Reakcje zagrażające życiu 14-02-2012
Anna Kacalak –Rzepka
Wstrzas anafilaktyczny definicja
Anafilaksja – ciezka, zagrazajaca zyciu uogolniona lub systemowa reakacja z nadwrażliwości alergicznej lub niealergicznej.
Nadwrazliwosc – obiektywnie występujące, powtarzalne objawy w wyniku ekspozycji na bodziec (czynnik) w dawce dobrze tolerowanej przez osoby zdrowe.
epidemiologia
1-3% populacji ( dane szacunkowe)
8-10 epizodów/100 000 osob/rok Europa
48 epizodow/100 000 osob/ rok USA
czesciej u kobiet i u dzieci
anafilaksja alergiczna ( IgE zalezna i IgE niezalezna) oraz niealergiczną.
anafilaksja alergiczna może przebiegac z udzialem przeciwciał IgE (anafilaksja IgE- zalezna), kompleksow immunologicznych (anafilaksja IgE niezalezna) oraz składowych dopełniacza ( anafilaksja IgE- niezalezna)
reakcje IgE zalezna
uwarunkowana obecnością przeciwciał klasy IgE
histamina i inne mediatory uwalniane z Komorek tucznych powoduja reakcje natychmiastową
nastepuje rozszerzenie naczyn krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności
cytokiny prozapalne nasilaja i przedłużają tę reakcje
może mieć dwufazowy przebieg (Nawrot objawow lub ich nasilenie po 6-8godzinach)
IgE są przeciwciałami tkankowymi. znajdują się w skorze, na blonkach sluzowych oraz powierzchni Komorek tucznych. Przeciwciala IgE wychwytując alergen, doprowadzja do wyzwolenia objawow anafilaksji.
Reakcje uwarunkowane tworzeniem kompleksów immunologicznych
podstawowy czynnik: krew i inne produkty krwiopochodne
obecność kompleksow immunologicznych (przeciwciało-antygen) aktywuje składowe dopełniacza (anafilatoksyny C3a i C5a) powodujące de granulację Komorek tucznych.
bezpośrednia de granulacja komorki tucznej
reakcje anafilaktyczne mogą być rezultatem uwolnienia mediatorów z Komorek tucznych i bazofilow bez udzialu mechanizmow immunologicznych ( niektóre leki i pokarmy)
tego typu reakcjom sprzyja zwiekszona liczba Komorek tucznych oraz ich nadmierna wrażliwość na bodźce zewnętrzne
nie wymaga wcześniejszego uczulenia
zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego
kwas acetylosalicylowym i inne NLPZ mogą być czynnikami wywołującymi: astmę aspirynową, niezyt nosa z polipami,obrzek naczynioruchowy, pokrzywkę, pełnoobjawowy wstrzas
mechanizm nieimmunologiczny
| Patomechanizm | Przyczyny |
|---|---|
| Reakcje IgE zalezne (typ I wg Gella i Coombsa) | Jady, lateks, alergeny, powierznopochodne, produkty spożywcze, enzymy (streptokinaza), ludzkie bialka (insulina, wazopresyna)), surowice heterologiczne, anestetyki (sukcynolocholina, petydyna, tiopental), antybiotyki (penicylina, tetracykliny, streptomycyna), srodki dezynfekujące( tlenek etylenowy, formalina) |
| Reakcje zalezne od kompleksow immunologicznych ( typ III wg Gella i Coombsa) | Krew i produkty krwi, rzadko leki ( penicylina) |
| Nieprawidlow metabolizm kwasu arachidowego | Niesteroidowe leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy i inne: ibuprofwn, ketoprofen, nurofen, diklofenak, indometacyna, metamizol |
| Bezposrednia de granulacja mastocytow i bazofilow | Leki zwiotczające miesnie, jodowe srodki kontrastowe, opiaty( morfina), preparaty krwiozastępcze )dekstran, mannitol) wankomycyna |
| Spowodowany czynnikami fizykalnymi | Zimno: ochlodzenie duzych powierzchni ciala, wysilek fizyczny (niekiedy w polaczeniu z uczulającym pokarmem) |
| Idiopatyczny | ? |
Czynniki ryzyka
anafilaksja w wywiadzie
atopia
niedobory immunologiczne (niedobór IgA)
leczenie B-blokerami
przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych
stosowanie niektórych grup lęków
mastocytoza układowa - za dużo mastocytow
bierne uodparnianie ( szczepienia)
radiologiczne srodki kontrastowe
zabiegi operacyjne ( leki zwiotczające mięsnie obwodowe, leki znieczulające, lateks)
immunoterapia swoista
diagnostyka alergologiczna In vivo (testy punktowe, śródskórne, próby prowokacji)
alergeny pokarmowe
użadlenia owadow
najczestsze przyczyny anafilaksji
leki – antybiotyki (b-laktamowe), niesteroidowe leki przeciwzapalne
pokarmy – orzeszki arachidowe, orzechy drzew, ryby i owoce morza, mleko, jaja, sezam, soja, pszenica
jady owadow błonkoskrzydłych – osa, pszczola, szerszen
lateks
idiopatyczna (około 30%)
Anafilaksja indukowana wysilkiem – wysilek fizyczny jest czynnikiem mogącym spowodowac u niektórych osob wystapienie wstrzasu anafilaktycznego, zwłaszcza w polaczeniu z dzialaniem innych czynników.
u tych chorych objawy anafilaksji mogą pojawic się po spozyciu określonego pokarmu.
Patomechanizm wstrzasu – niezalenie od przyczyny dochodzi w ciagu kilku minut lub godzin do de granulacji mastocytow i bazofilow, co prowadzi do masywnego uwolnienia wielu mediatorow, glownie histaminy, leukotrienow i prostaglandyn.
hipowolemia – zmniejszenie objętości krwi krążącej. podstawowym zaburzeniem jest wiec redukcja przepływu tkankowego.
objawy wstrzasu anafilaktycznego – pojawiaja się najczęściej po kilku-kilkunastu minutach od kontaktu z czynnikiem wywołującym. szybki poczatek, szybkie narastanie objawow sugerują ciezki ( niekiedy śmiertelny) przebieg reakcji. 50% zgonow ma miejsce w ciagu pierwszych 30 minut od pierwszych objawow.
objawy anafilaksji – niekoej, lek, zawroty Glowy, utrata świadomości, mimowolne oddanie moczu/stolca, pokrzywka, swiad, rumien, obrzek naczynioruchowy, chrypka, stridor, obrzek, duszność, świszczący, oddech, nieżyt nosa, bezdech, takychardia, arytmia, hipotonia, zatrzymanie serca, nudności, wymioty, bole brzucha, biegunka
cze stos wystepowania objawow anafilaksji
| Objawy | % |
|---|---|
Skorne - pokrzywka -rumien -Swiad |
90 85-90 45-55 2-5 |
Oddechowe -dusnosc, swisty -obrzek gardla Wodnisty katar |
40-60 45-50 50-60 15-20 |
| Zawroty Glowy, omdlenie, hipotonia | 30-35 |
| Brzuszne | |
stopien nasilenia anafilaksji
| I | Objawy ogolne lekkie | Rumien, swiad, pokrzywka, niezyt nosa i spoko wek, OAS, objawy ogolne : niepokoj |
|---|---|---|
| II | Objawy ogolne umiarkowane | Wzrost HR, spadek RR, świszczący oddech, nudnowsci, wymioty, bóle brzucha, luźne stolce |
| III | Objawy ogolne nasilone | Wstrzas, obturacja krtani. oskrzeli, zaburzenia OUN, nietrzymanie moczu/stolca |
| IV | Niewydolność narządów zagrazajaca zyciu | Zatrzymanie krazenia, zatrzymanie oddechu |
postepowanie
eliminacja alergenu!
tlenoterapia
dostep zylny + plyny: (0,9% NaCl, krystaloidy)
adrenalina i.m lub i.v (domiesnowa i dożylna)
glikokortykosteroidy: Hydrocortyzon 200mg i.v lub Fenicort 25-50 mg i.m. lub Encorton 50 mg doustnie
leki przeciwhistaminowe I generacji (clemastinum)
B2 – mimetyki wziewne
postępowanie po ukaszeniu przez owady błonkoskrzydłe
usunąć żądło
podac adrenalinę za pomocą autoskrzykawki (Fastjekt lub anapen)
założyć opaske uciskową
przyjąć doustnie lek przeciwhistaminowy
przyjąć jednorazowo doustnie 50mg Encotonu
ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej
wezwac pogotowie ratunkowe
Adrenalina – jest lekiem z wyboru we wstrząsie > II , dawka 0,01 mg/kg mc (0,3mg-0,5 mg i.m). w razie potrzeby można powtórzyć po 10-15 minutach, ampulka zawiera 0,3mg (3ml)
zapobieganie/ profilaktyka – kazdt przpadek rozpoznanej reakcji anafilaktycznej jest wskazanim do okreslenia czynnikow wyzwalających oraz ich eliminacji! podstawowe znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad doytyczacy alergii i reakcji niepozadanch występujących w przeszłości. w przypadki niektórych alergenow ( jady owoadow) można podjac immunoterapię swoistą. w przypadku pokarmow – eliminacja z diety. w przypadku niektórych działań medycznych obciążonych ryzykiem wystąpienia anafilaksji (np. badania kontrastowe) – premedykacja. należy być przygorowantm na wypadek anafilaksji ( edukacja osob zagrozonych i ich rodzin)!