INTUBACJA

Intubacja

-

-

wprowadzenie rurki intubacyjnej

wprowadzenie rurki intubacyjnej

przez usta bądź przez nos i krtań do

przez usta bądź przez nos i krtań do

tchawicy.

tchawicy.

Cel

Cel

: utrzymanie drożności dróg oddechowych

: utrzymanie drożności dróg oddechowych

umożliwienie wentylacji pacjenta

umożliwienie wentylacji pacjenta

ochrona przed aspiracją treści żołądkowej

ochrona przed aspiracją treści żołądkowej

ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

Wskazania

Wskazania

:

:

1. Wymagana went. mechaniczna

1. Wymagana went. mechaniczna

a) zniesienie napięcia

a) zniesienie napięcia

mięśniowego

mięśniowego

b) niewydolność ośrodka

b) niewydolność ośrodka

oddechowego

oddechowego

2. Znieczulenia, w których użycie maski

2. Znieczulenia, w których użycie maski

krtaniowej jest niemożliwe

krtaniowej jest niemożliwe

3. Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

3. Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

a)

a)

poz. Siedząca

poz. Siedząca

b)

b)

b) ułożenie na brzuchu

b) ułożenie na brzuchu

c)

c)

c) ułożenie boczne

c) ułożenie boczne

d)

d)

d) ułożenie do nefrektomi

d) ułożenie do nefrektomi

4. Operacje gardła i dróg oddechowych

4. Operacje gardła i dróg oddechowych

5. Ochrona przed aspiracją

5. Ochrona przed aspiracją

6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

Sprzęt do intubacji

Sprzęt do intubacji

1.

1.

Laryngoskop

Laryngoskop

2.

2.

Rurki dotchawicze

Rurki dotchawicze

3.

3.

Prowadnice

Prowadnice

4.

4.

Kleszczyki intubacyjne

Kleszczyki intubacyjne

5.

5.

Urządzenie ssące

Urządzenie ssące

6.

6.

Strzykawka, plaster (okleina),

Strzykawka, plaster (okleina),

ampułka soli fizjologicznej lub

ampułka soli fizjologicznej lub

lidokaina w żelu

lidokaina w żelu

Laryngoskopy

Laryngoskopy



umożliwiają uwidocznienie krtani

umożliwiają uwidocznienie krtani



budowa: uchwyt z bateriami

budowa: uchwyt z bateriami

łopatka wygięta (np. Macintosha)

łopatka wygięta (np. Macintosha)

prosta( np. Millera)

prosta( np. Millera)



łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy

łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy

ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku

ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku

dołowi, a język przesunięty na lewo-

dołowi, a język przesunięty na lewo-

umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

Laryngoskopy z łopatką

Laryngoskopy z łopatką

wygiętą

wygiętą



wprowadzane przed nagłośnię

wprowadzane przed nagłośnię



po lewej stronie posiada zagiętą pod

po lewej stronie posiada zagiętą pod

kątem prostym szynę umożliwiającą

kątem prostym szynę umożliwiającą

przesunięcie języka

przesunięcie języka



Łopatki -wielkość:

Łopatki -wielkość:

1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci

1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci

2- dług. 10,8 cm- dzieci

2- dług. 10,8 cm- dzieci

3 dług. 13 cm-dorośli

3 dług. 13 cm-dorośli

4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

Laryngoskopy z łopatką

Laryngoskopy z łopatką

prostą

prostą



łopatka dotyka powierzchni krtaniowej

łopatka dotyka powierzchni krtaniowej

nagłośni- lepsze warunki oglądania

nagłośni- lepsze warunki oglądania

szpary głośni

szpary głośni



przydatna zwłaszcza u noworodków i

przydatna zwłaszcza u noworodków i

małych dzieci

małych dzieci



niestety większa możliwość

niestety większa możliwość

uszkodzenia siekaczy, często potrzebna

uszkodzenia siekaczy, często potrzebna

prowadnica

prowadnica

Rurki dotchawicze

Rurki dotchawicze



materiał: guma naturalna, guma

materiał: guma naturalna, guma

syntetyczna, guma silikonowa (silastic),

syntetyczna, guma silikonowa (silastic),

nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu

nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu



budowa

budowa



wielkość: określana w mm –

wielkość: określana w mm –

skala Fr

skala Fr

. - średnica wewnętrzna rurki

. - średnica wewnętrzna rurki

skala Ch

skala Ch

.- Charriere- określa obwód rurki w

.- Charriere- określa obwód rurki w

mm

mm



Średnica wew..- decyduje o oporach w

Średnica wew..- decyduje o oporach w

drogach oddechowych podczas

drogach oddechowych podczas

wentylacji

wentylacji



Średnica zewn.- decyduje o łatwości

Średnica zewn.- decyduje o łatwości

przejścia rurki przez najwęższą część

przejścia rurki przez najwęższą część

krtani

krtani



Średnica zewn. rurki jest bez względu

Średnica zewn. rurki jest bez względu

na jej rozmiar o 0.5 cm większa

na jej rozmiar o 0.5 cm większa



Długość rurki 10-35 cm

Długość rurki 10-35 cm



Rurki zaopatrzone są w mankiet

Rurki zaopatrzone są w mankiet

uszczelniający połączony przewodem

uszczelniający połączony przewodem

doprowadzającym z balonikiem

doprowadzającym z balonikiem

kontrolnym (pozostającym po intubacji

kontrolnym (pozostającym po intubacji

na zewnątrz). Wypełnienie mankietu

na zewnątrz). Wypełnienie mankietu

powietrzem zapobiega aspiracji

powietrzem zapobiega aspiracji

wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę

wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę

powietrza między ścianą tchawicy a

powietrza między ścianą tchawicy a

rurką (powikłanie: ischemia ściany

rurką (powikłanie: ischemia ściany

tchawicy)

tchawicy)



Mamy 2 rodzaje mankietów

Mamy 2 rodzaje mankietów

uszczelniających: nisko- i

uszczelniających: nisko- i

wysokociśnieniowe.

wysokociśnieniowe.



W czasie operacji należy pamiętać,

W czasie operacji należy pamiętać,

że podtlenek azotu dyfunduje do

że podtlenek azotu dyfunduje do

zamkniętych przestrzeni, oraz

zamkniętych przestrzeni, oraz

objętość gazów zwiększa się pod

objętość gazów zwiększa się pod

wpływem ogrzewania

wpływem ogrzewania

Rodzaje rurek

Rodzaje rurek

1.

1.

Rurki Oxford-non-kinking

Rurki Oxford-non-kinking

2.

2.

Rurki Magilla

Rurki Magilla

3.

3.

Rurki Kuhna

Rurki Kuhna

4.

4.

Rurki Woodbridge’a

Rurki Woodbridge’a

5.

5.

Rurki Cole’a

Rurki Cole’a

6.

6.

Rurki specjalne

Rurki specjalne

Postępowanie

Postępowanie



Klinicznie ważne są: wywiad

Klinicznie ważne są: wywiad

•

przebyte operacje nosa, krtani,

przebyte operacje nosa, krtani,

ust, tchawicy

ust, tchawicy

•

zaburzenia funkcji strun

zaburzenia funkcji strun

głosowych

głosowych

•

schorzenia nosa

schorzenia nosa



Stan kliniczny:

Stan kliniczny:

•

anomalie twarzy

anomalie twarzy

•

wady wrodzone głowy i szyi

wady wrodzone głowy i szyi

•

drożność przewodów nosowych

drożność przewodów nosowych

•

ruchomość w stawie żuchwowym

ruchomość w stawie żuchwowym

•

wielkość języka i możliwość jego

wielkość języka i możliwość jego

wysunięcia

wysunięcia

•

stan uzębienia

stan uzębienia

•

zachowana ruchomość szyi

zachowana ruchomość szyi

•

ewentualne przesunięcie krtani

ewentualne przesunięcie krtani

lub tchawicy

lub tchawicy

•

brzmienie głosu

brzmienie głosu

Intubacja ustno -

Intubacja ustno -

tchawicza

tchawicza



Intubacji dokonuje się po indukcji

Intubacji dokonuje się po indukcji

znieczulenia tj. po uśpieniu

znieczulenia tj. po uśpieniu

(dożylne lub wziewne) i

(dożylne lub wziewne) i

zwiotczeniu (scolina, tracrium,

zwiotczeniu (scolina, tracrium,

nimbex – w przypadku

nimbex – w przypadku

znieczulenia wziewnego nie

znieczulenia wziewnego nie

używamy zwiotczaczy dożylnych)

używamy zwiotczaczy dożylnych)



Przed intubacją należy natleniać

Przed intubacją należy natleniać

pacjenta przez 3 do 5 minut

pacjenta przez 3 do 5 minut

100% tlenem

100% tlenem

Postępowanie – cd.

Postępowanie – cd.



sprawdzić rurkę i laryngoskop

sprawdzić rurkę i laryngoskop



głowę pacjenta ułożyć w pozycji

głowę pacjenta ułożyć w pozycji

„węszącej”

„węszącej”



kciukiem i palcem wskazującym ręki

kciukiem i palcem wskazującym ręki

prawej rozchylić usta pacjenta

prawej rozchylić usta pacjenta

trzymając jednocześnie w lewej ręce

trzymając jednocześnie w lewej ręce

laryngoskop

laryngoskop



włożyć laryngoskop do jamy ustnej od

włożyć laryngoskop do jamy ustnej od

prawego kącika ust odsuwając język

prawego kącika ust odsuwając język

całkowicie na stronę lewą

całkowicie na stronę lewą

Postępowanie – cd.

Postępowanie – cd.



po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie

po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie

laryngoskopu do góry, pamiętając o

laryngoskopu do góry, pamiętając o

nie wykonywaniu dźwigni) włożyć

nie wykonywaniu dźwigni) włożyć

rurkę do tchawicy prowadząc

rurkę do tchawicy prowadząc

centralnie między struny głosowe

centralnie między struny głosowe



rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm,

rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm,

uszczelniamy, sprawdzamy położenie

uszczelniamy, sprawdzamy położenie

rurki osłuchując równy szmer

rurki osłuchując równy szmer

symetrycznie nad płucami

symetrycznie nad płucami

Intubacja nosowo -

Intubacja nosowo -

tchawicza

tchawicza



można ją wykonać przy laryngoskopii

można ją wykonać przy laryngoskopii

bezpośredniej jak też na ślepo

bezpośredniej jak też na ślepo



rurka musi mieć średnicę mniejszą

rurka musi mieć średnicę mniejszą

niż do intubacji przez usta

niż do intubacji przez usta



jamę nosową spryskać środkiem

jamę nosową spryskać środkiem

wazopresyjnym oraz posmarować

wazopresyjnym oraz posmarować

żelem ligno

żelem ligno

Postępowanie – cd.

Postępowanie – cd.



wybieramy większy przewód nosowy

wybieramy większy przewód nosowy

zwykle jest to prawy

zwykle jest to prawy



po podstawie przewodu nosowego

po podstawie przewodu nosowego

wprowadzamy delikatnie rurkę do

wprowadzamy delikatnie rurkę do

nosogardzieli, następnie do części

nosogardzieli, następnie do części

ustnej gardła (gdy czujemy opór

ustnej gardła (gdy czujemy opór

należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć

należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć

głowę nieco do tyłu)

głowę nieco do tyłu)

Postępowanie – cd.

Postępowanie – cd.



gdy rurka znajdzie się w części

gdy rurka znajdzie się w części

krtaniowej gardła, wprowadzamy

krtaniowej gardła, wprowadzamy

laryngoskop i uwidaczniamy krtań

laryngoskop i uwidaczniamy krtań



gdy szpara głośni jest już widoczna,

gdy szpara głośni jest już widoczna,

wprowadzamy rurkę do tchawicy bez

wprowadzamy rurkę do tchawicy bez

przyrządowo lub za pomocą

przyrządowo lub za pomocą

kleszczyków Magilla

kleszczyków Magilla



Intubacja przy kontroli wzroku jest o

Intubacja przy kontroli wzroku jest o

wiele prostsza niż „na ślepo”

wiele prostsza niż „na ślepo”

Postępowanie – cd.

Postępowanie – cd.



Intubacja przez nos niesie ze sobą

Intubacja przez nos niesie ze sobą

duże ryzyko intubacji jednostronnej

duże ryzyko intubacji jednostronnej

(rurki są długie, kontrola ich

(rurki są długie, kontrola ich

wprowadzania jest trudna), dlatego

wprowadzania jest trudna), dlatego

szczególnych starań należy dołożyć

szczególnych starań należy dołożyć

do dokładnego osłuchania płuc i

do dokładnego osłuchania płuc i

ewentualnej weryfikacji położenia

ewentualnej weryfikacji położenia

rurki (możliwe zdj. Rtg)

rurki (możliwe zdj. Rtg)

Trudności w czasie intubacji

Trudności w czasie intubacji

- int

- int



koniec rurki trafia przed nagłośnię

koniec rurki trafia przed nagłośnię



rurka trafia na przednie spoidło szpary

rurka trafia na przednie spoidło szpary

głośni

głośni



rurka skierowana jest w kierunku przełyku

rurka skierowana jest w kierunku przełyku



rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego

rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego



masywne krwawienie z nosa

masywne krwawienie z nosa



martwica błony śluzowej nosa

martwica błony śluzowej nosa



zakażenia zatoki szczękowej i dróg

zakażenia zatoki szczękowej i dróg

oddechowych bakteriami pochodzącymi z

oddechowych bakteriami pochodzącymi z

nosogardzieli

nosogardzieli

Trudności w czasie intubacji

Trudności w czasie intubacji

-

-



ucisk ujścia trąbki słuchowej

ucisk ujścia trąbki słuchowej



zranienie małżowiny nosowej, ściany

zranienie małżowiny nosowej, ściany

gardła, migdałka gardłowego

gardła, migdałka gardłowego

Intubacja chorego

Intubacja chorego

przytomnego

przytomnego



może być prowadzona przez usta bądź

może być prowadzona przez usta bądź

przez nos

przez nos



aby uniknąć niemiłych doznań podczas

aby uniknąć niemiłych doznań podczas

intubacji – premedykacja, środek

intubacji – premedykacja, środek

znieczulający miejscowo do tchawicy

znieczulający miejscowo do tchawicy

( wstrzyknięcie do światła dolnej części

( wstrzyknięcie do światła dolnej części

krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu

krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu

krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo

krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo

bezpośrednio pod róg kości gnykowej),

bezpośrednio pod róg kości gnykowej),

znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4%

znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4%

xylo na wargi, język, podniebienie i gardło

xylo na wargi, język, podniebienie i gardło

Intubacja chorego

Intubacja chorego

przytomnego – cd.

przytomnego – cd.



przy wyborze intubacji przez nos

przy wyborze intubacji przez nos

postępowanie jest podobne, jednak

postępowanie jest podobne, jednak

znieczulamy dodatkowo błonę

znieczulamy dodatkowo błonę

śluzową nosa, a nie znieczulamy

śluzową nosa, a nie znieczulamy

warg i języka

warg i języka

Intubacja za pomocą

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu

bronchofiberoskopu



stosowana przy trudnościach w

stosowana przy trudnościach w

intubacji w sposób konwencjonalny

intubacji w sposób konwencjonalny

lub gdy dane z wywiadu wskazują na

lub gdy dane z wywiadu wskazują na

potencjalne trudności

potencjalne trudności



prosta, mało ryzykowna metoda

prosta, mało ryzykowna metoda



wskazania bezwzględne:

wskazania bezwzględne:

•

wady wrodzone lub choroby

wady wrodzone lub choroby

głowy i szyi

głowy i szyi

Intubacja za pomocą

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu – cd.

bronchofiberoskopu – cd.

•

guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy,

guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy,

dróg oddechowych

dróg oddechowych

•

ograniczenie ruchomości żuchwy

ograniczenie ruchomości żuchwy

•

schorzenia kręgosłupa szyjnego

schorzenia kręgosłupa szyjnego

•

trudności intubacyjne w wywiadzie

trudności intubacyjne w wywiadzie



wskazania względne:

wskazania względne:

•

próby intubacji zakończone

próby intubacji zakończone

niepowodzeniem

niepowodzeniem

•

wymiana rurki u chorych z dużym

wymiana rurki u chorych z dużym

ryzykiem

ryzykiem

Intubacja za pomocą

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu – cd.

bronchofiberoskopu – cd.

•

złamania podstawy czaszki !!!!

złamania podstawy czaszki !!!!



preferowana technika przez nos

preferowana technika przez nos

Postępowanie – intubacja za

Postępowanie – intubacja za

pomocą bronchofiberoskopu

pomocą bronchofiberoskopu



przygotowanie sprzętu

przygotowanie sprzętu



znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.)

znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.)



uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta

uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta



natlenianie pacjenta do czasu początku

natlenianie pacjenta do czasu początku

działania środka znieczulenia miejscowego

działania środka znieczulenia miejscowego



wprowadzić fiberoskop

wprowadzić fiberoskop



podajemy tlen przez przewód do odsysania

podajemy tlen przez przewód do odsysania



podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań,

podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań,

przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo

przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo

Postępowanie – intubacja za

Postępowanie – intubacja za

pomocą bronchofiberoskopu

pomocą bronchofiberoskopu

– cd.

– cd.



czekamy !!!!!!!!

czekamy !!!!!!!!



wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun

wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun

głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie

głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie

krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany

krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany

pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia )

pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia )

resztę odessać

resztę odessać



fiberoskop wprowadzamy praktycznie do

fiberoskop wprowadzamy praktycznie do

rozdwojenia tchawicy

rozdwojenia tchawicy



podaj anestetyk i.v

podaj anestetyk i.v



wprowadź rurkę, skontroluj położenie

wprowadź rurkę, skontroluj położenie

Intubacja za pomocą

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu - cd.

bronchofiberoskopu - cd.



ten rodzaj intubacji wykonywany

ten rodzaj intubacji wykonywany

przez usta jest dużo trudniejszy,

przez usta jest dużo trudniejszy,

wymaga wprowadzania fiberoskopu

wymaga wprowadzania fiberoskopu

pod kątem prostym, wymagane jest

pod kątem prostym, wymagane jest

znieczulenie ogólne

znieczulenie ogólne

Intubacja wsteczna

Intubacja wsteczna



wykonujemy ją wtedy, gdy inne

wykonujemy ją wtedy, gdy inne

metody intubacji nie powiodły się

metody intubacji nie powiodły się



polega na wprowadzeniu cewniczka

polega na wprowadzeniu cewniczka

( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy

( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy

przez więzadło pierścienno – tchawicze

przez więzadło pierścienno – tchawicze

i wyprowadzeniu go przez usta lub nos

i wyprowadzeniu go przez usta lub nos



następnie po tym cewniku

następnie po tym cewniku

( spełniającym rolę prowadnicy )

( spełniającym rolę prowadnicy )

sprowadzamy rurkę intubacyjną

sprowadzamy rurkę intubacyjną

Intubacja dzieci

Intubacja dzieci



intubacja dzieci powyżej 10 roku życia

intubacja dzieci powyżej 10 roku życia

jest taka sama jak u dorosłych

jest taka sama jak u dorosłych



u noworodków i dzieci młodszych

u noworodków i dzieci młodszych

istnieje natomiast szereg przeszkód:

istnieje natomiast szereg przeszkód:

•

trudności w ustaleniu osi intubacji

trudności w ustaleniu osi intubacji

•

trudności w uniesieniu nagłośni

trudności w uniesieniu nagłośni

•

język i głowa dziecka są duże,

język i głowa dziecka są duże,

szyja bardzo krótka

szyja bardzo krótka

•

krtań położona wyżej, ma kształt

krtań położona wyżej, ma kształt

litery u

litery u

Intubacja dzieci – cd.

Intubacja dzieci – cd.

•

najwęższe miejsce to okolica

najwęższe miejsce to okolica

podnagłośniowa (okolica chrząstki

podnagłośniowa (okolica chrząstki

pierścieniowatej)

pierścieniowatej)



u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez

u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez

mankietu uszczelniającego

mankietu uszczelniającego



noworodki i niemowlęta – lepsze

noworodki i niemowlęta – lepsze

uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki

uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki

prostej

prostej



średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4

średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4



koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \

koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \

2) + 12

2) + 12

Intubacja dzieci – cd.

Intubacja dzieci – cd.



przy krótkotrwałej intubacji

przy krótkotrwałej intubacji

wybieramy drogę intubacji przez usta

wybieramy drogę intubacji przez usta

– można zaintubować szerszą rurką,

– można zaintubować szerszą rurką,

co daje mniejsze opory przy

co daje mniejsze opory przy

przepływie powietrza

przepływie powietrza



przy długotrwałej intubacji wybieramy

przy długotrwałej intubacji wybieramy

drogę intubacji przez nos, jest to

drogę intubacji przez nos, jest to

sposób lepiej tolerowany, pozwala na

sposób lepiej tolerowany, pozwala na

lepsze umocowanie

lepsze umocowanie

Ekstubacja w głębokim

Ekstubacja w głębokim

znieczuleniu ogólnym

znieczuleniu ogólnym



korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie

korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie

ma kurczu krtani

ma kurczu krtani



warunki wykonania :

warunki wykonania :

•

czynność oddechowa wydolna

czynność oddechowa wydolna

•

nie zagraża aspiracja

nie zagraża aspiracja



postępowanie:

postępowanie:

•

przygotować sprzęt do powtórnej

przygotować sprzęt do powtórnej

intubacji!!!

intubacji!!!

•

odessać

odessać

Ekstubacja w głębokim

Ekstubacja w głębokim

znieczuleniu ogólnym

znieczuleniu ogólnym

•

odblokować mankiet

odblokować mankiet

uszczelniający

uszczelniający

•

usunąć rurkę

usunąć rurkę

•

podać tlen, dokładnie

podać tlen, dokładnie

kontrolować czynność

kontrolować czynność

oddechową i drożność dróg

oddechową i drożność dróg

oddechowych

oddechowych

Ekstubacja u pacjenta

Ekstubacja u pacjenta

obudzonego

obudzonego



gdy istnieje możliwość aspiracji

gdy istnieje możliwość aspiracji



pułapka : wzmożone parcie tłoczni

pułapka : wzmożone parcie tłoczni

brzusznej – możliwość uszkodzenia

brzusznej – możliwość uszkodzenia

zespoleń operacyjnych

zespoleń operacyjnych



przy silnym kaszlu należy szybko

przy silnym kaszlu należy szybko

usunąć rurkę i podać środek

usunąć rurkę i podać środek

uspokajający

uspokajający

Powikłania

Powikłania



powikłania lekkie tzn. ból gardła,

powikłania lekkie tzn. ból gardła,

obrzęk głośni pojawia się u prawie

obrzęk głośni pojawia się u prawie

wszystkich pacjentów, którzy byli

wszystkich pacjentów, którzy byli

zaintubowani 48 godzin lub dłużej

zaintubowani 48 godzin lub dłużej



zwężenie krtani lub\i tchawicy

zwężenie krtani lub\i tchawicy



obrzęk błony śluzowej dróg

obrzęk błony śluzowej dróg

oddechowych- często u dzieci gdy

oddechowych- często u dzieci gdy

używamy zbyt dużych rurek

używamy zbyt dużych rurek

Powikłania – cd.

Powikłania – cd.



u kobiet częściej występują powikłania

u kobiet częściej występują powikłania

– węższe drogi oddechowe, cieńsza

– węższe drogi oddechowe, cieńsza

błona śluzowa

błona śluzowa



częstość i ilość powikłań jest

częstość i ilość powikłań jest

proporcjonalna do czasu trwania

proporcjonalna do czasu trwania

intubacji

intubacji



ciśnienie panujące w mankiecie

ciśnienie panujące w mankiecie

uszczelniającym ściśle koreluje z

uszczelniającym ściśle koreluje z

występowaniem poischemicznego

występowaniem poischemicznego

zwężenia tchawicy

zwężenia tchawicy

Powikłania – cd.

Powikłania – cd.



zakażenia dróg oddechowych !!!

zakażenia dróg oddechowych !!!



uszkodzenia traumatyczno –

uszkodzenia traumatyczno –

mechaniczne podczas intubacji:

mechaniczne podczas intubacji:

•

wyłamania górnych siekaczy

wyłamania górnych siekaczy

•

uszkodzenie podstawy języka

uszkodzenie podstawy języka

•

uszkodzenie rogówki

uszkodzenie rogówki

•

krwawienie z nosa

krwawienie z nosa

•

perforacja przełyku lub gardła

perforacja przełyku lub gardła

związane z użyciem prowadnicy

związane z użyciem prowadnicy

Powikłania – cd.

Powikłania – cd.

•

oderwanie części krtani

oderwanie części krtani

•

zwichnięcie chrząstki nalewkowatej

zwichnięcie chrząstki nalewkowatej

•

aspiracja

aspiracja

•

uszkodzenie rdzenia kręgowego

uszkodzenie rdzenia kręgowego



intubacja do przełyku

intubacja do przełyku



intubacja do oskrzela głównego

intubacja do oskrzela głównego



wyzwalanie odruchów :

wyzwalanie odruchów :

•

wzrost RR

wzrost RR

Powikłania – cd.

Powikłania – cd.

•

tachyarytmie

tachyarytmie

•

bezdech

bezdech

•

kurcz krtani

kurcz krtani

•

spadek RR, bradykardia

spadek RR, bradykardia

•

wymioty

wymioty

•

kaszel

kaszel

•

ruchy tułowia i kończyn

ruchy tułowia i kończyn

Powikłania – cd.

Powikłania – cd.



powikłania u chorych zaintubowanych :

powikłania u chorych zaintubowanych :

•

niedrożność rurki

niedrożność rurki

•

pęknięcie tchawicy

pęknięcie tchawicy

•

aspiracja

aspiracja



powikłania podczas ekstubacji:

powikłania podczas ekstubacji:

•

kurcz krtani

kurcz krtani

•

aspiracja

aspiracja

•

obrzęk krtani z chrypką, świstem

obrzęk krtani z chrypką, świstem

krtaniowym, dusznością

krtaniowym, dusznością

Powikłania – cd.

Powikłania – cd.



powikłania wczesne i późne:

powikłania wczesne i późne:

•

ból gardła

ból gardła

•

martwica przegrody i małżowiny

martwica przegrody i małżowiny

nosowej

nosowej

•

zakażenie zatok przynosowych

zakażenie zatok przynosowych

•

owrzodzenia, perforacje, przetoki

owrzodzenia, perforacje, przetoki

•

zwężenie tchawicy

zwężenie tchawicy

•

porażenie strun głosowych

porażenie strun głosowych

Powikłania – postępowanie

Powikłania – postępowanie

praktyczne

praktyczne



możliwie jak najkrótszy czas intubacji

możliwie jak najkrótszy czas intubacji



ograniczenie do minimum ruchów głowy

ograniczenie do minimum ruchów głowy

pacjenta

pacjenta



ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i

ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i

przygięciu

przygięciu



stosowanie rurek z tworzywa sztucznego

stosowanie rurek z tworzywa sztucznego



chrypka utrzymująca się dłużej niż

chrypka utrzymująca się dłużej niż

tydzień po ekstubacji wymaga

tydzień po ekstubacji wymaga

laryngoskopii diagnostycznej

laryngoskopii diagnostycznej

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



Trudna intubacja

Trudna intubacja

jest to zabieg

jest to zabieg

trwający dłużej niż 10 minut i \ lub

trwający dłużej niż 10 minut i \ lub

wymagający więcej niż 3 prób, gdy

wymagający więcej niż 3 prób, gdy

wykonuje je doświadczony Anestezjolog

wykonuje je doświadczony Anestezjolog



Intubacja

Intubacja

jest

jest

trudna

trudna

, gdy nie udaje

, gdy nie udaje

się w sposób typowy wprowadzić rurki

się w sposób typowy wprowadzić rurki

intubacyjnej do tchawicy mimo prawidłowo

intubacyjnej do tchawicy mimo prawidłowo

wykonanej laryngoskopii

wykonanej laryngoskopii



częstość: 0.05- 18 %

częstość: 0.05- 18 %

Skala Mallampatiego

Skala Mallampatiego

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



laryngoskopia optymalna :

laryngoskopia optymalna :

•

odpowiednie doświadczenie

odpowiednie doświadczenie

wykonującego

wykonującego

•

optymalne ułożenie głowy

optymalne ułożenie głowy

•

odpowiednie zniesienie napięcia

odpowiednie zniesienie napięcia

mięśniowego

mięśniowego

•

odpowiednie ułożenie krtani na

odpowiednie ułożenie krtani na

zewnątrz

zewnątrz

•

jedna zmiana rodzaju łyżki

jedna zmiana rodzaju łyżki

laryngoskopu

laryngoskopu

•

jedna zmiana rozmiaru łyżki

jedna zmiana rozmiaru łyżki

laryngoskopu

laryngoskopu

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



Aby umieścić rurkę intubacyjną w

Aby umieścić rurkę intubacyjną w

tchawicy należy zidentyfikować

tchawicy należy zidentyfikować

struktury anatomiczne gardła i krtani,

struktury anatomiczne gardła i krtani,

przesunąć nasadę języka, odsunąć ją

przesunąć nasadę języka, odsunąć ją

od krtani oraz ustawić w jednej linii oś

od krtani oraz ustawić w jednej linii oś

gardła, krtani i jamy ustnej

gardła, krtani i jamy ustnej



Problemy spotykane podczas intubacji

Problemy spotykane podczas intubacji

podzielić możemy zasadniczo

podzielić możemy zasadniczo

podzielić na dwie duże grupy:

podzielić na dwie duże grupy:

Trudna intubacja –

Trudna intubacja –

postępowanie

postępowanie

1.

1.

Gdy łatwo uwidocznić struktury

Gdy łatwo uwidocznić struktury

gardła i krtani, jednak z powodu

gardła i krtani, jednak z powodu

patologii toczącej się w tej okolicy

patologii toczącej się w tej okolicy

nie jest możliwa ich identyfikacja

nie jest możliwa ich identyfikacja

lub samo wprowadzenie rurki

lub samo wprowadzenie rurki

2.

2.

Gdy struktury anatomiczne nie są

Gdy struktury anatomiczne nie są

zmienione chorobowo, lecz nie jest

zmienione chorobowo, lecz nie jest

możliwe ich uwidocznienie co

możliwe ich uwidocznienie co

uniemożliwia ich identyfikację lub

uniemożliwia ich identyfikację lub

samo wprowadzenie rurki podczas

samo wprowadzenie rurki podczas

standardowej laryngoskopii

standardowej laryngoskopii

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



Przyczyny trudnej intubacji

Przyczyny trudnej intubacji

1.

1.

Zniekształcenie

Zniekształcenie

:

:

czynniki

czynniki

zewnątrzpochodne:

zewnątrzpochodne:

•

guz krtani

guz krtani

•

obrzęk krtani

obrzęk krtani

czynniki

czynniki

wewnątrzpochodne:

wewnątrzpochodne:

•

wole, guzy nasady języka

wole, guzy nasady języka

•

krwiak szyi

krwiak szyi

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

2.

2.

Dysproporcja

Dysproporcja

•

3 \ 4 w skali Mallampatiego

3 \ 4 w skali Mallampatiego

•

z. Pierre’a Robina

z. Pierre’a Robina

•

z. Downa

z. Downa

•

niedorozwój żuchwy

niedorozwój żuchwy

•

mała odległość tarczowo –

mała odległość tarczowo –

bródkowa

bródkowa

•

mała odległość gnykowo -

mała odległość gnykowo -

bródkowa

bródkowa

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

3.

3.

Ograniczona ruchomość w

Ograniczona ruchomość w

stawach

stawach

•

z. Klippla i Feila

z. Klippla i Feila

•

zesztywniające zapalenie stawów

zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa

kręgosłupa

•

reumatoidalne zapalenie stawów

reumatoidalne zapalenie stawów

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

4.

4.

Wystające górne siekacze

Wystające górne siekacze

(zwiększona trudność zabiegu,

(zwiększona trudność zabiegu,

zwłaszcza w połączeniu z 3\4 klasą w

zwłaszcza w połączeniu z 3\4 klasą w

skali Mallampatiego )

skali Mallampatiego )

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



w wywiadzie zwracamy uwagę

w wywiadzie zwracamy uwagę

przede wszystkim na przebyte urazy

przede wszystkim na przebyte urazy

szczękowo twarzowe, zabiegi

szczękowo twarzowe, zabiegi

chirurgiczne w obrębie twarzy, szyi,

chirurgiczne w obrębie twarzy, szyi,

krtani, gardła, choroby jamy ustnej,

krtani, gardła, choroby jamy ustnej,

zębów, tarczycy i innych struktur szyi

zębów, tarczycy i innych struktur szyi

oraz na dane dotyczące radioterapii

oraz na dane dotyczące radioterapii

narządów szyi

narządów szyi

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



wygląd ogólny pacjenta – czynniki

wygląd ogólny pacjenta – czynniki

ryzyka trudnej intubacji:

ryzyka trudnej intubacji:



otyłość

otyłość



ciąża

ciąża



krótka szyja

krótka szyja



nieproporcjonalnie duży język

nieproporcjonalnie duży język



mała przestrzeń żuchwowa ( odległość

mała przestrzeń żuchwowa ( odległość

tarczowo – bródkowa, odległość

tarczowo – bródkowa, odległość

gnykowo – bródkowa, długość żuchwy )

gnykowo – bródkowa, długość żuchwy )

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



należy także ocenić ruchomość w

należy także ocenić ruchomość w

stawach

stawach



staw skroniowo – żuchwowy

staw skroniowo – żuchwowy



stawy szyjnego odcinka kręgosłupa

stawy szyjnego odcinka kręgosłupa



staw szczytowo – potyliczny

staw szczytowo – potyliczny



ocenić stan uzębienia

ocenić stan uzębienia



zwykle nie ma konieczności

zwykle nie ma konieczności

wykonywania badań dodatkowych w

wykonywania badań dodatkowych w

celu oceny trudności w intubacji

celu oceny trudności w intubacji

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



opierając się na wyżej

opierając się na wyżej

przedstawionych aspektach

przedstawionych aspektach

opracowano skalę trudności

opracowano skalę trudności

związanych z drogami oddechowymi –

związanych z drogami oddechowymi –

ADS – Airway Difficulty Score

ADS – Airway Difficulty Score



przedstawia ona sumę punktów

przedstawia ona sumę punktów

przyznawanych w 5 kategoriach

przyznawanych w 5 kategoriach



gdy suma jest

gdy suma jest

≥ 8 spodziewamy się

≥ 8 spodziewamy się

problemów w intubacji

problemów w intubacji

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

cecha

cecha

1 pkt.

1 pkt.

2 pkt.

2 pkt.

3 pkt.

3 pkt.

Odl. tarcz.-

Odl. tarcz.-

bródkowa

bródkowa

>

>

6 cm.

6 cm.

5 – 6

5 – 6

cm.

cm.

<

<

5 cm.

5 cm.

Klasa

Klasa

wg.Mallampatie

wg.Mallampatie

go

go

Klasa I

Klasa I

Klasa II

Klasa II

Klasa III

Klasa III

\ IV

\ IV

Otwarcie ust

Otwarcie ust

4 cm.

4 cm.

2 – 3

2 – 3

cm.

cm.

1 cm.

1 cm.

Ruchomość szyi

Ruchomość szyi

W normie

W normie

obniżon

obniżon

a

a

Usztyw.

Usztyw.

zgięcie

zgięcie

Górne siekacze

Górne siekacze

brak

brak

W

W

normie

normie

wystają

wystają

ce

ce

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

1. Przewidywana trudna intubacja

1. Przewidywana trudna intubacja

należy utrzymać spontaniczną

należy utrzymać spontaniczną

wentylację do czasu

wentylację do czasu

zabezpieczenia dróg oddechowych

zabezpieczenia dróg oddechowych

Złoty standard:

Złoty standard: intubacja chorego

przytomnego przy użyciu

bronchofiberoskopu



lek obniżający wydzielanie śliny

lek obniżający wydzielanie śliny



lek obkurczający naczynia

lek obkurczający naczynia

krwionośne błony śluzowej nosa

krwionośne błony śluzowej nosa

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



znieczulić 4% xylo + blokada n.

znieczulić 4% xylo + blokada n.

krtaniowego górnego + blokada

krtaniowego górnego + blokada

przeztchawicza

przeztchawicza



w razie niepowodzenia :

w razie niepowodzenia :



chirurgiczny dostęp do dróg

chirurgiczny dostęp do dróg

oddechowych

oddechowych



odłożenie w czasie i ponowna próba

odłożenie w czasie i ponowna próba



maska twarzowa

maska twarzowa



powtórna próba intubacji po

powtórna próba intubacji po

indukcji znieczulenia

indukcji znieczulenia

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



zastosowanie znieczulenia

zastosowanie znieczulenia

powierzchniowego, nasiękowego,

powierzchniowego, nasiękowego,

blokad nerwów

blokad nerwów

2. Trudna intubacja u pacjenta, u

2. Trudna intubacja u pacjenta, u

którego możliwa jest wentylacja płuc

którego możliwa jest wentylacja płuc

Można wentylować na maskę, sytuacja

Można wentylować na maskę, sytuacja

nie jest więc nagląca, należy podjąć

nie jest więc nagląca, należy podjąć

kolejne próby intubacji

kolejne próby intubacji

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

trzeba przestrzegać 3 „złotych zasad”:

trzeba przestrzegać 3 „złotych zasad”:



właściwe natlenienie przed każda z

właściwe natlenienie przed każda z

prób

prób



przy każdej próbie zmieniamy jeden

przy każdej próbie zmieniamy jeden

element w postępowaniu

element w postępowaniu



ograniczamy liczbę prób do 3 – 4 przy

ograniczamy liczbę prób do 3 – 4 przy

metodzie klasycznej intubacji

metodzie klasycznej intubacji



może zastosować maskę krtaniową?

może zastosować maskę krtaniową?



może intubacja wsteczna?

może intubacja wsteczna?



może intubacja za pomocą

może intubacja za pomocą

fiberoskopu podczas CMV?

fiberoskopu podczas CMV?

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie

3.

3.

Kiedy intubacja i wentylacja są

Kiedy intubacja i wentylacja są

niemożliwe

niemożliwe



wezwać pomoc!!!!!!

wezwać pomoc!!!!!!



jeśli uważa się że pierwsza próba

jeśli uważa się że pierwsza próba

intubacji była niedoskonała, można

intubacji była niedoskonała, można

pokusić się o drugą

pokusić się o drugą

ale i ostatnią próbę

ale i ostatnią próbę



nie udało się? – pozostają 3 wyjścia:

nie udało się? – pozostają 3 wyjścia:

•

maska krtaniowa

maska krtaniowa

•

combitube

combitube

•

wentylacja przeztchawicza

wentylacja przeztchawicza

Trudna intubacja -

Trudna intubacja -

postępowanie

postępowanie



żadna ze skal nie jest doskonała

żadna ze skal nie jest doskonała



lepiej sytuację przecenić niż nie

lepiej sytuację przecenić niż nie

docenić!

docenić!

Myśl końcowa

Myśl końcowa

„

„

Intubacja ma w sobie bowiem coś

Intubacja ma w sobie bowiem coś

szczególnego; jej realizator staje się

szczególnego; jej realizator staje się

jakby wysłannikiem Opatrzności, który

jakby wysłannikiem Opatrzności, który

albo wprowadzi rurkę w odpowiedni

albo wprowadzi rurkę w odpowiedni

otwór, albo nie, co może zdecydować o

otwór, albo nie, co może zdecydować o

egzystencji intubowanego pacjenta raz

egzystencji intubowanego pacjenta raz

na zawsze. I tak jak we wszystkich

na zawsze. I tak jak we wszystkich

podobnych działaniach o dużym ryzyku

podobnych działaniach o dużym ryzyku

tylko perfekcyjny trening, powtarzanie

tylko perfekcyjny trening, powtarzanie

tej samej czynności w różnych

tej samej czynności w różnych

warunkach, zapewnia właściwą jakość

warunkach, zapewnia właściwą jakość

postępowania”

postępowania”

prof. dr hab. Andrzej

prof. dr hab. Andrzej

K

K

ű

ű

bler

bler