TRĄDZIK POSPOLITY

Acne vulgaris

• Przewlekłe schorzenie dotyczące okolic łojotokowych (twarz, klatka, piersiowa, plecy)

• Charakterystyczne wykwity – zaskórniki (comedones), grudki, krosty, torbiele ropne, blizny

• Jedna z najczęstszych chorób skóry

• 15% populacji od 12-25 roku życiu

• 10% pacjentów wykazuje aktywne objawy choroby jeszcze między 30 a 40 rokiem życia

• Sporadycznie trądzik dotyczyć może również osób w innym wieku

• Dziewczęta – 14 a 17 rok życia

• Chłopcy – 16 a 19 rok życia

• U większości (80%) chorobach zmiany ustępują w 22-23 rokiem życia

• 85% pacjentów z trądzikiem występuje łagodna postać choroby, a u 15% - ciężka

• Wcześniejsze występowanie trądziku wiąże się zwykle z cięższym i przewlekłym przebiegiem oraz gorszą odpowiedzią na leczenie

• Obie płcie są w równym stopniu predysponowane do wystąpienia trądziku

• U 20% noworodków występuje trądzik zaskórnikowy

• U niemowląt można natomiast stwierdzić trądzik torbielowaty i bliznowaciejący

Leczenie zależy od:

• Postaci

• Stopnia nasilenia

• Rozmieszczenia wykwitów

Rys historyczny

• Znany już w starożytności

• XIV w – chemiczne złuszczanie naskórka

• XIX w – doświadczenie z alkoholem salicylowym, kwasem trój chlorooctowym

• XX w – główny rozwój badań

• Trądzik pospolity – nazywany był młodzieńczym

• Wyróżniono dwie postacie – powierzchniową i głęboką

Etiopatogeneza

• Patogeneza trądziku jest wieloczynnikowa

• Obraz kliniczny zależy od:

• Nieprawidłowego złuszczanie komórek ujść mieszków włosowych (dyskeratynizacja)

• Stymulowanego przez androgeny nadmiernego wytwarzania łoju

• Przerostu bakterii kolonizujących mieszki włosowe

• Wpływu czynników zależnych od organizmu gospodarza – zaburzenia immunologiczne, czynniki psychologiczne

nadmierne rogowacenie + łojotok = proliferacja bakterii = uszkodzenia mieszka = stan zapalny

Nieprawidłowe złuszczanie komórek

• Zaburzenia oddzielania komórek nabłonkowych wyścielających mieszki łojowo – włosowe

• Kwas linolowy – jeden ze składników łoju, warunkuje prawidłowy rozwój i przyleganie korneocytów w przewodach gruczołów łojowych

• Zmniejszenie ilości kwasu linolowego w łoju nieprawidłowa keratynizacja przewodów wyprowadzających gruczoły łojowe + nadmierne rogowacenie ujść mieszków

• Ewakuacja łoju z gruczołu staje się utrudniona, a przewody gruczołów poszerzone

• Mikrozaskórniki – wykwity pierwotne

• W miarę poszerzania się przewodów wyprowadzających gruczoły łojowe – zaskórniki zamknięte (białe)

• Z rozszerzaniem ujść przewodów wyprowadzających i utlenianiem tłuszczów zawartych w łoju – zaskórniki otwarte (czarne)

Podłoże bakteryjne

• Beztlenowce – difteroidy: Propionibacterium

• P.acnes

• P.granulosom

• P.avidum

• ziarniak tlenowy – S.epidermidis

• drożdżaki lipofilne

P.acnes

czynniki chemotaktywne

PMN

enzymy hydrolityczne

niszczenie ścian gruczołów łojowych

wydostanie się treści zaskórników

nasilenie odczynu zapalnego

Udział bakterii w procesach immunologicznych

• nasilenie procesu zapalnego jest wprost proporcjonalne do miana przeciwciał

• indukcja hydrolaz lizosomalnych przez P.acnes jest zależna od przeciwciał przez Agnes

• u chorych stwierdza się niedobory odporności typu komórkowego

Androgeny

• stymulują zarówno rozrost gruczołów łojowych, jak i produkcję łoju

• ważny poziom androgenów w surowicy czy tkankach docelowych (?)

• osobniczo zróżnicowana odpowiedź mieszków włosowych oraz gruczołów łojowych na ich działanie

• o roli androgenów w powstawaniu trądziku świadczą:

• obecność receptorów dla 5-dihydro-testosteron (DHT), który powstaje z testosteronu pod wpływem 5-a-reduktazy DHT w skórze, mieszkach i gruczołach

• produkcja DHT w obrębie tzw. Łojotokowych partii skóry

• nadmierna ekspresja 5-a-reduktazy (izoenzymy typu 1)

Trądzikotwórcze działanie

• glikokortykosteroidy

• ACTH (hormon adrenokortykotropowy)

• Gonadotropiny

• Steroidy anaboliczne

• Egzogenne androgeny

• Podłoże genetyczne

• Stres – wyrzut sterodiów nadnerczowych

• Czekolada, kakao, marynaty, przyprawy

• Nikotyna

Podział

1. wykwity trądzikowe

• niezapalne (zaskórniki otwarte i zamknięte)

• zapalne (grudki, krosty, guzy, cysty, torbiele ropne)

1. odmiany kliniczne

• trądzik zaskórnikowy – z licznymi zaskórnikami otwartymi i zamkniętymi

• trądzik grudkowo – krostkowy – obok zaskórników występują również grudki i krostki

• trądzik guzkowo – cyst owy – z licznymi głębokimi zapalnymi guzami i guzkami wypełnionymi treścią ropną lub ropno-krwistą, z różną tendencją do bliznowacenia

• trądzik piorunujący – dla którego oprócz wykwitów trądzikowych z duża tendencją do rozpadu, charakterystyczne są objawy ogólne

• wysoka gorączka, spadek masy ciała, dolegliwości bólowe układu mięśniowego

• odchylenia w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza, przyspieszone OB., obecność KKI

Podział specjalny

• niemowlęcy – powstaje głównie w wyniku stymulacji hormonalnej gruczołów łojowych przez androgeny dziecięce i matczyne, niekiedy zaś wywołany jest przez oleje mineralne stosowane przy pielęgnacji

• trądzik z samouszkodzenia – wywołany jest wyciskaniem i zdrapywaniem wykwitów trądzikowych i występuje głównie u młodych dziewcząt

• trądzik polekowy – rozpoznaje się wówczas, gdy pewne leki sprzyjają powstawaniu wykwitów trądzikowych

• kortykosteroidy doustne +preparaty stosowane miejscowo na skórę oraz wziewnie również mogą się przyczynić do zaostrzenia trądziku

• androgeny, metotreksat, leki przeciw padaczkowe

• trądzik kosmetyczny – występuje u osób o tłustej skórze oraz tych, które używają tłustych produktów do pielęgnacji włosów

• obraz kliniczny obejmuje zamknięte zaskórniki na skórze górnej części okolicy czołowej oraz bocznych częściach policzków

• ograniczenie ich stosowania, a także mycie rąk po nałożeniu kosmetyku zwykle prowadzi do ustąpienia zmian

Leczenie – rozpoznanie

• różowaty

• łojotokowe zapalenie skóry

• około ustne zapalenie skóry

• brodawki płaskie

• gruczolak łojowy, potowy

Cel leczenia

• zapobieganie nadmiernemu rogowacenia przymieszkowego

• zahamowanie rozwoju P.acnes

• zmieszenie łojotoku

Leczenie miejscowe

• monoterapia

• terapia uzupełniająca

• terapia podtrzymująca

Kwas salicylowy

• obecnie rzadko zalecany w terapii trądziku, ponieważ powoduje podrażnienie u wielu chorych

• działanie keratolityczne

Nadtlenek benzoilu

• związek utleniający o działaniu keratolitycznym w obrębie czopów rogowych w warstwie rogowej (rozszczepienie wiązań cysteiny)

• komedolityczny – ułatwia ewakuację wydzieliny

• przeciwzapalny

• należy do leków najczęściej stosowanych w trądziku

• Benzacne 5% i 10%

• monoterpia, terapia wspomagająca

• trądzik grudkowo – krostkowy

• działanie niepożądane: złuszczanie, wysuszanie, obrzęk skóry

Kwas azalainowy

• dostępny pod postacią 20% kremu o nazwie Skinoren

• jest często stosowany w terapii miejscowej

• charakteryzuje się wielokierunkowym mechanizmem działania

• działanie przeciwłojotokowe – hamowanie enzymów przekształcających testosteron w 5-dihydrotestosteron, który powoduje zakłócenie sebogenezy

• działanie przeciwbakteryjne P.acnes i S.epidermidis – zaburzenie syntezy DNA i RNA i białek bakterii

• działanie keratolityczne – zaburza rogowacenie keratynocytów mieszkowych i przeciwzaskórnikowych

• dzięki hamowaniu melanogenezy znajduje zastosowanie w usuwaniu przebarwień

• lek II rzutu

• rzadkie występowanie działań niepożądanych oraz brak rozwoju lekooporności u badanych szczepów bakteryjnych

Antybiotyki stosowane miejscowo

• trądzik grudkowo – krostkowy

• erytromycyna, klindamycyna, tetracyklina

• stosunkowo częste występowanie oporności bakterii oraz bardzo rzadko reakcji alergicznych

• stosunkowo częstą oporność daje erytromycyna, stąd korzystniejsze jest łączenie erytromycyny z nadtlenkiem benzoilu

• tetracykliny dają często oporność, ale rzadziej niż erytromycyna i klindamycyna

1. klindamycyna

• 1% Dalacin T w postaci płynu, emulsji, żelu

• Cleocin T 1% roztwór, lotion, żel

1. erytromycyna

• 2,5% cykliczny węglan erytromycyny

• Davercin, Erygel, Emgel, EryDerm

1. tetracyklina

• preparaty złożone, Zineryt, Benzamycin

Retinoidy

• tretynoina

• izotretynoina

• adapalen

• tazaroten

• stosowana zewnętrznie w leczeniu trądziku

• pobudzenie proliferacji komórek naskórka

• rozluźnia struktury miedzy komórkowe

• otwarcie przewodów łojowych, zmniejszenie stanu zapalnego wydalanie zalegającego łoju zmniejszenie objawów trądziku

Retin – A – mikcro

• tretynoina +mikrosfery

• selektywne zajmowanie mieszka wolne uwalnianie substancji czynnej

• brak uczuleń na światło

• mikrostrefy absorpcji tłuszczu (?)

Adapalen (Differin)

• syntetyczny analog retinoidu

• żel, krem stosowany na skórę

• szczególne powinowactwo do mieszka włosowego, prawdopodobnie ze względu na strukturę mikrokryształów

• efekt keratolityczny i przeciwzapalny

• skóra sucha lub z towarzyszącym AZS

Tazaroten

• 0,05% i 0,1%

• Łagodne i średnio zaawansowane postacie trądziku i łuszczycy

• Skuteczność leku jest większa w wyższym stężeniu podrażnienia skóry

• Nie wywołuje jednak reakcji nadwrażliwości na światło słoneczne

• Działania niepożądane: podrażnienia, działania teratogenne

Leczenie ogólne

• Antybiotykoterapia

• Leczenie hormonalne

• Pochodne witaminy A

• Kortykosteroidy (rzadko)

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Sporadycznie szczepionki i autoszczepionki

Antybiotykoterapia

• Średnio i bardzo nasilony trądzik grudkowo – krostkowy, nacieki zapalne

• Redukcja szczepów P.acnes

• Przeciwzapalnie zmniejszają odpowiedź neutrofili

• Uwalniają czynniki chemotaktyczne

• Zwiększają degradację Propionibacterium przez makrofagi

• Terapia 3-8 miesięcy

Tetracyklina

• Stosuje się je w dawce 100-200mg/dobe (1-2x dziennie)

• Działania niepożądane: zburzenia żołądkowo-jelitowe, drożdżyca pochwy, zapalenie przełyku, przebarwienia szkliwa zębowego, hamowanie rozwoju szkieletu płodu

Erytromycyna

• Ograniczeniem jej stosowania jest coraz częstsze występowanie lekooporności

Kotrimoksazol - rzadko

• Bactrim, Bisepto

Azithromycyna – rzadko

• Trądzik grudkowo – krostkowy, zaskórnikowy

Leczenie hormonalne

• Cechy wskazujące na istotną rolę zaburzeń hormonalnych w patomechanizmie trądziku

• Oporność na standardowe metody leczenia

• Zaostrzenie się zmian w okresie menstruacji

• Rozmieszczenie trądziku w miejscach zarostu na twarzy

Spironolakton

• Blokada receptorów androgenowych oraz hamowanie aktywności 5-a-reduktazy

• Kobiety po 40 roku życia, hirsutyzm, nadmierny łojotok

• Monoterapia i politerapia – łącznie z miejscowymi i doustnymi antybiotykami lub środkami antykoncepcyjnymi

Doustne środki antykoncepcyjne

• Progesteron i estrogen

• Zmniejszenie produkcji łoju

• Komedoliza

Glikokortykosteroidy

• Hamują wytwarzanie androgenów przez korę nadnerczy

Retinoidy stosowane doustnie

• Izotretynoina

• Stosowana doustnie w ciężkich postaciach trądziku guzowato – torbielowatego lub zlewającego się

• Zaburzenia widzenia – uszkodzenie rogówki i soczewki

• …

• 16 tygodni

Inne metody leczenia

• Witamina PP - odgrywa rolę w metabolizmie skóry

• Witamina A – schorzenia z nadmiernym łuszczeniem, rogowaceniem, łojotokiem

• Witamina B2 – ryboflawina – procesy metaboliczne w skórze

• Witamina B1 – tamina

• Witamina C – stymuluje procesy odpornościowe

• Cynk – pierwiastek śladowy biorący udział w metabolizmie komórek – łysienie plackowate, AZS

• Leczenie chirurgiczne, kriochirurgiczne, laseroterapia, psychoterapia