Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy.

Cel:

utrzymanie drożności dróg oddechowych

umożliwienie wentylacji pacjenta

ochrona przed aspiracją treści żołądkowej

ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

Wskazania:

1. Wymagana went. mechaniczna

a) zniesienie napięcia mięśniowego

b) niewydolność ośrodka oddechowego

2. Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe

3. Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

a) poz. siedząca

b) ułożenie na brzuchu

c) ułożenie boczne

d) ułożenie do nefrektomii

4. Operacje gardła i dróg oddechowych

5. Ochrona przed aspiracją

6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

Rodzaje:

- przez usta – p/wskazania – złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie,

- przez nos– p/wskazania – ciąża, koagulopatia, niedrożność nosa, złamania kości nosa, skrzywienie przegrody nosa, wyciek płynu m-rdz. z nosa, przebyty zabieg wycięcia przysadki przez zatokę klinową, stan po plastyce ubytków twarzo-czazskowych)

Sprzęt do intubacji

Laryngoskop budowa: uchwyt z baterią, łopatka wygięta (np. Macintosha), prosta( np. Millera)

Rurki dotchawicze

Prowadnice

Kleszczyki intubacyjne

Urządzenie ssące

Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu

Laryngoskopy umożliwiają uwidocznienie krtani

łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo-umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

Laryngoskopy z łopatką wygiętą

wprowadzane przed nagłośniępo lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka

Łopatki -wielkość:

1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci

2- dług. 10,8 cm- dzieci

3- dług. 13 cm-dorośli

4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

Laryngoskopy z łopatką prostą

łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni

przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci

niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica

Rurki intubacyjne

wielkość: określana w mm

- skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki

- skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm

rednica wew.- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji

Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani

Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o większa

Długość rurki 10-

Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy)

Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe.

W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania

Rodzaje rurek intubacyjnych:

• rurki wg Magill’a ( bez uzbrojenia, z boku posiadają tzw. oko Marphiego)

• rurki wg Kuhn’a (rurka laryngologiczna)

• rurki Oxford (rurka laryngologiczna)

• rurki typu U (rurka laryngologiczna)

• rurka nosowa (rurka laryngologiczna)

• rurka LGT (rurka do laryngechtomii, poprzez otwór tracheotomijny)

• rurki wg Woodbrige (rurka zbrojona, można ją założyć tylko przy pomocy prowadnicy)

• rurka o podwójnym świetle: cel stosowania: *daje możliwość odrębnej wentylacji płuc lub tylko

jednego płuca; *umożliwia spadnięcie jednego płuca; *zapobiega śródoperacyjnemu przemieszczania zakażonego materiału z jednego płuca na drugie; *zapobiega zaczopowaniu oskrzeli przez wydzielinę lub przez krew. Wskazania: a) bezwzględne: *masywne jednostronne krwawienie; *zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażeń; *jednostronna rozedma. b)względne: *tętniak aorty w odcinku piersiowym; *usunięcie płata płuc; *operacja na przełyku

Postępowanie

Klinicznie ważne są:

- wywiad

- przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy

- zaburzenia funkcji strun głosowych

- schorzenia nosa

Stan kliniczny:

- anomalie twarzy

- wady wrodzone głowy i szyi

- drożność przewodów nosowych

- ruchomość w stawie żuchwowym

- wielkość języka i możliwość jego wysunięcia

- stan uzębienia

- zachowana ruchomość szyi

- ewentualne przesunięcie krtani lub tchawicy

- brzmienie głosu

Przed intubacją należy:

- natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

- sprawdzić rurkę i laryngoskop

- głowę pacjenta ułożyć w pozycji „węszącej”

- kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop

- włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą

-po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe

- rurkę wprowadzamy do ok. , uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami i w I kolejności żołądek.

Wykonując intubację należy pamiętać o:

- możliwie jak najkrótszy czas intubacji

- ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta

- ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu

- stosowanie rurek z tworzywa sztucznego

Jeśli uważasz się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę - nie udało się? – pozostają 2 wyjścia: zmieniasz osobę intubującą lub sposób udrożnienia: maska lub rurka krtaniowa, combitube, wentylacja przeztchawicza

Powikłania

- lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej

-zwężenie krtani lub\i tchawicy

- obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek

- u kobiet częściej występują powikłania – węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa

- częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji

- ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy

- zakażenia dróg oddechowych !!!

- uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: (wyłamania górnych siekaczy, uszkodzenie podstawy języka, uszkodzenie rogówki, krwawienie z nosa, perforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicy, oderwanie części krtani, zwichnięcie chrząstki nalewkowatej, aspiracja, uszkodzenie rdzenia kręgowego),

- intubacja do przełyku,

- intubacja do oskrzela głównego,

- wyzwalanie odruchów : (wzrost RR, tachyarytmie, bezdech, kurcz krtani, spadek RR, bradykardia, wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn)

- powikłania u chorych zaintubowanych (niedrożność rurki, pęknięcie tchawicy, aspiracja),

powikłania podczas ekstubacji (kurcz krtani, aspiracja, obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym), dusznością

- powikłania wczesne i późne: (ból gardła, martwica przegrody i małżowiny nosowej, zakażenie zatok przynosowych, owrzodzenia, perforacje, przetoki, zwężenie tchawicy, porażenie strun głosowych),

Zespół zachłyśnięcia treścią żołądkową(zespół Mendelsona)

Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej do płuc prowadzi do:

skurczu oskrzeli

rzężenia

sinicy

skurczu naczyń płucnych

anoksji

w/w objawy są reakcją na rozlane chemiczne zapalenie płuc doprowadzając u 40% pacjentów do ARDS.

Stopień uszkodzenia płuc zależy od:

pH treści żołądkowej

zaaspirowanej objętości

zakresu jej rozprzestrzeniania się

2,5 ml treści żołądkowej o pH 2,5 doprowadza do masywnego uszkodzenia płuc

Postępowanie

zapobiegać

W przypadku zachłyśnięcia próba odessania treści pokarmowej

W przypadku zatrzymania oddechu wentylacja workiem Ambu jest możliwa dopiero po dokładnym oczyszczeniu jamy ustnej i gardła – metodą z wyboru intubacja.

Jeżeli istnieje możliwość – 100% tlenu

Alternatywne techniki intubacji

-prowadnica elaetyczna„bougie,

- specjalne łopatki laryngoskopu

- intubacja nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę

- bronchofiberoskopia

-maska krtaniowa (laryngeal mask – LM)

-rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)

-rurka COPA

-obturator przełykowy - Combitube

-intubacja wsteczna

- nakłucie więzadła pierścienno- tarczowego cricothyrotomia

-zestawy np. Quicktrach, Minitrach

-igła typu wenflon

-tracheostomia

SPECYFIKA DZIAŁAŃ RATUNKOWYCH U DZIECI

Między dorosłymi i dziećmi występują bardzo znaczące różnice

• anatomiczne,

• fizjologiczne,

• biochemiczne,

• psychologiczne,