INTERPRETACJA EKG U KONI.
Arytmie serce są powszednie u koni, aczkolwiek większość z nich nie wymaga terapii. Przy podejrzeniu arytmii podczas osłuchiwania, elektrokardiografia umożliwi ustalenie ostatecznej diagnozy. Jednakże w każdym przypadku znaczenie wyniku EKG musi być interpretowane w świetle objawów klinicznych demonstrowanych przez konia.(Interpretacja EKG) obejmuje ocenę liczby uderzeń serca, jego rytmu oraz obecność zespołów odbiegających od normy. W odróżnieniu do małych zwierząt u koni nie da się uzyskać w EKG informacji o powiększeniu komór serca. Związane jest to z równoczesną depolaryzacją całego myocardium komór przez system zewnętrznych włókien Purkinjego – oznacza to, że amplituda zespołu QRS nie jest powiązana z wielkością komór. Ten artykuł opisuje najważniejsze cechy, które mogą być obecne na EKG i omawia jak mogą one być interpretowane.
WYKONANIE EKG
EKG spoczynkowe u koni jest zwykle wykonywane w systemie base-apex. Rezultatem jest uzyskanie dużych i łatwych do odczytania zespołów, które pozostają stosunkowo bez zmian przy ruchu (w sensie jednego poruszenia). Umownie w odprowadzeniu base-apex elektroda prawego ramienia (czerwona lub negatywna) jest umieszczana nad prawą rynienką jarzmową (rynienką szyjna), podczas gdy elektroda lewego ramienia ( żółta lub pozytywna) jest umieszczana nad podstawą serca po lewej stronie. Elektroda prawej nogi (czarna lub uziemienie) jest umieszczana w każdym dogodnym miejscu, najlepiej w oddaleniu od serca, – jeżeli używamy elastycznego popręgu założonego dookoła klatki piersiowej utrzymującego kable i elektrody to łatwiej będzie umieścić tę elektrodę poniżej niego. Jednakże dokładne umieszczenie tej elektrody nie jest istotne.
EKG jest zapisywane przy elektrokardiografie ustawionym na opcje „odprowadzenie I” aby zapis był z odprowadzenia prawego ramienia do odprowadzenia lewego ramienia. Nie jest to jednak zapis odprowadzenia I trójkąta Einthovena w płaszczyźnie czołowej. Zwykle stosowana jest prędkość papieru 25mm/s. Szybsza prędkość może być przydatna przy okresowych arytmiach. Używane jest standardowe odchylenie 10 mm/mV, ale 5mm/mV może być preferowane w celu zmieszczenia dużych zespołów QRS na papierze. Telemetria radiowa oraz Holter mogą być używane do uzyskiwania spoczynkowego, wysiłkowego lub ambulatoryjnego EKG. Elektrody ( 3 w przypadku telemetrii i 2 przy Holterze0 umieszczane są w układzie pionowym poniżej popręgu. Jednakże skutkuje to załamkiem P o mniejszej amplitudzie.
INTERPRETACJA EKG
WARTOŚĆ EKG
Zapis EKG powinien być oceniany w zakresie jego wartości diagnostycznych. Należy zwrócić uwagę na szybkość papieru, amplitudę odchyleń, zastosowanie lub nie filtra oraz obecność artefaktów. Najczęściej występującymi artefaktami są artefakty wynikające z ruchu konia, z poruszenia kabli/klipsów elektrod lub związane są ze złym kontaktem elektrycznym, co skutkuje interferencją prądu zmiennego z wieloma urządzeniami, ( czyli wynikają z innych urządzeń chyba). Jeżeli koń źle toleruje klipsy (złości się:P) i prowadzi to do nadmiernego ruchu alternatywą są elektrody przylepne, które są na równi akceptowalne z tymi klipsowymi.
Artefakty ruchowe widoczne są jako ostre odchylenia od linii podstawowej, które są nieregularne ale mogą czasami przypominać zespół QRS. Jednakże po pozornym zespole QRS nie będzie występować załamek T. Alternatywnie mogą występować duże falowania linii podstawowej spowodowane ruchami oddechowymi. Mogą także występować zaburzenia ze strony sieci elektrycznej, które widoczne są jako regularne fale przy częstotliwości 50Hz.
UDERZENIA SERCA NA MINUTĘ
Należy obliczyć liczbę uderzeń serca na minutę. Na papierze o predkości 25mm/s każda mała krateczka reprezentuje okres 0,04 sekundy a duża kratka reprezentuje 0,2 sekundy. Liczba uderzen serca na minutę może być obliczona poprzez podzielenie liczby 60 przez długość odstepu R-R lub przez policzenie ilości zespołów w znanym okresie czasu. Fizjologicznie częstośc pracy serca wynosi 28-44 uderzeń na minutę: kon z tachykardią będzie miał częstość powyżej 44 uderzeń na minutę, a koń z bradykardią – poniżej 28 uderzeń na minutę.
RYTM
Należy ocenic rytm EKG – czy jest on regularny czy nieregularny. Jeżeli jest nieregularny należy ocenić zapis tak, aby okreslić czy wystepuje wyraźny cykliczny wzór, które może być przewidywalny, ( czyli czy nieregularnośc jest powtarzalna). Oceniamy czy arytmia jest okresowa (przerywana) czy ciągła.
ZESPOŁY
Należy ocenić kształt, czas trwania, amplitudę każdego zespołu oraz czas trwania interwałów pomiędzy zespołami.
ZAŁAMEK P odzwierciedla depolaryzacje przedsionków, charakteryzuje się małym odchyleniem rzędu kilku milivoltów. Fizjologicznie wygląda on bardzo różnie. Może być podwójny (zazębiony) lub może posiadać 2 oddzielne odchylenia (zarówno pozytywne jak i negatywne), ale zwykle jest pozytywny. Kolejne załamki P zwykle nie są identyczne u normalnych koni (tak zwany „wedrowny rozrusznik serca”)
ZESPÓŁ QRS jest zwykle wiekszy (do 3-4 mV) i odzwierciedla depolaryzacje komór. Pierwszym negatywnym odchyleniem jest załamek Q, pierwszym pozytywnym jest załamek R, a drugim negatywnym odchyleniem jest załamek S.
ZAŁAMEK T nastepuje po zespole QRS i reprezentuje repolaryzację komór. Jest bardzo różnorodny w swoim kształcie i może być zarówno ujemny jak i dodatni w zwiazku z tym nie może być używany jako wskaźnik chorób serca, zaburzeń elektrolitowych czy chorób systemowych.
Głównym celem określania czasu trwania interwałów jest ustalenie istnienia zaburzeń w przewodnictwie. Prawidłowe wartości poszczególnych rzeczy:
ZAŁAMEK P : < 0,16 sekundy
ODSTĘP P-R : < 0,5 sekundy
ZESPÓŁ QRS : < 0,14 sekundy
ODSTĘP Q-T: < 0,6 sekundy
ZALEŻNOŚĆ POMIĘDZY ZESPOŁAMI
Zależności pomiędzy zespołami powinny być każdorazowo ocenione. Na przykład należy ustalić czy po każdym załamku P występuje zespół QRS i czy każdy zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P.
ARYTMIE
Arytmie sercowe są klasyfikowane w zależności od:
a) miejsca pochodzenia – na przykład nadkomorowe arytmie wywodza się z przedsionków, węzła przedsionkowo-komorowego lub junctional tissue (tkanka wokół węzła zawierająca komórki bodźcotwórcze-na 90% oznacza to pęczek Hissa) podczas gdy komorowe arytmie wywodzą się z komór.
b) rytmu – (tzn. bradyarytmie lub tachyarytmie)
Alternatywnie mogą być podzielone w zależności od tego czy są fizjologiczne czy patologiczne. Zazwyczaj u koni wiekszośc bradyarytmi jest fizjologicznych i sa one związane z wysokim napieciem spoczynkowym nerwu blednego. Wiekszośc tachyarytmi jest patologicznych. Dodatkowe, odbiegające od normy uderzenia mogą być klasyfikowane jako przedwczesne lub zastępcze (tzn. wczesne lub późne) albo w zależności od tego czy wystepuja pojedynczo czy w ciągu większym niż 4 (tzn. napady)
BRADYARYTMIE
Zwykle występują jako rezultat wysokiego napięcie spoczynkowego nerwu błednego i ich zanik wynika z obniżonego napięcia układu parasympatycznego lub ze wzmożonego napięcia układu sympatycznego ( np. jako wynik ćwiczeń, podniecenia, zdenerwowania)
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia
Najczęściej wykrywana arytmia u koni. Jest fizjologiczny i występuje podczas wysiłku. Liczba uderzeń serca na minutę jest spowolniona lub normalna ( tzn. 20 do 40 uderzeń na minutę) a rytm jest regularny ze sporadycznymi przerwami. Wszystkie zespoły wyglądają normalnie jednakże normalny rytm jest zwykle zakłócany przez normalny załamek P, który jest bez przewodzenia w związku z czym nie następuje po nim zespół QRS. Najczęściej jest tylko jeden okres bloku przed normalnym zespołem QRS, aczkolwiek drugi załamek P także może być zablokowany.
Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia i blok przedsionkowo-komorowy III stopnia
Zaawansowany drugiego stopnia: liczba uderzeń serca na minutę jest spowolniona lub normalna, występują normalne zespoły QRS przeplatane okresami gdzie po załamkach P nie następują zespoły QRS. Odstęp P-P jest regularny. Jednakże okresy bloku przedsionkowo-komorowego są przedłużone (tzn. trwają dłużej niż 2 przerwy P-P) i nie znikają po wysiłku.
Blok trzeciego stopnia: charakteryzuje się całkowitym rozkojarzeniem pomiędzy przedsionkami i komorami. Tempo przedsionków jest zwykle szybkie, podczas gdy tempo komór jest wolne i niezależne od przedsionków. Wygląd zespołów QRS zależy od tego skąd się wywodzą. Jeżeli są pochodzenia nadkomorowego i wywodzą się z rozrusznika idionodal (wywodzący się z węzła przedsionkowo-komorowego) będą miały normalny kształt. Jednakże te, które będą wywodzić się z rozrusznika idioventricular (ośrodek komorowy) będą szerokie i dziwne w wyglądzie. Jeżeli wszystkie zespoły QRS wywodzą się z tego samego rozrusznika powinny być podobne w wyglądzie i regularne w swoim rytmie. Żaden z zespołów QRS nie jest związany z załamkiem P, odstępy P-R będą się różnić. Niezależność przedsionków powoduje regularne odstępy P-P, ale występuje znacznie więcej załamków P niż zespołów QRS.
Zarówno zaawansowany blok drugiego stopnia jak i trzeciego stopnia mogą być spowodowane zaburzeniami elektrolitowymi, zatruciem naparstnicą albo chorobą węzła przedsionkowo-komorowego (zapalenie lub zwyrodnienie). Leczenie jest niezbędne
Arytmia zatokowa i bradykardia zatokowa.
Są fizjologicznymi arytmiami i są związane z wysokim napięciem spoczynkowym nerwu błędnego. Arytmia zatokowa charakteryzuje się normalną liczbą uderzeń serca na minutę, ale rytm zmienia się w obrębie odstępu R-R cyklicznie zwiększając się lub zmniejszając.
Bradykardia zatokowa charakteryzuje się spowolnioną liczba uderzeń na minutę z regularnym rytmem. Odstęp R-R jest przedłużony. W obydwu przypadkach morfologia i powiązania załamka P, zespołu QRS oraz załamka T są normalne.
Zatrzymanie/blok zatokowo-przedsionkowy.
To arytmie związane z nerwem błędnym, których rezultatem jest zwolniona lub normalna akcja serca oraz regularny rytm z przerwami. Jednakże jeżeli występuje równocześnie arytmia zatokowa wtedy rytm może nie być regularny. Ukształtowanie zespołu QRS jest normalne tak samo jak powiązanie z poprzedzającym go załamkiem P. odstęp P-P jest zwykle nieregularny, odstęp R-R jest zwykle nieregularny z przerwami równymi (w przypadku bloku) lub większymi (w przypadku zatrzymania) niż 2 odstępy P-P.
TACHYARYTMIE
Nadkomorowe przedwczesne depolaryzacje (SVPDs) i tachykardia (SVT).
SVPDs są rezultatem aktywności elektrycznej pochodzącej z przedsionków, węzła przedsionkowo-komorowego lub junctional tissue (tkanka wokół węzła zawierająca komórki bodźcotwórcze-na 90% oznacza to pęczek Hissa) która jest przed impulsem z węzła zatokowo-przedsionkowego - impuls ten może lub nie być przewodzony do komór. Na EKG widoczny jest regularny rytm zakłócany przez zespół QRS, który jest normalny w swoim wyglądzie, ale występuje przedwcześnie jeżeli załamek P jest przewodzony. Jeżeli załamek P nie jest przewodzony- na EKG może być widoczny dziwny załamek p lub może on być przykryty poprzednim załamkiem T.
Tachykardia nadkomorowa (SVT) jest definiowana jako więcej niż 4 przedwczesne depolaryzacje występujące w sekwencji(ciągu).
Sporadyczne SPVDs mogą być wykrywane u normalnych koni. Jednakże częste SPVDs lub SVT mogą byś wskaźnikiem choroby myocardium lub mogą występować w związku z powiększeniem przedsionków, które jest wynikiem niewydolności zastawki przedsionkowo-komorowej lub wrodzonej choroby serca. SVT musi być rozróżniane w EKG od zatokowej tachykardii. W zatokowej tachykardii jest normalny rytm, który jest związany z wzmożonym napięciem układu sympatycznego. EKG ujawnia wzmożoną częstość pracy serca, ale rytm i kształt załamków(?) są w normie. Początek tachykardii jest stopniowy w odróżnieniu do nagłego początku SVT i zwykle przyczyna jest oczywista (np. zdenerwowanie, podniecenie lub ból)
Migotanie przedsionków
Konie, zwłaszcza duże rasy są narażone na wystąpienie migotania przedsionków w związku z wysokim napięciem spoczynkowym nerwu błędnego i dużego rozmiaru przedsionka. Migotanie przedsionków może, więc pojawić się bez widocznej patologii serca, lub może być związane z chorobą serca taką jak powiększenie lewego przedsionka spowodowane powrotem krwi przez zastawkę mitralną. Częstość pracy serca może być zwolniona, normalna lub szybka. Kompleksy QRS są normalne. Odstęp R-R jest nieregularny bez żadnych regularności (w nieregularności) i nie ma załamków P. pomiędzy kompleksami QRS mogą występować drgania(falowanie) linii podstawowej.
Przedwczesne depolaryzacje komorowe (VPDs)
Są wynikiem anormalnej aktywności elektrycznej wywodzącej się z komór. Przedwczesny zespół QRS, który jest anormalny morfologicznie zakłóca prawidłowy rytm. Zwykle anormalny zespół QRS jest szeroki i dziwny a następujący po nim załamek T jest zorientowany w przeciwnym kierunku. Wielokrotne VPDs mogą być identyczne (tzn. monomorficzne) lub mogą różnić się (tzn. są polimorficzne). Polimorfizm oznacza, że impulsy pochodzą albo z więcej niż jednego miejsca w obrębie komór, albo są zmienne przewodzenia (impulsy) z tego samego ogniska.
Sporadyczne VPDs mogą być wykrywane u normalnych koni podczas spoczynku lub po wysiłku. Jednakże jeżeli są częste, polimorficzne lub występują podczas wysiłku są uważane za patologię. U podłoża schorzenia leża następujące przyczyny: zapalenie myocardium, zwyrodnienie, nekrozę lub zwłóknienie myocardium, zaburzenia elektrolitowe, niedotlenienie oraz endotoksemia.
Komorowa tachykardia (częstoskurcz komorowy)
Definiowana jest jako więcej niż 4 VPDs z rzędu i zwykle jest wskaźnikiem pierwotnej choroby myocardium. EKG charakteryzuje się przyspieszoną akcją serca z licznymi szerokimi, dziwnymi zespołami QRS, które są niezwiązane z sekwencją załamków P. Zespoły QRS mogą być podobne (monomorficzne) lub różne pod względem morfologii (polimorficzne). Ostęp R-R jest regularny, ale załamki P są zwykle ukryte pod zespołami QRS i T. Polimorficzny częstoskurcz komorowy i „fenomen R na T” (tzn. gdzie zespół QRS pojawia się w obrębie poprzedniego załamka T) wskazuje na zwiększoną niestabilność elektryczną. Konie z komorowa tachykardią są w grupie podwyższonego ryzyka, jeżeli chodzi o rozwój migotania komór.
Migotanie komór
Charakteryzuje się mało wyraźnymi zespołami QRS i występowaniem dziwnej falującej linii podstawowej. Migotanie komór szybko prowadzi do śmierci zwierzęcia.
PODSUMOWANIE
EKG może zostać wykonane w praktyce i w większości przypadków może być interpretowane (oceniane) aby uzyskać definitywną diagnozę o arytmii. Możliwe przyczyny lezące u podstawy arytmii mogą być następnie diagnozowane i leczone.