WARIANTY MORFOLOGICZNE ERYTROCYTÓW

I. WIELKOŚĆ ERYTROCYTÓW

Erytrocyt

z góry okrągła, a na przekroju poprzecznym kształt dwuwklęsłego dysku, w środku przejaśnienie (zapadła się błona komórkowa po utracie jądra), którego wielkość zależy od wypełnienia hemoglobiną

95% białek cytoplazmy stanowi hemoglobina A, w życiu płodowym hemoglobina F

elastyczny i może się przeciskać przez naczynia włosowate o średnicy 2 – 3 μm

organizm człowieka wytwarza na dobę 2,5 *10¹¹ krwinek czerwonych

środkowe przejaśnienie – della, zmienia się, w prawidłowym erytrocycie nie przekracza 1/3 średnicy komórki, im większe przejaśnienie tym mniejsze stężenie hemoglobiny

Oglądając erytrocyty w rozmazach należy zwrócić uwagę na takie cechy jak:

- wielkość

- kształt

- barwliwość

- postacie nieprawidłowe

- struktury wewnątrzkomórkowe

W fizjologii erytrocyty wykazują niewielkie różnice kształtu, wielkości, barwliwości. W patologii obserwujemy zmiany. Zmiany wielkości erytrocyta:

- normocyty – prawidłowe

- mikrocyty – mniejsze

- makrocyty – większe

We krwi zdrowego człowieka występują normocyty, które mogą się często różnić wielkością. Analiza średnicy erytrocytów zdrowego człowieka wykazała, że przypomina on rozkład normalny. Krzywa obrazująca średnicę erytrocytów to krzywa Priece-Jonesa (jeden szczyt przypadający na średnicę 7,5 μm). W stanach patologicznych szczyt tej krzywej przesuwa się:

- w lewo - chory ma dużo komórek małych, czyli mikrocytów – mikrocytoza

- w prawo - chory ma dużo komórek większych, makrocytów – makrocytoza

Anizocytoza – w krążeniu tej samej osoby występują krwinki o większych i mniejszych rozmiarach, makro- i mikrocyty.

W warunkach patologicznych krzywa Piece – Jonesa ma dwa wierzchołki. U chorych mających w krążeniu dwie populacje krwinek różniących się wielkością np. normo - o megalocyty w chorobie Addisona – Burmera.

Przy ocenie nieprawidłowych erytrocytów należy pamiętać, że towarzyszą im także zmiany barwliwości i kształtu.

Mikrocyty

średnica poniżej 6 μm

spotyka się przede wszystkim w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, hemolitycznych

występują dwie odmiany mikrocytów: mikrosferocyty i mikrocyty niesferocytowe

Sferocyty

małe napęczniałe erytrocyty

na przekroju poprzecznym okrągłe

brak środkowego przejaśnienia

całe barwią się równomiernie i robią wrażenie krwinek nadbarwliwych (przez brak przejaśnienia)

występują w niedokrwistościach hemolitycznych (skrócony czas życia, szybka i łatwa hemoliza erytrocytów, szpik nie produkuje ilości krwinek zapełniających braki)

Mikrocyty niesferocytowe

małe, zazwyczaj niedobarwliwe erytrocyty

kształtem zbliżone do prawidłowych, ale cieńsze i z mniejszą ilością hemoglobiny

przejaśnienie środkowe zazwyczaj większe niż w prawidłowych

występowanie w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, niektórych przebiegających z upośledzeniem gospodarki żelazowej, niektórych wtórnych,

makrocyt – erytrocyt o średnicy powyżej 9 μm

mikrocyt – erytrocyt o średnicy poniżej 6 μm

megalocyt – erytrocyt o średnicy powyżej 12 μm

Makrocyty

megalocytowe zwane megalocytami

niemegalocytowe

będące wyrazem niedojrzałości krwinek czerwonych

Megalocyt

duże erytrocyty bez środkowego przejaśnienia

Stany z megalocytami

niedokrwistość makro – megalocytowa

choroby wątroby

stany z niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego

Barwią się podobnie jak normocyty, lecz mogą wykazywać zaburzenia barwliwości i kształtu.

Makrocyty niemegalocytowe

duże erytrocyty o prawidłowym kształcie

na ogół w części środkowej mają przejaśnienie

zazwyczaj mniejsze i bledsze niż megalocyty

występują w różnych niedokrwistościach, chorobach wątroby, trzustki i nerek

Leptocyty (planocyty)

odmiana makrocyta

spłaszczone erytrocyty

większe przejaśnienie środkowe

na ogół zmniejszone stężenie hemoglobiny

Makrocyty będące wyrazem niedojrzałości

są to retikulocyty lub krwinki czerwone obojętnochłonne (erytroblasty)

występują w stanach wzmożonej erytropoezy np. bezpośrednio po ostrym krwotoku

Anizocytoza – występowanie erytrocytów o różnej wielkości

Występowanie anizocytozy:

- nieznaczna w fizjologii

- różne typy niedokrwistości

anizomakrocytoza – występowanie w rozmazie nadmiaru dużych erytrocytów

anizomikrocytoza – dominacja w rozmazie małych erytrocytów

II. KSZTAŁT ERYTROCYTÓW

W warunkach patologicznych erytrocyty danej osoby mogą różnić się kształtem i jest to poikilocytoza. Obejmuje wszystkie zmiany kształtu krwinek, ale zwyczajowo pojęcie to jest używane do określenia niecharakterystycznych nieprawidłowości kształtu nietypowych dla danej osoby. Występuje w ciężkich niedokrwistościach. W bardzo niewielkim stopniu jest obserwowana w fizjologii. Może być artefaktem powstałym w czasie robienia rozmazu. W takiej sytuacji w jednej części rozmazu są krwinki prawidłowe, a w innej zmienione. Gdy w różnych polach tego samego preparatu stwierdza się różne zmiany i krwinki prawidłowe to przemawia to za tym, że zmiany powstały z artefaktu. Są choroby, w których erytrocyty maja typowy kształt

Erytrocyty o zmienionym kształcie

akantocyty – kolczaste krótki wypustki

drepanocyty – sierpowate

echinocyty – z regularnymi wypustkami

lakrymocyty - w postaci kropel, łez (występują przy zwłóknieniu szpiku)

owalocyt, eliptocyty – owalne

schistocyty – fragmenty krwinek

sferocyty – okrągłe

tarczowate – target cell

Czynniki uszkadzające krwinki:

- zewnętrzne (np. wysoka temp)

- wewnętrzne (np. uraz mechaniczny o przeszkody obecne w organizmie lub o włókna fibryny)

Target cell w przejaśnieniu środkowym mają kroplę hemoglobiny barwiącej się na czerwono.

Owalocyty (eliptocyty)

krwinka owalna

pojedyncze zdarzają się u ludzi zdrowych

owalocytoza ma miejsce, gdy krwinki owalne stanowią ponad 25%

może być owalocytoza wrodzona, ale jest to rzadki defekt wrodzony

do grupy owalocytów należą także megalocyty (niedobór witaminy B12, defekt nabyty)

stopień wydłużenia jest różny

Schistocyt (fragmentocyt)

krwinki czerwone z ubytkiem części błony komórkowej z jednoczesnym uwolnieniem do osocza hemoglobiny lub bez jej utraty

mniejsze niż erytrocyty

mają różne kształty np. strażacki hełm

czas życia różny, krótszy

nie są znane wszystkie mechanizmy ich powstawania

tworzą się wewnątrznaczyniowo przez fragmentację prawidłowych krwinek czerwonych pod wpływem różnych czynników fizykochemicznych

Najlepiej poznane mechanizmy tworzenia schistiocytów:

- rozszczepienie na nitce fibryny

- siły tnące prądu krwi

- zmienione powierzchnie np. zastawki w wadach serca

- obce powierzchnie w krążeniu

- skupiska komórek nowotworowych

- płytki krwi

- uszkodzenia termiczne (II, III stopień oparzenia)

Schistocyty towarzyszą chorobom, w których występuje zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – DIC. Może doprowadzić do wykrwawienia pacjenta, bo występują zaburzenia krzepnięcia.

Stomatocyty

erytrocyty z jednostronnym wgłębieniem, w kształcie kubka

jednowklęsła krwinka

mają bardzo charakterystyczne środkowe przejaśnienie przypominające kształtem otwarte usta

Występowanie stomatocytów:

- wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne (szybszy rozpad erytrocytów)

Lakrymocyty (dakariocyty)

w kształcie spadającej kropli lub łzy

Występowanie lakrymocytów:

- zwłóknienie szpiku – mielofibroza (grubieją ściany kości kosztem jam szpikowych, bardzo trudno jest pobrać szpik)

- w niektórych niedokrwistościach hemolitycznych

Drepanocyty

krwinki w kształcie sierpa lub półksiężyca

łatwiej je wykryć po inkubacji krwi bez dostępu tlenu

występują w niedokrwistościach sierpowatkomórkowych

Krwinki tarczowate

przypominają tarczę wojownika

hemoglobina układa się w środku i na obwodzie komórki

cieńsze i troszkę większe od normalnych erytrocytów

mają zwiększoną powierzchnię błony komórkowej w stosunku do ilości hemoglobiny, a to powoduje powstanie fałdów błony w obustronnym uwypukleniem części środkowej krwinki

ich tworzenie może być uwarunkowane genetycznie w talasemii

niekiedy powstają, gdy zwiększa się zawartość cholesterolu w błonie komórkowej, co może mieć miejsce w chorobach przebiegających ze wzrostem stężenia kwasów żółciowych np. żółtaczka mechaniczna

wykazują zwiększoną oporność osmotyczną

Występowanie krwinek tarczowatych:

- pojedyncze u zdrowych

- niedokrwistości z niedoboru żelaza

- po splenektomii

- w chorobach wątroby

- w żółtaczce mechanicznej

Akantocyty

sferoidalna komórka, która ma 2 – 20 kolców rozmieszczonych nieregularnie na powie rzchni krwinki

występują w marskości wątroby i abetalipoproteinemii

Echinocyty

krwinka karbowana

na powierzchni krwinki znajduje się 10 – 30 kolców regularnie rozmieszczonych

Występowanie echinocytów:

- głównie in vitro jako artefakt powstały w wyniku zakłócenia równowagi osmotycznej

- czasami w takich chorobach jak mocznica, choroby wątroby i po podaniu heparyny

Poikilocytoza

krwinki różnią się kształtem

często występuje z anizocytozą

w stanach patologicznych krwinki mogą różnić się kształtem

III. BARWLIWOŚĆ ERYTROCYTÓW

Barwliwość erytrocytów zależy od:

- stopnia ich dojrzałości

- zawartości hemoglobiny

Dojrzałe erytrocyty barwią się jednorodnie na kolor różowoczerwony i nie wykazują struktur wewnątrzkomórkowych. Erytrocyt wybarwia się na ceglastoczerwony, a centralne przejaśnienie nie przekracza 1/3 średnicy. Ocena barwliwości erytrocytów wymaga starannego dobrania miejsca w preparacie. Powinno to być miejsce, gdzie jest dużo erytrocytów, ale krwinki wzajemnie na siebie nie nachodzą i większość z nich ma środkowe przejaśnienie.

W zależności od intensywności zabarwienia wyróżniamy:

- normobarwliwe

- niedobarwliwe

- nadbarwliwe

Krwinki niedobarwliwe

niedobarwliwość krwinek to inaczej hipochromia

manifestuje się jako powiększone środkowe przejaśnienie erytrocyta, większe niż 1/3 średnicy

Przyczyny niedobarwliwości:

- zmniejszone stężenie hemoglobiny z następowym zmniejszeniem grubości krwinki

- zmniejszenie grubości krwinki bez zmian stężenia hemoglobiny

Niedobarwliwości wywołane zmniejszonym stężeniem hemoglobiny:

- najczęściej występują w niedokrwistości z niedoboru żelaza

- średnica krwinki jest zazwyczaj mniejsza

- w miarę pogłębiania się niedokrwistości powiększa się środkowe przejaśnienie

- w skrajnych przypadkach krwinki zabarwione są tylko na obwodzie i wyglądają jak obrączki

- skrajne niedobarwliwe erytrocyty to anulocyty

Niedokrwistość wywołana występowaniem cienkich krwinek czerwonych:

- cienkie krwinki czerwone to leptocyty

- krwinki o grubości poniżej 1,8 μm, o średnicy nieco większej od prawidłowego erytrocyta

- stężenie hemoglobiny w takich komórkach nie zwiększa się, poza nielicznymi wyjątkami

Nadbarwliwość krwinek czerwonych:

inaczej hiperchromia

erytrocyty silnie wybarwione i nie mają środkowego przejaśnienia

stężenie hemoglobiny w takich komórkach nie zwiększa się z nielicznymi wyjątkami

stężenie hemoglobiny nie zmienia się, krwinka zmienia kształt

Nadbarwliwość erytrocytów wywołana jest:

- zwiększeniem grubości erytrocyta

- zanikiem środkowej wklęsłości

Przykładem nadbarwliwości erytrocytów są:

- sferocyty (napęczniałe, zbliżone do kuleczek)

- megalocyty

Sferocyty

krwinki prawie kuliste

występują w niedokrwistościach hemolitycznych

maleńkie to mikrosferocyty

Megalocyty

komórki grubsze od prawidłowych

osiągają grubość do 3,5 μm

kształt owalny

Przy ocenie nadbarwliwości erytrocytów trzeba zachować większą ostrożność. Takie bez środkowego przejaśnienia to najczęściej wynik źle dobranego miejsca do oceny preparatu.

Różna barwliwość krwinek czerwonych

w krążeniu jednej osoby mogą znajdować się erytrocyty różniące się barwliwością

jedne mogą być prawidłowe, inne nad-, a inne niedobarwliwe

różnica barwliwość krwinek to anizochromia

Przyczyną anizochromii jest najczęściej różna ilość hemoglobiny w poszczególnych krwinkach.

Występowanie anizochromii:

- sferocytoza

- niedokrwistość megaloblastyczna

- u ludzi zdrowych prawie nie występuje

Wielobarwliość krwinek czerwonych

inaczej polichromatofilia

występowanie części krwinek czerwonych o różnych odcieniach fioletu

jest to wyraz niedokończonego procesu hemoglobinizacji erytrocytów na skutek wcześniejszego niż prawidłowe przekazanie krwinek czerwonych ze szpiku do krwi obwodowej

cytoplazma jest tym bardziej fioletowa im więcej jest RNA

Zwiększona ilość takich młodszych retikulocytów może wskazywać na pobudzenie procesu erytropoezy.

Występowanie polichromatofilii:

- pojedyncze u osób zrowych

- stany ze wzmożoną odnową układu czerownokrwinkowego, po krwotoku

- zaburzenia syntezy hemoglobiny np. w zatruciu ołowiem

IV. WTRĘTY WEWNĄTRZKOMÓRKOWE

Prawidłowe erytrocyty nie mają żadnych wtrętów wewnątrzkomórkowych. W stanach patologicznych mogą zawierać:

- denaturowaną hemoglobinę

- białka zrębu erytrocyta

- pasożyty

Ujawnienie wtrętów czerownokrwinkowych wymaga specjalnego barwienia.

Nieprawidłowe struktury wewnątrzkrwinkowe:

- nakrapianie zasadochłonne

- ciałka Howell’a i Jolly’ego

- pierścienie Cabota

- ciałka Heiznza – Ehricha

- ciałka Pappenheimera

- zyderoblasty i syderocyty

- krwinki zawierające pasożyty

Nakrapianie zasadochłonne

drobne ciemnogranatowe ziarnistości od kilku do kilkunastu w cytoplazmie erytrocyta, mogą być rozsiane równomiernie w całej cytoplazmie, ziarna są różnej wielkości

rozproszone i drobne ziarnistości stwierdza się w przypadku zwiększonej retikulocytozy i polichromatofili i dowodzi zwiększonej odnowy układu czerwonokrwinkowego

duże pojedyncze lub nieliczne ziarnistości występujące w erytrocytach mogą świadczyć o zatruciu ołowiem, białaczce

w warunkach fizjologicznych jedna komórka na tysiąc ma nakrapianie zasadochłonne

liczbę krwinek z nakrapianiem zasadochłonnym ocenia się w zatruciach ołowiem i innymi metalami ciężkimi

nakrapianie zasadochłonne jest widoczne w normalnym preparacie krwi obwodowej i spotyka się również we krwi płodowej. Są one lepiej widoczne przy zabarwieniu preparatu błękitem metylenowym.

Nakrapianie zasadochłonne są szczególnie widoczne w erytrocytach i erytroblastach

Ciałka Howella-Jolly’ego

kuliste wtręty o średnicy do 3μm, przeciętnie 0,5 – 1 μm

barwią się na ciemnofioletowo i układają się na obwodzie erytrocyta, występują pojedynczo, rzadziej podwójnie

w skład ziarnistości wchodzi DNA, są to prawdopodobnie pozostałości po jądrach erytroblastów po ich rozpadzie

Występowanie ciałek Howella – Jolly’ego:

- po splenektomii

- w niektórych ciężkich niedokrwistościach

- w białaczkach

- w zespole złego wchłaniania

- prawidłowo we krwi noworodków

- w dorosłych prawidłowo nie występują

- występują w erytroblastach, retikulocytach i erytrocytach

Pierścienie Cabota

twory nitkowate, czerwone lub fioletowe w cytoplazmie

kształt ósemki, pierścieni bądź części

pochodzenie nie jest jasne, prawdopodobnie są to pozostałości po błonie jądrowej erytroblsta

barwią się jak rozmaz do wykonania leukogramu

wskazują na przyspieszoną erytropoezę

Występowanie:

- różne ciężkie niedokrwistości

- białaczki

- zatrucia ołowiem

- po splenektomii

- prawidłowo nie występują

- występują w retikulocytach, erytrocytach

Ciałka Heinza-Erlicha

drobne, kuliste twory większe niż ziarnistości zasadochłonne

nie barwią się tradycyjnie MGG

barwią się czerwononiebiesko siarczanem Nilu

występują pojedynczo na obwodzie erytrocyta

jest to denaturowana hemoglobina

Występowanie:

- niemowlęta do 3 miesiąca życia

- po splenektomii

- po zatruciu niektórymi lekami

- wrodzone enzymopatie

- występują w erytroblastach, retikulocytach, erytrocytach

Ciałka Pappenheimera

barwią się błękitem pruskim

drobne kuliste twory koloru niebieskiego lub fioletowego

są to mitochondria zawierające ziarna żelaza

występują od erytroblasta do erytrocyta

Występowanie:

- talasemia (niedokrwistość śródziemnomorska)

- inne hemoglobinopatie

- zespoły mielodysplastyczne

Syderoblasty

są to erytroblasty mające żelazo w cytoplazmie, wybarwia je błękit pruski

badanie stanowi wskaźnik zasobów żelaza

w stanach fizjologicznych żelazo zawarte w erytroblastach zostaje wykorzystane do syntezy hemoglobiny

stany ze zwiększoną syderoblastozą

spadek odsetka syderoblastów – stan niedoboru żelaza

Występowanie:

- niedokrwistość hypoplastyczna i aplastyczna

- niedokrwistość megaloblastyczna i hemolityczna

- marskość wątroby

- po transfuzji dużej ilości krwi

- niedokrwistość syderoblastyczna

Syderocyty

erytrocyty ze złogami żelaza, są to krwinki nieprawidłowe

ich występowanie dowodzi, że żelazo nie zostało wykorzystane do syntezy hemoglobiny

Krwinki zawierające pasożyty

w niektórych chorobach wywoływanych przez pierwotniaki można ich obecność wykryć w erytrocytach

w przypadku zimnicy w krwinkach występuje zarodziec malarii

w erytrocytach są twory pałeczkowate oraz drobne czerwone ziarenka tzw. plamki Schifnera

do tego badania potrzebny jest gruby rozmaz krwi obwodowej

INNE NIEPRAWIDŁOWOŚCI

Erytroblastoza

we krwi obwodowej występują młode postacie z układu czerwonokrwinkowego, obecność erytroblastów we krwi jest zawsze zjawiskiem patologicznym:

- wskazuje na naruszenie bariery szpik – krew

- wskazuje na istnienie krwiotworzenia pozaszpikowego w niektórych chorobach rozrostowych

- wskazuje na przyspieszenie erytropoezy

Występowanie erytroblastów:

- u noworodków, zwłaszcza wcześniaków

- niedokrwistość hemolityczna noworodków występująca w konflikcie serologicznym

- zwłóknienie szpiku

- w przebiegu białaczek i przerzutów nowotworowych do szpiku

- we wzmożonej erytropoezie

- wycięcie śledziony

- niedokrwistość A – B

- po utracie krwi

- nadmierne niszczenie erytrocytów

Retkilulocyty

są to erytrocyty mające w cytoplazmie substancję siateczkowo-nitkowatą, będącą pozostałością RNA

barwią się błękitem brylantowo-krezolowym

w stanach fizjologicznych ich zawartość wynosi 15‰

liczba retikulocytów we krwi odzwierciedla dobrze czynność erytropoetyczną szpiku (pacjent leczony z anemią)

Wzrost liczby retikulocytów:

- niedokrwistość hemolityczna

- w okresie leczenia środkami krwiotwórczymi

- po splenektomii

- w przerzutach nowotworowych do kości

- w białaczkach

Spadek liczby retikulocytów:

- niedokrwistość aplastyczna

- w przełomach plastycznych niedokrwistości

Rulonizacja erytrocytów

erytrocyty nakładają się na siebie i tworzą długie rulony

występowanie w plazmocytozach (zwiększona produkcja białek monoklonalnych, które zlepiają erytrocyty)

Rodzaje artefaktów powstających w czasie barwienia:

- rulonizacja krwinek

- krwinki morwowate

- pseudolakrymocyty (występują na końcu rozmazu)

- pseudoowalocyty (występują na końcu rozmazu, owalne, bez przejaśnienia)