procesie fagocytozy dochodzi do usuwania martwicy tkanek, oczyszczania odleżyny, nasilonej proliferacji naczyń, fibroblasty wytwarzają włókna kolagenowe i sprężyste.

• Epitelizacja (naprawa): rana pokrywa się nowym, lśniącym naskórkiem- komórki naskórka, odzywanie przez siec powstała z naczyń krwionośnych migrują z brzegów rany i napełzają na ziarninę. Po wygojeniu się ran następuje dojrzewanie blizny. Zmienia się w nią zawartość kolagenu. Zbledniecie blizny jest wynikiem zanikania naczyń włosowatych.

Zaburzenia w procesie gojenia:

1. Infekcje ropotwórcze:

• Gronkowce (wydzielina zielonkawa, bezwonna)

• Paciorkowce (wydzielina żółto-szara, ropa)

• Pseudomonas (wydzielina niebieskawo- zielonkawa, słodki zapach)

• E. Coli (wydzielina brązowa, zapach kałowy)

  1. zgorzel gazowa (bakteria zgorzeli gazowej)

  2. róża (paciorkowiec hemolizujący)

  3. tężec (laseczka tężca)

Powikłania odleżyn:

• zakażenia

• posocznica

• zapalenie szpiku i kości

• przetoki

• rak kolczystokomorkowy

Blednące zaczerwienienia na skórze znikające po usunięciu ucisku – odleżyna I st.

Cel pielęgnowania: brak zaczerwienienia w miejscach narażonych na ucisk

Działania pielęgniarskie:

• ocena stanu ogólnego pacjenta i stanu miejscowego skóry przy użyciu jednej ze skal rozwoju odleżyn

• określenie czynników ryzyk możliwych do modyfikacji w działaniach pielęgnacyjnych

• założenie karty obserwacyjnej pacjenta z odleżyną

• ułożenie pacjenta na materacu zmiennociśnieniowych dynamicznym, dobierając materiał do stopnia ryzyka odleżyn np. wg skali Waterlow :20 pkt i powyżej- materac Nimbus/ Autoexcel; 15-20 pkt- Alphaexcel; 10-15pkt- Alphabed/ Alpha Trancell; 0-10 pkt- Alphabed/ Betabed- materac dynamiczny zapewniający dopływ krwi do tkanek przez zmienny ucisk na ciało (efekt oklepywania trwa 24h)

• pacjentów długotrwale unieruchomionych, u których istnieje ryzyko powstania odleżyn można ułożyć na materacu statycznym, ale tylko z materiału SAF, który jest najnowocześniejszą gąbka wieloelastyczną z otwarta struktura komórek, sprawiając, ze powietrze dostaje się do środka materaca co powoduje ze pod wypływem temp. staja się miękkie i układają się zgodnie z konturem ciała

• nacisk powierzchni materaca z materiału SAF na skore pacjenta jest mniejszy niż 32 mmHg co nie powoduje zamknięcia naczyń i nie utrudnia dopływu tlenu transportowanego przez krew do komórek, a tym samym zapobiega powstawaniu odleżyn; materace z materiału SAF dobiera się w zależności od masy pacjenta na podstawie kolorów (żółty- poniżej 50kg; różowy- poniżej 80 kg; szary- powyżej 80 kg). Dodatkowo materace te u osób nietrzymających moczu można przykryć prześcieradłem z materiału Comfor, który nie przepuszcza wody, zapewniając skórze oddychanie, absorbuje wilgoć i pot.

• Oklepywanie i masowanie okolic wokół miejsc zaczerwienionych po każdej zmianie pozycji ciała u pacjenta

• Mobilizowanie pacjenta do częstej zmiany pozycji w łóżku lub pomoc w regularnej zmianie pozycji (ok. 2 godz.), u leżących na materacu zmiennociśnieniowym co 4 godz., zgodnie z pisemnym schematem. Pacjent na boku porażonym może leżeć nie dłużej jak 30 min., stosowanie metody „hamaka”, podczas przenoszenia i obracania eliminuje bezpośrednio wywierane siły na ciało pacjenta, zmniejsza mikrourazy wywołane tarciem, siłami ścinającymi, długimi paznokciami; należy pamiętać ze ucisk wywierany na tkankę nad wyniosłościami kostnymi jest niższy u pacjenta. ...

• Wietrzenie okolic skory z tendencja do zaczerwienienia 2x dziennie przez ½-1 godziny (intymność i komfort )

• Stosowanie u osób z nietrzymaniem moczu i stolca wkładek, pieluchomajtek oraz podkładów chłonących wydaliny (Moliform, molicare, Molinea, Molipans comfort)

• Utrzymanie w czystości całego ciała, zwłaszcza okolicy krocza i pośladków u osób z nietrzymaniem moczu i stolca; do usuwania pozostałości moczu i stolca stosować takich środków jak Menalind professional- pianka do czyszczenia skory, krem ochronny do skory, płyn pielęgnacyjny, mydło w płynie do mycia lub kąpieli, temperatura wody 37- 40st. pH 5,5- środki u pacjentów z uszkodzeniami rdzenia –30 st. C.; dokładne osuszanie, bawełniana pościel ...

• Żywienie pacjenta zgodnie z zalecona dieta bogatobiałkowa z wit. A,C, soli mineralnych, cynku, z ograniczeniem słodyczy, pokarmów wzdymających, ostrych przypraw, używek, marynaty, posiłki 4-5X na dobę, gotowanie w wodzie i na parze, pieczenie bez tłuszczu

• Zastosowanie na skore w miejscach zagrożonych środków tradycyjnych np. 0,5% krem propolisowy, Decubitol, antybiotyki w maści. Oxycort spray, penaten krem, Solcoseryl krem lun zel, Sudokrem

Nieblednące zaczerwienienia- II st.

Cel pielęgnowania: brak zaczerwienienia skóry, pęcherzy i brak otarcia skory (naskórka)

Działania pielęgniarskie:

• Kontynuowanie działań podejmowanych przy I st. zmian odleżynowych

• Ocena i opis nasilenia zmiany skórnej- lokalizacja, wielkość, kształt, rozmiary zdiagnozowanej zmiany

• Zastosowanie na skórę w miejscach zmian odleżynowych, środków tradycyjnych tj: 0,5% krem propolisowy ...

• Zastosowanie nowoczesnych środków:

Błony półprzepuszczalnej np. Bioclusive, Opsit, Tedadem- cienkie, elastyczne, przezroczyste, półprzepuszczalne i samoprzylepne błony poliuretanowe, które nie przepuszczają płynów (mocz, kał) i bakterii z zewn. Zapewniają dostęp powietrza do rany (7-14 dni)

• Hydrokoloidy super cienkie np. Granuflex Extra Thin, Comfeel Ulcus, Tegasarp, Hydrocoll Thin- są to opatrunki składające się z 2 warstw 1. zewn. Ochronnej, zabezpieczającej przez moczem i kałem 2. wewn.- reaktywnej, która w kontakcie z wysiękiem z rany zwiększa swoją objętość, formułując żel posiadający aktywność fibrolityczną i naczyniotwórczą, przyspiesza ziarninowanie

III i IV stopień

Cel: ziarninowanie rany odleżynowej, ograniczenie dolegliwości towarzyszących owrzodzeniu odleżynowym

Działanie:

• Ocena jw. podst. Parametrów życiowych

• Zastosowanie do łóżka pacjenta materaca zmiennociśnieniowego, dynamicznego typu Alphaexcel, sterowanego mikroprocesorami, 20mmHg ...

• Pobranie wymazu z odleżyny do badania

• Stosowanie tradycyjnych środków: Propolis, Dermazin, Delbetex, Polseptol (p/bakteryjne)

• Pielęgnacja skóry wokół zmiany odleżynowej: smarowanie np. Linomagiem, 0.5% krem propolisowy

• Stosowanie antybiotyków (ogólnie)z zaleceniem lekarza

• Postępowanie z ranami czystymi narzędziami i opatrunkami

• Rany czyste płytkie:

Hydrokoloidowe: np. Granuflex E, Granuflex Bordereo Tegosoft, Hydrocoll

Poliuretanowe np. Alleryn, Lyofam A

Algininowe np. Tegagel, Kaltostat

• Rany czyste głębokie ...

• Rany brudne- oczyszcz. Chirurgiczne lub enzymatyczne; Hydrogel, Intrasite

Bakteriobójcze- Inadine, Dextromery, Idosorb

Po oczyszcz. Należy zastosować na ranę roztwór Ringera

V stopień

Cel: ziarninowanie rany, ograniczenie dolegliwości towarzyszących owrzodzeniu odleżyny

Działania:

• Asystowanie lekarzowi w opatrywaniu rany

• Nowoczesne opatrunki: Tielle, Actisorb, Inadine, Tender Wet

• Po każdej zmianie opartunku przemywamy ranę 0,9% lub 10% NaCl, przemywamy skórę wokół rany np. 70% Jodoalkoholem, Betadine a następnie dokładne osuszanie skóry wokół rany- JAŁOWO!

Przygotować problemy skórne: grzybica stóp, wyprzenia, czyrak, liszajec, świąd, rana brudna!!!