Wymiana zastawki aortalnej

Zaburzenia prawidłowego funkcjonowania zastawki aortalnej mogą mieć rozmaity obraz oraz przyczynę. Wynikają z wrodzonych defektów lub powstają wtórnie do innych schorzeń. Mogą mieć postać zwężenia zastawki, niedomykalności lub obu naraz.

Zwężenie zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki aortalnej jest najczęstszą wadą zastawkową serca, z reguły nabytą. Polega ona na ograniczeniu otwarcia płatków zastawki, a co za tym idzie na zmniejszeniu pola przepływu krwi.

W obecnych czasach główną przyczyną rozwoju stenozy jest proces degeneracyjny (zwapnienie), któremu sprzyjają:

- miażdżyca,

- stany zapalne,

- kostnienie,

- czynniki genetyczne.

W przypadku wrodzonej wady często jest ona powiązana z anomalią w postaci dwupłatkowej zastawki aortalnej.

Ze względu na wielkość pola przepływu przez zastawkę wyróżnia się trzy stopnie zwężenia:

- łagodne - powierzchnia ujścia jest większa niż 1,5 cm kw. lub gradient ciśnień na zastawce jest mniejszy niż 30 mmHg,

- umiarkowane - powierzchnia ujścia waha się w granicach 1-1,5 cm kw. lub gradient ciśnień wynosi 30-50 mmHg,

- ciężkie - powierzchnia ujścia nie przekracza 1 cm kw. lub gradient ciśnień jest większy niż 50 mmHg.

Zwężenie drogi odpływu z lewej komory do aorty powoduje utrudnienie przepływu krwi w tym kierunku. Powoduje to wzrost ciśnienia skurczowego w lewej komorze. Mięsień sercowy w celu "przepchnięcia" krwi do aorty musi wykonać dodatkową pracę. W tej sytuacji po pewnym czasie dochodzi do przerostu mięśnia lewej komory, a to z kolei prowadzi do upośledzenia kurczliwości i niewydolności.

Stenoza aortalna może długo nie dawać żadnych objawów.

Dolegliwości przy stenozie aortalnej:

- ból, ucisk w klatce piersiowej, zlokalizowany za mostkiem,

- omdlenia lub utraty przytomności,

- duszność pojawiającą się w czasie wysiłku,

- zawroty głowy i zaburzenia widzenia,

- kołatania serca.

Zwężenie zastawki aortalnej w długim okresie może prowadzić do licznych powikłań:

- zaburzeń rytmu serca,

- zatorowości obwodowej,

- obrzęku płuc,

- nagłego zgonu,

- infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Niedomykalność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki aortalnej polega na wstecznym przepływie krwi z aorty do lewej komory w czasie rozkurczu. Dzieje się tak w wyniku nieprawidłowego zamknięcia zastawki.

Przyczyny niedomykalności zastawki aortalnej:

- wrodzone - np. zastawka dwupłatkowa lub czteropłatkowa,

- nabyte - infekcyjne zapalenie wsierdzia, choroby układowe tkanki łącznej, zwapnienie, kiła, poszerzenie aorty wstępującej.

Niedomykalność zastawki aortalnej może mieć postać ostrą lub przewlekłą. W zależności od typu wady u pacjenta mogą występować różne objawy, różna jest też ich dynamika. W przypadku przewlekłej niedomykalności objawy mogą bardzo długo się nie ujawniać. Często ograniczają się do uczucia zmęczenia. Jednak pomimo skąpych objawów wada prowadzi do znacznego upośledzenia funkcji lewej komory. Sytuacja wygląda inaczej, gdy mamy do czynienia z ostrą niedomykalnością. W tym przypadku występują gwałtowne objawy w postaci narastającej duszności oraz tachykardii, a ponadto towarzyszą objawy choroby podstawowej.

Do powikłań niedomykalności zastawki aortalnej należą:

- niewydolność serca,

- nagły zgon sercowy.

Leczenie chirurgiczne wad zastawki aortalnej

Bez względu na rodzaj wady zastawki aortalnej, jedną z metod leczenia, niekiedy jedyną możliwą, jest wymiana zastawki. Wskazania do zabiegu różnią się w zależności od typu wady.

W przypadku zwężenia zastawki wskazania obejmują:

- przede wszystkim objawowe zwężenie,

- szybko postępujące zmiany w budowie zastawki (zwapnienia) oraz duża prędkość przepływu,

- groźne zaburzenia rytmu serca,

- cechy znaczącego przerostu mięśnia serca,

- cechy niewydolności lewej komory,

- duszność, zaburzenia świadomości oraz wzrost lub spadek ciśnienia w trakcie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.

Z kolei pacjent z niedomykalnością zastawki aortalnej jest kwalifikowany do operacji:

- gdy chory cierpi na ciężką postać niedomykalności,

- z towarzyszącą dusznością i objawami niewydolności serca,

- bez objawów, ale badania wykazują upośledzoną wydolność lewej komory,

- ze znacznym poszerzeniem lewej komory serca,

- w sytuacji, kiedy ma być poddany innemu zabiegowi na przykład pomostowania aortalno-wieńcowego.

- bez względu na nasilenie niedomykalności w sytuacji, kiedy u pacjenta dodatkowo występuje wada w obrębie opuszki aorty oraz poszerzenie dalszej części tętnicy głównej.

Wytyczne wskazujące, w których sytuacjach rozważa się leczenie operacyjne są pewną podstawą, natomiast zanim pacjent zostanie poddany zabiegowi, zespół lekarski musi rozważyć, jaka technika będzie najbardziej odpowiednia.

W trakcie podejmowania decyzji bierze się pod uwagę:

- rodzaj uszkodzenia zastawki,

- wiek, płeć, codzienną aktywność, planowane ciąże,

- możliwość stosowania oraz odpowiedniej kontroli leczenia przeciwzakrzepowego,

- preferencje pacjenta,

- doświadczenie zespołu operującego.

Wybór zastawki

Kiedy pacjent zostanie zakwalifikowany do operacji, lekarze muszą podjąć decyzję, jaki typ zastawki będzie najbardziej odpowiedni. Każdy przypadek rozważany jest indywidualnie. W pierwszej kolejności dokonuje się wyboru pomiędzy zastawką mechaniczną (sztuczną) a biologiczną.

Protezy mechaniczne stosowane są najczęściej w przypadkach, kiedy:

- takie są preferencje pacjenta,

- pacjent jest w wieku poniżej 65-70. roku życia (większa trwałość zastawki mechanicznej),

- chory już przyjmuje leki przeciwzakrzepowe z innego powodu (sztuczne zastawki wymagają przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej),

- jeżeli ewentualna kolejna operacja niosłaby ze sobą duże ryzyko dla pacjenta.

Zastawkę biologiczną preferuje się w przypadkach, kiedy:

- pacjent wyraża taką wolę,

- u osób powyżej 65-70. roku życia lub gdy pacjent jest dodatkowo obciążony znaczącymi chorobami współistniejącymi,

- istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub niemożliwa będzie dokładna kontrola farmakoterapii,

- u pacjenta wystąpiła wcześniej zakrzepica zastawki oraz dowiedziono, że była ona wynikiem niedostatecznej kontroli leczenia przeciwzakrzepowego,

- w przypadku ewentualnej kolejnej operacji przewidywane ryzyko jest niewielkie,

- u młodych kobiet planujących ciąże (ze względu na niemożność prowadzenia odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego w trakcie ciąży).

Oprócz wszczepienia zastawki mechanicznej lub biologicznej opracowano jeszcze metody wykorzystujące:

- homograft aortalny - polega na przeszczepieniu pacjentowi fragmentu aorty z jej zastawką od dawcy,

- autograft płucny (operacja Rossa) - polega na wszczepieniu w miejsce zastawki aortalnej własnej zastawki płucnej pacjenta, natomiast odpływ z prawej komory uzupełnia się homograftem płucnym; jest to metoda stosowana szczególnie u dzieci ponieważ autograft rośnie wraz z pacjentem, co sprawia, że nie trzeba go wymieniać.

Jak wygląda operacja wszczepienia zastawki?

Operacja wszczepienia zastawki przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Jednym z wariantów technicznych stosowanym od początku historii tych zabiegów jest operacja z dostępu przez mostek. Wymaga to wykonania długiego nacięcia oraz naruszenia struktur kostnych klatki piersiowej pacjenta. Operacja tym sposobem wymaga zatrzymania akcji serca, więc wykonywana jest w krążeniu pozaustrojowym.

Stosunkowo nową metodą jest wszczepianie zastawki z dojścia przezskórnego albo przezkoniuszkowego. Ponieważ nie wymaga ona zastosowania krążenia pozaustrojowego, może być stosowana u pacjentów z ciężkimi chorobami towarzyszącymi, którzy dotychczas byli dyskwalifikowani z leczenia operacyjnego. Metoda przezskórna zakłada dojście przez tętnicę obwodową. Cewnik z zamontowaną na balonie zastawką wprowadzany jest przez tętnicę biodrową do lewej komory serca. Następnie umieszcza się balon w kanale zastawki aortalnej i wypełnia tak, aby proteza uległa rozprężeniu w pierścieniu aortalnym i zastąpiła wadliwą zastawkę.

Metoda przezkoniuszkowa stosowana jest w przypadku pacjentów, u których występują znaczne zmiany miażdżycowe w naczyniach tętniczych. W tym przypadku również używa się cewnika z balonem do umieszczenia protezy w pierścieniu aortalnym, jednak dojście uzyskuje się przez koniuszek serca. Ta metoda wymaga wykonania drobnego nacięcia w przestrzeni międzyżebrowej, co w porównaniu z metodą klasyczną jest mało inwazyjne.

Powikłania po wszczepieniu zastawki aortalnej

Wszczepianie zastawki aortalnej jako zabieg chirurgiczny niesie za sobą ryzyko następujących powikłań:

- dysfunkcji zastawki,

- powikłań zakrzepowo-zatorowych,

- zaburzeń rytmu serca,

- zakażeń rany, krwawienia,

- niedokrwistości hemolitycznej,

- zgonu.

Lekarz Marta Bijak