Anatomia i funkcjonalna biomechanika stawu skokowego

Z punktu widzenia traumatologii i fizjoterapii w sporcie szerszego omówienia wymagają następujące połączenia stawowe w obrębie stopy;

a. połączenie końców dolnych kości goleni 
b. staw skokowo-goleniowy
c. staw skokowo-piętowo-łódkowy

a ) połączenie końców dolnych kości goleni 

Połączenie końców dolnych kości goleni stanowi więzozrost piszczelowo -strzałkowy. Wiąże on mocno kości ze sobą, jednak pozwala na małą ruchomość, co ma duże znaczenie dla mechaniki stawu skokowo-goleniowego. Połączenie to jest silnie wzmocnione więzadłem piszczelowo-strzałkowym przednim i tylnym. Do więzozrostów należy również błona międzykostna goleni, która łączy oba brzegi międzykostne tych kości . 


b ) staw skokowo-goleniowy

Masa całego ciała zostaje przeniesiona na stopę ze pośrednictwem kości skokowej, połączonej z golenią stawem skokowo - goleniowym, nazywanym dawniej stawem skokowym górnym. Staw skokowo - goleniowy jest stawem jednoosiowym bloczkowym. Panewkę stawu tworzy kość piszczelowa i strzałkowa. Natomiast kostki - boczna i przyśrodkowa - ujmują bloczek z boków, nie pozwalając na ruchy boczne wzdłuż osi bloczka. Po obu stronach występują bardzo mocne więzadła, które łączą kostki boczną i przyśrodkową z kośćmi stepu. Po stronie przyśrodkowej stawu leży główne wiązadło tej części;

Więzadło przyśrodkowe zwane - trójgraniaste ( deltoid ligament ) 
Nie jest typowym pasmem, a raczej strukturą, która ma pojedynczy przyczep bliższy a wiele obwodowych. Najbardziej przednia (piszczelowo-łódkowata) część przyczepia się do przyśrodkowej powierzchni kości łódkowatej. Kolejna część rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej i biegnie w dół do podpórki skokowej kości piętowej. Trzecia część powierzchowna tworzy więzadło piszczelowo - skokowe tylne ( PTTL ). Pasma te noszą odpowiednio nazwy: części piszczelowo - łódkowej, części piszczelowo - skokowej przedniej i tylnej oraz części piszczelowo - piętowej.

Więzadła strzałkowo-skokowego przedniego – anterior talofibulare ligemant ( ATFL )
Jest to pasmo łącznotkankowe wplatające się w torebkę stawową, łączące dolny brzeg strzałki i trzon kości skokowej.

Więzadła strzałkowo-skokowego tylnego – posterior talofibular ligemant ( PTFL )
Przebiega od tylnej krawędzi szczytu strzałki do tylnego brzegu kości skokowej. Również wplata się w torebkę.

Więzadło strzałkowo-piętowe – calcaneofibulare ligemant ( CFL )
Rozpoczyna się tuż poniżej przyczepu strzałkowego ATFL biegnie do tyłu, przyśrodkowo łącząc się z pochewką ścięgien mm. strzałkowych.

Dodatkowymi elementami stabilizującymi przedział boczny są: troczek dolny mięśni strzałkowych wraz z więzadłem skokowo-piętowym bocznym – lateral talocalcaneo ligemant ( LTCL ) - stanowią więzadłowe zabezpieczenie stawu skokowo-piętowego. Więzadło skokowo-piętowe boczne ( LTCL ) przyczepia się na bocznej powierzchni kości piętowej i biegnie do kości skokowej tuż poniżej ATFL. 

c ) staw skokowo-piętowo-łódkowy

Nazywany dawniej stawem skokowym „dolnym” staw skokowo-piętowo-łódkowy, łączy wymienione w nazwie kości. W skład tego stawu wchodzą połączenia między powierzchniami stawowymi przednimi i środkowymi kości piętowej i skokowej oraz między głową kości skokowej i kością łódkowatą. Torebkę stawową wzmacniają silne więzadła skokowo-piętowe boczne i przyśrodkowe. Dla wzmocnienia tego stawu mają szczególne znaczenie wymienione wyżej więzadła stawu skokowo-goleniowego; trójgraniaste i strzałkowo - piętowe.

Unaczynienie stawu skokowego pochodzi od tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej, które dostają się na goleń z dołu podkolanowego. Natomiast unerwienie pochodzi od nerwów strzałkowego głębokiego, strzałkowego powierzchownego i piszczelowego. Ogromną rolę w prawidłowej funkcji tych stawów odgrywa propriocepcja. Receptory czucia głębokiego - proprioceptory, mechanoreceptory, chemoreceptory, receptory bólu, termo-receptory, osmoreceptory rozmieszczone w torebce stawowej, więzadłach warunkują występowanie odruchów koniecznych do skoordynowanego działania mięśni na staw.

Staw skokowy jest idealnym przykładem współpracy aparatu więzadłowego, mięśni i ukształtowania kostnego końców stawowych. Przy ustawieniu stopy w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym szerszy wymiar bloczka kości skokowej idealnie „rygluje” się w widełkach utworzonych przez końce kości piszczelowej i strzałkowej. (Przy czym należy pamiętać, że wspomniane widełki, utworzone przez kostki boczną i przyśrodkową, mają również pewną sprężystość dzięki temu, że kość piszczelowa i strzałka nie są zrośnięte, a utrzymują się przez więzozrost piszczelowo-strzałkowy).

W tym momencie rola stabilizująca więzadeł pobocznych i mięśni okalających staw jest drugorzędna. Sytuacja ulega zmianie w miarę zginania podeszwowego stawu. Coraz węższa część bloczka kości skokowej uzyskuje większy zakres swobody ruchu. Stabilizacja odbywa się z coraz większym udziałem więzadeł i mięśni okołostawowych. Więzadła te są bardzo mocne. O ich wytrzymałości mówi fakt, że w razie upadku sportowca na bok z wklinowaniem stopy, więzadła te nie rozrywają się, natomiast może nastąpić oderwanie blaszki kostnej w miejscu przyczepu więzadła. Również nagły skręt ciała często obserwowany podczas gry w piłkę nożną może spowodować pęknięcie kostki lub uszkodzenie aparatu więzadłowego. Ciekawym jest fakt, iż żaden z 13 mięśni przebiegających w okolicy stawu skokowego i kości skokowej nie przyczepia się do niej bezpośrednio. Kość skokowa jest poruszana tylko dzięki pociąganiu przez więzadła, a także dzięki przenoszeniu ruchu z kości skokowej, kości stępu oraz kości goleni poprzez ukształtowanie powierzchni stawowych.

W postawie pionowej stopa może być wyprostowana na około 20°, zgięta zaś do 30°. Jeżeli więc człowiek wchodzi na płaszczyznę wznoszącą się pod kątem więcej niż 20—30°, to musi wchodzić na nią na palcach. Z drugiej strony, w czasie chodu, z chwilą gdy goleń stopy zakrocznej pochyli się do przodu o 20°, stopa nie może pozostać na ziemi, tylko pięta powinna się już oderwać od podstawy. W związku z powyższym zginacze, które muszą działać przeciwko sile ciężkości, są czterokrotnie silniejsze od prostowników.

Jak wiemy, podczas stania stawy kończyny muszą być ustalone. Szczególnie staw biodrowy, ale również i staw kolanowy muszą być zabezpieczone przed zgięciem pod wpływem siły ciężkości. Staw skokowo-goleniowy powinien być ustalony właściwie, dla zabezpieczenia ciała przed upadkiem do przodu lub do tyłu. W rzeczywistości nie jest to ustalenie, ale raczej ciągłe balansowanie goleni, opartej na bloczku kości skokowej. Ponieważ położenie środka ciężkości ciała stale się zmienia pod wpływem niemal każdego ruchu, zwłaszcza kończyn górnych, zachodzi potrzeba stałej korekty postawy. Zginacze goleni chronią przed upadkiem do przodu, a prostowniki, pociągające goleń do przodu, zabezpieczają przed upadkiem do tyłu. Drugim stawem, na który działają mięśnie goleni, jest staw skokowo-piętowo-łódkowy, nazywany dawniej skokowym „dolnym” , w którym zachodzą m.in. ruchy nawracania i odwracania stopy. Ruchy te mają bardzo ważne znaczenie w chodzeniu dla przystosowania stopy do podłoża. Nawracanie i odwracanie nie są jedynymi ruchami zachodzącymi w stawie skokowo-piętowo-łódkowym. Wokół wspomnianej wyżej osi tego stawu zachodzą również ruchy odwodzenia i przywodzenia oraz zginania i prostowania, przy czym są one sprzężone w dwie kombinacje ruchów. Nawracaniu towarzyszy odwiedzenie i prostowanie stopy, zaś odwracaniu - przywodzenie i zgięcie stopy.

Opracował: Michał Hadała