NEUROLEPTYKI- Leki psychotropowe

Schemat leczenia schizofrenii(WHO 2001)

Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom

Psychoedukacja pacjentów i ich rodzin

Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia

I. Mechanizm działania leków neuroleptycznych

II. Podział leków neuroleptycznych i różnice między nimi:

typowe

atypowe

III. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków neuroleptycznych

IV. Działania niepożądane

Leki przeciw psychotyczne wywierające leczniczy wpływ na:

objawy pozytywne(urojenia, omamy, podniecenie ruchowe związane z przeżyciami psychotycznymi, wrogość, pobudzenie)

objawy negatywne(zaburzenia myślenia, specyficzne zmiany życia uczuciowego i aktywności w środowisku –wycofanie ze związków z otoczeniem, sztywność emocjonalna, zachowanie autystyczne)

objawy depresyjne (obniżenie nastroju, myśli samobójcze, poczucie mniejszej wartości, braku perspektyw) -Korzystne działanie na te objawy jest bardzo istotnym elementem leczenia, gdyż nasilone objawy depresyjne mogą być powodem zamachów samobójczych. Szacuje się, że ok. 10% chorych na schizofrenię popełnia samobójstwo. Jest to więc problem niezwykle ważny z punktu widzenia klinicznego.

Neuroleptyki -duże „trankwilizatory”

leki przeciw psychotyczne

wprowadzone w 1952 r. -chlorpromazyna (Fenactil)

siła działania neuroleptycznego dla chlorpromazyny jest równa 1, siłę dla innych leków tej grupy wprowadzonych później ustalono w odniesieniu do tej wartości

obecnie siła działania jest ustalana na podstawie powinowactwa leku do receptorów dopaminergicznych D2

stosowanie 6 tygodni –poprawa u 60% chorych, leczenie jednocześnie 2 lub 3 neuroleptykami –poprawa u ponad 90% chorych

niektóre neuroleptyki mają działanie przeciwdepresyjne –tiorydazyna, lewopromazyna, chlorprotiksen, flupentiksol, sulpiryd; inne działanie depresjotwórcze –haloperidol, chlorpromazyna

formy klasyczne –tabletkowe, formy depot –do wstrzyknięć (do leczenia długotrwałego u pacjentów, u których odstawienie grozi nawrotem lub nasileniem objawów; stosowane co 2-4 tygodnie)

WSKAZANIA DO STOSOWANIA NEUROLEPTYKÓW W ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH

Ostre i przewlekłe psychozy schizofreniczne (działanie neuroleptyków wydaje się być niespecyficzne, ma charakter objawowy i nie wiąże się z wpływem na czynniki etiologiczne, które wciąż nie są bliżej poznane)

Psychozy schizoafektywne

Zespoły maniakalne

Psychozy urojeniowe inne niż wymienione wyżej, reakcje paranoiczne

Depresje psychotyczne (zwykle w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi)

Stany podniecenia, lękowe

Mechanizm działania leków neuroleptycznych

blokowanie receptorów dopaminergicznych; większe powinowactwo do receptorów D2 niż D1

Receptory DA a działanie neuroleptyków: Neurony i receptory DA znajdują się w różnych strukturach mózgu, głównie w: 1.prążkowiu–układ nigrostriatalny związany z regulacją czynności ruchowych2.strukturach limbikii kory –układ mezolimbicznyi mezokortykalny, związane z regulacją czynności emocjonalnych3.podwzgórzu –układ lejkowo-przysadkowy związany z wydzielaniem niektórych hormonów, szczególnie prolaktyny

Efekt działania:1.limbika–działanie neuroleptyczne (przeciw psychotyczne)2.prążkowie–objawy niepożądane: parkinsonizm polekowy (zespół o symptomach podobnych do choroby Parkinsona)późne dyskinezy, pojawiające się po dłuższym stosowaniu neuroleptyków, prawdopodobnie wskutek wytworzenia się silnej nadwrażliwości i zwiększenia liczby postsynaptycznych receptorów DA. 3.podwzgórze –objawy niepożądane: niedoczynność gruczołu tarczowego zaburzenia miesiączkowania zaburzenia libido mlekotok ginekomastia

blokowanie receptorów alfa 1: wzmacnia działanie przeciw psychotyczne neuroleptyków, odpowiada za działanie uspokajające i hipotensyjne

blokowanie receptorów cholinergicznych (M) –odpowiada za działania niepożądane: suchość błony śluzowej jamy ustnej, rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji, wzrost ciśnienia śródgałkowego, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, tachykardia zatokowa

blokowanie receptorów 5-HT –nie jest jasne znaczenie tego działania, być może nasila wpływ neuroleptyczny

blokowanie receptorów H1 –działanie uspokajające

zróżnicowany wpływ na stężenie i obroty GABA

Podział neuroleptyków

Klasyczne–antagoniści receptorów dopaminowych D2; Silnie blokują receptory DA zarówno w szlaku mezolimbicznym, jak i nigro-striatalnym. Wywołują objawy pozapiramidowe, których ujawnienie się zależy od siły działania neuroleptycznego; długotrwałe stosowanie i odstawienie klasycznych nlp-ryzyko wystąpienia późnych dyskinez. Silnie blokują receptory DA szlaku lejkowo-przysadkowego, co powoduje zaburzenia hormonalne.

Atypowe–selektywni antagoniści receptorów dopaminergicznych, np. sulpiryd; Silniej blokują receptory DA w szlaku mezolimbicznym niż nigro-striatalnym. Nie powodują parkinsonizmu i późnych dyskinez, rzadziej niż klasyczne nlp wywołują akatyzje. Najczęstszy objaw niepożądany –wzrost masy ciała. Wykazują dodatkowe działanie blokujące receptory 5-HT2.

Działania niepożądane neuroleptyków

1.Działania związane z wpływem na o.u.n.

2.Działania związane z wpływem na układ krążenia

3.Złośliwy zespół neuroleptyczny

4.Zaburzenia hematologiczne

5.Reakcje alergiczne

6.Zaburzenia metaboliczne i endokrynne

Działania niepożądane związane z wpływem na o.u.n.

a)Obniżenie progu drgawkowego –częściej w trakcie leczenia słabymi i niektórymi nowymi nlp (olanzapina, zotapina); u 5-20% chorych leczonych klozapiną napady drgawkowe duże.

b)Sedacja-częściej podczas stosowania słabych nlp(chlorpromazyny, lewopromazyny, klozapiny); pacjenci rozpoczynający leczenie powinni zostać uprzedzeni o upośledzeniu sprawności psychofizycznej (ograniczenie prowadzenia samochodu); zwykle stłumienie, senność, pogorszenie koncentracji i pamięci zmniejsza się w trakcie leczenia, ale jeśli utrzymuje się należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę leku. U osób czynnych zawodowo i uczących się wskazane są raczej nlpatypowe: poprawiają procesy poznawcze.

c)Pobudzenie, niepokój –przy stosowaniu neuroleptyków o działaniu aktywizującym (flupentiksol, sulpiryd); objawy takie można opanować stosując domięśniowo benzodiazepiny (klonazepam, lorazepam), w bezsenności (estazolam, nitrazepam).

d)ośrodkowe działanie antycholinergiczne (chlorprotiksen, klozapina, tioridazina) –zaburzenia świadomości (stany majaczeniowe, śpiączka), zaburzenia pamięci

e)depresje –jeśli depresja od początku choroby to lepiej jest stosować neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym niż kojarzyć ze sobą neuroleptyk i lek przeciwdepresyjny ; jeśli depresja polekowa / popsychotycznato do nlpdołączamy lek przeciwdepresyjny najczęściej TLPD

f)objawy pozapiramidowe-ostre dyskinezy wczesne ,parkinsonizm, akatyzje, późne dyskinezy

Działania niepożądane związane z wpływem na układ krążenia

a)Ortostatyczne spadki ciśnienia –związane z hamującym wpływem na receptory alfa 1 oraz na ośrodkową regulację ciśnienia; częściej: słabe nlp, pacjenci w starszym wieku, osoby przyjmujące leki moczopędne lub obniżające ciśnienie.

b)Działanie kardiotoksyczne–silniej słabe nlp: tioridazyna, klozapina, chlorpromazyna); większe prawdopodobieństw u osób z przebytą chorobą układu krążenia i w podeszłym wieku;

Złośliwy zespół neuroleptyczny

poważne powikłanie leczenia neuroleptykami

występuje u około 1% chorych, w 5-20% przypadkach kończy się śmiercią

obraz kliniczny: sztywność, hipertermia, zaburzenia układu autonomicznego: wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, zaburzenia świadomości

najczęściej po kilku tygodniach leczenia, czasami po kilku latach

objawy narastają w ciągu 1-3 dni, utrzymują się ok. 7 dni, dłużej jeśli stosowano formy depot

częściej u młodych mężczyzn, w psychozach z zaburzeniami nastroju, u chorych ze zmianami w oun, schorzeniami somatycznymi lub odwodnieniem, w trakcie leczenia skojarzonego z litem lub karbamazepiną, gdy szybko zwiększano dawkę nlp

powikłania ze strony układu krążenia, oddechowego i nerek mogą być przyczyną zgonu

Zaburzenia hematologiczne

leukopenia, eozynofilia (szczególnie istotne kontrolowanie obrazu krwi podczas leczenia klozapiną)

niedokrwistość aplastycznabardzo rzadko (remoksyprid)

zaburzenia krzepliwości -zarówno zwiększenie jak i zmniejszenie krzepliwości krwi

Reakcje alergiczne

uczulenie na światło słoneczne -pęcherze, obrzęk, rumień, przebarwienia na odkrytych częściach skóry (ciemnoszare, niebieskobrązowe)

zmiany degeneracyjne siatkówki i soczewki (pogorszenie widzenia wieczorem, zażółcenie lub zbrązowienie obrazu)

żółtaczka, podwyższenie wartości prób wątrobowych

Zaburzenia metaboliczne i endokrynne

hiperglikemia

wzrost uwalniania prolaktyny

zaburzenia sprawności seksualnej

Zwiększenie masy ciała (neuroleptyki atypowe)

Przeciwwskazania

Klasyczne neuroleptyki -choroba Parkinsona, nowotwory sutka z hiperprolaktynemią, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny

Względne przeciwwskazania:

przebyta leukopenia polekowa (klozapina)

miastenia, jaskra z wąskim kątem przesączania, przerost gruczołu krokowego

przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny (bezpieczna –klozapina)

Zatrucia barbituranami, opioidami, alkoholem

choroby serca

padaczka

uszkodzenie wątroby

Inne przeciwwskazania względne:

Uszkodzenie nerek

Niewydolność krążenia

Świeży zawał mięśnia sercowego i zaawansowana choroba niedokrwienna serca

Ostra niedokrwistość

Niewydolność szpiku

Podział neuroleptyków ze względu na budowę chemiczną

Pochodne fenotiazyny z łańcuchem alifatycznym

chloropromazyna -Fenactil,

lewomepromazyna-Tisercin,

promazyna –Promazin

Pochodne fenotiazyny z grupą piperazynowa

flufenazyna–Mirenil,

perazyna–Pernazinum, Perazyna, Taxilan

perfenazyna–Trilafon,

prochlorperazyna–Chloropernazinum

trifluoperazyna–Apo-Trifluoperazine

Pochodne fenotiazyny z grupa piperydynową

tiorydazyna–Thioridazin, Thioridazinprolongatum

Pochodne butyrofenonu

haloperidol–Decaldol, Haloperidol

droperidol–Droperidol

Pochodne tioksantenu

chlorprotiksen-Chlorprothixen

flupentiksol–Fluanxol, FluanxolDepot

zuklopentiksol–Clopixol, ClopixolAcuphase, ClopixolDepot

Pochodne diazepiny, oksazepinyi tiazepiny

klozapina–Clozapine, Leponex, Klozapol

kwetiapina–Seroquel,

olanzapina–Zyprexa

Benzamidy

sulpiryd–Sulpiryd

tiaprid–Tiapridal

amisulprid-Solian

Inne

risperidon–Rispolept

zyprazydon-Zeldox

PROFIL PSYCHOTROPOWY NEUROLEPTYKÓW

Neuroleptyki z przewagą działania sedatywnego(stosowane w stanach napięcia, niepokoju, podniecenia ruchowego w przebiegu psychoz):

lewomepromazyna

chloropromazyna

chlorprotiksen

Neuroleptyki o silnym działaniu przeciw psychotycznym:

perfenazyna

flufenazyna

haloperidol

trifluoperazyna

Neuroleptyki wykazujące działanie antyautystyczne, aktywizujące („przeciw schizofreniczne”)

flupentiksol

flufenazyna

Neuroleptyki wykazujący słaby wpływ przeciwdepresyjny:

lewomepromazyna

chlorprotiksen

tiorydazyna

flupentiksol

Sulpiryd

*Wymienione różnice profilu dotyczą głównie małych i średnich dawek: w dużych dawkach różnice te zanikają i dominuje działanie przeciw psychotyczne oraz tłumiące.