Sekcja zwłok 2012
Mamy 3 rodzaje sekcji:
Medyczna- w celu stwierdzenia przyczyny zgonu osoby, która leżała w szpitalu dłużej niż 24 godziny
Jeżeli ktoś umiera przed czasem 24 godzin to musi być przez prokuratora zwolniony z sekcji medycznej, a jeśli nie jest zwolniony to odbywa się sekcja sądowo-lekarska. Są sytuacje, gdzie pomimo tego, iż pacjent leżał dłużej niż 24 godziny to nie wykonujemy sekcji medycznej: - po wypadku komunikacyjnym -gdy ktoś znalazł się w szpitalu pod wpływem osób trzecich np. dostał łomem w głowę (wtedy sekcja sądowo-lekarską)
Sądowo-lekarska – gdy podejrzewamy bądź jesteśmy pewni, że ktoś doprowadził do zgonu pacjenta
Różnice z medyczną: gdy są świeże zwłoki pobierają dużo płynów min.
-krew
-płyn z gałki ocznej
-płyn z jamy opłucnowej
-badanie na obecność okrzemek przy „żabce” ( zwłoki leżące w wodzie co najmniej miesiąc); badanie to pozwala określić mniej więcej czas zgonu – im dłużej ciało leży w wodzie tym więcej okrzemek
Poza tym badania DNA
Administracyjna – nie ma podejrzenia działania osób trzecich w zgonie np. człowiek zmarł w domu w wieku 32 lat przy czym nie czuć gazu w mieszkaniu i powstaje pytanie czemu zmarł tak młodo?
Sekcja patomorfologiczna:
in situ ( miejscu)- wykonujemy sekcję narządów wewnętrznych bez wyciągania ich z korpusu ciała; dlaczego? bo manipulacja przy narządach spowoduje, że zniknie nam przyczyna zgonu np. jeśli wyciągniemy jelita „na tępo” to nie dowiemy się czy założone wcześniej szwy były szczelne;
przykłady sekcji in situ:
- zator powietrzny w mięśniu sercowym – nacinamy mostek i wyjmujemy, następnie zalewamy klatkę piersiową wodą (bądź jeśli jest miejsce to worek osierdziowy) tak aby przykryć przednią powierzchnię serca , a następnie nakłuwamy PRAWĄ komorę serca i gdy jest tam powietrze to lecą bąbelki. Komorę lewą nakłujemy przy podejrzeniu choroby Kesonowej
- odma – należy rozróżnić od niedodmy, czyli w linii środkowej pachowej po tej stronie gdzie podejrzewamy zmianę robimy kieszonkę skórną
in tabula – wyjmujemy narządy wewnętrzne z korpusu ciała na stół; ten sposób jest najczęstszy
w durze brzusznych owrzodzenia obrzmiewają Kępki Peyera, które biegną równolegle do długiej osi na tylnej ścianie jelita - owrzodzenia podłużne
w gruźlicy owrzodzenia są obrączkowe, czyli biegną prostopadle do długiej osi jelita na tej podstawie jeszcze przed wykonaniem badań histopatologicznych można domniemywać z czym ma się do czynienia
Najważniejsze przy sekcji noworodka jest pobranie do badania histopatologicznego płuc, aby stwierdzić czy noworodek oddychał, bo poród mógł się odbyć w domu i ktoś może stwierdzić ze dziecko urodziło się martwa, a to może być nieprawda, bo były pęcherzyki powietrzne.
Już w czasie sekcji można stwierdzić czy płuca są powietrzne, przeprowadza się próbę wodną pobiera się fragment płuca i wrzuca do wody. Płuca bezpowietrzne toną, płuca gdzie był chociaż jeden oddech- pływają.
Są odstępstwa od tego … noworodek rodzi się w zamartwicy, brak odruchów życiowych, próba reanimacji =>próba wodna fałszywie dodatnia
Proba wodna fałszywie dodatnia gdy :
Reanimacja – należy napisać to na skierowaniu
Gdy dziecko długo gdzieś leżało ( na śmietniku) – pojawianie się gazów gnilnych – płuca pływaja
Próba wodna jelit:
Gdy dziecko żyło dłużej (nie kilka chwil) – dziecko połyka powietrze
Aerofagia- dziecko ciągnie powietrze i połyka je- kolki
Próba wodna jelit fałszywie dodatnia- gazy gnilne.
Normalnie w jelitach smółka, czyli wydzielina podbarwiona żółcią, ze złuszczania nabłonków.
Zawsze pobiera się płuca do badania, ponieważ jedną z przyczyn zgonów może być zespół błon szklistych (RDS)
Badanie wycinka płuc – makro- płuco wiśniowe, ciężkie, obficie broczące krwią na przekroju, duże z odciskami żeber na powierzchni.
Kiedyś 20-30 % zgonów noworodków – RDS – dziecko było donoszone o prawidłowej wadze i wymiarach, APGAR 10 i kilka godzin po porodzie zaczynały się zaburzenia oddychania-> duszności, hipoksemia
Powstawało błędne koło, ponieważ na RDS składają się 3 cechy( przekrwienie, niedodma , błony szkliste)
Błony szkliste( subst. białkowa wydzielana przez nabłonek) tapetują od środka pęcherzyki
Błędne kolo:
Niedodma powoduje przekrwienie, a przekrwienie powoduje niedodmę.
Dlaczego przekrwienie, bo nie wszystkie pęcherzyki są otwarte wiec również zamknięte są naczynia ,a ta krew jest przecież tłoczona do płuc przez serce. – błędne kolo
Co jest najprościej zlikwidować- niedodmę. Intubowano dzieci, próbowano w nie wpompować tlen.
Czysty tlen uszkadzał gałki oczne, próbowano stosować rożne mieszkanki …były do tego specjalne tabele
Przyczyna RDS
1) Pierwotne:
- niedobór surfaktantu ( niedobór pneumocytów II typu ziarnistych)
- niedobór GKS
2) Wtórne:
-zaburzenia korelacji między ukrwieniem a upowietrznieniem narządów
Surfaktant obniża napięcie powierzchowne pęcherzyków płucnych, w czasie pierwszego wdechu one się rozprężają, gdy go nie ma to się nie rozprężają.
Próba intubacji dziecka, i podawania tlenu- nie była skuteczna, a do tego część pęcherzyków pękała i pojawiały się wtórne pęcherze rozedmowe, co jeszcze bardziej pogarszało stan dziecka.
Występowanie
Częściej u wcześniaków, noworodków donoszonych matek chorych na cukrzyce, z cięcia cesarskiego, niedotlenionych w czasie porodów
Epidemiologicznie sprawdzono co się działo od strony matki i dziecka
Surfaktant pojawia się miedzy 28- 38 tyg. ciąży, a wiec może wystąpić u wcześniaków i i dzieci donoszonych
Żeby go rozpoznać, trzeba by było pobrać płuca.
Można tez zrobić amniocentezę i określić stosunek lecytyny do sfingomieliny,
gdy L/SM=2/1 – ryzyko RDS male, u nas rzadko się to robi, nagminnie w Niemczech.
15-20 lat temu odkryto strukturę surfaktantu i zaczęto go produkować chemicznie, gdy dziecko ma objawy RDS, które się pojawiają się klika godzin po porodzie, inkubuje się to dziecko i do rurki intubacyjnej dodaje się surfaktant w aerozolu, oczywiście on natychmiast on nie rozpełza się natychmiast w całych płucach, ale te pierwsze się rozprężają, za tym idą następne. Błony szkliste się wchłaniają ( w ciągu 2-3 minut),bo zostaje przerwane błędne kolo- znika niedodma, rozprężają się pęcherzyki i otwierają się naczynia, znika przekrwienie, bo nie ma już przeszkody.
To się już nie powtórzy, ale oczywiście zespół błon szklistych pojawia się tez u dorosłych ( np. ciężkie zachorowania na zap. płuc odzwierzęce- młode osoby podłączano do aparatury- sztuczne płuco, jednym z powodów ze to leczenie było ciężkie był zespól błon szklistych. Pęcherzyki zalane cieczą, wysiękiem zapalnym, wysięk jest tez w ścianach pęcherzyków dodatkowo pęcherzyki wytapetowane substancją białkową- brak pasażu tlenu. Gdy się to cofa- wchłanianie błon szklistych- leczeni trudniejsze niż leczenie dzieci.
RDS pojawia się częściej u dzieci obciążonych dodatkowymi wadami ( najczęściej serca)
Najczęstsza przyczyna zgonów noworodków jest wcześniactwo.
Rodzi się dużo wcześniaków, bo kobiety w ciąży nie oszczędzają się ( pija alkohol, inne używki-(amfa , marycha), pracują do ostatniej chwili, stres, brak odpoczynku)
Wcześniak- duże trudności w utrzymaniu go przy życiu
Gdy pojawia się noworodek na stole sekcyjnym- w pierwszej kolejności określa się czy jest to wcześniak czy nie, ponieważ nic nie musimy u niego znaleźć, a przyczyna zgonu jest wcześniactwo.
Cechy wcześniactwa:
Prawidłowa waga 3000-3500g
Prawidłowy wzrost 50-56 cm
Obwód głowy – prawidłowo 34-35 cm przy czym powinno się go tez zmierzyć następnego dnia , gdy poród główkowy to kości czaski zachodzą na siebie i może być on na początku mniejszy
Obwód klatki piersiowej 34-35 cm – podobno do głowy
Odstępstwa od tego a dziecko nie jest wcześniactwem:
Noworodek dystroficzny( dziecko szkielecik) – prawidłowy wzrost, niska waga np. u kobiet palących( inne używki)
Noworodek ogromny > 4kg – to nie jest wcześniactwo, takie dzieci rodzą się od matek chorujących na cukrzyce, nieprawidłowo leczonych lub nie rozpoznana- robić krzywą cukrzycową u kobiet w ciąży
Inne cechy wcześniactwa:
Meszek włosowy na całym ciele
U dziewczynek wargi sromowe wiesze nie zakrywają mniejszych
U chłopców jadra nie zstępują do moszny( wnętrostwo) – dlatego ze jadra zstępują do moszna z jamy brzusznej przez kanał pachwinowy w ostatnim miesiącu ciąży (9m)
Płytki paznokciowe nie dochodzą do końca opuszki, u dzieci donoszonych są równo z opuszkami, u dzieci przenoszonych są poza)
W oku jest błona źrenicza
Ciemię przednie duże( w normie jest jeszcze gdy jest 3x4 opuszki palców)
Ciemię tylne – normalnie rzadko się zdarza
Jądro kostnienia w nasadzie dalszej kości udowej – przekrawamy równolegle w jednej płaszczyźnie tą kość przy nasadzie patrząc po przekrojeniu czy jest jadro kostnienia czy nie. Kość łatwo da się kroić, bo głównie zbudowana z tk. chrzestnej , ona jest taka różowawa, a jadro kostnienia jest białe, u wcześniaka go nie ma, u dziecka donoszonego jest.
TERAZ TWOJA CZESC
TERAZ CZESC ANI SZYDELKO ALE JA BĘDĘ MIALA JUTRO
Następnie wyjmuje się narządy jamy brzusznej bez narządów miednicy małej, swobodnie układa na stoliku jak narządy klatki piersiowej, przestrzeń zaotrzewnowa jest u góry. Zaczynamy tak jak tam od ułożenia tylnego tak tutaj od przestrzeni zaotrzewnowej.
Widać aortę, ona jest na zewnątrz; w obrębie tkanek biegnie żyła główna dolna, której ujście widzimy w przeponie. Przekrawamy te dwa naczynia żyłę i aortę. W żyle rzadko jest jakakolwiek patologia, natomiast w aorcie szczególnie brzusznej dość często, ponieważ jeżeli jest miażdżyca to największa jest w aorcie brzusznej. Patrzymy czy nie ma zakrzepów, jaka jest, czy nie ma tętniaków, czasami zdarza się tak ze przyczyną zgonów jest pęknięcie tętniaka aorty, ten tętniak rozwarstwiający aorty biegnie aż od łuku aorty po aortę piersiową do aorty brzusznej. Ten ktoś żyjąc nie wiedział że ma i po prostu sobie pękł tętniak. Jedna z objawów zespołu Marfana jest tętniak rozwarstwiający aorty, jest to jedna z najczęstszych przyczyn zgonu tych ludzi w bardzo młodym wieku. Inaczej ten zespół nazywamy pająkowatość.
Następnie czego nie widzimy, w przestrzeni zaotrzewnowej znajdują się nerki; chyba ze jest to ktoś bardzo wychudzony lub dziecko. Najczęściej sa w tkance tłuszczowej. Dalej będziemy się zajmować nerkami wiec musimy sprawdzić nadnercza. Cięcie nadnerczy. Wydawało by się ze nadnercza leża, a to żeby nie było wątpliwości to jest strona prawa, tu jest przepona, czyli znowu kroimy przestrzeń zaotrzewnowa, tak ze mamy do siebie zwróconą.
Okazuje się ze nadnercza leża niesymetrycznie, nad biegunem obu nerek. Nadnercze lewe leży bardziej przyśrodkowo, prawe leży nad biegunem nerki, w związku z tym są inne cięcia.
Jedna z przyczyn zgonu może być wylew krwi do rdzenia nadnercza np. w przypadku wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zespołu DIK, zespołu Waterhousa- Fridriksena.
Musimy sprawdzić czy są symetryczne, czy są guzy. Po stronie lewej widzimy aortę, a palcami dotykamy górny biegun nerki i robimy tutaj cięcie mniej więcej w połowie miedzy nerką a aortą na ślepo. Jeżeli leży idealnie to trafimy a jeżeli nie to robimy kolejne cięcia centymetr w jedna i w drugą stronę i najczęściej trafiamy.
Przy nadnerczu lewym cięcia są równoległe do aorty mniej więcej w połowie odległości aorty z nerką.
W przypadku nadnercza prawego jest tak że ciecia są prostopadłe do aorty mniej więcej centymetr bądź dwa powyżej bieguna górnego gdzie wykonujemy takie cięcie, Jeżeli nie trafimy to wykonujemy cięcie 1 cm powyżej i poniżej aż trafimy.
To sobie zapiszcie bo na pewno jedna grupa będzie miała takie pytanie, wystarczy ze ktoś narysuje i zaznaczy gdzie jest strona prawa a gdzie lewa.
Czyli mamy przestrzeń zaotrzewnowa. Następnie przechodzimy do nerki, tkankę tłuszczowa wokół nerek nacinamy wewnątrz obrysu nerek i ściągamy torebkę. Patrzymy na ich powierzchnię zewnętrzna powinna być gładka. Może być płatowa u niektórych , patrzymy czy nie ma zawału, zmienionego koloru, nerki są barwy brunatnej, czy nie ma przejaśnień, czy powierzchnia nie jest ziarnista jak w kłębkowym zapaleniu nerek. Następnie przekrawamy nerki od zewnątrz aż do miedniczki nerkowej, otwieramy jak książeczkę, jeżeli tak struktura wewnątrz jest zatarta to znowu pobieramy, nie jesteśmy w stanie stwierdzić czy jest jakieś uszkodzenie to pobieramy te narządy na badanie histopatologiczne. Jak wcześniej wspomniałem te narządy leża u nas ok 20 lat, prokurator, towarzystwa ubezpieczeniowe czasami proszą o wynik i ekspertyzę bo przecież nikt nie przechowuje ciął.
Następnie chwytamy za te nerki i pociągamy do siebie tak ze te narządy położą się na śródpiersiu tylnym, które już było oglądane i przebadane, czyli będą leżeć tak ze mamy wątrobę od nas daleko.
Tu mamy żołądek którego najczęściej nie widać, chyba ze u osób szczupłych, inaczej jest to w tłuszczu. Co robimy, wchodzimy do rozworu przełykowego od stromy przepony przekrawamy żołądek i dwunastnice. Robimy takie cięcie w 1/3 trzonu żołądka, a dwunastnice przekrawamy na pół. Patrzymy jaka jest treść żołądka czy nie ma krwi, czy nie ma owrzodzeń, czy nie ma guza, jakiś zgrubień, czasami nowotwór może być śródścienny, wszystko znowu to co jest niejasne pobieramy do badań histopatologicznych, ale wiele możemy określić makroskopowo.
Co dalej, patrzymy w dwunastnicy jej części zstępującej, ba miejsce gdzie jest brodawka Watera, jeżeli nie możemy jej znaleźć to uciskamy pęcherzyk żółciowy tak aby po pewnym czasie pojawiła się żółć w brodawce Watera. Patrzymy czy ta żółć wypływa czy nie ma zastoju, czy nie ma kamienia i rozcinamy drogi żółciowe aż do pęcherzyka żółciowego od brodawki Watera.
Potem podnosimy żołądek do góry ponieważ pod spodem leży trzustka, czasem jest tak dużo tłuszczu ze jej nie widzimy, kroimy poprzecznie aż znajdujemy trzustkę, następnie kroimy trzustkę wzdłuż długiej osi. W tkance tłuszczowej okołotrzustkowej sprawdzamy czy nie ma martwicy Balsera, czyli nie ma mydeł, wygląda to tak jakby ktoś wziął i pokropił świecą krople parafiny na tkance tłuszczowej a w samej trzustce sprawdzamy czy nie ma guza, czy jest budowa zrazikowa, jednolita. Powinna być lekko różowa. Jeżeli jest krwotoczne zapalenie trzustki to jest brunatna, ciemna. Często jest wtedy martwica, często wcześniej potwierdza to już klinicysta.
Następnie to co robimy to przechodzimy do cięcia wątroby, oglądamy ja z zewnątrz, powinna być brunatna, jeżeli jest stłuszczenie wątroby to jest taka nakrapiana drobnymi ogniskami, patrzymy czy nie ma zawału wątroby, bo to też może się zdarzyć. Sprawdzamy czy nie ma guzów, czy w pęcherzyku żółciowym który rozcinamy nie ma kamieni czy nie ma ropni które mogą być przyczyną sepsy.
O jelitach już powiedziałem one są w międzyczasie rozłożone i oglądnięte.
Przechodzimy do sekcji narządów miednicy małej, które się wyjmuje osobno. W zależności od płci; u obu odbytnicę, patrzy się na pęcherz moczowy który też się przecina. Patrzymy na prostatę czy płaty są symetryczne czy nie ma jakiegoś guza.
Patrzymy na macicę potem jajniki, a następnie przechodzimy do sekcji jąder.
Podstawowym klinicznym niepokojącym objawem jest asymetria jąder, ale zdarzało się tak że pacjent leżał, szukano przyczyn choroby nowotworowej, pobierano wycinki, a potem okazuje się że pacjent ma asymetryczne jądra i tam jest guz, a lekarz nie zobaczył. Należy pamiętać jeżeli te jądra są w miarę małe to nie tnie się worka mosznowego tylko przeciska się je przez kanał pachwinowy do jamy brzusznej. W jamie brzusznej się je przekrawa. Wiadomo że jeśli jest to wielkość pomarańczy to nie przepycha się ich do kanału pachwinowego i nie ma wyboru trzeba przeciąć mosznę i wyjąć jądra.
Tniemy na połowę otwieramy jak książeczkę, jeżeli jest tam guz trzeba powiedzieć że rzadko jest jednolity często są 2 lub 3 lub więcej nowotworów, a im więcej tym gorzej, dlatego pobieramy wiele wycinków z różnych miejsc.
Jeżeli jest podejrzenie zatoru który zdarza się w obrębie kończyn dolnych to patrzymy czy ten zator jest, uciskamy kończynę dolną przesuwając ucisk coraz wyżej i patrzymy w obrębie korpusu czy wycieka krew. Jeżeli tak to zatoru nie było, a jeśli nie to powinniśmy tego zatoru poszukać. Często jest tak że ten zator wypychamy (tą skrzeplinę). Ma bardzo charakterystyczny wygląd i różni się od skrzepu przede wszystkim kolorem tym ze jest krucha, nieregularna i przekazujemy ją do badania.
Jeżeli są zmiany na skórze to też się pobiera, jeśli są owrzodzenia podudzi, podejrzenie choroby nowotworowej to z granicy tego owrzodzenia pobiera się wycinek. Jeżeli są jakieś zmiany guzowate, często czerniak daje drobne guzki i takie guzki tez się pobiera.