1) Z 23 Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis chronica)
Jednostka morfologiczna, w której śródmiąższowemu zapaleniu i bliznowaceniu miąższu nerki towarzyszy makroskopowo bliznowacenie i zniekształcenie układu kielichowo-miedniczkowego
Jest to istotna przyczyna przewlekłej niewydolności nerek.
Dwie postaciechoroby: związane z zaburzeniami odpływu moczu i związana z refluksem.
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z zaburzeniami odpływu moczu:
Zaburzenia odpływu moczu sprzyjają rozwojowi zakażeń nerek.
Powtarzające się infekcje w połączeniu ze zmianami powodującymi utrudnienie odpływu moczu prowadzą do nawrotowego zapalenia nerek i bliznowacenia, czego efektem jest przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Choroba może być obustronna, jak w przypadku wad wrodzonych cewki moczowej(zastawki cewki tylnej), prowadzących, bez leczenia, do niewydolności nerek kończącej się zgonem. Może też dotyczyć jednej nerki (kamica, zwężenie moczowodu).
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z refluksem (nefropatia refluksowa)
Występuje częściej, spowodowana współistnieniem zakażenia układu moczowego z wrodzonym refluksem pęcherzowo-moczowodowo-nerkowym.
Refluks może być jedno lub obustronny i może prowadzić do bliznowacenia i zaniku tylko jednej nerki lub w przypadkach obustronnych do przewlekłej niewydolności nerek.
Morfologia:
Zmiany chorobowe mogą mieć charakter jedno- lub obustronny, rozproszony i ogniskowy. W przypadkach obustronnych zajęcie, a co za tym idzie uszkodzenie nerek, nie jest jednakowo nasilone.
Nieregularne bliznowacenie stanowi kryterium różnicujące przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek od typowo symetrycznych zmian bliznowatych w przebiegu miażdżycy oraz kłębuszkowego zapalenia nerek.
Cechą charakterystyczną jest bliznowacenie, obejmujące miedniczkę nerkową, kielichy lub obie struktury, prowadzące do spłaszczenia brodawek nerkowych i znacznych deformacji kielichów.
Cechy mikroskopowe nie są swoiste i nie różnią się od obserwowanych w przebiegu innych zaburzeń kanalikowo-śródmiąższowych. Stwierdza się:
Nieregularne włóknienie śródmiąższowe i nacieki zapalne z limfocytów , komórek plazmatycznych i nielicznych neutrofilów,
Poszerzenie lub zwężenie kanalików z towarzyszącym zanikiem nabłonka wyścielającego; poszerzone kanaliki zawierają często różową lub niebieskawą treść dającą dodatnią reakcję w barwieniu metodą PAS; Obraz ten przypomina tkankę tarczycy i jest czaasem określane mianem „nerki tarczycowej”; w świetle kanalików nierzadko stwierdza się neutrofile,
Nacieki zapalne typu przewlekłego oraz włóknienie obejmujące ścianę kielichów łącznie z ich błoną śluzową,
Zmiany naczyniowe przypominające morfologicznie stwardnienie tętniczek (arteriolosclerosis) obserwowane w nadciśnieniu,
Stwardnienie kłębuszków nerkowych stwierdzane w lepie zachowanych obszarach miąższu; zmiany te stanowią wtórną postać ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków, wywołaną przystosowawczymi zmianami hemodynamicznymi.
2) ZW 23 Skrobiawica nerek (amyloidosis renum)
Skrobiawica (amyloidoza) to grupa chorób, których wspólną cechą jest pozakomórkowe gromadzenie się w tkankach i narządach nierozpuszczalnych białek o budowie wlókienkowej zwanych amyloidem.
Zajęcie nerek jest najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem tej choroby
Skrobiawica nerek objawia się zespołem nerczycowym ( ciężki białkomocz). Postępujące zmiany nerkowe mogą prowadzić do ich niewydolności która jest istotną przyczyną zgonów w skrobiawicy
Makroskopowo: nerki mogą być niezmienione lub nadmiernie powiększone, blade, szare i twarde. W długo trwających przypadkach nerki mogą być zmniejszone.
Mikroskopowo: złogi amyloidu znajdują się głównie w kłębuszkach, ale są też obecne w tk. Śródmiąższowej okołokanalikowej, a także w ścianie naczyń. W kłębuszkach powstają najpierw złogi miejscowe w macierzy mezangialnej, z rozległym lub guzkowym pogrubieniem błon podstawnych pętli włośniczek. Z postępem choroby złogi uciskają na światło włośniczek i mogą prowadzić do całkowitego zamknięcia pętli naczyniowej. Śródmiąższowym złogom okołokanalikowym często towarzyszy występowanie w świetle kanalików amorficznych wałeczków – przede wszystkim białkowych.
Stopniowo złogi amyloidu i tk włóknista uciskają strukturę kłębuszków i zaburzają prawidłową architektonikę kory nerek.
3) ZW 92a Nerka w cukrzycy (glomerulosclerosis intercapillaris diffusa et nodularis)
Cukrzyca jest chorobą układową gdzie wtórnie dochodzi do zajęcia kłębuszków nerkowych
Rozwój nefropatii cukrzycowej zależy od trwania choroby, stopnia niewyrównania gospodarki węglowodanowej, towarzyszącego NT i czynników genetycznych
Wydarzeniem inicjującym uszkodzenie nerek jest zmniejszenie ładunku ujemnego błony podstawnej oraz zwiększenie wielkości jej porów, czego następstwem jest wzrost przepuszczalności dla białek. Efektem tego może być najpierw mikroalbuminuria a następnie masywny białkomocz, który po czasie prowadzi do spadku stężenia albumin w osoczu. Charakterystyczne obrzęki są następstwem spadku ciśnienia osmotycznego i retencji nerkowej wody i soli. Przemieszczenie się płynów do przestrzeni pozanaczyniowej prowadzi do spadku GFR. Z upływem czasu dochodzi do szkliwienia kłębuszków, włóknienia tkanki śródmiąższowej i rozwoju niewydolności nerek.
Cukrzyca i skrobiawica są najczęstszymi przyczynami rozwoju zespołu nerczycowego u dorosłych.
Zespół nerczycowy:
Masywny białkomocz, dobowa utrata białka z moczem minimum 3,5g
Hipoalbuminemia – stężenie albumin osoczowych mniejsze niż 3 g/dl
Uogólnione obrzęki
4. Hiperlipidemia i lipiduria
Mechanizm hiperlipidemii nie został do końca poznany. Przypuszcza się że hipoalbunemia pobudza syntezę lipoprotein w wątrobie. Lipiduria jest konsekwencją zwiększonej przepuszczalności błony podstawniej dla lipoprotein.
Inne choroby ukł moczowego częściej występujące u chorych na cukrzycę to: nawracające zakażenia ukł. Moczowego (sprzyja im pęcherz neurogenny), martwica brodawek nerkowych oraz tubulopatie.
4) N 103 Rak jasnokomórkowy miąższu nerki (carcinoma renale clarocellulare)
Występuje 2 krotnie częściej u K. niż u M. między 60 a 70 r.ż. czynniki ryzyka: osoby palące i narażone na kadm, dializoterapia u pacjentów z torbielowatością nerek stanowi 70-80 proc. przypadków raka nerki.
Komórki o jasnej, ziarnistej, kwasochłonnej cytoplazmie; przypadki sporadyczne, rzadko występowanie rodzinne lub jako składnik zespoły von Hippel-Lindaua(dziedziczony autosomalnie dominująco, mutacja na chromosomie 3 genu supresorowego, często mnogie ogniska raka. Mutacja genu VHL pojawia sie również w przypadkach raka sporadycznego .
MORFOLOGIA Zwykle guzy duże i pojedyncze, kształt kulisty, o wym 3-15 cm, głównie w części korowej nerki, na przekroju kolor żółto-pomarańczowy, liczne torbiele i niskiej spoistości oraz wylewy krwi . Guz zwykle odgraniczony. Rak może wnikać do układu kielichowo-miedniczkowego , tk. tłuszczowej i kołonerkowej, nadnercza, moczowodu, żyły nerkowej, głównej dolnej, a nawet osiągać prawe serce. W zależności od zawartości w komórkach lipidów i glikogenu komórki raka jasnokomórkowego mogą mieć charakter lity lub przypominający komórki zwakuolizowane. Podścielisko raka zwykle skąpe z licznymi naczyniami krwionośnymi. . Komórki o silnie wyrażonych cechach anaplazji, dobrze zróżnicowane, bądź pośrednie. Różnorodny układ komórek - cewki, sznury, chaotyczne skupienie.
5) N 78 Łagodny rozrost stercza (hyperplasia adenomyomatosa prostatae- nodularis)
a właściwie rozrost guzkowy gruczołu krokowego. Dotyczy on najczęściej strefy pośredniej lub centralnej gruczołu.
Jest to zaburzenie bardzo częste – pojawia się najczęściej od 40rż i osiąga 90% występ owalności po 90 rz.
Charakterystycznymi cechami jest proliferacja elementów nabłonkowych i zrębu wraz z powiększeniem gruczołu i czasami z utrudnionym przepływem moczu.
Patogeneza: Uznaje się, że główną rolę gra synergistyczne działania estrogenów i androgenów. Niezbędna jest obecność prawidłowo funkcjonującego jądra – zaburzenie nie występuje u kastratów, którzy mieli zabieg przed osiągnięciem dojrzałości płciowej (podobnie jak rak stercza). Czynniki hormonalne pobudzające rozrost to m.in. dihydrotestosteron DHT i 4 alfa-adrostendiol.. Paradoksalnie wzrost stężenia estrogenów w podeszłym wieku powoduje wzrost ilości receptorów dla DHT, co prowadzi do zwiększenie odpowiedzi na ten hormon i postępu rozrostu gruczołu.
Morfologia: zmiana ta dotyczy głównie strefy okołocewkowej w szczególności powyżej poziomu wzgórka nasiennego. Makroskopowo stwierdza się dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad powierzchnię przekroju. Zmiany guzowate mogą dotyczyć całego narządu, przeważnie zajmują strefę centralną i pośrednią. Guzki rozrostowe są lite lub z torbielowatymi przestrzeniami. W obrazie mikroskopowym widać poszerzone struktury gruczołowe. Rozrost prowadzi do ograniczenia lub zamknięcia światła cewki moczowej. Mikroskopowo w guzkach rozrostowych stwierdza się wymieszane w róznych proporcjach proliferujące struktury gruczołowe oraz włóknisto-mięsniowe podścielisko. Gruczoły są pokryte wysokim nabłonkiem walcowokomorkowym oraz obwodowo warstwą spłaszczonych komórek podstawnych. Obecne są struktury brodawkowe uwypuklające się do światła niektórych gruczołów. W świetle gruczołów stwierdza się wydzielinę białkową tworzącą ciała piaszczakowate (corpora amylacea). Widoczne jest również proliferujące podścielisko (odróżnienie od raka gruczołowego stercza). W zaawansowanym stadium dostrzec można ogniska zawałów z ogniskową metaplazją płaskonabłonkową.
Cechy kliniczne:
objawy występują tylko u 10% chorych. Najczęściej występuje podpęcherzykowe zwężenie dróg moczowych. Prowadzi to do utrudnienia mikcji lub nawet w przypadku zamknięcia świata do wodonercza. Objawami są też częstomocz, nykturia, rozwój zakażeń.
6) N 151 Rak prostaty (adenocarcinoma microglandulare prostatae)
Najczęstszy narządowy nowotwór złośliwy u mężczyzn. Druga po raku płuca nowotworowa przyczyna zgonu u mężczyzn. Najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku 65-75 r.ż.
Jeszcze częstsze raki nieme są stwierdzane są u ponad połowy mężczyzn po 80 rż.
W patogenezie biorą udział czynniki:
Hormononalne: wiele wskazuje na rolę androgenów, również podanie estrogenów hamuje rozwój chory
Genetyczne: u osób rasy czarnej objawowy (!) rak występuje częściej. Rolę w patogenezie odgrywa gen supresorowy PTEN i najprawdopodobniej ilość powtórzeń sekwencji CAG w genie receptora androgenowego.
Środowiskowe: występują różnice geograficzne: rak ten jest częsty w Skandynawii, rzadki w niektórych krajach azjatyckich. Po migracji mężczyzny do kraju o wyższej zachorowalności ryzyko zachorowania się nie zwiększa, ale rośnie ono w kolejnych pokoleniach. Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce również je zwiększa.
Morfologia: 70-80% raków stercza rozwija się w strefie obwodowej. We wczesnym stadium stwierdza się słabo odgraniczone zmiany guzkowe pod torebką narządową. Ogniska na przekrojach są lite, szaro białawe/szarożółte o nieostrych granicach.
Mikroskopowo większość raków stercza to gruczolakoraki o różnym zróżnicowaniu.
Te lepiej zróżnicowane składają się z małych cewek gruczołowych nieregularnie naciekających podścielisko i nie są otoczone kolagenem czy komórkami zrębu. Cewki są wyścielone pojedynczą warstwą komórek sześciennych z wyraźnie widocznym jąderkiem. Brak zewnętrznej warstwy komórek podstawnych (obecnych w gruczołach prawidłowych czy hiperplastycznych).
Mniej zróżnicowane: obecne nieregularne struktury gruczołowe naciekające w sposób rozproszony struktury sitowate i brodawkowate.
W gruczołach leżących w sąsiedztwie nacieków stwierdza się atypię komórka nabłonka gruczołowego (tzw. qewnątrznabłonkowy rozrost nowotworowego gruczołu krokowego – PIN). Uważa się, że PIN jest pośrednim etapem transformacji między prawidłową tkanką stercza, a rakiem. Powszechnie używany sposób oceny histologicznej złośliwości raka jest system Gleasona.
Nawet we wczesnych fazach możliwe są przerzuty: do pęcherzyków nasiennych, okołocewkowej strefy stercza, tkanek miękkich naokoło stercza i ściany pęcherza moczowego.
Cechy kliniczne: Często bezobjawowy. Większość wykrywanych per rectum. Możliwe objawy to uczucie dyskomfortu oraz zaburzenia odpływu moczu. Rak o agresywnym przebiegu daje objawy związane z przerzutami – często do kości, zwłaszcza w obrębie szkieletu osiowego. Mają one cechy osteolityczne i osteoplastyczne.
We wczesnej diagnostyce wykorzystuje się poziom antygenu specyficznego dla prostaty – PSA w surowicy. Podwyższony poziom jest też typowy dla łagodnego rozrostu guzkowego czy zapalenia stercza.
Leczenie: operacyjne, teleradioterapia, kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna, poprzez estrogeny czy leki blokujące receptory androgenowe.
Rokowanie: w przypadku raka ograniczonego tylko do stercza – bardzo dobre (90% chorych we wczesnych stadiach przeżywa 10 i więcej lat). W przypadku raka rozsianego 10 lat przeżywa 10-40% chorych.
7) N 105 Nasieniak jądra (seminoma testis)
Najczęstszy nowotwór złośliwy jądra – stanowią ok. 50% zarodkowych nowotworów jąder.
Czynniki ryzyka: wnętrostwo, dysgenezja jader (zespół feminizujących jąder czy zespół Klinefeltera), rasa biała, obecność nowotworu w drugim jądrze, rak jądra u brata lub ojca,
Najczęściej występują po 40 i 50 roku życia.
Morfologia: histologicznie nie ma różnicy między nimi, a guzkami jajnika typu dysgerminoma. Są zwykle w formie dobrze odgraniczonych, dużych guzów zbudowanych z miękkiej, homogennej szaro-kremowej traki. Nowotwór z reguły nie przekracza zwykle osłonki białawej jądra. W dużych guzach występują ogniska martwicy skrzepowej. Mikroskopowo są zbudowane z dużych dobrze odgraniczonych komórek o jasnej cytoplazmie zawierającej dużo glikogenu oraz jądrach z wyraźnym jąderkiem. Komórki nowotworowe występują w formie gniazd oddzielone przegrodami łącznotkankowymi. Często widoczny jest naciek limfocytów, może on rzadko maskować utkanie nowotworowe. Nierzadko odczyn zapalny o charakterze ziarniniakowym. W 7-24% przypadków jest obecność komórek olbrzymich (podobne do komórek syncytiotrofoblasu, stąd obecność podwyższonego hCG w surowicy u niektórych (10%) pacjentów)
Cechy kliniczne: najczęściej niebolesne powiększenia jądra. Nasieniaki są zwykle ograniczone do jądra, dlatego w chwili rozpoznania mogą przyjąć już znaczne rozmiary.
Najczęstsze przerzuty obejmują węzły chłonne biodrowe i przyaortalne, zwykle w górnych regionach okolicy lędźwiowej. Przerzuty drogą krwionośną są rzadkością.
Stopień zaawansowania zależy od wyniku badan obrazowych i poziomów markerów w surowicy krwi. Obecność markerów zależy od cech nowotworu: przy występowaniu komórek syncytotrofoblastu bez składowej cytotrofoblastu podwyższony jest hCG.
Leczenie – rokowanie jest bardzo dobre, nasieniaki są promienioczułe, dobrze odpowiadają też na chemioterapię.
8) N 114 Potworniak jądra (teraoma testis)
- może zdarzyć się w każdym wieku
- nowotworowy rozrost komórek różnicujący się w kierunku tkanek somatycznych
- wyróżnia się 3 typy
- potwotniaki dojrzałe: posiadają tkani z 1 lub różnych listków zarodkowych, ułożone względem siebie w sposób bezładny
- potwotniaki niedojrzałe: zawierają niedojrzałe elementy somatyczne przypominające tkanki płodowe
- potwotniaki z wtórną transformacją nowotworową: na bazie elementów pierwotniaka dochodzi do rozwoju nowotworu złośliwego (raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego)
- markery: w 50% przypadków podwyższone poziomy hCG i AFP
- leczenie opiera się głównie na chemioterapii
9) ZK3 Ciąża pozamaciczna (graviditas extrauterina vel ectopica) str. 804
inaczej ciąża ektopowa/obcosiedliskowa; wystepuje w 1% ciąż
lokalizacje:
jajowód - 90%
jajniki - zapłodnienie jaja płodowego w pękniętym pęcherzyku Graafa
jama brzuszna - zapłodnione jajo wypada z części strzępkowej jajowodu i implantuje się w otrzewną; wyjątkowo bywa donoszona
wewnątrzmaciczny odcinek jajowodów (ciąża śródścienna)
przyczyny:
nieznana (50%)
zwężenie/zamknięcie światła jajowodu w wyniku zapalenia przewlekłego
nowotwory wewnątrzmaciczne
endometrioza
morfologia:
we wczesnym okresie prawidłowy rozwój płodu, łożyska, pęcherzyka owodniowego, zmiany doczesnowe
w ciążach jajowodowych - poszerzony jajowód do 3-4cm (przez skrzepy krwi, tkanki łożyska i płodu), pojawia się krwiak jajowodowy (haematosalpinx) i/lub krwawienie wewnątrzotrzewnowe; czasem dochodzi do obumarcia płodu, autolizy i resorpcji; rozpoznanie - po obecności kosmków łożyskowych, rzadziej płodu
klinika:
zatrzymanie miesiączki, wzrost hormonów łożyskowych we krwi i moczu, zwiększone wydzielanie i zmiany doczesnowe endometrium (wszystko jak w normalnej ciąży)
gdy słabe zagnieżdżenie/martwica łożyska - brak wzrostu gonadotropin
pęknięcie ciąży ektopowej - nagły, silny ból brzucha, objawy ostrego brzucha, wstrząs; niezbędna szybka interwencja chirurgiczna
10) N89 Rak płaskonabłonkowy szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale colli uteri) str. 789-790
najczęstszy rak szyjki macicy 75-90% (pozostałe to gruczolakorak; rak mieszany gruczołowy i płaskonabłonkowy; drobnokomórkowy rak neuroendokrynny)
prekursor: CIN (wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe) osiąga szczyt w 30rż i w ciągu 10-15 lat może ulegać progresowi do raka inwazyjnego (szczyt 45rż); nie wszystkie CIN ulegają progresji - mogą trwać bez zmian lub ulegać regresji
czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego (skorelowane z ryzykiem zakażenia HPV wysokiego ryzyka):
wczesny wiek inicjacji seksualnej
liczni partnerzy
seks z partnerem, który miał liczne partnerki
przerwała infekcja HPV wysokiego ryzyka
inne - palenie papierosów, egzo/endogenny brak odporności
HPV wysokiego ryzyka wykrywany w 80-95% zmian (integrujący się z genomem gospodarza, blokujący geny supresorowe TP53 i RB1, a aktywujący geny cyklu komórkowego, np. cyklinę E)
morfologia:
lokalizacja - strefa przejściowa (miejsce odtworzenia pokrywy płaskonabłonkowej tarczy w części pochwowej)
wymiary - od ognisk mikroskopowej wczesnej inwazji podścieliska (makroskopowo niewidoczny) do uformowanych nacieków wokół ujścia zewnętrznego (forma egzofityczna)
naciekanie sąsiedztwa ujścia zew. szyjki i penetracja podścieliska - dają „beczkowatą szyjkę” w badaniu palpacyjnym
naciekanie przymacicza - skutkuje unieruchomieniem macicy względem innych struktur miednicy małej
rozsiew drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych miednicy (zależy od głębokości naciekania nowotworu)
przerzuty odległe do węzłów chł. okołoaortalnych; struktur sąsiednich - pęcherza moczowego, odbytnicy
klinika:
rak dzieli się według stopnia dojrzałości komórkowej (skala 1-3)/zaawansowania klinicznego (skala 1-4)
wprowadzenie oceny rozmazów wg Papanicolaou - ↑ rozpoznawania raka w stadium przedinwazyjnym lub w 1 stopniu zaawansowania klinicznego; ↓ występowania formy inwazyjnej
w badaniu kolposkopowym - białe obszary w obrębie szyjki (po posmarowaniu rozcieńczonym kwasem octowym)
objawy - brak; pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, dyspareunia, zaburzenia oddawania moczu
profilaktyka - wykrywanie w badaniach cytologicznych stanów przedrakowych i ich usuwanie (laseroterapia, konizacja)
prognoza zależna od stopnia zaawansowania
11) N97 Ziarniszczak i rozrost endometrium (folliculoma et hyperplasia glandularis endometrii)
Ziarniszczak (błoniak ziarnisty):
- nowotwór potencjalnie złośliwy, wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajowego.
- występuje w różnym wieku, ale głównie po menopauzie
- MORFOLOGIA: ponad 95% - zmiany jednostronne, otorebkowane. Mają różne rozmiary - od mikroskopowych po duże zmiany torbielowato-lite.
- zbudowany jest z niedużych walcowatych komórek warstwy ziarnistej o charakterystycznym jądrze z podłużną szczeliną ("ziarna kawy"). Komórki te tworzą lite pola, układają się w sznury, pasma i gniazda
- można zauważyć drobnopęcherzykowe struktury przypominające rozety i naśladujące pęcherzyki Graafa (ciałka Call-Exnera).
- KLINIKA: w większości przypadków są to guzy aktywne - produkują nadmierną ilość estrogenów. W związku z tym u dziewczynek występuje przedwczesne dojrzewanie, a u kobiet - patologiczne krwawienia z dróg rodnych (rozrost endometrium lub obecność raka)
- nadmierna ilość estrogenów może być promotorem dla wystąpienia raka endometrium i gruczołów sutkowych. W 5-25% komórki wywodzące się z warstwy ziarnistej mogą mieć charakter złośliwy.
Rozrost endometrium:
- jest spowodowany nadmiarem estrogenów w stosunku do progesteronu, doprowadza do nadmiernych i nieregularnych krwawień z macicy
- wyróżniamy trzy etapy: rozrost prosty, złożony i atypowy
- te trzy kategorie stanowią ciągłość przemian endometrium a jego zaawansowanie zależy od poziomu i czasu działania nadmiaru estrogenów.
- z czasem przerost endometrium przekształca się w raka, ryzyko zależy wprost proporcjonalnie od zaawansowania zmian i towarzyszącej atypii komórkowej (rozrost atypowy zwiększa o 20-25% ryzyko rozwoju gruczolakoraka endometrium)
- do rozrostu endometrium mogą potencjalnie prowadzić takie sytuacje jak: zaburzenia owulacji (np. w menopauzie), przedłużone stosowanie estrogenów (bez równoważącego progesteronu), zmiany organiczne jajników - wielotorbielowatość, rozrost podścieliskowy kory jajników i ziarniszczak jajnika
- W badaniach można stwierdzić: pogrubienie endometrium, zwiększenie liczby gruczołów (stłoczenie) w porównaniu z fazą proliferacyjną.
12) N73 Gruczolakorak błony śluzowej macicy (adenocarcinoma endometrii)
- rak endometrium występuje najczęściej u kobiet po menopauzie, jest związany z hiperestrogenizmem.
- do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia raka endometrium mależą: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niepłodność (cykle bezowulacyjne), późna menopauza, guzy hormonalne czynne jajnika (produkujące estrogeny), hormonalna terapia zastępcza
- występują predyspozycje dziedziczne: potwierdza to współwystępowanie raka sutka i endometrium u chorych i ich krewnych
- MORFOLOGIA: w 80% przypadków rak błony śluzowej przyjmuje obraz histologiczny gruczolakoraka endometrium. Rozwija się na podłożu nadmiernej stymulacji estrogenowej i związanego z tym rozrostu endometrium.
- zwykle jest dobrze zróżnicowany, często wykazuje różnicowanie płaskonabłonkowe: jeśli komórki wykazujące to różnicowanie nie mają cech złośliwości - jest to gruczolakorak z metaplazją płaskonabłonkową. Natomiast jeśli komórki te mają cech złośliwości - mamy do czynienia z rakiem gruczołowo-płaskonabłonkowym.
- nowotwór ten może być bezobjawowy, jednakże często stwierdza się nieprawidłowe obfite krwawienia z dróg rodnych.
- rokowanie zależy od typu histologicznego, stopnia złośliwości oraz od głębokości nacieczenia błony mięśniowej trzonu macicy lub innych tkanek i narządów. Dobrze zróżnicowany gruczolakorak ma stosunkowo dobre rokowanie.
- inne typy histologiczne (rak brodawkowaty surowiczy oraz jasnokomórkowy), które nie są poprzedzone rozrostem błony śluzowej macicy, charakteryzują się gorszym rokowaniem.
- leczenie: polega na wycięciu macicy wraz z przydatkami, czasami usuwa się także węzły chłonne miednicy i okołoaortalne. W bardziej zaawansowanych przypadkach włącza się pooperacyjną radioteriapię i chemioterapię.
13) N 100-101 Zaśniad groniasty i kosmówczak (mola hydatidosa et choriocarcinoma)
Zaśniad groniasty (mola hydatidosa)
Typowy zaśniad groniasty ma wygląd objętościowo dużych obrzękniętych mas, czasem torbielowato rozdętych kosmków łożyskowych przypominających grona. Obrzęknięte kosmki są pokryte przez różnie obfity- od zwykłego typowego po wysoce atypowy nabłonek kosmkowy.
Macica jest wypełniona kruchymi, delikatnymi masami cienkościennych, przezroczystych struktur.
Wyróżniamy dwa typy zaśniadu:
a) zaśniad całkowity (mola completa)
- powstaje, gdy pusta komórka jajowa jest zapładniana przez dwa plemniki lub diploidalną spermę, co prowadzi do powstania diploidalnego kariotypu (46,XX lub rzadziej 46,XY)
-nie pozwala na embriogenezę i nigdy nie zawiera części płodowej
-wszystkie kosmki są nieprawidłowe
b) zaśniad częściowy (mola incompleta)
- powstaje, gdy prawidłowa komórka jajowa jest zapładniana przez dwa plemniki lub diploidalną spermę, co prowadzi do powstania triploidalnego kariotypu ( 69, XXY)
-jest porównywalny do wczesnej fazy embriogenezy i może zawierać części płodowe
-cześć kosmków jest prawidłowa
Morfologia:
a) zaśniad całkowity
- zbudowany z obrzękniętych kosmków pozbawionych naczyń
-kosmki są zbudowane z luźnego, śluzowatego, obrzękniętego podścieliska
- nabłonek kosmówki wykazuje różny stopień proliferacji zarówno cytotrofoblastu jak i syncytiotrofoblastu
-występuje silnie ograniczona hiperplazja nabłonka
b) zaśniad częściowy
-obrzęk dotyczy niektórych kosmków
-proliferacja trofoblastu jest ogniskowa i nieznaczna
Epidemiologia:
- w USA częstość występowania : 1-1,5 na 2000 ciąż.
-z nieznanych powodów cześciej obserwowany w krajach azjatyckich
-najczęściej rozwija się przed 20 i po 40 r.ż
-obecność zaśniadu w wywiadzie zwiększa ryzyko wystąpienia w kolejnej ciąży
Diagnostyka:
-pomiędzy 12 a 14 tygodniem ciąży stwierdza się, że jajo płodowe jest ,,za duże w stosunku do trwania ciąży,,
-badanie USG
-znacznie podwyższona hCG we krwi matczynej, a przy tym brak części płodu lub uderzeń serca płodu
Leczenie:
-gruntowne łyżeczkowanie
- należy sprawdzać obecność resztek zaśniadu w macicy, jeśli takie występują należy wdrożyć chemioterapię
*80-90 % zaśniadów to zmiany łagodne
*10% zaśniadów całkowitych jest inwazyjnych, lecz nie więcej niż 2-3 % przechodzi w kosmówczaka
*częściowe zaśniady rzadko przechodzą w kosmówczaka
Kosmówczak (choriocarcinoma)
- wyjątkowo agresywny nowotwór złośliwy
-wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmówki lub rzadziej z wielopotencjalnych komórek w obrębie gonad
Epidemiologia:
- w USA 1 na 30 000 ciąż
- częściej w Azji i Afryce- 1 na 2000 ciąż
- ryzyko rozwoju nowotworu jest większe u kobiet przed 20 r.ż. i po 40 r.ż
- w połowie przypadków jest powikłaniem zaśniadu
- ¼ rozwija się po aborcji ciąż, które wyglądały prawidłowo
- im bardziej nienaturalne zapłodnienie, tym większe ryzyko rozwoju kosmówczaka
Objawy:
-krwiste, brunatne upławy
-wzrost stężenia hCG (zwłaszcza podjednostki beta) we krwi i moczu przy braku wyraźnego powiększenia macicy (jak w zaśniadzie). Poziom hormonu jest wyższy niż w zaśniadzie.
Morfologia:
- kosmówczak ma wygląd krwotocznych, martwiczych mas wewnątrz macicy
- bardzo rozległa martwica
-zmiana pierwotna może ulec całkowitej destrukcji i tylko badanie przerzutów może ujawnić prawdziwą naturę choroby
- bardzo wcześnie nowotwór nacieka mięsień macicy i naczynia
- nowotwór całkowicie zbudowany z komórek( nie z kosmków jak przy zaśniadzie)- są to anaplastyczne, kuboidalne komórki cytotrofoblastyczne i syncytjotrofoblastyczne
Leczenie:
-w większości przypadków w momencie rozpoznania obecne są liczne, rozległe przerzuty: w płucach (50%), pochwie (30-40%), mózgu, wątrobie i nerkach- przerzuty drogą naczyń krwionośnych
- CHEMIOTERAPIA daje 100 % uleczalności! ALE! kosmówczaki rozwijające się w gonadach są bardziej oporne na chemioterapię
14) N79 Gruczolakotorbielak śluzowy jajnika (cystadenoma papillare mucinosum ovarii)
Ogólnie o nowotworach śluzowych:
* Stanowią 10% nowotworów jajników
*Nowotwory śluzowe są analogami guzów surowiczych z jedną różnicą: komórki nabłonkowe nowotworu śluzowego produkują śluz ,który jest podobny do tego produkowanego przez komórki nabłonka szyjki macicy.
a) występowanie:
- u kobiet między 30 a 40 rokiem życia
b) złośliwość:
- są mniej złośliwe niż nowotwory surowicze
- łagodne- 80%, graniczna złośliwość- 10%, złośliwe-10%
c) Cechy:
- 5% łagodnych, 20% złośliwych postaci tego typu nowotworów rozwija się obustronnie, czyli znacznie rzadziej niż w ich surowiczych odpowiednikach
- różnią się od surowiczych głównie śluzową treścią torbieli
-Mają jednak WIĘKSZE rozmiary i wielokomorową budowę
- brodawkowate wyrośla występują rzadko ( w przeciwieństwie do nowotworów surowiczych nie stwierdza się ciał piaszczakowatych (psammoma bodies) w szczytach brodawek
- wyrazem złośliwości nowotworu są liczne brodawki, nacieki surowicówki i lite struktury
- pęknięcie nowotworów śluzowych prowadzi do powstania depozytów śluzowych w otrzewnej
Gruczolakotorbielak śluzowy jajnika (o tym raku było mało w Robbinsie, dopisałam też moje notatki z zajęć) :
* łagodny rak
1. Nieurzęsiony, wydzielający śluz nabłonek cylindryczny
2.Mogą osiągać duże rozmiary nawet do 20 cm!
3. Po latach mogą zezłośliwić
4. W czasie operacji usunięcia raka może dojść do pęknięcia à rak rozsieje się do jamy otrzewnej!
5. Komórki tego raka nie reagują na chemię, bo są bardzo podobne do zdrowych komórek.
Robbins ryc 19-18 str. 800
15) N85 Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate sutka (mastopathia fibrosa et cystica)
są to zmiany dotyczące przewodzików, przewodów końcowych i zrazików piersi
rzadko są przyczyną guzowatych zgrubień w piersi
sporadycznie powodują mikrozwapnienia widoczne w mammografii
przewody, przewodziki, zraziki są wypełnione przez uporządkowane, sześcienne komórki, wsród których można wyróżnić niewielkie układy gruczołowe – fenestracje
czasami proliferujący nabłonek układa się w liczne drobne brodawkowate zgrubienia w świetle przewodu – brodawkowatość przewodowa
stopień rozrostów oznaczający ilość warstw nabłonka – mały, średni, ciężki
czasami rozrost atypowy – komórki tworzą pozostają monomorficzne, tworzą złożone układy architektoniczne,
atypowy rozrost zrazików – różni się od raka in situ tym, że komórki proliferujące nie wypełniają całego przewodu, a zajęte jest nie więcej niż połowa przewodów,
atypowy rozrost zrazików jest związane ze zwiększonym ryzykiem raka inwazyjnego.
16) N86 Rak przewodowy naciekający sutka (carcinoma ductale infiltans mammae)
jest używany jako określenie dla wszystkich raków, które nie mogą być sklasyfikowane jako inny, osobny podtyp histologiczny,
jest to rak o niespecyficznej budowie,
należy do tej grupy większość raków sutka (70 – 80%)
jest związany z zastępowaniem tkanki tłuszczowej włóknistą, tworzeniem się twardej, dostępnej badaniu palpacyjnemu masy,
heterogenny – występują zarówno guzy o dobrze uformowanych cewkach i jądrach komórkowych o niewielkich cechach złośliwości, jak i nowotwory zawierające płaty anaplastycznych komórek,
granice nieregularne ale często dość wyraźne,
inwazja naczyń chłonnych, krwionośnych i pni nerwowych,
2/3 ekspresja receptorów estrogenowych i progesteronowych, 1/3 nadekspresja ERBB2
17) N8 Włókniakogruczolak sutka (fibroadenoma)
najczęstszy łagodny nowotwór piersi
czynnik odgrywający istotną rolę w jego rozwoju – względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenów
zwykle u młodych kobiet ( szczyt występowania – 3. dekada życia)
są to zwykle pojedyncze, drobne, przesuwalne wobec otoczenia guzki (średnica od 1-10cm)
rzadko występują guzki mnogie i przekraczające 10 cm- wtedy mówimy o olbrzymim włókniakogruczolaku
są twarde, na przekroju barwa JASNOBRĄZOWAWOBIAŁA :) z wypunktowanymi ŻÓŁTAWORÓŻOWAWYMI :) cętkami odpow. obszarom gruczołowym
luźne łącznotkankowe podścielisko zawiera pseudoprzewodowe wyścielone nabłonkiem przestrzenie różnego kształtu i wielkości
nabłonek wyściełający przestrzenie jest jedno- lub wielowarstwowy, oparty na ciągłej, wyraźnie widocznej błonie podstawnej
w niektórych zmianach - włókniakogruczolak okołoprzewodowy – przestrzenie gruczołowe są otwarte, owalne lub okrągłe i dość regularne; w innych – włókniakogruczolak wewnątrzprzewodowy- przestrzenie są uciśnięte przez proliferujące podścielisko i na przekroju widoczne są w postaci szpar lub nieregularnych struktur o kształcie gwiaździstym
mogą się powiększać w późnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży
po ustaniu miesiączek zanikają i mogą wapnieć
komórki podścieliska reprezentują nowotworowy element guza i możliwe jest, że wydzielają czynnik wzrostu, który wpływa na komórki nabłonka przewodów
prawie nigdy nie ulegają złośliwieniu
notatki z ćwiczeń: - otorebkowany,
18) N82 Rak kolczystokomórkowy skóry (Carcinoma spinocellulare) str. 911-912
Informacje ogólne:
najczęstszy nowotwór starszych osób, pojawiający się na miejscach narażonych na promieniowanie słoneczne
częściej u mężczyzn niż u kobiet ( z wyjątkiem zmian na dolnej części goleni)
czynniki ryzyka:
promieniowanie słoneczne – najczęstsza przyczyna zewnętrzna ( następowe nieodwracalne uszkodzenia DNA oraz efekt immunosupresyjny w skórze – uniemożliwienie prezentacji antygenu przez komórki Langerhansa )
kancerogeny przemysłowe
przewlekłe owrzodzenie
zapalenia kości z powstawaniem przetok
stare blizny po oparzeniach
stosowanie produktów zawierających arsen
promieniowanie jonizujące
żucie tytoniu i nasion areki ( rak jamy ustnej )
immunosupresja
xeroderma pigmentosum
Budowa makroskopowa:
ostro odgraniczona czerwona płytka – Carcinoma in situ
bardziej zaawansowany: guzowata zmiana naciekająca, wytwarzająca różną ilość keratyny( nadmierne rogowacenie) i może ulec owrzodzeniu
Budowa mikroskopowa:
gdy nie przekracza błony podstawnej na granicy naskórkowo- skórnej - carcinoma in situ
wysoce atypowe komórki na całej grubości naskórka w raku przedinwazyjnym- jeśli te komórki przekroczą błonę podstawną → naciekanie
rak naciekający ma różne stopnie zróżnicowania:
od guzów zbudowanych z wielokątnych komórek kolczystych ułożonych w płaty z licznymi, dużymi obszarami rogowacenia do nowotworów zbudowanych z wysoce anaplastycznych, okrągłych komórek z licznymi ogniskami martwicy i jedynie poronnym rogowaceniem pojedynczych komórek (dyskeratosis)
naciekący rak skóry zwykle wykrywany jest jako mały guzek nadający się do usunięcia
w mniej niż 5% przypadków w chwili rozpoznania obecne są przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
19) N84 Rak podstawnokomórkowy skóry (Carcinoma basocellulare) str. 912-914
Informacje ogólne:
powoli rosnący guz, rzadko dający przerzuty
tendencja do pojawiania się w miejscach przewlekle narażonych na promieniowanie słoneczne u osób ze słabą pigmentacją skóry
ryzyko zwiększone u osób poddawanych immunosupresji oraz z xeroderma pigmentosis
Budowa makroskopowa:
grudki o strukturze podobnej do perły,
często pod naskórkiem wyraźnie poszerzone naczynia – teleangiectasia
niektóre zawierają melaninę upodabniając się do znamion barwnikowych lub czerniaków
zaawansowane mogą ulegać owrzodzeniu
po wielu latach może nastąpić naciekanie kości twarzy lub zatok – stąd dawne określenie ulcus rodens – wrzód drążący
Budowa mikroskopowa:
kom. są podobne do kom. prawidłowej warstwy podstawnej naskórka
nie stwierdza się tego guza w obrębie błon śluzowych ponieważ wywodzi się on z naskórka lub nabłonka mieszków włosowych
występują dwie formy
wieloogniskowa – wywodząca się z naskórka i rozwijająca się na pow. wielu cm2 skóry ( typ wieloogniskowy powierzchowny)
guzkowa – rosnąca w głąb skóry w postaci sznurów lub wysp złożonych z komórek zasadochłonnych o hiperchromatycznych jądrach;
Ogniska te leżą w ześluzowaciałej macierzy i często otoczone są licznymi fibroblastami i limfocytami; kom. na obwodzie wysp mają tendencję do układania się promieniście, równolegle do siebie długą osią ( palisadowatość ). Zrąb wokół ognisk nabłonkowych obkurcza się, tworząc szczelinę lub oddzielenie (artefakt ) Pomaga to w odróżnieniu raka podstawnokomórkowego od niektórych guzów przydatków skórnych.
20) N 55 Znamię łączące (naevus pigmentosus iunctionalis)
* Znamię melanocytowe ze względu na umiejscowienie komórek możemy podzielić na złożone, łączące i skórne (wg Medycyny Praktycznej), w książce jest ogólnie opisane melanocytowe, więc o nim są poniższe informacje:
Klinicznie nabyte znamiona z melanocytów są koloru brązowego do brunatnego, jednolicie zabarwione, tworzą lite uwypuklenia skóry (grudki), okrągłe, o dobrze ograniczonym obrzeżu
Obraz kliniczny może być różnorodny
Występują bardzo często i są łagodne, jednak ważne jest różnicowanie ich z czerniakiem złosliwym
Morfologicznie: znamiona składają się z melanocytów pochodzących z komórek dendrytycznych prawidłowo rozproszonych między keratynocytami warstwy podstawnej, które uległy przemianie do komórek okrągłych lub owalnych i układają się w skupieniach lub „gniazdach” wzdłuż połączenia skórno- naskórkowego; jądra są jednakowe, okrągłe, ze słabo uwidaczniającymi się jąderkami, wykazują niewielką lub brak aktywności mitotycznej
Zmiane wczesne w okresie rozwoju znamion barwikowych to znamiona brzeżne; wrastające do leżącej pod naskórkiem skóry jako ogniska lub sznury komórek to znamiona złożone; w starszych zmianach gniazda te mogą się całkowicie oderwać od naskórka i tworzyć czyste znamiona skórne; (klinicznie złożone i skórne są często bardziej wyniosłe niż brzeżne)
Progresywnemu wzrostowi komórek znamieniowych z połącznia skórno- naskórkowego w głąb skóry towarzyszy proces określany jako dojrzewanie: mniej dojrzałe komórki powierzchownych znamion są większe, mają tendencję do tworzenia melaniny i rosną w gniazdach; bardziej dojrzałe komórkich głębokich znamion są mniejsze, produkują niewiele barwnika (lub wcale) i rosną w pasmach- ważne w odróżnianiu zmian łagodnych od czerniaka
21) N 57 Czerniak złośliwy (melanoma malignum)
stosunkowo częsty, pomimo zwiększonemu obecnie uświadomieniu społeczeństwa częstość występowania ciągle wzrasta
przeważnie w skórze, ale może rozwijać się także w błonie śluzowej jamy ustnej, okolicy odbytu i narządów płciowych, przełyku, oponach, w oku
czynniki predysponujące:
promienie słoneczne
istniejące już znamiona np. znamię dysplastyczne
czynniki dziedziczne
ekspozycja na działanie niektórych czynników rakotwórczych
w rozwoju ważną rolę odgrywa słońce, stąd częściej w obrębie skóry wystawionej na promienie słoneczne, a także częściej w niektórych regionach np. w Nowej Zelandii, Australii
zwykle występują sporadycznie, ale zdarza się rodzinne występowanie
patogeneza:
u 50% przypadków- mutacja w linii zarodkowej w obrębie genu CDNK2A (p16), który koduje inhibitor cyklinozależnej kinazy;
w innych przypadkach powyższy gen może być wyciszony przez metylację (przypadki rodzinne)
utrata w wyniku mutacji genu PTEN
zadziwiające jest, że w przeciwieństwie do innych nowotworów złośliwych rzadko stwierdza się delecję TP53
klinicznie czerniak jest zwykle bezobjawowy, poza tym: swędzenie lub bolesność, zmiana koloru i rozmiarów zmiany barwnikowej (powiększenie) lub powstanie nowej u osoby dorosłej;zmiany mają odcienie koloru czarnego, brunatnego, czerwonego, ciemnoniebieskiego, szarego; nieregularne granice, często „wrębiaste”
koncepcja pionowego i poziomego wzrostu: wzrost poziomy to pierwotna tendencja czerniaka do rozrostu horyzontalnego między naskórkiem a powierzchowną warstwą skóry- w tym okresie brak przerzutów i angiogenezy; z czasem wzrost pionowy- czerniak wzrasta w głębsze warstwy skóry w postaci ekspansywnych mas, bez cech dojrzewania komórek; gdy komórki przedostają się do warstwy siateczkowatej, nie mają tendencji do zmniejszania swoich wymiarów- w okresie pionowym przerzuty i angiogeneza
możliwość przerzutów można przewidzieć przez ocenę głębokości naciekania guza poniżej warstwy ziarnistej pokrywającego go naskórka
przerzuty zajmują regionalne węzły chłonne, a także wątrobę, płuca, mózg i każda inne miejsce, które może być osiągnięte drogą naczyń krwionośnych
długi okres utajenia- w niektórych przypadkach pierwsze przerzuty pojawiają się po wielu latach po chirurgicznym usunięciu pierwotnego guza
morfologicznie: komórki znacznie większe niż komórki znamienia; mają duże jądra o nieregularnych obrysach o chromatynie zbrylonej w charakterystyczny sposób przy błonie jądrowej i wyraźne, czerwone jąderka; komórki tworzą słabo uformowane gniazda lub leżą pojedynczo we wszystkich warstwach naskórka i w skórze jako rozprężające się balonowate guzki
czerniak oka- 20 razy rzadszy niż skóry; większość pochodzi z melanocytów błony naczyniowej, czasem z nabłonka barwnikowego siatkówki; w odróżnieniu od skórnego zbudowane są z 2 typów komórek: wrzecionowatych i nabłonkowatych, których stosunek w guzie wpływa na rokowanie pacjenta
22) ZW56 Krzywica (rhachitis)
- główne zaburzenie – nadmiar niezmineralizowanej macierzy
-przebieg:
a) przerost chrząstki nasadowej (niedostateczne tymczasowe wapnienie i brak zdolności komórek chrzęstnych do dojrzewania i tworzenia prawidłowych układów palisad)
b) przetrwanie zniekształconych, nieregularnych mas chrząstki (wrastanie do jamy szpikowej)
c) odkładanie się macierzy osteoidu na nieprawidłowo zmineralizowanych pozostałościach kości
d) pękanie chrząstki, powiększenie oraz ekspansja boczna połączeń chrząstka-kość
e) nadmierny wzrost naczyń włosowatych
f) deformacja szkieletu poprzez brak strukturalnej sztywności w obrębie kości
- konsekwencją jest rozmiękanie potylicy (craniotabes), powstawanie guzów czołowych (poprzez nadmierne odkładanie osteoidu), kształt głowy – kwadratowy, różaniec krzywiczy (przerost chrząstki, odkładanie osteoidu w obrębie połączeń chrzęstno-kostnych klatki piersiowej), klatka piersiowa kurza, bruzda Harrisona (pociąganie żeber przez przyczepy przepony), lordoza lędźwiowa, łukowate wygięcie kończyn dolnych na zewnątrz
23) ZW 91 Dna moczanowa (tophi urici)
Jest chorobą spowodowaną nadmiernym gromadzeniem się w tkankach kwasu moczowego – końcowego metabolitu puryn. Charakteryzuje się powtarzającymi epizodami ostrego zapalenia stawów, którym często towarzyszy odkładanie się dużych krystalicznych agregatów nazywanych guzkami dawnymi oraz przewlekłymi zniekształceniami stawów. Wszystkie te zmiany są wywołane precypitacją kryształów utworzonych z moczanów jednosodowych, które przechodzą z wysyconych nimi płynów ciała do tkanek. Występuje podwyższone stężenie kwasy moczowego w surowicy(hiperurykemia), jednak nie u wszystkich pacjentów z hiperurykemią dochodzi do rozwoju dny moczanowej.
Podział dny moczanowej:
*pierwotna(ok. 90% przypadków)
*wtórna(ok. 10%)
Pierwotna- idiopatyczna lub spowodowana wrodzonymi zaburzeniami metabolicznyminp, choroba Lescha- Nyhana. Sprzężona z chromosomem X-> nadmierne wydzielanie kwasy moczowego, poważne zaburzenia neurologiczne,upośledzenie umysłowe i skłonność do samookaleczania. Wyst. Prawie całkowity niedobór HGPRT(fosforybozylotransferaza hipoksantyno-guaninowa)-> synteza nukleotydów peptydowych na szlaku rezerwowycm jest zablokowana. Nagromadzenie PRPP(substrat na szlaku syntez de novo), zw. Aktywności enzymu Amido-PRT. Klasyczny proces zapalny w stawach w dnie moczanowej nie jest zjawiskiem ani częstym ani wiodącym dla dny moczanowej.
Dna wtórna odnosi się do przypadków gdzie znana jest przyczyna wzrostu poziomu kwasu moczowego, lecz objawy dny nie są dominujące, np
-wzrost moczanów z powodu nasilonego rozpadu komórek w czasie leczenia chłoniaka lub białaczki
-zmniejszone wydalanie moczanów z powodu niewydolności nerek
-zmniejszone wydalanie moczanów w wyniku stosowania leków, np.: diuretyków tiazdydowych-> wpływ na transport kwasu moczowego w cewkach
Patogeneza
Zwiększenie stężenia kwasu moczowego może być spowodowane zarówno zwiększeniem jego produkcji jak i zmniejszonym wydalaniem, a także oboma tymi czynnikami działającymi jednocześnie. Najczęsciej występuje pierwotna nadprodukcja kwasu moczowego ze(lub bez) zwiększonym wydalaniem. Rzadziej produkcja kwasu jest na prawidłowym poziomie, natomiast przyczyną hiperurykemii jest zmniejszenie wydalania moczanów przez nerki. W większości przypadków przyczyna nadmiernej syntezy kwasu moczowego jest nieznana.
Osadzanie się kryształów w stawach powoduje aktywację układu dopełniacza, powst C3a i C5a, co prowadzi do gromadzenia się neutrofilów oraz makrofagów w jamie stawowej oraz maziówce. Fagocytoza kryształów powoduje powstawanie wolnych rodników oraz leukotrienów(zwłaszcza B4), uszkodzone granulocyty wydzeielaja enzymy lizosomalne. Makrofagi prozapalne ma]mediatory(np.: IL-1, IL-6,IL-8, TNF). Nasilają one reakcje zapalną i pobudzaja kom. Maziówki oraz chondrocyty do produkcji enzymów(np. kolagenazy), które uszkadzają tkankę. Skutkuję to ostrym zapaleniem stawu, które przemija( dni, tygodnie) nawet bez leczenia.
Morfologia
Główne objawy: *ostre zapalenie stawów *atropatia dnawa *guzki dnawe w takankach miękkich
*neuropatia dnawa
Podstawowa zmiana w ostrym zapaleniu stawów-> odkładanie się kryształów moczanów jednosodowych tkankach maziówki. Są blade, wydłużone , przypominają igły, obecne są w aspiratach płynu stawowego oraz w wycinkach tkankowych. Towarzyszy naciek zapalny, złóżony gł. Z neutrofilów, przekrwienie bierne oraz obrzęk.
Atropatia dnawa-> powtarzające się epizody odkładania złogów moczanów i ostrych zapaleń stawów. Duże kredowobiałę złogi mozcanó sodu to guzki dnawe i odkładają się w chrząstce stawowej tuż przy granicy torebki stawowej. Tu powst. Przewlekle zapalenie ziarniniakowe. Guzki dnawe w tkankach widuje się jako amorficzne złogi lub skupiska kryształów moczanów, które są otoczone przez makrofagi, limfocyty i fibroblasty. Wyst . też komórki olbrzymie otaczające kryształy moczanów. Przetrwałe zapalenie-> zwłóknienia maziówki i ubytki chrząstki stawowej może prowadzić do zarastania stawów i usztywnienia. Guzki mogą powstawać też w ścięgnach, kaletkach stawowych, innych tk miękkich. W przypadku dużych podskórnych guzków powstają owrzodzenia.
Nefropatia dnawa-> wiele róznych zmian. Kryształy kwasu mocowego mogą powodować zatkanie światła cewek nerkowych.Jest to szczególnie czeste powiklanie u pacjentow z chorobami rozrostowymi szpiku. Niekiedy kryształy mogą powstawac w środmiazszu zrebu nerek i tworzyc guzki dnawe. Mogą tez powstawac kamienie nerkowe zbudowane z kwasu moczowego. Powoduje to utrudnienie odpływu oraz przewlekle odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przypadkach zaawansowanych nerki staja się małe i zbliznowaciale w wyniku zaniku cewek, zaburzeń odpływu oraz nawracających zapalen odmiedniczkowych.
Cechy kliniczne:
Częsciej dotyka mężczyzn niż kobiety.objawy najczęściej powyżej 30r.ż. 4 fazy rozwoju: 1.bezobjawowa hiperurykemia. 2.ostry napad dny z zapaleniem stawów. 3.okres międzynapadowy. 4.przewlekła dna z guzkami dawnymi.
Ostre dnawe zapalenie stawów objawia się miejscowym bólem początkowo jednostawowych potem najczęściej wielostawowy. Choroba może dotyczyc jednego stawu najczęściej: paluch(90%), śródstopia, kolana, piety, nadgarstka. Ból nagly, silny. Po pierwszym ataku ból ustępuje całkowicie i nastepuje okres bezobjawowy. Nieleczone powt się epizody zapalenia mogą doprowadzic do zniesztalcenia stawow. Zaawansowane przypadki-> zniekształcenie tkanek miękkich. Guzki dnawe są bezbolesne, mimo sporadycznego wyst owrzodzen. Kamienie moczanowe mogą też doparwodzic do przewkleklej niewydolności nerek.
24) Z 66 Włośnica (trihinosis)
Choroba spowodowana spożyciem mięsa zawierającego torbiele Trichinella spirali poddanego niedostatecznej obróbce cieplnej.
Źródlem zakażenia jest najczęściej wieprzowina. Po spożyciu zakażonego mięsa otoczka torbieli zostaje strawiona, larwa wlosnia uwalnia się i przywiera do śluzówki dwunastnicy lub jelita czczego. Następnie larwy dojrzewają oraz namnażają się i przechodzą z jelita do układu krążenia ogólnego. Jeśli pasożyt dostanie się do krwioobiegu to może zajc takie narządy jak: płuca, OUN, serce, mięsnie szkieletowe. W mięśniach szkieletowych mlode larwy powiększaja się i otorbiają. Wywołuje to u gospodarza reakcje zapalną.W ciagu kilku miesięcy moe nastapic zwapnienie torbieli lub tez obecne w nich pasożyty mogą pozostawac żywe przez wiele lat.
Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia pasożyta i mogą obejmować:
-zaburzenia żołądkowo-jelitowe
-zapalenie płuc
-zaburzenia świadomości
-niewydolności serca(rzadko).
Zajęcie mięsni szkieletowych skutkuje osłabieniem, bólami, którym często towarzyszy obrzek twarzy.
25) N 4 Chrzęstniak (chondroma)
-łagodne zmiane zbudowane z dojrzałej chrząstki szklistej,
-zajmują najczęściej małe kości rąk i stóp
-powstają głownie w piątej dekadzie życia, ale mogą powstawać w każdym wieku,
-pojedyncze lub mnogie,
-są zmianami dobrze odgraniczonymi i rozwijają się w jamie szpikowej kości, rzadziej występują na powierzchni kości
-Można wyróżnić: chrzęstniaki śródkostne, kostniako chrzęstniaki, chrzęstniaki przykostne,
-histologicznie zbudowane są z dojrzałej chrząstki szklistej z niewielką liczbą pęcherzykatych chondrocytów,
-Choroba Olliera- występowanie mnogich chrzęstniaków znajdujących się głownie po jednej stronie ciała,
-zespół Mafucciego- mnogie chrzęstniaki i łagodne guzy naczyń w tkankach miękkich,
-w przebiegu tych dwóch chorob- można stwierdzić komórkową atypię, która nie jest charakterystyczna dla pojedynczych chrzęstniaków,
-Pojedyncze chrzęstniaki są zawsze łagodne, u 1/3 z zespołami mnogich chrzęstniaków rozwiną się chrzęstniakomięsaki.
26) N 5 Chrzęstniako-mięsak (chondrosarcoma)
-nowotwór złośliwy, zbudowany z komórek mezenchymalnych, które produkują macierz chrzęstną,
-dwukrotnie częstsze u mężczyzn, zajmują drugie miejsce po kostniakomięsakach pod względem częstości występowania wśród nowotworów kośći które nie mają pochodzenia krwiotwórczego,
-w przeciwieństwie do kostniakomięsaków, nie produkuję osteoidu i występują u osób starszych(szczyt zachorowań -6. Dekada życia)
- rozwijją się glównie w centralnie położoncych częściach kośćca zajmując bark, miednicę, część blizsza kosci udowej, żebra,
- większość rozwija się de novo, ale mogę występować u pacjentów z mnogimi chrzęsniatkami śródkostnymi lub wyroslami kostnochrzęstnymi,
Morfologia:
-rozwija się w jamie szpikowej, tworząc ekspansywnie rozrastający się guz który niszczy warstwę korową, czasem zmiany występują również na powierzchni kości,
-rózne obrazy histologiczne,
- czasami zmiany wysoko dojrzałe, bez atypii- można pomylić z chrząstką nienowotworową, czasami bardzo polimorficzne chondrocyty z licznymi figurami podziału,
- obecne komórki wielojądrowe z zatokami zawierającymi dwa lub więcej chondrocytów,
-10% chrzęstniakomiesaków przkształci się w mięsaka o wysokim stopniu złośliwości- powstaje chrzestniakomieśak odróznicowany,
- mogą być elementy mięsakowe w postaci kostniakomięsaka lub włókniakomięsaka,
- inne rzadzsze formy tego nowotworu to chrzęstniakomięsak mezenchymalny oraz jasnkomórkowy
-Klinikia:
-ujawniają się jako szybko rosnące guzy zjamujące centralne części kośćca,
-czasem bolesne,
-postacie nisko dojrzałe mają bardziej agrsywny przebieg,
- dają przerzuty drogą krwionośna, najczęściej do płuc.
27) N22 Tłuszczakomięsak (liposarcoma )
n. złośliwy , wywodzi się z kom. tłuszczowych
zwykle u dorosłych ( szczyt zapadalności w 5. i 6. dekadzie życia i w tej grupie są jednymi z najczęściej występujących n. złośliwych tkanek miękkich)
powstaje w głębokich tk. miękkich lub trzewiach ( w odróżnieniu od tłuszczaków)
szczególnie często zlokal. w kończynach dolnych i jamie brzusznej
w niektórych postaciach tłuszczakomięsaka – w t. śluzowatym i niekiedy w t. okrągłokomórkowym występują translokacje chromosomalne obejmujące czynniki transkrypcyjne biorące udział w prawidłowym różnicowaniu i dojrzewaniu adipocytów
rokowanie zależy od postaci histologicznej:
- t. wysoko dojrzały i t. śluzowaty – lepsze rokowanie, rosną powoli
- bardziej złośliwe postacie to okrągłokomórkowa czy polimorficzna – cechują się wznową miejscową i przerzutami drogą krwionośną( zwłaszcza do płuc )
morfologia:
- stosunkowo dobrze odgraniczony
- w niektórych odmianach występują obszary lepszego jak i gorszego zróżnicowania – nazywa się je postaciami odróżnicowanymi
- niektóre wysoko dojrzałe postacie mogą być trudne do odróżnienia od zmian łagodnych, a krańcowo niedojrzałe mogą być trudne do odróżnienia od zmian wysoce złośliwych nowotworów innego pochodzenia
notatki z ćwiczeń: - lokalizacja kanał przywodzicieli, w przestrzeni zaotrzewnowej
28) ZW80 Rozmiękanie mózgu (encephalomalacia)
Rozmiękanie mózgu czyli martwica rozpływna w danej części mózgu na skutek rozległego niedokrwienia. Jeśli chodzi o martwicę rozpływna mózgu:
w ciągu kilku godzin docierają do ogniska liczne granulocyty obojętnochłonne a po 48 h także makrofagi. Przybierają postać kulistych tworów oocyt. Obładowanej tłuszczem (kom. Piankowate). Czasami może się zagoić i przejść w bliznę poudarową, jeśli obszar niedokrwienia jest duży powstaje jama poudarowa.
29) ZK 1 Ognisko krwotoczne w mózgu (focus haemorrhagicus cerebri)
- krwotoki mogą pojawić się w każdym miejscu OUN, mogą rozwijac się w pierwotnych uszkodzeniach niedokrwiennych mozgu ( w zawałach), pierwotne krwotoki do przestrzeni nad- i podtwardówkowej sa najczęściej spowodowane urazami, pierwotny krwotok do miazszu mozgu lub przestrzeni podpajęczynówkowej jest objawem choroby naczyn mozgowych
-samoistne krwotoki srodmozgowe pojawiaja się najczęściej u osob w ok. 60r.ż – większość spowodowane pęknięciem naczynia śródmiąższowego
-nadcisnienie tetnicze jest najczestsza chorobą lezaca u podstawy pierwotnych krwotokow śródmózgowych. Nadcisnienie powoduje wiele zmian w scianie naczyn, przyspiesza rozwoj miażdżycy, w tetniczkach powoduje stwardnienie i zeszkliwienie scian a nawet martwice; w niektórych przypadkach przewlekle nadciśnienie wiaze się z rozwojem malych tętniaków – mikrotetniaki Charcota- Bucharada
-inne czynniki powodujące krwotoki:zaburzenia lkrzepnięcia, nowotwory, złogi amyloidu, zapalenie naczyń
-morfogia – krwotoki pojawiają się najczęściej w obrebie jader podstawnych, nastepnie we wzgorzu, istocie białej mózgu, moście i móżdżku; mozg jest z zewnatrz asymetrycznie zniekształcony na skutek krwiaka i obrzeku, na przekroju pierwotne krwotoki śródmózgowia przyjmuja postac dobrze odgraniczonych krwiakow, które mogą przedostac się przez otaczajacy miąższ do Komor i/lub przestrzeni podpajeczynowkowej; duze krwotoki umiejscowione nad namiotem móżdżku powoduja zwykle wklinowanie migdałków móżdżku i pnia mozgu z wtornymi krwotokami do pnia; u pacjentow, którzy przezywaja krwotok, nastepuje resorpcja krwiaka, pozostawiając jame wypelniona plynem. Jest ona otoczona blizna glejowa i makrofagami obladowanymi hemosyderyna
-cechy kliniczne: poczatek krwotoku jest zawsze ostry z towarzyszącymi bolami Glowy, wymiotami i nagla utrata przytomności; objawy ogniskowe sa często niewidoczne ze względu na wzrost cisnienia srodczaszkowego i śpiączkę. Powiekszanie się mozgu powoduje ucisk na pien i wywoluje gleboka śpiączkę. Charakterystyczne: oddech Cheyne’a-Stokesa, szerokie sztywne zrenice i spastyczność.
30) Z 11 Ropień mózgu (abscessus cerebri)
- może być spowodowany przez różne bakterie( paciorkowce, gronkowce, beztlenowce). Drobnoustroje mogą dotrzeć do mózgu drogą krwi z odległego ogniska zakazenia, przez ciągłość z ognisk lezacych w przylegajacych strukturach(np. przy ropnym zapaleniu ucha srodkowego, czy zapalenia zatok) lub przez bezpośrednie wszczepienie w wyniku urazu.
-czestymi źródłami zakazenia krwiopochodnego sa bakteryjne zapalenie wsierdzia, ropnie pluc, rozstrzenie oskrzeli(wysokie ryzyko u osob z wrodzonymi wadami sinicznymi serca z przeciekiem Z PK do LK)
-morfologia: mogą pojawić się w każdym miejscu, lecz glownie w półkulach; najczesciej pojedyncze; ropnie bedace powiklaniem zapalenia ucha śr i zatok przynosowych występują zazwyczaj w Platach czolowych i skroniowych; początkowo ropień ma charakter rany o zmniejszonej spoistości, która stopniowo zostaje uplynniona – powstała jama zawiera żółtawo-zielonkawą ropę, czasami bardzo gestą; przez nastepne tygodnie granice oddzielające ropien sa wytyczane przez fibroblasty i kolagen; w otoczeniu ropnia mozg jest obrzęknięty i przekrwiony, zawiera pobudzone astrocyty i okołonaczyniowe nacieki zapalne
-cechy kliniczne: gorączka, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, rozne ogniskowe objawy neurologiczne; płyn m-r zawiera nieliczne kom, podwyższone stezenie bialka i prawidłowy poziom glukozy; powikłania – wklinowanie, przebicie się do komór lub przestrzeni podpajęczynówkowej.
31) Z3 Zapalenie rogów przednich (poliomyelitis anterior acuta) (typowy przykład zapalenia
uszkadzającego)
a) - infekcja drogą pokarmową
- 90% kończy się na biegunce
- brak izolacji (zachorowania są przypadkowe)
- neurotrofizm - rośnie w neuronach ruchowych
b) powikłania:
- zwyrodnienie
- obumieranie
- brak przenoszenia bodźców - porażenie wiotkie, zanik mięśni
c) Nie ma typowego zapalenia, dominują cechy uszkodzenia: przy zdegenerowanych komórkach bardzo mała ilość neutrofilów
d) Uszkodzenie może dotyczyć także śródmózgowia - uszkodzenie jąder
32) Z 46 Gruźlicze zapalenie opon (meningitis tuberculosa)
Cechy makro i mikroskopowe
Prawie zawsze jest wynikiem rozsiewu drogą krwi z pierwotnego ogniska w płucach
Zazwyczaj opony miękkie, czasami też twarda są pogrubiałe
W przestrzeni podpajęczynówkowej występuje gęsty wysięk – w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych najobfitszy u podstawy mózgu
Obecne liczne zrosty pajęczynówki, mogące powodować zaburzenia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowych i wodogłowie
W nacieku zapalnym dominują limfocyty, komórki plazmatyczne i komórki nabłonkowate
Występują obszary martwicy serowatej i ziarniaki
W naczyniach krwionośnych przestrzeni podpajęczynówkowej w odpowiedzi na obecność procesu zapalnego mogą rozwinąć się zmiany proliferacyjne – zmiany mogą być na tyle duże by zwęzić światło naczyń (endorteritis obliterans) i doprowadzić do zawału miąższu mózgu
Cechy kliniczne
Początkowo może rozwijać się niepostrzeżenie z niewielkimi stanami podgorączkowymi następnie pojawiają się:
Ból głowy
Sztywność karku
Wymioty
Mogą wystąpić również głębokie utraty przytomności
W płynie mózgowo-rdzeniowym zwiększona liczba komórek jednojądrowych oraz podwyższone stężenia białek natomiast stężenie glukozy w normie
33) N 69 Gwiaździak wielopostaciowy (glioblastoma multiforme)
Najbardziej agresywne spośród grupy nowotworów astrocytarnych włókienkowych
W badaniu radiologicznym jest zmianą nieregularną, ze wzmocnieniem po podaniu kontrastu
Wokół zmian mózg jest znacznie obrzęknięty
Makroskopowo ma charakter naciekający, widocznie są nieregularne obszary krwotoków, martwicy i zmian torbielowatych- zmiany tego typu rozlegle naciekają i są związane z nasilonymi objawami spowodowanymi zwiększeniem objętości mózgu
Mikroskopowo różni sie od gwieździaka anaplastycznego ogniskową proliferacją drobnych naczyń i obecnością martwicy.
Glejaki cechują się liczbą komórek, polimorfizmem jąder i dużą aktywnością mitotyczną
Ogniska martwicy często są otoczone gęstym pasmem jąder komórek nowotworowych (tzw. pseudopalisada) co określane jest mianem martwicy palisadowatej
Cechy kliniczne:
Wzrost ciśnienie wewnątrz czaszkowego( bóle glowy)
Ogniskowe objawy neurologiczne związane z lokalizacją guza (napady padaczkowe)
Na rokowanie wpływa kilka czynników m. in. umiejscowienie zmian, stopień złośliwości histologicznej nowotworu, wiek chorego.
Leczenie:
Zależy od stopnia dojrzałości histologicznej i polega na resekcji chirurgicznej, często z nastepową radioterapią lub/ i chemioterapią
34) N 71 Oponiak (meningiomata)
- jest to nowotwór wywodzący się z komórek pokrywających pajęczynówkę
- większość oponiaków znajduje się poza miąższem mózgu
- pojawiają się u dorosłych zarówno wewnątrz czaszki, jak i w kanale kręgowym
- częściej u kobiet
- jest to związane z obecnością receptorów dla progesteronu w komórkach meningiotelialnych
- częściej u osób z nerwiakowłókniakowatością typu II (NF typ II)
- znacznie częściej stwierdza się brak genu NF2 i jego produktu, merliny
- jest to gen zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 22
- utrata tego genu może wynikać z utraty całego lub części chromosomu 22
- jest to twardy, zrazowaty guz, silnie przylegający do opony twardej
- zazwyczaj wyraźnie zaznacza się granica między nim a rdzeniem czy mózgiem
- kości czaszki ponad guzem mogą być pogrubiałe lub nacieńczone przez nowotwór
- często spotyka się struktury wirowate, zbudowane z gęsto upakowanych komórek
- dwa częste typy histologiczne: syncytialna i fibroblastyczna
- oponiak przejściowy (meningioma transitionale) to mieszanina tych dwóch typów
- delecje genu NF2 są szczególnie spotykane w oponiakach mieszanych albo typu fibroblastycznego
- mogą być obecne ciałka piaszczkowate – zwapnienia mające postać ziarnistości zbudowanych z koncentrycznie ułożonych blaszek
- cechy histologiczne charakterystyczne dla agresywnego przebiegu choroby to:
- zwiększona komórkowość i polimorfizm jąder
- aktywność mitotyczna
- obecność martwicy
- obecność struktur brodawkowatych
- naciekanie mózgu
- oponiaki objawiają się poprzez efekt masy – wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
35) N 74 Nerwiak (neurocytoma)
- ma postać odgraniczonego guza wewnątrzkomórkowego
- zazwyczaj jest przytwierdzony do ściany komory bocznej, spoidła wielkiego lub przegrody przezroczystej
- najczęściej u osób w wieku dojrzewania lub młodych dorosłych
- często zawiera zwapnienia
- komórki z okrągłymi, jednorodnymi jądrami i okołojądrowymi przejaśnieniami halo
- najczęściej charakter łagodny