SUCHOŚĆ JAMY USTNEJ – KSEROSTOMIA – PRZYCZYNY, OBJAWY, METODY LECZENIA

Kserostomia prawdziwa (xerostomia vera) jest zespołem objawów wywołanych zmniejszeniem funkcji gruczołów ślinowych z prawidłową błoną śluzową (typ I) lub z towarzyszącym jej zanikiem (typ II).

Kserostomia rzekoma (xerostomia spuria) to schorzenie objawiające się subiektywnym uczuciem suchości i pieczenia jamy ustnej u osób z prawidłowym wydzielaniem śliny przez gruczoły ślinowe, bez towarzyszących objawów klinicznych.

ETIOPATOGENEZA (XEROSTOMIA VERA)

Kserostomia może być samodzielną jednostką chorobową wywołaną pierwotnie zaburzeniami funkcji gruczołów ślinowych, bądź jednym z symptomów rozwijającej się choroby ogólnoustrojowej. Z tych właśnie względów winna być wnikliwie diagnozowana i nie lekceważona przez lekarzy.

Do suchości jamy ustnej może prowadzić:

1.Przewlekłe stosowanie jednego bądź kilku z listy ponad 400 różnych leków, wśród nich są następujące ich grupy:

l Leki o działaniu moczopędnym (diuretyki):

– chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd.

l Leki o działaniu przeciwdepresyjnym (trójpierścieniowe), np.:

– amitryptylina,

– imipramina,

– opipramol.

l Leki o działaniu przeciwhistaminowym:

– I – generacja (klemastyna, prometazyna, ketotifen),

– II – generacja (azelastyna) – mimo braku działania cholinolitycznego tych leków zaobserwowano objawy suchości w jamie ustnej.

l Leki hipotensyjne:

– antagoniści konwertazy angiotensyny (enalapril, captopril, lizynopril, perindopril).

l Leki o działaniu neuroleptycznym:

– pochodne fenotiazyny (chloropromazyna, flufenazyna),

– pochodne butyrofenonu (droperidol, haloperidol),

– pochodne difenylobutyloaminy (pimozyd, fluspirylen),

– pochodne tioksantenu (klopentiksol, flupentiksol).

l Leki o działaniu pobudzającym układ wspólczulny:

– pochodne fenyloetyloaminy [efedryna, fenfluramina, metamfetamina (zaliczana także do grupy leków hamujących łaknienie)].

l Leki o działaniu rozszerzającym oskrzela:

– 2 adrenomimetyki (salbutamol, salmeterol, fenoterol),

– sterydy wziewne (budezonid, beklometazon),

– wziewne cholinolityki (ipratropium).

l Leki o działaniu anksjolitycznym (przeciwlękowym):

– pochodne benzodiazepiny (diazepam, oksazepam, lorazepam, nitrazepam).

l Leki o działaniu cholinolitycznym:

– bezpośredni antagoniści receptora muskarynowego (atropina, homatropina, skopolamina) (35),

– leki przeciw chorobie Parkinsona (biperydyna, benzotropina, pridinol).

l Chemioterapeutyki:

– linkosamidy, chloramfenikol, tetracykliny, sulfonamidy.

l Narkotyczne leki przeciwbólowe:

– morfina, kodeina, metadon, petidyna.

l Cytostatyki.

l Leki stymulujące układ immunologiczny:

– interferon alfa,

– IL-2 (interleukina 2).

2.Choroby ogólne:

l Zaburzenia funkcji tarczycy (nadczynność tarczycy).

l Cukrzyca – kserostomia występuje szczególnie często w cukrzycy powikłanej neuropatią, a podniesiony poziom cukru we krwi jest znamiennie skojarzony ze spadkiem SFR (salivary flow rate).

l Reakcja odrzucania po przeszczepach typu: GvHD – Graft vs Host Disease – Choroba występująca po przeszczepieniu szpiku. W jej przebiegu dochodzi między innymi do włóknienia dużych gruczołów ślinowych i spadku SFR (salivary flow rate).

l Sarkoidoza.

l Amyloidoza.

l Lipoidoproteinemia.

l Stany psychogenne (stany lękowe, depresja endogenna).

l Anemia mikrocytarna i deficyt Fe.

l Awitaminozy (Vit B1,B6).

l AIDS.

l Guzy kąta mostowo-móżdżkowego – ucisk na korzenie nerwu twarzowego.

l Odwodnienie (ludzie starsi).

l Kolagenozy [twardzina, toczeń rumieniowaty, Zespół Sjögrena (pierwotny i wtórny)].

l Grzybica jamy ustnej.

l Choroby alergiczne (pokrzywki, choroba posurowicza, atopowe zapalenia).

3.Radioterapia guzów głowy i szyi.

4.Czynniki miejscowe (palenie tytoniu, użytkowanie całkowitych protez zębowych, oddychanie przez usta).

Do niedawna wśród przyczyn kserostomii na pierwszym miejscu wymieniano zaawansowany wiek pacjenta. Dowiedziono jednak, iż za częste występowanie suchości w jamie ustnej u ludzi starszych nie tylko odpowiada wiek, ale głównie fakt przyjmowania leków i towarzyszące mnogie schorzenia ogólnoustrojowe.

OBJAWY KSEROSTOMII

Objawy kserostomii są wynikiem uszkodzenia, niechronionych poprzez wystarczającą ilość śliny, delikatnych tkanek i narządów jamy ustnej.

Wykazano w badaniach, iż wraz ze zmniejszoną ilością śliny spada znacząco wyrzut substancji stanowiących nieimmunologiczną i immunologiczną barierę ochronną dla błony śluzowej jamy ustnej. Barierę tę tworzą między innymi: lizozym, laktoferryna, mieloperoksydaza, peroksydaza, IgA, IgG, IgM. Badania naukowe składu śliny (proporcji składników) chorych na kserostomię wywołaną różnymi przyczynami wykazały duże jego zróżnicowanie. U chorych po radioterapii guzów głowy i szyi stwierdzono znaczny wzrost laktoferryny w ślinie, tłumaczony zwiększonym wydzielaniem jej przez zmienioną zapalnie błonę śluzową, zaś podwyższone stężenie albuminy w ślinie chorych na Zespół Sjögrena jako wynik uszkodzeń delikatnej błony śluzowej. Natomiast nie zaobserwowano znamiennych jakościowych zmian w ślinie pacjentów cierpiących na kserostomię polekową jak i wywołaną innymi nieznanymi przyczynami.

Opisywane zmiany w ilości i jakości śliny wyraźnie wpływają na florę jamy ustnej. W badaniach naukowych u pacjentów uzębionych, cierpiących na kserostomię, ujawniono wyraźny wzrost mikroorganizmów odpowiedzialnych za powstawanie próchnicy (Lactobacillus, S. mutans) oraz wzrost kolonii grzybów (Candida). Inni badacze (Almstahl, Kroneld, Tarkowski i wsp.) nie zaobserwowali natomiast znamiennych odchyleń w ilości patogennych drobnoustrojów zapaleń dziąseł i przyzębia u pacjentów z kserostomią w przebiegu Zespołu Sjögrena. Badania naukowe prowadzone przez H. Pawiłowską, H. Surdacką i wsp. wykazały zwiększoną aktywność mikroorganizmów odpowiedzialnych za choroby przyzębia (np. Bacteroides gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga etc.) u chorych cierpiących z powodu hypofunkcji ślinianek.

U pacjentów po radioterapii guzów głowy i szyi dzięki podwyższonemu stężeniu laktoferryny stwierdzono najniższą średnią liczbę Fusobacterium nucleatum.

Do głównych objawów i dolegliwości pacjentów cierpiących na kserostomię zaliczamy:

1. Pieczenie (opisywane także jako palenie) języka i/lub warg (BMS– burning mouth syndrome).

2. Trudności w przyjmowaniu i połykaniu pokarmów.

3. Zaburzenia odczuwania smaku (dysgeusia) z przewagą smaku słonego i gorzkiego.

4. Utrudniona mowa (konieczność ciągłego popijania wody).

5. Skłonność do owrzodzeń błony śluzowej i wtórnych zakażeń bakteryjno-grzybiczych.

6. Próchnica okrężna bardzo szybko postępująca.

7. Kandydoza (ułatwiona kolonizacja grzybów).

8. Suchość i zmiana zabarwienia błony śluzowej (od bladoróżowej do ognistoczerwonej).

Do wymienionych objawów z biegiem czasu dołączają się: wygładzenie lub pobrużdżenie języka; atrofia brodawek; gładka lśniąca lub pomarszczona błona śluzowa jamy ustnej.

Współistnienie tych objawów przyczynia się do wyraźnego spadku poziomu i jakości życia pacjentów cierpiących na kserostomię. Dlatego tak istotne wydaje się odpowiednie leczenie tych chorych.

DIAGNOSTYKA

W rozpoznaniu kserostomii prawdziwej, oprócz stwierdzenia ww. objawów pomaga wykonanie standardowych testów sialometrycznych. Badania dotyczą:

1.Kontroli ilości śliny niestymulowanej (u-SFR – unstimulated salivary flow rates).

2.Kontroli ilości śliny stymulowanej (s-SFR – stimulated salivary flow rates).

3.Kontroli poziomu wydzielania z gruczołów podniebienia (PAL – palatal secretion).

4.Kontroli poziomu wydzielania z gruczołów przyusznych (PAR – parotid secretion).

Pomiary sekrecji śliny stymulowanej i niestymulowanej są najprostszą obiektywną metodą oceny funkcji i wydolności gruczołów ślinowych. Przyjmuje się, że prawidłowe wydzielanie śliny spoczynkowej (unstimulated salivary flow rates – u SFR) waha się od 0,3-0,4 ml/min, zaś pobudzonej (stimulated salivary flow rates – s SFR) od 1-2 ml/min.

Wartości u-SFR < 0,1 ml/min i s-SFR < 0,2-0,5 ml/min wskazują na obniżenie wydzielania i kserostomię prawdziwą.

Stwierdzono także odczuwanie suchości jamy ustnej i objawy BMS (burning mouth syndrome) u pacjentów z wartościami PAL < 6 l/cm².

Obecnie jednak, ze względu na duże wahania sekrecji śliny, fakt ograniczonego jej wydzielania nie decyduje o rozpoznaniu kserostomii.

Kserostomię prawdziwą stwierdzamy jedynie przy współistnieniu niskich wartości sekrecji śliny spoczynkowej (u SFR < 0,1 ml/min) i objawów suchości jamy ustnej (lub stwierdzeniu suchej błony śluzowej w badaniu klinicznym).

LECZENIE KSEROSTOMII

Przed rozpoczęciem leczenia kserostomii, należy podjąć próbę ustalenia jej patogenezy na podstawie wywiadu. Ponieważ najczęstszą przyczyną kserostomii są przyjmowane leki i ich wzajemne interakcje, zwłaszcza przy stosowaniu wysokich dawek, często wystarczy zmienić lub zrezygnować z niektórych preparatów. Podobnie, stabilizacja choroby ogólnej i jej właściwe leczenie może przynieść pozytywne rezultaty. Leczenie przyczynowe obejmuje także:

1.Podawanie leków stymulujących wydzielanie śliny:

a)cholinomimetyki bezpośrednie np. pilokarpina – zalecana u pacjentów po radioterapii guzów głowy i szyi, wspomaga i sprzyja regeneracji funkcji gruczołów podniebienia. Niestety nie zawsze bywa skuteczna, daje natomiast przykre objawy uboczne (nudności, biegunka, bradykardia, skurcz oskrzeli),

b)inhibitory acetylocholinesterazy np. neostygmina, fizostygmina,

c) leki stymulujące wydzielanie żółci np. anethole trithione.

2.Terapię menopauzy (estrogeny).

3.Ssanie pastylek, żucie gumy (BEZ CUKRU), intensywne żucie.

4.Ćwiczenia fizyczne.

Nierzadko jednak, pozostaje do dyspozycji jedynie leczenie objawowe (nie ma wpływu na ilość wydzielanej śliny).

Wśród stosowanych metod leczenia objawowego należy wymienić:

1.Substytuty śliny (sztuczna ślina – zmiękczenie, nawilżenie błony śluzowej):

– karboksymetylocelluloza,

– mucyna w połączeniu z elektrolitami, słodzone sorbitolem lub xylitolem, o smaku miętowym, cytrynowym itp., w postaci:

– sprayu (Glandosane Spray – metyloceluloza),

– tabletek do ssania (Saliva Orthana Lozenge – mucyna),

– płynu do płukania jamy ustnej.

5.Mleko krowie:

– (nawilża, buforuje, odżywia, sprzyja remineralizacji szkliwa).

6.Częste popijanie małych ilości wody.

7.Profilaktykę próchnicy:

– doświadczalnie dowiedziono skuteczność płukanek i żeli o małym stężeniu związków fluoru [np. 0,025% NaF płukanka lub 1,1% NaF żel] w zapobieganiu ostrej próchnicy w kserostomii,

– dieta bezcukrowa,

– płukanki z chlorheksydyną,

– instruktaż higieny.

8.Leczenie infekcji grzybiczych jamy ustnej.

9.Siemię lniane do płukania.

Wymienione wyżej metody stosowane systematycznie pozwalają na powstrzymanie lub przynajmniej zwolnienie postępującej destrukcji tkanek jamy ustnej oraz poprawę komfortu i poziomu życia chorych na kserostomię.

Zespół Sjögrena jako trzecia co do częstości przyczyna suchości jamy ustnej (kserostomii), zasługuje na szczególną uwagę i wymaga odrębnego omówienia. W 1933 r. Sjögren zaobserwował związek suchości jamy ustnej z suchością oczu (spojówek). Później odkrył bliską relację ww. objawów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Kombinacje powyższych symptomów występują w ściśle ze sobą związanych ale odrębnych chorobach:

1.Zespół Sjögrena pierwotny: suchość jamy ustnej i oczu bez uogólnionej choroby tkanki łącznej.

2.Zespół Sjögrena wtórny: suchość jamy ustnej i oczu z objawami choroby tkanki łącznej np. reumatoidalnego zapalenia stawów, twardziny, tocznia rumieniowatego.

PRZEBIEG KLINICZNY CHOROBY

Na Zespół Sjögrena chorują prawie dziesięć razy częściej kobiety, głównie w średnim wieku.

Zespół Sjögrena dotyka 10-15% chorych na RZS i prawie 30% cierpiących na toczeń rumieniowaty trzewny (systemic lupus erythromatosus) i ze zmienną częstością pacjentów chorych na inne postaci uogólnionej choroby tkanki łącznej.

Zespół Sjögrena jest zatem dość częstą chorobą. Wśród przyczyn kserostomii plasuje się na trzecim miejscu tuż za kserostomią polekową i po radioterapii. Jednakże najpoważniejszą jej konsekwencją są zmiany i uszkodzenia narządu wzroku, jak również wysokie ryzyko wystąpienia chłoniaka.

Tendencja do znacznych zmian w oczach i jamie ustnej, oraz wysokie ryzyko wystąpienia chłoniaka wydają się być charakterystyczne dla Zespołu Sjögrena pierwotnego.

Objawy i skargi pacjentów ze strony jamy ustnej w Zespole Sjögrena (bardzo zbliżone do opisanych w kserostomii):

1.We wczesnych stadiach spada wydzielanie śliny bez wyraźnych obiektywnych objawów.

2.Potem błona śluzowa jest wysuszona, czerwona i błyszcząca.

3.Język zaczerwieniony, atrofia brodawek, grzbiet pobrużdżony.

4. Spadek wydzielania śliny zmienia skład flory jamy ustnej, grzybica występuje bardzo często.

5.Powyższe zmiany są główną przyczyną bolesności błony śluzowej jamy ustnej, jej zaczerwienienia i powstawania zajadów (zapalenia kątów ust).

6.Obfita kumulująca się płytka nazębna, wzrost flory próchnicotwórczej przyczynia się do wystąpienia ostrej okrężnej próchnicy zębów.

7.Wśród infekcji dominują ropne wstępujące zapalenia ślinianek przyusznych.

8.Utrudniona mowa, połykanie, przyjmowanie pokarmów, korzystanie z protez zębowych.

9.Zaburzenia smaku.

Objawom tym może towarzyszyć obrzmienie ślinianek przyusznych (w ok. 30% przypadków Zespołu Sjögrena). Nie wykazuje ono cech stanu zapalnego, jest zwykle niebolesne. Zaczerwienienie skóry ponad obrzmiałą ślinianką przyuszną, tkliwość, podwyższona temperatura, na ogół wskazują na ropne wstępujące zapalenie przyusznicy.

Obrzmienie pojawiające się nagle po latach trwania Zespołu Sjögrena, sugeruje powstanie chłoniaka.

W Zespole Sjögrena spotykamy:

a) poważne zmiany oczne:

– spadek wydzielania łez,

– spadek zdolności oczyszczania rogówek i spojówek,

– zapalenie spojówek i uczucie ciała obcego – keratoconjunctivitis sicca,

– spore ryzyko poważnych zaburzeń widzenia do ślepoty włącznie.

b) zmiany skórne:

– świąd,

– zespół Reynauda,

– rumień obrączkowy,

c) zmiany stawowe,

d) zaburzenia neurologiczne i psychiczne.

ETIOPATOLOGIA I PATOGENEZA ZESPOŁU SJOGRENA

Zespół Sjögrena jest przewlekłą ogólnoustrojową chorobą autoimmunologiczną atakującą gruczoły wydzielania zewnętrznego, a w szczególności ślinianki i gruczoły łzowe. Towarzyszą jej rozmaite zaburzenia immunologiczne np. obecność przeciwciał skierowanych przeciwko kom. przewodów wyprowadzających, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał Ro antySSA lub La antySSB.

Histologicznie zmiany w gruczołach można opisać następująco:

1.naciek poliklonalnych CD4 i komórek plazmatycznych początkowo wokół przewodów wyprowadzających,

2.naciek rozszerzający się na tkankę gruczołu,

3.postępująca destrukcja pęcherzyków wydzielniczych,

4.rozplem tkanki przewodów wyprowadzających,

5.zastąpienie tkanki gruczołowej gęstym limfatycznym naciekiem, nie wykraczającym poza torebkę gruczołu.

W najnowszych badaniach zaobserwowano wzrost i zaburzenia w ekspresji czynnika BAFF (czynnik aktywujący komórki B – B-cell activating factor). W badaniach immunohistochemicznych w biopsjach ślinianek przyusznych stwierdzono wzrost czynników charakteryzujących komórki jednojądrzaste jak Ki 67 oraz CD4, CD8 i CD38, CD68. Badania mikroskopowe dają podstawę do wyróżnienia dwóch postaci pierwotnego Zespołu Sjögrena:

I zawierającej gruczołowe centra macierzyste (zdolność do regeneracji gruczołu).

II zawierającej ograniczone naciekanie komórek jednojądrzastych.

Wydaje się, że pierwsza postać znacznie lepiej rokuje i być może ma wolniejszy przebieg.

Diagnostykę ZS upraszcza poniższy algorytm:

1.Sialometria – wydzielanie śliny spoczynkowej <0,1ml/min (eliminacja innych przyczyn kserostomii).

2.Biopsja gruczołów ślinowych wargi dolnej – nacieki limfatyczne wokół przewodów wyprowadzających są identyczne z obserwowanymi w przyusznicy; unikamy w ten sposób możliwości porażenia nerwu twarzowego lub powstania przetoki ślinowej zewnątrzustnej – częstych powikłań po biopsji przyusznicy.

3.Obecność czynnika reumatoidalnego, zwiększenie liczby IgG, obecność dwóch specyficznych autoprzeciwciał dla antygenów jądrowych – Ro antySSA i La antySSB (markerów Zespołu Sjögrena) w testach immunologicznych.

4.Stwierdzenie ziarenek w dolnych warstwach naskórka w badaniu immunofluorescencyjnym skóry.

5. Sialografia (obraz „kwitnącej jabłoni”) w piśmiennictwie anglojęzycznym „snow storm”– wypływ środka cieniującego poza przerwane przewody (sialektazja).

6.Testy okulistyczne (wydzielanie łez Schirmera, badanie w lampie szczelinowej).

Postępowanie z chorymi na Zespół Sjögrena i leczenie:

Leczenie Zespołu Sjögrena dotyczy jamy ustnej, oczu i choroby reumatoidalnej.

W zaawansowanych postaciach Zespołu Sjögrena uszkodzenie gruczołów ślinowych jest nieodwracalne, zatem leczenie objawów suchości jamy ustnej zwykle jest objawowe (opisane w kserostomii) – substytuty śliny, leki stymulujące jej wydzielanie, leczenie kandydozy, leczenie i zapobieganie próchnicy zębów, zmiana nawyków pacjenta itp.

W początkowym stadium keratokonjunctivitis sicca przebieg może być bezobjawowy, zatem przy podejrzeniu Zespołu Sjögrena wskazane są badania okulistyczne i leczenie profilaktyczne. W przypadku suchości spojówek wskazane jest stosowanie sztucznych łez na bazie karboksymetylocellulozy.

Leczenie uogólnionej choroby tkanki łącznej, RZS itp. winno być prowadzone przez lekarzy specjalistów. Zalecana jest okresowa obserwacja chorych na Zespół Sjögrena w związku ze znacznym ryzykiem wystąpienia chłoniaka.