PŁODNOŚCI
,Wszystko o leczeniu, diagnostyce I metodach wsparcia w niepłodna
Pierwsza taka polska ksiqżka
praca zbiorowa
drogi ku
PŁODNOŚCI
Wszystko o diagnostyce, leczeniu
i metodach wsparcia w niepłodnościZochorek
^«,,
I AMifli
dom
wydawniczy
Copyright O 2011 by Anna Krawczak (Wstęp), Marta van der Toolen (rozdz. I), Julia Jaskowska (rozdz. 2), Delgermaa Munkhuu (rozdz. 3), Longin Sliwecki (rozdz. 4), Jarosław Niemoczyński (rozdz. 5), Tatiana Ostaszewska-Mosak (rozdz. 6), Sylwia Spurek (rozdz. 7)
Copyright © 2011 by Zacharek Dom Wydawniczy Sp. k.
Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden inny sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Zacharek Dom Wydawniczy Sp. k.
Autorzy:
Wstęp: Anna Krawczak Rozdział I: Marta van der Toolen Rozdział 2: Julia Jaskowska Rozdział 3: Delgermaa Munkhuu Rozdział 4: Longin Śliwecki Rozdział 5: Jarosław Niemoczyński Rozdział 6: Tatiana Ostaszewska-Mosak Rozdział 7: Sylwia Spurek
Redaktor wydania: Wojciech Zacharek
Projekt okładki: Blanka Łyszkowska
ISBN: 978-83-7748-001-4
Zacharek Dom Wydawniczy Sp. k.
ul. Pustelnicka 48/4
04-138 Warszawa
e-mail: biuro@zacharek.com
www.zacharek.com
Wydanie I
Fotografie wykorzystane do okładki za zgodą: FotoChannels Sp. z o.o.
Druk i oprawa: SOWA Sp. z o.o. ul. Hrubieszowska 6a 01-209 Warszawa e-mail: sowadruk@sowadruk.pl
„Słońce świeci, a Ty czujesz się, jakby niebo spowite było czarnymi chmurami, z których spadają na Ciebie wszystkie deszcze świata. Co miesiąc czujesz, jakby zmarł ktoś Ci bliski. Nieustannie zastanawiasz się, dlaczego Ciebie właśnie to spotkało. Czy czas leczy rany? Nie! On je tylko coraz bardziej rozdrapuje.
Co Cię cieszy? Nic. Co Ci się stało? Stała Ci się niepłodnośćI
Od wydawcy
Niniejsza pozycja wydawnicza jest pierwszy (ego typu na rynku polskim, o tak szerokim ujęciu tematu niepłodności i jej leczenia, która została przygotowana i napisana wyłącznic przez potsklch specjalistów Przedstawiają oni zagadnienie płodności w oparciu o swoje bogate doświadczenia diagnostyczne i lecznicze, zdobyte w naszym kraju w okresie ostatnich 20 lat.
Celem zespołu autorskiego było przedstawienie maksymalnie pełnego obrazu, aktualnie dostępnych w Polsce, możliwości pomocy parom, które borykają się z trudnościami zajścia w ciążę, w zakresie diagnostyki, leczenia I metod wsparcia w leczeniu niepłodności. Jest to lektura obowiązkowa zarówno dla tych par, które jeszcze nie podjęły leczenia i dopiero chciałyby zdobyć podstawową wiedzę w tym zakresie lub ją uporządkować, poznając różne metody wspierania płodności, jak I dla tych par, które są już pod opieką specjalistów.
Aby ułatwić czytelnikom lekturę, bogaty material autorski został podzielony na cztery części (zobacz rysunek I, s. 8). Kryterium podziału było spojrzenie na płodność z kilku różnych, wzajemnie się uzupełniających i tworzących jeden, pełen obraz, perspektyw. Dzięki temu wszystkie te osoby, które są żywo zainteresowane poszukiwaniem praktycznych informacji, jak skutecznie pomóc sobie w leczeniu niepłodności, znajdą w tej książce bogactwo informacji, wskazówek, porad i przemyśleń specjalistów z danej dziedziny, które z powodzeniem mogą być wykorzystane w obraniu optymalnej drogi leczenia i wsparcia w Polsce.
Wstęp: Leczenie niepłodności w Polsce w perspektywie dziesięciu lat historii Stowarzyszenia „Nasz Bocian” (autorstwa Anny Krawczak) w syntetyczny sposób omawia i podsumowuje na dzień dzisiejszy najważniejsze zagadnienia, które dotyczą leczenia niepłodności, w perspektywie rozwoju tej dziedziny medycyny tak na świecie jak i w Polsce.
Część I: Wiedza składa się z trzech rozdziałów: Rozdział I: Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność (autorstwa Marty van der Toolen), Rozdział 2: Dieta - co i jak jeść, by być płodnym (rozmowa z Julią Jaskowską), Rozdział 3: Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność (rozmowa z Delgermaa Munkhuu). Jej celem jest zapoznanie czytelnika z wybranymi zagadnieniami, które nadal są słabo znane (począwszy od świadomości praktycznych problemów życiowych, jakie napotka para lecząca niepłodność, poprzez wpływ diety i odżywiania się,
7
Drogi ku płodności
a skończywszy na wsparciu leczenia w medycynie klasycznej przez Tradycyjną Medycynę Chińską). Całość zamyka Dodatek: Prawo w Polsce, zawierający Rozdział 7: Prawo w Polsce a płodność (autorstwa Sylwii Spurek), który podsumowuje aktualny stan prawny zagadnienia niepłodności w kontekście ustawodawstwa polskiego jak i unijnego.
Część II: Praca nad sobą zawiera Rozdział 4: Coaching płodności - nowe szanse (rozmowa z Longinem Śliweckim), który przedstawia nowe na rynku polskim podejście do leczenia niepłodności, polegające na wykorzystaniu metod i osiągnięć coachingu. Nosi ono nazwę co- achingu płodności (ang. fertility coaching).
Część III: Leczenie zawiera Rozdział 5: Płodność w medycynie klasycznej (rozmowa z Jarosławem Niemoczyńskim). Przedstawia on możliwie najbardziej aktualny stan wiedzy i punkt widzenia medycyny klasycznej na płodność oraz metody leczenia par starających się o ciążę.
Wreszcie Część IV: Wsparcie, zawierająca Rozdział 6: Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność (rozmowa z Tatianą Ostaszewską-Mosak), pozwala zyskać wiedzę na temat zjawisk psychicznych, z którymi mają do czynienia pary leczące niepłodność, oraz metod wsparcia, jakimi dysponuje współczesna psychologia.
Rysunek I: 4 perspektywy widzenia i możliwości podejścia do leczenia niepłodności.
Spis treści, tabel i rysunków
Spis treści
Od wydawcy rt——T-rr-urminT-.m-ir-T-TT — T —t int....,u.7
Wstęp do wydania I 17
Historia niepłodności w Polsce i na świecie 18
Cele Stowarzyszenia wczoraj i dziś 22
To okropne słowo niepłodność 26
Lepiej wiedzieć mniej niż więcej 28
Te straszne słowa rozród wspomagany medycznie 31
Mit pierwszy: podczas in vitro zarodki są mordowane 32
Mit drugi: dzieci poczęte in vitro są słabsze od rówieśników, częściej chorują, narażone są też na wyższe ryzyko chorób
wrodzonych 34
Mit trzeci: in vitro i inseminacja nie leczą. One tylko obchodzą
problem, a pacjenci nadal są niepłodni 38
Mit czwarty: adoptujcie sierotkę, a wtedy na pewno uda wam się
urodzić swoje dziecko 42
Mit piąty: niepłodność to wstyd, o którym lepiej milczeć 44
Część I Wiedza 49
Rozdział I: Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność SI
Niepłodność widziana oczami osoby niepłodnej 52
Dla tych, którzy dopiero zaczynają 55
Dla tych, którzy już są w trakcie 56
Dla tych, którym tym razem jeszcze się nie udało 56
Dla tych, którzy szukają wiarygodnych informacji 56
Co się dzieje, kiedy po miesiącach starań nic się nie wydarzyło 56
„Normalni” 57
„Zniecierpliwieni” 57
„Nazbyt wyluzowani” 57
Brak emocjonalnego wsparcia 59
9
Drogi ku płodności
Gdzie szuka się wsparcia
Rola Internetu .......59
Jak niepłodność wpływa na codzienne życie 63
Płodne otoczenie .'. 63
O czym jest książka, czyli rodzaje wsparcia, na które możemy liczyć
I 65
Dieta 68
Zaburzony skład ciała 74
Stres oksydacyjny (szok tlenowy) 74
Dla kobiet 77
Niepłodność dietozależna 77
Niska masa ciała (niedowaga) a płodność 78
Dieta płodności (Fertility Diet) 79
Otyłość u kobiet o prawidłowej masie ciała 81
Syndrompolicystycznych jajników 82
Niepłodność z niedoboru witamin i składników mineralnych ....83
10
Spis treści, tabel i rysunków
Dodatek I. Ankieta samooceny: czy mogę mieć zaburzony skład ciała? 91
Dodatek 2. Moja Piramida Zdrowia: czy moja dieta sprzyja zdrowiu i
Rozdział 3: Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność 97
Jak działa terapia akupunkturą 101
Leczenie niepłodności za pomocą akupunktury 103
Akupunktura jako leczenie wspomagające 105
Czynniki chorobowe w tradycyjnej medycynie wschodniej 106
Czyimiki patogenetyczne zewnętrzne 106
Niewłaściwa dieta i otyłość 108
Akupunktura w niepłodności męskiej 115
Część II Praca nad sobą 117
Rozdział 4: Coaching płodności - nowe szanse 119
Dla kogo przeznaczony jest coaching 122
Przebieg sesji coachingowej 126
Realizacja planu 127
Stan - mogę wszystko 128
Metody pracy ze stresem 131
11
Drogi ku płodności
Trochę psychosomatyki - moje obserwacje raS
Myślenie pozytywne w leczeniu j |§
Dlaczego chcę mieć dziecko 141
Dlaczego nie realizujemy naszych potrzeb 147
Terapia i leczcniejako wsparcie moich działań 149
Część III Leczenie 155
Rozdział 5: Płodność w medycynie klasycznej 157
Co to znaczy starać się o ciążę 158
Jak współżyć, by mieć potomstwo 161
Kiedy zacząć się niepokoić. Kiedy zacząć szukać pomocy u specjalisty 167
Jak wybrać miejsce, gdzie szukać pomocy 173
Jak przygotować się do pierwszej wizyty 176
Jakie badania należy wykonać na początku 178
Jakie badania, wykonywane na początku leczenia, nie mają sensu
182
Jak poprawnie wykonać badanie nasienia 183
Jak interpretować wyniki badań nasienia 187
Co wpływa na jakość nasienia 187
Leki i środki farmakologiczne 188
Siedzący tryb życia i czynniki szkodliwe w miejscu pracy 189
Spis nici, tabel i rysunków
Wywiad chorobowy — tao
Czy poprawić jakość «aslmła 190
Szczegółowe badania nasienia .............. 191
Spernuogram ... 192
Konieczny zakres badań u kobiety i ich interpretacja 194
Niedrożność jajowodów (badanie HSG i laparoskopia) 194
Czy można odmówić leczenia? Wspólne ustalanie strategii postępowania 198
Tempo zlecanych badań i wdrażanych metod leczenia 204
Czy pacjent może wpływać na poszczególne etapy leczenia 206
Wymogi w stosunku do jakości nasienia w poszczególnych metodach
leczenia niepłodności 208
Co zrobić, jeśli mężczyzna nie ma plemników 209
Jakie są sposoby leczenia niepłodności i kiedy można je stosować
212
Zespół policystycznych jajników 216
Wyrównywanie niedomogów hormonalnych i kontrolowana
stymulacja owulacji (COH) 216
Jak postępować w przypadku niepłodności o nieustalonej etiologii
226
Logarytm postępowania w różnych przypadkach niepłodności... .227
13
Drogi ku płodności
Wiek a płodność jjSF
Niepłodność pochodzenia immunologicznego 255
Alternatywne metody leczenia niepłodności 254
Zapłodnienie niesieniem dawcy 255
Adopcja dziecka z domu dziecka 235
Niemożność donoszenia ciąży 236
Kiedy rozpocząć diagnostykę 236
Jak rozmawiać o stracie ciąży 237 |
RoIaIntemetu.., ••••»* 239
Część IV Wsparcie ...» 243
Rozdział 6: Psychologia - Jak emocje I relacje wpływają na płodność
„ , i LlilH 245
Problemy, z jakimi zgłaszają się pacjenci 250
Przykład I: myślenie magiczne 250
Przykład 2: pełna kontrola 251
Przykład 3: idealny moment 253
Przykład 4: nieodwracalne straty 255
Diagnostyka i leczenie 256
Nowe role w związku 256
Przyjęcie odpowiedzialności i poczucie winy 258
Blokada psychologiczna i optymizm 263
Wpływ: co mogę, a czego nie 265
„Dlaczego nas to spotkało?” 269
Przyzwyczajenie i automatyczny pilot 270
Perfekcjonistki, dzielne pacjentki, męczennice i pokrzywdzone dziewczynki 275
14
Spift trcśct, tibel I rysunków
P
lKJOW RMipniwkdłiWOtf n-riV--T -mmi i> r-—ri--,"7—m.-- v 276Zazdrość i trudne
cmpęjR . ',A--- I*78Kiedy powiedzieć tobie doić
Stres doraźny ...........284
Svret długookresowy ,....,.»»...»»»..a.— 286
Cd to meczy radzić tobie ......... 288
Welke o dobre samopoczucie 291
Kiedy skorzystać z pomocy .................
Rodżąje pomocy .« »,«.,..........w... 296
Metody doraźne i długofalowe ................. 298
O partnerstwie i wspólnym radzeniu tobie 299
Komunikacje ważna jak mi łoić 300
O podnoszeniu jakości życia 306
Czy istnieją psychologiczne przyczyny niepłodności 310
O ograniczeniach psychoterapii 311
Dodatek: Prawo w Polsce 315
Rozdział 7: Prawo w Polsce a płodność 317
Niepłodność a prawa człowieka 318
Polskie przepisy prawne w zakresie technik wspomaganego rozrodu
......I^......... 326
Surogacja a polski Kodeks rodzinny i opiekuńczy 328
Indeks tabel
Tabela I: Wskaźnik masy ciała (BMI) 73
Tabela 2: Teoria pięciu przemian 116
Tabela 3: Norma w przypadku wyników badania nasienia 187
15
Drogi ku płodności
Indeks rysunków
Rysunek I: 4 perspektywy widzenia i możliwości podejścia do leczenia , niepłodności
Wstęp do wydania I
Anna Krawczak
fot z prywatnego archiwum A. Krawczak
Leczenie niepłodności w Polsce w perspektywie dziesięciu lat historii Stowarzyszenia „Nasz Bocian”
Na początku była niepłodność i tylko jedno miejsce w polskim Internecie w roku 2000, w którym dotknięte tą chorobą pary mogły rozmawiać o swoim problemie. Tak wyglądało raczkowanie późniejszego Stowarzyszenia na rzecz leczenia niepłodności i wspierania adopcji „Nasz Bocian”, które dziesięć lat później stanie się prężnie działającą strukturą, realizującą dziesiątki celów społecznych i skupiającą cztery osoby zarządu, dziesięciu współpracujących stale wolontariuszy, kilkudziesięciu członków-sympatyków, lekarzy, psychologów i pracowników ośrodków adopcyjno-opiekuńczych oraz pięćdziesiąt siedem tysięcy za-
Drogi ku płodności
rejestrowanych użytkowników, którzy wraz z anonimowymi czytelnikami napisali cztery miliony postów. Odwiedzają oni strony Naszego Bociana trzysta siedemdziesiąt dwa tysiące razy w miesiącu.
Jednak w roku 2000 Naszego Bociana jeszcze nie było. Była niezamierzona bezdzietność, niezrozumienie wśród otoczenia i szukanie osób, które są w stanie zrozumieć nasze emocje, lęki i bunt, towarzyszące bezskutecznym próbom zajścia w ciążę. Początkowe wirtualne spotkania na gazetowym forum „niepłodność** przerodziły się wkrótce w realne - w kawiarniach, klubach, wreszcie we własnych domach. Nareszcie z ludźmi, którzy wiedzieli, co czujemy i którzy nie czuli się skrępowani naszym problemem, nie udzielali nam złotych rad, nie pokrzepiali słowami: „Kuzynce Ali po 20 latach się udało, tobie też się kiedyś uda’*. Nikt z nas nie chciał czekać dwudziestu lat, chcieliśmy zrobić coś z tą sytuacją tu i teraz.
Tak narodził się pomysł usystematyzowania doświadczeń i działań w formę, która, poza funkcją skupiania ludzi walczących z niechcianą bezdzietnością, będzie też dostarczać informacji o leczeniu i adopcji, kontaktować z lekarzami specjalistami, zapewniać wsparcie psychologiczne, wreszcie będzie platformą komunikacji dla pacjentów i silnym głosem środowiska osób walczących o dziecko.
Stowarzyszenie na rzecz leczenia niepłodności i wspierania adopcji „Nasz Bocian** urodziło się oficjalnie 28 października 2002 roku, po trwającej dwa lata ciąży.
Historia niepłodności w Polsce i na świecie
Wbrew odczuciu wielu Polek i Polaków wyznających pogląd, iż niepłodność jest dolegliwością ostatnich dziesięcioleci, historia niepłodności jest tak stara jak ludzkość. Zmieniały się metody jej leczenia, zmieniały się niuanse, ale problem — tęsknota za dzieckiem — był i jest ponadczasowy.
Rok 1978 zapisał się w historii światowej ginekologii jako rok urodzenia pierwszego dziecka poczętego dzięki metodzie zapłodnienia pozaustrojowego - Louise Joy Brown, która dziś sama jest już matką poczętego naturalnie i urodzonego w 2003 roku Camerona. W Polsce na podobny sukces trzeba było poczekać jeszcze dziewięć lat.
Pierwsze polskie dziecko poczęte przy wykorzystaniu zapłodnię-j
Wstęp do wydania I
ma pozaustrojowego urodziło się w 1987 roku dzięki pracy zespołu badawczego prowadzonego przez prof. Mariana Szamatowicza i prof. Sławomira Wołczyńskiego. Zanim jednak nastąpiły te wydarzenia i medycyna rozrodu nabrała wiatru w żagle, leczenie niepłodności koncentrowało się wokół prób upłodnienia kobiet poprzez farmakologiczną stymulację ich owulacji. To proste działanie, będące dziś często leczeniem „pierwszego rzutu**, stosowanym przez tysiące polskich lekarzy, a sprowadzające się do połknięcia przez kobietę kilkunastu małych tabletek w cyklu, ma dopiero pięćdziesiąt sześć lat i po raz pierwszy zostało z sukcesem zastosowane przez grupę badawczą Carla Gemzella w 1961 roku w Izraelu1. Sukces oznacza w tym przypadku narodziny dziecka, choć nie mamy danych czy była to dziewczynka, czy chłopiec. Możemy być za to pewni, że było ono bardzo oczekiwane przez jego rodziców.
W tym samym czasie w Polsce zaczęły pojawiać się ośrodki adopcyjno-opiekuńcze. Pierwszą tego typu placówką był utworzony w 1960 roku OAO przy ulicy Szpitalnej w Warszawie, który zapoczątkował działalność kilkudziesięciu takich ośrodków w całym kraju, dając rodzicom i dzieciom szansę stworzenia rodziny.
W latach siedemdziesiątych leczenie niepłodności w Polsce skupiało się wokół dwóch najważniejszych problemów: czynnika jajowodowego u kobiet i leczenia czynnika męskiego. O ile niedrożne jajowody próbowano udrożniać, co wprawdzie obwarowane było licznymi warunkami i zastrzeżeniami, niemniej możliwe (niedrożność musiała być nieduża, a sama pacjentka poniżej 35 roku życia, aby leczenie dawało nadzieję skuteczności), o tyle już leczenie czynnika męskiego sprawiało duże trudności. Jeśli mężczyzna nie znalazł się w grupie kwalifikującej się do leczenia operacyjnego lub hormonalnego i stwierdzano u niego tzw. idiopatyczną niepłodność męską (dziś jest to udziałem 75,1% cierpiących z powodu niepłodności mężczyzn2, a sam czynnik męski odpowiada, wg wyliczeń WHO, za 60% niepłodności partnerskiej wedle algorytmu: 40% przypadków niepłodności to czynnik męski, 40% to czynnik żeński, a 20% to czynnik krzyżowy - męski i żeński jednocześnie3), to leczeniem pierwszej próby była inseminacja, a jeśli i ona za-
1 Focus on Reproduction, ESHRE, may 2010.
2 dr Jan Karol Wolski, Niepłodność męska - diagnostyka i Ieczeniei materiały kampanii TATA Stowarzyszenia „Nasz Bocian”.
3 dr Robert Jarema, Niepłodność męska - ogólne informacje, materiały kam-
19
Drogi ku płodności
rejestrowanych użytkowników, którzy wraz z anonimowymi czytelnikami napisali cztery miliony postów. Odwiedzają oni strony Naszego Bociana trzysta siedemdziesiąt dwa tysiące razy w miesiącu.
Jednak w roku 2000 Naszego Bocianajeszcze nie było. Była niezamierzona bezdzietność, niezrozumienie wśród otoczenia i szukanie osób, które są w stanie zrozumieć nasze emocje, lęki i bunt, towarzyszą^ ce bezskutecznym próbom zajścia w ciążę. Początkowe wirtualne spo-1 tkania na gazetowym forum „niepłodność” przerodziły się wkrótce I w realne - w kawiarniach, klubach, wreszcie we własnych domach. Na- I reszcie z ludźmi, którzy wiedzieli, co czujemy i którzy nie czuli się skrępowani naszym problemem, nie udzielali nam złotych rad, nie po- I krzepiali słowami: „Kuzynce Ali po 20 latach się udało, tobie też się i kiedyś uda”. Nikt z nas nie chciał czekać dwudziestu lat, chcieliśmy I zrobić coś z tą sytuacją tu i teraz.
Tak narodził się pomysł usystematyzowania doświadczeń i działań w formę, która, poza funkcją skupiania ludzi walczących z niechcianą bezdzietnością, będzie też dostarczać informacji o leczeniu i adopcji, kontaktować z lekarzami specjalistami, zapewniać wsparcie psychologiczne, wreszcie będzie platformą komunikacji dla pacjentów i silnym głosem środowiska osób walczących o dziecko.
Stowarzyszenie na rzecz leczenia niepłodności i wspierania adop- i cji „Nasz Bocian” urodziło się oficjalnie 28 października 2002 roku, po trwającej dwa lata ciąży.
Historia niepłodności w Polsce i na świecie
Wbrew odczuciu wielu Polek i Polaków wyznających pogląd, iż niepłodność jest dolegliwością ostatnich dziesięcioleci, historia niepłodności jest tak stara jak ludzkość. Zmieniały się metody jej leczenia, zmieniały się niuanse, ale problem - tęsknota za dzieckiem - był i jest ponadczasowy.
Rok 1978 zapisał się w historii światowej ginekologii jako rok urodzenia pierwszego dziecka poczętego dzięki metodzie zapłodnienia pozaustrojowego - Louise Joy Brown, która dziś sama jest już matką poczętego naturalnie i urodzonego w 2003 roku Camerona. W Polsce na podobny sukces trzeba było poczekać jeszcze dziewięć lat.
Pierwsze polskie dziecko poczęte przy wykorzystaniu zapłodnie-
18
Wstęp do wydania I
nia pozaustrojowegó urodziło się w 1987 roku dzięki pracy zespołu badawczego prowadzonego przez prof. Mariana Szamatowicza i prof. Sławomira Wołczyńskiego. Zanimjednak nastąpiły te wydarzenia i medycyna rozrodu nabrała wiatru w żagle, leczenie niepłodności koncentrowało się wokół prób upłodnienia kobiet poprzez farmakologiczną stymulację ich owulacji. To proste działanie, będące dziś często leczeniem „pierwszego rzutu”, stosowanym przez tysiące polskich lekarzy, a sprowadzające się do połknięcia przez kobietę kilkunastu małych tabletek w cyklu, ma dopiero pięćdziesiąt sześć lat i po raz pierwszy zostało z sukcesem zastosowane przez grupę badawczą Carla Gemzella w 1961 roku w Izraelu1. Sukces oznacza w tym przypadku narodziny dziecka, choć nie mamy danych czy była to dziewczynka, czy chłopiec. Możemy być za to pewni, że było ono bardzo oczekiwane przez jego rodziców.
W tym samym czasie w Polsce zaczęły pojawiać się ośrodki adopcyjno-opiekuńcze. Pierwszą tego typu placówką był utworzony w 1960 roku OAO przy ulicy Szpitalnej w Warszawie, który zapoczątkował działalność kilkudziesięciu takich ośrodków w całym kraju, dając rodzicom i dzieciom szansę stworzenia rodziny.
W latach siedemdziesiątych leczenie niepłodności w Polsce skupiało się wokół dwóch najważniejszych problemów: czynnika jajowodowego u kobiet i leczenia czynnika męskiego. O ile niedrożne jajowody próbowano udrożniać, co wprawdzie obwarowane było licznymi warunkami i zastrzeżeniami, niemniej możliwe (niedrożność musiała być nieduża, a sama pacjentka poniżej 35 roku życia, aby leczenie dawało nadzieję skuteczności), o tyle już leczenie czynnika męskiego sprawiało duże trudności. Jeśli mężczyzna nie znalazł się w grupie kwalifikującej się do leczenia operacyjnego lub hormonalnego i stwierdzano u niego tzw. idiopatyczną niepłodność męską (dziś jest to udziałem 75,1% cierpiących z powodu niepłodności mężczyzn2, a sam czynnik męski odpowiada, wg wyliczeń WHO, za 60% niepłodności partnerskiej wedle algorytmu: 40% przypadków niepłodności to czynnik męski, 40% to czynnik żeński, a 20% to czynnik krzyżowy - męski i żeński jednocześnie3), to leczeniem pierwszej próby była inseminacja, a jeśli i ona za
1 Focus on Reproduction, ESHRE, may 2010.
2 dr Jan Karol Wolski, Niepłodność męska - diagnostyka i leczenie, materiały kampanii TATA Stowarzyszenia „Nasz Bocian”.
3 dr Robert Jarema, Niepłodność męska — ogólne informacje, materiały kam-
19
Drogi ku płodności
wiodła, pozostawało wyłącznie liczenie na szczęście i czas, względnie skorzystanie z nasienia dawcy.
Zapłodnienie nasieniem dawcy ma w Polsce czterdziestoletnią historię. Pierwsze próby wykonywano już w latach 70-tych, choć pierwszy, profesjonalny bank nasienia założono dopiero w 1989 roku w Białymstoku. Kriobank działa do dziś i jest najstarszym bankiem nasienia w Polsce. Nie dla wszystkich par jednak było to akceptowalne rozwią. zanie. Nie likwidowało ono poza tym problemu niepłodności żeńskiej. I Dla większości par leczących się z powodu niedrożności jajowodów, zaawansowanej endometriozy, złej jakości nasienia i zespołu niepłodności I idiopatycznej wciąż najbardziej realną perspektywą była adopcja lub bezdzietność.
Zapłodnienie pozaustrojowe w swoim zamyśle miało być odpo-1 wiedzią właśnie na czynnik kobiecy. Steptoe i Edwards4 myśleli dokład- I nie o niedrożności jajowodów, która stanowiła mechaniczną barierę dla ■ komórek jajowych i uniemożliwiała zajście w ciążę płodnym teoretycz-1 nie kobietom. Teoretycznie, bo kobiety mające niedrożne jajowody naj- częściej posiadają prawidłową owulację i są całkowicie zdrowe. Jedyną I przeszkodą w ich przypadku jest fakt, iż zmniejszone światło jajowo- I dów uniemożliwia komórce jajowej dotarcie do macicy. Ten właśnie problem rozwiązuje metoda in vitro: zapłodnione jajeczko (zarodek) \ umieszcza się bezpośrednio w macicy, a stan jajowodów nie ma już naj- I mniejszego znaczenia.
Wraz z sukcesem pierwszych prób zapłodnienia pozaustrojowego I dla pacjentek z niedrożnymi jajowodami pojawiła się nadzieja na zosta- I nie matkami. Był to przełom w życiu osobistym i rodzinnym setek tysię- I cy ludzi. Do dziś dzięki zapłodnieniu pozaustrojowemu narodziło się 4 miliony ludzi na świecie, z czego około 800 tysięcy dzięki transferom zamrożonych embrionów.
Nadal jednak nie umiano sobie poradzić z problemem niepłodno! ści męskiej, gdyż sednem klasycznego zapłodnienia metodą in vitro ET (ang. embryo transfer) jest pozostawienie komórki jajowej w otoczeniu aktywnych plemników, które wykonują następnie dokładnie tę samą
panii TATA Stowarzyszenia „Nasz Bocian”.
4 Od red.: dr Patrick Steptoe, ginekolog z Oldham General Hospital, oraz dr Robert Edwards, fizjolog z Cambridge University - w 1978 roku przeprowadzili z powodzeniem pierwsze zapłodnienie pozaustrojowe.
20
Wstęp do wydania I
pracę, jaka ma miejsce w kobiecym jajowodzie. Najlepsze i najsprawniejsze próbują zapłodnić komórkę jajową i wniknąć do środka. To jednak oznacza, że do zapłodnienia potrzebujemy nie tylko zdrowej komórki jajowej, ale także kilkudziesięciu milionów zdrowych i sprawnych plemników. A o te nie zawsze było łatwo, z czasem zaś coraz trudniej. Dziś normy nasienia męskiego są czterokrotnie niższe w stosunku do wartości, które uchodziły za takie w latach osiemdziesiątych. Co gorsza, sytuacja się nie poprawia i problem niepłodności męskiej zaczyna odgrywać coraz poważniejszą rolę w medycynie, która zajmuje się trudnościami prokreacyjnymi. Obecnie na świecie problem z poczęciem ma już od 60 do 80 milionów par, a zjawisko wykazuje tendencję wzrostową (dwa miliony kolejnych par z każdym rokiem5).
Wróćmy jednak do lat osiemdziesiątych i pierwszych zapłodnień in vitro. Właśnie z powodu wymogu zdrowia mężczyzny pierwotnie zapłodnienie in vitro było dedykowane tylko tym parom, u których przyczyna niepłodności leżała po stronie kobiety lub też para posiadała poprawne wyniki badań, a mimo to nie była w stanie zajść w ciążę w sposób naturalny (niepłodność idiopatyczna). Oznaczało to, że pary, u których problemem była zła jakość nasienia, w dalszym ciągu były zdane na skorzystanie z dawstwa nasienia, adopcję, bezdzietność lub po prostu oczekiwanie na cud. Dla nich przełomem okazało się opracowanie metody zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem techniki 1CSI. Skrót ten oznacza dosłownie „docytoplazmatyczna iniekcja plemnika” (ang. intracytopla- smic sperm injection) i choć brzmi skomplikowanie, oznacza po prostu wstrzyknięcie zdrowego plemnika wprost do komórki jajowej, do czego używa się bardzo cienkiej igły. Ta metoda pozwala, na drodze zapłodnienia pozaustrojowego, zostać rodzicami nawet tym parom, w przypadku których mężczyzna ma zaledwie kilka plemników w ejakulacie. Dzięki temu od roku 1992 jakość męskiego nasienia w przypadku metody in vitro przestała mieć większe znaczenie. Ważne, aby plemniki były zdrowe genetycznie i żywe, poza tym może być ich mało, nie muszą się ruszać i nie muszą mieć żumalowego wyglądu z encyklopedycznej ryciny. Dzieci urodzone dzięki ich wykorzystaniu i tak będą tak samo różowe, pulchne i zdrowe jak ich poczęci naturalnie rówieśnicy.
5 Dr Robert Jarema, Niepłodność męska - ogólne informacje, materiały kampanii TATA Stowarzyszenia „Nasz Bocian”.
21
Drogi ku płodności
Dziś każda polska klinika, pracująca według standardów ESHRE (Europejskie Towarzystwo Ludzkiego Rozrodu i Embriologii), zajmuje się także wykonywaniem zapłodnień IVF ICSI, a od kilku lat część klinik oferuje również zapłodnienie metodą IMSI (jest to jeszcze bardziej szczegółowa technika wstrzykiwania plemników do komórek jajowych). Takich klinik jest w Polsce kilkanaście. Stowarzyszenie „Nasz Bocian” rekomenduje pacjentom, podejmującym decyzję o podejściu do inseminacji lub zapłodnienia pozaustrojowego, udanie się właśnie do tych placówek, gdyż w sytuacji braku uregulowań prawnych i technicznych, dotyczących zasad rozrodu wspomaganego, raportowa^ nie do ESHRE może stanowić istotną dla pacjentów informację o jakości pracy klinik. Oznacza to bowiem, że nie ma ona intencji ukrywania swoich wyników leczenia, a udostępnia je instytucjom zewnętrznym w celu sprawdzenia i weryfikacji. Dawstwo nasienia i komórek jajowych stały się metodami ostatniej szansy, a pary rozważają skorzystanie z nich dopiero po wyczerpaniu wcześniejszych możliwości.
Wciąż podstawowym problemem w leczeniu niepłodności w Polsce jest jego pełnopłatność, która dla części par oznacza, że jest ono z powodów finansowych całkowicie niedostępne. Jest to olbrzymi problem i w praktyce skutkuje on niestety tym, iż w przypadku tej choroby ciąża staje się luksusem, którym nigdy być nie powinna.
Cele Stowarzyszenia wczoraj i dziś
Założenia, które przyświecały członkom założycielom Stowarzyszenia „Nasz Bocian”, sprowadzały się w zasadzie do dwóch celów: walczyć o refundację procedury in vitro w Polsce oraz reprezentować środowisko niepłodnych Polek i Polaków, aby móc mówić w ich imieniu o sprawach ważnych dla każdego pacjenta. Te cele w ciągu dziesięciu lat nie zmieniły się, ale wkrótce się okazało, że ich spis wymaga wydłużenia. Brakowało zarówno zasad technicznych leczenia niepłodności jak i standardów medycznych i pacjenckich. Poziom wiedzy o niepłodności i sposobach jej leczenia był niski, choć niemal każdy polityk formułował na ten temat opinię i nie wahał się jej przedstawiać w mediach. ; Co gorsza, z czasem okazało się, że wiedza w społeczeństwie na temat niepłodności nie tyle się obniża, co obrasta w coraz bardziej fantastyczne mity i pogłoski. Powodowało to stopniowe pogarszanie się sytuacji
22
Wstęp do wydania I
polskich par starających się o dziecko. Do niezwykle stresującego stanu niechcianej bezdzietności, który sam w sobie jest tematem trudnym i wymagającym wielkiej wrażliwości w rozmowie i kontakcie, dochodziło coraz częściej uczucie bycia napiętnowanym lub po prostu niezrozumianym przez kolejne gadające głowy w prasie, radiu i telewizji.
Punktem przełomowym dla kilkunastu tysięcy pacjentów skupionych wokół portalu „Nasz Bocian”, mieszczącego się pod adresem www.nasz-bocian.pl, okazało się udostępnienie w mediach projektu ustawy bioetycznej posła PO Jarosława Gowina, kiedy to część z nich uświadomiła sobie, iż ceną ukrywania swojej choroby przed społeczeństwem jest jednocześnie pozwolenie na realizację zasady „o nas bez nas”. Był to czas, kiedy odnotowaliśmy wśród forumowiczów widoczny wzrost aktywności obywatelskiej, która w praktyce sprowadzała się do tworzenia i podpisywania petycji, pisania listów do parlamentarzystów oraz formułowania ogólnych refleksji na temat potrzeby i znaczenia coming out'u.
Ten rodzaj reakcji powraca cyklicznie wraz z każdym kolejnym medialnym zawirowaniem wokół spraw legislacyjnych, jednak zauważamy jednocześnie wśród pacjentów coraz mniejszą wiarę w pozytywny finał sprawy refundacji zabiegu in vitro i coraz większy wzrost postaw egoistycznych w rozumieniu nastawienia na osiągnięcie indywidualnego celu bez utożsamiania się z interesami pozostałej części pacjenckiego środowiska. Wydaje się być to efektem pogarszającego się stosunku społeczeństwa do problematyki niepłodności i wzrostu lęku pacjentów, którzy zaczynają się obawiać nie tylko doraźnego napiętnowania siebie samych etykietą „niepłodnego”, ale przede wszystkim przypięcia łatki „Frankensteina” czy „znajdy” swoim biologicznym lub adoptowanym dzieciom.
Reagując na te zmiany, członkowie Stowarzyszenia postanowili położyć silniejszy nacisk na budowanie środowiska pacjentów świadomych swoich praw. Stowarzyszenie „Nasz Bocian” jest obecnie współautorem jednego z projektów ustawy bioetycznej (tzw. projektu eksperckiego). Jesteśmy także członkiem organizacji Fertility Europe, która skupia wszystkie europejskie organizacje pacjenckie, pracujące na polu niepłodności. W roku 2010 dołączyliśmy do ESHRE (Europejskie Stowarzyszenie Rozrodu Człowieka i Embriologii), współpracujemy również z Polskim Towarzystwem Ginekologicznym i Polskim Towarzy-
23
Drogi ku płodności
Hwem Medycyny Rozrodu.
Burzliwy rok 2009, w którym przez media nieustannie przetaczały się dyskusje o zapłodnieniu pozaustrojowym, toczone w kontekście sześciu zgłoszonych projektów ustawy bioetycznej, dla Stowarzyszenia „Nasz Bocian" zaowocował wieloma ważnymi wydarzeniami. Byliśmy współautorami petycji w obronie dzieci urodzonych metodą in vitro, a w marcu 2009 patronowaliśmy unikalnemu wydarzeniu, pierwszemu w Polsce, autorskiemu spektaklowi „Cudowne dzieci - bal na planecie Ziemia”, w którym aktorami były dzieci urodzone dzięki metodzie in vitro. Wśród widzów spektaklu obecnych było ponad 200 ich rówieśników urodzonych dzięki zapłodnieniu pozaustrojowemu, a spektakl poprzedziła konferencja „Zapłodnienie in vitro fakty i mity”.
W roku 2010 przeprowadziliśmy naszą pierwszą ogólnokrajową kampanię społeczną pod hasłem „TATA - najważniejsze słowo dla mężczyzny”. Skupiała się ona na problemie niepłodności męskiej i zachęcała do badań profilaktycznych. Odzew społeczny był bardzo pozytywny, a pula tysiąca bezpłatnych badań nasienia, ufundowana przez czternaście klinik z całej Polski, rozeszła się wśród czytających nasz portal pacjentów w ciągu dwóch godzin.
Jako Stowarzyszenie, zajmujące się także adopcją, śledzimy prace nad ustawą o pieczy zastępczej, współpracujemy z polskimi ośrodkami! adopcyjno-opiekuńczymi i staramy się działać aktywnie również w tym obszarze życia społecznego.
Podnoszenie świadomości społecznej i praca z pacjentami nie są łatwymi wyzwaniami, nawet jeśli dysponuje się, tak jak StowarzyszeJ nie, największą, pacjencką platformą komunikacyjną, odwiedzaną wciągu roku ponad cztery miliony razy. Szacujemy, iż około 60%I polskich pacjentów, podchodzących do programów zapłodnienia poza- ustrojowego, zasięgało przed leczeniem lub w jego trakcie opinii na ńasżyni forum. Równie prężnie działają forumowe działy poświęcone j problematyce adopcji i dedykowane konkretnym ośrodkom krajowym. I Jednak mimo tych imponujących liczb głównymi przeszkodami w roz- poczęciu rzetelnej debaty publicznej o niepłodności i sposobach jej I przeciwdziałania są nie tylko bardzo silne, emocjonalne uwikłania te-1 matu in vitro, ale także niechęć części samych pacjentów do zaangażo-1 wania się w mówienie o niepłodności i walkę o swoje prawa.
24
Wstęp do wydania I
Pacjent wczoraj i dziś
Polski niepłodny istnieje jedynie w domyśle. Czasom możno spotkać go — w peruce i /c zmienionym głosem W programie red. Ewy Drzyzgi, niekiedy mignie w kolorowej prasie, gdzie na plan pierwszy wyiuwąją się jego cierpienia i wydatki poniesione na leczenie, a uwagę czytelników kieruje się na fotografie uśmiechniętych dzieci. Oczywiście uśmiechnięte dzieci są tym, o co w tym całym zamieszaniu, zwanym niepłodnością, chodzi, jednak przy okazji gubi się gdzieś pamięć o tym, Ze niepłodni Polacy to także pracownicy i podatnicy, zmęczeni obywutc- le, aktywni konsumenci, widzowie publicznych i niepublicznych telewizji, przede wszystkim zaś ludzie, którzy mają prawo do godnego traktowania jako pacjenci i przyszli rodzice. Ludzie normalni i zwykli, heroiczni nic bardziej niż przeciętny Kowalski, ale leż nie mniej niż statystyczny Nowak. Łączy ich jeszcze jedno: ich dzieci - czy to biologiczne, czy adoptowane - pojawiają się w rodzinie dzięki miłości i z miłością, a ich przyjściu na świat towarzyszy wielkie oczekiwanie.
Mimo to niepłodność wciąż uchodzi za chorobę wstydliwą. W Polsce często podważa się jej definicję, choć Światowa Organizacja Zdrowia zalicza niepłodność do chorób i przyznaje jej odpowiednio numery 97,46, 606 i 628 w klasyfikacji ICDlO i ICD9.
Świadomość, że niepłodność nie jest prywatnym problemem pani i pana Kowalskiego, a olbrzymim problemem światowym, uznawanym przez światowe organizacje i instytucje, pozwala często zagubionym pacjentom odnaleźć swoje miejsce na mapie społecznych praw i żądań. Osoby niepłodne nierzadko czują się winne własnej kondycji, upatrują przyczyn niemożności zostania rodzicem w rozmaitych wydarzeniach z przeszłości. Bywa, że uznają argument, iż ich interesy powinny być rozpatrywane na końcu społecznej kolejki. To zespoły przekonań, które fatalnie oddziałują zarówno na stan psychiczny polskich pacjentów jak i na atmosferę wokół dyskusji o niepłodności.
Polskajestjednym z niewielu krajów, w których nie prowadzi się ogólnokrajowego programu ochrony płodności, proponując młodym ludziom wstrzemięźliwość seksualną zamiast edukacji na temat własnej płciowości i promocji bezpiecznych zachowań seksualnych. Tymczasem nieleczone chlamydiozy i przewlekłe infekcje układu moczowego stanowią jedną z głównych przyczyn późniejszych problemów z płodnością.
25
Drogi ku płodności
Warto pamiętać, te wiciu dramatom dojrzałego życia udałoby się zapobiec, gdyby w młodości zabezpieczać swoją płodność tak prostym środkiem ochronnym jak np. prezerwatywa.
Innym, osobliwym przekonaniem, będącym polską specjalnością. Jest obecność w publicznej świadomości mitu, iż stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych upośledza kobiecą płodność. Mit ten znajduje swój wyraz w niezwykle bolesnych dla osób starających się
dziecko uwagach, iż gdyby pary wcześniej się hormonalnie nie zabezpieczały przed niechcianą ciążą, dziś nie miałyby problemu z zostaniem rodzicami. To przekonanie nie tylko nie jest zgodne ze stanem współczesnej medycyny i nauki, które w setkach badań udowodniły, iż antykoncepcja hormonalna pozostaje bez związku z późniejszą płodnością, ale może mieć potencjalnie szkodliwy wpływ na pacjentki cierpiące na schorzenia, w których terapia hormonalna jest jedyną skuteczną formą leczenia. Poza wszystkim jednak funkcjonowanie przekonania, iż przyjmowanie doustnej antykoncepcji może mieć wpływ na późniejszą płodność, prowadzi niejednokrotnie do zbudowania poczucia winy u kobiet, I które i tak czują się wystarczająco nieszczęśliwe z powodu długotrwałych starań o dziecko.
Celem organizacji, które działają na rzecz środowiska osób próbujących poradzić sobie z problemem bezdzietności - poza służeniem im informacjami, danymi, adresami ośrodków leczenia niepłodności
adopcji - jest więc także pomoc w odbudowaniu poczucia własnej] wartości jako ludzi.
To okropne słowo niepłodność
Jednym z powodów, dla którego polscy lekarze skarżą się, że pacjenci trafiają do nich zbyt późno, kiedy czas na mniej inwazyjne meto- dy minął, jest bardzo zła konotacja słowa „niepłodność”. Niepłodność to I wystrzał armatni, ostateczność i nieodwołalność, a my się przecież zale- dwie staramy o dziecko. Pół roku, rok, dwa lata, cztery lata, osiem lat...I Istnieją pary, których historia starań jest liczona w dekadach, a mimo to nadäl nie uważają one siebie za osoby niepłodne.
Na tę sytuację można spojrzeć dwojako. Po pierwsze fundamen* talne znacznie ma oczywiście piętno wstydu, którym społeczeństwo obarcza niepłodne pary. Niestety czynią tak także niektórzy politycy I
Wstęp do wydania I
i lekarze, ale let sami pacjenci. Niepłodność jest traktowana jako złoże* nie broni, przyznanie się przed samym sobą do stanu, w którym własne wysiłki i pomoc witamin nie są w stanie już dłużej wystarczyć. Potrzebujemy pomocy lekarza, być może także psychologu, dietetyka, concha. Ale sami już sobie nie poradzimy. Dla wiciu osób. być może w szczególności należałoby pomyśleć tu o mężczyznach, odbierane jest to w kategoriach porażki, niemożności zrealizowania jednego z najbardziej podstawowych celów gatunku homo sapiens, jakim jest jogo przedłużenie.
Jednak istnieje także drugi punkt widzenia, szczęśliwie zyskujący coraz więcej zrozumienia i popularności: „Nie ma niepłodności, są tylko różne stany płodności”. Koncepcja mówiąca, iż płodność człowieka nic ogranicza się do jego macicy lub jąder, początkowo zaskakuje wielu pacjentów. Są przyzwyczajeni do myślenia, iż to brak dziecka określa ich tożsamość i świadomość. Są nie-płodni, bez-dzielni, są w stanic permanentnego oczekiwania na ciążę. Tymczasem płodność człowieka realizuje się także poprzez jego działania społeczne, artystyczne czy zawodowe. Można być fizycznie bezpłodnym, nic posiadając macicy, i jednocześnie być „rodzicem’? wielu książek czy wychowanków w Klubie Młodego Modelarza. To również realizacja płodności, choć poród nie jest przyjmowany w szpitalu, a podczas wernisażu, na wyjazdach klubowych czy w trakcie lokalnych rozgrywek brydżowych, w których zajmujemy wysoką lokatę. Jest to nowe spojrzenie na płodność, które nie tyle kwestionuje zasadność medycznego rozwiązania problemu niepłodności, co raczej wychodzi z założenia, iż człowiek to coś więcej niż narządy rodne. W tym rozumieniu niemal nikt nie jest niepłodny, nawet jeśli doświadcza trudności w poczęciu dziecka, a jeśli się nim staje, to na mocy własnej decyzji.
Rozwinięciem tego przekonania jest program Trzech Ścieżek, w który włączyło się Stowarzyszenie „Nasz Bocian” wraz z przedstawicielami środowisk psychologicznych i medycznych. Zakłada on, iż z niepłodności ku odzyskaniu dobrostanu psychofizycznego prowadzą trzy ścieżki. Pierwszą ścieżką jest leczenie, do którego zaliczamy każdą formę terapii niepłodności: od hormonalnej korekty cyklu, poprzez zabiegi udrożniania jajowodów, a na in vitro skończywszy. Wliczamy w tę ścieżkę farmakologię, zabiegi chirurgiczne i laparoskopowe, monitoring cyklu i wszystkie elementy medycznej terapii. Drugą ścieżką jest adop-
27
Drogi ku płodności
cjo, • kUlt) różne formy opieki zastępczej. Trzecią ol iwudooa bt/dtlilnok.
W»zy>lkle ścieżki tą równie ważne i równoległe wobec siebie. Utnlają pacjenci, którzy od razu decydują tię na np. adopcję bez próby; Ioczonlni ti| także oto by, klóre postanawiają zacząć od leczenia i mieć w odwodzie adopcję, zaś ścieżkę tr/ccią traktuję jako ostateczność. Najważniejsze jctl jednak, że nie istnieją w tym przypadku wybory złe i dobre KaZda para mu*I wybrać ścieżkę w oparciu o swoją wrażliwość, poJ glądy, potrzeby, ale teZ i istniejące w ich przypadku medyczne fakty. KoZdy wybór, Jcdll dokonany świadomie i dobrowolnie, jest wyborem, do którego pacjent ma pełne prawo i który z dużym prawdopodobień - itwem przynieiic mu tatyifakcję.
7. tych trzech możliwości najwięcej emocji budzi oczywiście świadomu bezdzietność, którą wiele osób rozumie jako decyzję antykoncepcyjni), n nie decyzję dotyczącą alternatywnych sposobów realizacji własnej płodności. Tymczasem należy pamiętać, iż 10-30% niepłodnych par (rozbieżności dotyczę sposobów badania i specyfiki badanych grup) nigdy nie doczeka się swojego biologicznego potomstwa, a nic każda z nich będzie gotowa do podjęcia decyzji o adopcji. W takiej sytuacji decyzja wyboru trzeciej ścieżki oznacza rezygnację z uporczywej terapii - jaki by nie był jej charakter - i skoncentrowanie się na związku oraz realizacji wspólnych i indywidualnych celów. Przede wszystkim jest to jednak wyjście z zaklętego kręgu niepłodności i stanu nieprzerwanego oczekiwania na dziecko. Wiążąca się z początkiem trzeciej ścieżki żałoba po niezrealizowanym rodzicielstwie jest nieodłącznym i elementem tego wyboru, po przeżyciu której staje się wreszcie możliwe zakończenie etapu walki o dziecko i przejście do etapu bezdzietnego, ale szczęśliwego i świadomego życia.
Lepiej wiedzieć mniej niż więcej
„Każdy lekarz leczy po swojemu” - powtarzała pewna pacjentka po jedenastej, nieudanej próbie inseminacji, odpowiadając tym samym na sugestie koleżanek, że może warto zmienić lekarza.
Część pacjentów boi się wiedzy o leczeniu, o naturze swojej dole- f gliwości. Czasem ten lęk wynika z konieczności podjęcia trudnych de-: cyzji, które można odwlekać tak długo, jak nie zna się ostatecznej dia-
28
Hwpdo wydania I
poijL Cjmm jm on iwiMy t pwcwcmw. tt fbitli nę Iumiec Ic* came tu poaotttt IMttMip (MMMIoettpD i IWTyi imM cjm udwnui it| do profesjonalnego ośrodka leczącego Iiioptodootfei Tb decyzjo bywa wnwMci i praa* id Btttewa. Jbm 10 w jakimi sensie pnt yxnanio sie
prąd«obą. il mu problem jett prawdopodobnie więkwry nil ocenili* »wy na początku.Prwdc wszystkim jednak pacjenci ebeą wierzyć lekarzom. Podwalenie opinii Ickankicj oznacza. Me poddana w wątpliwość /octanie jednocześnie najważniejsza obietnica, którą Iekan dał na pocqiku terapii: „Be* dzietny razem chodzić w etąży, zobaczycie**. Jakkolwiek wzajemne zaufanie między lekarzem i pac
jentem jest podstawę udanej współpracy, w Polsce istnieję standardy i rekomendacje w leczeniu niepłodności, a sposób prowadzenia terapii danego schorzenia nic jest wenie dowolny. Podkreślamy wagę standardów i rekomendacji właśnie dlatego, Me stanowią one obiektywne odniesienie medyczne i zostały opracowane w oparciu o wymierne dowody terapeutyczne i publikacje naukowe.Być moMe w tym miejscu większość czytelników będących w trakcie leczenia wolałaby otrzymać zapewnienie, iż wiedza o standardach nie jest konieczna, wszak wybierając lekarza, powierzają swoje starania o dziecko w ręce profesjonalisty, który przez sam fakt skończenia studiów medycznych i ukończenia specjalizacji ginekologicznej jest godną zaufania osobą. Niestety nie zawsze tak jest, choć wszyscy chcielibyśmy, aby tak było. Zaufanie powinno kończyć się tam, gdzie kończy się dobra praktyka lekarska, a zaczyna eksperyment lub leczenie po omacku. Jeśli tak się stanie, pacjent ma prawo uzyskać od lekarza prowadzącego wszystkie niezbędne informacje na temat przyczyn, dla których zmieniono terapię lub zaproponowano mu terapię niekonwencjonalną. Nie ma tu głupich ani niestosownych pytań. Nie powinno być też skrępowania wobec ich zadania. Te pytania muszą paść w interesie samych pacjentów.
W 2010 roku Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu opublikowało swoje rekomendacje w leczeniu niepłodności partnerskiej. Są one ogólnodostępne na stronie PTMR (www.rozrodczosc.pl). W 2011 roku długo oczekiwane standardy wydała także Sekcja Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Można je znaleźć pod adresem www.spin.org.pl/rekomendacje. Dają one polskiemu pacjentowi bardzo ważne narzędzie kontroli nad własną terapią. Niestety nie
29
Drogi ku płodności
mają rangi ministerialnej. Od dwudziestu czterech lat wciąż czekamy na wdrożenie oficjalnych dyrektyw w sprawie leczenia niepłodności w Polsce wraz z określeniem warunków technicznych wykonywania zapłodnień pozaustrojowych. Wciąż bezskutecznie, bo problemem nie jest tylko brak ustawy bioetycznej i refundacji in vitro, jak wydaje się części społeczeństwa, ale także brak systemowego programu leczenia niepłodności i regulacji dotyczących centralnych rejestrów dawców gamet.
Niemniej w sytuacji, w której brak wsparcia Państwa, ważne jest budowanie oddolnych systemów kontroli, a to oznacza konieczność podnoszenia świadomości polskich pacjentów i ich wiedzy o leczeniu i związanych z nim prawach pacjenta. Standardy są ku temu pierwszymi krokiem i właśnie dlatego w 2011 roku Stowarzyszenie „Nasz Bocian” postanowiło dołączyć do PTMR i PTG z częścią poświęconą standardom pacjenckim. Wraz z kilkunastoma tysiącami pacjentów, skupionymi wokół portalu „Nasz Bocian”, stworzyliśmy kilkustopniowe standardy dobrej praktyki pacjenckiej, ujmując w formę zasad np. konieczność współpracy między lekarzami i psychologami, czy obowiązek pisemnej informacji o każdej procedurze leczenia.
Mamy nadzieję, że pierwsze kliniki, przychodnie i gabinety przystąpią do programu jeszcze w roku 2011, a w roku kolejnym będziemy mogli przyznać pierwsze akredytacje. Zanim to jednak nastąpi, polski pacjent w żadnym razie nie jest bezradny. Swoją wiedzę na temat leczenia może opierać przede wszystkim na przywołanych już standardach medycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Trzecim ważnym adresem jest ESHRE. Jest to największe europejskie towarzystwo naukowe, które zrzesza lekarzy, naukowców, embriologów i biologów zajmujących się medycyną rozrodu.
ESHRE powstało w 1985 roku, głównie z inicjatywy Profesora R. G. Edwardsa z Cambridge University w Wielkiej Brytanii, noblisty i autora pierwszego udanego zapłodnienia in vitro, zakończonego narodzinami Louise Brown. Dziś do Stowarzyszenia należy ponad 4000 członków z Europy i świata, w tym również Polski. Towarzystwo ma charakter naukowy i opiniotwórczy - publikuje najnowszą wiedzę na temat leczenia niepłodności: wyniki badań, podsumowania i opracowania różnych badań dotyczących tego samego przedmiotu, raporty o skuteczności nowych technik. Jest powszechnie akceptowanym przez środowh-
30
Wstęp do wydania I
sko medyczne źródłem wiedzy. Corocznie ESHRE zbiera dane na temat ilości wykonanych zabiegów, metod leczenia i efektywności z poszczególnych krajów całej Europy. Dlatego wiedza o tym czy placówka, w której chcemy się leczyć, raportuje swoje wyniki do ESHRE, może być wskazówką w wyborze kliniki leczenia niepłodności.
Niezależnie od certyfikacji ISO i raportowania do ESHRE zawsze warto sprawdzić czy gabinet, przychodnia bądź klinika, w których się leczymy, stosują się do wypracowanych procedur medycznych i standardów. Wtedy może się okazać, że jedenasta inseminacja jest z całą pewnością niezasadna w świetle obecnej wiedzy medycznej, bo za optymalną ilość przyjmuje się 3-4, za maksymalną - sześć. Przed wykonaniem pierwszej zaś należy sprawdzić drożność jajowodów. Warto to wiedzieć.
Te straszne słowa rozród wspomagany medycznie
Dla wielu par przychodzi w leczeniu moment skonfrontowania się ze świadomością, iż będą musiały przyjąć pomóc zewnętrzną, aby móc zostać rodzicami. Niekiedy ta pomoc ma formę inseminacji, czasami jest to zapłodnienie pozaustrojowe i różne jego formy - ICSI, IMSI, IVM oraz szereg pokrewnych technik.
Z relacji pacjentów wynika, iż decyzjom o podjęciu leczenia wspomaganego często towarzyszy stres, napięcie, ale też poczucie porażki i nieodwołalnego pożegnania się z marzeniem o poczęciu dziecka spontanicznie, w romantycznych okolicznościach, przy muzyce, winie i namiętnym seksie. Niestety pewnemu procentowi osób zdiagnozowa- nych jako niepłodne nie będzie to dane, co nie znaczy, że z czasem nie zbudują wokół swojej historii rodzicielstwa pozytywnych doświadczeń i wzmacniających rodzinę wspomnień. Wielu pacjentów po zakończonych sukcesem procedurach in vitro przechowuje w rodzinnych albumach pierwsze zdjęcia swoich dzieci, będących wtedy kilkukomórko- wymi zarodkami. Jest to gest równoznaczny z niewerbalnym przekazem: „Kochaliśmy Cię od najmniejszego”. Część rodziców traktuje takie fotografie i wspomnienia jak kapitał emocjonalny dla dziecka, które może dzięki temu zyskać wzmacniającą świadomość bycia oczekiwa
31
Drogi ku płodności
nym, wyjątkowym i nieprzypadkowym, sprowadzonym na świat w miłości i z miłością. Przytaczam ten przykład, aby pokazać, iż nawet z doświadczenia ciężkiego, przykrego i dotkliwego, jakim niewątpliwie jest niepłodność, można z czasem wyprowadzić pozytywne wartości dla samego siebie, dziecka oraz całej rodziny.
Jednak zanim nastąpi ten moment, lecząca się para doświadcza niejednokrotnie stanów zwątpienia, zawahania, często także lęku. Wyni- kają one nie tylko z samej choroby i niepewności co do finału walki O dziecko, ale także z licznie funkcjonujących, społecznych mitów doty. czących leczenia niepłodności. Niewiele jest procedur medycznych obrosłych większą ilością plotek, ekscytacji i napięć niż procedura zapłodnienia pozaustrojowego. Dzieje się tak z różnych powodów, przede! wszystkim jednak z powodu braku społecznej wiedzy dotyczącej tej metody. Pokutują przeróżne przesądy, które niekiedy mają poważny wpływ na decyzję pary.
W ciągu dziesięciu lat pracy w środowisku osób niepłodnych wyróżniliśmy pięć funkcjonujących mitów na temat niepłodności, sposobów jej leczenia i możliwości wyjścia z bezdzietności. Nie są to jedyne mity, być może nie są to nawet te najpopularniejsze. Jednak przekona* nia, które za nimi stoją, wydały nam się szczególnie szkodliwe dla pacjentów, ich dzieci i całego społeczeństwa, w którym problem niepłod] ności zaczyna dotyczyć coraz większej ilości osób.
Mit pierwszy: podczas in vitro zarodki są mordowane I
Jest to mit, który budzi wśród pacjentów wiele emocji z dwóchj powodów. Po pierwsze część z nich naprawdę wierzy, że tak się w isto-j cie dzieje. Po drugie jednocześnie w niczym nie osłabia to ich pragnienia zostania rodzicami bez względu na zastosowaną metodę. Niekiedy] dochodzi więc do sytuacji absolutnie dramatycznych, w których pacjent decyduje się na podejście do programu IVF1 będąc w głębi siebie przel konany, że jest to błędna decyzja (przede wszystkim w rozumieniu po-j pełniania grzechu). Prawdziwy problem zaczyna się jednak paradoksalnie wówczas, gdy procedura się powiedzie i dojdzie do ciąży, w wyniku której urodzi się dziecko lub dzieci. Napięcie, które towarzyszy rodzinie przeżywającej taką dwoistość uczuć, myśli i działań, sprawia, iż zasadna staje się zadanie pytania czy taka cena za rodzicielstwo jest warta zapłal
32
Wstęp do wydania I
cenią. Na ogół są to również rodziny, które swoje problemy z prokreacją i sposób zajścia w ciążę otaczają najgłębszą tajemnicą, wstydzą się tego, doświadczają z tego powodu frustracji i ambiwalentnych uczuć.
Okoliczności poczęcia, które dla szeregu rodzin prezentujących postawę otwartą potrafią być źródłem dodatkowych, pozytywnych wartości w budowaniu relacji z dzieckiem, tutaj stają się rodzinnym sekretem i źródłem niezdefiniowanego niepokoju, które dziecko - jak wiemy to z badań prowadzonych nad ukrywaniem przed nim okoliczności jego przyjścia na świat4 - na ogół dobrze wyczuwa. Dlatego też przed zdecydowaniem się na dany rodzaj leczenia warto rozważyć dwie kwestie. Pierwszą jest ta, że każda decyzja podejmowana przez pacjenta powinna być starannie przemyślana, uzgodniona z wewnętrzną wrażliwością i rozważona także w kontekście możliwych długofalowych konsekwencji, gdyż niewątpliwie decydujemy o sprawach egzystencjalnych, ostatecznych i nieodwołalnych. W wyniku ich rozstrzygnięcia rodzą się mali ludzie, którzy powinni pojawiać się w rodzinach stabilnych i pewnych słuszności swojej drogi do rodzicielstwa. Drugą kwestią jest natomiast ta, że wobec powyższej konkluzji tym ważniejsze staje się głośne mówienie, na czym naprawdę polega zapłodnienie pozaustrojowe i że w jego wyniku nie dochodzi do żadnych morderstw ani zabójstw.
Ta wiedza wciąż nie jest w Polsce powszechna. Omówmy więc w skrócie genezę mitu o mordowaniu zarodków. Jego źródłem jest istnienie tak zwanego ewolucyjnego współczynnika selekcji. Ten termin oznacza po prostu fakt, iż w rozrodzie gatunku ludzkiego zniszczeniu (poronieniu) ulega od 60% do 80% zapłodnionych komórek jajowych, czyli embrionów. Rozbieżności wynikają z odmiennej kondycji par, wieku kobiety i szeregu zmiennych. Oznacza to, iż na dziesięć zapłodnień urodzi się dwoje, troje dzieci. Pozostałe embriony przestaną się rozwijać i zostaną odrzucone przez organizm kobiety jeszcze przed zagnieżdżeniem się w macicy. Dzieje się tak przede wszystkim z powodu bardzo wysokiego odsetka śmiertelnych (Ietalnych) wad genetycznych, których nosicielami są ludzkie zarodki. Najczęściej kobieta nie ma świadomości bycia w bardzo wczesnej ciąży, bo jej organizm jeszcze nie
6 Human Reproduction 2010 October, 'Daddy ran out of tadpoles': how parents tell their children that they are donor conceived, and what their 7-year- olds understand.
33
Progi ku płodności
rozpoznaje tego stanu jako takiego: większość zarodków bez potencjału do stania się człowiekiem obumiera przed implantacją w macicy, czylj przed 6-7 dniem od zapłodnienia, kiedy organizm jeszcze nie zaczął wy. twarzać gonadotropiny kosmówkowej (Hcg). Obumarły zarodek jest wydalany z organizmu wraz z menstruacją.
W przypadku zapłodnienia pozaustrojowego statystyka pozostaje podobna, zmienia się jedynie to, że chore zarodki obumierają w sposób widzialny przez ludzkie oko uzbrojone w mikroskop, podczas gdy w za| płodnicniu naturalnym obumierają w jajowodzie, czasem w macicy, którego to procesu nie jesteśmy w stanie zobaczyć gołym okiem. Na tak wy. soki odsetek selekcji nikt z nas nie ma wpływu: ani lekarz, ani pacjentka, ani otoczenie. Wynika on z natury zapłodnienia, jakości gamet, i samej ewolucji. Prawdą jest, że w przypadku metody in vitro około 70% embrionów może zginąć. Ale prawdą jest też, że przy zapłodnieniu natural- nym zginie około 70% embrionów. W pewnym przewrotnym sensie po- wstanie każdego nowego życia nieodłącznie wiąże się z obumarciem innych potencjalnych żyć. Jest to wpisane w biologiczną historię naszego gatunku.
Mit drugi: dzieci poczęte in vitro są słabsze od rówieśników, częściej chorują, narażone są tez na wyższe ryzyko chorób wrodzonych
Ten rodzaj przekonania wydaje się posiadać szczególne właściwości paraliżujące społeczną debatę o zapłodnieniu in vitro. Ulegają temu paraliżowi z oczywistych względów także pacjenci. Jak długo de-1 cydujemy o własnym zdrowiu i planach, tak długo podejmujemy odpo-J wiedzialność kończącą się na nas samych. Jednak argument o niższycln szansach rozwojowych dzieci poczętych dzięki metodom wspomagane-1 go rozrodu uderza w samo jądro lęków i poczucia winy przyszłych rodziców. Szczupłość niniejszego rozdziału nie pozwala na rozbudowanie tego tematu tak, jak na to zasługuje, więc skoncentruję się na najważniejszych, bieżących ustaleniach naukowych i medycznych. Osoby bliżej zainteresowane tym tematem odsyłam do podanych w bibliografii badań.
Najważniejszym wnioskiem wydaje się być konstatacja, iż obec
34
Wttęp do wydania I
nie nie stwierdza się wpływu metody poczęcia na kondycję dziecka'. Wpływ ten natomiast może mieć kondycja zdrowotna rodziców. Z szeregu badań wynika, iż wiek matki oraz obciążenia rodziców korelują ze stanem zdrowia dziecka niezależnie od tego czy zostało ono poczęte przy zastosowaniu metody in vitro, inseminacji, czy też do zapłodnienia doszło w sposób naturalny, ale u pary starającej się o dziecko dłużej niż dwa lata (subfertylnej)1. Niepłodność jako choroba może być tutaj istotną zmienną, jak wykazują jedne z najobszerniejszych, przeprowadzonych dotychczas badań9.
Należy jednak przy tym dodać, iż wzrost częstości wystąpienia wad wrodzonych u dzieci osób niepłodnych nie jest duży. W zależności od badania możemy mówić o wzroście o O, I -4% w stosunku do dzieci rodziców bez ograniczeń płodności. Ponadto do metodologii niektórych prac wskazujących na związek niepłodności rodzica z kondycją noworodka można mieć zastrzeżenia. Uwagę zwraca przede wszystkim mała wielkość badanej próbki. Nieprecyzyjne są także definicje i klasyfikacje wady wrodzonej oraz brak opisu, w jaki sposób stwierdzono wadę. Nie wiadomo także czy do badań wliczano poronienia i czy brano pod uwagę wpływ wieku matki.
Jak wiemy z badań, poczęcie po trzydziestym roku życia przyczynia się do powstawania niechromosomalnych wad wrodzonych, podobnie jak poczęcie w wieku nastoletnim10. Oba te czynniki nie są w żaden sposób związane ze sposobem poczęcia, a występują w określonych grupach wiekowych, niezależnie od tego czy kobieta zachodzi w ciążę naturalnie, poprzez inseminację, in vitro, czy wskutek zastosowania in-
7 Zädori J., Kozinszky Z., Orvos H., Katona M., Kaśli S.G., Päl A., (2003) The incidence of major birth defects following in vitro fertilization, Journal of Assisted Reproduction and Genetics 20(3), pp.: 131 -132.
8 Lidegaard O., Pinborg A., Andersen A.N., Imprinting diseases and IVF: Danish National IVF cohort study, (2005) Human Reproduction (journal) 20(4), pp.: 950-954.
9 Nygren K.G., Finnström O., Källön B., Olausson P.O., Population-based Swedish studies of outcomes after in vitro fertilization, Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(7), pp.: 774-82.
10 Reefhuis J., Honein M.A., (2004) Maternal age and non-chromosomal birth defects, Atlanta-1968-2000: teenager or thirty-something, who is at risk? Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 70(9), pp.: 572-579.
35
Drogi ku płodności
nego rodzaju terapii.
Drugą ważną obserwacją, powtarzającą się w światowych badaj niach, jest odkrycie, iż wyższy wskaźnik występowania porażenia mózgoI wego, niższej masy urodzeniowej i powikłań okołoporodowych, który obserwowano w grupach dzieci poczętych in vitro w porównaniu do dzieci poczętych naturalnie, ma związek nie z techniką zapłodnienia i terapią Ie- czenia niepłodności, a z ilością transferowanych embrionów, która przekłada się potem na proporcje ciąż pojedynczych i mnogich" ,2.
Przy tej okazji warto przypomnieć, iż oficjalnym stanowiskiem ESHRE jest dążenie do transferowania pojedynczych (w uzasadnionych medycznie przypadkach dwóch) embrionów ze względu na troskę o bezpieczeństwo zarodka, później płodu i dziecka, jak i o bezpieczed«! stwo matki. Ogólną zasadą jest, że im wyższy jest wiek pacjentki, tym bardziej uzasadnione wydaje się być podanie dwóch zarodków. W dwunastu krajach europejskich transfer większej ilości zarodków niż trzy jednocześnie nie jest w ogóle praktykowany, a wskaźniki transferów potrójnych są symboliczne (np. w Irlandii wskaźnik ten wyniósł w roku 2006 0,1%).
Jak pokazuje doświadczenie m.in. Belgii i Szwecji13, gdzie wproT wadzono obowiązek transferu pojedynczego, nastąpiło wyrównanie się odsetków porażenia mózgowego, niskiej masy urodzeniowej i powikłań okołoporodowych między grupami dzieci poczętymi in vitro i naturalnie. W tych krajach nie stwierdza się obecnie różnic w kondycji dzieci poczętych naturalnie i dzięki metodzie in vitro. Jest to jeden z dowodów na to, iż technika zapłodnienia nie ma wpływu na zdrowie dziecka; Wpływ mają obciążenia rodzinne oraz ilość transferowanych zarodków! a konkretnie zagnieżdżenie się w macicy więcej niż jednego. Warto tu także wspomnieć, iż ryzyko i obciążenia związane z ciążą mnogą w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego według współczesnych badań nie wydają się różnić od ryzyka i obciążenia towarzyszącego naturalnej cią- ży mnogiej. Po prostu w obu przypadkach ryzyko ciążowe i okołoporo-. dowe jest wyższe niż przy ciąży pojedynczej, ale o ile przy poczęciach spontanicznych nie ma możliwości zapobieżenia mu, o tyle przy ciążach]
11 Rimm A.A., Katayama A.C., Diaz M., Katayama KP., (2004) A meta-anaX lysis of controlled studies comparing major malformation rates in IVF and I ICSI infants with naturally conceived children, Journal of Assisted Repro^j duction and Genetics, 21(12), pp.; 437-443.
36
Wstęp do wydania I
z programów IVF ryzyko można łatwo zmniejszyć, stosując się do zaleceń ESHRE.
W roku 2006 transfer dwóch zarodków był zastosowany w ponad 50 procentach programów zapłodnienia pozaustrojowego w Europie i od tamtego czasu utrzymuje się na podobnym poziomie. Mimo to ciąża bliźniacza oraz trojacza i wielopłodowa, choć zazwyczaj traktowane przez przyszłych rodziców jako wielka radość i wynagrodzenie dotychczasowych niepowodzeń, jednocześnie zwiększają ryzyko okołoporodowe i — wedle rekomendacji ESHRE z 2003 roku14 - nie powinny być przedstawiane jako sukces, lecz jako powikłanie metod wspomaganego rozrodu13. Mówienie o tym jest bardzo ważne w sytuacji, w której brak refundacji zapłodnienia in vitro może wpływać na determinację par do naciskania na lekarzy, aby transferowali maksymalną ilość zarodków w nadziei, iż choć jeden się zaimplantuje. Wyniki badań i opinie organizacji medycznych mówią jasno, że nie jest to właściwa droga z uwagi na bezpieczeństwo matki i dzieci.
Trzecią kwestią zasługującą na wzmiankę jest rozwój psychospołeczny dzieci poczętych metodą in vitro. Badania dotyczące dzieci cztero-, ośmio- oraz dwunastoletnich nie wykazały wyższego wskaźnika problemów psychiatrycznych, z zachowaniem czy z życiem w społeczeństwie wśród dzieci poczętych pozaustrojowo w stosunku do dzieci poczętych naturalnie16. Rodzice, którzy poddali się procedurom wspo
12 Kallćn A.J., Finnström O.O., Lindam A.P., Nilsson E.M., Nygren K.G., Olausson P.M., Cerebral palsy in children born after in vitro fertilization. Is the risk decreasing?, European Journal of Paediatric Neurology, 2010 Nov; 14(6), pp.: 526-30, Epub 2010 May.
13 Karlström P.O., Bergh C., Reducing the number of embryos transferred in Sweden-impact on delivery and multiple birth rates, Human Reproduction (journal), 2007 Aug; 22(8), pp.; 2202-7, Epub 2007 Jun 11.
14 Ethical issues related to multiple pregnancies In medically assisted procreation Human Reproduction, Vol. 18, No. 9, pp. 1976±1979, 2003 The ESHRE Task Force on Ethics and Law.
15 Gerris J., Neubourg De D., Mangelschots K., Royen Van E., Meerssche Van de M. and Valkenburg M., Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial, Human Reproduction (journal) (1999) 14 (10), pp.: 2581-2587.
16 Knoester M., Helmerhorst F.M., Vandenbroucke J.P., et al., (2008) Perinat-
37
Drogi ku płodności
maganego rozrodu, zazwyczaj mają dobry kontakt z dziećmi, a matki po ICSI mają bardziej pozytywne uczucia niż grupa kontrolna. Wydaje się także występować prawidłowość, iż rodzice dzieci poczętych dzięki metodom rozrodu wspomaganego mają raczej lepsze stosunki między sobą niż grupa kontrolna17. Badacze sugerują, że są to dzieci chciane i oczekiwane.
Mit trzeci: in vitro i inseminacja nie leczą. One tylko obchodzą problem, a pacjenci nadal są niepłodni
Mit trzeci jest mitem przewrotnym. W swojej drugiej części jest całkowicie poprawny, w pierwszej zaś całkowicie błędny. A o wszystkim, jak niemal zawsze, decydują niuanse.
Jak zostało już wspomniane wcześniej, Polska zalicza się do niechlubnych wyjątków na mapie Europy, w których wciąż jeszcze kwestionuje się definicję niepłodności. Trudno odgadnąć sens i cel tych działań, gdyż pod względem definicyjnym, medycznym i naukowym są one zupełnie jałowe. Ostateczną instancją w sprawach definicji chorób jest Światowa Organizacja Zdrowia, a jej orzeczenie w sprawie niepłodności jest całkowicie jasne i zrozumiałe: niepłodność jest chorobą, niektóre jej rodzaje leczy się objawowo, niektóre daje się leczyć przyczynowo. Na świecie dotyka ona jedną na sześć par. W Polsce, jak szacują rozmaite ośrodki badawcze, jest problemem co czwartej pary. Naturalnie część z nich jest subfertylna, a więc odczuwa ograniczenie płodności, które nie musi być tożsame z niepłodnością. Spośród 100 par sub- fertylnych w ciążę - bez pomocy medycznej i w ciągu 24 miesięcy od początku starań - zajdzie aż sześćdziesiąt pięć par"; pozostałych dwadzieścia pięć będzie potrzebowało pomocy medycznej i prawdopodobnie zostanie zdiagnozowanych jako pary niepłodne.
W Polsce trudności z poczęciem dziecka diagnozowane są u 19% starających się par, z czego 15% okazuje się być subfertylnych, a 4% to pary z niepłodnością właściwą. Oczywiście nie oznacza to, że para starająca się o dziecko i odczuwająca trudności koncepcyjne powinna cze
al outcome, health, growth, and medical care utilization of S- to 8-year-ola intracytoplasmic sperm injection singletons. Fertility and Sterility 89 (S), pp.: 1133-1146.
17 Middelburg KJ., Heineman MJ., Bos A.F., Hadders-Algra M. (2008a,
38
Wstęp do wydania I
kać dwa lata, aby się przekonać czy jest subfertylna, czy nie. To zaledwie statystyka, która być może uspokoi wiele par podejrzewających same siebie o niepłodność. Jedynym, wiarygodnym sposobem sprawdzenia naszej rzeczywistej kondycji i zdrowia jest wykonanie zaleconych przez lekarza badań obojga partnerów. Czas, w którym powinno to nastąpić, zależy w największej mierze od wieku partnerki: para, w przypadku której kobieta ma mniej niż 35 lat, jest uznawana powszechnie za taką, która może sobie pozwolić na roczne próby celowanych starań, czyli współżycia w okresie okołoowulacyjnym. Brak ciąży w ciągu roku nie jest jeszcze powodem do niepokoju. Jeśli kobieta ma więcej niż 35 lat, uznaje się, iż właściwym momentem na diagnostykę jest pół roku bezowocnych prób poczęcia. To rzecz jasna tylko zalecenia ogólne. W rzeczywistości rytm leczenia i działania wyznacza sama para i to od niej zależy czy zacznie diagnozowanie wcześniej, czy później. Niezależnie jednak od podjętych przez nią decyzji warto mieć świadomość, że płodność kobiety z wiekiem spada, a wachlarz metod medycznych zaczyna się kurczyć.
Bez względu więc na to, jakich i kiedy dokonamy wyborów, pomocna może okazać się wiedza o naturze choroby, jaką jest niepłodność. Wiele jej rodzajów ma cechy przypadłości chronicznej, której nie da się wyleczyć przyczynowo i trwale. Jedynym, dostępnym leczeniem jest leczenie objawowe. A żeby temat skomplikować podwójnie, to zdarza się niekiedy w staraniu o dziecko tak, że choć przyczyna niepłodności została usunięta, bądź w znacznym stopniu ograniczona, ciąży nadal nie ma. To sprawia, iż o niepłodności można napisać trzy rzeczy:
po pierwsze: celem leczenia niepłodności nie jest wyleczenie wyni
ku badań, a uzyskanie ciąży i urodzenie zdrowego dziecka;
po drugie: skuteczność metody leczenia ocenia się nie poprawą
zdrowia pacjenta (np. wzrostem ilości plemników w nasieniu czy uregulowaniem cyklu), a czasem osiągnięcia celu, jakim jest poczęcie i urodzenie dziecka;
po trzecie: leczenie objawowe to także leczenie.
Neuromotor, cognitive, language and behavioural outcome in children bom following IVF or lCSI-a systematic review, Human Reproduction Update, 14(3), pp.: 219-31.
18 Haan de N., Spelt M., Gobel R., Reproductive Medicine, ESHRE, Amsterdam 2010.
39
Drogi ku płodności
Spróbujmy bliżej przyjrzeć się tym trzem obserwacjom. Mianem „leczenia wyników badań” określa się potocznie sytuację, w której dzięki zastosowanej terapii uzyskuje się wprawdzie poprawę wyniku badania, ale niczego to nie zmienia dla bezdzietności pary. Przez wiele osób ta sytuacja jest odczuwana jako jednocześnie niezrozumiała i frustrująca. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że część z nas intuicyjnie rozumie „wyleczeni« jako usunięcie przyczyny choroby i osiągnięcie celu, to jest wyzdrowienia (w tym przypadku będzie to zajście w ciążę). Spodziewamy się, że jak tylko nasza dolegliwość zniknie, nastąpi poprawa i wyleczenie. Oczekiwania; wielu Polek i Polaków są więc takie, że wraz z przyjmowaniem różnorodt nych witamin czy suplementów, za czym niekiedy w sposób istotny idzie podniesienie jakości nasienia, dojdzie do udanego poczęcia i wyczekane! ciąży. Bywa też tak, iż niepłodna para spodziewa się, że wyregulowanie cy- klu kobiety czy próba udrożnienia jajowodów przyniosą efekt w postaci dziecka. Jak się okazuje, w niepłodności to przełożenie występuje jedynie w ograniczonej ilości przypadków i wcale nie jest regułą, a wyzdrowienie (rozumiane jako poprawa wyników) nie musi wiązać się z uzyskaniem ciąży.
Pomocne w zrozumieniu tej specyfiki może być odniesienie się do leczenia jakiejkolwiek innej choroby przewlekłej i nieuleczalnej, na przykład cukrzycy insulinozależnej czy epilepsji. Odpowiednio dobrane leki powodują, iż ogólna kondycja chorego może być bardzo dobra, a wyniki badań poprawne. Mimo to nie przestaje być on cukrzykiem ani epileptykiem, gdyż cechą jego schorzenia jest chroniczność.
W przypadku niepłodności medycyna nie wie, dlaczego tak się dzieje, że poprawa wyników nie musi pociągać za sobą uzyskania dwóch kresek na teście ciążowym. Wie za to, że niepłodność można wyleczyć, gdyż za wyleczenie niepłodności WHO uznaje właśnie ciążę. Medycyna wie również, że w staraniach o dziecko największą rolę gra czynnik czasu. Czass ucieka bardzo szybko - najpierw stracone cykle liczone są na palcach jednej ręki, potem okazuje się, że są to lata, niekiedy dekady. Szanse pary maleją wraz z czasem i pogarszaniem się jakości komórek jajowych u kobiety.] Kiedy kobieta przekroczy czterdziesty drugi rok życia, szanse na powodził nie zapłodnienia pozaustrojowego szacuje się już tylko na 4%, choć te samej statystyki dla kobiet przed trzydziestym rokiem życia potrafią sięgać 40% 19J
19 Dane HFEA na rok 2006, IVF - chance of success, Human Fertilisation and
40
Wstęp do wydania I
Dlatego właśnie medycyna rozrodu i prokrcacji za cel stawia sobie doprowadzenie dwojga ludzi do rodzicielstwa w jak najkrótszym czasie. I to jest właściwe rozwiązanie problemu niepłodności, a więc wyleczenie. To jednocześnie oz
nacza, iż zapłodnienie pozaustrojowe czy inseminacja, w których wyniku dojdzie do urodzenia dziecka, są leczeniem. Usuwają skutek niepłodności, jaką jest bezdzietność.Warto w tym momencie dodać jeszcze słowo o nierzadkich przypadkach naturalnych poczęć po urodzeniu dziecka dzięki zapłodnieniu pozaustrojowemu czy inseminacji. Co roku obserwujemy wielu pacjentów, których historia leczenia obejmuje kilka czy nawet kilkanaście lat, a którzy - po szczęśliwym zostaniu rodzicami w wyniku IVF czy inseminacji - nagle z zaskoczeniem odkrywają, że znów są w ciąży, naturalnej i niespodziewanej. Taka sytuacja bywa niekiedy interpretowana przez otoczenie, a nawet przez samych rodziców, jako świadectwo błędnej, wcześniejszej diagnozy i poniesienie niepotrzebnych kosztów na metody rozrodu wspomaganego. Czy tak jest w istocie? Nie wiemy. Być może to pierwsza ciąża wpłynęła na organizm kobiety „upładniająco”, być może rolę odegrały tu czynniki psychiczne. Być może zaistniały jeszcze jakieś inne okoliczności, o których nie mamy informacji. Jak jednak by nie było, trzeba pamiętać, iż medycyna jest nauką empiryczną, a nie ścisłą. Opiera się na dowodach, doświadczeniu i statystyce, którym jednostka często może się wymknąć. Może więc najlepszym podsumowaniem byłaby tu fraszka Ogdena Nasha w tłumaczeniu Stanisława Barańczaka:
W świecie żyjątków Nic prócz wyjątków20
Z drugiej strony należy mieć na uwadze, iż nikt nie da nam gwarancji, że to właśnie my będziemy tym wyjątkiem.
Podsumowując zatem: inseminacja i zapłodnienie pozaustrojowe są metodami leczenia niepłodności, które prowadzą do usunięcia jej objawu czyli bezdzietności. Rodzice dziecka urodzonego dzięki inseminacji lub zapłodnieniu pozaustrojowemu nie są już osobami niepłodnymi, mogą być jednak zdiagnozowani jako wtórnie niepłodni, kiedy będą sta
Embriology Authority, 2007.
20 Od Walta Whitmana do Boba Dyłana: antologia poezji amerykańskiej, Wyd. Literackie, Kraków 1998.
41
Drogi ku płodności
rać się o następne dziecko. Uzyskanie kolejnej ciąży będzie prawdopo. dobnie wymagało ponownego skorzystania z metod rozrodu wspomaga, nego, ale u pewnego odsetka par może to udać się w sposób samoistnfl Powyższa szansa dotycząca naturalnego poczęcia po urodzeniu dziecka dzięki pomocy medycyny nie dotyczy par, u których przeszkody w ząj. ściu w ciążę są natury mechanicznej lub anatomicznej i mają charakter trwały (całkowita niedrożność lub brak jajowodów, korzystanie z pro. gramów dawstwa gamet). W ich przypadku szansa naturalnego poczęci* jest bliska zeru.
Mit czwarty: adoptujcie sierotkę, a wtedy na pewno uda wam się urodzić swoje dziecko
Mit czwarty jest mitem krzywdzącym i upokarzającym rodzicielstwo adopcyjne. Co ciekawe, zawarta w nim hipoteza okazuje się jednak niekiedy potwierdzać. Zjawisko spontanicznego zajścia w ciążę u par które zdecydowały się na adopcję, jest obserwowane w psychologii i medycynie i może dotyczyć pewnego odsetka adopcyjnych rodziców. Na tym jednak kończą się pozytywne treści czwartego mitu, którego właściwym przesłaniem jest tak naprawdę fałszywe pokrzepienie niepłodnych pacjentów i uprzedmiotowienie adoptowanych dzieci.
Niezależnie od dróg wiodących ku rodzicielstwu, celem bycia rodzicem jest zapewnienie dziecku miłości, opieki, bezpieczeństwa i naj*i lepszych warunków rozwojowych w poszanowaniu dla wyjątkowości osoby, jaką jest każde dziecko. Wybór drogi adopcyjnej jest wyborem rodzicielstwa szczególnego, na wyzwania którego nie każdy człowiek i para są gotowi. W interesie dzieci i samych osób niepłodnych leży uszanowanie sytuacji braku gotowości pary do rodzicielstwa adopcyjnego, bo nakłanianie kogokolwiek do wyboru adopcji niemal nigdy nie kończy się szczęśliwie. O ile dorosły człowiek jest w stanie lepiej lub gorzej poradzić sobie z konsekwencjami złej decyzji, o tyle sytuacja się zmienia, kiedy jej bohaterem jest małe dziecko. Żadne dziecko nie może być traktowane jako zamiennik „dziecka właściwego”. Każde jest jedyne w swoim rodzaju, niepowtarzalne i właściwe.
Funkcjonowanie mitu czwartego jest więc tak naprawdę wyraź« niem przekonania, iż dziecko adoptowane jest tylko środkiem do osiągnięcia prawdziwego celu, jakim jest dziecko biologiczne. Nietrudno
42
Wstęp do wydania I
zauważyć, jak niesprawiedliwa i zwyczajnie okrutna jest to opinia dla rodzin adopcyjnych. Nic bez powodu mówi się, ie największym przegranym w polskiej bitwie o in vitro jest adopcja, która zaczęła przybierać w ustach niektórych osób publicznych wymiary i treści, jakich nigdy dotąd nie posiadała.
Co roku w Polsce dochodzi do zawiązania około 3000 adopcji.
W większości dotyczą one dzieci małych, których sytuacja prawna jest uregulowana od samego początku lub daje się regulować bez większych trudności. Biologiczne sieroty trafiające do adopcji stanowią obecnie promil ogólnej liczby dzieci czekających na adopcję. W tym przypadku społeczna intuicja dotycząca „sierotek” jest więc całkowicie chybiona.
Na adopcję dziecka czeka się w Polsce przeciętnie od roku do trzech lat, gdyż dzieci czekających na adopcję jest mniej niż chętnych rodziców adopcyjnych. Niejest więc prawdą funkcjonujące wśród Polaków przeświadczenie, iż „lepiej adoptować niż podejść do in vitro, bo tysiące dzieci czekają na rodziców”. To przeświadczenie jest wyrazem opacznie rozumianej dobroczynności, opartej na zamiłowaniu do symetrii: zapełnić niedomiary, odjąć nadmiary. Niestety niedomiary i nadmiary wcale nie występują tam, gdzie życzliwi doradcy osób niepłodnych pragnęliby je widzieć. Owszem, tysiące polskich dzieci czeka na rodzi - ców, ale nie na rodziców adopcyjnych. Około 80% wychowanków Domów Dziecka to sieroty społeczne, których biologiczni rodzice posiadają jedynie ograniczone lub zawieszone prawa rodzicielskie, co uniemożliwia adopcję. Te dzieci przebywają w placówkach opiekuńczych na ogół do czasu osiągnięcia pełnoletniości. Rozwiązaniem ich sytuacji jest promowanie instytucji opieki zastępczej. Do tego potrzeba jednak ogólnonarodowej debaty na temat różnych form opieki nad dzieckiem, a szerzej: uświadomienia społeczeństwu, iż więzi między dorosłym a dzieckiem mogą się realizować na wielu różnych poziomach, zaś rodzicielstwo biologiczne jest tylko jedną z możliwości; wcale nie lepszą ani nie gorszą od rodzicielstwa adopcyjnego czy zastępczego, po prostu inną.
Rodzicielstwo zastępcze jest szczególnym rodzajem wyzwania, które wymaga od rodziców uszanowania rodzinnego dziedzictwa dziecka, współpracy z jego rodziną biologiczną, a przede wszystkim wielkiej dojrzałości. Jest to w Polsce wciąż mało popularna forma opieki, choć może się z nią wiązać niezwykła satysfakcja rodzicielska i stworzenie z dzieckiem głębokiej więzi emocjonalnej. Niestety, jak długo będziemy
43
Drogi ku płodności
mierzyć bliskość między rodzicem i dzieckiem genami i stopniem ro. dzinnego zawłaszczenia (w myśl: im bardziej do nas podobne dziecko I tym lepiej), tak długo będziemy zamknięci jako społeczeństwo na do- strzeżenie alternatywnych form opieki względem rodzicielstwa biologicznego.
Rozmowa o różnorodności doświadczeń rodzicielskich i opiekuń-1 czych jest niezwykle potrzebna we współczesnej Polsce. Również dlate- I go, aby zrozumieć, iż zapłodnienie pozaustrojowe nie jest alternatywą I dla adopcji i odwrotnie, jeśli podmiotem pozostaje dziecko i ochrona I jego interesów. Każda z form więzi rodzicielskiej lub opiekuńczej, czy I to nad dzieckiem biologicznym, czy adoptowanym, chorym, czy zdro-1 wym, małym lub nastoletnim, posiada swoją własną specyfikę, wady I i zalety. Oznacza to także, że nie ma rodzicielstwa lepszego lub gorsze*« go. Istnieją za to różne potrzeby emocjonalne, różne wyzwania i odmienne sposoby ich realizacji. Warto ku nim wzrastać i dojrzewać. <
Mit piąty: niepłodność to wstyd, o którym lepiej milczeć
Jest to ten rodzaj przekonania, który wydaje się łączyć solidarnie wszystkich polskich niepłodnych, niezależnie od tego czy są przekonani i do adopcji, leczenia gabinetowego, czy wyboru form rozrodu wspomaganego. Nawet jeśli droga do dziecka jest krótka i w niedługim czasie dochodzi do upragnionego poczęcia, część rodziców woli nie przyznał wać się głośno do początkowych trudności, a niektóre pary wyznają wprost, że same zamierzają zapomnieć o swoich minionych problemach.
Pragnienie bycia rodzicami dzielimy jako ludzie z każdym gatunkiem zwierząt, który występuje na Ziemi. Potrzeba przekazania genów jest imperatywem biologicznym, którego niemożność zrealizowania prowadzi do stresu i frustracji, u niektórych pacjentów do nerwic, a nawet depresji. Usłużne porady znajomych i rodziny zdecydowanie nie ułatwiają sprawy, czasem przybierają formę obraźliwą lub upokarzającą.: Bocianowi forumowicze co jakiś czas czują potrzebę podzielenia się ze sobą co osobliwszymi komentarzami otoczenia. Oto krótki wyimek dobrych rad i reakcji osób bliskich, przyjaciół lub znajomych na informą- cję o trudnościach z poczęciem dziecka, jakie odczuwa para:
Mój cioteczny brat, który właśnie wyszedł z porodówki (urodził
44
Wstęp do wydania I
mu się syn) i przypadkowo się spotkaliśmy: "A Ty co, zatwardziała feministka. karierę robisz, a nie dzieci? " Ja na to: "Bardzo byśmy chcieli, ale na razie nam się nie udaje". No i on wypala: "To co Twój chłop ma w spodniach? Kogoś ty sobie wzięła?"
* * *
Koleżanka kilka dni po moim drugim poronieniu. Koleżanka: „Wesz... Spróbuj poszukać jakichś pozytywów w tej sytuacji". Ja:
„ ??? "-Koleżanka: „Zobacz... Twój mąż nadal jest przy Tobie, a przecież mógłby się z takiego powodu spokojnie rozwieść ".
* * *
Brat mojego taty, znaczy się wujek mój: miejsce akcji wesele mojej kuzynki.
ON do mojego Męża: A mi to co?? Kiedy tego mojego brata dziadkiem zrobicie do cholery???
MY: cisza
ON ponownie do mojego Męża: Nie wiesz, jak to się robi?? To ja Ci mogę pokazać!! He he!!
A, szkoda słów... Najgorsza jest ta świadomość, że Ci ludzie bardzo często robią takie uwagi celowo... Jak na to reagować?
* * *
No i tradycyjna rozmowa z koleżanką. K: „ O, widzę że przytyłaś, w ciąży jesteś?" Ja: „Niestety nie, a tyję po lekach". K: „Nie zachodzisz w ciążę, bo za dużo o tym myślisz. Przestań o tym myśleć! ”
♦ * *
Jednym z bardziej bolesnych tekstów był usłyszany od mojego taty, zaraz po ujemnym wyniku bety po in vitro: „No i bardzo dobrze, że się wam nie udało, bo bez Boga ani do proga!"
* * *
Jednak na przekór treściom, jakie niosą ze sobą te cytaty, większość osób wydaje się reagować neutralnie lub pozytywnie na informację, iż dana para przeżywa trudności w staraniach o dziecko. Problem przeżywany przez osobę nam bliską najczęściej przestaje być proble-
45
Drogi ku płodności
mom abstrakcyjnym. Staje się oswojony, a pod jego wpływem mml emocje, uczucia i poglądy często ewoluuję. Bywa, że rodziny negatyw« nie nastawione do kwestii adopcji zmieniają swój stosunek pod wpłyj wem decyzji syna/córki i - uczestnicząc pośrednio w procesie przygotoJ wonią swoich dzieci do rodzicielstwa adopcyjnego - chłoną informacją z kursów, towarzyszą im w procedurze adopcyjnej, a w końcu stają się wspaniałymi dziadkami dla adoptowanych wnuków.
To samo zjawisko może wystąpić w przypadku osób posiadają, cych negatywną opinię o zapłodnieniu in vitro. Współtowarzyszenie bli. nkicj osobie w leczeniu, dzielenie z nią jej bólu bezdzietności. trudów leczenia, nadziei oczekiwania na wynik, radości z ciąży lub smutku z powodu jej braku potrafi diametralnie zmienić odczucia bliskich osób. I
Bywa też tak, że finalnie bliscy nie zmieniają wprawdzie zdania o danej metodzie czy adopcji, ale uczą się akceptować i szanować decy. zje bliskich sobie, niepłodnych osób. To również bardzo dobre wyjście, które stanowi cenne doświadczenie dla wszystkich stron: i samych osób niepłodnych, i ich otoczenia. Dlatego warto szukać wsparcia na ze. wnątrz.
Niepłodność bywa chorobą długotrwałą, w trakcie jej trwania do. świadcza się różnych stanów. Wydaje się także, że w momentach podchodzenia do zabiegów lub procedur, z którymi wiążą się nowe nadzieje ze strony pary, poziom stresu i lęku wzrasta21. Najwięcej badań przeprowadzono oczywiście nad samopoczuciem par podchodzących do programu IVF“, gdzie wykazano, iż każda procedura in vitro wiąże się z nowymi oczekiwaniami i - jeśli się nie uda - niestety także głębokim rozczarowaniem, niekiedy załamaniem. Około 20% par, których pierwsza próba in vitro się nie powiodła, decyduje się więcej nie podchodzić- do programu IVF z uwagi na zbyt dotkliwie odczuwane skutki psychiczne w przypadku niepowodzenia.
Fakt, że badacze najbardziej uważnie przyglądali się akurat pacjentom podchodzącym do programu zapłodnień pozaustrojowych, nie powinien nas zwieść. Rozczarowania towarzyszące staraniom o ciążę są nieodłączną cechą niepłodności. Nikt nie jest na nie odporny. Dlatego
21 Schmidt L., Holstein B.E., Christensen U., Boivin J., Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 parta cipants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatmenu Human Reproduction (journal) 20 (11), pp. 3248-56, Nov 2005.
46
Wsico do wydwuj
tak merwyklc »tine jcu. aby mice wsparcie, A jeśli go nie nuuny - w Mtfym najlepszym interesie jest (opouukk
Z myślą o polskich pacjentach, którzy z różnych powodów decydują się nie dzielić swoim problemem z otoczeniem lub dziele u(> ido dostaje niewystarczające wsparcie, w grudniu 2010 Stowarzyszenie uruchomiło linię wolontariacką „Pacjent dla Pacjenta**. Motna ją znaleźć na stronie Stowarzyszenia Jitu Bocian" w zakładce: http://www.nau-bo- cian.pl/contact/Lmia Pomocy_Pacjenł_dla Pacjenta. Kontakt z wolontariuszem następuje za pośrednictwem koordynatora. Pacjent ma możliwość wybrania tematu rozmowy, płci wolontariusza (na linii pracują zarówno kobiety jak i mężczyźni). MoZe także wybierać między kontaktem telefonicznym, poprzez komunikator Gadu Gadu lub Skypc. Na linii codziennie dyżurują wolontariusze, którzy zakończyli juZ swoją drogę do rodzicielstwa i obecnie są rodzicami biologicznymi, adopcyjnymi lub osobami świadomie bezdzietnymi. Głównym załoZcniem ich pracy jest udzielanie wsparcia dzwoniącym lub piszącym pacjentom. Wszyscy wolontariusze pracują w oparciu o standardy PTMR i PTG. Nie udzielają porad lekarskich ani psychologicznych, ale oferują rzecz bardzo cenną: uważne wysłuchanie bez oceniania.
Zainteresowanie linią, która była skokiem na głęboką wodę w nieznanym akwenie, ponieważ nie mieliśmy pojęcia czy ten pomysł się sprawdzi i czy znajdą się osoby zainteresowane taką formą wsparcia, pozytywnie nas zaskoczyło. Okazało się, że wśród pacjentów jest wielkie zapotrzebowanie na bezpośredni kontakt z osobą, która także doświadczyła problemu niepłodności, rozumie ten stan i umie na niego pozytywnie, to jest wspierająco, reagować. Większość naszych rozmówców ma poczucie niewystarczającego zrozumienia w swoim otoczeniu, jednak jednocześnie część z nich nawet nie próbuje go szukać.
W szczególnie trudnej sytuacji są osoby wybierające dawstwo gamet, dawstwo nasienia lub komórki jajowej. Na ogół decydują się zataić ten wybór przed otoczeniem z lęku przed potencjalną, negatywną reakcją. Trzeba jednak podkreślić, iż niezależnie od umiejętności wolontariusza, lekarza, personelu medycznego czy najbliższych osób definiowa-
22 Verhaak C.M., Smeenk J.M., Evers A.W., Kremer J.A. i inni, Women's emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research, Human Reproduction Update, 13 (I), pp. 27-36.
47
Progi ku płodności
nic niepłodności jako wstydliwej przypadłości zaczyna się w głowie d mego pacjenta.
Personel medyczny ma obowiązek interesować się także kondycji psychiczną swoich pacjentów. Osoby pracujące z niepłodnymi parami powinny być otwarte również na rozmowę o psychologicznych mpckJ lach niepłodności, doświadczanych, niewygodnych uczuciach, obawach czy strachach. Z kolei bliscy niepłodnych par powinni dawać im wspą9 cie i oparcie,. Dlatego warto pracować nad podnoszeniem społcc/nęj wiedzy o problemie niepłodności.
Wreszcie zadaniem środowiska pacjenckiego jest udzielanie sobie wzajemnego zrozumienia, wspólna walka o prawa pacjenta, troska o po. ziom leczenia w danym kraju.
W rzeczywistości jednak wszystkie wymienione wyżej elementy nie złożą się w spójną całość i nie okażą swojego wspierającego poten. cjalu, jeśli obiekt ich zainteresowania, sam pacjent, nie otworzy się na tę pomoc. Otwarcie na pomoc oznacza także umiejętność poproszenia o nią. Jest swoistym paradoksem, iż ludzie, którzy wielokrotnie udowadniają swoją gotowość do najwyższych poświęceń w imię zostania rodzicami, jednocześnie uważają, że powinni się wstydzić powodów, dla których to robią. A przecież rzeczywistym powodem, dla którego poddajemy się uciążliwym monitoringom owulacji, nieprzyjemnym inseminacjom, obciążającym zapłodnieniom in vitro i trudnym rozmowom w ośrodkach adopcyjnych, nie jest wcale nasza niepłodność. Tyni powodem jest nasza wielka miłość do dziecka, które kochamy i o która gotowi jesteśmy walczyć, zanim jeszcze pojawi się na świecie.
Rozdział I: Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność
Marta van der Toolen
fot. Katarzyna Korza
Marta van der Toolen (o sobie): w trakcie własnej walki o ciążę doświadczyłam tego, co może zrozumieć jedynie kobieta borykająca się z tym samym problemem. Wtedy także przekonałam się, iż osoby walczące o dziecko pozostawione są praktycznie bez żadnego wsparcia psychicznego. Często niezrozumiane nawet przez przyjaciół starają się pokonać niepłodność, która w naszym kraju uważana jest w wielu kręgach za temat wstydliwy.
Po walce zakończonej sukcesem postanowiłam stworzyć placówkę, gdzie osoby mające problemy z płodnością mogą pomóc sobie w staraniach o dziecko. Okazuje się bowiem, iż istnieje wiele metod wsparcia, które odpowiednio dobrane
51
Drogi ku płodności
umożliwiają w miarę normalne funkcjonowanie w trakcie i terapii, pomagają radzić sobie z porażkami i odkrywać na nowo I kolory życia, które już jakiś czas temu wyblakły, a co I najważniejsze mogą przyczynić się także do pokonania I niepłodności. Powstało FertiMedica Centrum Wspierania I Płodności - miejsce, gdzie pacjent, poza profesjonalną pomocą I medyczną, ma możliwość skorzystania z szeregu innych metod, I które pozwalają na lepsze radzenie sobie z terapią.
Pomysł napisania książki powstał po kilku miesiącach I działania FertiMedica. Wraz ze specjalistami z nami I współpracującymi postanowiliśmy zebrać wszystkie I najważniejsze informacje w jednej książce, aby pomóc osobom I walczącym o ciążę w znalezieniu optymalnej drogi poradzenia I sobie z problemem.
Wszystkim parom borykającym się z niepłodnością życzę I wytrwałości, siły, optymizmu, a przede wszystkim zwycięstwa I i spełnienia jednego z największych marzeń, jakie człowiek może I mieć - marzenia o posiadaniu własnego dziecka.
Niepłodność widziana oczami osoby niepłodnej
Co to jest niepłodność? Sucha definicja mówi, że jest to taki stan kiedy po roku regularnego współżycia bez użycia środków antykoncep. cyjnych kobieta nie zachodzi w ciążę.
Osoby, które nie doświadczyły tego problemu, na ogół nie wiedzą, co tak na prawdę kryje się pod tym pojęciem. Dla nich oznacza io po prostu problem z poczęciem dziecka. Dla osób dotkniętych tą choro- bą jest to sprawa dużo bardziej skomplikowana, mająca wpływ na wszystkie sfery życia i większość podejmowanych decyzji. Niepłodność to stan, w którym wszystko zaczyna być nie tak, jak powinno...
„Słońce świeci, a Ty czujesz się, jakby niebo spowite było czarnymi chmurami, z których spadają na Ciebie wszystkie deszcze świata. Co miesiąc czujesz, jakby zmarł ktoś Cl bliski. Nieustannie zastanawiasz się, dlaczego Ciebie właśnie to spotkało. Czy czas leczy rany? Nie! On je tylko coraz bardziej rozdrapuje. Szczęśliwa koleżanka informuje Cię, że spodziewa się
Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność
dziecka, a Ty, zamiast się cieszyć, starasz się ukryć napływające do Twoich oczu łzy goryczy. Innej koleżance urodziło się dziecko. Zaprasza Cię do siebie, abyś cieszyła się wspólnie z nią.
A Ty zastanawiasz się, jak uniknąć spotkania z maleństwem, którego tak bardzo pragniesz i jednocześnie, na które boisz się spojrzeć, nie wiedząc, jakie emocje w Tobie obudzi. Robiąc za- kupy w galerii handlowej, masz nieodparte wrażenie, że ktoś właśnie teraz zorganizował spotkanie kobiet w ciąży. Jest ich wszędzie pełno. Nigdy wcześniej nie było aż tyle ciężarnych kobiet. To chyba jakaś epidemia.
W pracy, zamiast skupić się na projekcie, rozmyślasz o swoim problemie, a w wolnej chwili nerwowo szukasz informacji w Internecie.
Masz ochotę zatkać sobie uszy, kiedy znajomi udzielają Ci mądrych rad. 'Musisz się wyluzować. Za dużo o tym myślisz. Pojedź na wakacje. Zapomnij, że masz problem'. Jedziesz na wakacje — wymarzone, najpiękniejsze na świecie. Nie potrafisz się nimi cieszyć. Nie potrafisz zapomnieć.
Co Cię cieszy? Nic.
Co Ci się stało? Stała Ci się niepłodność.
Co to jest niepłodność?
Niby wszyscy wszystko wiedzą i rozumieją problem.
W rzeczywistości jedynymi osobami, które mogą zrozumieć, przez co przechodzisz, są ci, którzy przechodzą lub przeszli przez to samo.
Niepłodność spada nas nas jak grom z jasnego nieba. Nigdy wcześniej nie zastanawialiśmy się, że może nam się przytrafić. Miało być inaczej. Plan był inny. Nie wypalił i nie wiadomo czy kiedykolwiek wypali...”
Tak też było w moim przypadku. Najpierw czekanie, potem zniecierpliwienie, w końcu decyzja o udaniu się do lekarza. Zaczęło się. Diagnostyka. Nadzieja. Porażka. Ból. Zwątpienie. I tak co miesiąc. Potem próby ingerencji medycznej. I znowu - Nadzieja. Porażka. Ból. Zwątpienie”.
W moich zmaganiach z niepłodnością przeszłam przez wszystkie etapy jej leczenia. Łączyło się to z zasmakowaniem wszystkich emocji
Drogi ku płodności
umożliwiają w miarę normalne funkcjonowanie w trakcie terapii, pomagają radzić sobie z porażkami i odkrywać na nowo kolory życia, które już jakiś czas temu wyblakły, a co \ najważniejsze mogą przyczynić się także do pokonania niepłodności. Powstało FertiMedica Centrum Wspierania Płodności - miejsce, gdzie pacjent, poza profesjonalną pomocą I medyczną, ma możliwość skorzystania z szeregu innych metod, I które pozwalają na lepsze radzenie sobie z terapią.
Pomysł napisania książki powstał po kilku miesiącach I działania FertiMedica. Wraz ze specjalistami z nami I współpracującymi postanowiliśmy zebrać wszystkiem najważniejsze informacje w jednej książce, aby pomóc osobom u walczącym o ciążę w znalezieniu optymalnej drogi poradzenia I. sobie z problemem.
Wszystkim parom borykającym się z niepłodnością życzę W wytrwałości, siły, optymizmu, a przede wszystkim zwycięstwa I i spełnienia jednego z największych marzeń, jakie człowiek może I mieć - marzenia o posiadaniu własnego dziecka.
Niepłodność widziana oczami osoby niepłodnej
Co to jest niepłodność? Sucha definicja mówi, że jest to taki stan, kiedy po roku regularnego współżycia bez użycia środków antykonce® cyjnych kobieta nie zachodzi w ciążę.
Osoby, które nie doświadczyły tego problemu, na ogół nie wH dzą, co tak na prawdę kryje się pod tym pojęciem. Dla nich oznacza to po prostu problem z poczęciem dziecka. Dla osób dotkniętych tą choroj bą jest to sprawa dużo bardziej skomplikowana, mająca wpływ na wszystkie sfery życia i większość podejmowanych decyzji. Niepłodno® to stan, w którym wszystko zaczyna być nie tak, jak powinno... ®
„Słońce świeci, a Ty czujesz się, jakby niebo spowite było czarnymi chmurami, z których spadają na Ciebie wszystkie deszcze świata. Co miesiąc czujesz, jakby zmarł ktoś Ci bliski. Nieustannie zastanawiasz się, dlaczego Ciebie właśnie to spotkało. Czy czas leczy rany? Nie! On je tylko coraz bardziej rozdra-j puje. Szczęśliwa koleżanka informuje Cię, że spodziewa się
52
Oczami osoby, która odzyskała swojo płodność
dziecka, a Ty, zamiast się cieszyć, starasz się ukryć napływające do Twoich oczu łzy goryczy. Innej koleżance urodziło się dziecko. Zaprasza Cię do siebie, abyś cieszyła się wspólnie z nią.
A Ty zastanawiasz się, jak uniknąć spotkania z maleństwem, którego tak bardzo pragniesz i jednocześnie, na które boisz się spojrzeć, nie wiedząc, jakie emocje w Tobie obudzi. Robiąc zakupy w galerii handlowej, masz nieodparte wrażenie, że ktoś właśnie teraz zorganizował spotkanie kobiet w ciąży. Jest ich wszędzie pełno. Nigdy wcześniej nie było aż tyle ciężarnych kobiet. To chyba jakaś epidemia.
W pracy, zamiast skupić się na projekcie, rozmyślasz o swoim problemie, a w wolnej chwili nerwowo szukasz informacji w Internecie.
Masz ochotę zatkać sobie uszy, kiedy znajomi udzielają Ci mądrych rad. 'Musisz się wyluzować. Za dużo o tym myślisz. Pojedź na wakacje. Zapomnij, że masz problem'. Jedziesz na wakacje - wymarzone, najpiękniejsze na świecie. Nie potrafisz się nimi cieszyć. Nie potrafisz zapomnieć.
Co Cię cieszy? Nic.
Co Ci się stało? Stała Ci się niepłodność.
Co to jest niepłodność?
Niby wszyscy wszystko wiedzą i rozumieją problem.
W rzeczywistości jedynymi osobami, które mogą zrozumieć, przez co przechodzisz, są ci, którzy przechodzą lub przeszli przez to samo.
Niepłodność spada nas nas jak grom z jasnego nieba. Nigdy wcześniej nie zastanawialiśmy się, że może nam się przytrafić. Miało być inaczej. Plan był inny. Nie wypalił i nie wiadomo czy kiedykolwiek wypali...”
Tak też było w moim przypadku. Najpierw czekanie, potem zniecierpliwienie, w końcu decyzja o udaniu się do lekarza. Zaczęło się. Diagnostyka. Nadzieja. Porażka. Ból. Zwątpienie. I tak co miesiąc. Potem próby ingerencji medycznej. I znowu - Nadzieja. Porażka. Ból. Zwątpienie”.
W moich zmaganiach z niepłodnością przeszłam przez wszystkie etapy jej leczenia. Łączyło się to z zasmakowaniem wszystkich emocji
53
Drogi ku płodności
związanych z terapią, tych negatywnych i tych pozytywnych. W trakcja walki zdałam sobie sprawę z tego, że trzeba sobie pomóc przede wszystJ kim po to, by nie zwariować, żeby nie zamęczyć siebie i partnera i oczy. wiście, żeby zwiększyć szansę na ciążę. Organizm obciążony negatyw nymi myślami i natręctwami jest dużo słabszy i mniej przygotowany: ■
Okazuje się, że pomóc sobie można bardzo skutecznie. Wiele osób natomiast nie zdaje sobie z tego sprawy. Nie wiedzą tego nie tylko] pacjenci, ale także znacząca część personelu medycznego.
Jak to było u mnie? Szukałam rożnych sposobów, by się wzmocfl nić, wytrzymać i zwyciężyć. Nie znalazłam miejsca, gdzie kompleksol wo można taką pomoc uzyskać.
Po kilkunastu miesiącach walki udało mi się zrealizować moje największe pragnienie — zostałam mamą maleństwa, o którym tak bar-] dzo marzyłam. Po kilku miesiącach od narodzin synka, zupełnie niespoJ dziewanie, zaszłam ponownie w ciążę. Tym razem beż żadnej ingerencji medycznej. Dlaczego zaszłam? Dlaczego nie mogłam zajść wcześniej? Nikt tego nie wie. Wiem natomiast jedno: warto walczyć i często udaje się tę walkę wygrać.
Po moich przeżyciach i doświadczeniach związanych z leczeniem oraz poszukiwaniem alternatywnych metod wsparcia okazało się, że stałam się swego rodzaju konsultantem dla znajomych i znajomych moich znajomych. Okazało się, że wokoło roi się od osób, którym potrzebJ na jest pomoc, ale nigdy wcześniej nie śmiały o nią prosić, a nawet czę^ sto nie przyznawały się do swojego problemu.
Na pomysł otworzenia placówki kompleksowego wsparcia dla osób walczących z niepłodnością wpadłam w trakcie mojej drugiej ciąży. Pomyślałam sobie: „Dlaczego nie stworzyć miejsca, w którymi potrzebujący mogliby kompleksowo uzyskać pomoc i odpowiedzi na szereg nurtujących ich pytań”. Zaprosiłam do współpracy specjalistów, którzy od lat pomagają parom w staraniach o dziecko. W styczniu 2010 r. powstało FertiMedica Centrum Wspierania Płodności/ Ofertę Centrum skierowaliśmy zarówno do osób, które są już w trakcie terapii i potrzebują dodatkowej pomocy, jak również do tych, którzy dopiero rozpoczynają starania o dziecko. W pierwszych miesiącach działania FertiMedica okazało się, że z naszej pomocy korzystają także osoby, które są już na końcu trudnej drogi i stają przed pytaj niem: „Co dalej?”
54
Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność
Dla kogo jest ta książka
Po kilku miesiącach działalności FertiMedica wpadł mi do głowy pomysł stworzenia książki, która stanowiłaby przystępnie napisane kompendium wiedzy z zakresu leczenia i wsparcia leczenia niepłodności, opartego na naszych, polskich realiach i napisanego przez polskich fachowców dla polskich odbiorców. Rozpoczęłam od zebrania zespołu niezależnych specjalistów zajmujących się problemem z zajściem w cią- I żę. Wspólnie postanowiliśmy stworzyć poradnik, który będzie zawierał I aktualne, co ważne, właściwe i dobre wskazówki dla osób starających I się o dziecko: wskazówki zarówno medyczne, stricte ginekologiczne I z zakresu leczenia niepłodności jak i szereg porad związanych z „zapleczem” zmagań z tym problemem. Mam tu na myśli psychoterapię, terapie naturalne (akupunktura, akupresura, badanie z pulsu), dietetykę i no- I wość na naszym rynku — coaching płodności [ang. fertility coaching].
Okazało się także, że istnieje duże zapotrzebowanie na wiedzę związaną i z problematyką legislacyjną, która tyczyłaby leczenia niepłodności. Stąd też pojawienie się w naszej książce rozdziału dotyczącego zagadnień prawnych.
Z myślą o kim tę książkę chcieliśmy napisać?
Dla tych, którzy dopiero zaczynają
Pierwszą grupą są osoby, które dopiero zaczynają starać się I o dziecko i już się zorientowały, że nie jest w ich przypadku to takie I proste. Na ogół, gdy podejmujemy decyzję o posiadaniu dziecka, nie bierzemy pod uwagę faktu, że możemy mieć z tym problem. Dlatego I w początkowej fazie nie odczuwamy potrzeby poszukiwania informacji I o możliwych formach pomocy. Natomiast po kilku miesiącach - dłu- I gość oczekiwania zależy od tego, jak dana para szybko poddaje się zniecierpliwieniu - pojawia się niepokój i decyzja o tym, że należy się skon- j sultować z lekarzem. Ta książka jest właśnie dla nich. Naszym przęsła - ; niem jest przekazanie informacji, co i kiedy powinni zrobić i jak ważny I - zwłaszcza na początku - jest dobór odpowiedniego specjalisty. Można wyrządzić sobie naprawdę dużo krzywdy, kierując swe kroki do nie- I kompetentnej osoby.23
[ 23 Od red.: na ten temat wielokrotnie w rozmowie zwraca uwagę Jarosław Niemoczyński, zob. rozdz. 5: Płodność w medycynie klasycznej, s. 157.
55
Drogi Icu płodności ||yH
Dla tych, którzy Jui są w trakcie
Drugą grupę stanowią osoby, które są w trakcie leczenia lub dia gnostyki niepłodności. Często mają za sobą nieudane zabiegi wspoma« ganego rozrodu. Tym osobom chcemy przekazać, jak bardzo ważne jest wsparcie w trakcie całej terapii i jakimi sposobami można sobie pomóouj by (I) komfortowo przejść przez leczenie i w miarę normalnie żyć oraz (2) by zwiększyć swoje szanse na uzyskanie ciąży.
Dla tych, którym tym razem jeszcze się nie udało
Kolejną grupą są osoby, które są już na mecie. Mimo usilnyc» prób niestety nie udało im się uzyskać lub donosić ciąży.
Dla tych, którzy szukają wiarygodnych informacji
Chcielibyśmy, aby ta książka wypełniła pokaźną lukę niewiedzy. Mamy nadzieję, że da ona osobom poszukującym, nierzadko także błą. dzącym, wyczerpującą pulę rozwiązań. Powinna ona być także wsparciem i pomocą dla par dobrze prowadzonych medycznie, które odczuwają potrzebę szerszego działania.
Co się dzieje, kiedy po miesiącach starań nic się nie wydarzyło
Specjaliści radzą, aby po roku nieudanych starań o ciążę udać się do lekarza, który rozpocznie diagnostykę mającą na celu wykrycie przyij czyn problemów z poczęciem dziecka.
Stracony pierwszy rok
Ten rok I w moim przekonaniu trzeba to głośno powiedzieć I w przypadku wielu par jest w dużej części stracony. Zdarza się, że po tym okresie kobieta jest w gorszej kondycji na przyjęcie ciąży niż wcześniej.
To, jak pierwszy rok starań zostanie przez parę odebrany, zaleaR od tego, jakim poziomem zniecierpliwienia charakteryzuje się daąa para. Z moich obserwacji wynika, że można tu mówić o trzech typach osób.
56
Oczami osoby, lato odzyskała twoją płodność
.Aur—W*
Pan stara się o cięte pracz pierwszy rak. nie douuktąąc się co miesiąc przyczyn swoich niepowodzeń; Podchodzą do starań na luzie: albo się Iidaf albo nie. Po roku okazuje się, Ze warto skonsultować się z lekarzem.
„Zniecierpliwieni"
Na przeciwległym biegunie znajdują się „zniecierpliwieni", w gorącej wodzie kąpani. „To ma być już. natychmiast**. Drugi miesiąc starań przynosi niepokój, po trzecim natomiast głównie kobieta czuje, Zc poniosła klęskę. W ich przypadku upływający czas ma negatywny wpływ na ich psychikę, a zestresowanemu organizmowi jest trudniej stworzyć optymalne warunki do powstania i rozwoju ciąZy. Z mężczyznami jest tutaj inaczej, ale o tym dokładniej pisze w swoim rozdziale Tatiana Ostaszewska - Mosak34.
„Nazbyt wyiuzowani"
Kolejnym przypadkiem są osoby nazbyt optymistyczne, dla których na ciążę zawsze jest czas. To pary, które zwykle stają przed faktem dokonanym: zwlekali za długo, nie mają już zbyt wiele czasu do wykorzystania.
Jak z punktu widzenia pacjenta wygląda standardowy schemat postępowania w leczeniu niepłodności? Jeśli mamy do czynienia z osobą świadomą upływającego czasu, to po około roku kieruje ona swoje kroki do lekarza. Miejmy nadzieję, że trafia do odpowiedniego specjalisty.
Wybór lekarza
Wraz z pozostałymi współautorami tej książki obserwujemy duży problem, który istnieje w naszym kraju. Wiele kobiet trafia do lekarzy, którzy leczeniem niepłodności nie powinni się zajmować, bo po prostu się na tym nie znają. Leczenie niepłodności to gałąź medycyny, która rozwija się bardzo szybko Lekarze, którzy na co dzień nie zajmują się tą tematyką, nie posiadają najnowszej wiedzy, jaką niesie za sobą postęp
24 Od red.: zobacz rozdz. 6: Psychologia — jak emocje i relacje wpływają na płodność, s. 245.
57
Drogi ku płodności
w leczeniu. Zdarza się, że w wyniku źle prowadzonej terapii narząd rodny kobiety jest w gorszym stanie niż przed rozpoczęciem leczenia. Zdarza się także, iź lekarz „zapomni” o mężczyźnie. Jakość jego nasienia spada z miesiąca na miesiąc, umyka to uwadze pseudospecjalisty, a Ie- czeniu poddawana jest tylko jego partnerka. Po pewnym czasie okazuje się, iż z panią jest wszystko w porządku, natomiast pan nie dysponuje już materiałem, który nadaje się do wykorzystania nawet w procesie zapłodnienia pozaustrojowego. Zdarza się, że do naszego Centrum trafiają pacjentki, które, nie mają przeprowadzonych podstawowych badań. Le- < czyły się po 2-3 lata u lekarzy, którzy narazili je na niepotrzebne wydat J ki, przysporzyli wiele stresu, a przede wszystkim zmarnowali ich bez«] cenny czas. Znam przypadki kobiet kierowanych na badania, ktörycra nie wykonuje się już od lat. W międzyczasie zmieniły się bowiem stan-1 dardy leczenia niepłodności, a wraz z nimi lista rekomendowanych ba-1 dań. Pacjentka traci czas i pieniądze, po czym okazuje się, że musi za-1 cząć wszystko od samego początku. Jest to dla niej informacja druzgocząca. „Przecież ja już się leczę 2 lata” - mówi zaskoczona. Po dokład-, nym wywiadzie okazuje się, że np. była leczona preparatem, który nie tylko że nie powinien był być jej podawany, to jeszcze wpłynął na pogorszenie jej płodności. Dlatego apeluję do par, które zdecydowały się na wizytę u lekarza w celu znalezienia przyczyn problemów z poczęj ciem dziecka. Zanim zapiszecie się na wizytę, upewnijcie się, że wybrM liście odpowiedniego lekarza.
Jak to zweryfikować? Wysokiej klasy specjaliści związani są z placówkami leczenia niepłodności i na co dzień z nimi współpracują. Warto też wybrać osobę, która tematyką niepłodności zajmuje się co najmniej kilka lat.
Diagnoza
Etap diagnostyki trwa na ogół kilka miesięcy. Pewne badania należy wykonać w odpowiednich dniach cyklu, inne trzeba powtórzyć, jeszcze inne wykonuje się dopiero wtedy, gdy wyniki tych pierwszych nie wniosły żadnych znaczących informacji. Należy zdać sobie z tego sprawę i nie lekceważyć czynnika upływającego czasu.
Etap ten często wpływa na znaczące obniżenie komfortu życia. Spowodowane jest to narastającym stresem, zniecierpliwieniem i nieSI
Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność
pewnością.
Przeciętnie po kilku miesiącach stawiana jest diagnoza. Wtedy podjęta zostaje decyzja o dalszych krokach postępowania.
Zdarza się też, że nie udaje się ustalić przyczyn niepłodności. To także jest sygnał do dalszego działania.
Brak emocjonalnego wsparcia
Para przechodzi przez skomplikowane procedury medyczne i w większości przypadków nie otrzymuje wystarczającego wsparcia psychicznego.
Dlaczego tak jest? Po pierwsze, lekarze często nie mają na to czasu, bo za drzwiami czeka kolejka zniecierpliwionych pacjentek, umówionych na daną godzinę. Po drugie, nikt nie uczy lekarzy, w jaki sposób rozmawiać z pacjentkami, aby było im łatwiej przejść przez diagnostykę i terapię. Po trzecie, każdy człowiek posiada w sobie pewną dozę empatii - czasem większą, czasem mniejszą - wiele zatem zależy od tego, na kogo trafimy.
Gdzie szuka się wsparcia Rola Internetu
Docieramy do ważnego zagadnienia, które ma wpływ na to, co zaczyna dziać się w psychice pacjentów. Po wyjściu od lekarza pacjentka najczęściej nie ma z kim porozmawiać o swoim problemie oraz o tym, co ją nurtuje i stresuje. Wypisano jej receptę, ustalono kolejne kroki postępowania i... nic więcej. Często po powrocie do domu lub pracy kobieta siada przed ekranem komputera. Zaczyna poszukiwać w Internecie informacji dotyczących różnych aspektów leczenia niepłodności, sposobów pomocy sobie w określonej sytuacji oraz osób, które czują to, co ona.
Internet ma równie dużo zalet co wad. Zacznę od zalet.
W sieci zawiązały się społeczności prowadzące rozmowy o problemach z poczęciem dziecka. Głównie przy portalach niepłodnościo- wych prowadzone są fora, na których można „spotkać” osoby w podobnej sytuacji. Doskonale nas rozumieją. Jedynymi ludźmi, którzy są
59
Drogi ku płodności
w stanie zrozumieć, Co przechodzi para zmagająca się z niepłodnością! I tą osoby, które przechodzą przez to samo. Trafiamy na środowisko do-1 skonale empatyczne. Dostajemy masę wsparcia psychicznego. Widzą<i It istnieje wiele osób borykających się z tym samym problemem, osóbT którymi targają podobne do naszych emocje, jesi nam łatwiej iść do przodu. Nie jesleśmy sami.
Często - szczególnie po nieudanych zabiegach - jesleśmy na etapie wyczerpania psychicznego, które pozostawia po sobie wrażenie, Ze I Już nigdy nie będzie lepiej. Gdy logujemy się na forom i zaczynamy I o Iym pisać, przekonujemy się, że nie dzieje się z nami nic dziwnego« nic zlcgo. Wszystkie inne pary także przez to przechodzą i czują dokład-i nie to samo, co my. „To jest normalne. Za parę dni będzie lepiej” - czy-1 tamy w postach.
Niezależnie od tego, że w Internecie można znaleźć masę warto- a ściowych informacji medycznych, jest on także - niestety - ogromnym I śmietnikiem błędnych wytycznych i złych porad. Osoby przechodząc«^ przez terapię niepłodności wzajemnie „się nakręcają”. Chcą, aby wyszło! dobrze, a tak naprawdę robią dużo krzywdy innym forumowiczom. Żeby nie być gołosłowną, przytoczę przykład.
Na pewnym forum poświęconym metodzie zapłodnienia poza« ustrojowego kobiety przechodzące przez tę procedurę wzajemnie się do-j pingują i wspierają. Dzielą się ze sobą emocjami, które im towarzysiB oraz informacjami, które uzyskały od lekarza. Jedna z forumowiczek.po i zabiegu zapiło dnienia wykonuje właśnie badanie poziomu hormontj HCG we krwi25. Wynik wskazuje na znaczny wzrost jego poziomu, co I zwykle oznacza ciążę. Szczęśliwa pacjentka dzieli się dobrą nowiną na I forum. W odpowiedzi otrzymuje masę gratulacji.
Procedura nakazuje powtórzenie tego badania po kilku dniacłH Okazuje się wtedy, że poziom hormonu HCG wzrósł, ale bardzo nie-1 znacznie. Przy dobrze rozwijającej się ciąży wzrost HCG powinien być« dużo większy. Lekarz stwierdza ciążę biochemiczną. Jest to taki stanfl w którym embrion zagnieździł się w jamie macicy, ale z jakiegoś powoi du komórki przestały się dzielić. Ciąża obumarła na bardzo wczesrjynt I
25 Od red.: HCG (pełna nazwa to gonadotropina kosmówkowa) jest HormoB nem wytwarzanym przez organizm kobiety, aby kontrolować funkcjonowi nie określonych narządów. HCG przypada wyjątkowa rola, ponieważ pod! jego wpływem pozostaje szczególny proces - rozwój wczesnej ciąży I
60
Oczami osoby, która odzyskała swoin płodność
etapie. Lekarz informuje o tym pacjentkę i prosi, Ieby pogodziła się z uj sytuacją. Pacjentka wychodzi z gabinetu kompletnie załamana i rozgoryczona.
Najwtaiciwiq byłoby zaakceptować to, CO się stało i przygotować się psychicznie do kolejnej próby» jeśli jest ona wskazana. Proces akceptacji jest jednak szalenie trudny. Kobieta siada przed komputerem, dzieli się swoim nieszczęściem z forumowiczkami na wątku „in vitro” i... otrzymuje komunikat, że nie powinna się martwić, albowiem wszystko jest w porządku, a lekarz zapewne się pomylił. Forumowiczki powołują się na znalezione w Internecie, niezweryftkowanc medycznie artykuły i wpisy, które wskazują na to, ii nawet przy bardzo niskim poziomie HCG ciąża może się jeszcze dobrze rozwinąć. Rozpoczyna się podsycanie nadziei, którą kobieta żyje jeszcze przez następnych kilka dni do powtórnego badania poziomu hormonu HCG we krwi. W efekcie wyrządza jej to ogromną krzywdę. Proces pogodzenia się z rzeczywistością i zaakceptowania straty przedłuża się, a po negatywnym teście ciążowym pacjentka wychodzi z tego podwójnie rozbita. Skutkuje to tym, że proces żałoby, przez który przejście jest absolutnie konieczne, rozpoczyna się później.
Kolejny problem związany z Internetem to istnienie w nim nieprawdziwych informacji związanych z badaniami, które para powinna wykonać. Zdarza się, że pod wpływem przeczytanego na forum postu pacjenci wymuszają na lekarzach przeprowadzenie badań w ogóle im niepotrzebnych. Często także mamy do czynienia z próbami błędnej interpretacji wyników badań.
Kolejną ważną kwestią są opinie rzekomych pacjentów, które dotyczą konkretnych lekarzy. Niestety zarówno opinie pozytywne jak i negatywne są praktycznie nie do zweryfikowania. O tym problemie szerzej mówi dr Jarosław Niemoczyński w swoim rozdziale“.
Podsumowując temat Internetu, ważne jest, aby korzystać z sieci wybiórczo, umiejętnie, nie przysparzając sobie dodatkowych kłopotów oraz nie przywiązując wagi do błędnych informacji.
Znajomi
Wszystko zależy od tego, na kogo trafimy. Jeżeli mamy znajomych „po przejściach”, to szybko znajdziemy z nimi wspólny język.
26 Od red.: zobacz podrozdział: Rola Internetu, s. 239.
61
Drogi ku płodności
Dobrze się z nimi rozmawia. Są to osoby, które nas rozumieją i często udzielają nam dobrych rad.
Gorzej bywa natomiast wtedy, gdy podejmiemy rozmowę z osobami, które przez to, co my, nie przeszły. Wyróżniam wśród nich trzy grupy zachowań.
Pierwsza grupa reaguje pozytywnie, udziela wsparcia, towarzysrj w dalszej drodze ku upragnionej ciąży, stara się nas zrozumieć.
Druga grupa kompletnie bagatelizuje problem. Zdarza się, że nawet najbliższa przyjaciółka potrafi zignorować temat; stwierdzić,ąte problemu nie ma i posadzić na kolanach koleżanki, której właśnie nie udał się zabieg, swojego słodkiego bobasa, zachwalając jego urodę. I
Trzecia grupa to osoby, które zbyt intensywnie okazują swoje współczucie! Zamiast umiarkowanie dozować swoje emocje, rozpływają się nad niesprawiedliwością świata, powtarzając w kółko: „Naprawdę nie wiem, dlaczego akurat ciebie to spotkało. Tak bardzo jest mi cię żal. I Kompletnie nie wiem, co powiedzieć”.
Takich osób należy unikać. Nadmierne współczucie wywołuje na-1 rastające poczucie bezradności i niemocy działania. Nie dodaje nam to otuchy i siły.
Rodzina
Z rodziną bywa różnie. Najlepiej jest wtedy, gdy możemy powie- J dzieć najbliższej rodzinie o naszej sytuacji, nie narażając się na krytykę, I zbędne pytania i niemądre porady. Niczego nie musimy ukrywać, niko-| go nie musimy grać. Sytuacja jest jasna i nie przysparza dodatkowego I „bólu głowy”.
Zdarza się jednak, że para nie dzieli się swoim Problemen» z członkami rodziny. Spowodowane jest to różnymi przyczynami. Naj-I częściej towarzyszy im uczucie wstydu. Nie wiedząc, jaka będzie reak J cja rodziny, woli nie „wywoływać wilka z lasu”. Czasem para z góry« wie, iż reakcja na pewno będzie negatywna. Spotykam kobiety, którća twierdzą: ,Nigdy w życiu nie powiem mojej teściowej o terapii, bo usły J szę, że jest to wyłącznie mój problem, a z jej synem na pewno jest« wszystko w porządku”.
Trzeci rodzaj sytuacji dotyczy rodzin, które wiedzą o staraniach I swoich bliskich i podchodzą do tego negatywnie. Nie udzielają wspar-fl
62
Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność
cia, nie potrafią rozmawiać, zrzucają winę na jedno z partnerów, a co gorsza krytykują powzięte już kroki i mają masę „dobrych” porad.
Jak niepłodność wpływa na codzienne życie Płodne otoczenie
Reakcje kobiet na kobiety w ciąży, niemowlęta czy rozmowy o dzieciach są negatywne. Jeśli jesteśmy na początku leczenia niepłodności, patrzymy na otoczenie pełne matek i dzieci z pewnego rodzaju zazdrością. Jest to jeszcze reakcja względnie pozytywna, bo nasza nadzieja na ciążę jest bardzo silna, a i umiarkowana zazdrość nie jest niczym złym. Jest naturalna. Swobodnie rozmawiamy z koleżankami, które są w ciąży, odwiedzamy bliskich, który właśnie zostali rodzicami, by zobaczyć nowo narodzone maleństwo.
Gdy proces leczenia przeciąga się, mamy za sobą nieudane zabiegi lub poronienia, radykalnie zmienia się nasz stosunek do „płodnego” otoczenia. Funkcjonowanie w nim bardzo obciąża naszą psychikę. Jadąc samochodem, wszędzie widzimy kobiety z wózkami. Robiąc zakupy, cały czas wpadamy na ciężarne brzuchy. Będąc na urodzinach u koleżanki, słyszymy tylko rozmowy o dzieciach. Reagujemy rozgoryczeniem na telefon od koleżanki z informacją, że jest w ciąży. Znam nawet ekstremalne przypadki osób, które nie odwiedziły swoich najbliższych przez kilka tygodni lub nawet miesięcy (!) z powodu pojawienia się w ich rodzinie potomka. Nie potrafiły sobie z tym poradzić, przerażały ich emocje, jakie mógłby wywołać widok małego dziecka. Ktoś mógłby powiedzieć, że jest to bardzo nieeleganckie, że w takiej sytuacji problemy powinny zostać schowane do kieszeni, a ciocia czy wujek powinni odwiedzić dziecko i jego rodziców. Punkt widzenia zależy jednak od miejsca siedzenia i jeśli siedzi się po tej smutnej stronie, nic nie jest proste. Nie można o problemach chociaż na chwilę zapomnieć.
Związek
Trzeba zdać sobie z tego sprawę, że terapia niepłodności i emocje z nią związane przesłaniają nam nasze życie i wpływają na wszystkie jego aspekty. Przede wszystkim mają wpływ na związek. Najlepiej, gdy
63
Drogi ku płodności
oboje z partnerów doskonale się rozumieją, udzielają sobie wsparcia, a mężczyzna nie okazuje zbytniego zniecierpliwienia. Natomiast bywa też i tak, że w tych związkach zaczyna brakować harmonii. Zaczynają j wkradać się nieporozumienia, a wraz z nimi problemy. Seks w pewnych I momentach musi odbywać się na zawołanie. Znika spontaniczność. Przy I przedłużającym się leczeniu kobieta, będąc na skraju wyczerpania, za-1 męczą partnera. On zwrotnie traci względem niej cierpliwość. Ich napię. I cie znajduje ujście w coraz gwałtowniejszych kłótniach, a w przypadkach skrajnych kończy się to rozpadem związku. Znam przypadek, gdy J kobieta przeszła kilka zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego kończą-j| cych się poronieniami. Diagnoza wskazywała na to, że problem leżał po I jej stronie. Tak bardzo obarczała siebie winą, że postanowiła zostawić swojego męża. Nie pomogły jego zapewnienia o tym, że nie zmieni do I niej stosunku, o tym, że ją kocha i o tym, że adoptują dziecko, które wy- , chowają jak swoje, a ich małżeństwo się nie rozpadnie. Ona miała inną I wizję. Była pewna, że mąż zostawi ją wcześniej czy później dla innej I płodnej kobiety, która będzie warta jego miłości. Wolała sama wcześniej p odejść niż później znosić ból bycia porzuconą.
Znajomi
Pary, które są w trakcie terapii niepłodności i mają już za sobą porażki, często zrywają lub znacząco ograniczają kontakty z osobami, które posiadają dzieci. Drażnią ich tematy rozmów, często krążących wokół pociech, denerwują ich pytania typu: „A kiedy wy?” Nie rozwesela ich widok dzieci. Temat ten jest szeroko opisany przez Tatianę Ostasze'» ską-Mosak27.
Praca
Intensywna i długotrwała terapia niepłodności ma wpływ także na naszą pracę. Potrafi zaburzyć zawodowe funkcjonowanie. Nie jesteśm® w stanie skupić się na zadaniach, nasze myśli krążą wokół innej tematy« ki, nasza uwaga jest bez przerwy rozpraszana. Często zaglądamy do In-! temetu w celu poszukiwania informacji o terapii lub dzielenia się swo-f
27 Od red.: zobacz rozdz. 6: Psychologia - jak emocje i relacje wpływająina płodność, s. 245.
64
Oczami osoby, która odzyskała swoją płodność
imi emocjami na forach. W trakcie godzin pracy pędzimy na umówioną wizytę do lekarza, często wyszukując 1001 wymówek dla swojej nieobecności. Obniża się efektywność naszej pracy. Zdarza się, że coś, co wcześniej przynosiło nam satysfakcję, nie jest już dla nas jej źródłem.
Czas wolny
Zamiast cieszyć się czasem wolnym, spędzamy go na rozmowach o niepłodności, sukcesywnie „dobijając” siebie i naszych najbliższych. Podobnie jest z wakacjami. Nie jest możliwe skorzystanie z dobrych rad naszych bliskich - nie da się na ten czas wyłączyć i zapomnieć o problemie. Nie ma wakacji od niepłodności.
O czym jest książka, czyli rodzaje wsparcia, na które możemy liczyć
Biorąc pod uwagę wszystko, co się dzieje w głowach par, a szczególnie kobiet, które starają się o dziecko i nie mogą się go doczekać, jasne staje się, jak ważna jest rola udzielanego im wsparcia. Ważne jest to, że może ono przybrać rozmaitą formę, co zostało opisane w dalszej części książki. Pomijam temat wyboru dobrego ginekologa, gdyż jest to już oczywiste w leczeniu niepłodności (zobacz rozdz. 5: Płodność w medycynie klasycznej, s. 157). Inne formy wsparcia to psychoterapia (zobacz rozdz. 6: Psychologia — jak emocje i relacje wpływają na płodność, s. 245), zarówno indywidualna jak i grupowa. Istnieją na rynku warsztaty grupowe (dla kobiet i dla par), grupy wsparcia. Kolejny sposób to terapie naturalne, w tym medycyna wschodnia (zobacz rozdz. 3: Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność, s. 97). Świetne efekty przynosi akupunktura stosowana na różnych poziomach zaawansowania leczenia. Dla tych, którzy jeszcze nie zaczęli, a żyją szybko, na wysokich obrotach, znoszą duży poziom stresu, zabieg pomaga się wyciszyć i pomóc przywrócić równowagę. Obecnie coraz mocniej zdajemy sobie sprawę z tego, jak ważna dla płodności jest prawidłowa dieta, o czym pary regularnie zapominają (zobacz rozdz. 2: Dieta - co i jak jeść, by być płod- ną/ym, s. 67). Pierwszy rok starań, często stracony bezpowrotnie, o czym już wcześniej wspominałam, jest rokiem marnowanym często właśnie z powodu utrzymującej się nadwagi, która skutecznie blokuje
65
Drogi ku płodności
płodność. Zamiast czekać biernie, pierwszym zadaniem powinno być zrzucenie zbędnych kilogramów. To samo odnosi się do mężczyzn. Wiemy już na pewno, że nadwaga wpływa negatywnie na jakość nasienia. Wreszcie chciałabym wspomnieć o czymś, co jest na rynku bardzo! nowe i co wymaga dużej edukacji, by tego typu pomoc się rozpoj wszechniła. Chodzi o tzw. coaching płodności fang. fertility coaching] j (zobacz rozdz. 4: Coaching płodności — nowe szanse, s.119). Jest to metoda wsparcia, która rożni się od psychoterapii i z tego powodu reko- J mendowana jest innej grupie. Zachęcam do skorzystania z niego zwłasz® cza te pary, które mają zdiagnozowaną niepłodność idiopatyczną lub te które widzą potrzebę wsparcia pozamedycznego, ale nie są zdecydowa- I ne na intensywną pomoc psychoterapeutyczną.
Kolejne rozdziały tej książki to zbiór przemyśleń, doświadczeń® wiedzy i porad profesjonalistów, którzy tematem niepłodności zajmują M się od dawna i którzy mają jeden cel — pomóc.
Rozdział 2: Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
Julia Jaskowska
fot. z prywatnego archiwum J. Jaskowskiej
Julia Jaskowska (o sobie): zainteresowanie wpływem diety na płodność kiełkowało we mnie powoli, właściwie od początku moich studiów na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Początkowo na pytanie: „Czy dietą można wspomóc staranie o ciężę?" odpowiadałam: „Pewnie tak. Dieta ma wpływ na całokształt naszego zdrowia, więc również na płodność Wtedy bardziej interesowała mnie fizjologia oraz oddziaływanie tkanki tłuszczowej na zdrowie człowieka. Jednak pytania pojawiały się coraz częściej,
67
Drogi ku płodności
a skala problemów z poczęciem przekroczyła moje wyobrażenia.
Na jednym z wykładów o żywieniu kobiet ciężarnych I dr Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna (WUM) zaprezentowała I nowo wydaną książkę - Fertility Diet28 (Dieta Płodności) — to był dla mnie początek fascynującej lektury materiałów naukowychH z całego świata i głębokiego przekonania, że jednoznaczna odpowiedź na wszystkie wcześniejsze pytania brzmi: TAK! Dieta ma ogromny, wielowymiarowy wpływ na płodność kobiet i mężczyzn. I Wtedy podjęłam decyzję - właśnie tym chcę się zajmować. Chcę I pomagać ludziom dbać o swoje zdrowie, uzyskiwać szczupłą sylwetkę, wspaniałe samopoczucie i energię do życia w imię najwyższego celu - dziecka.
Wstęp
Marta van der Toolen: Dlaczego w przypadku płodności należy zwrócia tak szczególną uwagę na dietę i sposób odżywiania się?
Julia Jaskowska: Wprowadzenie dietetyki w terapii niepłodności jest w Polsce zjawiskiem nowym. Wiele osób podchodzi do niego ze zdziwiel niem, a często nieu&ością.
Na świecie od wielu lat prowadzone są pod tym kątem badania naukowe, a ich wyniki nie pozostawiają wątpliwości: sposób żywienia, wybór produktów, sposób ich przygotowania, ilość i proporcje składników odżywi czych - każdy z tych elementów może mieć znaczenie dla zajścia w upragnioną ciążę oraz zdrowia dziecka.
Chciałabym, mam nadzieję, w prosty i przystępny sposób przybliżyć Państwu, dlaczego warto zainteresować się tym rodzajem terapii, sposoby, w jaki dieta pomaga lub szkodzi płodności oraz zachęcić do podjęcia tej próby i zrobienia czegoś pożytecznego dla swojego zdrowia i płodności, a
Definicje i pojęcia Dieta
MT: Na temat samej diety słyszy się skrajne opinie, często wzajemnie sprzeczne. Czym właściwie jest dieta?
28 Chavarro J., Fertility Diet, Mcgraw-Hill Book Company, 2009.
68
Dieta - co i jak jeść, by być plodną/ym
JJ: Dieta to sposób, w jaki się żywimy, nasz własny styl odżywiania się.
Bez względu na to czy jest on zgodny z zaleceniami dietetyków i służy naszemu zdrowiu i samopoczuciu, czy wręcz przeciwnie, każdy z nas ma swoją dietę.
To, co jemy (i to, czego nie jemy), ma wpływ na całokształt naszego zdrowia. Fakt, że jesteśmy dorosłymi, w pełni ukształtowanymi ludźmi, nie oznacza, że w naszym ciele nic już się nie zmienia. Każdego dnia pewna część komórek zostaje zniszczona, a na ich miejsce pojawiają się nowe. W organizmie trwa stały obrót elementami, które służą do budowy nowych komórek; część materiału udaje się odzyskać, jednak są składniki, które na bieżąco muszą być dostarczane z pożywieniem. Oprócz ciągłej wymiany komórek w naszym ciele zachodzą procesy życiowe, do których prawidłowego przebiegu potrzebne są witaminy, składniki mineralne i inne substancje, również czerpane z pożywienia. Niektóre substancje jesteśmy w stanie magazynować, inne wytworzyć, korzystając z zasobów organizmu. Pozostałe jednak pobieramy tylko z pożywieniem i każdego dnia potrzebujemy nowej ich dostawy.
Zdrowa dieta
MT: Często mówi się o tzw. zdrowej diecie. Jak należy ją rozumieć?
JJ: To taki sposób żywienia, który dostarcza organizmowi w odpowiednich ilościach składniki odżywcze potrzebne do prawidłowego funkcjonowania, a jednocześnie nie dostarcza lub dostarcza w ograniczonej ilości substancje szkodliwe. O osobie na takiej diecie mówimy, że jest dobrze odżywiona, co nie ma nic wspólnego z nadwagą czy otyłością, które są jasnym dowodem na to, że dana dieta nie była zdrowa. Na zdrową dietę składa się:
odpowiednia regularność posiłków,
odpowiednia ilość pokarmu i wartość energetyczna,
jakość produktów,
odpowiednie proporcje składników odżywczych.
Niezdrowa dieta
MT: Czy w takim razie, na zasadzie opozycji, można mówić o niezdrowej diecie?
Drogi ku płodności
JJ: Oczywiście, że można. To taki sposób żywienia, który nie dostarcza organizmowi tego, co jest potrzebne, za to może dostarczać składniki w nieodpowiednich proporcjach lub/i zbyt dużych ilościach. Niezdrowa dicta może również wprowadzać do organizmu substancje szkodliwe, w tym rakotwórcze, miaźdżycorodne lub inne, np. metale ciężkie, które, kumulując się w tkankach ciała, uszkadzają narządy.
Otyłość i nadwaga
MD W kontekicie odżywiania zwykle mówi się o otyłości i nadwadze, I Czym różnią się te dwa pojęcia?
JJ: Otyłość to nadmiar tkanki tłuszczowej w ciele, w której organizm może magazynować nadwyżki energii pochodzące z pożywienia (zarówno z tłuszczu, węglowodanów jak i z białka).
Otyłość może mieć charakter pierwotny, kiedy ilość dostarczanef‘1 energii jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania albo wtórny — na skutek niektórych chorób (np. niedoczynność tarczycy) lub leków (np. leki sterydowe). Do oceny stopnia otyłości najczęściej stosuje się współczynnik BMI, czyli stosunek masy ciała do wysokości29 (ang. Body Mass Index). Nie jest to jednak wskaźnik, który dawałby wgląd w rzeczywistą ilość tkanki tłuszczowej w ciele. Bardziej pomocne są urządzenia, które analizują skład ciała (np. analiza bioimpedancji elektrycznej I BIA30). Należy zaznaczyć, że otyłość jest chorobą, a nie defektem kosmetycznym. Niesie ze sobą poważne zagrożenia dla zdrowia i życia. Pojęcie to odnosi się jedynie do ilości tkanki tłuszczowej w ciele człowieka, co oznacza, że osoba otyła może być także niedożywiona (I), mieć niedobory witamin i składników mineralnych.
Nadwaga jest pojęciem niejednoznacznym. W nomenklaturze medycznej odnosi się do sytuacji, w której współczynnik BMI osoby nie mieści się w zakresie normy, ale jeszcze nie kwalifikuje się do otyłości. I Wielu sportowców będzie miało nadwagę pochodzącą z tkanki mięśniowej.
29 Od red.: ściśle rzecz ujmując, BMl = masa ciała/(wzrost) .
30 Od red.: „Analiza bioimpedancji elektrycznej (BIA, bioelectrical impedanm ce analysis) stanowi wiarygodny, nieinwazyjny, bezpieczny i skuteczny sposób badania składu ciała u osób zdrowych i cierpiących na cukrzycę!
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
Tkanka tłuszczowa
MT: Za otyłość i nadwagę powszechnie obwinia się tkankę tłuszczową. Czym ona właściwie jest?
JJ: Tkanka tłuszczowa służy jako magazyn energii w postaci wysokoenergetycznej substancji, jaką są tłuszcze (9 kcal w I g). Pod postacią tłuszczu zmagazynowane mogą być nadmiary wszystkich 3 składników odżywczych: węglowodanów, tłuszczów oraz białek. Jednocześnie komórki tkanki tłuszczowej prowadzą działalność wydzielniczą - produkują szereg hormonów, które mają istotne znaczenia dla metabolizmu i wewnętrznej równowagi organizmu. Wraz z powiększaniem się depozytu tkanki tłuszczowej zwiększa się wytwarzanie przez nią specyficznych substancji, które tym samym nabierają coraz większego znaczenia w organizmie. Zdecydowana większość tych hormonów (bo o nich mowa) ma negatywny wpływ na zdrowie i to ich działalności można przypisać rozwijanie się chorób łączonych z otyłością takich jak: cukrzyca typu II, nadciśnienie, choroby układu sercowo-naczyniowego oraz niektóre typy nowotworów.
W tkance tłuszczowej kobiet i mężczyzn, dzięki enzymowi o nazwie aromataza, dochodzi do przemiany androgenów w estrogeny. Powoduje to zaburzenie równowagi hormonalnej zwłaszcza u mężczyzn, ponieważ spada stężenie androgenów (zarówno testosteronu jak i andro- stendionu), wzrasta natomiast pula estrogenów. U kobiet nadmiar estrogenów może powodować m.in zaburzenia cyklu, ale najistotniejsze działanie niepożądane dotyczy kobiet cierpiących na endometriozę, w przypadku których ważne jest utrzymanie niskiego stężenia tych hormonów.
W otyłości dochodzi do obniżenia stężenia białka wiążącego hor
nadciśnienie tętnicze, otyłość i inne choroby. Polega ona na zmierzeniu całkowitego wypadkowego oporu elektrycznego ciała, stanowiącego pochodną rezystancji (oporu biernego) i reaktancji (oporu czynnego) przy zastosowaniu zestawu elektrod powierzchniowych połączonych z analizatorem komputerowym i przy użyciu prądu o danej częstotliwości i natężeniu”, (cyt. za: Lewitt A., Mądro E., Krupienicz A., Podstawy teoretyczne i zastosowania analizy impedancji bioelektrycznej (BIA), Endokrynologia, Otyłość, Zaburzenia Przemiany Materii 2007, tom 3, nr 4, ss. 79-84)
71
Drogi ku płodności
mony płciowe (Sl-IBG11)1 co prowadzi do podwyższenia puli woIdmJ lestosieronu czyli aktywnej formy tego hormonu. Biorąc pod uw|2 kwestię płodności, wysoka pula wolnego testosteronu może mieć p9 ważne, negatywne znaczenie dla kobiet z syndromem policystyczmj||j jajników Wolny testosteron również prowadzi do pojawienia się u kobiet nadmiernego owłosienia ciała, a u obu płci może prowadzić do ły. sienią typu męskiego oraz trądziku.
Prawidłowa masa ciała
MT: Pozostaje Jeszcze nam wyjainit, czym jest prawidłowa masa dala?
JJ: /.godnie z definicją to taka masa ciała, która w proporcji do wźrof stu daje wynik mieszczący się w normie BMI (zobacz tab. I, s. 73), 'I. punktu widzenia epidemiologów utrzymywanie takiej masy ciała chroni nas przed zapadaniem na choroby łączone z otyłością (Cukrzyoa typu Il czy miażdżyca). Niestety są pewne wyjątki. Okazuje się, że część dorosłych osób, pomimo prawidłowej masy ciała, nosi w sobie zbyt dużo tłuszczu (kosztem tkanki mięśniowej). Takie osoby mają nieprawidłowy (zaburzony) skład ciała.
Prawidłowy skład ciała
MT) C 'zym żalem jest prawidłowy skład ciała?
JJ: To prawidłowe proporcje pomiędzy tkanką tłuszczową a tkanką mięśniową lub tkanką tłuszczową a beztłuszczową masą ciała (w zależności od sposobu badania składu ciała). Normy uwzględniają płeć oraz wiek. Osoby, które mają prawidłowy skład ciała (mogą za to mieć nieprawidłową masę ciała), można uznać za zabezpieczone przed chorobami łączonymi z otyłością.
31 Od red.: (ang. sex hormone binding globulin) białko, które wiąże hormonu płciowe. Jest syntetyzowane w wątrobie. Bierze udział w transporcie hor-j monów płciowych (testosteronu, estradiolu) we krwi. Hormony związane* z SHBG nie posiadają aktywności biologicznej. Stężenie SHBG jest zwięk
Pieta - co i jak icfć. by być plodną/ym
Tkbda I: Wtkatnlk maty data (BMI)U. WjrmI |cm|
| g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
| 45 JO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
| 44 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
| » nr |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
| 92 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
| 34 23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
| 97 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
| ~6I 26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 64 27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 66 29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 61 29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 70 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 73 31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 79 32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 77 33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 80 34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 82 39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 84 36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 86 37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 89 38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 91 39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 93 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 95 41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 98 42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
szone w nadczynności tarczycy, ciąży, okresie dojrzewania, a także podczas przyjmowania doustnej antykoncepcji.
32 Northrup Ch., Cialo kobiety, mądrość kobiety. Jak odzyskać i zachować fizyczne i emocjonalne zdrowie, Zacharek Dom Wydawniczy, Warszawa 2010, s. 675.
73
Drogi kujdcKjnośd
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
'32 |
|
13» |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
; J2 |
|
|
- 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fjj |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ir] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
i J7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a waga prawidłowa nadwaga BBBII |
Zaburzony skład dala MD Czym jest zaburzony skład dala?
JJi To odchylenie od normy w kierunku zbyt niskiej zawartości tkanki tłuszczowej (rzadziej spotykany) lub zbyt wysokiej zawartości tej tkanki. Drugi przypndek jest zdecydowanie bardziej rozpowszechniony i częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Należy zaznaczyć, że osoby, u których występuje zbyt dużo tkanki tłuszczowej pomimo prawidłowej masy ciała, uznaje się za otyłe, ze wszystkimi konsekwencjami tej choroby.
Stres oksydacyjny (szok tlenowy)
MD Szukając przyczyn otyłości i/lub nadwagi, często mówi się o stresie oksydacyjnym (szoku tlenowym). Co należy przez to rozumieć?
JJ: Jest to sytuacja, kiedy w organizmie zachwiana zostaje równowaga pomiędzy cząsteczkami utleniającymi (utleniaczami, wolnymi rodnikami, a naukowo: reaktywnymi formami tlenu lub azotu) a ich neutralizacją za pomocą m.in. przeciwutlcniaczy.
Chemicznie reaktywne formy tlenu lub azotu to cząsteczki lub atomy, które dzięki swoim właściwościom bardzo łatwo wchodzą w reakcje z innymi substancjami, niszcząc je tym samym. Najczęściej ofiarami ataków wolnych rodników są: nić DNA, białka, lipidy i błony komórkowe (np. plemników). Uszkodzenia DNA są najpoważniejsze w skutkach. Ponad wszelką wątpliwość wiemy już, że mogą prowadzić do powstawania nowotworów.
74
Oicm — co Iwfc tęfć, by być ptodmyw
jimCwM i»i^!ąttt*kzyttne fanny riatu IuA «SM*,*
Ui Wolnc IDdnAi «ą Tipiiir « ft^olotit «fam/mu DrKh
MiynUi drnhan aolndi rodników ia /Ic, a pubwic ilf ich I ofja* (o Ua * ofAla mHiai) ouaemloby poniw problcnty zdro- MtMnc Poaiadamy wiała
«**■«*»■■*■ InAro mają na celu chronienie hm pned y-"»1" wpływem wolnych rodników i dopAki utrryma* na aMUye równowsma, nic rlafo nic aron nam a ich wrony.MTi Sktfd f/f btorą wolne rodniki?
Ui Reaktywne formy tlenu lub azotu powitają w naszym organizmie celowo lub przypadkowo jako Hwypadki chemiczne''. To wialnie ta dra* ga grupa często zaburza równowagę I decyduje o wkroczeniu w ilre* oksydacyjny. Wiele czynników powoduje namnożenie wolnych rodników, w tym: infekcje, stany zapalne, różne choroby, leki, ale takie wysiłek fizyczny, alkohol oraz dieta. Wolne rodniki mogą takZc trafiać do nas gotowe - prosto ze środowiska zewnętrznego. Najczęściej spotykamy je w dymie p
apierosowym, ale także w zanieczyszczeniach powietrza.MTi Jak się bronić przed stresem oksydacyjnym ?
JJ: Obrona przed wolnymi rodnikami to zadanie dla przeciwutleniaczy oraz odpowiednich enzymów. Niektóre z nich (jak enzymy antyoksyda- cyjne i niektóre przeciwutleniacze) produkowane są przez nasz organizm. Inne - jak dobrze poznana witamina C - muszą być dostarczone z pożywieniem. Neutralizując wolne rodniki, tracimy cenne cząsteczki przeciwutleniaczy, dlatego tak ważne jest, aby zapewnić ich stałe dostawy.
W rzeczywistości nasz naturalny pokarm zawiera wiele przeciwutleniaczy. Są to witaminy, składniki mineralne oraz wiele substancji zawartych w roślinach (w tym barwniki roślinne).
Insulinooporność
MT: Najnowsze badania w kontekście nadwagi lub/i otyłości mówią o zjawisku insulinoopomości. Na czym polega to zaburzenie?
75
Drogi ku płodności
JJ: Aby wytłumaczyć istotę tego zaburzenia, potrzebne jest zrozumienie mechanizmów regulacji metabolizmu cukrów (węglowodanów).
W prawidłowych warunkach wygląda to następująco: węglowodany, które zawarte były w posiłku, przenikają z układu pokarmowego do krwiobiegu. Wzrasta poziom cukru we krwi (glikemia), co pobudza trzustkę do wydzielenia insuliny. Zadaniem insuliny jest przeprowadzenie glukozy do tkanek ciała (m.in. tkanki mięśniowej, tłuszczowej, wątroby) w celu jej zużycia lub zmagazynowania. W ten sposób obniżony zostaje, do prawidłowego, poziom cukru we krwi.
W przypadku insulinoopomości ten mechanizm z różnych przyczyn zostaje zaburzony. Jak sama nazwa wskazuje, tkanki stają się odporne na insulinę. Oznacza to, że we krwi przez dłuższy czas utrzymuje się zbyt wysoka glikemia. Trzustka jest cały czas pobudzana i wydziela kolejne porcje insuliny, która również w wysokim stężeniu zaczyna krążyć we krwi. Zarówno podwyższona glikemia jak i nadmiar insuliny działają niekorzystnie na nasz organizm. A skutki zdrowotne insulinoopomości na tym się nie kończą.
Ponieważ tkanki są oporne na insulinę, nie dociera do nich glukoza I główne źródło energii. Każda z tkanek reaguje inaczej na tę sytuację. Najistotniejsze procesy odbywają się w tkance tłuszczowej - ich negatywne znaczenie dla zdrowia będzie wprost proporcjonalne do ilości tej tkanki w ciele. Z tkanki tłuszczowej do krwi uwolnione zostają duże ilości wolnych kwasów tłuszczowych (pojedyncze cząsteczki tłuszczu), a część z nich trafi do wątroby, zasilając szeregi „złego cholesterolu” C-LDL oraz trójglicerydów. Wolne kwasy tłuszczowe krążące I we krwi są substancją bardzo nietrwałą i łatwo się psującą — tak jak masło pozostawione na talerzu szybko jełczeje, tak samo tłuszcze wewnątrz naszego organizmu szybko i łatwo ulegają procesom utleniania. Końcowym produktem tych reakcji chemicznych są wolne rodniki tlenowe. Tym samym insulinoopomość przyczynia się do zwiększania stresu oksydacyjnego. Nie bez znaczenia jest również pojawienie się ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Podrażniony śródbłonek naczyń I krwionośnych staje się doskonałym podłożem do odkładania się blaszki miażdżycowej
MT: Jakie są powody rozwijania się insulinoopomości?
JJ: Do głównych powodów zalicza się czynniki genetyczne, które, tra
76
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
fiając na podatny grunt, czyli niewłaściwą dietę, prowadzą do rozrostu komórek tkanki tłuszczowej oraz bezruch fizyczny. Wprowadzenie aktywności fizycznej jest jednym z głównych narzędzi w walce z tym zaburzeniem metabolicznym.
Dla kobiet Niepłodność dietozaleina
MT: W dietetyce mówi się w przypadku płodności kobiecej o niepłodności dietozależnej (ang. nutritional infertility). Na czym polega to zaburzenie?
JJ: To określenie coraz częściej można spotkać w literaturze medycznej. Inaczej można by określić ten rodzaj problemu z płodnością jako spowodowany niedożywieniem lub złym odżywieniem, jednak dotyczy on, jak się wydaje, jedynie kaloryczności diety i rozkładu posiłków w ciągu dnia. Ten rodzaj niepłodności może dotyczyć zarówno kobiet szczupłych jak i otyłych, jest całkowicie odwracalny i nie powoduje żadnego uszczerbku na zdolności poczęcia dziecka.
Początkowo mechanizm regulujący płodność obserwowany był u zwierząt. Wiadomo od dawna, że rozmnażanie się dzikich zwierząt jest mocno powiązane z porami roku, czyli dostępnością pokarmu. Samice zachodzą w ciążę na początku okresu wegetacji. Daje to gwarancję stałej dostępności pożywienia, a zatem zwiększa szanse na przetrwanie samicy i wykarmienie młodych. W sytuacji gdy ograniczy się zwierzętom dostęp do pożywienia, w ciele samic uruchamiane są mechanizmy, które uniemożliwiają zapłodnienie lub implantację i rozwój zarodka (zaburzenia owulacji, odrzucenie zarodka, wchłonięcie zarodka). Jest to nic innego jak przejaw instynktu samozachowawczego, który ma za zadanie uchronić organizm przed narażeniem życia - przecież ciąża, poród oraz okres laktacji są stanami wymagającymi największych w ciągu całego życia nakładów energii. Jeżeli przed ciążą nie następują systematyczne dostawy energii i ilość tej energii nie jest wystarczająca, najpewniej to samo będzie miało miejsce podczas ciąży. Bezpieczniej jest więc poczekać z rozmnażaniem.
Jak to się ma do warunków życia współczesnych kobiet - w dobie obfitości pokarmów? Grupa kobiet, których płodność może być upośle
77
Drogi ku płodności
dzona przez nieprawidłową dietę, wcale nie jest mała. Dotyczyć to może osób ubogich oraz cierpiących na anorexia nervosa i bulimia nervosa, ale przede wszystkim kobiet prowadzących intensywny tryb życia — w natłoku codziennych obowiązków nie mają one już czasu zadbać o odpowiednią dietę. Nagminne jest wychodzenie z domu bez zjedzenia śniadania, spożywanie nie więcej niż 2 posiłków w ciągu dnia. Zdarzają się też dni, kiedy nie jedzą nic. Druga grupa to kobiety otyłe lub z nadwagą, które nieustająco są na niskokalorycznych dietach odchudzających (np. dieta 1000 kcal) lub po prostu ograniczają przyjmowanie pokarmu w nadziei na schudnięcie. Zaliczyć tu także można kobiety, które spożywają w miarę regularne posiłki, ale jednocześnie prowadzą bardzo intensywny tryb życia (lub uprawiają intensywną aktywność fizyczną), który konsumuje energię dostarczoną z dietą. Można powiedzieć, że niepłodność dietozależna dotyczy kobiet, u których występuje ujemny bilans energetyczny - sygnał jest jednoznaczny: znajdujemy się w okresie głodu; trzeba poczekać z rozmnażaniem na bezpieczniejszy okres.
Jak wspomniałam, niepłodność ta jest całkowicie odwracalna. Wprowadzenie prawidłowych nawyków żywieniowych, uregulowanie pór posiłków oraz zadbanie o dostarczanie odpowiedniej ilości energii z pożywienia pozwolą w krótkim czasie przestawić organizm na tryb gotowości do ciąży.
Niska masa ciała (niedowaga) a płodność
MT: Jak niska masa ciała (niedowaga) wpływa na płodność w dobie powszechnej dostępności i stosowalności diet odchudzających?
JJ: Przez wiele lat uważano, że problemy z zajściem w ciążę i zaburzę* I nia hormonalne bardzo szczupłych (lub wręcz wychudzonych) kobiet wiążą się właśnie ze zbyt niską zawartością tkanki tłuszczowej w ciele. W końcu tłuszcz pełni w ciele kobiety istotne funkcje. Jest potrzebny m.in. do syntezy hormonów płciowych. Ponad 30 lat temu zaobserwo^j wano, że młode kobiety o niskiej masie ciała (głównie baletnice) przestają miesiączkować, a poziomy ich hormonów kobiecych są bardzo niskie. Ustalono wtedy dolną granicę masy ciała kobiety na 46 kg. Dziś odkrycie mechanizmów sterujących niepłodnością dietozależną podważa tę teorię i pozwala na wyciągnięcie następujących wniosków:
78
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
jeżeli niska zawartość tkanki tłuszczowej w ciele wynika z niedo
starczenia organizmowi wystarczającej ilości energii z diety, to będzie ona negatywnie wpływała na gospodarkę hormonalną i upośledzała płodność. Mamy wtedy do czynienia z niepłodnością die- tozależną. Dodatkowo można podejrzewać niedobory witamin i składników mineralnych. Dotyczyć to może kobiet:
stosujących wyniszczające diety odchudzające oraz głodówki,
nieregularnie i nieprawidłowo odżywiających się, „zapominają
cych o jedzeniu”,
I chorych psychicznie na anorexia nervosa, bulimia nervosa lub inne zaburzenia odżywiania,
I uprawiających zbyt intensywny wysiłek fizyczny.
✓ jeżeli niska zawartość tkanki tłuszczowej w ciele wynika z naturalnie szczupłej sylwetki, masa ciała jest stabilna, kobieta jest zdrowa i od zawsze była szczupła, dieta zaś prawidłowa (zapewnia wystarczającą ilość energii także na potrzeby aktywności fizycznej), nie ma przesłanek do tego, aby uznać ją za czynnik zaburzający płodność.
Dla pewności warto skonsultować się z dietetykiem, żeby określić czy stosowana dotychczas dieta dostarcza organizmowi wszystkich niezbędnych substancji odżywczych.
Dieta płodności (Fertility Diet)
MT: Amerykańscy uczeni z Harvard School of Medicine odkryli istotne zależności pomiędzy płodnością a tym, co jemy. Na czym one polegają?
JJ: Taki tytuł nosi opublikowana w 2007 roku książka, napisana przez naukowców z Harvard School of Medicine. Na podstawie wieloletnich badań, przeprowadzonych na ogromnej liczbie amerykańskich pielęgniarek, udało się ustalić i opisać, jak dieta może wspierać lub upośledzać kobiecą płodność. Stąd wiemy, że:
warto włączyć do diety nasiona roślin strączkowych: fasolę, socze
wicę, soję, groch, ciecierzycę;
spożywać dużo warzyw, które dostarczą przeciwutleniaczy i pomo
gą odtruć organizm np. z metali ciężkich;
nie unikać źródeł złożonych węglowodanów jak kasze, płatki zbo-
79
Drogi ku płodności
żowe, pcłnoziamiste pieczywo, ale wyeliminować cukier, słodycze i słodkie napoje;
spożywać pełnotłusty nabiał, nawet jeżeli redukujemy masę ciała;
ograniczyć czerwone mięso, czyli wieprzowinę i wołowinę, zastą
pić je rybami, drobiem oraz nasionami roślin strączkowych;
wyeliminować izomery trans kwasów tłuszczowych (efekt przetwa
rzania olejów roślinnych w formę stałą lub poddawania ich wysokim temperaturom; występują one w margarynach i innych tłuszczach roślinnych w formie stałej, potrawach panierowanych, smażonych na tłuszczu, chipsach, krakersach i innych „snakach”, waflach, herbatnikach, większości kupowanych słodkich bułek oraz ciasteczkach i ciastach, frytkach i innych daniach fast-food, daniach typu instant, kostkach rosołowych, a nawet śmietankach do kawy w proszku i kawach smakowych).
Otyłość a płodność
MT: Jaki jest związek między otyłością a płodnością?
JJ: Zbyt wysoki udział tkanki tłuszczowej w ciele, czyli otyłość, niesie szereg zagrożeń zarówno dla ogólnego zdrowia i samopoczucia, jak i płodności. W kwestii płodności jest to przede wszystkim jeden z elementów syndromu policystycznych jajników (PCO lub PCOS)33 - zaburzenia hormonalnego uznawanego za najczęstszą przyczynę problemów I z poczęciem.
Dopiero niedawno pojawiły się nowe doniesienia dotyczące oty- I łości niezwiązanej z PCO. Do tej pory uważano, że taka otyłość nie ma I wpływu na szansę zajścia w ciążę. Okazuje się, że również nie sprzyja płodności. Ma to związek z całą gamą substancji produkowanych przez I tkankę tłuszczową - adipokin, w przypadku których udowodniono dzia- I łanie prozapalne i prozakrzepowe, nasilające insulinoopomość oraz pro- I wadzące do nowotworzenia34. Wiele wskazuje na to, że mają one rów- I nież wpływ na obniżanie się kobiecej płodności: upośledzanie prawidło- I wej owulacji, które utrudnia implantację (w tym negatywny wpływ na I
33 Od red.: zobacz s. 216.
34 Od red.: inaczej onkogeneza. Wielostopniowy proces patologiczny, którego rezultatem jest powstanie nowotworu.
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
endometrium) oraz prawidłowy rozwój zarodka. Mogą również prowadzić do poronień. Większość z negatywnie działających adipokin wydzielana jest w objętościach proporcjonalnych do pokładów tkanki tłuszczowej — im jej więcej, tym większe wydzielanie tych hormonów. Redukcja masy tkanki tłuszczowej powoduje obniżenie stężeń adipokin i zniesienie ich negatywnego wpływu na płodność.
Ponadto nadmiar tkanki tłuszczowej przyczynia się do obniżenia poziomu białka wiążącego hormony płciowe (SHBG35), przez co może prowadzić do androgenizacji3* organizmu kobiety.
Otyłość u kobiet o prawidłowej masie ciała
MT: Jak przedstawia się zagadnienie płodności u kobiet jednocześnie otyłych i o prawidłowej masie ciała?
JJ: Około 10% kobiet o prawidłowej masie ciała jest tak naprawdę otyła (metabolicznie). Oznacza to zaburzony skład ciała, zbyt duży udział tkanki tłuszczowej w ramach ubytku tkanki mięśniowej. W takiej sytuacji tkanka tłuszczowa ma taki sam, negatywny, wpływ na zdrowie jak u osoby otyłej z nadmiarem masy ciała. Osoby, które mają zaburzony skład ciała, z punktu widzenia medycyny należy traktować jako otyłe ze wszelkimi konsekwencjami zdrowotnymi tej choroby. Są one zagrożone rozwinięciem chorób łączonych z otyłością jak cukrzyca typu II, nadciśnienie, syndrom policystycznych jajników, syndrom metaboliczny, miażdżyca oraz niektóre typy nowotworów. Płodność będzie również zaburzona w takim samym stopniu jak u innych otyłych kobiet.
Bardzo ważne jest zidentyfikowanie otyłości metabolicznej, zanim rozwiną się wspomniane choroby i zaburzenia. Prostym, nieinwazyjnym sposobem jest zbadanie składu ciała za pomocą profesjonalnej aparatury, np. metodą bioimpedancji elektrycznej (tzw. BIA)37. Pozwala ono na ocenienie zawartości w ciele tkanki tłuszczowej oraz tkanki mięśniowej. Terapia osób otyłych metabolicznie składa się z diety i odpo-
35 Od red.: zob. s. 72.
36 Od red.: nadmiar męskich hormonów u kobiet przejawia się poprzez: zwiększone owłosienie, zaburzenie miesiączkowania, zmiany skóme z łojo- tokiem, trądzikiem na twarzy i plecach, otyłość, niepłodność, a niekiedy stany depresyjne.
37 Od red.: zobacz przypis na s. 70.
81
Drogi ku płodności
wiednio dobranej aktywności fizycznej. Dieta z jednej strony powinna spowodować redukcję tkanki tłuszczowej, a z drugiej przede wszystkim dostarczyć produktów do odbudowy i regeneracji tkanki mięśniowej. Bardzo ważne jest też dopasowanie do siebie treningów i posiłków.
Syndrom policystycznych jajników
MT: Jaki wpływ ma prawidłowa dieta na PCO i poprzez to na płodność?
JJ: Dobroczynny wpływ diety i redukcji masy ciała na płodność kobiet z syndromem policystycznych jajników jest chyba najszerzej przebadanym naukowo związkiem dietetyki i ginekologii. Według wytycznych ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) pierwszym krokiem w terapii kobiet z syndromem policystycznych jajników powinna być edukacja żywieniowa i redukcja masy ciała.
Obserwuje się, że zredukowanie masy ciała przyczynia się do uregulowania cyklu, występowania owulacji i zwiększenia ilości zajść w ciążę.
Biorąc pod uwagę, że w większości przypadków u osób z PCO występuje insulinoopomość, redukcja masy ciała (ale także terapia osób o prawidłowej masie ciała) powinna składać się z (I) wprowadzenia wysiłku fizycznego oraz (2) diety. Zalecana dieta powinna mieć ograniczoną ilość energii pochodzącej z węglowodanów. Bardzo ważny jest również ich rodzaj - z diety należy wykluczyć węglowodany proste, czyli cukier, słodycze, białą mąkę, a także miód.
Otyłość a ciąża
MT: Czy otyłość wpływa również na przebieg samej cięży?
JJ: Poza trudnościami z zajściem w ciążę, które powoduje otyłość, jest to również choroba zagrażająca bezpiecznemu jej przebiegowi oraz predysponująca do innych problemów zdrowotnych występujących podczas ciąży. Zaliczamy do nich m.in.:
cukrzycę ciężarnych,
stan przedrzucawkowy,
infekcje dróg rodnych,
82
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
'</ osłabioną odporność,
nadciśnienie,
żylaki,
bóle kręgosłupa.
Kobiety otyłe częściej rodzą poprzez cesarskie cięcie, ich hospitalizacja trwa dłużej, a rany operacyjne goją się trudniej.
Otyłość matki ma również wpływ na zdrowie dziecka. Powoduje ona m.in. niską masę urodzeniową (makrosomia płodu).
Niepłodność z niedoboru witamin i składników mineralnych
MT: Nieprawidłowa dieta może też skutkować niedoborem witamin i składników odżywczych w organizmie. Jak może on wpływać na płodność?
JJ: Obecnie niedobór praktycznie każdej znanej nam witaminy oraz składnika mineralnego może być uznany za przyczynę problemów z zajściem w ciążę. Prawidłowo skonstruowana dieta powinna dostarczać wspomniane składniki w takich ilościach, że niepotrzebna jest ich dodatkowa podaż - suplementacja (oprócz kwasu foliowego, którego każda kobieta w wieku rozrodczym powinna przyjmować 0,4 mg dziennie).
Są jednak przypadki, które wymagają podania dodatkowych dawek witamin i składników mineralnych. Mogą one dotyczyć:
cierpiących na celiakię,
cierpiących na inne choroby przebiegające z zaburzeniami wchła
niania jelitowego lub stanem zapalnym jelit,
po resekcji żołądka lub jelit,
przyjmujących leki upośledzające wchłanianie konkretnych wita
min i/lub składników mineralnych,
cierpiących na anorexia nervosa, bulimia nervosa oraz inne zabu
rzenia odżywiania,
stosujących restrykcyjne diety, np. frutarianizm, weganizm,
unikających konkretnych grup produktów spożywczych, np. z po
wodu alergii.
Dobór i dawka suplementów powinna być ustalona przez lekarza
Drogi ku płodności
i dietetyka. Samodzielne dawkowanie suplementów może doprowadzić do przedawkowania. Szczególnie dotyczy to witamin rozpuszczalnych w tłuszczach jak witamina A czy E. Ich nadmiar nie zostanie wydalony z moczem, a wysokie stężenie może utrzymywać się przez długi czas.
Stres oksydacyjny
MT: Jak na płodność wpływa stres oksydacyjny?
JJ: Współczesny styl życia, zanieczyszczenia środowiska, a do tego stres pojawiający się na skutek problemów z zajściem w upragnioną ciążę sprzyjają namnażaniu się wolnych rodników i powstaniu stresu oksydacyjnego w organizmie kobiety. Jak wspomniano38, wolne rodniki atakują błony komórkowe czy nici DNA komórek ciała - w tym komórek tkanek układu rozrodczego, a także gamety. Badania naukowe wskazują, że podniesiony poziom wolnych rodników negatywnie wpływa na płodność kobiet. W niektórych przypadkach, jak w endometriozie czy niepłodności idiopatycznej, wskazane jest wprowadzenie suplementacji przeciwutleniaczami. Poza tymi sytuacjami suplementacja nie jest zalecana, a może nawet być niewskazana (wykazano, że wysokie stężenie witaminy C lub E może nawet przyczynić się do trudności z zajściem w ciążę). Na pierwszym miejscu powinna zostać wykluczona przyczyna nadprodukcji wolnych rodników jak np. palenie tytoniu, otyłość, infekcje, toczący się proces zapalny.
Wszystkie kobiety, które starają się o ciążę, powinny natomiast dostarczać przeciwutleniaczy w bezpiecznej (naturalnej) postaci, czyli pochodzących z żywności. Nie występuje wtedy ryzyko przedawkowania. Najlepszym źródłem tych cennych substancji są warzywa oraz owoce. Oprócz witamin i składników mineralnych o znanych już właściwościach przeciw- utleniających zawierają one także całą gamę innych antyoksydantów, np. chlorofil (zielony barwnik roślin), flawonoidy (purpurowy barwnik roślin), polifenole (substancja występująca np. w zielonej herbacie), likopen (występuje np. w pomidorach, a zwłaszcza sosach pomidorowych).
Endometrioza
MT: Jednym z powszechnych schorzeń, negatywnie wpływających na płodność, jest endometrioza. Czy wjego leczeniu może pomóc zmiana diety?
38 Od red.: zobacz s. 74.
84
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
JJ: Do tej pory nie poznano jeszcze czynników powodujących rozwinięcie się endometriozy.
Wpływ diety jest obecnie badany. Udało się ustalić protekcyjne działanie kwasów omega-3 oraz to. żc czerwone mięso, tłuszcze zwierzęce i szczególnie izomery trans kwasów tłuszczowych przyczyniają się do postępu choroby. Zaobserwowano, że kobiety, które zapadły na endometriozę, spożywały mniej warzyw i owoców niż kobiety zdrowe. W przebiegu tej choroby występuje wzmożony stres oksydacyjny. Endo- metrioza jest więc wskazaniem do suplemcntacji antyoksydantami.
Niepłodność idiopatyczna
MD Znaczącą część przypadków problemów z niepłodnością diagnozuje się jako idiopalyczną (o nieznanej przyczynie). Czy i tutaj zmiana diety może wspomóc leczenie?
JJ: U części kobiet nie można określić przyczyny problemów z zajściem w ciążę. Oto niektóre kierunki badań, związanych z dietetyką, które mogą pomóc kobietom z niepłodnością idiopatyczną:
przeciwutleniacze - niepłodność idiopatyczna jest wskazaniem do
wprowadzenia suplementacji antyoksydantami. Terapia taka powinna być prowadzona zarówno pod okiem dietetyka jak i lekarza. Zestaw suplementów oraz dawki powinny być dobierane indywidualnie. Oprócz przeciwutleniaczy w formie suplementów stosujemy dietę i styl życia, które obniżają poziom stresu oksydacyjnego.
flora jelitowa - większość z nas przeszła w życiu terapię antybioty
kami. Obecnie wiele się mówi o konieczności stosowania probio- tyków w trakcie lub po antybiotykoterapii. Jak się okazuje, nie daje to jednak gwarancji naprawy szkód, które poczyniły leki we florze bakteryjnej układu pokarmowego. Również przypadkowy skład probiotyków może nie zawierać, odpowiednich dla nas, dobroczynnych szczepów mikroorganizmów. Dodatkowo zwyczajowa dieta, obfitująca w cukier prosty (wspaniała pożywka dla patogennych, „złych” mikroorganizmów) oraz drożdże (potencjalne źródło patogennej flory), nie sprzyja rekonstrukcji prawidłowych warunków. W efekcie w jelitach namnażają się szczepy patogenne. Mogą one wywierać negatywny wpływ na nasze zdrowie:
85
Drogi ku płodności
produkują toksyny, które trafiają do krwi. Jeden z lepiej pozna
nych patogennych szczepów, drożdżak Candida Albicans, podejrzewany jest o produkowanie toksyny, która upośledza płodność kobiet, a nawet działa poronnie.
rozszczelniają barierę jelitową. Podrażniona śluzówka jelit staje
się przepuszczalna dla substancji, które nie powinny opuszczać światła jelita i trafiać do krwi (np. alergeny).
zaburzona flora jelitowa wpływa na skłonność do infekcji dróg
rodnych i moczowych u kobiet.
Jeżeli występuje podejrzenie zaburzonej flory jelitowej, należy wykonać badanie kału. Na podstawie jego wyników dobiera się zestaw probiotyków. Należy też zastosować terapię odgrzybiającą oraz odpowiednią dietę.
Dla mężczyzn
MT: Jak wygląda wspomaganie dietą męskiej płodności?
JJ: W kwestii męskiej płodności nie udało się póki co znaleźć tak licznych i bezpośrednich dowodów znaczenia diety co w przypadku kobiet.
Najlepiej poznaną formą wspomagania męskiej płodności poprzez poprawę parametrów nasienia jest obniżanie stresu oksydacyjnego i wprowadzanie przeciwutleniaczy.
Stres oksydacyjny
MT: Dlaczego stres oksydacyjny jest tak istotny w obniżaniu męskiej płodności?
JJ: Męskie komórki rozrodcze cechuje wyjątkowa podatność na ataki wolnych rodników. Natura wyposażyła więc je w zewnętrzną osłonę z przeciwutleniaczy, które w ogromnej ilości i różnorodności występują w płynie nasiennym otaczającym plemniki.
U 30-80% niepłodnych mężczyzn wykrywane jest zbyt wysokie stężenie reaktywnych form tlenu w nasieniu. U tych mężczyzn wprowadzanie intensywnej suplementacji przeciwutleniaczami daje efekt w postaci poprawy parametrów spermy zarówno w zakresie ruchliwości, objętości jak i budowy plemników.
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
Dieta wydaje się być bardzo dobrym dopełnieniem terapii andro- logicznej. Zmiany powinny obejmować zarówno redukcję czynników prowadzących do stresu oksydacyjnego:
zaprzestanie palenia papierosów i innych substancji,
zrezygnowanie z picia alkoholu,
unikanie izomerów trans kwasów tłuszczowych,
unikanie przejadania się (nadmiar każdego ze składników od
żywczych: białek, tłuszczów i węglowodanów może spowodować namnożenie się wolnych rodników), jak i wprowadzanie naturalnych źródeł przeciwutleniaczy.
Otyłość
MT: Jak w przypadku mężczyzn otyłość wpływa na płodność?
JJ: Podobnie jak w przypadku kobiet u mężczyzn otyłość także negatywnie wpływa na płodność.
Odnotowuje się zwiększone ryzyko występowania niepłodności u par, w których partner jest otyły. Nadmiar tkanki tłuszczowej może powodować zachwianie równowagi hormonalnej (obniżone poziomy męskich, a podwyższone żeńskich hormonów płciowych), podniesienie temperatury okolic krocza, niedotlenienie spowodowane występowaniem zespołu bezdechu nocnego. Ponieważ otyłość jest stanem, który sprzyja namnażaniu się wolnych rodników, prowadzi również do stresu oksydacyjnego. Wszystkie te czynniki mogą prowadzić do obserwowanych u otyłych mężczyzn obniżonych parametrów nasienia: zmniejszenia ilości plemników, obniżenia ruchliwości, zwiększonej ilości uszkodzeń DNA. Otyłość prowadzi również do zaburzeń erekcji.
Wszystkim otyłym mężczyznom zaleca się redukcję tkanki tłuszczowej za pomocą odpowiedniej diety i aktywności fizycznej.
Fitoestrogeny
MT: Pewne doniesienia sugerują negatywny wpływfitoestrogenów39. Na czym miałby on polegać?
39 Od red.: organiczne związki chemiczne zawarte w roślinach, które działają w organizmie ludzkim na podobieństwo estrogenów.
87
______ Drogi ku płodności j
JJ: W ostatnich latach wiele pisze się również o negatywnym wpływie na męską płodność fitoestrogenów zawartych w pożywieniu. Obserwowany spadek jakości nasienia pokrywa się ze wzrostem dostępności fitoestrogenów w pożywieniu.
Póki co brak jest danych potwierdzających te doniesienia oraz wyjaśnienia, w jaki sposób fitoestrogeny mogą prowadzić do niepłodności. Mówi się o obniżaniu poziomu testosteronu, uszkadzaniu DNA plemników oraz powodowaniu niezdolności plemników do zapłodnienia ovum (komórki jajowej).
Źródłem fitoestrogenów dla mieszkańców krajów zachodnich jest soja powszechnie występująca w produktach spożywczych jako emulgator lub wypełniacz - to tak zwana ukryta soja. Konsumenci często nie są świadomi, że przyjmują tak samo duże ilości tej rośliny jak Azjaci, którzy spożywają soję ,jawną” (tradycyjne w ich kulturze potrawy z tofu, miso czy ziaren sojowych). U azjatyckich mężczyzn nie obserwuje się zaburzeń płodności przypisywanych działalności fitoestrogenów. Wytłumaczeniem tego zjawiska może być po pierwsze fakt, że soja w tych społeczeństwach stosowana jest od dawna i na przestrzeni wieków wykształciła się odporność na to negatywne oddziaływanie. Po drugie, soja w tradycji azjatyckiej występuje łącznie z dużą ilością i różnorodnością warzyw oraz małą ilością tłuszczu I takie połączenie sprawia, że fitoestrogeny są mniej biodostępne, trudniej się wchłaniają i w mniejszym stężeniu przechodzą do organizmu.
Podsumowanie
MT: Jak powinna wyglądać prawidłowa redukcja tkanki tłuszczowej?
JJ: Diety odchudzające, rozumiane jako wprowadzane na określony I czas zmiany stylu odżywiania, które po uzyskaniu spadku masy ciała ; porzuca się i powraca do swojego zwyczajnego żywienia, nie działają! I Znakomita większość osób (ponad 90%) odzyskuje zredukowaną masę I ciała w przeciągu 5 lat, często doświadczając efektu jo-jo, czyli przybra- I nia większej masy ciała niż została utracona. Dzieje się tak, ponieważ I „diety cud” bardzo często są dietami niefizjologicznymi, które powodu- I ją wyniszczenie organizmu. Bardzo niska kaloryczność diety powoduje, I że organizm musi zmobilizować zapasy energii. Niestety w pierwszej I
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
kolejności będzie rozkładał białko (znajdujące się głównie w mięśniach). W ten sposób pozyska energię i obniży poziom metabolizmu, aby dostosować się do nowych warunków. Tym samym organizm tracąc głównego „spalacza” kalorii, ma jeszcze większy kłopot z pozbyciem się tkanki tłuszczowej w momencie, gdy kończy się z „dietą cud” i powraca do dawnego stylu życia, który przecież spowodował nadmiar tkanki tłuszczowej. Obniżony metabolizm powoduje, że mniej energii może być zużyta na bieżąco, więc więcej zostanie zmagazynowane w tkance tłuszczowej. Im więcej razy osoba stosowała na sobie dietę odchudzającą, tym trudniej jest uzyskać efekt odchudzenia z tkanki tłuszczowej.
Zdrową i trwałą redukcję tkanki tłuszczowej uzyskuje się, wprowadzając zasady zdrowego żywienia i odżywiając się zgodnie z nimi do końca życia. Fizjologiczna utrata nadmiaru masy ciała to O,S-1,S kg na tydzień. Odchudzanie powinno zawsze składać się z diety i odpowiednio dobranego wysiłku fizycznego.
MT: Jaki wpływ mają „diety cud" na zdrowie w kontekście niepłodności?
JJ: Internet i kolorowe gazety roją się od cudownych „diet cud”, które obiecują szybką redukcję masy ciała „bez wysiłku”. Zrozumiałe jest to, że każdy chciałby w jak najszybszy sposób pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej, zwłaszcza jeżeli stoi ona na drodze do upragnionego dziecka.
Stosowanie preparatów blokujących trawienie i wchłanianie tłuszczów lub węglowodanów - poza działaniem wbrew fizjologii układu pokarmowego - razem z redukcją masy ciała kobiety może doprowadzić do niepłodności dietozależnej. Szczególnie negatywne dla płodności będzie stosowanie preparatów blokujących wchłanianie tłuszczów przez kobiety z insulinoopomością i cukrzycą. U tych osób wykorzystanie energii z węglowodanów jest upośledzone, w związku z czym sub- stratem energetycznym stają się tłuszcze. Zablokowanie ich przyswajania sprawi, że organizm nie będzie mógł czerpać energii z pożywienia - a to w pierwszej kolejności doprowadzi do odwodnienia i wyniszczenia organizmu.
Diety odchudzające w znakomitej większość powodują wyniszczenie i odwodnienie organizmu. Widocznejest to jako utrata masy cia-
89
Drogi ku płodności
ła, jednak nie powoduje korzystnych zmian np. w postaci redukcji nadciśnienia czy obniżenia poziomu cholesterolu, jakie przyniosłaby redukcja tkanki tłuszczowej. Ponad 90% osób, którym udało się w taki sposób „schudnąć”, przybierają utraconą masę ciała w przeciągu 5 lat.
W większości diet efekt faktycznego odchudzenia z tkanki tłuszczowej spowodowany jest uregulowaniem pór posiłków (zasada praktycznie każdej ze znanych diet) oraz spożywania mniejszej ilości kiloka- lorii bez względu na źródło ich pochodzenia. Znane są przecież przypadki zredukowania masy ciała przy zastosowaniu diet o zupełnie przeciwstawnych kompozycjach, np. wysokotłuszczowych (jak Atkinsa czy Kwaśniewskiego) a tradycyjnych, niskotłuszczowych. Nie każda jednak redukcja masy ciała będzie sprzyjała płodności i zdrowiu dziecka. Zalecana jest redukcja masy ciała na etapie przygotowań do ciąży zgodnie z Fertility Diet40.
MT: Dlaczego warto wspólnie z partnerem przygotowywać się do ciąży? JJ:
Ponieważ każde z rodziców przekazuje dziecku taką samą pulę ge
nów, warto postarać się, aby była to kopia najlepsza z możliwych. Jakość komórek rozrodczych zarówno męskich jak i żeńskich może mieć decydujący wpływ na zdrowie przyszłego dziecka pomimo tego, że rozwija się ono w ciele kobiety.
Rzadko kiedy zdarza się, aby przyczyna problemów z poczęciem
leżała po stronie tylko jednego z partnerów; przeważnie oboje wy- I kazują obniżoną płodność.
Terapia niepłodności może negatywnie wpłynąć na związek. Podję
cie decyzji o wspólnym przystąpieniu do diety może pomóc prze-1 zwyciężyć trudności partnerskie.
Wprowadzanie nowych nawyków żywieniowych i stylu życia jest I
łatwiejsze, jeżeli oboje partnerzy się na to decydują. Nie trzeba I prowadzić osobnej kuchni dla każdego z domowników.
40 Od red.: zobacz s. 79.
90
Dieta — co i jak jeść, by być płodną/ym
Dodatek I. Ankieta samooceny: czy mogę mieć zaburzony skład ciała?
Pytanie
Czy masz prawidłową masę ciała?
Czyjesz przynajmniej 4 posiłki dziennie?
Czy częściej niż 2 razy w tygodniu jesz słodycze?
Czy często odczuwasz ssanie w żołądku?
Czy zdarza się, że jesteś poirytowany/a bez konkretnego powo
du?
Czy ogarnia Cię znużenie/potrzeba drzemki po posiłku?
Czy zdarza Ci się nie zjeść śniadania przed wyjściem z domu?
Czy zdarza Ci się, że pomiędzy posiłkami jest więcej niż 6 go
dzin przerwy?
Czy zdarza Ci się, że pomimo zjedzonego dużego posiłku masz
ochotę na coś słodkiego?
Czy, gdy stoisz prosto, robią się na brzuchu fałdki?
Czy uważasz, że Twoje ciało jest mało jędrne?
Czy uważasz, że jesteś słabszy/a fizycznie niż Twoi znajomi?
Czy chodzisz spać głodny/a?
Czy często czujesz, że nie masz energii?
Czy zdarza Ci się przez cały dzień nic nie zjeść?
Czy masz cellulit?
| Czy pomimo tego, że ważysz tyle samo co kilka lat temu, wydaje Ci się, że wyglądasz grubo? | ||
| Czy przechodziłeś/łaś ciężką chorobę? |
Czy z jakiegoś powodu byłeś/łaś unieruchomiony/a przez dłużej niż 2 tygodnie?
91
Drogi ku płodności
|
| I Czy zdarza Ci się nie jeść pełnego posiłku, żeby zamiast tego I zjeść coś słodkiego? |
Instrukcja. Odpowiadaj TAK Iub NlE na powyższe pytania. Policz odpowiedzi TAK. Jeżeli jest ich 11 Iub więcej, możesz mieć zaburzony skład ciała (pomimo prawidłowej masy ciała), w Twoim ciele może znajdować się zbyt duża ilość tkanki tłuszczowej. Jest to niebezpieczne dla Twojego zdrowia i może przyczyniać się do problemów z zajściem w ciążę.
Dieta - co i jak jeść, by być płodną/ym
Dodatek 2. Moja Piramida Zdrowia: czy moja dieta sprzyja zdrowiu i płodności?
Wypełnij tabelkę, a następnie zamaluj odpowiednią liczbę kratek w odpowiednich piętrach Piramidy (zaczynając od środka I pietra, idź symetrycznie na boki).
Po skończeniu przyjrzyj się, jakiego kształtu jest Twoja Piramida Zdrowia. Czy występują w niej jakieś wyraźne braki lub dysproporcje? Czego brakuje w Twoim stylu życia do osiągnięcia równowagi?
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ryby - ile razy/tydzień: nie jem ryb - I przekreślona kratka
|
|
|
|
I |
93
PrQgi ku płodności.
12,3 porcje — 7 kratek 4 do 6 porcji - 9 kratek 7 i więcej porcji — 11 kratek
VI I Posiłki w ciągu dnia — po I kratce za każdy posi
łek ~
VTI I Alkohol - ilość porcji/tydzień (porcja: shot wód
ki, kieliszek wina, kufel 0,33 I piwa): nie piję alkoholu, piję okazjonalnie, nie więcej niż 2 porcje w tygodniu - 3 kratki
porcje w tygodniu - 5 kratek
porcje w tygodniu - 7 kratek
/5 i więcej porcji w tygodniu - 9 kratek
VIII Słodycze, snaki (chipsy, paluszki, krakersy), fast / food - razy/tydzień:
okazjonalnie, nie częściej niż 2 razy w tygodniu - /1 kratka
13 razy w tygodniu - 3 kratki / 4 razy w tygodniu - 5 kratek /Si więcej razy w tygodniu — 7 kratek
95
96
VIII
Rozdział 3: Terapie naturalne — inne spojrzenie na płodność
Delgermaa Munkhuu
fot. z prywatnego archiwum D. Munkhuu
Dr Delgermaa Munkhuu, przez pacjentów nazywana dr Degi (o sobie): jestem absolwentką Akademii Medycznej w Ulan Bator. Nostryfikowałam dyplom, uzyskując uprawnienia lekarskie w Polsce, gdzie mieszkam już od 15 lat.
Medycyna naturalna fascynowała mnie już od dziecka, kiedy przyglądałam się praktykom lekarskim wujka - Lamy, który stał się moim pierwszym nauczycielem. Dlatego ukończyłam studia podyplomowe w kierunku Tradycyjnej Medycyny Mongol-
97
Drogi ku płodności
skiej przy AM w Ulan Bator. Medycyna Wschodu i Zachodu to dwie rótne gałęzie tego samego drzewa. W mojej pracy staram się łączyć oba te kierunki. Uważam, że w tym tkwi siła współczesnej medycyny — łączyć zachodnie osiągnięcia naukowe ze wschodnimi tradycjami.
W swojej praktyce spotykam wiele par, które mają problem z poczęciem dziecka. Najbardziej martwią mnie przypadki niepłodności niewiadomego pochodzenia, z którymi nowoczesna medycyna nie potrafi sobie poradzić. Moja terapia w większości przypadków oparta jest na zabiegach akupunktury, akupresury i innych wschodnich metodach leczenia.
Co to jest akupunktura
Marta van der Toolen: Jak dawno temu narodziła się akupunktura i jak jest postrzegana teraz, w nowoczesnym świecie medycyny?
Delgermaa Munkhuu: Akupunktura41 była podstawową metodą leczenia w starożytnych Chinach i Mongolii. Stosowano ją już w epoce neolitu42. W latach 60-tych na terenie Mongolii archeolodzy znaleźli ostre odłamki kamienia. Ocenia się, że są to najstarsze, znane nam igły, które stosowano w akupunkturze i akupresurze.
Nowoczesna medycyna europejska pomimo niezaprzeczalnych sukcesów w diagnostyce i leczeniu nadal nie zna wielu odpowiedzi, szczególnie jeśli chodzi o choroby przewlekłe. W dalszym ciągu jest bezradna wobec takich schorzeń jak migrenowe bóle głowy, nerwobóle, nerwice (hipochondryczne, lękowe, depresyjne), moczenie nocne u dzieci, bezsenność, czkawka, tiki nerwowe. Do leczenia każdego z tych schorzeń z powodzeniem wykorzystuje się akupunkturę. Natomiast w przypadku nadciśnienia tętniczego, astmy oskrzelowej, bóli stawów i kręgosłupa wspomaga ona leczenie metodami medycyny współczesnej. Można ją stosować nawet w takich przypadkach jak kolki u niemowlęcia czy uporczywy płacz o nieustalonej przyczynie. Ze względu
41 Od red.: podstawową książką na temat akupunktury, wydaną w języku polskim, jest dzieło prof, dr n. med. Zbigniewa Gamuszewskiego, Renesans akupunktury, Wyd. Medyk, Warszawa 2008, wyd. III poprawione i uzupełnione.
98
Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność
na to oraz wysoką skuteczność akupunktury w leczeniu uważani tę naturalną metodę leczenia za partnera medycyny współczesnej.
MT: Czy akupunktura może być pomocna w leczeniu niepłodności?
DM: W mojej ocenie jest ona dobrym i cennym uzupełnieniem m.in. w leczeniu niepłodności, zaburzeń gospodarki hormonalnej, niemocy seksualnej i impotencji u mężczyzn oraz wielu innych schorzeń. Ponadto pomaga osobom uzależnionym skutecznie uwolnić się od palenia papierosów i alkoholu (oba czynniki znacząco wpływają w przypadku mężczyzn na obniżenie jakości nasienia). Daje świetne rezultaty w leczeniu nadwagi i otyłości, które należą do grupy podstawowych czynników utrudniających zajście w ciążę.
Poza wsparciem w leczeniu schorzeń typowo somatycznych akupunktura efektywnie pomaga w radzeniu sobie z obciążeniem psychicznym towarzyszącym leczeniu niepłodności, które może przejawić się w postaci np. nerwicy lękowej, depresji czy hipochondrii.
Istotą tradycyjnej medycyny wschodniej (chińskiej, mongolskiej i tybetańskiej) jest całościowa interpretacja świata, w której człowiek postrzegany jest jako mały wszechświat. W świecie stale współistnieją ze sobą dwie siły Yin i Yang1 które jednocześnie - stanowiąc jedność - i walczą ze sobą, i przyciągają się wzajemnie. Siła Yang (pierwiastek męski) rozumiana jest jako dzień, światło, niebo, słońce, ciepło, ogień, złoto, ruch, siła twórcza; natomiast siła Yin (pierwiastek żeński) jako noc, mrok, ziemia, księżyc, zimno, srebro, woda, bierność i inercja. Ani w przyrodzie, ani w przypadku człowieka nie spotyka się elementu Yang lub Yin w czystej postaci.
MT: W medycynie zachodniej rozpoczęcie terapii niepłodności poprzedzone jest wykonaniem szeregu badań, których wyniki mają wpływ na to, jak pacjent będzie leczony. Jak to wygląda w przypadku akupunktury?
DM: Przed wykonaniem pierwszego zabiegu akupunktury pacjent musi najpierw zostać dokładnie przebadany przez lekarza akupunkturzystę43.
42 Od red.: 10 000-4000 lat p.n.e.
43 Od red.: „W Polsce zabiegi akupunktury może wykonywać wyłącznie lekarz akupunkturzysta. Warunkiem jest uzyskanie dyplomu Polskiego Towarzystwa Akupunktury. Dyplom taki ma już ponad 2 tys. lekarzy. Zanim poddamy się terapii igłami, sprawdźmy czy nasz terapeuta ma dyplom PTA.
99
Drogi ku płodności
Badanie to polega na: (I) dosłownym „oglądaniu” pacjenta, (2) wykonaniu badania słuchem i węchem, (3) zebraniu pełnego wywiadu, (4) wykonaniu badania tętna (z pulsu), (5) „oglądaniu” oka i języka. Oglądanie polega na dokładnym obejrzeniu okien ciała, przez które można zajrzeć do jego wnętrza: nosa, ust (warg), uszu i oczu. Oczy odzwierciedlają stan wątroby, nos - płuc, język - serca, wargi - śledziony, a uszy stan nerek.
Dla nas szczególnie istotne są uszy, które odzwierciedlają stan nerek. Tradycyjna medycyna wschodnia (chińska, mongolska i tybetańska) nie tyle traktuje o każdym z narządów anatomicznych ciała z osobna (jak zwykła to czynić medycyna zachodnia), co o ich wzajemnych relacjach. Dlatego, kiedy mówię o nerkach, mam na myśli cały układ narządów, w skład którego wchodzą m.in. narządy płciowe kobiece i męskie. W starożytnej Mongolii mówiono, że ten, kto ma mocne nerki, ma duże szanse na zdrowe potomstwo.
W starożytnych podręcznikach medycyny wschodniej (chińskiej, ■ mongolskiej i tybetańskiej) nie pisze się ani nie wyodrębnia takich narządów jak jajniki, jajowody, macica czy kluczowe narządy rozrodcze j męskie. Wszystkie one określane są zbiorczo jako nerki. Podobnie ma się sprawa z gruczołami wydzielającymi hormony. Jeśli pacjent cierpi na zaburzenia gospodarki hormonalnej, lekarz medycyny wschodniej zacznie od zbadania nerek.
Ostatnie badania wykazują, że u 80% pacjentów, którzy chorują na nerki, występują także szumy uszne lub inne schorzenia tego narządu.
W trakcie badania z pulsu lekarz akupunkturzysta ma do dyspozycji 12 głównych typów tętna, w ramach których może wyodrębnić aż 40 jego specyficznych odmian. W przypadku leczenia niepłodności szcze-j gólną uwagę zwraca się na zmianę tego typu tętna, które związane jest z nerkami.
Zależy mi na tym, aby jasne było, że akupunktura jest metodą leczenia całego organizmu. Tak jak żaden narząd ciała „nie choruje” w oderwaniu od pozostałych, nie wpływając na nie w żaden sposób, tak
Polskie Towarzystwo Akupunktury, Warszawa, tel. (0-22) 659 83 23; Stołeczne Centrum Akupunktury, Warszawa, (0-22) 659 82 66”. cyt. za: http://zdrowie.gazeta.p1/Zdrowie/l, 105912,1890562.html?as=2
100
Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność
leczenie go musi odbyć się z uwzględnieniem całego ich układu i wzajemnych zależności pomiędzy nimi.
Jak działa terapia akupunkturą
MT: Czy akupunkturą oddziałujemy na przyczyny chorób, czy leczymy ich skutki?
DM: Tradycyjna medycyna wschodnia (chińska, mongolska i tybetańska) z zasady jest nastawiona na leczenie przyczyn. Jeśli zajmuje się objawami, to wyłącznie po to, by ulżyć pacjentom w cierpieniu, zanim usunięte zostaną przyczyny. Moim marzeniem jest zespolenie w jedno zachodniej medycyny klasycznej i medycyny wschodniej. Ta pierwsza celuje w pomocy pacjentom w stanach nagłych jak zawał serca, natomiast ta druga jest niezastąpiona przy leczeniu chorób przewlekłych. Dobrym przykładem są regularne bóle miesiączkowe, którym nie towarzyszą żadne stany zapalne ani zmiany hormonalne czy anatomiczne. W takim przypadku ginekolog zwykle nie jest w stanie pomóc, ponieważ na gruncie medycyny zachodniej i jej filozofii leczenia nie ma czego w tym przypadku leczyć. Jeśli zmieni się perspektywę na taką, jaką proponuje np. medycyna wschodnia, okaże się, że można pomóc pacjentce choćby poprzez zabiegi akupunktury.
Opisując akupunkturę w języku, do którego jesteśmy przyzwyczajeni w świecie zachodnim, możemy powiedzieć, że jest to teoria, która bada przepływ energii życiowej Qi44 w organizmie, a dokładnie w odpowiednich kanałach energetycznych ciała. Twierdzi ona, że poprzez 12 meridianów klasycznych i 8 meridianów cudownych (punkty rozmieszczone na naszym ciele) można powiązać powłoki ciała z jego wnętrzem i dzięki nim dotrzeć do wszystkich narządów wewnętrznych.
44 Od red.: Tradycyjna Medycyna Chińska rozumie Qi jako pierwotną, dynamiczną, życiową siłę, która pozwala na wszelkie przemiany w ciele człowieka zarówno makroskopowe jak i mikroskopowe. Qi jest pierwotnym przejawem pierwiastka Yang na poziomie ludzkiego ciała. W starożytnej, chińskiej filozofii wszystko między Niebem i Ziemią nazywane było Tchnieniami, czyli anergią Qi. (Definicje poszczególnych pojęć z zakresu TCM w tym i w kolejnych przypisach zaczerpnięto za: http://tradycyjname- dycynachinska.pl).
101
Drogi ku płodności
Samo nieprzerwane krążenie energii Qi jest odpowiednikiem znanej już nauce zachodniej aktywności bioelektrycznej ciała.
W tradycyjnej medycynie wschodniej zdrowie rozumie się jako nieprzerwany dopływ energii Qi do każdego narządu wewnętrznego, co umożliwia mu prawidłowe funkcjonowanie. I odwrotnie, gdy dopływ energii Qi jest zakłócony lub zaburzona jest równowaga między Yin i Yang (w wyniku działania czynników chorobotwórczych), dochodzi do zaburzenia funkcjonowania tych narządów i przejścia w stan choroby.
Energia życiowa każdego z nas (Tai Chi) tworzy się w momencie poczęcia, a jej źródłem są nasi rodzice. W ciągu życia nieustannie ją uzupełniamy: (I) wdychając do płuc powietrze, (2) spożywając pokarmy oraz (3) czerpiąc energię kosmiczną całym ciałem poprzez punkty akupunkturowe ciała. Energia Qi, odziedziczona po rodzicach i pobierana z zewnątrz w trakcie życia, jest magazynowana w nerkach.
Energia pobrana z powietrza i spożywanych pokarmów jest niezbędną bazą dla podstawowych procesów życiowych. To ona nieustannie płynie w kanałach akupunkturowych.
Istotna uwaga. Zanim ciało opanuje choroba na skutek długotrwałego zaburzenia przepływu energii Qi, informuje ono nas o kłopotach poprzez objawy chorobowe. Jedni z nas, posiadający bliską relację z własnym ciałem, trafnie odczytają te sygnały i szybko przywrócą prawidłowy przepływ energii Qi. Inni zaś - niestety - ockną się dopiero w momencie, gdy choroba w pełni się rozwinie.
MT: Na które punkty ciała zwraca się głównie uwagę, nakłuwając pacjentkę, która ma problemy z zajściem w ciążę?
DM: Każdy meridian związany jest z jednym narządem ciała. W przypadku leczenia niepłodności należy odblokować (czyli w naszym języku wyleczyć) przepływ energii w meridianie nerek, pęcherza moczowego, potrójnego ogrzewacza45, śledziony oraz przedniego i tylnego głównego regulatora ciała46.
MT: Proszę wytłumaczyć, w jaki sposób nakłucie skóry wpływa na po
45 Od red.: w Tradycyjnej Medycynie Chińskiej Potrójny Ogrzewacz (pisany z dużej litery) to narząd, czy raczej funkcja obejmująca trzy ogrzewacze: górny, środkowy i dolny oraz związany z nią obieg energetyczny. Każdy z tych ogrzewaczy składa się z kilku narządów. W skład Górnego Ogrzewa*
102
Terapie naturalne — inne spojrzenie na płodność
szczególne organy. Jak to jest możliwe z „technicznego" punktu widzenia?
DM: Celem nakłuwania powłok ciała igłami do akupunktury jest pobudzenie receptorów skóry i mięśni, co na drodze odruchowej ma wpłynąć regulująco na prawidłowe funkcjonowanie narządów wewnętrznych. Co ciekawe, bodźce wywołane przez nakłucia prowadzą do wydzielania się endorfin47 w przysadce mózgowej i śródmózgowiu, skąd poprzez płyn mózgowo-rdzeniowy i krew trafiają z powrotem do mózgu, wiążąc się z odpowiednimi receptorami.
Ważna uwaga. Obecnie w wielu krajach, w tym także w Polsce, akupunktura jest zabiegiem uznanym jako medyczny przez oficjalne służby medyczne48. Może być wykonywana wyłącznie przez lekarza medycyny, który posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie Polski (posiada dyplom nostryfikowany w kraju) i UE. Lista chorób wskazanych do leczenia akupunkturą liczy sobie już 100 pozycji. Jej ogromną zaletą jest to, że nie wymaga stosowania skomplikowanych instrumentów medycznych ani zaawansowanej aparatury. Nie stwierdzono też żadnych skutków ubocznych jej stosowania, a do tego jest tanią metodą leczenia. Pacjent nie musi być hospitalizowany w szpitalu. Może stosować zabiegi akupunktury, nie biorąc z tego powodu zwolnienia lekarskiego (może je wykonywać np. w trakcie lunchu czy po pracy).
Leczenie niepłodności za pomocą akupunktury
cza wchodzą Serce i Płuca. W skład Środkowego Ogrzewacza wchodzą Śledziona i Żołądek W skład Dolnego Ogrzewacza wchodzą Wątroba, Pęcherzyk Żółciowy, Jelito Cienkie, Jelito Grube, Nerki i Pęcherz Moczowy.
46 Od red.: to dwa najważniejsze meridiany dodatkowe położone w linii środkowej ciała: Główny Regulator Przedni (GRP) i Główny Regulator Tylny (GRT).
47 Od red.: grupa hormonów peptydowych; wywołują doskonałe samopoczucie i zadowolenie z siebie oraz generalnie wszelkie inne stany euforyczne (tzw. hormony szczęścia). Tłumią odczuwanie drętwienia i bólu.
48 Od red.: należy jednak dodać, że Narodowy Fundusz Zdrowiajak dotąd refunduje tylko zabiegi akupunktury stosowane w przypadku leczenia bólu (Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).
103
Drogi ku płodności
MT: Pani doktor, proszę opisać. Jak akupunktura może przyczynić się do zajicia w ciążę.
DM: Akupunktura jest doskonałym narzędziem wspomagającym standardową procedurę leczenia niepłodności. Polega ono na przywróceniu drożności kanałów energetycznych przebiegających przez powłoki podbrzusza oraz przywróceniu prawidłowej cyrkulacji energii Qi w całym organizmie. Dotyczy to także przypadków zdiagnozowanej niepłodności idiopatycznej (o nieustalonej przyczynie).
Z mojego doświadczenia wynika, że leczenie przebiega czteroeta- powo. Etap pierwszy poprzedza planowanie ciąży i polega na przygotowaniu się fizycznym i psychicznym, co sprowadza się do wzmocnienia energii Qi w nerkach i narządach rodnych oraz relaksacji i uspokojeniu. Drugi etap to wspomaganie akupunkturowe w czasie leczenia niepłodności i stosowania konkretnych procedur medycznych (inseminacja, in vitro itp.). Trzeci etap to wspomaganie kobiety w trakcie ciąży, jeśli towarzyszą jej objawy niepożądane takie jak zatrucie ciążowe, problemy ze snem, ciągłe pobudzenie emocjonalne. Czwarty etap to wsparcie po porodzie, który fizjologicznie wywołuje dużą utratę energii Qi zmagazynowanej w nerkach. Często ciąża i poród przyczyniają się do problemów z kręgosłupem. W przypadku przenoszenia ciąży za pomocą akupunktury można wywołać skurcze porodowe.
Ważna uwaga. W takim ujęciu depresja poporodowa nie jest niczym więcej jak zbyt dużą utratą energii życiowej Qi. W tym przypadku w leczeniu możemy także posiłkować się akupunkturą.
Akupunkturę jako metodę leczenia niepłodności można stosować I zarówno w terapii pary jak i w konkretnym przypadku leczenia kobiety albo mężczyzny. Ponadto można jej użyć jako leczenie wspomagające j główny proces terapeutyczny (wzmocnienie energii nerek i jako sposób relaksacji) albo jako główne narzędzie lecznicze w przypadku, gdy Ie-1 karz ginekolog zdiagnozował niepłodność idiopatyczną (o nieustalonej przyczynie).
Niepłodność dotyczy w większości przypadków ludzi o wysokiej I inteligencji, dobrze wykształconych, intensywnie pracujących przy I komputerze. Szczególnie zwracam uwagę na akupunkturę jako wsparcie! w przypadku usuwania stresu emocjonalnego czy jako metodę relaksa- I cyjną. Bez wątpienia kobiety w trakcie leczenia bardzo cierpią emocjo-
104
Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność
nalnic, co narusza ich energię Qi. To samo dotyczy mężczyzn, jeśli ich praca zawodowa obfituje w sytuacje stresogennc. Z mojego oświadczenia wynika, że jeśli starania trwają dłużej niż 2 lata, prawie wszystkie pary zdradzają objawy depresyjne. Dodatkowo, o czym mało kto wie, na poziom energii Qi mają wpływ ćwiczenia fizyczne. Przetrenowanie lub zbyt duża ilość wysiłku fizycznego jest szkodliwa i może prowadzić do obniżenia poziomu płodności.
Ważna uwaga. Jeśli z badań wstępnych wynika, że u pary występuje wielość wad anatomicznych, akupunktura też może okazać się bezsilna.
MT: Rozumiem, te zaleca Pani stosowanie akupunktury nie tylko w przypadku problemów z zajściem w ciążę, lecz takie po osiągnięciu tego upragnionego stanu, a nawet po urodzeniu dziecka?
DM: Tak, jak najbardziej.
MT: Ile zabiegów akupunktury należy zastosować, aby przyniosły one skutek?
Zalecam wykonanie 3 serii zabiegów z 6-tygodniowymi odstępami między nimi. Jedna seria to 10 zabiegów nakłuwania 2-3 razy w tygodniu. Igły stosowane w akupunkturze są jednorazowe, dziesięciokrotnie cieńsze od tych używanych do zastrzyków. Dlatego cały zabieg jest bezbole- sny i trwa 15-20 minut.
Akupunktura jako leczenie wspomagające
MT: Dużo słyszy się na temat pozytywnego wpływu akupunktury na walkę ze skutkami stresu. Czy rzeczywiście można wspomóc swoją psychikę, korzystając z dobrodziejstw nakłuwania igłami?
DM: Długotrwały stres, wynikający z przedłużających się starań o ciążę lub będący skutkiem wykonywanej pracy, może doprowadzić do bezsenności. Akupunktura daje świetne wyniki w jej leczeniu. Zaniedbana prowadzi do rozstroju nerwowego i całkowitego wyczerpania fizycznego i psychicznego.
Kolejne schorzenie, na które warto zwrócić uwagę, to nerwice
105
Drogi ku płodności
wegetatywne (narządowe) i psychonerwice. Ich przyczyną, używając terminologii medycyny wschodniej, jest (I) niedobór Iub nadmiar energii Qi, (2) zaburzenia w jej krążeniu po ciele albo (3) zachwianie równowagi pomiędzy energią Yin i Yang. Natomiast jednym ze skutków tych zaburzeń może być niepłodność idiopatyczna.
Czynniki chorobowe w tradycyjnej medycynie wschodniej
MT: Jakie mogą być przyczyny nieplodnoici według medycyny wschodniej?
DM: Niepłodność może być skutkiem niezdrowego stylu życia, czyli nieustannego, choć najczęściej nieświadomego, naruszania równowagi pomiędzy Yin i Yang w naszym ciele. Jeśli dzieje się to zbyt często i jednocześnie wystawiamy się na działanie czynników chorobotwór-i czych, ciało daje nam znać o nadchodzących kłopotach poprzez objawy chorobowe, a następnie pełnoobjawową chorobę. Dlatego warto zwrócić uwagę na czynniki patogenne, które wyróżnia się w tradycyjnej medycynie wschodniej. Do czynników zewnętrznych zalicza się: wiatr, zimno, gorąco, wilgoć, suchość i ogień. Kolejne to czynniki emocjonalne, niewłaściwa dieta, przemęczenie, stres, brak ruchu, nadużywanie seksu oraz ugryzienia przez owady i zwierzęta.
Czynniki patogenetyczne zewnętrzne
MT: Proszę opowiedzieć o czynnikach patogennych zewnętrznych.
DM: Pierwszą i najczęstszą przyczyną chorób jest wiatr. Atakuje przede wszystkim górną część ciała i zewnętrzne powłoki ciała. Zaburza zamykanie i otwieranie porów. Choroby przez niego wywołane odznaczająj się nagłym początkiem, a zmiany przebiegają szybko. Sprzyja inwazji innych patogenów zewnętrznych. Na przykład wiatr bardzo często wywołuje choroby kręgosłupa czy bóle głowy. Najbardziej intensywnie! atakuje wiosną.
Zimno (typowa jest dla niego jesień i zima) nadmiernie zużywa siłę Yang. Wywołuje stagnację (zastój) energii Qi w organach, obkurcza-
106
Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność
nie porów skóry (brak polu), ścięgien i meridianów. Typowe objawy powodowane przez zimno to: zimne kończyny, ból z uczuciem zimna, stolec z niestrawionymi resztkami jedzenia, jasny i obfity mocz. Ze względu na niepłodność należy pamiętać, że zimno uszkadza nerki. Zwykle atakuje ono od dołu, wywołując częste infekcje układu moczowego i przydatków; u mężczyzn zaś zapalenie prostaty.
Kolejny patogen to gorąco (domena lata), które nadmiernie zużywa Yin. Typowe dla niego objawy to: wysoka gorączka, pragnienie, niepokój, obfite poty (otwarcie porów), suche śluzówki, skąpy i ciemno- -żółty mocz, powierzchowne tętno, zmęczenie (z powodu zużycia energii Qi), niechęć do mówienia, a nawet zaburzenia psychiczne czy śpiączka. Jeśli gorącu towarzyszyć będzie wilgoć, pojawi się dodatkowo uczucie ciężaru w ciele, uczucie duszności w klatce piersiowej, nudności, słaby apetyt oraz luźne stolce.
Czwarty patogen - wilgoć - jest bardzo ważny ze względu na zagadnienie niepłodności, gdyż uszkadza on nerki i śledzionę. Wilgoć najbardziej groźna jest późnym latem. Do typowych jej objawów zalicza się: zawroty głowy, uczucie ciężaru w głowie, ciele i w stawach, mętne wydaliny (lepkie upławy), ropiejące rany i sączące się zmiany na skórze, mętny mocz, stolec ze śluzem i ropą, gęsty (tłusty) nalot na języku. Choroby wywołane przez wilgoć mają tendencję do przedłużania się. Utrudnia ona krążenie energii Qi w ciele, co wywołuje jej stagnację, która objawia się uczuciem pełności w klatce piersiowej, rozpieraniem w podbrzuszu i utrudnionym oddawaniem moczu. Wilgoć, uszkadzając Yang śledziony (która lubi suchość), powoduje takie objawy jak słaby apetyt, luźne stolce i obrzęki.
Suchość (babie lato i wczesna jesień) przede wszystkim zużywa płyny ciała. Podstawowe objawy to: suchość w nosie, gardle i ustach, suchy kaszel, sucha skóra i włosy, zaparcia, skąpy i ciemno-żółty mocz. Suchość uszkadza funkcje przynależne płucom.
Ostatni czynnik zewnętrzny to ogień (lato), który będąc skrajną postacią gorąca, zużywa płyny ciała. Wywołuje gorączkę, niepokój, pragnienie, poty, owrzodzenia języka i jamy ustnej, ból głowy, przekrwienia oczu, bezsenność, pobudzenie i śpiączkę. Uszkadza serce. Zabtnza krew, przyspiesza krążenie (szybki puls). Może powodować wynaczy- nienia krwi (krwotoki), krwawienie z nosa, macicy, dróg oddechowych, moczowych, przewodu pokarmowego. Ogień, gdy pozostaje zbyt długo
107
Drogi ku płodności
w naczyniach krwionośnych, powoduje gnicie (zmiany ropne).
Niewłaściwa dieta i otyłość
MT: W jaki sposób medycyna wschodnia odnosi się do diety i otyłości w przypadku problemów z zajściem w ciqię?
DM: Otyłość często wywołuje zaburzenie jajeczkowania u kobiet, a u mężczyzn impotencję. W leczeniu otyłości odpowiednia dieta może być doskonale wspomagana przez akupunkturę. Medycyna wschodnia daje bardzo proste wskazówki co do prawidłowego spożywania pokarmów: (I) jedz tyle, ile powinieneś, (2) używaj produkty spożywcze jak najmniej przetworzone (im produkt bardziej przetworzony, tym więcej zawiera substancji chemicznych szkodliwych dla naszego ciała, a zwłaszcza dla niezwykle delikatnego układu rozrodczego), (3) pamiętaj, że są takie typy produktów, których nie należy jeść razem (np. białka pochodzenia zwierzęcego nie wolno łączyć z węglowodanami), (4) dopasuj to, co jesz, do pór roku. Mongołowie nie jadają mięsa latem, twierdząc, że jest to pora roku, kiedy powinno się spożywać produkty mleczne jak kumys, airag i mleko kobyły. Poza tym, co wynika z ich tradycji, nie należy jeść mięsa młodych zwierząt (jagnięcina czy cielęcina). Natomiast zimą nie wolno głodować. Należy ciało napełnić ciepłym i mocnym jedzeniem takim jak mleko jaka czy wielbłądzicy oraz jeść mięso (wołowina, baranina i konina). Mięso wieprzowe w starych książkach medycyny tybetańskiej i mongolskiej opisuje się jako gatunkowo niezdrowe. Dla Mongołów niedopasowanie stylu odżywiania się do pór roku jest jednoznaczne z przekonaniem, że dziecko poczęte z takich rodziców musi być słabe i chorowite lub że do poczęcia nie dojdzie w ogóle. Ciekawe jest to, że otyłość nie była schorzeniem obecnym w kulturach wschodnich (Chiny, Mongolia). Dlatego w klasycznych podręcznikach medycyny wschodniej na ten temat jest bardzo niewiele.
Ruch
MT: Czy ruch jest sprzymierzeńcem płodności?
DM: W medycynie wschodniej zwraca się także uwagę, że zarówno brak ruchu (na co bardzo mocno wskazuje się w kulturze zachodniej)
108
Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność
jak i jego nadmiar mogą prowadzić do problemów z płodnością. Kiedy ruchu jest za dużo? Nasze ciało samo da nam znać. Wystarczy zacząć go słuchać. Wszelkiego rodzaju ćwiczenia fizyczne wykonywane intensywnie są niewskazane, gdyż narażają nas na zbyt duże wydatkowanie energii życiowej. Wschodniej filozofii zdrowia bliżej jest do ćwiczeń Tai Chi niż wyczynowego biegania. Moje doświadczenia wskazują, że kobiety starające się o ciążę nie powinny intensywnie uprawiać ćwiczeń aerobowych ani siłowych (tzw. body building). W zamian za to proponuję yogę, pilates, długie spacery, jazdę rowerem.
Wniosek generalny jest taki: z energii Qi należy korzystać powoli i z umiarem. Wbrew jej naturze jest szybkie, nerwowe i nieustabilizowane życie. Dlatego równowagą dla Yang (ruch, zmiana) jest Yin (bierność, stabilizacja).
Czynniki emocjonalne
MT: Dlaczego uważa się, że negatywne emocje obniżają szanse na poczęcie dziecka?
DM: W medycynie wschodniej podkreśla się, że każda zbyt silna emocja może prowadzić do uszkodzeń danego narządu. Zbyt intensywne przeżywanie radości uszkadza serce, zamartwianie się - śledzionę, intensywna złość i nerwowość - wątrobę, permanentny smutek - płuca, a pogłębiający się strach (np. gwałtowne przeżycia lękowe) - nerki. Skoro główną emocją wpływającą na nerki - podstawowy narząd związany z płodnością - jest strach i lęk, jasnym staje się, dlaczego tak ważny jest relaks w przypadku kobiet będących w trakcie procesu leczenia niepłodności. Kobiety często wpadają w błędne koło. Wypływ energii Qi z nerek obniża szansę na ciążę. Taka diagnoza zwrotnie wywołuje u pacjentki zwykle silne emocje negatywne, które poprzez wpływ na nerki jeszcze bardziej pogłębiają utratę Qi.
Lęk towarzyszy zwłaszcza tym parom, które mają już za sobą nieudane próby np. inseminacji czy zabiegu in vitro. W takim przypadku akupunktura skutecznie pomaga uspokoić się i zrelaksować przed kolejnym zabiegiem.
109
Drogi ku płodności _ J
Podstawowe narządy ciała
MT: Proszę opisać, Jak medycyna wschodnia podchodzi do zagadnienia wpływu różnych narządów ciała na płodność.
DIM: Tradycyjna medycyna wschodnia wyróżnia pięć podstawowych narządów ciała: serce, płuca, wątroba, śledziona i nerki. Jak już wcześniej wspominałam w przypadku nerek, nie należy traktować ich tak, jak nakazuje to anatomia w klasycznej medycynie zachodniej, lecz jako nazwę dla zespołu wzajemnie powiązanych ze sobą organów ciała.
Każdemu z S podstawowych narządów ciała, zgodnie z teorią pię. ciu przemian, odpowiada jeden żywioł4*. W takim ujęciu zdrowie (w tym płodność) zależy od odpowiedniej proporcji tych żywiołów w naszym ciele, co z kolei wpływa na prawidłową lub nie współpracę S głównych narządów. Narządy te są ze sobą nierozerwalnie powiązane i w zależności od tego, jak przepływa energia Qi przez ciało i na jakie przeszkody natrafia, jeden narząd względem drugiego może służyć jako uzupełnienie energii; może też stać się przyczyną niszczenia drugiego organu. Dlatego lekarz akupunkturzysta, badając pacjenta, zwraca szczególną uwagę na równowagę pomiędzy narządami ciała lub na jej zakłócenia. Mając do dyspozycji aż 365 (lub 380, w zależności od teorii akupunktury) punktów akupunkturowych, musi znaleźć taki ich układ, który w najbardziej skuteczny sposób przywróci przepływ energii Qi pomiędzy narządami, to jest przywróci pomiędzy nimi równowagę.
Uwaga. W medycynie wschodniej unikamy używania pojęcia choroby. Nie mówimy, że np. nerki są chore. One po prostu są i funkcjonują. To, co się dzieje, opisujemy jako nadmierny wypływ lub - z drugiej strony - zastój energii Qi. To sprawia, że nerki funkcjonują nieoptymalnie.
MT: !sinieje związek pomiędzy chorobami przebytymi w przeszłości a płodnością. Jak Pani podchodzi do tego zagadnienia?
DM: Z mojego doświadczenia wynika, że kobiety, które chorowały na płuca (płuca przekazują energię do nerek), na częste anginy (polski, wilgotny klimat bardzo im sprzyja), zapalenia gardła, zapalenia zatok, nie
49 Od red.: zobacz tab. 2, s. 116.
110
Terapie Mturafac ume tpegrzenic ne płodność
dość te zwykle w okuttie dojnunmi mają Sr1*** bolesne niwnyiki, Io jcczete bez jajcczkowania. Cipto skutkuje to w tyciu dorosłym pro* Iih moim z płodnością. Świadczy to o tym, Zb mc wyutarczy dboć o ner* ki, jak o tym jut wspoudntlain, by tue pop
aść w niepłodność. Gwarmn- cj| zdrowia i płodności jeat równowaga pomiędzy wazyiüdmi 5 głów* nymi narządami ciałaBywa tak. Ze badania podstawowe ze względu na leczenie nie* płod
nościsą w normie. Natomiast pacjentka chorowała lub cbonjje na przewlekle zapalenia górnych dróg oddechowych. Z mojego punktu widzenia, aby móc zająć się tematem niepłodności, najpierw naleZy uporać się z tymi zapaleniami. Akupunktura dobrze radzi tobie z tego typu schorzeniami, włączając w to także astmę czy brak odporności.Jeśli narządem numer jeden w leczeniu niepłodności tą nerki, narządem numer dwa - płuca, to na trzecim miejscu znajduje się śledziona. Śledziona nie ma swojej pory roku, podczas której jest szczególnie aktywna. Uaktywnia się natomiast na kilka dni pod koniec IuZdej z nich. Ujmując to metaforycznie, jeśli relację pomiędzy płucami a nerkami możemy opisać jako związek ojciec (płuca) - dziecko (nerki), to pomiędzy nerkami i śledzioną dominuje związek przyjaźni. Jednakże gdy przepływ energii pomiędzy śledzioną a nerkami ulega zaburzeniu lub zablokowaniu, przyjaźń przeradza się we wrogość, co oznacza, żc śledziona zaczyna uszkadzać nerki.
Warto jeszcze zwrócić uwagę na zaburzenia gospodarki hormonalnej lub zmiany funkcjonalne w tarczycy. W medycynie wschodniej traktowana jest ona jako serce. Odpowiadający jej element to ogień. Objawia się on w ciele w przypadku zaburzeń tarczycy (nadczynności) jako bardzo szybki metabolizm oraz wzrost ilości stanów zapalnych. Jeśli w ciele dominuje serce (i tarczyca) i odpowiadający im element ognia, nasze ciało zaczyna wysychać, co jest jednoznaczne z zaburzeniem funkcjonowania nerek (ich elementem jest woda). Jeśli badania hormonalne wykazują niedoczynność lub nadczynność tego gruczołu, akupunktura jest dobrym rozwiązaniem jako wsparcie głównego leczenia endokrynologicznego. W przypadku gdy badania endokrynne nie wykazują żadnych odchyleń od normy, natomiast możemy podejrzewać, że mają miejsce zmiany funkcjonalne, które wpływają na płodność, można zastosować akupunkturę jako leczenie podstawowe. Jedno natomiast jest pewne: bez zdrowej tarczycy nie może być mowy o leczeniu
111
Drogi ku płodności
niepłodności. W naszym ciele cała gospodarka hormonalna jest układem naczyń połączonych: nie lecząc tarczycy, zgadzamy się na stałą nierównowagę w produkcji hormonalnej organizmu, co musi wprost wpłynąć na powodzenie w zajściu w ciążę. Objawy, które często wskazują na zaburzenia tarczycy, to: kołatanie serca, podwyższone ciśnienie, potli- wość, nerwowość i niepokój, bezsenność, bóle głowy, poronienie (w przypadku1 ciąży).
Warto jeszcze nadmienić o wpływie wątroby na nerki, a tym samym na płodność. Wątrobie odpowiada jako element drzewo. Drzewo natomiast odżywia się wodą. Oznacza to, że te dwa narządy łączy relacja ojca (nerki) i dziecka (wątroba). Rozwijając dalej tę metaforę (i opisując w ten sposób związki między narządami), można powiedzieć, że drewno dobrze odżywione czystą, krystaliczną wodą (energią Qi z nerek) będzie się doskonale palić (zasilać w energię serce, którego elementem jest ogień). Jeśli drewno będzie zbyt suche (brak jest energii Qi w wątrobie), pożary w organizmie będą bardzo intensywne i krótkotrwałe.
Serce
Anatomicznie jest związane z osierdziem i dlatego omawiane są w medycynie wschodniej wspólnie. Serce powiązane jest z jelitem cienkim, a osierdzie z potrójnym ogrzewaczem. Element, któremu odpowiada, to ogieńso. Jest on (I) odpowiedzialny za zarządzanie krwią i naczyniami krwionośnymi, (2) manifestuje się na twarzy, (3) jest siedliskiem świadomości (duszy), (4) „otwiera się” na język.
Wątroba
Powiązana jest z pęcherzykiem żółciowym, a jej żywiołem jest drzewo5'. Podstawowe funkcje wątroby to: (I) magazynowanie krwi i regulacja jej objętości, (2) umożliwienie swobodnego obiegu energii Qi i krwi (patologią jest stagnacja Qi i krwi), (3) produkcja żółci (udział w trawieniu), (4) zarządzanie ścięgnami. „Otwiera się” na oczy. Jej
50 Od red.: w teorii pięciu przemian jest przemianą związaną z latem, kierunkiem południowym, kolorem czerwonym oraz smakiem gorzkim. W Tradycyjnej Medycynie Chińskiej ogień związany jest z sercem, jelitem cienkim, osierdziem i potrójnym ogrzewaczem, a zatem również z językiem jako na-
112
Terapie naturalne - inne spojrzenie na płodność
czynność odbija się w stanie paznokci.
Płuca
Powiązane są z jelitem grubym. Odpowiada im metal*2. Płuca: (I) zarządzają energią Qi, (2) kontrolują oddech, (3) powodują rozpraszanie i zstępowanie energii Qi i wody, (4) są związane ze skórą i włosami, (S) „otwierają się” na nos.
Śledziona
Najmocniej powiązana jest z żołądkiem. Przynależy do żywiołu ziemi*1. Odpowiada za (I) transport pokarmu i wody w ciele oraz ich transformację, (2) kontroluje krew i utrzymuje ją w naczyniach, (3) rządzi mięśniami i kończynami, (4) „otwiera się” na usta.
Nerki
Zgodnie z teorią 5 przemian żywioł im odpowiadający to woda**.
rządem zmysłów, krwią i naczyniami krwionośnymi jako tkankami oraz radością jako emocją.
Od red.: w teorii pięciu przemian jest przemianą związaną z wiosną, kierunkiem wschodnim, kolorem zielonym lub błękitnym oraz smakiem kwaśnym. W Tradycyjnej Medycynie Chińskiej drzewo związane jest z wątrobą
i pęcherzykiem żółciowym, a zatem również z oczami jako narządem zmysłów, ścięgnami i paznokciami jako tkankami oraz gniewem jako emocją.
Od red.: w teorii pięciu przemian jest przemianą związaną z jesienią, kierunkiem zachodnim, kolorem białym oraz smakiem ostrym. W Tradycyjnej Medycynie Chińskiej metal związany jest z płucami i jelitem grubym, a zatem również z nosem jako narządem zmysłów, skórą i owłosieniem skóry jako tkankami oraz smutkiem i melancholią jako emocjami.
Od red.: w teorii pięciu przemian jest przemianą związaną z późnym latem, kierunkiem centralnym, kolorem żółto-ziemistym oraz smakiem słodkim. W Tradycyjnej Medycynie Chińskiej ziemia związana jest z śledzioną- -trzustką, żołądkiem, a zatem również z ustami jako natządem zmysłów, mięśniami i ciałem jako tkankami oraz troską i niepokojem jako emocjami.
Od red.: w teorii pięciu przemian jest przemianą związaną z zimą, kierunkiem północnym, kolorem czarnym lub ciemno-granatowym oraz smakiem słonym. W Tradycyjnej Medycynie Chińskiej Woda związana jest z nerkami i pęcherzem moczowym, a zatem również z uszami jako narządem zmy
113
Drogi ku płodności
Powiązane są z pęcherzem moczowym. Do ich podstawowych funkcji należy: (I) magazynowanie esencji Jing55 (energii), (2) zarządzanie rozwojem i reprodukcją, (3) zarządzanie metabolizmem wody w ciele, (4) przyjmowanie energii Qi, (5) produkowanie szpiku i współudział w produkcji krwi, (6) zarządzanie przednim i tylnym otworem ciała. „Objawiają się” na włosach głowy (u kobiet z problemem niepłodności włosy często są suche i kruche, z rozdwojonymi końcówkami oraz nadmiernie wypadają), „otwierają się” na uszy (szumy uszne, niedosłuch, choroby uszu).
Zegar energetyczny ciała
MT: Czy pory dnia mają wpływ na funkcjonowanie poszczególnych narządów, a w szczególności narządów rodnych?
DM: Tradycyjna medycyna wschodnia naucza, że istnieje zegar energetyczny ciała. Każdy z organów ciała ma przypisaną, naturalną dla niego porę zwiększonej aktywności. Nerki najbardziej aktywne są o zmroku (między godziną 17.00 a 19.00). Dlatego wiele osób mówi mi, że największą ochotę na seks mają późnym popołudniem. Wiąże się to z optymalną porą na zachodzenie w ciążę. Z kolei w okolicy północy najbardziej aktywny jest pęcherzyk żółciowy, co np. skutkuje tym, że osoby mające kamienie w pęcherzyku żółciowym doświadczają częstych ataków właśnie w tym czasie. Z kolei nasilone ataki astmy zdarzają się nad ranem (3.00-5.00 rano), co jest związane ze zwiększoną aktywnością płuc. Czas pomiędzy 5.00 a 7.00 rano to domena jelita grubego (czas na wypróżnianie się). Pora największej aktywności żołądka to czas pomiędzy 7.00 a 9.00 rano, kiedy jego „obowiązkiem” jest zasilanie pozosta- i łych narządów w energię. Dlatego niejedzenie śniadania ma tak zgubne skutki zdrowotne. Od 9.00 do 11.00 aktywna jest śledziona i trzustka - to czas na trawienie. Serce jest najbardziej aktywne w okolicy godzin południowych (11.00-13.00) I stąd wzmożona ilość zawałów w tym czasie. I Wedle niektórych znawców akupunktury zabieg, którego celem jest wzmocnienie danego narządu, powinien być wykonywany w czasie
słów, kośćmi jako tkankami oraz lękiem i strachem jako emocjami.
55 Od red.: dzięki esencji Jing następuje wzrastanie, rozwój i rozmnażanie. Odpowiada ona za siłę konstytucji ciała. Fizycznie najlepiej obserwowalna jest jako nasienie mężczyzny.
114
Terapie naturalne — inne spojrzenie na płodność
jego największej aktywności w cyklu dobowym.
Wniosek jest prosty. Jeśli ktoś planuje dziecko, musi zrozumieć, że sukces zależy od tak podstawowych rzeczy jak na przykład to czy narządy jego ciała funkcjonują optymalnie każdego dnia zgodnie z zegarem energetycznym.
Dla ludzi wychowanych w zachodniej kulturze leczenia nie jest to łatwe do zrozumienia. Dla lekarza medycyny wschodniej oczywiste będzie powiązanie ze sobą tak pozornie odległych schorzeń jak zapalenie przydatków u kobiety i prostaty u mężczyzny z bólami kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Jeśli oba schorzenia mają miejsce jednocześnie, należy je też jednocześnie leczyć. Inny przykład to zdiagnozowana niepłodność i bóle głowy.
Akupunktura w niepłodności męskiej
MT: Do tej pory rozmawiałyśmy o wpływie akupunktury głównie na płodność kobiety. Proszę powiedzieć czy tradycyjna medycyna wschodnia podobnie traktuje kwestie dotyczące płodności mężczyzn?
DM: Wszystko to, co do tej pory powiedziałam na temat zdrowia w ogóle i leczenia niepłodności w szczególności u kobiet, odnosi się też do mężczyzn. Jeśli w nasieniu znajduje się bardzo duży procent plemników martwych, także akupunktura nie może tu wiele pomóc. Jeśli natomiast mamy do czynienia z nasieniem jakościowo słabym lub z niewielką ruchliwością plemników, traktujemy ten stan analogicznie do zaburzeń płodności u kobiety - jako obniżenie poziomu energii Qi w ciele, a w szczególności w nerkach.
Drogi ku płodności
Tabela 2: Teoria pięciu przemian.
| I Narząd I podstawo I wy | Powiązany z | Powiążą ny z: |
|
|
Kierunek świata |
|
|
|
|
|
|
|
|
południo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
jelito grube |
nos, skóra i owłosienie skóry |
|
|
|
|
|
|
|
żołądek i trzustka |
|
|
|
|
|
|
|
I nerki p n W |
i |
|
|
|
|
czarny, ciemno granato wy |
|
|
Źródło: opracowanie własne
116
Rozdział 4: Coaching płodności — nowe szanse
Longin Śliwecki
fot. z prywatnego archiwum L. Śliweckiego
Longin Sliwecki (o sobie): od 20 lat zajmuję się wsparciem osób dążących do pełni zdrowia i dobrostanu poprzez poznawanie i umiejętne wykorzystywanie mechanizmów zdrowia. Realizowałem się jako rehabilitant, praktyk terapii manualnej, chiroprak- tyk, instruktor i trener. Stworzyłem holistyczne studio odnowy, w ramach którego stosowano m.in. akupunkturę, homeopatię, Tradycyjną Medycynę Chińską oraz najnowsze zdobycze technik manualnych i odnowy biologicznej.
W szczególności pomagam moim klientom w usuwaniu skutków długotrwałego stresu oraz uczę ich aktywnego zarządzania stresem poprzez wykorzystanie m.in. wizualizacji, Chi Kung, medytacji, relaksacji, świadomej pracy z ciałem.
Aktualnie twórczo rozwijam nowatorski na rynku polskim nurt
119
Drogi ku płodności
coachingu zdrowia, w ramach którego zajmuję się także coachin- giem płodności. Stosowane tu techniki wsparcia opieram na rozwijaniu świadomego zarządzania ciałem, co jest integralną częścią modelu rozwoju osobistego.
Od czterech lat, dzięki technikom coachingowym, pomagam managerom odnaleźć ich styl zarządzania, spokój ducha i kierunek rozwoju kariery zawodowej w zgodzie z własną, indywidualną drogą życia. Twórczo rozwijam autorską koncepcję coachingu kompetencji w biznesie.
Kontakt: longin.sliwecki@gmail.com
Czym jest coaching
Marta van der Toolen: Coaching stał się ostatnio dość modny. Głównie korzysta się z niego w sytuacjach biznesowych. Zanim dojdziemy do zdrowia i płodności, proszę wytłumaczyć ogólnie, czym jest coaching.
Longin Śliwecki: Coachingjest metodą pracy z klientem, która umożliwia mu realizację jego indywidualnych marzeń i dążeń. Coach jest jednocześnie doradcą, trenerem, nauczycielem i mentorem, który wspiera klienta w znalezieniu i zastosowaniu własnych rozwiązań.
Ważna uwaga: coaching sprawdza się tylko wtedy, gdy klientowi zależy (odznacza się wewnętrzną motywacją) na osiągnięciu określonego celu i jednocześnie dojrzał do tego, żeby skorzystać z pomocy. Przy czym w tej metodzie pracy nie używa się pojęcia problem, zastępując je terminem zadanie.
Do wyzwań naszego życia podchodzimy jak do problemów. Już na poziomie komunikacji traktujemy je jako coś, na co nie mamy wpływu, z czym sobie nie radzimy, co automatycznie sprawia, że sami warunkujemy się na odnoszenie porażek. Natomiast zadanie z samej swej definicji językowej jest czymś, co możemy zrealizować i wykonać.
Cała odpowiedzialność za zrealizowanie planu spoczywa po stronie klienta. Bez wzięcia na siebie odpowiedzialności, aby zmienić swoje życie, opanować nowe umiejętności (kompetencje) i poznać nowe dziedziny, bardzo trudno będzie osiągnąć końcowy efekt. Jeżeli chodzi o wyznaczanie celów, wybieramy cele możliwe do osiągnięcia, rzadko kiedy porywamy się na zadania przekraczające nasze możliwości. Cie-
120
Coaching płodności - nowe szanse
kawe jest to, że bardzo często dysponujemy możliwościami i nawet posiadamy już niezbędne umiejętności, aby ten cel osiągnąć, a jednocześnie z różnorodnych powodów (postrzeganych jako utrudnienia) nie potrafimy tego samodzielnie zrobić. W jaki sposób można to wytłumaczyć?
Spotkałem się z teorią, że rodzimy się z pełnym pakietem potrzebnych nam do życia kompetencji. Natomiast w trakcie nauczania i wychowywania (socjalizacji) część z nich gubimy albo ich nie rozwijamy. Czasami zostają one w specyficznych warunkach zablokowane. Powoduje to, że mamy do nich trudny dostęp, który zwykle objawia się jako bariera emocjonalna. Z tego punktu widzenia celem coachingu jest wsparcie klienta w znoszeniu (likwidowaniu) owych barier.
Przykład. Często zgłaszanym „problemem” są lęki przed wystąpieniami publicznymi. W takim przypadku coach pomaga klientowi przyjrzeć się z boku temu (zyskać dystans), jak postrzega on i komentuje, zwykle w swoich monologach wewnętrznych (tych prowadzonych „w głowie” z samym sobą), stojące przed nim zadanie. Sesja może rozpocząć się od pytania: co jest potrzebne dobremu mówcy; jakie umiejętności są niezbędne do tego, by być skutecznym mówcą; co według ciebie świadczy o talencie do wygłaszania przemówień publicznych. Pracując nad szczerymi odpowiedziami klienta, coach udzieli mu tzw.feed- back'u, to znaczy, wskaże mu te miejsca (tu: kompetencje), o których zapomniał, że je posiada. Ważnym uzupełnieniem będzie praca z klientami nad tymi zagadnieniami, które subiektywnie są dla nich nieistotne (uporczywie pomijane) lub o których boją się mówić. Przechodząc przez ten proces, wspólnie z klientem definiuję umiejętności, których mu brakuje, by mógł skutecznie występować publicznie, po czym ustalamy konkretny plan, jak je rozwinąć oraz jak je konkretnie stosować w życiu. Ma to doprowadzić do powstania odpowiednich nawyków - uzyskania trwałej kompetencji, uruchamianej w odpowiedniej sytuacji bez udziału świadomości.
Czym coaching nie jest
MT: Czy coaching w pewnym sensie możemy porównać do psychoterapii? LŚ: W ramach coachingu mieści się szeroka paleta działań w zależności
121
Drogi ku płodności
od preferowanej definicji jego pojęcia. Dla jednych w zakres coachingu wchodzi proces szkolenia czy doradztwa; dla innych nie powinno ich tam być. Generalnie coaching nie jest psychoterapią. Jest skierowany do ludzi zdrowych, świadomych i w pełni odpowiedzialnych. Zdarza się czasami, że efekt, jaki przy jego pomocy się osiąga, przypomina rezultaty osiągane przez techniki terapeutyczne, ponieważ jest związany z natychmiastowym działaniem, co automatycznie uwalnia w osobie coachowanej pozytywne pokłady motywacyjne i emocjonalne.
W coachingu - i tym różni się on generalnie od psychoterapii B nie stawia się pytania, co się stało, że np. ogarnia nas lęk przed wystąpieniem publicznym. Pytanie, od którego zaczynamy, brzmi: jak to zrobić? Nie musimy szukać przyczyn zachowania dysfunkcjonalnego, by móc je trwale zmienić. Naszym zadaniem jest zbudowanie drogi do osiągnięcia celu. Pracujemy nad tymi dziedzinami, na które mamy wpływ tu i teraz.
Coaching zawiera w sobie praktyczne metody radzenia sobie z wyzwaniami, do zastosowania od zaraz. Stąd jego wyjściowa popularność w biznesie, w którym nie ma miejsca ani czasu na rozwlekłe analizy. Tam, gdzie czas działań decyduje o pieniądzach, oczekuje się konkretnych i szybkich rozwiązań. Ta skuteczność i praktyczność sprawiły, że coaching szybko zyskał na popularności. Zauważono, że taki model realizowania zadań można z powodzeniem przenieść do innych sfer życia, o ile towarzyszyć mu będzie autonomiczna, wewnętrzna motywacja do zmian.
Dla kogo przeznaczony jest coaching
MT: Jak odróżnić osoby, dla których korzystniejsze byłoby użycie narzędzi coachingowych, od ludzi, którzy powinni zostać skierowani na psychoterapię?
LS: Coaching przeznaczony jest dla ludzi radzących sobie ze sobą, samodzielnie decydujących o swoim losie, wykazujących zachowania adaptacyjne i chcących w pełni przejąć odpowiedzialność za swoje życie. W odróżnieniu od terapii klient musi sam rozumieć i zaakceptować kierunek działań, wszystkie składowe wypracowanego planu oraz istotę samego procesu bycia osobą coachowaną. Terapeuta zaś, ponieważ to na nim spo
122
Coaching płodności - nowe szanse
czywa odpowiedzialność za proces leczenia, może stosować techniki, których pacjent nie rozumie, w celu uzyskania efektu leczniczego.
W mojej długoletniej praktyce pracy ze stresem zauważyłem, że samo odnalezienie w przeszłości przyczyny aktualnego, nieadaptacyjne- go zachowania wcale nie musi automatycznie prowadzić do jego zmiany. Niezależnie od tego i tak musimy wypracować sobie model nowego zachowania, odpowiedniego do bieżących potrzeb. Sam wielokrotnie uprawiałem taką archeologię, opierając się na pamięci ciała, poszukując przyczyn tkwiących głęboko w przeszłości klienta. Odkryłem, że samo dojście do tej wiedzy jest tak bardzo wyczerpujące dla klienta, że brakuje mu już siły na aktywną pracę nad zmianą zachowań. Na przykład, jeśli odkryjemy, że za dzisiejszą, silną introwersją klienta leży negatywny trening komunikacji społecznej w dzieciństwie, nie posunie nas to ani o krok dalej w nauczeniu go prawidłowej komunikacji. I tak potrzebny jest regularny trening nowej umiejętności.
Jeśli zmiana wprowadza klienta w nową dziedzinę, w której stawia on swoje pierwsze kroki, to coach staje się dla niego nauczycielem i trenerem. Gdy natomiast klient już radzi sobie w przepracowywanej dziedzinie, coach może wystąpić w roli doradcy, osoby, która, zamiast uczyć, tylko podpowiada. Na najwyższym poziomie, mistrzowskim, dąży się do tego, by klient samodzielnie rozwiązał całe zadanie. Tu coach uczestniczy w procesie tylko poprzez zadawanie pytań, unikając odkrywania i przekazywania własnej wiedzy. Co najwyżej kieruje kreatywnością klienta i naprowadza go na możliwie najszybsze rozwiązania.
Coachingjest przeznaczony dla osób, które chcą pokierować swoim życiem, rozwojem czy pracą zawodową. Jest dla osób, którym bardzo na tym zależy i są w stanie coś poświęcić, żeby ta zmiana się udała. Nie zawsze zdajemy sobie sprawę, że za zmianę zawsze musimy w jakiś sposób zapłacić, ponieść jej konsekwencje.
MT: Dużo mówi Pan o zmianach. Dla prostoty zrozumienia konsekwencji zmian proszę przybliżyć ten temat na konkretnym przykładzie.
LŚ: Dobrym przykładem ilustrującym zmiany życiowe jest przeprowadzka. Każdy z nas prawdopodobnie już się kiedyś przeprowadzał albo w niej uczestniczył. Doskonale zdajemy sobie sprawę, jak wiele trzeba poświęcić wysiłku, uwagi, czasu i pieniędzy, żeby zmienić miejsce, w którym się mieszka. I to nie koniec. Dopiero potem rozpocznie
123
Drogi ku płodności
się „zabawa”: zmieni się nasz adres, co trzeba odnotować w dokumentach; zmieni się droga dojazdu do pracy i szkoły; być może trzeba będzie zmienić szkołę dla dzieci; zmienią się sklepy, w których się zaopatrujemy; dojdą nowi znajomi (być może ktoś z dawnych znajomych przestanie nas odwiedzać); zerwie się nasz kontakt z sąsiadami, choć będziemy mieć także nowych; itd.
Tak czy inaczej zmiana obejmie wszystkie aspekty naszego życia. Prawdopodobnie nic już nie będzie tak jak dawniej. Bardzo często ogrom konsekwencji, jakie pociągają za sobą zmiany w życiu, wstrzymuje nas przed ich wprowadzaniem. ,Jeżeli jeszcze raz mam przez to wszystko przechodzić, to wolę zostać tu, gdzie jestem”.
Całe szczęście, że świat zewnętrzny wymusza co jakiś czas na nas zmiany, bo w ten sposób jesteśmy stymulowani, żeby uczyć się nowych umiejętności. Tak było z komputerami czy telefonami komórkowymi.; Wszyscy z nich dzisiaj korzystamy i traktujemy to jako normalne. Przypomnijmy sobie nasze reakcje, kiedy pierwszy raz ujrzeliśmy telefon komórkowy.
Aby pojawiło się coś nowego, najpierw coś musi się skończyć*I Dotyczy to także naszego sposobu myślenia, naszych postaw, relacji z innymi, naszych przekonań. Nie lubimy zmian, ponieważ kojarzymy je ze stratą. Bardzo nie lubimy tracić czegokolwiek, co należy do nas.
Podobny proces zachodzi w myśleniu. Stare, sprawdzone sposoby myślenia, utarte poglądy i niezmienne zasady tak mocno zagościły w naszym życiu, że nie chcemy ich w żaden sposób zmieniać. Wiele z nich odziedziczyliśmy. Są dla nas tak samo cenne jak osobiste relacje z rodzicami. Jak samodzielnie odnaleźć takie postawy? Na przykład zadając sobie pytanie czy jest coś, co chciałbym zmienić w swoim życiu, czego nie zaakceptowaliby moi rodzice.
Czasami warto spojrzeć z dystansu na to wszystko, czego nas nauczyli rodzice, na wartości, jakie nam przekazali, zasady, jakie nam wpoili. Jak one się mają do rzeczywistości? Jakie wnioski można by dzisiaj z tych nauk wyciągnąć?
Nasi rodzice przekazali nam mnóstwo mądrości i jednocześnie swoim życiem pokazali, dokąd ich stosowanie prowadzi. Większość I z nich i tak nieświadomie stosujemy w swoim życiu. Jeżeli chcemy żyć dokładnie tak jak oni, trzymajmy się tych schematów i bądźmy im wierni. Gdyby nam jednak przyszło do głowy coś zmienić lub usprawnić,
124
Coaching płodności - nowe szanse
żyć inaczej, powinniśmy wytworzyć swój własny, aktualny i indywidualny sposób myślenia i patent na radzenie sobie z trudnościami. Nie ma sensu zmiana dla samej zmiany. Nie ma sensu sprzedaż starego samochodu, skoro jest jeszcze sprawny, a na zakup nowego nie mamy pieniędzy. Decydując się na zmianę, mamy na uwadze korzyści, jakie nam ta zmiana przyniesie. Zyski powinny przewyższać nakłady. Nie ma chyba nikogo, kto by się z powyższym stwierdzeniem nie zgodził. To jest oczywiste. Ciekawe jest to, jak wiele naszych działań nie spełnia tego kryterium. Często podejmujemy decyzje, które w konsekwencji nie są dla nas korzystne albo nie jesteśmy przygotowani na ich następstwa. Dlatego przed podjęciem ważnych decyzji życiowych warto skorzystać z technik stosowanych w praktykach biznesowych: sporządzić analizę korzyści i strat, rozważyć ewentualne przeszkody i następstwa swoich działań, przygotować sobie biznesplan, harmonogram. W tym właśnie powinien nam pomóc coach, ktoś, kto będzie nam towarzyszyć na wszystkich etapach realizowania planu; będzie nas wspierać i inspirować, aby nasze działania zakończyły się sukcesem.
Cel główny, który sobie wyznaczamy, powinien być ambitny. Osobiście jestem za wyznaczaniem dużych, odległych celów, sięgających jak najdalej w przyszłość. Uważam, że lepiej dodać jeden lub dwa etapy do planu, niż ustalić sobie cel zbyt łatwy do osiągnięcia.
MT: W jaki sposób wybrać coacha, który rzeczywiście pomoże nam w realizacji celu?
LŚ: Osoba, która ma nam pomagać w realizacji tak ważnego zadania, powinna być dla nas kimś szczególnym.
Mówi się, że aby wyzdrowieć, trzeba trafić na właściwego, odpowiadającego mi lekarza. Dokładnie tak samo ma się sprawa z coachem. Będziecie poruszać najważniejsze życiowe zagadnienia. Wiele z tych rozmów będzie dotyczyło uczuć, emocji, przekonań. Na pewno powinna to być osoba, której zaufamy. Ktoś, kto wzbudzi nasz szacunek swoją wiedzą, doświadczeniem, mądrością życiową. Bardzo ważnymi pytaniami przy wyborze coacha są: czy potrafi zainspirować mnie do zmian i czy ma w sobie to coś, czego mi brakuje?
Coaching jest pracą opartą na szczerości po obu stronach. Obie strony zobowiązują się do przestrzegania reguł współpracy, zachowania tajemnicy, nienaruszania ustalonych granic. Dopiero po wynegocjowa-
125
Drogi ku płodności
niu i spisaniu zadowalającej obie strony umowy możemy przejść do właściwej pracy.
Przebieg sesji coachingowej
MT: Czy istnieje schemat postępowania coachingowego?
LŚ: Coaching jest zawsze dostosowany do obecnych możliwości pracy z klientem. Celem coachajest pomóc klientowi zrealizować jego zaplanowane działania w możliwie najszybszy sposób i zgodny z oczekiwaniami klienta. Pierwsze spotkanie powinno służyć poznaniu się: (I) zdefiniowaniu tego, co klient chce osiągnąć, (2) ustaleniu czy i w jaki sposób coach może mu pomóc, (3) wypracowaniu porozumienia co do techniki pracy i obowiązków obu stron. Całość tych działań finalizuje się zawarciem pisemnego kontraktu, w ramach którego także ustala się ilość zaplanowanych spotkań, zasady poufności co do przekazywanych informacji oraz sposób rozliczenia finansowego. Istnieje praktyka, aby pierwsze spotkanie było bezpłatne, co pozwoli nam bez niepotrzebnego stresu wybrać właściwą osobę. Może się zdarzyć, że dopiero trzeci czy czwarty napotkany coach spełni nasze oczekiwania.
Spotkania mogą odbywać się co 2-4 tygodnie. Ilość spotkań zależy od potrzeb i możliwości, a także złożoności zadania. Może ich być kilka (4-8); może też zdarzyć się, że rozpisany plan dla klienta jest obliczony na lata.
Istotne jest, aby coach był osobą, której klient może zaufać. Aby był jednocześnie autorytetem i partnerem. Kimś, kto potrafi nas zmotyT wować.
Wspólna dla wszystkich rodzajów coachingu jest praca w trakcie sesji nad zadaniem Najpierw powinno ono zostać zapisane, a następnie na jego podstawie należy określić jasno cel główny. Bezjego określenia dalsza część pracy nie ma sensu. To wcale nie jest takie łatwe - „wykrystalizować” w słowach to, o co naprawdę nam chodzi. Np. klienci często mówią, że chcą zmienić swój sposób życia, ale dopiero w wyniku odpowiedzi na serię pytań (Jak rozumiesz termin sposób życia? Co jest dla ciebie sukcesem w życiu?) uda nam się dokładnie określić zakres tej zmiany. Czy chodzi nam o sprawy zawodowe, osobiste, status majątkowy, poprawę zdrowia?
126
Coaching płodności - nowe szanse
Po ustaleniu, o jakie zmiany chodzi, klient przedstawia wizję, jak miałby wyglądać stan docelowy, np. opisując jeden, wybrany dzień swojego nowego życia. Aby cały proces mógł się powieść, klient powinien opowiadać szczerze o tym, co czuje, o czym marzy, do czego naprawdę dąży. Coach powinien do tego właśnie mobilizować klienta: aby ten wypowiadał swoje sądy, odkrywał swoje emocje i przemyślenia. Bywa tak, że klient nie odróżnia swoich sądów od tych przekazanych mu w programach postępowania, które odziedziczył po rodzicach. Wtedy prosta technika zmiany perspektyw i opisania danego zdarzenia z kilku punktów widzenia (mojego, mojej żony, mojego szefa itp.) umożliwia dojście do autentycznie własnego poglądu. Precyzyjnie opracowany cel powinno się zapisać, a następnie stworzyć plan działań, które umożliwią jego skuteczną realizację.
Jeżeli chcemy coś osiągnąć, powinniśmy umieścić to w czasie. Cel, którego w ten sposób nie zatrzymamy (nie zapiszemy), pozostanie tzw. wiecznym celem, opisywanym słowami „kiedyś to zrobię”. To proste zaniechanie ustawia ten cel jako mało ważny. Sporządzenie planu wzbudza w nas specyficzny przymus działania. Nasza podświadomość już zaczyna pracować nad jego realizacją. Innymi słowy, samo zapisanie uruchamia działanie. Jeżeli np. ustalimy sobie, że nową pozycję zawodową chcemy osiągnąć za rok, to nasz umysł zaczyna budować linię czasu, podzieloną na odpowiednie odcinki ze zdefiniowanymi działaniami do wykonania. Etapy, na które rozpisujemy plan, dzielimy z kolei na konkretne działania. Definiujemy ramy czasowe, ustawiamy tzw. kamienie milowe. Rozpoczynamy od realizacji pierwszego kroku.
Nawet najbardziej złożony cel rozpisany na etapy i pojedyncze działania przestaje być groźny. Jeżeli dysponujemy szczegółowym planem z terminami kolejnych działań, jego realizacja staje się dla nas wykonalna. Wszystko, co powinniśmy robić, to trzymać się planu i realizować go punkt po punkcie.
Realizacja planu
MT: Jak ważne w całej "terapii" jest stworzenie planu i jak powinno się go realizować?
LŚ: Stworzenie dobrego planu to czasami SO procent szans na osiągnięcie celu. W chwili rozpoczęcia jego realizacji często okazuje się, że dro-
127
Drogi ku płodności
ga ta wraz z pokonaniem kolejnego kamienia milowego staje się coraz krótsza. Pierwszy krok jest najważniejszy i trwa najdłużej. W życiu zwykle działamy wedle następującej reguły: na początek ustawiamy sobie sprawy najłatwiejsze, odwlekając zajęcie się najtrudniejszymi. Podejście praktyczne sugeruje porządek odwrotny. Zacznij od zadań najtrudniejszych. Jeżeli uporasz się z nimi, reszta będzie już tylko przyjemnością.
Strategia jest bardzo prosta: rób małe kroki, bo one będą utwierdzać cię w przekonaniu, że się uda. Tak odniesiesz wielkie zwycięstwo. Skoro mam do zrobienia 10 kroków, a za mną są 3, to przekonanie, że dojdę do celu, już jest we mnie. W przesuwaniu szafy najtrudniejsze jest ruszenie jej z miejsca. Utrzymanie jej w ruchu wymaga od nas dużo mniej siły niż wytrącenie jej z bezwładności. Dokładnie tak samo jest w procesie leczenia czy terapii. Najtrudniejszejest rozpoczęcie.
Stan - mogę wszystko
MT: Czy pozytywna afirmacja ma wpływ na realizację planu?
LŚ: Z każdym ukończonym etapem planu poprawia się, zmienia się nasze samopoczucie, wzrasta samoocena, poczucie panowania nad rzeczywistością. Skoro zrobiłem już tyle, jestem w stanie wykonać resztę. Odpowiednio dobrane i rozpisane zadania sprawiają, że realizując je, codziennie odnosimy zwycięstwo. Wszystko nam wychodzi.
Nasze ciało może się również pozytywnie uzależnić od sukcesów. Na określenie tego stanu używa się pojęcia flow. Taki stan ma tendencję do utrzymywania się. Ciekawe jest to, że pomaga to nie tylko nam. Udziela się on również innym, którzy przebywają w naszym otoczeniu. Takimi ludźmi chce się być i takie osoby zaprasza się do współpracy.1 ' Z takimi osobami chętnie spędzamy czas wolny, takim ludziom chce się pomagać. Zmienia się nasza pozycja w życiu. Stajemy się świecącymi punktami na mapie.
Subiektywne poczucie mocy sprawczej pomaga mi w odbiorze tego, co się ze mną dzieje i jakie skutki mogę wywołać w sobie i wokół siebie. Mając nawyk wygrywania, nie ma dla mnie rzeczy niemożliwych. Sam potrafię zgromadzić potrzebne środki, znaleźć dostęp do niezbędnych informacji, opanować nowe działania i skorzystać z pomocy odpowiednich osób.
128
Coaching płodności - nowe szanse
Bardzo często ta umiejętność wygrywania jest blokowana u dziecka. Rodzice, chcąc skutecznie je wychować, starają się stworzyć dla niego bezpieczne warunki, co przejawia się zwykle nadmierną ilością zakazów w stosunku do ilości przyzwoleń. Komunikaty typu „nie dotykaj”, „nie idź tam”, „uważaj, bo się przewrócisz" zabijają naturalną, dziecięcą kreatywność. Kobieta, mająca kłopot z płodnością, odtwarza te negatywne programy w swoim aktualnym życiu: „Próbowałaś już tyle razy. Nie ma sensu tam iść po raz kolejny”. Poczucie bezradności, niska wiara we własną wartość i temu podobne kodowane są w dzieciństwie. Zmiana ich u osoby dorosłej jest bardzo trudna, ponieważ na przestrzeni życia doświadczyliśmy zbyt wielu sytuacji, które na zasadzie samospeł- niającego się proroctwa potwierdzały naszą nieudolność. W zbyt wielu sprawach mamy naturalną skłonność do automatycznej odpowiedzi: „To się na pewno nie uda”.
Tajemnicą jest zamiana programu „nie mogę” na „potrafię”. Dobrą drogą pośrednią jest ćwiczenie, które polega na wymyślaniu pozytywnych scenariuszy dojścia do upragnionego celu. Regułą jest konstatacja, że ilość odkrytych sposobów działania zadziwia. Warunek jest jeden: musimy poznać swoje możliwości, a wtedy dużo łatwiej będzie nam sobą zarządzać. Określenie samego siebie, swoich potrzeb, wartości, silnych stron i celów daje nam możliwość adekwatnego odniesienia się do tego, co nas spotyka.
Stres
MT: To wszystko brzmi bardzo optymistycznie, ale wiemy, że realizacja zadań nie zawsze jest prosta. Co jest główną przyczyną hamującą nasze działania?
LŚ: Coaching ze swej istoty koncentruje się na zadaniu i jego wykonaniu. Wielokrotnie podejmujemy jakieś decyzje, wprowadzamy je w życie poprzez działania, po czym je przerywamy. Zatrzymujemy się, tracimy wiarę, coś nas wstrzymuje. W efekcie tego nie jesteśmy w stanie ponownie do tego wrócić. W większości przypadków przyczyną tego jest stres, który na poziomie świadomości uruchamia specyficzne procesy myślowe oraz specyficzne emocje, a na poziomie ciała objawia się jako napięcie. Takie niedokończone sprawy, jako bolące i nieprzyjemne, upy
129
Drogi ku płodności
chamy w kąt naszej jaźni i zwykle nie chcemy do nich wracać. Dopiero w sytuacji krańcowej, gdy przysłowiowo mamy nóż na gardle, okazuje się, źe możemy sobie z tym zadaniem poradzić.
Rozwiązywanie problemów leży w naturze ludzkiej. Jesteśmy tak skonstruowani, że możemy nauczyć się funkcjonować praktycznie w każdej nowej sytuacji i opanować wszystkie potrzebne do tego umiejętności. To, co nam utrudnia zmianę, to nasze przekonania, dotychczasowa wiedza, nasz światopogląd. Okazuje się, że to nie my kształtujemy przekonania. To przekonania kierują nami. Mamy w głowie mnóstwo gotowych, niezależnych od naszej woli, schematów myślenia i programów zachowań, instalowanych w nas przez rodziców, rodzinę, nauczycieli, przyjaciół, znajomych, polityków, media, organizacje religijne itd. Kiedyś te rozwiązania sprawdziły się i dlatego nadal je stosujemy. Niezależnie od okoliczności, czasu, jaki upłynął, i zmieniających się relacji stale wyznajemy te same poglądy, trzymamy się tych samych zasad i sprawdzonych metod postępowania.
Pojawienie się sytuacji, w których nasze gotowe programy-ro- związania nie działają, w której nie wiemy, jak się zachować, jest sygnalizowane przez stres. W tym momencie nasz mózg zwalnia pracę, zawiesza się i wyświetla komunikat „błąd krytyczny”. Jest to moment, gdy nasz obecny światopogląd, oparty na wyznawanych przez nas wartościach, nie daje nam podpowiedzi. Chcemy tego czy nie, jesteśmy zmuszeni zatrzymać się i przeanalizować wszystko od nowa i wymyślić nowy sposób poradzenia sobie z nową rzeczywistością. Bardzo nie lubimy sytuacji, w których musimy uczyć się wszystkiego od początku. „Wszystko sobie poukładałem. Było dobrze. Dlaczego mam to teraz zmieniać?” Bardzo przywiązaliśmy się do dawnego sposobu życia, dawnych relacji, koleżanek z pracy. Zmiana oznacza dla nas rozstanie, a to zawsze wiąże się z emocjami.
Pomocny okazuje się kontakt z osobą, która pomoże nam zyskać obiektywny ogląd całości, z dystansu. Innymi słowy, kto nie narzucając nam swojego punktu widzenia, pomoże zobaczyć aktualną sytuację taką, jaka ona teraz jest, bez całego ciężaru wspomnień i marzeń.
Podobny skutek możemy osiągnąć, opisując nasze działania i przeżycia np. w prowadzonym dzienniku. W trakcie pisania dajemy upust naszym emocjom, które jako takie kierują naszą percepcją; tym, co widzimy i jak to widzimy. Czytając to, co napisaliśmy z pozycji re
130
Coaching płodności - nowe szanse
daktora, już bez pierwotnych emocji, widzimy problem inaczej - szerzej.
W mojej praktyce coachingowej namawiam swoich klientów do kilkukrotnego, przynajmniej trzykrotnego opisywania danej sytuacji. Jest to również bardzo praktyczny element techniki pracy ze stresem. Pierwsza wersja jest opisem na żywo, w której klient zawiera wszystkie swoje emocje, przelewa cały swój aktualny stan ducha na papier. Drugi opis komponowany jest z pozycji innego uczestnika wydarzeń, trzeci zaś z perspektywy świadka.
Okoliczności, w których boimy się coś zrobić lub w których czujemy, że nie mamy kontroli nad zdarzeniami, wreszcie w których jesteśmy przekonani, że całe otoczenie nam zagraża, to podstawowe generatory stresu. Często stres dotyczy działań zatrzymanych - gdy rozpoczynamy pewną czynność i z powodów od nas niezależnych musimy ją przerwać. Trudno jest nam do niej wrócić, a sama rozmowa o niej jest źródłem stresu. Przykładem mogą być niezapłacone rachunki, nienapi- sana praca magisterska itd. Za każdym razem, gdy będziemy o tym wspominać, uruchomi się u nas mechanizm blokady (napięcia).
Zauważmy, jak reagujemy na tematy trudne. U każdego z nas występują dziedziny życia, o których nie chcemy rozmawiać, a jakakolwiek próba rozmowy o nich uruchamia u nas silny dyskomfort. Postrzegamy te sytuacje jako zagrożenie dla siebie, mimo że dla postronnego obserwatora są one zupełnie obojętne i łatwe do pokonania.
Metody pracy ze stresem MT: Jak możemy poradzić sobie ze stresem?
LS: Najważniejszym zadaniem w różnych terapiach związanych z opanowaniem stresu jest zatrzymanie wszystkich reakcji emocjonalnych i potoku myśli z nim związanych oraz skoncentrowanie się na samym sobie tu i teraz. Szczególnie ważne jest skoncentrowanie się tu i teraz na swoim ciele i na tym, co ono czuje. Dobrze jest skupić się na uspokojeniu oddechu i pracy serca oraz sprawdzić czy i jak czujemy swoje ciało (stopy, dłonie itp.). Służą temu praktyki medytacji, relaksacji, wizualizacji. Bardzo dobrze wspomagają ten proces zabiegi fizykalne takie jak masaże, kąpiele, aromaterapia, sauna, joga czy umiarkowany wysiłek fi
131
Drogi ku płodności |
zyczny. W drugiej fazie - gdy opanujemy emocje i natłok myśli - pomaga nam zajęcie się czymś, co sprawi nam przyjemność. Warto pamiętać o rzeczach tak z pozoru oczywistych jak zaspokojenie głodu i pragnienia. Wszystko to ma pomóc nam przerwać połączenie z sytuacją streso- genną i uniemożliwić jej zgubny wpływ na nas.
Skuteczne poradzenie sobie ze stresem wymaga przeanalizowania sytuacji, która ten stres wywołała, oceny własnych działań i wypracowania, nauczenia się (wytrenowania) nowych umiejętności. Bardzo dobre efekty przynosi wizualizacja, w której wracamy jeszcze raz na „pole walki” i zachowując się w nowy sposób, odnosimy zwycięstwo. Ostatecznym sprawdzianem jest zastosowanie z sukcesem nowych zachowań w sytuacji identycznej albo bardzo zbliżonej do pierwotnej. Wtedy pozostałości stresu zostają zastąpione przez radość, spełnienie i wiarę we własne siły.
Trochę psychosomatyki - moje obserwacje
MT: Jakie są pana doświadczenia dotyczące wpływu stresu na ciało? I
LŚ: Przez kilkanaście lat zajmowałem się pracą ze stresem na poziomie ciała i konkretnymi napięciami w nim występującymi poprzez stosowanie technik koncentracji, autorelaksacji, wizualizacji itp. Jak się okazuje, każdemu napięciu towarzyszy jakiś proces myślenia. Tojest zawsze jakaś sytuacja, która miała miejsce, lub jakaś relacja, która zatrzymała się w swoim rozwoju. Ma to swoje odbicie w ciele poprzez powstanie napięcia, które następnie jest omijane dokładnie tak samo jak owo zdarzenie czy relacja w naszej pamięci. Jest to coś, co boli. Taki narząd przestaje się rozwijać i współpracować harmonijnie z całą resztą organizmu. Jest tym zapóźnionym uczniem, który odstaje od klasy i sprawia same problemy.
W momencie wystąpienia stresu tracimy kontakt z naszym ciałem, przestajemy orientować się, co się z nim dzieje. Dlatego stres daje się od razu zauważyć jako napięcie ciała. Zmienia nam się sylwetka, wyraz twarzy. Obserwujemy napięcie w obrębie barków, w nogach. Zmienia się rytm bicia serca, tempo oddychania. To wszystko dzieje się bez naszej woli i świadomości. Opanowanie stresu jako całościowego zjawiska, psychologicznego i fizjologicznego, wymaga pełnej świadomości ciała, połączenia z nim oraz uświadomienia sobie, że do tej pory
132
Coaching płodności - nowe szanse
nie mieliśmy nad nim kontroli. Ciało pracuje swoim własnym programem przeżyć takim jak „walka lub ucieczka'*. Reszta jest dla niego bez znaczenia.
Utrwalone, utrzymywane przez lata napięcia - skutki stresu - mogą przyczyniać się do schorzeń różnych organów ciała. Zdarza się, że perfekcyjnie przeprowadzony proces leczenia nawet przy pełnym zaangażowaniu pacjenta nie rozwiązuje przyczyny. Stres nadal będzie wracać, generowany przez przeżywane na nowo te same sytuacje, wywołując napięcia w tych samych miejscach i pogłębiając dysfunkcję wrażliwego organu.
Od wielu lat wykorzystuję w pracy techniki świadomej i głębokiej relaksacji. Co się stanie, jeśli skoncentrujemy całą swoją uwagę na miejscu przewlekle napiętym? Koncentrując się na zablokowanym miejscu, uwalniamy pewien nawykowy sposób myślenia. W tym momencie pojawiają się obrazy, wspomnienia, a nasz mózg rozpoczyna wykonywanie specyficznej pracy - sam proces przypomina sen. Uwalnia się ciąg myśli i skojarzeń, na który nie mamy wpływu. Dzięki tej technice jesteśmy w stanie owo trwale zablokowane miejsce w ciele rozluźnić, a w konsekwencji na nowo poczuć.
Okazuje się, że w każdym miejscu ciała poprzez jego zablokowanie zatrzymane są innego rodzaju problemy. Napięcia w nogach zwykle związane są z poczuciem braku stabilności i pewności oraz z jakością relacji z rodzicami, rodziną. Nogami stoimy na ziemi - to nas łączy z tu i teraz. Z kolei ręce są związane z działaniem. Ich unieruchomienie występuje w sytuacji, w której nie mamy możliwości zareagowania. Odruch walki, który wystąpiłby naturalnie, jest w takiej sytuacji niedostępny. Natomiast napięcia w obrębie klatki piersiowej wynikają z sytuacji, w których brakuje nam przestrzeni. Jesteśmy przez coś stłamszeni, „przyciśnięci”, nie możemy nawet oddychać. Ból głowy związany jest z sytuacją, gdy brakuje nam rozwiązań, desperacko poszukujemy pomysłów, jak sobie poradzić.
W ten sposób, poruszając się po ciele, odkrywamy, że napięcia występują w charakterystycznej sekwencji - możemy w pełni rozwiązać problem, który jest przyczyną stresu. Wszystkie te części ciała powinny zadziałać, jeśli mamy pomyślnie rozwiązać jakiś problem.
Nawiązując do medycyny wschodniej, chorobę można opisać
133
Drogi ku płodności
jako wstrzymanie przepływu energii Qi w organizmie34. Analogiczny proces tyczy naszego myślenia. Zablokowanie jakiejś części ciała sprawia, że ta energia przestaje przepływać. Sprawia to, że nasz mózg („główny komputer*') nie jest w stanie zakończyć zadania - cały czas w otoczeniu poszukuje danych, które pozwoliłyby mu je zakończyć. Ważne jest to, że danych tych szuka na zewnątrz, zapominając, że najpierw rozwiązania należy poszukać dosłownie w sobie (w swoim ciele). W ten sposób funkcjonują osoby w stresie. Opowiadają o swoim zdarzeniu wszystkim, od których mogłyby wedle nich tę odpowiedź dostać. Dokładnie tak samo postępuje osoba chora, która szuka dróg uleczenia, np. odwiedzając kolejnych lekarzy. Dlatego w starożytnych Chinach najpierw dążono do odblokowania przepływu energii, a następnie dopiero brano pod uwagę wspomaganie medyczne.
W naszym ciele jest mnóstwo oznak stresu w postaci napięć czy blokad po nim rozsianych, to jest w innym ujęciu - sytuacji, które kiedyś rozpoczęliśmy, nie kończąc ich (zabrakło nam rozwiązania). Blokady te łatwo wychwycić przy analizie procesu myślenia. Koncentrując się na miejscu, w którym doświadczyliśmy np. urazu fizycznego, przypominamy sobie wydarzenie, które do niego doprowadziło. Mało tego. Bardzo często okazuje się, że w tym miejscu dochodziło do wielu urazów wcześniej. To miejsce „pamięta" je wszystkie. Pamięta, kiedy ulegało kolejnemu przeciążeniu. Ciało przechowuje naszą pamięć. W momencie zintegrowania, wyrzucenia z siebie tych historii wraca czucie danego miejsca w ciele. Nasz umysł przestaje to miejsce oszczędzać i omijać, rozpoczyna się proces samoleczenia.
Na co dzień unikamy sytuacji trudnych, bolesnych oraz takich, które są dla nas nieznane, traktując je jako potencjalne zagrożenie. Podobnie jest z naszym mózgiem, który rejestrując niepokojące sygnały pochodzące od chorego narządu, stara się przede wszystkim zapewnić prawidłowe działanie całego ciała (całego systemu). Czasami w interesie całości tłumi się sygnał od organu, z którym dzieje się coś złego. Oczywiście te bodźce są zwykle intensywne, natomiast jeśli organizm nie potrafi sobie z tym poradzić, wyłącza dany sygnał, przestaje odświeżać drogę połączenia nerwowego między centralnym układem nerwowym jako takim a tym organem. W konsekwencji po jakimś czasie dany
56 Od red.: na ten temat zobacz s. 101.
134
Coaching płodności» nowe sanie
organ nie istnieje w systemie, jest przez niego niedostrzegany, aktualne informacje o nim nie docierają do pozostałych. To bardzo utrudnia proces leczenia.
Można zatem zinterpretować ból pojawiający się w danym miejscu jako sygnał braku świadomości. Jeżeli się na nim skoncentrujemy, potrafimy go zmniejszyć. Ból zmienia swój charakter.
MT: Czy istnieje jakiś „domowy" sposób, który pozwoli uwolnić poszczególne części dala od blokad w nich umiejscowionych?
LS: Polecam wykonywanie ćwiczeń polegających na koncentrowaniu uwagi na różnych miejscach ciała. Jest to doskonała praktyka oczyszczająca. Poruszając się po ciele, pozwalamy wydobywać się wspomnieniom, w wyniku czego nasze ciało, a my razem z nim, uspokaja się. Pozwalamy się ciału wypowiedzieć, odreagować. Dopiero potem doświadczamy uspokojenia i relaksu.
Musimy zdać sobie sprawę, że funkcjonujemy jak odbiornik. Rejestrujemy wszystko, co do nas dociera i to bez uprzedniej oceny czy jest to dla nas dobre, czy złe. Samo ciało udziela nam odpowiedzi binarnych: to jest dla mnie dobre, a to złe (co wykorzystano przy konstrukcji np. testów alergicznych). Na tym polega mądrość naszego ciała, choć faktem jest, że nie zawsze chcemy jej słuchać. Intuicja czy przeczucie jest właśnie jego odpowiedzą na daną sytuację. Jej pojawienie się świadczy o tym, że już się z tym kiedyś spotkaliśmy. Nasze ciało nie tylko podpowiada nam, co możemy zrobić, ale też może zablokować działania, które mogą okazać się dla nas niebezpieczne. Np. jeśli nie jestem przygotowany do egzaminu, odpowiedzią ciała będzie grypa, by nie dopuścić do sytuacji (przeciążenia), w której nam się nie powiedzie.
Wędrówka po ciele
MT: Praktycznie całymi dniami nasze ciało atakowane jest różnego rodzaju stresem. Czy możemy temu zapobiec?
LS: Nie jesteśmy w stanie cały czas słuchać naszego organizmu ze względu na aktualny sposób życia i skomplikowane naciski kulturowe. Jesteśmy tak przeładowani informacjami z zewnątrz, że brakuje nam czasu, cierpliwości na słuchanie siebie. Proszę zwrócić uwagę na cieką-
135
Drogi ku płodności
wą rzecz. To( jak nasza kultura bagatelizuje czucie samego siebie, najlepiej pokazuje sposób, w jaki traktujemy wzajemne dotykanie się, o relacjach intymnych nie wspominając. Nie jesteśmy uczeni wartości dotyku (przytulania się). Co jakiś czas pozwalamy sobie na komfort masażu, choć do dziś słowo to niesie ze sobą seksualny podtekst. Czując ciało, zaczynamy zdawać sobie sprawę z tego, co jest nam potrzebne.
MT: Jak pan pracuje na sesji coachingowej z klientką i jej ciałem?
LŚ: Jeżeli uważamy, że nasz problem tkwi w ciele (co tyczy także zjawiska niepłodności), to zacznijmy od niego właśnie, zacznijmy od świadomości naszego ciała. Poświęćmy uwagę temu, co w nas samych nie działa. Dlatego na pierwszej sesji uczę klientki kontaktu z ciałem. Przedstawiam im nowy sposób myślenia, w jaki mogą nim zarządzać. Wygląda to tak.
Jest pani właścicielem firmy (swojego ciała), która ma do wytworzenia określone produkty. Mimo kolejnych prób naprawczych firma nie działa. Nie jest w stanie wytworzyć tego, do czego została powołana. Zamawiani fachowcy z zewnątrz (terapeuci, lekarze) tet niewiele mogą pomóc. Jest pani pozostawiona sama sobie. Co w takiej sytuacji powinien zrobić właściciel? Może przystąpić do dokładnej inspekcji firmy, zaczynając od rozmowy z jej prezesem. Jeśli jego tłumaczenia nie wnoszą nic nowego do sprawy, pozostaje razem przejść się po całej firmie (każdej jej części) i dokonać jej dokładnej inspekcji. „Nie chcę tego robić sama. Chcę, abyś przy tym był, zapisywał nasze ustalenia. Skoro samodzielnie nie jesteś w stanie tego zrobić, ja ci w tym pomogę ”,
W ten sposób odwiedzamy miejsca w ciele (firmie), w których coś się dzieje.
Tego typu wędrówkę wykonuję w czasie pierwszej sesji z klientką, która przenosi swoją świadomość do miejsca podejrzewanego o źródło niepłodności. Po drodze mijamy inne problematyczne miejsca takie jak serce, żołądek, wątroba czy jelita. W każdym z tych miejsc proszę o zatrzymanie się i wizualne „rozejrzenie się”: jak widzisz np. swój żołądek, a następnie o próbę odpowiedzi na pytanie, co mogę zrobić, aby mój żołądek pomógł mi zrealizować wyjściowy plan (ciąża). Okazuje się, że koncentracja na takim miejscu w ciele daje nam dostęp do kilku możliwych rozwiązań, normalnie niedostępnych naszej świadomości. W przypadku żołądka bardzo częstym wnioskiem jest potrzeba zmiany
136
Coaching płodności - nowe szanse
sposobu odżywiania się» wycofania z diety danych produktów (ewidentnie zawsze po ich spożyciu czuję się gorzej; przesadzam z kawą iteL). Z kolei przy koncentracji na wątrobie częstym motywem jest uświadomienie sobie potrzeby znalezienia czasu na relaks. Taką wędrówkę modemy wykonać samodzielnie. Dobrze jest zapisać refleksje, które nam w jej trakcie przychodzą do głowy.
Dla wielu osób wrażenia z takiej podróży przywodzą na myśl podróż kosmiczną albo badanie głębin oceanu. Tak bardzo oddaliliśmy się od swojego ciała, że kontakt z nim może być doświadczeniem prawic mistycznym. Po zakończeniu tej wędrówki namawiam do zapisywania rodzących się pomysłów, jak w świetle zdobytej wiedzy pomóc ciału wspólnie osiągnąć cel w postaci ciąży. Mogą pojawiać się rzeczy zupełnie nieoczekiwane. Jedna z moich klientek np. odkryła, że ma potrzebę malowania dzieci; inna spotykania się z mamą raz w tygodniu; jeszcze inna przeznaczenia jednego popołudnia w tygodniu na - jak to określiła - „babskie spotkania'* w gronie znajomych kobiet. Jedna z ostatnich moich klientek odkryła, że chce odwiedzać swoich znajomych posiadających dzieci, by móc trzymać je na rękach. Generalnym wnioskiem dla mnie było to, że wiele z tych pomysłów tyczyło odnowienia bliskich kontaktów z innymi, potrzeby wzmocnienia bliskości.
Skoncentrowanie uwagi na miejscu chronicznie chorym i uwolnienie związanego z nim obrazu prowadzi do pojawienia się nowego sposobu widzenia siebie i swego ciała. Odkrywamy, że wcale nie jest tak, że tej części nie ma lub jest zła. Nasze ciało wcale nie jest naszym wrogiem ani z nami nie walczy. Ten organ wymaga mojej uwagi, pracy i opieki. On chce ze mną współpracować.
MT: W jaki sposób ciało dopomina się o swoje prawa?
LŚ: Prosty przykład. Załóżmy, że boli nas kręgosłup. Potraktujmy go jak pracownika, który sobie nie radzi, rozrabia i zaburza pracę w całej firmie. Jak się zachowujemy? Nie mogąc znieść tego bólu, wysyłamy go na leczenie. Dostaje serię zabiegów (masaże, urlop itp.), ktoś się o niego troszczy. Pracownik wraca do pracy, przez jakiś czas jest wszystko w porządku, po czym znowu ,,nawala”. Dlaczego? Ponieważ jedynym momentem, kiedy może dostać to, czego potrzebuje, jest spowodowanie bólu. Dopiero wtedy i tylko wtedy zaczynamy go słuchać. W innym przypadku nie ma szans na zaistnienie, nie ma możliwości wygadania
137
Drogi ku płodności
się i zakomunikowania swoich potrzeb. Paradoks polega na tym, że nasz organizm może walczyć z nami dla naszego dobra.
Musimy zaakceptować to, że nasze ciało ma swoje potrzeby i dąży do ich zaspokojenia. Jedno jest pewne: jeśli nie dostanie tego, czego potrzebuje, da nam o tym na pewno znać. Samoograniczanie się, nieustanna samokontrola i hołdowanie filozofii wyrzeczeń i uszlachetniającego cierpienia to najgorsze z możliwych strategii współpracy pomiędzy psyche i soma. Nie doceniamy tego, jak wielki wpływ mamy na nie poprzez to, jak siebie traktujemy. Jeśli tracimy kontakt z naszym ciałem i uważamy, że wszystko, co otrzymaliśmy, jest nam dane za darmo, a jego obowiązkiem jest działać dobrze, to wyleczenie nas z danej choroby przez lekarza medycyny zachodniej należy postrzegać jako łut szczęścia. I odwrotnie, im częściej uda nam się utrzymywać stan równowagi wewnętrznej, tym częściej pomoc z zewnątrz przyniesie trwałe, pożądane skutki. Jeśli nie radzimy sobie z własnym ciałem, powierzenie nad nim opieki komuś innemu może doprowadzić do sytuacji, że nasz kontakt z nim będzie jeszcze słabszy. Pomoc z zewnątrz ma nam pomóc, a nie wyręczyć, nauczyć się z nim współpracować.
Myślenie pozytywne w leczeniu
MT: Dlaczego myślenie pozytywne jest tak ważne w procesie leczenia?
LŚ: Nasze ciało jest nam dane od dnia narodzin do dnia śmierci. To, jak z nim współpracujemy, determinuje nasz sposób życia. Niedbanie o nie skazuje nas na nieustanną walkę. Stajemy przed wyborem: albo się leczyć, albo cieszyć życiem. Większość osób starszych poświęca gro czasu na leczenie, ponieważ ich świadomość ciała i tego, co się z nimi dzieje, nie była przez całe ich życie rozwijana. Od dzieciństwa zawierzyli siebie systemowi „leczenia”. Głównym tematem rozmów staje się to, co mnie aktualnie boli lub na pewno za chwilę zacznie, a nie to, jak dobrze mi się żyje, czym interesującym się zajmuję i co sprawia mi radość. I
Uczenie się naszego ciała od samego początku - jego reakcji na poszczególne zdarzenia takie jak choroby, pokarmy, kontakty z innymi - daje nam możliwość wytworzenia własnej drogi zdrowego życia. Uczymy się nawzajem: nasz organizm poznaje nas, a my jego. Każda kolejna choroba czy sytuacja stresowa daje nam dodatkową wiedzę, co i jak
138
Coaching płodności — nowe szanse
zmienić w naszym postępowaniu. Jeśli tak ją potraktujemy, wyleczenie będzie dla nas eksplozją pozytywnych emocji i umocnienia wiary w siebie. Z choroby wyjdziemy mocniejsi. Potraktowanie choroby jako nieszczęścia i kary nie nauczy nas niczego. To czy wybierzemy pozytywną, czy negatywną wersję, zależy tylko od nas. Przytoczę analogię do samochodu. Gdy co jakiś czas się psuje, możemy zawozić go do warsztatu i każdorazowo płacić za naprawę. Możemy też być w trakcie naprawy i oglądać to, co się wokół niego i z nim dzieje, rozmawiać z mechanikiem i dzięki temu wiele się nauczyć. Takie zachowanie pozwoli nam na zdobycie wiedzy, która umożliwi nam (I) racjonalne korzystanie z tego samochodu oraz (2) poszerzenie naszego pola aktywności o mnóstwo nowych, dodatkowych zachowań. Ow mechanik zwykle chętnie się z nami swoją wiedzą podzieli, jeśli poświęcimy mu uwagę. Ten sam proces stosuje się do osoby lekarza, który prowadzi nas przez chorobę. Owszem, zdarzają się lekarze czy terapeuci, którzy nie lubią, gdy niepokoi się ich pytaniami, natomiast nie zwalnia nas to z odpowiedzialności skorzystania z szansy, która się przed nami pojawia - zdobycia bezcennej, praktycznej wiedzy. Korzystajmy z takich okazji.
Jeżeli nasze ciało działa bez zarzutu, zwykle nie poświęcamy mu wiele uwagi. Kiedy choruje, najchętniej nie poświęcalibyśmy mu uwagi w ogóle. Czy tak postępuje właściciel przedsiębiorstwa? Wyobraźmy sobie taką sytuację. Linia produkcyjna w mojej fabryce przestała działać, pracownicy nie pracują. W firmie panuje chaos i nerwowa atmosfera. Wybuchają konflikty. Klienci domagają się odszkodowań za niezrealizowane zamówienia. Jak bym się zachował? Potrzebuję pomocy, więc zatrudniam najlepszych ekspertów. A sam wyjeżdżam na urlop?
Stan naszego zdrowia zależy od nas samych i od nikogo więcej. Nasze samopoczucie to konsekwencja sposobu, w jaki żyjemy, co jemy, z kim się spotykamy, jaką pracę wykonujemy, jak spędzamy czas wolny itd. To jest jasne. O tym wszyscy wiemy.
Dużo trudniej nam zaakceptować to, że przyczyną naszych chorób są działania, których nie podejmujemy, wiedza, której nie zdobywamy, niezdrowe relacje, których nie zmieniamy, kondycja i sprawność, której nie rozwijamy i w końcu nasze cele i potrzeby, których nie realizujemy. Wszystkie te składowe mają wpływ na poziom naszej życiowej energii, na pewność siebie, poziom stresu, w jakim funkcjonujemy, a w konsekwencji odporność psychiczną i fizyczną.
139
Drogi ku płodności
MT: Czyli powinniśmy mieć wizję naszych indywidualnych potrzeb i działań?
LŚ: Dobry szef ma pomysł na to, jak firma powinna działać. To jest istota jej powodzenia. Dokładnie tak samo jest z naszym życiem. Moment, w którym nie mamy pomysłu (idei), co robić czy w którą stronę iść, będzie sytuacją, w której będziemy wykonywać nieskoordynowane i często sprzeczne ze sobą polecenia osób z naszego otoczenia. Mogą to być pomysły rodziców, znajomych; mogą to być postawy kreowane przez firmę, w której pracujemy, media. Bezkrytycznie ulegamy temu, ponieważ nie mamy własnej wizji.
Na zewnątrz możemy się zgodzić z każdym poglądem, nawet wzajemnie przeciwnymi. Nasz mózg jest na tyle pojemny, że potrafi pomieścić sprzeczne koncepcje. Ciekawe, że potrafimy przyjaźnić się jednocześnie z osobami, które w żaden sposób nie byłyby w stanie razem przebywać. Utrzymywanie relacji jest dla nas ważne, ponieważ bardzo często relacje, w jakich występujemy, warunkują nasz sposób widzenia siebie, naszą samoocenę. Ceną, jaką za to płacimy, jest przymuszenie siebie, by nie wypowiadać swojego zdania, nie krytykować, nie oceniać negatywnych działań, nie poruszać tematów drażliwych. W naszych rozmowach bierze udział Ja-matka, Ja-córka, Ja-synowa, Ja-członek rodziny A, Ja -przyjaciółka B, Ja-znajoma małżeństwa C, Ja-menedżer firmy X, Ja-sympatyk opcji Y, Ja-sympatyk gazety Z. Coraz mniej jest sytuacji, w których możemy przebywać w sytuacji Ja-Ja i rozwijać tę właśnie relację. Bardzo często brakuje nam czasu na określenie tego Ja: co Ja naprawdę myślę o..., czego Ja potrzebuję, czego Ja chcę.
Wszyscy nosimy piętno edukacji. Proces edukacji polega na przyswajaniu i akceptowaniu wiedzy zewnętrznej. Tak wygląda proces socjalizacji - nie samookreślenia siebie, nie definiowania własnych możliwości. Staramy się dopasować do systemu. Być szarym elementem społecznej, szarej masy.
Bardzo podoba mi się podejście stosowane w medycynie antropozo- ficznęj. Podstawą leczenia pacjenta jest wydobycie jego indywidualności, potrzeb, talentów i sfery duchowej. Leczenie uzupełnia się terapią poprzesz sztukę, malarstwo, rzeźbę, rysunek, śpiew, ruch (eurytmia). Pacjent zdrowieje, rozwijając umiejętności twórczego wyrażania siebie. Zaryzykuję twierdzenie, że wielu osobom zdrowym przydałaby się taka „terapia”.
140
Coaching płodności — nowe szanse
Określenie naszej indywidualności, prawdziwych potrzeb, naszych wartości, silnych stron i marzeń da nam obraz naszej życiowej drogi, życiowej misji. Uświadomienie sobie tego nada kierunek naszej osobistej egzystencji, Mając już tak wytyczony kierunek, dużo łatwiej będzie nam podejmować wybory. Z czego mam zrezygnować, co rozpocząć, co zakończyć, kto i w jaki sposób może mi pomóc i które relacje mnie ograniczają?
Podążanie własną drogą sprawi, że nasze ciało i nasza energia będą ze sobą współdziałać, nasze myśli będą skoncentrowane, działania zogniskowane, relacje z innymi ludźmi zdrowe i rozwijające. Oczywiście dużo łatwiej będzie o motywację i dyscyplinę, ponieważ robię to wszystko dla siebie. Tak przygotowaną drogę powinniśmy podzielić na małe, łatwe do wykonania zadania, przysłowiowe kamienie milowe, a następnie zebrać siły i rozpocząć podróż.
Coaching „rodzinny”
MT: Podczas naszych wcześniejszych rozmów mówił pan o tym, że w trakcie sesji coachingowej przed zajęciem się tematem posiadania dziecka najpierw porusza pan temat rodziny. Proszę o rozwinięcie tego zagadnienia.
LS: Jesteśmy zawsze częścią jakiejś rodziny, najpierw jako jej członkowie, a następnie jako jej założyciele. Podstawowy cel, który dookreśla wszelkie nasze starania w tej dziedzinie, to: „Ja chcę stworzyć rodzinę”. To jest klucz do zmiany w myśleniu - już nie jestem w rodzinie; ja ją tworzę. Będę matką/ojcem, później będę babcią/dziadkiem. Tym samym, kiedy jeszcze dziecka nie ma, mam okazję zaplanować działania, aby poprawić niedoskonałości rodziny, z której właśnie wyszedłem. Jak miałaby wyglądać rodzina moich marzeń?
Dlaczego chcę mieć dziecko
MT: Wiem, że jednym z kolejnych pytań coachingowych powinno być: „Dlaczego chce mieć pani dzieci?” Skoro w naszej naturze jest zapisana potrzeba posiadania dzieci, to po co zadawać sobie takie pytanie?
141
Drogi ku płodności
LŚ: Jest to niezbędne, by samookreślić siebie. Jeśli chcę mieć dziecko, to najprawdopodobniej wynika to z moich potrzeb czy korzyści, które będę czerpać z tego stanu. Przy czym mają to być korzyści dla mnie, a nie dla mojej mamy, koleżanek, które już wszystkie mają dzieci; również nie dlatego, że sobie nie radzę w pracy. Dziecko nie jest formą ucieczki lub zaspokojenia potrzeb kogoś innego poza mną. Ono ma być dla mnie partnerem. Powołuję do życia nowe istnienie, które od samego początku będzie odrębne ode mnie. Ta istota będzie wymagać opieki, nauki, miłości, troski. Czy jestem w stanie taką osobę wprowadzić na ten świat? Takie pytania (celowościowe) sprawiają, że muszę odnieść się do automatycznych programów będących we mnie, które zmuszają mnie do zachowań niechcianych przeze mnie. Mogę np. odkryć, że na dziecko wcale nie jestem gotowa, a to że powinnam je mieć, jest wymuszane przez moją rodzinę.
Dziecko jest po to, byśmy stworzyli rodzinę. Jeżeli naszym celem jest zbudowanie szczęśliwej i kochającej się rodziny, to wtedy warto
to dziecko się postarać. Jeżeli to nie jest nasz cel, powinniśmy się dokładnie przyjrzeć, dlaczego tak bardzo dążymy do ciąży.
Rodzinajest tym, co daje nam energię i określa nasze miejsce tu
teraz. Niekorzystanie z tego potencjału jest mocno zubożające i nie zawsze zdrowe. Jeśli chcę mieć rodzinę, cieszyć się życiem rodzinnym w jego wszystkich przejawach, chcę, by o mnie ktoś pamiętał, chcę przekazać swoją wiedzę i doświadczenie, chcę stworzyć coś, co będzie trwało po mnie, to wtedy ma to sens. Jeśli natomiast nie mamy wizji rodziny, forsowanie posiadania dziecka będzie dla obu stron związku bardzo trudne.
Rodzina moich marzeń
MT: Czy model udanej rodziny jest dla wszystkich taki sam?
LŚ: Posiadanie wizji swojej rodziny, przeprowadzenie udanego pogodzenia swojego Ja z Ja drugiej, trzeciej i kolejnej osoby w rodzinie, nawet gdyby to dziecko nie miałoby być naszym dzieckiem (biologicznie), to model rodziny, który ma szansę zadziałać. Takie podejście sprawia, że przestajemy opierać naszą przyszłość na jednym tylko planie. Pojawia się alternatywa. Dla mnie celem jest model udanej rodziny, w któ
Coaching płodności - nowe szanse
rym, gdyby natura nie pozwoliła mi zajść w ciążę, nadal stwarzam miejsce dla nowej istoty.
Obecnie często spotyka się kobiety, które w pełni świadomie dążą do posiadania dziecka bez partnera. To bardzo trudny temat dla pracy metodą coachingu. Zwykle na początku pracuję z taką klientką nad pytaniem: „Gdybyś mogła zacząć swoje życie od nowa jako dziecko, biorąc pod uwagę swoje doświadczenia, czy chciałabyś je spędzić bez ojca?” albo zadaniem: „Opisz proszę, w jaki sposób wyobrażasz sobie wychowywanie dziecka”.
Dużo łatwiej jest być samemu, bo nie jesteśmy skazani na nieustanne kompromisy. Jeżeli zgadzamy się na życie z kimś, dobrze mieć pomysł, jak to zorganizować, aby wszyscy uczestnicy mogli z tego skorzystać. To jest kwestia wymyślenia i wypracowania najlepszego rozwiązania.
MT: W jaki sposób wypracowanie optymalnego modelu rodziny może wpłynąć na możliwość zajścia w ciążę?
LŚ: Coach może parze pomóc wypracować optymalny dla nich model rodziny, co zwrotnie może pomóc przejść proces leczenia medycznego niepłodności i następnie być przygotowanym na to, co nastąpi po. Chodzi zatem o to, by najpierw usprawnić model rodziny, który już jest w naszych głowach i dopiero na tej podstawie przystąpić do realizacji planu posiadania dziecka. Przykład biznesowy: jeśli firma nie ma planu na swoje istnienie, jest źle zarządzana, jaki sens ma wprowadzenie nowych pracowników?
Zaproszenie nowej osoby oznacza zawsze wysiłek. Trzeba jej poświęcić naprawdę dużo czasu i energii. Mam wrażenie, że w przypadku wielu par pojawienie się dziecka jest traktowane jako samoistne rozwiązanie ich problemów - nagle pojawi się dla nich właściwy kierunek. Tak nie jest, a piętno tego stanu dziecko jako zakładnik nosi w sobie do końca życia. Pracowałem z ludźmi dorosłymi, sześćdziesięciolatkami, którzy do dziś niosą w sobie to piętno — przyszli na świat, by coś załatwić rodzicom.
Pracując z moimi klientkami i zadając im pierwsze pytanie: „Dlaczego chce pani mieć dziecko?” albo ,Jak wyobraża sobie pani posiadanie dziecka?”, albo jeszcze prostsze „Ile dzieci chce pani mieć?”, naj - częstsza odpowiedź brzmi: „Nie wiem”. Taki sam poziom niewiedzy
143
Drogi ku płodności
mają o swoim partnerze. Z przerażeniem stwierdzam, że wiedza co do tego, jak to (tworzenie rodziny) ma się rozegrać, jest niezwykle uboga. Bardzo często w tej kwestii między partnerami nie ma żadnej komunikacji. Zwykle bardzo dużo pracują. Liczą na to, że dziecko ich połączy oraz nada cel ich życiu. Dziecko nie będzie ogniwem komunikacyjnym między dwojgiem dorosłych ludzi, którzy ze sobą nie rozmawiają. Często mam wrażenie, że obie strony dążą do swojego modelu, niekoniecznie przedstawiając go drugiej stronie, jednocześnie nie będąc w stanie dokładnie go opisać.
To odkrycie utwierdziło mnie w mojej pracy, której celem jest pomaganie obu stronom w tym, by się dogadać, uwspólnić model rodziny. Dziecko ma być dopiero szczytem, kwintesencją dojrzałości ich relacji.
Coaching płodności
MT: Coaching w zastosowaniu do tematu leczenia niepłodności jest czymś nowym (ang. fertility coaching) i budzi wiele kontrowersji. Powstaje bowiem natychmiast pytanie: w jaki sposób sesje coachingowe mogą wpłynąć na tak - pozornie - wymierny i mierzalny medycznie proces jak zachodzenie w ciążę lub bardziej generalnie - na płodność danej pary? Jak coaching może pomóc w osiągnięciu celu, jakim jest długo oczekiwane dziecko?
Zarządzanie swoim ciałem
LŚ: Zacznę od tego, że coaching płodności nie jest typowym coachin- giem, ponieważ dotyczy on naszej psychiki i naszego ciała, a to są przestrzenie, których nie jesteśmy w stanie w dowolny, pożądany przez nas sposób kształtować. Zarządzanie ciałem ma wiele wspólnego z zarządzaniem czasem. To nie my bowiem zarządzamy czasem I jest dokładnie odwrotnie. Urodziliśmy się w określonym miejscu i w określonej rzeczywistości (w określonej rodzinie i w określonym czasie). Ciało determinuje nasze życie, nasz sposób bycia i predyspozycje, co wyznacza nam możliwości bycia tu i teraz. Ono określa nasze zachowania, umiejętności i zawody, które możemy wykonywać. Ma swój temperament oraz ze względu na nasze środowisko wychowania - określone uwarun
144
Coaching płodności - nowe szanse
kowania społeczne (to jest sposoby radzenia sobie wypracowane przez dziesiątki pokoleń przed nami).
Nasz sposób myślenia jest wypadkową tego, co odziedziczyliśmy i tego, co do nas dociera z zewnątrz. Co więcej, sposób ten jest ograniczany przez możliwości naszego ciała. To dotyczy także działania. Przy budowie astenicznej możemy tylko marzyć o tym, by być światowej sławy kulturystą. Owszem możemy spróbować i tę wizję realizować przez całe nasze życie. Pozostaje tylko pytanie, jakim kosztem. Analogicznie dobór pracy, która nie jest zgodna z naszym temperamentem i osobowością, a wynika z innych przesłanek (najczęściej chodzi o poziom wynagrodzenia), jest zmianą, którą możemy znieść tylko przez pewien czas. Później nasz organizm zacznie z tym walczyć, ponieważ taki stan nie współgra z nim harmonijnie.
Nasze ciało wyznacza także nasz określony stosunek do chorób i pokarmów. Ono nauczyło się przyjmować pewne pokarmy, a inne odrzucać. Narzucenie mu aktualnego, modnego, zewnętrznego sposobu odżywiania może być dla nas zgubne, jeśli zawiera elementy, na które nasze ciało reaguje źle (np. uczulenia).
Każde planowanie tego, co ma się zdarzyć z nami, powinno uwzględniać najpierw nasze cielesne (naturalne) predyspozycje: analizę tego, co już mamy; jak się zachowujemy i na co reagujemy dobrze, a co wywołuje w nas napięcie i stres.
Analizowanie przypomina poruszanie się samochodem po mieście. Jeździmy tymi drogami, które są przejezdne. Jeśli napotkamy na jakimś odcinku korek albo remont świateł, to po kilku próbach zaczniemy tę strefę omijać. Co więcej, ta droga przestanie dla nas istnieć w pamięci. Wyrobimy sobie objazd, czasami bardzo dziwny, choć skuteczny. Okazuje się, że staje się to dla nas tak naturalne, iż taką marszrutę polecimy także innym, którzy zapytają nas o drogę i będziemy ich namawiać do zaakceptowania tego objazdu. Mimo że na drodze pierwotnej remont już dawno się zakończył i jest ona doskonale przejezdna, nie odświeżamy informacji o niej w naszej pamięci.
Tak właśnie działają nasze predyspozycje. Prawdą jest, że wiele można w sobie wykształcić. To wymaga często ciężkiej pracy, konsekwencji i determinacji. Natomiast forsowanie na siłę danego modelu życia i myślenia, który nie jest dla nas dobry, nie jest zgodny z tym, co mamy „w środku”, z naszym sposobem życia i z tym, co przekazał nam
145
Drogi ku płodności
nasz ród, zakończy się dla nas napięciem i stresem. Co prawda da nam to pewną wiedzę o nas samych, nie zmieni to jednak faktu, że od naszych właściwych korzeni zbyt daleko nie odejdziemy.
Z tych powodów termin zarządzanie ciałem rozumiem jako jego zrozumienie i współpracę z nim, a nie jako jego swobodne, niczym nieograniczone kształtowanie. Uczymy się tego, co ono potrzebuje, w jakich warunkach najlepiej funkcjonuje, jakie sytuacje są dla nas najprzyjemniejsze, w jakich relacjach najlepiej sobie radzi. Dopiero w oparciu o tę wiedzę i pozyskaną aktualnie z otoczenia budujemy program nauczenia go nowych zachowań. Jest to trudny proces, który wymaga intensywnej pracy nad swoim sposobem życia. Żeby było to skuteczne, zmiany powinniśmy wprowadzić również w naszych rodzinach, aby nie zerwać związku z tym, co daje nam siłę do działania.
Na początku powinniśmy zaspokoić swoje własne potrzeby. Bez ich znajomości bardzo trudno jest nam realizować inne. Moim ulubionym przykładem, ilustrującym tę zależność, jest relacja pomiędzy jeźdź- cem (mózg, umysł) i koniem (maszyneria, ciało). Ten pierwszy nie jest w stanie wymusić wszystkiego na zwierzęciu; nie uda mu się zrobić czegoś, z czym koń się nie zgodzi. To, co robi jeździec, musi zgadzać się z tym, jak świat pojmuje koń; integrując swoje plany i zamierzenia, powinien je dostosować do aktualnego poziomu rozwoju zwierzęcia, -i
MT: Jak powyższy przykład przełożyć na nas i nasze ciała?
LŚ: Poniżej opiszę, w jaki sposób nasze ciało może wpływać na nasze zachowania i postawy. Przy problemach z funkcjonowaniem kolana podświadomie zaczynamy postępować tak, by je oszczędzać. Zamiast niedzielnych wypadów do lasu, poprzez zmianę sposobu myślenia, dochodzimy do wniosku, że warto zostać w domu, bo mamy trochę pracy biurowej, którą musimy wykonać bez zwłoki. Oglądając telewizję, unikamy programów sportowych, mimo że do tej pory sprawiały nam przyjemność. Unikamy kontaktu z tymi znajomymi, którzy mogliby nas wyciągnąć z domu. Nie mamy jeszcze pełnej świadomości, że rozwija się pełny proces chorobowy w kolanie, a ciało już włączyło program ograniczania mchu i oszczędzania danego narządu. Jeżeli taki stan trwa odpowiednio długo, dorabiamy do tego adekwatną ideologię. Zaczynamy krytykować uprawianie sportu, doszukując się w nim wyłącznie negatywnego wpływu na zdrowie. W prasie wyszukujemy tylko te artykuły,
146
Coaching płodności - nowe szanse
które donoszą o kontuzjach znanych sportowców. To zjawisko możemy odnieść do wielu innych zachowań.
Wszystkim znane hasło, które powtarza się w naszej kulturze: ,,Możesz wszystko, bez względu na wszystko. Wystarczy tylko chcieć”, nie jest prawdą i wyrządziło już krzywdę wielu ludziom. Stan „mogę wszytko” jest jak najbardziej normalny, pod warunkiem że zrobię to po kolei i w zgodzie ze zmianami zachodzącymi w moim ciele. Analizując to, co mam tu i teraz, ustalam etapy zmieniania siebie (swojego sposobu myślenia i działania) i swojego ciała, co doprowadzi mnie do założonego celu. Obawiam się, że nasza kultura narzuca nam gotowe rozwiązania: kup sobie luksusowy, sportowy samochód, a będziesz świetnie jeździł. Czy osoba robiąca prawo jazdy może nauczyć się jeździć, od razu wsiadając do takiego samochodu? W mojej ocenie jest to przeskoczenie pewnego istotnego etapu nauki jazdy. Jesteśmy zalewani obietnicami, że już tu i teraz możemy mieć coś, do czego aktualnie nie mamy predyspozycji. Sprzedawców wszelkich dóbr i usług bardziej interesuje to, żeby coś nam sprzedać, niż to, jak sobie z tym nabytkiem poradzimy.
W przypadku konfrontacji z sytuacjami niezgodnymi z naszym ciałem, pojawia się stres. Ze stresem musimy sobie poradzić, bo uniemożliwia nam nasze dotychczasowe działanie. Mamy dwa wyjścia: albo integrujemy się z własnymi odczuciami i rezygnujemy z nieodpowiednich dla siebie aktywności, albo zaprzeczamy pojawiającym się emocjom i kontynuujemy dany program na siłę. Co prawda nie mam dziś siły pójść do pracy, ale po wypiciu 2 kaw i 3 puszek napoju energetycznego i tak to zrobię. Mogę tak postępować kilka dni pod rząd. Później organizm zarządzi korektę.
Stres jest reakcją ciała, który sygnalizuje to, że nie wiem, nie potrafię, nie chcę lub boję się. Taki sygnał powinien skłonić nas do zatrzymania się i analizy. Czego nie potrafię? Czego się boję?
Dlaczego nie realizujemy naszych potrzeb
MT: Dlaczego nie realizujemy naszych potrzeb?
La: Istniejemy jako istoty społeczne. Przynależymy do różnych grup, a sama przynależność jest jedną z podstawowych potrzeb. Wielokrotnie przedkładamy bycie w relacjach społecznych nad własne potrzeby. Jeśli
147
Drogi ku płodności
nasi sympatyczni znajomi preferują spędzanie weekendów nad mazurskim jeziorem w namiocie, a my temu ulegamy, mimo że marzy nam się wędrówka w Bieszczadach, to prędzej czy później nasze prawdziwe potrzeby dojdą do głosu, powodując, że nasze relacje ze znajomymi zaczną się komplikować. Nie znaleźliśmy sobie nowych przyjaźni, dzięki którym możemy aktywnie spędzać czas tak, jak lubimy, nie zastanowiliśmy się, boimy się eksplorować nowe miejsca, w których napotkalibyśmy takich ludzi. Trwamy przy starych i sprawdzonych relacjach, negując swoje własne potrzeby. Podobnie bardzo trudno jest nam zrobić coś, z czym nie zgodziliby się nasi rodzie, choć mieszkają oni daleko od nas lub już nie żyją. Takie zachowania mają skłonność do utrwalania się.
Nasze miejsce tu i teraz jest definiowane przez relacje z innymi i nasz nawykowy sposób myślenia. Chcąc zmienić to miejsce, zmieńmy relacje. Pomoże to nam utrwalić nowy sposób myślenia. Właśnie dlatego w procesie coachingu postuluje się znalezienie nowych osób, którym też będzie zależało na tym, żeby nam się powiodło.
Ten sam schemat myślenia odnosi się także do związków. Jestem już tyle lat z tym partnerem, że bez względu na koszty nie chcę tego zmieniać. Może nie jest idealnie, ale jest dobrze. Nie wiem czy mój mąż chce mieć dziecko. Nigdy nie zastanawiałam się czy będzie dobrym ojcem.
Może to wydać się szokujące, ale tego typu odpowiedzi można często usłyszeć. Czy nie byłoby dobrze zastanowić się najpierw, jakie warunki chcemy zafundować naszemu dziecku? Już na samym wstępie nie bierzemy pod uwagę jego emocjonalnych potrzeb posiadania dwojga kochających go i kochających się nawzajem rodziców. Może przemawia przez nas niedojrzałość, a może nasz egoizm.
„Mój partner/ka chce mieć dzieci i zrobię to dla niej/niego. Kocham i nie chcę, żeby mnie zostawił/ła”. Akceptujemy wszystkie plany partnera, koncentrując się na utrzymaniu relacji, a nie konfrontując tego ze swoimi prawdziwymi potrzebami. Prędzej czy później te potrzeby i tak dojdą do głosu. Niezaspokojone dążenia, niemożność realizowania własnej drogi życiowej będą się manifestować jako stres i frustracja niezależnie od tego, jak ładnie nasze życie będzie wyglądać na zewnątrz, I Takie poświęcenie najczęściej nie prowadzi nas do szczęścia. My jesteśmy dorośli, jakoś sobie z tym poradzimy, ale jakie warunki tworzymy dzieciom?
148
Coaching płodności - nowe szanse
Terapia i leczenie jako wsparcie moich działań
MT: Z tego, co pan dotychczas powiedział, jasno wynika, że leczenie (terapia) ma być co najwyżej wsparciem naszych działań, a nie czynno- ścią wystarczającą sama dla siebie. Co należy dokładnie przez to rozumieć?
LŚ: Odnosi się to do zarządzania sobą jako zbiorem poglądów, myśli i relacji. Ustawienie siebie jako szefa całego przedsięwzięcia powoduje, że przez cały czas jesteśmy aktywnie zaangażowani w proces leczenia (terapii). Terapeuta ani lekarz nie są kimś, kto wykonuje w nas zmiany.
One co prawda dzieją się pod ich wpływem, lecz to my jesteśmy ich świadomi i to my aktualizujemy swoje życie na bieżąco. Często spotykam się z przypadkami, w których życie i terapia (leczenie) przebiegają dwoma różnymi drogami. A powinny one służyć usprawnieniu naszego funkcjonowania tu i teraz. Bywają przypadki, gdy pacjent zaczął żyć w terapii. Na pytanie: „Co słychać” pacjenci opowiadają o przebiegu swojej terapii. W wyniku tego to, co legło u istoty podjęcia terapii - brak umiejętności radzenia sobie w życiu - nie uległo zmianie. Świat terapii zastąpił ten rzeczywisty.
Jako aktywny zarządca procesu terapii (leczenia) możemy bardzo szybko wychwycić moment, kiedy to, co się dzieje w terapii, zaczyna nas oddalać od naszego celu. I odwrotnie, jeśli nastąpią korzystne zmiany w terapii np. naszego zachowania, natychmiast zastosujemy je w życiu codziennym, ponieważ my tym kierujemy. Nasi terapeuci i lekarze są naszymi doradcami, zewnętrznymi pomocnikami, natomiast to nasz organizm i wiedza (czucie) o tym, co się w nas dzieje, kontrolują cały proces,
Plan B: jeżeli nie uda mi się zajść w ciążę
MT: Czy powinniśmy przygotować się na plan B, czyli sytuację, że do ciąży nie dojdzie? Czy nie będzie miało to negatywnego wpływu na rezultaty terapii?
LŚ: Warto przygotować się na plan B. Boimy się tego. To prawda. Jeśli bowiem poświęcę uwagę na jego przygotowanie, będę mieć nieodparte wrażenie, że odciągam siebie (i marnuję energię) od celu podstawowe
149
Drogi ku płodności
go, jakim jest zajście w ciążę. Po drugie ulegam myśleniu magicznemu: jeśli będę myślał o tym, że może mi się nie udać, to tak się właśnie stanie57.
Okazuje się, że tworzenie planów awaryjnych leży w naszej naturze. Nasz mózg zwykle uwzględnia plan B w projektowaniu działania, choć nie zawsze jesteśmy tego świadomi. Wychodząc do pracy przy letniej pogodzie, bierzemy ze sobą parasol, mimo że nie mamy informacji
tym, że tego dnia może spaść deszcz. A nuż się przyda. Albo zabieram książkę do czytania, bo może akurat dziś nie będę miał nic do roboty. Dlaczego więc w przypadku tak ważnej decyzji jak posiadanie dziecka, choć nazwałbym to raczej posiadaniem szczęśliwej rodziny, chcielibyśmy odciąć się od planu B? Postulat osiągania celu w postaci posiadania dziecka biologicznego jest spojrzeniem medycznym, z zewnątrz. Celem lekarza, który leczy kobietę, jest to, żeby zaszła w ciążę. Celem pacjentki jest rodzina. Przyjmując medyczny punkt widzenia, będę się koncentrować na tym, by zajść w ciążę, to jest doprowadzić do zapłodnienia. Gdy to się nie uda, stracę orientację w moim życiu. Zgubię kierunek.
Dlatego boimy się konstruować plan B. Jest on niezgodny z celem medycznym, który przyjęliśmy za swój. Do stworzenia szczęśliwej rodziny prowadzi kilka dróg, a nie tylko ta jedna. Chodzi zatem o to, jak głęboki jest nasz cel i jak dalekosiężny jest plan z nim związany. Bardzo często koncentrujemy się tylko na części planu, a nie na jego całości. Mając wizję dotarcia do celu, możemy wybrać kilka możliwych dróg, analizując to, co się na nich aktualnie dzieje. Ale kiedy skoncentrujemy się na tym, by jechać tą jedyną, wybraną bez względu na wszystko, sami stwarzamy sobie sytuację stresową, ponieważ wewnętrznie podejrzewamy, że ta jedyna opcja może nie wyjść.
Wielu ekspertów w ten właśnie sposób nam pomaga, doradzając nam na tym jednym, krótkim odcinku. Po prostu akurat na tym się bardzo dobrze znają. Współpracując z danym specjalistą, wchodzimy z nim w relację. Jeśli przebiega ona dobrze, trudno jest nam zachowywać się
myśleć inaczej niż wskazuje nam specjalista. Chcemy się wywiązać zpostawionych nam zadań, nie chcemy zawieźć np. terapeuty. Mimo wszystko obdarzamy tę osobę zaufaniem, przywiązujemy się, zaprzyjaźniamy. Przestajemy szukać, koncentrujemy się tylko na tym, co nam się
57 Od red.: na ten temat zobacz s. 250.
150
Coaching płodności - nowe szanse
oferuje. Może się zdarzyć, że wpadniemy w pułapkę i mimo kolejnych niepowodzeń dalej dzielnie będziemy zmagać się z przeciwnościami, starając się wzajemnie nie zawieść i spełnić pokładane w nas oczekiwania. Im bardziej angażujemy się w terapię, tym bardziej oczekiwanych wyników nie ma. Aby przerwać taki proces, dobrze jest zrozumieć, że ta metoda, sugerowana nam przez tego terapeutę, lekarza, wcale nie musi być zła. Podobnie jak osoba, która ją stosuje, wcale nie musi być złym lekarzem czy terapeutą. Po prostu ta metoda nie zadziałała. Powinienem poszukać innej metody i innego specjalisty. Są jeszcze inne drogi, inne sposoby i rodzaje leczenia i terapii. Moim celem jest dotarcie do celu, a nie rozwijanie relacji ze specjalistą.
Life coaching
MT: Jak sporządzić dobry plan życia? Czy w ogóle możemy zaplanować własne życie?
LŚ: W momencie gdy zrozumiem, że moje życie jest mapą złożoną z tysięcy dróg i w każdej chwili mam do wyboru n możliwości dojazdu, doświadczę poczucia bezpieczeństwa. Mamy silną skłonność do negowania tej prawdy, powołując się na to, że planowanie nie ma sensu - zbyt wiele rzeczy ma dziać się niezależnie ode mnie.
Przekonanie, że od nas nic nie zależy, nie jest stanem obiektywnym świata, lecz wdrukowanym nam przez naszą kulturę subiektywnym poczuciem bezradności i zależności od siły wyższej (zewnętrznej). Różnie ją nazywamy: Bogiem, opatrznością, szczęściem, zbiegiem okoliczności. Mamy rodzić się z pewnym obciążeniem, którego pozbycie się nie jest możliwe. Hindusi mówią o karmie, chrześcijanie o grzechu pierworodnym. To sprawia, że jesteśmy „nie czynni”; bardzo trudno jest nam się rozwijać, iść do przodu. Niesiemy w plecaku kamienie, które ktoś tam umieścił. Skutkuje to tym, że większość życia spędzamy na próbach pozbycia się tego, co nas obciąża, a nie na pozytywnym budowaniu. Ktoś musi nam coś powiedzieć, coś pokazać, coś załatwić, wyleczyć nas itd. Nie zastanawiając się, nie potrafimy niczego wymyślić na własny rachunek.
Czy tak musi być? Jeśli zgodzimy się na to, przez całe życie będziemy uzależnieni od i skazani na cudze poglądy, lekarzy, terapeutów,
151
Drogi ku płodności
doradców, znajomych i naszą rodzinę funkcjonującą od lat tak samo, na niezadowalającą pracę, której nie umiemy zmienić.
Czy łatwiej brnąć przez mękę budowania swojego doświadczenia na negatywnych przeżyciach, czy też zdać sobie sprawę, jaki kierunek naszego życia jest dla nas rozwojowy i wziąć na siebie odpowiedzialność i konsekwencje za jego realizację?
Sporządzenie planu życia nie jest tak bardzo skomplikowaną czynnością, jak może się to nam wydawać. Nie potrzeba do tego pomocy wróżki ani jasnowidza. Wystarczą dwie duże kartki papieru, ołówek, gumka, zaciszne miejsce, godzina czasu i kawa lub dobra herbata.
Ćwiczenie
Proponuję teraz udział w sesji life coachingu. Usiądź w spokojnym i przyjemnym miejscu, spraw, żeby najbliższa godzina była czasem tylko dla Ciebie. Proszę, wyłącz radio, telewizor, telefon komórkowy. A teraz przeczytaj poniższe pytania. Odpowiedz szczerze na każde pytanie w trzy do pięciu zdań.
Wyobraź sobie, że został ci jeden dzień życia. Jesteś w świetnej formie, dobrze się czujesz, jesteś pogodna, zadowolona i spełniona.
Jak wyglądasz w swojej wizji? Ile masz lat?
Czy jesteś pogodną zadbaną i uśmiechniętą osobą?
Jak wygląda dom Twoich marzeń? Jak wygląda okolica?
Kto spędza ten dzień z Tobą? Twoje dorosłe dzieci?
Wjakim są wieku? Czy mają już swoje dzieci?
Co do tego czasu osiągnęły Twoje dzieci?
Czy udało im się zdobyć wykształcenie, znaleźć dobrą pracę, stworzyć udane związki?
Czy było im łatwiej niż Tobie? Dlaczego?
Ile masz wnuczków (ile chciałabyś mieć)?
Czy widzisz przy sobie męża, przyjaciół, krewnych, znajomych? .
Co zostawisz swoim dzieciom i ich dzieciom?
Jakie wartości chciałabyś im przekazać, czego nauczyć?
Jak mają Cię wspominać Twoi przyjaciele, rodzina?
Czy jest coś, co chciałabyś zostawić społeczności, w której żyłaś?
Jak wyglądałoby Twoje zrealizowane życie zawodowe?
Czy jest dziedzina, w której zawsze chciałaś odnieść sukces, np. sztuka,
152
Coaching płodności - nowe szanse
literatura?
Czy chciałabyś, żeby Twoje dzieci odziedziczyły firmę, której jesteś właścicielem?
Jak chciałabyś im zapewnić bezpieczeństwo?
A teraz zastanów się proszę, ile lat potrzeba Ci, żeby taki status osiągnąć: 20, 30, może 40? Wystarczy podzielić ten okres na etapy. I już dysponujemy planem.
Na środku drugiej kartki narysuj linię. Jej początek oznacz jako dzisiejszą datę, koniec - rok, w którym Twoje dzieło życia ma być gotowe (w przybliżeniu, nie musi to być dokładna data).
Uwaga. Plan jest planem naszych marzeń, nie jest szczegółowym harmonogramem, którego musimy się trzymać. Ma nam tylko pomóc zobaczyć złożoność całego przedsięwzięcia, jakim jest założenie rodziny i jego rozwój w czasie.
Teraz nanieś poszczególne daty: np. rok urodzin pierwszego dziecka, drugiego itp. Zaznacz czas, kiedy Twoje dzieci pójdą do szkoły, rozpoczną studia, zakończą je i podejmą pracę. Zaznacz daty pojawienia się wnuczków.
Zaplanuj karierę zawodową. Ile lat potrzebujesz na jej zrealizowanie? Zaznacz czas, kiedy nie będziesz chciała już aktywnie pracować zawodowo.
Jakie są etapy pośrednie w osiągnięciu celu zawodowego (np. zmiana pracy albo tworzenie własnej firmy)? Określ je i nanieś na wykres.
Jeżeli planujesz podjęcie studiów, uwzględnij je na wykresie.
Zastanów się czy są jeszcze inne istotne wydarzenia, które powinny się pojawić w planie, np. przeprowadzki, wyjazdy itd. Jeżeli zajdzie potrzeba, poprawiaj plan, dopóki nie będziesz z niego zadowolona. Zawsze możesz wprowadzić do niego poprawki i uaktualnienia.
Teraz przyjrzyj się całości. Wprowadź do planu działania na najbliższy rok, miesiąc i tydzień.
Wybierz działanie, które możesz zrealizować już dziś i natychmiast zrób pierwszy krok. Może to być nawet coś małego, np. telefon, spotkanie czy zakupy. Ważne, żeby zacząć „od zaraz”.
Jeszcze raz podkreślam. Nie tworzysz planu po to, żeby się stresować. Plan ma Ci pomóc realizować Twój cel i pokierować swoim życiem. To ty będziesz go uaktualniać, rozbudowywać, uzupełniać, przera
153
Drogi ku płodności
biać i nanosić plany awaryjne.
Jeżeli możesz, umieść go w widocznym miejscu. Niech Twoja podświadomość pracuje nad nim w dzień i w nocy i niech podsuwa Ci nowe pomysły i rozwiązania.
Wiem, że może zabrzmi to niewiarygodnie, ale wszystko to, co napisałaś, da się osiągnąć. Prawdopodobnie nie będzie to łatwe, ale nikt nie zagwarantuje nam, że nasze życie, to bez planu, będzie łatwiejsze. To, czego potrzebujesz, to wiara we własne siły, konsekwencja i kierowanie się własną mądrością. Na swojej drodze życia na pewno spotkasz wiele interesujących osób, wielu ekspertów, doradców, nauczycieli, lekarzy. Warto jest korzystać z ich doświadczenia. Warto zdobywać wiedzę, uczyć się nowych umiejętności, poznawać nowe dziedziny. Warto korzystać z możliwości, jakie daje nam świat. Ale przede wszystkim warto zrealizować swoje marzenie o posiadaniu wspaniałej rodziny i temu poświęcić większość swoich działań. Co jakiś czas zadaj sobie pytanie czy to, co teraz robię, pomoże mi osiągnąć mój cel. Czy to, co robię, ułatwi mi zbudowanie wspaniałej i kochającej się rodziny? Czy mam kontrolę nad tym, co się teraz w moim życiu dzieje?
Może nie wszystko uda nam się przewidzieć. Dróg, które prowadzą do celu, może być kilka. Być może los przygotował dla Ciebie inną niż ta, którą obecnie podążasz. Tego nie wiemy. Ale na pewno nie warto się poddawać.
154
Część III
Leczenie
Rozdział 5: Płodność w medycynie klasycznej
Jarosław Niemoczyński
t. z prywatnego archiwum J. Niemoczyńskiego
Jarosław Niemoczyński (o sobie): od ponad 20 lat pracuję aktywnie jako ginekolog-położnik. Pierwsze kroki w diagnostyce i leczeniu niepłodności stawiałem w roku 1989 w Pracowni Embriologii Klinicznej Zakładu Genetyki Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie pod okiem nieżyjącego już prof. Lucjana Wiśniewskiego wykonywano jedne z pierwszych w Polsce zabiegów in vitro. Tam też zetknąłem się z problemem niepłodności męskiej.
157
Drogi ku płodności
Znajomość zagadnień związanych z płodnością kobiet i mężczyzn bardzo pomaga w diagnostyce i leczeniu par niepłod- I nych. Oprócz codziennej pracy w szpitalach położniczo-gineko- I logicznych zbierałem doświadczenie w poradniach leczenia nie- I płodności. W latach 1990-2004 pracowałem w nieistniejącej już Klinice Consilium w Warszawie, gdzie leczono niepłodność w pełnym zakresie z zabiegami in vitro włącznie. Obecnie jestem związany z warszawskim oddziałem Europejskiego Centrum Macierzyństwa InviMed.
Uwagi spisane w poniższym rozdziale są wynikiem długo- % letniej praktyki zawodowej, a także doświadczeń płynących z co- \ dziennych rozmów z pacjentami i zamieszczanych przez nich uwag na różnych portalach internetowych.
Kontakt: jarek@niemoczynski.pl
Co to znaczy starać się o ciążę
Marta van der Toolen: Zacznijmy od samego początku, to jest od pytania: co znaczy starać się o ciążę?
Jarosław Niemoczyński: Częstym problemem u osób, które po raz pierwszy przychodzą do gabinetu lekarskiego, jest określenie, w jaki sposób rozumieją rozpoczęcie starań o ciążę. Ciekawi mnie wtedy czy to wspomniane staranie się oznacza jakiś jeden, konkretny dzień, kiedy to para podjęła decyzję, że od teraz zaczyna starać się o dziecko, czy też zostało to już wcześniej w jakiś sposób przemyślane i/lub przygotowane. Z reguły pytam parę, od jak dawna współżyją bez żadnych zabezpieczeń. Pytanie to rodzi pierwszy problem, ponieważ zwrot bez żadnych zabezpieczeń zwykle rozumiany jest jako niestosowanie środków antykoncepcyjnych, to jest pigułek, wkładek lub innych poważnych środków zabezpieczających. Natomiast metodami antykoncepcyjnymi, co prawda słabej mocy, są także metody naturalne, np. obserwacja cyklu, stosunek przerywany, prezerwatywa itp. Wystarczy czasem, że para nie zabezpiecza się, to znaczy nie stosuje absolutnie żadnych tego typu środków. Po prostu w miarę często współżyje w sposób nieskrępowany. I to już jest staranie się. Zatem nie chodzi o to, żeby para przygotowała się do tego mentalnie oraz przyjęła jedną, konkretną datę, od której rozpocznie swoje starania.
158
Płodność w medycynie klasycznej
Po takiej rozmowie często okazuje się, że do ciąży mogło dojść znacznie wcześniej, tzn. od momentu, kiedy przestali stosować zabezpieczenia. Powiem szczerze, że ludzie ze zdziwieniem słuchają, że nie trzeba nic poważnego więcej robić. I to jest niesamowite. Myślę, że temu należy poświęcić trochę więcej czasu. Bo zanim się to zrozumie, wydaje się to za proste, żeby było prawdziwe. Jak to? Dwoje ludzi tworzących związek zaczyna współżyć i z tego jest dziecko? Brakuje im do tej układanki jeszcze czegoś.
W tej chwili bardzo popularne są fora internetowe, które instruują, jak należy współżyć. To jest bardzo istotne zagadnienie, do którego warto jeszcze wrócić58.
Drugą „super metodą” są testy owulacyjne. Przecież to jest za proste - wystarczy współżyć i już?! Trzebajeszcze ustalić, kiedy współżyć. W związku z tym ludzie wymyślili, że testy owulacyjne pomogą im wybrać odpowiedni moment. Tym bardziej, że to przekonanie i to nastawienie podtrzymywane jest przez firmy, które takie testy sprzedają. Zaczyna to sprawnie działać i żyć swoim życiem. Natomiast pary zapominają o tym, że tak naprawdę zależy to tylko od tego, jak często współżyją-
Dzisiejsze czasy sprawiają, że współżycie - owszem - w młodszych grupach wiekowych traktowane jako coś fajnego, nowego, jest bardzo częste. Natomiast później, gdy jest się już w stałym związku, posiada się stałego partnera/partnerkę, okazuje się, że ważniejsza staje się np. praca, a współżycie spada na drugie, trzecie i dalsze miejsce. Pani Tatiana59 będzie umiała znacznie lepiej wytłumaczyć to, co bardzo często słyszę i muszę przyznać, że jestem tym wręcz załamany: młodzi ludzie, oczywiście ciężko pracujący, mówią mi, że współżyją raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie, ponieważ tak się... widują, a innych możliwości nie mają. Są tak zmęczeni, że nie mają ochoty na to, by współżyć częściej. Albo też się mijają. Jedno z nich wraca z pracy, a drugie właśnie do niej wychodzi. Okazuje się, że jest to rzecz absolutnie podstawowa do wyjaśnienia. W gabinecie dowiadują się, że trzeba po prostu zacząć regularnie i często współżyć.
58 Od red.: zobacz s. 173 i 239.
59 Od red: chodzi o Tatianę Ostaszewską-Mosak, z którą rozmowa znajduje się w rozdz. 6, s. 245.
159
Drogi ku płodności
Tu trafiamy - my lekarze - na kolejny opór ze strony pacjenta. Jak to często współżyć? Przecież nie wolno często współżyć, bo albo IeI karz - niedoinformowany, albo Internet mówią, że jak się za często współżyje, to nasienie się skończy. Ludzie są wystraszeni. Nie mogą, choć może by i chcieli, współżyć częściej. Boją się, że jak partnerka stwierdzi, że jest dzień płodny, to do niczego nie dojdzie, ponieważ współżyli dzień wcześniej. To wpływa na nich bardzo negatywnie. W związku z tym dodatkową pomocą dla kobiety - oczywiście złą pomocą - oprócz testów owulacyjnych są zwykle starannie rozrysowane i wydrukowane dni cyklu. Kobieta robi na tym dokumencie zapiski przez cały miesiąc, zaznaczając, kiedy miała miesiączkę, a czasami kiedy współżyła (plusy) oraz kiedy nie powinna współżyć (minusy). Tak przygotowane materiały, bardzo zadowolona z siebie, przynosi po jakimś czasie do lekarza. Włożyła w to dużo pracy. Nie bierze jednak pod uwagę, że oprócz tej pracy - intelektualnej i logistycznej - czegoś jeszcze brakuje: spontanicznego, naturalnego współżycia, podejmowanego dla celu, dla którego ono po prostu jest. Bo oprócz prokreacji sprawia nam ludziom przyjemność, cementuje związek. W pewnym momencie zapominamy o tym. Wydaje nam się, że „robienie dziecka” nie jest już przyjemnością, lecz ciężką, fizyczną pracą, którą trzeba wykonać.
Tak wyglądają pierwsze problemy par starających się o dziecko. Z pozoru najprostszym z nich jest właśnie to nieodpowiednie współżycie. Często spotykam osoby, które są bardzo - tak na serio - przeświadczone o swoim prawidłowym podejściu do tego zagadnienia. Nawet za bardzo nie chcą słuchać tego, co mam do powiedzenia o rzeczach tak oczywistych i naturalnych. „To tak, jakby mówił pan, że po nocy będzie dzień”. Mówią:,,Zaraz, niemożliwe, żeby to było tak proste. To nie jest w ogóle tak. Tu musi być coś bardziej skomplikowanego”. Są najczęściej - to po nich widać - doskonale przygotowani i równie mocno zdeterminowani. Referuje głównie kobieta, chcąc prawdopodobnie dać do zrozumienia, jak dobrze jest przygotowana do tego spotkania. Mężczyzna siedzi, milcząc. Jest zwykle wystraszony. Potakuje, gdy się dowiaduje, że należy częściej współżyć. Bo przecież, kiedy on miał ochotę, to partnerka powiedziała, że nie, a kiedy z kolei ona miała ochotę, on był na przykład zmęczony.
W takiej sytuacji odsyłam ich po pomoc do babć, wujków, dziadków, ludzi starszych, którzy nie mieli dostępu do informacji masowej,
160
Płodność w medycynie klasycznej
a do Internetu w szczególności. Nie wiedzieli, nie mając takich informacji, jak oceniać dni płodne. Nie stosowali środków antykoncepcyjnych. Oni po prostu w miarę regularnie i często współżyli! I to jest najprostsze. Nagle się okazuje, że odkryliśmy jakąś niesamowitą tajemnicę posiadania dziecka.
Dlatego właśnie, w moim przekonaniu, rozmowę należało rozpocząć od tematu: co oznacza starać się o ciążę.
Jak współżyć, by mieć potomstwo
MT: Zatem fundamentalnym elementem starań jest odpowiednie współżycie. Co należy przez to rozumieć?
JN: Chciałbym podkreślić, że samo staranie się o ciążę ma miejsce już wtedy, kiedy zapominamy o tym, że... należy współżyć. Robimy to tylko i wyłącznie dla przyjemności. Proszę pamiętać, że bardzo często kobieta, która na poziomie logistycznym jest doskonale przygotowana do zapłodnienia, znajduje się pod wpływem stresu psychologicznego60, któ
60 Od red.: „Janusz Reykowski określił trzy fazy stresu psychologicznego, biorąc pod uwagę stopień jego natężenia. W pierwszej z nich, zwanej fazą mobilizacji, następuje aktywizacja procesów psychologicznych, np. sprawniej przebiegają procesy spostrzegania i myślenia, reakcje są szybsze i bardziej intensywne, zachowanie zmienia się adekwatnie do sytuacji. Koncentrując się na zadaniach, człowiek próbuje zwalczyć stres, który w tej fazie nie osiąga jeszcze zbyt dużego nasilenia. W drugiej fazie, fazie rozstrojenia, na skutek przedłużającego się stresu i wzrostu jego natężenia następuje obniżenie poziomu czynności psychicznych, trudno jest skupić uwagę, myśleć logicznie, przewidywać skutki własnego działania. Często pojawia się zahamowanie i schematyzm w działaniu, niekiedy bezradność. Przeżywane emocje wymykają się spod kontroli i człowiek przejawia wyraźne oznaki strachu i gniewu. W trzeciej fazie, fazie destrukcji, żadna czynność nie jest wykonana poprawnie, człowiek staje się niezdolny do adekwatnej oceny sytuacji, często gwałtownie obniża się poziom jego motywacji do działania i radzenia sobie z sytuacją, co może prowadzić do rezygnacji z dalszego działania (mówi się wtedy, że człowiek „poddaje się”, „załamuje”). W tej fazie ujawniają się niekiedy zachowania takie jak gwałtowne poszukiwanie pomocy, płacz, ucieczka albo agresja skierowana przeciwko innym ludziom lub przedmiotom, albo też przeciwko sobie. Stres psychologiczny powodować może różne jakościowo zmiany, np. fizjologiczne, zmiany w procesach
161
Drogi ku płodności
ry po paru latach przechodzi w chroniczne obciążenie. Jeśli para jest w wieku, który uznawany jest za zaawansowany, a obrana metoda zachodzenia w ciążę nie daje żadnego efektu, to gwałtownie narasta zmęczenie i rozgoryczenie; coś jest nie tak. Przy odpowiednio wysokim poziomie frustracji zapada decyzja, że konieczna jest wizyta u lekarza. Proszę sobie wyobrazić, że skutkiem tego współżycie dla przyjemności w ogóle zanika. Czasami kończy się to kłótniami, nawet rozstaniem I zwykle z powodu tego, że ktoś zawinił. Daje o sobie znać tzw. teoria sprawiedliwego świata. Wszyscy wokół nas mają dzieci, a my nie. Nawet ci, co nie zasługują, bo nie chcą mieć dzieci, nie troszczą się o swoje zdrowie. Zupełnie inaczej niż my. A jednak coś nam nie wychodzi. Zatem albo ty jesteś chory, albo ja.
Dochodzi do tego jeszcze stres związany z samym współżyciem. „Skoro mamy współżyć na dzwonek, to zwyczajnie nam się nie chce”. Partnerzy szukają dla siebie albo innych związków, albo innego podejścia, albo czegoś w zamian.
Bywa też tak, że sama, powstała w ten sposób, sytuacja, w której para się znalazła, cementuje w specyficzny sposób związek. Są dwie osoby, które czują się gorzej, bo nie mają dziecka i z tego właśnie powodu bardziej się wspierają. Widać, że małżeństwo się trzyma, choć nie do końca wiadomo, dlaczego. Czasami łapie ono oddech w momencie, gdy w końcu dziecko się urodzi. Wtedy wszyscy czują ulgę. „Dobiegliśmy do mety. Teraz możemy robić, co chcemy. Okazuje się jednak, że dalej nie mamy ochoty na seks, kiedy moja żona/mój mąż chce”. I tak dalej. Wszystko zostało przecież zrobione.
Proszę zwrócić uwagę, że rozmawiamy już około 15 minut o tematach, choć istotnych, to jednak nadal wstępnych. Proszę sobie wyobrazić, że cała pierwsza wizyta trwa 45 minut, a my dopiero jesteśmy w tym miejscu. Pacjenci są trochę zdezorientowani. Przyszli na wizytę lekarską, za którą zapłacili i... dowiedzieli się czego? Ze mają po prostu normalnie współżyć. Jak Pani widzi, brakuje mi czasu, żeby poruszyć następne tematy, których naprawdę jest dużo.
Dlatego tak ważne jest, by się zatrzymać przy zagadnieniu starań o ciążę i powiedzieć o nierozerwalnie związanych z tym tematem in-
psychicznych (świadomości), np. strach, poczucie zagrożenia oraz zmiany w zachowaniu się”, (cyt. za: http://www.stres.xmc.pl)
162
Płodność w medycynie klasycznej
nych kwestiach.
MT: Czy starania o ciążę wyglądają tak samo w przypadku każdej pary, czy też należy zwrócić uwagę na pewne istotne różnice?
JN: Zupełnie inaczej wygląda staranie o ciążę u ludzi bardzo młodych, którzy wpadli na pomysł, że chcą mieć dziecko. Trochę się o nie starają, choć przyznają, że są jednocześnie też zadowoleni, że na razie nic z tego nie wychodzi. Mogą się zająć innymi rzeczami. Takich pacjentów dobrze jest wyodrębnić na początku, by nie zmuszać ich do natychmiastowego leczenia, diagnostyki, badań itd. Należy wysłuchać, jakie jest ich podejście do tematu. Rozmowajest tu zwykle wystarczającym postępowaniem.
Inaczej do tego podchodzą ludzie, którzy zawsze się bronili przed ciążą, stosowali środki antykoncepcyjne, może dodatkowo mają za sobą ciążę usuniętą. W ich głowach już tli się poczucie winy: „Na pewno czymś sobie zaszkodziliśmy i teraz będziemy za to ukarani”. Od razu są nastawieni - nawet w bardzo zdecydowany, wręcz agresywny sposób - na diagnostykę, badania. Oni nie chcą wysłuchiwać „głupot” pt. jak należy współżyć. Chcą konkretnej rady, jak natychmiast zajść w ciążę, bo albo mają tylko ten rok wolny (postanowili, że potem zrobią coś innego), albo w ich planach życiowych akurat jest na to miejsce i muszą sobie natychmiast udowodnić, że mogą w tę ciążę zajść. Niewątpliwie jest to inny sposób podejścia do starań o ciążę.
Do trzeciej grupy należą pary, które już mają dziecko i teraz zmierzyły się z problemem, który nieoczekiwanie okazał się dla nich nowy. „Jak to? Za pierwszym razem nie mieliśmy żadnego problemu, a teraz staramy się o drugą ciążę i nic nam z tego nie wychodzi”. Zadaję wtedy pytanie: „Czym się u Państwa rożni aktualny okres starań od poprzedniego?” Zwykle rożni się zdecydowanie. Pierwsza ciąża była prosta. „Wyjechaliśmy na wakacje. W ogóle nie mieliśmy tego w głowie. A tu ciach... Fajnie się stało”. Nie mieli żadnego problemu. Albo mówią: „Postanowiliśmy mieć dziecko i dziecko było”. Ajak sytuacja wygląda dziś? „Teraz jesteśmy mądrzejsi. Teraz kombinujemy, jak należy do tej ciąży doprowadzić. Wyliczyliśmy, że dziecko powinno się urodzić na jesieni, bo dzieci jesienne” - ktoś wyczytał w Internecie - „są bardziej intelektualnie rozwinięte. Do tego jeszcze żonie się skończy urlop macierzyński czy wychowawczy. Dobrze by było, gdyby zaszła w następną
163
Drogi ku płodności
ciążę”. Od razu widoczne są inne, ważne czynniki, które zostały powiązane z ciążą i z tym, że powinna ona się zdarzyć właśnie teraz. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę płeć dziecka. „Mamy już chłopca, a dowiedzieliśmy się, że współżyjąc przed jajeczkowaniem lub po, można wpłynąć na jego płeć”. Poza tym dzieci powinny razem chodzić do szkoły. Przerwa między jednym a drugim dzieckiem nie powinna być za duża. Pojawia się czynnik, który przy pierwszej ciąży nie istniał - problem wyboru i podejmowania decyzji. W przypadku starszych par dochodzi jeszcze trudność, o której już wspominałem: „Ktoś w tym nam musi pomóc. Bo my za rzadko współżyjemy”. To są zwycięzcy. Już nie muszą, mają jedno dziecko, udowodnili wszystko.
Czwarta grupa to ludzie z odzysku. Już mają dzieci z poprzednich związków. Teraz chcą mieć razem dziecko, ale napotykają na niespodziewaną przeszkodę. Mają udowodnioną płodność, zatem nie powinno być żadnego problemu. Byli przekonani, że razem też mogą stworzyć rodzinę i mieć dzieci. Jeżeli partner ma dzieci z poprzednich związków, a jego partnerka jest bardzo młodą kobietą, która jeszcze w ciąży nie była, to w takim przypadku rzeczywiście szanse są bardzo duże. Generalnie jednak, jeśli oboje partnerzy mają z poprzednich związków kilkuletnie dzieci, a w obecnym dziecko się nie pojawia w okresie od miesiąca do pół roku, wtedy jest to silny bodziec do pierwszej wizyty lekarskiej.
Następną grupę osób - z mojego doświadczenia bardzo częstą — tworzą pary, które spotkały się już trochę za późno. Albo mają dzieci, ale one są już wieku dorosłym, albo nigdy tych dzieci nie mieli i tak naprawdę przespali ten optymalny okres, albo dopiero na tym etapie życiowym dojrzeli do takiej decyzji. Czasami na moje pytanie: „Rozumiem, że dopiero teraz zaczęliście starania o ciążę?” otrzymuję odpowiedź: „Nie, my dopiero teraz po raz pierwszy - ja i mój partner — chcemy mieć dziecko. Mój partner ma czterdzieści parę lat, ja mam około czterdziestu. Dopiero teraz o tym myślimy. Wcześniej nie przyszło nam to do głowy”.
I jeszcze jedna charakterystyczna grupa: starsza kobieta z młodszym partnerem. Kobieta albo ma już dzieci, albo będąc co prawda bezdzietną, do tej pory była uważana za zdrową. Lekarze orzekali, że jest w doskonałym stanie, że wszystko jest z nią w porządku. Przychodząc do ginekologa, nie dopuszcza do siebie żadnych informacji, że coś z nią
164
Płodność w medycynie klasycznej
może być nie w porządku. To psuje jej wizerunek. W tym przypadku, zważywszy na wiek kobiety - zwykle już zaawansowany i obowiązującą normę kulturową odnośnie tego typu związków, rozmowa o wieku w aspekcie ciąży jest bardzo trudna. Każda uwaga o tym, że może być teraz trudniej, jest kwitowana ze strony tych pacjentek nawet napadami złości czy atakami agresji. Chcą udowodnić, że są super; że są w doskonałym stanie fizycznym; że potrafią lekarza postawić do pionu, poradzić sobie z każdą sprawą w pracy. Przecież wszystko jest na swoim miejscu; są zadbane i uprawiają sport! One na pewno w ciążę muszą zajść i to bardzo szybko.
MT: Z tego, co pan mówi, wynika, te w każdej z tych grup staranie się O ciążę będzie wyglądać inaczej. Z każdą z tych par rozmowa musi być zupełnie inna i być zindywidualizowana.
JN: Przebieg rozmowy o tym, jak długo czekać i jak długo się starać, zależy od tego, w jakiej grupie jesteśmy. Jeśli jesteśmy w grupie ludzi bardzo młodych, to tak naprawdę strasznego pośpiechu nie ma. Sami wiedzą o tym, że mogą pół roku, rok, może nawet dwa lata poczekać.
Ludzi, którzy są bardzo zestresowani i bardzo chcą zajść w ciążę, nie można odesłać z niczym, mimo że podświadomie uważamy, że są zdrowi, a ciąża w ich przypadku powinna się wydarzyć. Naciski z ich strony powodują, że należy zacząć w sposób bardzo delikatny rozmowę, jak będzie wyglądało wspomaganie, jak powinni teraz o siebie zadbać, aby cel w postaci ciąży uzyskać.
Oczywiście w przypadku par, u których okres możliwości zajścia w ciążę bardzo się skurczył albo wręcz już nie ma czasu, działania muszą być podjęte jak najszybciej. W ich sytuacji nie można wracać do tematu niezobowiązującego współżycia przez kolejny rok, może kilkanaście miesięcy. Tu podejście do leczenia wygląda zupełnie inaczej; „Chcecie mieć dziecko? Starania własne jak najbardziej nadal obowiązują. Musicie się sami starać, żeby jak najczęściej współżyć. Natomiast dodatkowo trzeba myśleć także o wspomaganiu”.
MT: Znów pojawia się zagadnienie częstotliwości współżycia. Dlaczego jest to aż tak ważne?
JN: Warto, abyśmy się na chwilę zatrzymali nad tym zagadnieniem. Ta wątpliwość czy aby na pewno konieczne jest częste współżycie, powta
165
Drogi ku płodności
rza się regularnie. Pacjenci często mnie o to pytają. Dlaczego jest to aż tak potrzebne, skoro owulacja to w zasadzie okres 2-3 dni w jednym cyklu? Jeśli w tym okresie w pochwie będą plemniki, to powinno wystarczyć.
Współżycie jest potrzebne zarówno kobiecie jak i mężczyźnie. Mężczyźnie dlatego, że im częściej oddaje nasienie, im częściej współżyje, tym lepszej jakości są plemniki. To bardzo ważne, choć wydaje się nielogiczne. Pojawiły się ostatnio prace pokazujące, że po siedmiu dniach u mężczyzny, który nie współżył, stwierdza się zmiany, które mogą utrudniać zajście w ciążę - nie uniemożliwiać, ale utrudniać. Jak jest to możliwe? Proszę zwrócić uwagę na to, że obecne życie mężczyzn diametralnie rożni się od tego sprzed 100 lat, a może już nawet sprzed 50-60. W tej chwili nasza praca głównie polega na siedzeniu albo w biurze, albo przy maszynie, albo w pracy, albo w samochodzie, albo przed telewizorem. Mężczyźni prowadzą siedzący tryb życia. Czegoś takiego nie było nigdy wcześniej. Następna rzecz, która w utrzymaniu płodności wcale nie pomaga, to łatwość dostępu do wszystkich udogodnień związanych z utrzymaniem higieny takich jak sauna czy gorące kąpiele.
Jeśli spojrzymy na ten sam problem od strony kobiety, to przede wszystkim najpierw musimy sobie zdać sprawę, że u człowieka nie ma zjawiska rui w przeciwieństwie do większości gatunków zwierząt. Nie mamy jednego okresu w ciągu roku, kiedy większość stosunków zakończyłaby się sukcesem. U kobiety cały cykl powtarza się co miesiąc. Kobieta w okresie owulacji ma większą ochotę na seks, ale w związku ze współczesnym trybem pracy i stylem życia ta chęć została stłamszona. Poza tym samo współżycie powoduje mechaniczne uczynnienie narządu płciowego kobiety: lepsze ukrwienie jajowodów i macicy. Po stosunku większość kobiet odczuwa skurcze, pobolewania. Biorą to za objaw chorobowy. Natomiast jest to normalna reakcja na obecność nasienia, które zawiera np. prostaglandyny, jeden z najsilniejszych środków na- skurczowych wpływających na macicę. Tym samym prawidłowa praca narządu rodnego, prawidłowe funkcjonowanie jajowodów i macicy sprawiają, że jeżeli para współżyje bardzo często, trafiając dodatkowo na dzień płodny, to o wiele łatwiej jest przejść plemnikom przez drogi rodne kobiety.
Narząd rodny kobiety działa dwukierunkowo w momencie zapłodnienia. Zjednej strony jajowody muszą przepychać w kierunku macicy ko-
166
Płodność w medycynie klasycznej
mórkę jajową; z drugiej strony plemniki, które mając swój aparat ruchu, są dodatkowo wspomagane przez skurcze macicy w drodze ku jajowodom.
Bo, o czym nie wszyscy wiedzą, do zapłodnienia dochodzi w jajowodzie, a nie w macicy. W jajowodzie muszą się spotkać dwie gamety - plemnik i komórka jajowa, po czym znów - na zasadzie skurczów i przepychania - zarodek na 3-4 dobę po zapłodnieniu przedostaje się do macicy. Jak widać, sam czynnik mechaniczny - akt płciowy i w konsekwencji fizyczne działanie nasienia na organizm kobiety - pomaga uzyskać lepsze rezultaty, jeśli chodzi o zapłodnienie. Poza tym dobre nasienie może w narządach rodnych przebywać 2-3 dni. Mamy więc taką oto sytuację: nasienie czeka, aby być aktywowanym. Plemniki podczas wytrysku u mężczyzny nie do końca są zdolne do zapłodnienia. Uzyskują pełną zdolność dopiero po kontakcie z organizmem kobiety. W śluzie szyjkowym zachodzą takie procesy biochemiczne, które powodują, że główka plemnika jest na tyle sprawna, iż jest w stanie dostać się do komórki jajowej. Świetnie to widać, jeśli pod mikroskopem obserwuje się śluz szyjkowy pobrany w okresie owulacji zaraz po stosunku: (I) jak plemniki reagują i co się z nimi dzieje w momencie, gdy dostaną się do śluzu szyjkowego, (2) jak są przyjęte przez śluz szyjkowy i (3) w jakim stopniu zwiększa się ich ruchliwość.
Przy regularnym współżyciu plemniki nieustannie są obecne w drogach rodnych kobiety. Czekają na komórkę jajową. Nie ma więc problemu, że mąż wyjechał z kolegami w momencie, gdy są dni płodne. Ile stresu odpada! Nie trzeba mierzyć temperatury, sprawdzać dni płodnych, nie trzeba dokładnie ustalać, kiedy współżyć, a kiedy nie. Faktem jest, że dla niektórych par wymóg częstego współżycia staje się nieoczekiwanie niemiłą niespodzianką. To psuje im cały ten misterny plan. Uważali, że to trochę inaczej można będzie przeprowadzić.
Na zakończenie tego wątku jedna uwaga. Nie zaobserwowano różnic w skuteczności zapłodnienia pomiędzy cyklami naturalnymi, spontanicznymi, a cyklem tzw. celowanym, obserwowanym. A jeśli nie ma różnic, to nie komplikujmy sobie życia.
Kiedy zacząć się niepokoić. Kiedy zacząć szukać pomocy u specjalisty
MT: Jeśli para spełnia kryterium częstego współżycia, a mimo to ciąża się nie pojawia, to kiedy powinna zacząć się niepokoić i szukać pomocy
167
Drogi ku płodności 9
u specjalisty?
JN: Ostatnio bardzo często mi zdarza się, że na pierwszą wizytę lekarską przychodzą pary już po pierwszym miesiącu starań, mówiąc: „W zasadzie wiemy, że jest to tylko jeden miesiąc i że ciąża nie musi się wydarzyć. Ale boimy się zmarnować dużo czasu i może przy okazji zaczęlibyśmy już diagnostykę?” W przypadku takiej pary każdy lekarz z mojej dziedziny stoi przed poważnym dylematem. Analizując ten przypadek po wstępnej rozmowie, widać, że nie jest ważne czy to jeden miesiąc, czy więcej. Należy rozpocząć wsparcie medyczne, ponieważ to może być jedna z tych grup, które wymagają pomocy od zaraz. Ale jeśli jest to para, która jej jeszcze nie wymaga - przynajmniej taki jest wniosek po rozmowie wstępnej - to co zrobić? Odesłać ich do domu z zaleceniem dalszych starań własnych? Może się okazać, że nie przyjdą do mnie ponownie, bo w ich przekonaniu nie udzieliłem im profesjonalnej porady, tylko przekazałem im rzeczy, za które nie warto płacić. Zaleciłem przecież dalsze, intensywne starania. Nie mogę zatem mieć wystarczającej wiedzy medycznej.
Fakty są takie, że obecnie 20% par ma problemy z zajściem w ciążę. Jeśli trafiłem akurat na jedną z tych par i będę ich uspokajał, a oni faktycznie mają kłopoty z zajściem w ciążę, co w konsekwencji zakończy się zabiegiem in vitro, to przypomną sobie lekarza, który im zmarnował masę czasu. Zamiast traktować ich poważnie, gdy po miesiącu już mówili, że potrzebują leczenia, odesłał ich do domu. Dlatego wierzę, że dzięki naszej rozmowie przekażemy czytelnikom garść informacji, co należy zrobić wcześniej, zanim sięgną po ostateczność I metody medyczne.
Jeśli para myśli o dziecku, to po pierwsze powinna przyjrzeć się, jak wygląda ich życie. Czy w ogóle ze sobą współżyją, czy mają czas na to dziecko, czy są już przygotowani mentalnie? Czy to głównie mama i teściowa pytają, kiedy wreszcie będzie ten dzidziuś: czy my tak naprawdę sami tego chcemy? Odpowiedni wiek biologiczny nie oznacza, że człowiek od razu jest gotowy do bycia rodzicem. Czasami są to naciski partnera. Nie jest rzadkością, że w pierwszej rozmowie z lekarzem wychodzi dopiero na jaw, która ze stron chce naprawdę mieć to dziecko. Co sprawia, że chcesz/chcecie mieć dziecko? To są pytania, na które para może odpowiedzieć w domu samodzielnie i zastanowić się nad tym
168
I
Płodność w medycynie klasycznej
sami przed sobą.
Kobieta powinna zadać sobie m.in. takie pytania: czy już dorosłam do tego, żeby mieć dziecko, czy przypadkiem nie jestem jeszcze „zwariowaną” dziewczyną, która ma ochotę czerpać z życia pełnymi garściami, a nie przywiązywać się do pieluch i do opieki nad dzieckiem? „Nie mogę sobie poradzić jeszcze ze sobą, a za chwilę będzie jeszcze dziecko”. Analogiczne pytania dotyczą mężczyzny: czy chęć posiadania dziecka to skutek nacisków kolegów i/lub rodziny, czy to ja sam tego chcę?
leżeli para pozytywnie przejdzie fazę pytań istotnych, warto się zastanowić czy jest faktycznie przygotowana do ciąży i posiadania dziecka. Mam tu na myśli w pierwszej kolejności to czy regularnie kontrolują swój stan zdrowia. W przypadku kobiety warto ustalić: (I) kiedy ostatnio była u ginekologa, (2) kiedy ostatnio robiła badania takie jak USQ, badanie piersi czy cytologię. Warto sobie przypomnieć czy aby np. lekarz nie zalecił wyleczenia zębów. Moi pacjenci często się dziwią, gdy o tym wspominam. „O czym pan mówi? Przecież nie jest pan stomatologiem, a my płacimy za uzyskanie konkretnej porady niepłodno- ściowej”. Zęby są bardzo istotne i jako takie mogą być źródłem infekcji, które następnie w sposób ciągły nękają cały organizm (powodują anemię, osłabienie organizmu itp.). Podobnie ma się sprawa z nadwagą lub/i otyłością, w przypadku której warto zastanowić się, oczekując na dziecko, nad zmianą diety lub/i całego stylu życia (np. ze względu na aktywność ruchową), zwłaszcza jeśli do tego dochodzą jeszcze nieregularne miesiączki.
Wymienione przeze mnie zagadnienia to rzeczy, które warto sprawdzić wcześniej, nie dotykając jeszcze bezpośrednio tematu niepłodności i nie wymuszając na lekarzu, żeby się tym zajął. Dla części lekarzy jest to silna pokusa. Oto przyszła para, którą będę leczył z powodu niepłodności. Jeśli jeszcze wspomną, że się starają o ciążę, to dla wielu lekarzyjest to sygnał, aby od razu rozpocząć diagnostykę czy podawanie leków na regulację cyklu. Pacjenci przyszli się tylko zbadać, a my już rozpoczynamy pełną procedurę leczenia niepłodności.
Zebranie informacji na temat tego, jak para żyje na co dzień, jest dla lekarza bardzo ważne. Istotne jest, by zorientować się, jak wygląda ich normalne życie. Zgodnie z definicją WHO parę uznaje się za płodną, jeśli w okresie jednego roku regularnego współżycia kobieta zachodzi
169
Drogi ku płodności
w ciążę. Jeśli natomiast tej ciąży nie ma, oznacza to wskazanie, żeby tę parę diagnozować. Proszę zwrócić uwagę na drugi człon tej definicji: jeżeli regularnie współżyje. Jeśli para współżyje nieregularnie albo jedno z nich na 3 miesiące wyjeżdża, albo drugie pracuje w Londynie, to ów okres definicyjny należy wydłużyć. Takiej pary nie można traktować w sposób standardowy. Jeżeli oboje uważają, że są zdrowi i sprawdzili to, wykonując odpowiednie badania, następną rzecz jest zastanowienie się, co zrobić, żeby częściej przebywać razem. Dopiero po uporaniu się z tego typu podstawowymi warunkami (własne, codzienne życie, aktywność zawodowa, naciski z zewnątrz itp.) i dokonaniu oceny wstępnej, jeśli upłynął odpowiednio długi czas - 1-2 lata, można podjąć decyzję co do szukania pomocy na zewnątrz.
Lekarz
MT: Kto powinien być pierwszy, jeśli chodzi o szukanie pomocy na zewnątrz?
JN: W warunkach polskich zwykle pierwszym ogniwem jest lekarz. To dobrze i źle zarazem. Dobrze dlatego, ponieważ minimalizujemy ryzyko, że coś może zostać przeoczone i od razu ukierunkuje nas na właściwe tory diagnostyki, poszukiwania rozwiązań i ewentualnie leczenia. Natomiast źle, ponieważ jeśli myślimy o lekarzu, to od razu odruchowo myślimy też o chorobie. Jeśli idę do lekarza, to oznacza, że jestem chory. Jeśli lekarz zleci jakieś badania, to zwykle jeszcze bardziej utwierdza nas to w przekonaniu, że na pewno coś jest nie w porządku; może nie powiedział całej prawdy, a coś u mnie podejrzewa; skoro rozmawiał ze mną, a następnie chciał, żebym zrobiła badania, to bez wątpienia za tym kryją się jakieś poważne przesłanki. Dla części par zgłaszających się z problemem płodności ten właśnie moment staje się już samorzutnie początkiem leczenia! Oni nie odbierają tego jako wstępnej rozmowy i szukania ewentualnych możliwości rozwiązania ich problemu poprzez ustalenie niewłaściwych nawyków życiowych i próbę ich zmiany, by na tej drodze doprowadzić do ciąży, niekoniecznie - co należy z całą mocą podkreślić - na drodze farmakologicznej albo zabiegowej.
Położna
MT: Czy jest zatem inne, lepsze wyjście?
170
Płodność w medycynie klasycznej
JN: O wiele lepiej jest - i moim zdaniem jest to sprawa najbliższej przyszłości - żeby to była np. położna. Zawód położnej w naszym kraju nie do końca jest jasno określony. Jest postrzegany jako ogniwo pośrednie pomiędzy lekarzem a salową w szpitalu. Natomiast na całym święcie położna jest bardzo dobrze przygotowaną profesjonalistką, gdy idzie
wszelkie zagadnienia przedmedyczne. To osoba, która wszystko, co powiedziałem do tej pory, potrafi parze przekazać i doradzić. To wynika z jej wiedzy.
W Polsce też to już się zmienia. Istnieje już wydział położnych
pielęgniarek na Uniwersytecie Medycznym, którego absolwentki są do takiej pracy (poradnictwa) przygotowane. W mojej ocenie docelowo będzie to znacznie lepsze rozwiązanie - mieć swoją położną, która w sytuacji, kiedy podejrzewamy, że coś jest nie tak, będzie potrafiła poprowadzić nas przez ten pierwszy, wstępny etap radzenia sobie z płodnością. Wtedy tę pierwszą, niezwykle istotną rozmowę z parą poprowadzi właśnie położna, a nie od razu lekarz.
W tym miejscu chciałbym zwrócić uwagę na ważne zjawisko. Jest bardzo prawdopodobne, że na rozmowę z położną (i lekarzem) przyjdzie tylko kobieta. Generalnie nadal w większości przypadków tak się właśnie dzieje. Ciągle pokutuje myślenie, że to kobieta jest odpowiedzialna za zachodzenie w ciążę. Kiedyś w ogóle mężczyzn nie można było uświadczyć w gabinecie. Jego rola była ograniczona tylko do bycia dawcą nasienia. Choć, chcąc być sprawiedliwym, muszę przyznać, że u położnej mężczyzna może czuć się „w mniejszości” i z tego powodu być zakłopotanym w trakcie rozmowy na tak intymny temat.
Na szczęście w tej chwili pary już wiedzą, że należy przyjść na wizytę razem. Dlatego w mojej ocenie właściwe byłoby takie rozwiązanie: (I) spotkanie położnej z kobietą jako pierwszy etap pozyskiwania informacji, po czym, jeśli okaże się to zasadne, (2) wizyta u lekarza (bezwzględnie) pary. Doskonale byłoby - i to w mojej ocenie jest naj - lepszy wzorzec leczenia I aby para trafiła do lekarza, który zajmuje się jedną i drugą stroną. Często jest tak, że informacje płynące od lekarza, u którego konsultował się mężczyzna, są różne od informacji, które dostaje kobieta na temat tej samej sprawy, czyli starań o ciążę. Kolejną niedogodnością jest problem interpretacji informacji, która ma miejsce, gdy np. mężczyzna referuje, co usłyszał u swojego lekarza. Może przekazać tylko to, co jest dla niego z jakichś powodów wygodne lub psy
171
Drogi ku płodności
chologicznie bezpieczne. Natomiast wizyta obojga jednocześnie u tego samego lekarza pozwala od razu uzgodnić interpretacje faktów z ich życia: jak często współżyją, co może być przyczyną niemożności zajścia w ciążę, jak wyglądają ich starania, jak wygląda sytuacja w pracy czy w domu itp.
Psycholog
Warto też się zastanowić - i to zapewne dla wielu par będzie najtrudniejsze do zaakceptowania - nad wizytą u psychologa. Jeżeli wspólnie z psychologiem dojdziemy do zrozumienia tego, jak się zachowujemy, jak bardzo chcemy zajść w ciążę, dlaczego w ogóle tego chcemy, to może niekoniecznie od razu trafimy do szufladki lekarza, który będzie nas leczył. Jeśli sami zorientujemy się, w jakim momencie życia jesteśmy, czy już musimy mieć to dziecko, czy może wcale jeszcze nie chcemy mieć dzieci, to unikniemy niebezpieczeństwa sytuacji, gdy lekarz rozpoczyna zaawansowane leczenie pary, która tak naprawdę jeszcze nie jest zdecydowana i ominiemy ryzyko działania na ślepo. („Bo ktoś nam powiedział, że musimy się skontaktować z lekarzem i jakoś to już samo potem poszło, a my tak naprawdę jeszcze nie zdecydowaliśmy”).
Dietetyk
Bardzo istotne jest - i to na pewno rozsądna położna lub lekarz zasugerują - aby w przypadku nadwagi lub otyłości powrócić do tematu ciąży po diecie odchudzającej. Dotyczy to w dokładnie takim samym stopniu i kobiet, i mężczyzn.
Jeżeli para już wie, że musi się zająć np. nadwagą, to równocześnie nie jest konieczne, aby od razu zapisywała się do kliniki leczenia niepłodności. Warto to podejście rozwinąć i spotkać się właśnie uprzednio z psychologiem czy położną, by porozmawiać o tym, jak się do ciąży przygotować.
Mam świadomość, że proponuję zupełnie inne podejście. „Nie jesteście chorzy, a my nie będziemy was leczyć. Jesteście młodzi i wygląda na to - tak załóżmy - że jesteście zdrowi. Pomyślcie o tym, jak się przygotować do ciąży, żeby można było przez nią spokojnie przejść”.
Jednym parom, aby zastosować to podejście, wystarcza mała podpowiedz. Innym to nie wystarczy - dla nich to nadal nie jest ten właściwy
172
Płodność w medycynie klasycznej
moment. Oni dopiero rozpoczną swe poszukiwania właściwej drogi, jak się sparzą, jak już doświadczą, że medycyna wcale nie jest w 100% skuteczna. Pierwsza rozczarowująca wizyta u lekarza lub niewłaściwy kontakt z lekarzem może być tym bodźcem do zastanowienia: może nie powinniśmy pójść najpierw do lekarza; może powinniśmy zacząć gdzie indziej. Każdy musi określić ów początek dla siebie, owo miejsce, do którego najpierw powinien się udać. Czy jest to bardziej swego rodzaju ogromne chciejstwo posiadania dziecka, które być może nas blokuje, czy po prostu podejrzewamy jakiś defekt fizyczny, ponieważ wiemy, że coś się z nami działo w przeszłości lub mamy wywiad chorobowy za sobą? Albo pewnego dnia para odkrywa, że współżyje bez zabezpieczeń 5-6 lat, a mimo to ciąża się nie pojawia. Każdy z tych przypadków powinien motywować do szukania odpowiedniego miejsca, do którego chcemy się zgłosić.
Internet
Na pewno niedobrym miejscem - niestety - jest forum internetowe, gdzie z reguły można spotkać się z przypadkami prawie wyłącznie zdefiniowanymi, ciężkimi chorobami, indywidualnymi tragediami. Myślę, że jest to nadal niezbyt dobrze zbadany temat: co się dzieje w Internecie. Wydaje mi się, że tu ginie pewna wyjątkowa specyfika słownego przekazu. Na forach internetowych jest ktoś, kogo nie znamy, ktoś wirtualny. Czy rzeczywiście był u lekarza? Nie wiemy. Nie wiemy, jaka była jego sytuacja, wywiad medyczny. Czytamy tylko czyjeś anonimowe rady.
Znacznie bardziej cenię sobie przekaz ustny. Niezależnie od tego czy para jest z małego miasteczka, czy też z dużego ośrodka akademickiego, polecenie nam sprawdzonego lekarza, położnej, psychologa czy dietetyka działa tak samo. Jestem zdania, że dobrze jest na takich przekazach polegać: „Byliśmy, rozmawialiśmy o..., lekarz wykonał... itd.” Nade wszystko wiem, z kim rozmawiam. Zwykle ludzie nie mają powodu mówić nieprawdę. Jeśli spotkało ich coś złego ze strony lekarza, na pewno o tym opowiedzą. Jeżeli coś dobrego - też się o tym dowiemy.
Jak wybrać miejsce, gdzie szukać pomocy
MT: Jeśli para wie już, gdzie szukać pomocy, jak powinna zabrać się do wyboru tego właściwego miejsca?
173
Drogi ku płodności
JN: Jeśli chodzi o wybór ośrodka leczenia niepłodności albo lekarza, który się zajmuje niepłodnością, sugeruję zwrócić uwagę, w jaki sposób promowane (reklamowane) są ich usługi. Jeśli skusiła nas reklama, w której lekarz obiecuje, iż leczy wszelkie rodzaje niepłodności i wykonuje wszelkie z tym związane zabiegi, a jego gabinet okazuje się naprędce zaadaptowanym, jednopokojowym mieszkaniem w bloku lub garażem (takie przypadki też mają miejsce), od razu należy założyć, że nie może być tu mowy ani o odpowiedniej diagnostyce, ani o wykonywaniu jakichkolwiek zabiegów. Często trafiają do mnie osoby, które mówią, że były w jakiejś klinice w Warszawie, o której istnieniu nie mam zupełnie pojęcia. Okazuje się, że tak naprawdę jest to albo malutki gabinecik, a inseminacje są wykonywane po oddaniu nasienia gdzieś w toalecie obok, albo na jednym końcu Warszawy pacjent oddaje nasienie, a po kilku godzinach na drugim końcu miasta wykonywana jest inseminacja. Chciałbym temat prawidłowej inseminacji jeszcze w dalszej części rozmowy poruszyć6'. Tu natomiast przestrzegam przed tego typu miejscami. Takie sygnały powinny budzić w nas niepokój co do jego wiarygodności.
Kolejne kryterium wyboru to jakość pierwszego kontaktu z lekarzem. Czy jest on zainteresowany tym wszystkim, co mamy do powiedzenia na temat naszego pożycia i naszych starań? Czy też chce nam tylko wypisać receptę i skierowanie na badania, które tutaj akurat się robi? Czy lekarz ma wstępną koncepcję leczenia? Bardzo istotne jest, aby wyjść od lekarza z poczuciem zaspokojenia swoich potrzeb: mogliśmy zadać wszystkie pytania (nawet te z pozoru „najgłupsze”), a nawet, jeśli nie wszystkie zdążyliśmy zadać, to wiemy i mam przyrzeczenie, że na następnej wizycie wrócimy do tych zagadnień. Czy lekarz z nami rozmawia, czy nas słucha, czy też wykazuje się niecierpliwością i szybko narzuca swój tok myślenia i zadawania pytań?
Pomijam już pozostałe aspekty, które powinny być absolutnie oczywiste: jak lekarz wygląda; jak się do nas odnosi; czy patrzy na nas, czy też cały czas jest zajęty notowaniem czegoś w zeszycie; czy odbiera nieustannie telefon itd.
Uczulam na to, by mieć przygotowany plan działania. Bardzo wielu moich pacjentów, zanim do mnie trafia, ma za sobą wieloletnie Ie-
61 Od red.: zobacz s. 208.
174
Płodność w medycynie klasycznej
ozenie. Okazuje się, że nie potrafią wyjaśnić, dlaczego kazano im wykonać dane badania, dlaczego wykonano u nich inseminację, dlaczego mężczyzna miał aż 5 badań nasienia z rzędu itd. Na moje pytanie czy poprzedni lekarz leczył pana z jakiegoś powodu, otrzymuję odpowiedź, że nie. Natomiast z dokumentacji widać, że badania nasienia wykonywane były co 2 miesiące. Takie przypadki powinny zawsze budzić nasz niepokój, jeśli lekarz nie proponuje nam jasnej ścieżki postępowania: „Teraz będziemy robić... Na początku zrobimy następujące badania...
Jeśli badania nie dadzą nam oczekiwanych informacji, spróbujemy...”. Pomysł, żeby robić od razu wszystkie badania, jest z definicji zły i można przyjąć, że lekarz najprawdopodobniej nie wie, o co chodzi. Szuka po omacku: „Zrobię wszystkie badania, może coś wpadnie mi do głowy”.
Generalnie leczenie wszystkich chorób, w tym także niepłodności, przypomina zwykle postępowanie detektywistyczne. Nie mamy do czynienia z osobą w jakikolwiek sposób ułomną, cierpiącą fizycznie, tylko z osobą, która ma problem w związku z niepłodnością i wszystkim tym, co nazywamy chorobą. Należy to dobrze rozróżnić. Niepłodność jest chorobą. Ma swoje objawy, sposób leczenia itd. Natomiast do lekarza przychodzi osoba generalnie fizycznie zdrowa, która nagle dowiaduje się, że musi zrobić badania. Gdyby nie myślała o ciąży, to nie musiałaby robić badań: morfologii, pobierać krwi, robić prześwietleń, USG i np. co pięć dni badać się na fotelu ginekologicznym. Dlatego ważne jest, by z rozwagą określić, co tak naprawdę chcemy diagnozować i ile badań od razu należy wykonać. Lekarz wspólnie z pacjentem powinni (I) najpierw ustalić wstępną koncepcję postępowania, (2) następnie określić, jakie w związku z tym badania zostaną zlecone i (3) jak zostaną wykorzystane wyniki tych badań w dalszym postępowaniu (szukanie przyczyn niepłodności).
Kolejne kryterium wyboru to sprawdzenie czy lekarz oddaje nam wyniki badań. Często spotykam się z sytuacją, że pacjent nie ma zupełnie żadnych badań przy sobie, mimo że, jak sam podaje, leczony był przez wiele lat i za ich wykonanie płacił z własnej kieszeni. Jest to bardzo zła praktyka, choć niestety dość częsta w świecie medycznym w Polsce. Zwłaszcza odnosi się to do badania nasienia. Pacjenci pokazują mi swoje prywatne zapiski, ile ich wykonali oraz jakie leki były im przepisywane.
175
Drogi ku płodności
Sprawa następna. Jeśli zgłaszamy się z problemem niepłodnością a lekarz nie widzi potrzeby zaproszenia partnera, który siedzi przed drzwiami, sugeruję zmianę lekarza. Standardem w dobrych klinikach leczenia niepłodności jest obecność i kobiety, i mężczyzny. Ludzie zajmujący się leczeniem niepłodności bardzo sobie cenią obecność pary. Zawsze zachęcają do tego, żeby druga osoba też uczestniczyła w procesie diagnostycznym czy leczniczym. Obie osoby są w stanie więcej zapamiętać z wizyty oraz zadać więcej pytań.
I na koniec warto zwrócić jeszcze uwagę na następujące elementy: (I) jak wiele osób poleca miejsce leczenia niepłodności, (2) czy posiada ono stronę internetową (nazwę, logo itp.), (3) czy może się poszczycić certyfikatami poświadczającymi jakość oferowanych usług, (4) czy w jednym miejscu możemy spotkać grupę lekarzy różnej specjalności (ginekologa, androloga, urologa, endokrynologa itp.).
Chciałbym podkreślić, że nie będę w tym miejscu opisywał w szczegółach, jak współcześnie leczy się niepłodność w medycynie konwencjonalnej. W zamian za to chciałbym przekazać czytelnikom maksimum wiedzy na temat tego, jak mogą się przygotować przed pierwszym kontaktem z lekarzem i jak postępować, aby zmaksymalizować swoje szanse na ciążę.
Jak przygotować się do pierwszej wizyty
MT: Załóżmy, że udało nam się wybrać właściwe miejsce. Jak powinniśmy przygotować się do pierwszej wizyty?
JN: Jeżeli chcemy, by wizyta przebiegła w miarę sprawnie i żebyśmy o wszystkim powiedzieli, konieczne jest wykonanie w domu rachunku sumienia. Można się oczywiście przygotować pisemnie. Czasami pacjent zażywa dużą ilość leków lub był już leczony wcześniej w kilku różnych miejscach. Dlatego powinien się zastanowić, kiedy to miało miejsce, jakie leki były przepisywane, jak mnie do tej pory leczono. Mogą też się przydać stare wyniki badań, gdyż już po samej ich jakości można się zorientować czy był w dobrym miejscu, czy też ktoś po prostu ot tak sobie, nie przywiązując większej wagi do tego, wykonywał dane badania.
Oprócz tego zachęcam do przypomnienia sobie całej swojej historii chorób, niekoniecznie tylko związanych z zachodzeniem w ciążę
Płodność w medycynie klasycznej
i z posiadaniem dziecka: czy byliśmy w przeszłości operowani, czy miały miejsce w związku z tym jakieś powikłania; czy mamy jakieś alergie na leki; czy czegoś nam nie wolno przyjmować; czy przechodziliśmy jakieś choroby (jeśli tak, to jakie, w jakim wieku, jak były leczone); może aktualnie na coś chorujemy, ale nie przywiązujemy do tego wagi i nie leczymy tego (tak jest np. z chorobami tarczycy). Warto wypytać rodzinę — zwłaszcza rodziców — co się działo np. we wczesnym dzieciństwie, jak dojrzewaliśmy. Bardzo istotne jest w przypadku mężczyzn to, co się działo z mamą w okresie, gdy była w ciąży: czy miała jakieś problemy; czy była to ciąża podtrzymywana; ile miała lat w momencie porodu; czy poród był np. z położenia miednicowego (to też ma duże znaczenie); czy poród był przedwczesny; czy mieliśmy brata bliźniaka; czy jedna z ciąż obumarła; czy była to bardzo późna ciąża matki (powyżej 40 roku życia); czy była to jej pierwsza ciąża i ostatnia; czy wcześniej roniła, czy później roniła; czy dużo utyła w ciąży itd. Wcześniej nie brało się tych informacji pod uwagę. W przypadku mężczyzn otyłość ich matek w trakcie ciąży jest niezwykle ważna i ma to negatywne konsekwencje, jeśli chodzi o jakość nasienia u męskich potomków takich kobiet.
Kolejna ważna sprawa to miejsce zamieszkania: czy były to tereny skażone, np. obszar dawnego poligonu; czy występowały tam endemicznie choroby tarczycy, wody podskórne; czy wodę czerpano ze studni, a nie z wodociągu.
Bardzo istotny jest przebieg dzieciństwa: jak dojrzewaliśmy; czy coś się z nami w tym okresie działo (np. poważne choroby we wczesnym dzieciństwie); czy nie nadużywaliśmy alkoholu, papierosów; czy mieliśmy kontakt z narkotykami.
Wspólna wizyta
To, co powiedziałem już wcześniej62, tutaj chciałbym jeszcze raz podkreślić. Do pierwszej wizyty przygotowujemy się wspólnie i na spotkanie z lekarzem powinna przyjść para. Kobieta może wcześniej diagnozować się u swojego ginekologa. Natomiast w przypadku gdy chcemy porozmawiać o płodności, nie zaś tylko zbadać nasz stan ogólny, w spotkaniu powinny uczestniczyć wszystkie zainteresowane strony: kobieta, mężczyzna i lekarz.
62 Od red.: zobacz s. 171.
177
Drogi ku płodności
Jakie badania należy wykonać na początku
MT: Spróbujmy omówić temat badart. Które z nich należy wykonać, dlaczego akurat te i w jakim momencie?
JN: Medycyna współczesna oferuje bogatą paletę badań diagnostycznych. Natomiast ważne jest to, żeby zrozumieć, po co one w ogóle są. Na pewno nie chodzi o to, żeby oceniać działalność medyczną lekarza poprzez ilość badań, jaką nam zleci do wykonania. Z drugiej strony nie dajmy się namawiać na wszystkie, jakie są do dyspozycji. Obecnie bardzo popularne są abonamenty medyczne, które oferują centra medyczne. Lekarze, do których tam pójdziemy, mogą mieć skłonność do przepisywania nam wszystkich dostępnych badań na tzw. wszelki wypadek. ■’
Dla lekarzy leczących niepłodność najważniejsze jest znalezienie odpowiedzi na 3 podstawowe pytania. Po pierwsze: jakiej jakości jest nasienie. Proszę mieć tego świadomość, że jeżeli para zdecyduje się oceniać swoją płodność, jedną z pierwszych procedur będzie badanie nasienia. Jeżeli trafimy na lekarza, który nie będzie w ogóle o tym wspominał, musimy go zmienić jak najszybciej i zastanowić się, gdzie pójść, aby rozpocząć właśnie od tego badania. Jest ono jednym z najprostszych badań, a jednocześnie daje nam ogromną ilość informacji, które pozwolą nam ustalić czy mamy jakiś problem po stronie mężczyzny.
Drugi element tej układanki to pytanie czy kobieta ma regularne miesiączki (i pochodnie czy ma prawidłowy wywiad chorobowy). Zbadania tego aspektu domagają się już same kobiety, posiłkując się choćby wiedzą z Internetu. My, lekarze zajmujący się niepłodnością, wiemy, że kobieta, która samoistnie, regularnie miesiączkuje, najprawdopodobniej wszelkie poziomy hormonów płciowych ma prawidłowe, a większość cykli jest cyklami owulacyjnymi. To jest powód, dla którego moi pacjenci czasami się dziwią: ”Jak to? Nie oznaczył pan nawet hormonów ani nie wykonał monitorowania cykli?” Takie zarzuty pojawiają się często w Internecie. Skutek tego jest taki, że to bardziej Internet wymaga od nas tych badań niż my sami. Jeśli wywiad i historia zdrowia kobiety nie wskazują na możliwość istnienia zaburzeń hormonalnych, to nie ma powodu od razu rozpoczynać zaawansowanych badań, zwłaszcza że „lepsze jest wrogiem dobrego”. Czasami dyskretne zmiany hormonalne
178
Płodność w medycynie klasycznej
mogą wtedy urosnąć do miana poważnych schorzeć. Jeśli dodatkowo trafiliśmy na lekarza skłonnego do natychmiastowego leczenia, to od razu w ruch idą dodatkowe badania, leki i już jesteśmy postrzegani jako chorzy. Większość kobiet ciężarnych — i to warto zaznaczyć — na terenie woj. mazowieckiego leczy się na hiperprolaktynemię43. Jest to najczęściej rozpoznawane w związku z niepłodnością zaburzenie hormonalne. Prolaktynę bardzo łatwo jest oznaczyć. Hormon ten w zasadzie nie zmienia swojego poziomu w trakcie całego cyklu miesięcznego, natomiast zmienia go w zależności od pory dnia i nocy; od tego czy kobieta jest w stresie, czy nie; czy jest chora, czy zdrowa; czy jest na czczo, czy nie. To powoduje nadrozpoznawalność hiperprolaktynemii. Pary bardzo często przychodzą do mnie już z rozpoznaniem i z następującą diagnozą: „Nie mogliśmy zajść w ciążę przez ostatnie 2-3 miesiące, bo mamy hiperprolaktynemię”. Zaryzykowałbym twierdzenie, że w 99% przypadków taka diagnoza jest za szybka, na wyrost i niepotrzebna. A jedyną przyczyną tego zamieszania było to, że ktoś oznaczając badania na chybił trafił, stwierdził bezkrytycznie podwyższony poziom prolaktyny i uczynił z tego główny powód problemów z płodnością.
Podsumowując punkt drugi: regularność cyklu na początku powinna nam wystarczyć, pod warunkiem że nic poza tym niepokojącego się z kobietą nie dzieje: nie była operowana, nie usuwała ciąż, nie miała innych przypadłości, które mogłyby wpłynąć na zmianę opinii lekarskiej.
I wreszcie trzeci punkt, który zwykle próbujemy realizować, to sprawdzenie drożności jajowodów.
Pragnę tutaj podkreślić, że w większości przypadków obowiązuje taki, trzypunktowy schemat. Oczywiście nie wolno go traktować zbyt sztywno. Para, która przyjdzie do lekarza dopiero po dokładnej weryfikacji ich sytuacji, starań, jakie podejmowali, ich sytuacji życiowej, podlega ocenie, co tak naprawdę moglibyśmy w ich indywidualnym przy-
63 Od red.: Hiperprolaktynemia jest jednym z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych. Jej istotne objawy kliniczne ograniczają się do hipogona- dyzmu, wyrażającego się zaburzeniami płodności, miesiączkowania (typu oligo-, amenorrhea) u kobiet, a obniżeniem potencji, libido i płodności u mężczyzn, oraz zaburzeń gęstości kości (osteopenia, osteoporoza) i mle- kotoku. Hiperprolaktynemia jest najczęściej pochodzenia polekowego lub organicznego (guz przysadki - prolaktynoma).
Drogi ku płodności
padku zaproponować.
Podam kilka przykładów. Jeżeli kobieta nieregularnie miesiączkuje, to możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z jakimiś zaburzeniami o charakterze endokrynologicznym. Musimy sprawdzić poziom hormonów. Możemy także upewnić się czy występuje owulacja, ponieważ niekoniecznie nieregularne miesiączki muszą oznaczać brak owula- cji. Natomiast odwrotnie, jeśli kobieta ma regularne cykle miesiączkowe, to zwykle występują też owulacje.
Jeśli przychodzą pacjenci, którzy już mają za sobą parę zabiegów in vitro, jeżeli są w wieku, który jest wskazaniem do tego zabiegu, to I kolei cofanie się i robienie badania wg schematu HSG (histerosalpin- gografia - sprawdzenie drożności jajowodów)64, ocena cyklu, badania hormonalne itp. też mija się z celem.
Moja rada dla pacjentów: zawsze warto i należy zadawać lekarzowi pytania w rodzaju - dlaczego oraz w jakim celu. To powoduje, że lekarz dokładniej zastanowi się, w jakim celu chce zlecić dane badania. „Co ma mi dać np. badanie HSG?” Nie jest bowiem tak, że wszystkie kobiety bez wyjątku muszą je mieć zrobione. Badanie HSG ma nam dać odpowiedź czy kobieta ma drożne jajowody. Drożne jajowody są niezbędne w przypadku albo starań własnych, czyli naturalnych, albo wtedy. gdy planujemy inseminację domaciczną. Natomiast badanie to nie jest nam potrzebne w przypadku zabiegu in vitro. W związku z tym, jeśli jesteśmy w grupie przeznaczonej do zabiegu in vitro, nie denerwujmy się, że lekarz nie zlecił wykonania badania HSG. Cieszmy się, że jest na tyle rozsądny, iż tego nie zrobił (jeśli natomiast chciałby je wykonać, zapytajmy dlaczego).
Z badaniem HSG związane jest jeszcze jedno specyficzne zjawisko. Para, która słyszy, że jest ono badaniem podstawowym, zakłada, iż musi być ono w takim razie wykonane i nalega na nie. W takiej sytuacji zwykle pytam: „Czy państwo zakładają, że będziemy leczyli metodą starań naturalnych, stymulacji owulacji, inseminacji, czy dopuszczają zabieg in vitro?” Jeśli bowiem chcemy spróbować tylko jeden raz zastosować inseminację czy stymulację owulacji, a następnie przejść do za
64 Od red.: „Drożność jajowodów i nieprawidłowości macicy można ocenić na podstawie prześwietlenia jamy macicy i jajowodów (tzw badanie HSG - czyli histerosalpingografia) oraz podczas laparoskopii. Badanie HSG polega na podaniu do jamy macicy kontrastu. Pod kontrolą aparatu rtg sprawdza się
Płodność w medycynie klasycznej
biegu in vitro, to powinniśmy się zastanowić czy warto robić to badanie, które nie jest przyjemne dla kobiety, wiąże się dla niej z dyskomfortem, a nawet cierpieniem. I odwrotnie, jeśli zabieg in vitro na razie absolutnie nie wchodzi w rachubę, bo nie jesteśmy do tego przygotowani ani emocjonalnie, ani finansowo, ani w żaden inny sposób, i tym samym będziemy się poruszać w obrębie tych metod, w przypadku których drożność jajowodów jest bardzo istotna - wtedy warto to badanie zrobić na początku. Wiemy, że wykorzystamy jego rezultaty. Jak widać, znów wraca do nas to samo zagadnienie - potrzebny jest spójny plan postępowania.
My, lekarze stosujemy się do złotej maksymy: nie można robić badań dla zaspokojenia własnej ciekawości. One mają do czegoś konkretnego służyć. Musimy je wykorzystać. Jeżeli nawet istnieją badania wykonywane w diagnostyce niepłodności, ale których wyniki w zasadzie nie zmieniają naszego działania i naszego planu postępowania, to po prostu nie warto ich zlecać. Badania nie mogą służyć zaspokojeniu lekarskiej ciekawości.
Jeszczejedna sprawa. Specjalnie dłużej zatrzymałem się przy temacie drożności jajowodów, bo to badanie jest tak popularne, że większość pacjentek, które są diagnozowane z powodu niepłodności, będzie na to badanie skierowana. Drugim problemem z nim związanym jest przygotowanie do zabiegu HSG, w przypadku którego głównym badaniem wstępnym jest sprawdzenie czy nie ma infekcji w pochwie, ponieważ kontrast do badania HSG jest podawany przez pochwę i kanał szyjki macicy do jamy macicy. W związku z tym musimy sprawdzić czy nie ma tam takich bakterii, które przedostając się wraz z kontrastem do jamy brzusznej, mogą zaszkodzić kobiecie. W tym miejscu możemy napotkać na pierwsze przeszkody. Pacjentka wykonała posiew z kanału szyjki macicy, wraca do lekarza i okazuje się, że są bakterie. Musi być przeleczona antybiotykami, a to trwa. Po kuracji antybiotykowej pobiera się kolejny posiew (każdorazowo hoduje się go około 7-10 dni). Jeśli wynik jest ponownie nieprawidłowy, to terapię się powtarza i nie może-
czy jest prawidłowy kształt jamy macicy (czy nie jest ona zniekształcona np. obecnością mięśniaków oraz zrostów) oraz czy kontrast przechodzi przez jajowody i wylewa się do jamy otrzewnowej”.
(cyt. za.: http://www.starynkiewicza.pl/index.php? option=com_content&task=view&id=60&Itemid=49)
181
Drogi ku płodności
my przejść do wykonania badania HSG. Może być też tak (druga sytuacja), że badanie na obecność bakterii wyszło prawidłowo, ale pech chciał, że pacjentka dostała miesiączki albo jest tuż przed miesiączką i badania nadal nie możemy zrobić. Musimy czekać, aż miesiączka się skończy. Jeśli miesiączka się skończyła i wynik posiewu jest aktualny, czyli nie starszy niż 2 tygodnie, to lekarze zrobią badanie HSG. Jeśli jest starszy, to niestety posiew należy powtórzyć. Wracamy do punktu wyjścia.
Dlaczego ten aspekt jest tak ważny? W ten sposób pacjenci mogą stracić nawet rok, nie mogąc w żaden sposób trafić: aparat się popsuł, nie było lekarza, posiew był niedobry, nieaktualny itd. Musimy się zawsze zastanowić czy więcej zyskamy, czy stracimy, naciskając na wykonanie badania. Czy warto na siłę trzymać się tej linii postępowania? Jeśli widać, że nie udaje nam się w sposób szybki i prosty zrobić HSG, to zasadne jest pytanie: czy przypadkiem nie zrezygnować? Czy na siłę forsować pomysł sprawdzenia drożności jajowodów i marnować parę miesięcy, czy może pójść dalej i podjąć decyzję na podstawie np. wywiadu? W rozmowie z pacjentami można wytłumaczyć, na czym polega problem tak, aby nie wstrzymywać diagnostyki na kolejne miesiące.
Jakie badania, wykonywane na początku leczenia, nie mają sensu
MT: Jeśli dobrze rozumiem, oznacza to, że wykonywanie wszelkich możliwych badań na początku procesu leczenia jest bezpodstawne?
JN: Istnieje coś takiego jak evidenced based medicine, czyli postępowanie kliniczne oparte o najlepsze dostępne dowody naukowe. Intuicja i osobiste doświadczenie lekarza odgrywają tu drugorzędną rolę. Okazuje się, że współczynnik korelacji (wiarygodności) wyników niektórych badań i płodności jest tak szalenie niski, że w zasadzie nie są to badania, które należałoby zalecać i z których należałoby wyciągać wnioski. Tak jest np. z oceną śluzu szyjkowego po stosunku. Test w założeniu ma ocenić czy plemniki są unieruchamiane przez śluz żony. Pacjenci, ufając nam, wykonają każde badanie, jakie im przepiszemy. Jeśli lekarz ma skłonność do zbyt odważnego wnioskowania, to może np. orzec, że faktycznie śluz partnerki zabija plemniki partnera. Nikt nie będzie się za-
182
Płodność w medycynie klasycznej
stanawiał, że badanie być może było przeprowadzone w nieodpowiednim dniu, może ta para stosuje środki do higieny intymnej, które mogły zaburzyć jakość śluzu. Istnieje ogrom różnych czynników, które wpływają na to, że jest to test niewiarygodny i dający zafałszowane wyniki. Natomiast taka diagnoza lekarska dla pacjentów jest jak wyrok skazujący. Jest to dla nich początek życiowej tragedii.
Wracam do tego, co już powiedziałem. Nie chodzi o to, żeby zaspokoić swoją ciekawość, lecz o to, żeby coś z tego wynikało dla naszego dalszego postępowania. Musimy sobie też uświadomić, że niepłodność jest chorobą, która dotyczy pary i w innym związku każdego z nich z osobna już może jej nie być. TVle tylko, że ta konkretna kobieta chce mieć dzieci z tym właśnie konkretnym partnerem. Nie ma do wyboru kilku kolejnych, z którymi sprawdzi czy może zajść w ciążę. Gdybyśmy potrafili leczyć czynnik śluzowy, to warto by te badania wykonywać.
A ponieważ nie potrafimy leczyć prawie żadnego czynnika immunologicznego na dzień dzisiejszy, to robienie tych badań dla nich samych mija się z celem.
Nie warto także wykonywać jako badania wstępnego laparoskopii. Niestety taka sytuacja zdarza się bardzo często. Jeśli lekarz specjalizuje się w laparoskopii, to bądźmy przygotowani na to, te to badanie nam zleci.
Zbędne są również jakiekolwiek badania, które mają wyjaśnić przyczynę I np. trombofilii65. Są one przykładem diagnostyki nakierowanej na wyszukiwanie bardzo rzadkich przyczyn niepłodności. Nie należą one tym samym do badań pierwszoplanowych.
Jak poprawnie wykonać badanie nasienia
MT: Wspominał pan, że do badań podstawowych należy badanie jakości nasienia. Jak należy je poprawnie wykonać i dlaczego jest to tak ważne? ,,
JN: Jak już mówiłem, jest to jeden z trzech podstawowych kroków diagnostycznych. Przypomnę tylko wnioski odnoście dwóch pozostałych.
65 Od red.: wrodzony lub nabyty zespół chorobowy, który charakteryzuje się zwiększoną skłonnością do tworzenia zakrzepów żylnych lub rzadko tętniczych, spowodowany zaburzeniami w układzie krzepnięcia.
183
Drogi ku płodności
Jeżeli z wywiadu wynika, że potrzebne jest oznaczenie hormonów, to lekarz zleci to badanie, choć w przypadku regularnego cyklu nie jest ono konieczne. Analogicznie będzie wyglądać postępowanie w przypadku monitorowania jajeczkowania. Jeśli są zaburzenia i podejrzewamy z wywiadu, że kobieta nie ma owulacji, to będziemy monitorować. W przeciwnym przypadku nie ma takiej potrzeby. Jak widać, nie ma tu reguły. Natomiast w przypadku badania nasienia nie ma innego wyjścia. Badanie po prostu musi być wykonane.
Jak się do tego badania przygotować? Niby prosta rzecz. Na drodze masturbacji mężczyzna oddaje nasienie i przekazuje je do laboratorium. Ale jeżeli zrobi to ot tak sobie z marszu, to zwykle takie badanie będzie nieprawidłowe. Jeśli dodatkowo wynik zostani4e nieprawidłowo zinterpretowany, to w ślad za tym pójdzie leczenie i powstanie problem źle rozpoznanej jednostki chorobowej u mężczyzny jako przyczyny niepłodności.
Absolutnie podstawową sprawą jest wybór miejsca. Proszę uwzględnić fakt, że w małych miejscowościach wszelkie badania robi analityk medyczny czy technik. Z nasieniem jest trochę inaczej. Niejest tak jak w przypadku np. badania krwi, że niezależnie od tego, kto pobierze próbkę, wyniki będą identyczne. Do badania krwi stosuje się wy- standaryzowane maszyny diagnostyczne. Jeśli analityk czegoś nie przegapi, to ta sama próbka będzie miała identyczne wyniki w całej Polsce. Dobre miejsce do badania nasienia to takie, które dysponuje doświadczonym embriologiem. Oznacza to, że powinna być to raczej klinika leczenia niepłodności, która daje nam gwarancję, że (I) będzie na miejscu lekarz o tej specjalności, (2) będzie miał odpowiedni sprzęt do oceny jakości nasienia (nie każdy sprzęt się do tego nadaje) oraz (3) będzie wiedział, jak należy obchodzić się z pobranym do badania nasieniem. Nie może być tak, że nasienie jest przewożone przez całe miasto do laboratorium albo donoszone z domu, mimo że temperatura na zewnątrz wynosi -20°C. Analitykowi jest w zasadzie wszystko jednio: ktoś przyniósł próbkę, którą umieścił pod mikroskopem i zbadał. Sami pacjenci to obserwują i opowiadają: „Zaniosłem nasienie, postawiłem na parapecie, a lekarz powiedział, że będzie je oceniał po południu”. Od razu wiadomo, że wynik badania nie będzie wiarygodny. Nasienie po pobraniu od razu powinno trafić do laboratorium, gdzie w odpowiednich warunkach zostanie upłynnione i poddane ocenie.
184
Płodność w medycynie klasycznej
Bardzo ważną sprawą jest przygotowanie się samego mężczyzny. Moment pobrania nasienia musi być dokładnie zaplanowany. Podstawowe znaczenie mają ostatnie trzy miesiące, ponieważ przez taki okres dojrzewają plemniki. Jeżeli w tym czasie coś się z nami działo (choroba, operacja, kuracja antybiotykowa, leczone stany gorączkowe, brak wypoczynku, ciężka praca fizyczna, wyjazd na obóz sportowy itd.), powinniśmy zrezygnować z badania nasienia i zaplanować je ponownie za około 3 miesiące. Spotykam się z frustracją pacjentów: „Odesłał mnie na wizytę za 3 miesiące i nic nie zrobił”. Przekaz lekarski musi być jednoznaczny: to dla dobra pacjenta, aby wynik był zgodny z aktualnym stanem badanego. Dalsze postępowanie jest od tego zależne.
Następne, częste pytanie to gdzie należy nasienie pobierać: w domu czy w klinice. Każda klinika leczenia niepłodności, która się tym profesjonalnie zajmuje, ma odpowiednie pokoje do oddawania nasienia. Toaleta, gdzie ktoś co chwila szarpie za klamkę, nie jest dobrym rozwiązaniem. Jeżeli trafimy na miejsce, które obiecuje nam profesjonalne wykonanie badania nasienia, ale warunki jego oddania są niewłaściwe, to lepiej zrezygnować.
Są takie przypadki, kiedy mężczyzna nie jest w stanie oddać nasienia w warunkach sztucznych, nawet jeśli klinika dysponuje odpowiednim pokojem do tego celu. Wtedy najpierw z lekarzem należy ustalić, jakie warunki musi spełnić transport tego nasienia: w jakim pojemniku, jak je przechowywać, jak je przewieźć, ile jest na to czasu. Sugeruję wybrać odpowiedni dzień lub porę dnia, kiedy nie ma np. korków. Musimy pamiętać, że nasienie (I) powinno trafić w niezmienionej temperaturze w czasie około 30 minut do kliniki, (2) następnie być od razu upłynnione i natychmiast skierowane do badania. Należy także ustalić z lekarzem czy będzie ono pobrane na drodze masturbacji, czy też na drodze stosunku przerywanego. Oddanie nasienia na drodze masturbacji jest o tyle wygodniejsze dla lekarzy, że mamy pewność, iż zostało pobrane w całości. Poważnym błędem jest oddanie tylko części nasienia do badania. Patrząc na objętość ejakulatu, od razu widać czy mężczyzna oddał całe nasienie, czy tylko próbkę. Mężczyźni często przyznają: „No tak, trochę się rozchlapało”. Niestety w takim przypadku w ogóle nie przystępujemy do oceny. Wytrysk nasienia odbywa się w specyficzny sposób i poszczególne jego frakcje zawierają zupełnie inne ilości nasienia. Dlatego stan nasienia można diagnozować tylko wtedy, gdy ma się
185
Drogi ku płodności
do czynienia z całością ejakulatu.
Stosunek przerywany daje nam mniejsze możliwości kontroli czy faktycznie pobraliśmy całe nasienie. Jeśli stosujemy prezerwatywę do zbierania nasienia, musimy zwrócić uwagę, aby była to prezerwatywa bez środka plemnikobójczego.
Jeszcze raz chcę podkreślić, że całe nasienie musi znaleźć się w pojemniku. Żeby oddać nasienie, musimy także pamiętać o dokładnym podmyciu się oraz usunięciu resztek mydła z dłoni i prącia. Po oddaniu całego nasienia dostarczamy je natychmiast do laboratorium, nie zostawiając go gdzieś na kaloryferze czy innym miejscu, bo się akurat zagadaliśmy lub chcemy wypić kawę.
I jeszcze jedna bardzo istotna rzecz - okres abstynencji seksualnej przed badaniem. Bez względu na to, jak doszło do wydalenia nasienia, czy na drodze masturbacji, czy poprzez normalny stosunek, musimy pamiętać, że najlepiej jest, jeśli to jest okres 2-4 dniowy. Dlaczego tak? Bo zakładamy, że statystycznie ludzie tak mniej więcej współżyją - co 2-4 dni. A nasze badanie nasienia ma naśladować taki właśnie rytm. Chcemy zbadać, jak wygląda nasienie przy utrzymaniu takiego rytmu współżycia. Oznacza to, że inny termin, pozornie niewiele się różniący, np. 7,8-10-dniowy, nie jest zalecany. Jak mówiliśmy wcześniej66, nasienie po takim terminie już może być nieco gorsze. To samo zastrzeżenie odnosi się do sytuacji, kiedy para bardzo rzadko współżyje. I nie zmieni tego fakt, że po takim okresie para nagle zaczyna współżyć co 3-4 dni, by móc jak najszybciej oddać nasienie do badania. ,Jeżeli rzadko współżyjecie, nie idźcie od razu robić badania, lecz przeznaczcie najbliższy miesiąc na regularne i częste współżycie. Po jego upływie zróbcie sobie charakterystyczną dla was przerwę i wtedy dopiero wykonajcie badanie”.
Zbadano mężczyzn, którzy oddawali nasienie co drugi dzień, raz na 4-5 dni i raz na 10 dni. Wyniki badań były zaskakujące. Okazało się, że mężczyźni, którzy rzadziej współżyli (co 7-10 dni), mieli lepsze parametry nasienia, jeśli chodzi o spermiogram67, natomiast gorszy odsetek zapłodnień! Mężczyźni, którzy współżyli o wiele częściej, mieli wynik
66 Od red.: zobacz s. 165.
67 Od red.: mowa o mikroskopowej analizie próbki nasienia. Ocenia się liczbę plemników na jeden mililitr, następnie ich ruchliwość i kształt. Wyraźne odchylenie od norm może być przyczyną niepłodności u mężczyzn.
186
Płodność w medycynie klasycznej
na papierze gorszy, ale ich skuteczność była zdecydowanie większa. To jest dowód na to, że bardzo istotne jest to, jak często para współżyje.
Jak interpretować wyniki badań nasienia
MT: Co oznacza norma w przypadku wyników badania nasienia?
JN: Nasienie uznajemy za będące w normie, jeśli spełnione są następujące parametry:
Tabela 3: Norma w przypadku wyników badania nasienia68.
| Norma |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Co wpływa na jakość nasienia
MT: Chcąc sobie pomóc, czyli samodzielnie wpłynąć na jakość nasienia, na CO musimy szczególnie zwrócić uwagę?
Otyłość
JN: Najważniejszym czynnikiem, jak się wydaje obecnie, jest otyłość. Otyłość mężczyzn wraz z siedzącym trybem życia i brakiem aktywności fizycznej zdecydowanie negatywnie wpływają na jakość nasienia. Nie
68 Źródło: WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen, Fifth edition, WHO 2010.
187
Drogi ku płodności
musi być już więcej żadnych czynników chorobotwórczych am w przeszłości, ani w bardzo wczesnym dzieciństwie czy życiu płodowym. Otyłość zdecydowanie pogarsza jakość nasienia.
Używki
Drugą pozycję na liście zajmują używki, a wśród nich na czoło zdecydowanie wysuwają się papierosy. To jest pierwsza, podstawowa rzecz, którą pacjentom staramy się wpoić. Papierosy trzeba rzucić! Nie ma co się oszukiwać, że ograniczenie palenia albo wymawianie się, że masa mężczyzn pali i mają dzieci, cokolwiek tu zmieni. Papierosy szkodzą jednocześnie na jakość nasienia u mężczyzn i ograniczenie płodności u kobiet, chociażby wpływając negatywnie na śluz szyjkowy. Jeśli rzucenie palenia nie poprawi płodności, to spowoduje że mężczyzna będzie zdrowszy.
Nadmiar kawy również jest szkodliwy. Kawa odwadnia oraz wypłukuje magnez z organizmu. Mimo że ma równie dużo plusów, to, jeśli chodzi o nasienie, czasami obserwujemy jego zwiększoną lepkość u mężczyzn, którzy wypijają duże ilości kawy i nie uzupełniają płynów. Lepkość jako stan oznacza, że plemniki gorzej się poruszają, tak jakby się sklejały i poprzez to miały utrudnione przemieszczanie się w ejaku- lacie.
W ostatnim czasie akcentuje się również negatywny wpływ wypijanej w dużych ilościach coca-coli.
Leki i środki farmakologiczne
Ważne jest, aby przed badaniem nasienia mężczyzna zastanowił się czy zażywał leki (w tym przeciwbólowe), duże ilości antybiotyków lub - w przypadku mężczyzn intensywnie uprawiających sport (czy np. budujących swoją masę mięśniową) — przyjmował hormony. Mężczyźni chodzący na siłownię i przyjmujący leki o działaniu anabolicznym muszą się liczyć z tym, że może dojść do względnie długiej, na szczęście zwykle przejściowej, niepłodności. Anaboliki zdecydowanie wpływają na obniżenie poziomu prawidłowych plemników.
Popularne staje się przyjmowanie preparatów, które mają zahamować łysienie u mężczyzn. Stosowanie tego leku I przynajmniej z ob-
Płodność w medycynie klasycznej
serwacji wstępnych — również wpływa na pogorszenie parametrów nasienia. Być może jest to zbieg okoliczności, być może wymaga to większej ilości badań. Natomiast dopóki sprawa nie jest wyjaśniona, lepiej przestrzegać mężczyzn przed przyjmowaniem tego typu preparatów.
Siedzący tryb życia i czynniki szkodliwe w miejscu pracy
Stwierdzono, że jeśli mężczyzna spędza ponad 80% czasu pracy w pozycji siedzącej, to ma gorsze parametry nasienia przynajmniej O '/« w porównaniu do mężczyzn, którzy zażywają ruchu podczas pracy i nie wykonują jej w pozycji siedzącej. Pozostałymi czynnikami szkodliwymi w miejscu pracy są: wysoka temperatura, promieniowanie jonizujące
wysokiej częstotliwości, kleje, farby, lakiery, kontakt z chemikaliami. Każdy mężczyzna musi to ocenić indywidualnie na przestrzeni swojego życia: czy w przeszłości miał kontakt zawodowy z czynnikami ryzyka
przez jaki okres. Takie informacje zawsze pomagają ustalić diagnozę, jaka może być przyczyna ewentualnej niepłodności.
Wywiad chorobowy
Z bardziej istotnych rzeczy należy wymienić: wszelkiego rodzaju zaburzenia w okresie dojrzewania u mężczyzn (zaburzenia zstąpienia jąder, stulejka, urazy jąder, ciężkie infekcje, choroby weneryczne, świnka z zapaleniem jąder) oraz operacje takie jak operacja przepukliny pachwinowej (bardzo często wykonywana u małych dzieci bądź u młodzieży). Okazuje się, że w przypadku wystąpienia tych czynników znamiennie częściej obserwujemy kłopoty z płodnością. Myślę tu głównie o współwystępowaniu obu zjawisk. Z tego, że miała miejsce operacja przepukliny, nie można wywnioskować, że na pewno wpłynie to negatywnie na płodność.
Ciąża u matki mężczyzny
Rzeczą bardzo interesującą, często ostatnio podnoszoną, jest duże znaczenie przebiegu ciąży u matki mężczyzny: czy paliła papierosy i ile utyła w ciąży. Jeśli ten przyrost masy ciała matki w czasie ciąży był zde
189
Drogi ku płodności
cydowanie większy niż w ogólnej populacji kobiet ciężarnych, to może się to przełożyć negatywnie na płodność męskich potomków. Skuteczność zabiegów in vitro z wykorzystaniem nasienia mężczyzn, których matki przytyły ponad 20 kg w ciąży, jest o 20% mniejsza. Jak widać, musimy wziąć pod uwagę nawet te czynniki, na które w rzeczywistości nie mieliśmy żadnego wpływu.
Wiek mężczyzny
Bardzo istotną rzeczą jest też wiek mężczyzny. Zawsze się uważało i jest w tym część prawdy, że mężczyzna zachowuje płodność do późnego okresu swojego życia. Natomiast stopniowo ulega ona ograniczeniu. Zaburzeniu ulega morfologia plemników (ich budowa). Ma to tak duże znaczenie, że dokładnie wyliczono, w jakich przedziałach wiekowych mężczyzna może mieć problem z płodnością i jaki przedział wiekowy partnerek jest w stanie go zniwelować. Jeśli partnerka jest bardzo młoda, a mężczyzna ma osłabione nasienie z powodu wieku, to może się okazać, że taka para nie ma wcale problemu z płodnością. I to nasienie - nawet jeśli jego parametry nie są zbyt dobre - może w zupełności wystarczyć do zapłodnienia.
Czy można poprawić jakość nasienia
MT: Skoro już znamy czynniki wpływające negatywnie na jakość nasienia, to pozostaje jeszcze pytanie czy możemy poprawić jego jakość?
JN: Mężczyźni często są zaniepokojeni, że chcemy leczyć partnerkę, nie lecząc ich najpierw. Problem w tym, że leczenie mężczyzn jest bardzo mało skuteczne. Nie ma w zasadzie żadnych leków, za wyjątkiem rzadkiej grupy schorzeń endokrynologicznych, przeznaczonych do leczenia niepłodności u mężczyzny. To, co mężczyzna może zrobić, sprowadza się do świadomego, propłodnościowego stylu życia, odpowiednich nawyków higienicznych oraz wspomagania suplementami mineralnymi i witaminowymi. Zabiegi te nie są w stanie diametralnie zmienić płodności mężczyzny.
Naturalne nastawienie jest takie, że mężczyzna, u którego stwierdzono zaburzenie płodności (ma nieprawidłowe nasienie), oczekuje leków i wyleczenia. Zamiast tego się dowiaduje, że leków na jego schorzenie nie ma. Stoję na stanowisku, że pacjentom należy w takim przy-
190
Płodność w medycynie klasycznej
padku przedstawiać prawdziwy stan rzeczy. Spotykam się z przypadkami, gdy obiecano im, że na pewno znajdzie się odpowiedni lek i sposób leczenia oraz, co gorsza, proponowano jeszcze, aby zaprzestali na czas leczenia starań o ciążę, bo może być nieprawidłowa. Po latach okazuje się, że mężczyzna był bezskutecznie leczony i jednocześnie nieustannie podtrzymywano w nim nadzieję, że jego stan się poprawi i że trzeba koniecznie najpierw go wyleczyć, zanim para będzie mogła rozpocząć bezpieczne starania. Z tak zakorzenioną opinią w głowach pacjentów na temat ryzyka upośledzenia płodu nie jestem później już w stanie walczyć. Jak mogę wytłumaczyć pacjentce, że wedle aktualnych standardów dopuszczamy 95% nieprawidłowych form plemników?! Wedle niej badanie przecież jasno pokazuje, że morfologia plemników jest nieprawidłowa, a na zdrowy rozum biorąc, 5% prawidłowych plemników to nie może być dobry wynik!
To, co możemy na początku zaproponować mężczyźnie oprócz przeprowadzenia diagnostyki, to przede wszystkim zmiana stylu życia zgodnie z tym, co już wcześniej powiedziałem69. Jedno nie ulega wątpliwości. Jest to absolutnie najtrudniejsze zalecenie lekarskie, jakie w ogóle jako lekarz mogę pacjentowi-mężczyźnie zaordynować. On oczekuje tabletki, bo to jest proste: można ją przyjąć i za chwilę nasienie ma mi się poprawić. Natomiast, jeśli ktoś mi mówi, że mam rzucić palenie, że mam nagle zacząć biegać, ruszać się czy zmienić nieodpowiednią pracę albo schudnąć, to jest bardzo trudne. Z praktyki wiem, że łatwiej jest wtedy zmienić lekarza na takiego, który zaproponuje oczekiwany przez pacjenta sposób leczenia.
Samoistna poprawa nasienia zależna jest generalnie od samego mężczyzny. Od dnia, w którym stwierdzono zaburzenia, mężczyzna bezwzględnie powinien stopniowo dostosować się do wszystkich zaleceń tyczących zmiany trybu życia, które usłyszy od lekarza. Natomiast jeśli cokolwiek można zrobić na polu medycznym, to lekarz na pewno po wykonaniu badań zaleci odpowiednią terapię.
Szczegółowe badania nasienia
MT: Jakimi badaniami szczegółowymi medycyna współczesna dysponuje w diagnostyce jakości nasienia?
69 Od red.: zobacz s. 165.
191
Drogi ku płodności
cydowanie większy niż w ogólnej populacji kobiet ciężarnych, to może się to przełożyć negatywnie na płodność męskich potomków. Skuteczność zabiegów in vitro z wykorzystaniem nasienia mężczyzn, których matki przytyły ponad 20 kg w ciąży, jest o 20% mniejsza. Jak widać musimy wziąć pod uwagę nawet te czynniki, na które w rzeczywistości nie mieliśmy żadnego wpływu.
Wiek mężczyzny
Bardzo istotną rzeczą jest też wiek mężczyzny. Zawsze się uważało i jest w tym część prawdy, że mężczyzna zachowuje płodność do późnego okresu swojego życia. Natomiast stopniowo ulega ona ograniczeniu. Zaburzeniu ulega morfologia plemników (ich budowa). Ma to tak duże znaczenie, że dokładnie wyliczono, w jakich przedziałach wiekowych mężczyzna może mieć problem z płodnością i jaki przedział wiekowy partnerek jest w stanie go zniwelować. Jeśli partnerka jest bardzo młoda, a mężczyzna ma osłabione nasienie z powodu wieku, to może się okazać, że taka para nie ma wcale problemu z płodnością. I to nasienie - nawet jeśli jego parametry nie są zbyt dobre - może w zupełności wystarczyć do zapłodnienia.
Czy można poprawić jakość nasienia
MT: Skoro już znamy czynniki wpływające negatywnie na jakość nasienia, to pozostaje jeszcze pytanie czy możemy poprawić jego jakość? ;
JW: Mężczyźni często są zaniepokojeni, że chcemy leczyć partnerkę, nie lecząc ich najpierw. Problem w tym, że leczenie mężczyzn jest bardzo mało skuteczne. Nie ma w zasadzie żadnych leków, za wyjątkiem rzadkiej grupy schorzeń endokrynologicznych, przeznaczonych do leczenia niepłodności u mężczyzny. To, co mężczyzna może zrobić, sprowadza się do świadomego, propłodnościowego stylu życia, odpowiednich nawyków higienicznych oraz wspomagania suplementami mineralnymi i witaminowymi. Zabiegi te nie są w stanie diametralnie zmienić płodności mężczyzny.
Naturalne nastawienie jest takie, że mężczyzna, u którego stwierdzono zaburzenie płodności (ma nieprawidłowe nasienie), oczekuje leków i wyleczenia. Zamiast tego się dowiaduje, że leków na jego scho- I rżenie nie ma. Stoję na stanowisku, że pacjentom należy w takim przy
Płodność w medycynie klasycznej
padku przedstawiać prawdziwy stan rzeczy. Spotykam się z przypadkami, gdy obiecano im, że na pewno znajdzie się odpowiedni lek i sposób leczenia oraz, co gorsza, proponowano jeszcze, aby zaprzestali na czas leczenia starań o ciążę, bo może być nieprawidłowa. Po latach okazuje się, że mężczyzna był bezskutecznie leczony i jednocześnie nieustannie podtrzymywano w nim nadzieję, że jego stan się poprawi i że trzeba koniecznie najpierw go wyleczyć, zanim para będzie mogła rozpocząć bezpieczne starania. Z tak zakorzenioną opinią w głowach pacjentów na temat ryzyka upośledzenia płodu nie jestem później już w stanie walczyć. Jak mogę wytłumaczyć pacjentce, że wedle aktualnych standardów dopuszczamy 95% nieprawidłowych form plemników?! Wedle niej badanie przecież jasno pokazuje, że morfologia plemników jest nieprawidłowa, a na zdrowy rozum biorąc, 5% prawidłowych plemników to nie może być dobry wynik!
To, co możemy na początku zaproponować mężczyźnie oprócz przeprowadzenia diagnostyki, to przede wszystkim zmiana stylu życia zgodnie z tym, co już wcześniej powiedziałem69. Jedno nie ulega wątpliwości. Jest to absolutnie najtrudniejsze zalecenie lekarskie, jakie w ogóle jako lekarz mogę pacjentowi-mężczyźnie zaordynować. On oczekuje tabletki, bo to jest proste: można ją przyjąć i za chwilę nasienie ma mi się poprawić. Natomiast, jeśli ktoś mi mówi, że mam rzucić palenie, że mam nagle zacząć biegać, ruszać się czy zmienić nieodpowiednią pracę albo schudnąć, to jest bardzo trudne. Z praktyki wiem, że łatwiej jest wtedy zmienić lekarza na takiego, który zaproponuje oczekiwany przez pacjenta sposób leczenia.
Samoistna poprawa nasienia zależna jest generalnie od samego mężczyzny. Od dnia, w którym stwierdzono zaburzenia, mężczyzna bezwzględnie powinien stopniowo dostosować się do wszystkich zaleceń tyczących zmiany trybu życia, które usłyszy od lekarza. Natomiast jeśli cokolwiek można zrobić na polu medycznym, to lekarz na pewno po wykonaniu badań zaleci odpowiednią terapię.
Szczegółowe badania nasienia
MT: Jakimi badaniami szczegółowymi medycyna współczesna dysponuje w diagnostyce jakości nasienia?
69 Od red.: zobacz s. 165.
191
Drogi ku płodności
Spermiogram
JN: Po pierwsze wykonujemy najprostszy, zwykły spermiogram, czyli ba. danie, które ocenia ilość plemników, ich jakość, koncentrację, budowę oraz żywotność. Dodatkowym, ale już uzupełniającym badaniem jest posiew. Tu mały wykrzyknik. Poprzez szkodliwe działanie Internetu posiew stał się w tej chwili badaniem podstawowym. Nie wynika to z tego, że my, lekarze tak uważamy, lecz z oczekiwań pacjentów. Jeśli się go nie zleci, to wygląda to tak, jakby lekarz nie dopatrzył swoich podstawowych powinności i nie zrobił rzeczy podstawowej. Posiew nie jest badaniem podstawowym. Musimy walczyć z czymś, co niejako urosło samo z siebie. Sposób postępowania wyrósł tylko i wyłącznie z opinii pacjentów. Konieczność wykonania posiewu zależy od tego, jakie informacje otrzymamy w spermiogramie Lco pacjent nam o sobie opowie na temat przebytych infekcji.
Badanie SCSA
Następne badanie to test SCSA70 - test na integralność chromatyny77;, Ma on ocenić, jak wygląda chromatyna w plemnikach; upraszczając, jaki jest odsetek porozrywanej chromatyny. Jeśli procent pofragmentowanej lub też niedojrzałej chromatyny w plemnikach jest większy niż wskazuje norma, może to tłumaczyć, dlaczego pomimo prawidłowych wyników sper- miogramu zdarzają się wczesne poronienia, obumarcia ciąży albo trudności w zajściu w ciążę. To bardzo użyteczny test.
Badania hormonalne
W mojej ocenie oprócz zebrania wywiadu, wykonania spermiogra- mu i dodatkowych badań, które nasuną nam się podczas naszej rozmowy z pacjentem, należy u mężczyzny wykonać badania hormonalne. Myślę tu przynajmniej o oznaczeniu wydolności tarczycy i poziomu prolaktyny; jeżeli istnieją wskazania z wywiadu, również hormony płciowe, w tym poziom testosteronu.
70 Od red.: badanie chromatyny plemnikowej (SCSA - ang. Sperm Chromatin Structure Assay).
71 Od red.: chromatyna (chromatinum) - włóknista substancja występująca w jądrze komórkowym, zbudowana z DNA, histonów, RNA i niehistono-
192
Płodność w medycynie klasycznej
Badania genetyczne
Badania genetyczne zleca się na podstawie bardzo konkretnych wskazań takich jak cryptozoospermia. Zaburzenie to polega na krańcowym ograniczeniu ilości plemników i ich ruchliwości - jest ich bardzo mało i mają nieprawidłową budowę; określamy je jako pojedyncze w polu widzenia mikroskopu. W takich sytuacjach powinniśmy wykonać badania genetyczne, które ocenią kariotyp72 i budowę chromosomu Y73. Szukamy rożnego rodzaju nieprawidłowości, bo część schorzeń manifestujących się w spermiogramie ma podłoże genetyczne, np. w postaci wady któregoś z genów (np. gen mukowiscydozy). Jakość nasienia jest często odbiciem stanu zdrowia mężczyzny.
Jak widać, nie mamy do dyspozycji zbyt dużej ilości badań w przypadku mężczyzny. Jest to jednak lepsze postępowanie niż pozostawienie go tylko i wyłącznie na etapie podstawowego badania nasienia, spermiogramu. Mimo że nasza wiedza na temat płodności męskiej nie jest tak duża jak żeńskiej, powinniśmy się przynajmniej starać wyjaśnić, jakie przyczyny mogą mieć wpływ w konkretnym przypadku na płodność mężczyzny. Czy nam się to uda, czy nie, to jest już zupełnie inna sprawa. Natomiast jesteśmy winni mężczyznom przynajmniej tyle.
Jeszcze jedna uwaga, którą należy poczynić w tym miejscu. Diagnostyka mężczyzny nie może wchodzić w konflikt z leczeniem kobiety. Nie może wstrzymywać ani dalszego jej badania, ani diagnostyki do momentu, kiedy się nie zdiagnozuje mężczyznę. Warto to robić jednocześnie. Oczywiście takie postępowanie należy uzgodnić z pacjentem. Jeżeli bowiem mielibyśmy je robić i wyniki wrzucić do szuflady, to nie ma to najmniejszego sensu. Przypomnę tu zasadę, która mówi, że mamy leczyć w sposób jak najkrótszy i jak najtańszy. Taka jest ogólna, złota
wych białek. Stanowi główny składnik chromosomów.
72 Od red.: kompletny zestaw chromosomów komórki somatycznej organizmu. Kariotyp jest cechą charakterystyczną dla osobników tego samego gatunku, tej samej płci oraz dotkniętych tymi samymi aberracjami chromosomowymi (albo całkowicie zdrowymi). W kariotypie wyróżnia się autosomy (chromosomy, które nie różnią się u osobników różnych płci, u człowieka 22 pary) oraz chromosomy płci.
73 Od red.: jeden z chromosomów płciowych u ludzi i większości pozostałych ssaków.
193
Drogi ku płodności
zasada leczenia niepłodności. Nie można bez potrzeby rozbudowywać badań, nie można zlecać ich w nadmiarze, bo podwyższa to koszty i wydłuża czas naszej diagnostyki. To są dwie rzeczy, których nam, lekarzom nie wolno robić. Naszym celem jest (I) leczyć jak najbardziej intensywnie, (2) jak najbardziej skutecznie i (3) za jak najmniejsze pieniądze.
I trzecia uwaga w tym temacie. Nie dajmy się namówić na dużą ilość badań nasienia. Badanie nasienia co prawda podlega zmianom w czasie, natomiast te zmiany w przeciągu kilku miesięcy są bardzo niewielkie. W związku z tym wykonujemy je, jeśli uważamy, że poprzednie badanie było źle wykonane, bądź jeśli leczymy mężczyznę i chcemy sprawdzić, jaka jest poprawa. Przerwy w ocenie nasienia pomiędzy kolejnymi badaniami powinny być co najmniej 3-miesięczne. Jeśli pacjent ma zlecanych kilka lub kilkanaście badań w ciągu roku, to najprawdopodobniej jest to bezcelowe.
Konieczny zakres badań u kobiety i ich interpretacja
MT: Omówił pan konieczny zakres badań w przypadku mężczyzny. Jak natomiast sprawa ta wygląda u kobiety?
Niedrożność jajowodów (badanie HSG i laparoskopia)
JN: Powróćmy jeszcze na chwilę do 3 podstawowych badań, o których wspominałem wcześniej74. Powiedziałem już, jak powinno się wykonywać badanie HSG75. Pozostaje jeszcze wyjaśnienie, jaka jest jego interpretacja. Trzeba pamiętać, że jest to badanie Screeningowei przesiewowe, co oznacza, że jeśli wynik tego badania jest prawidłowy, to najprawdopodobniej jajowody są drożne. Jeśli natomiast jajowody w badaniu HSG okażą się niedrożne, to nie musi to oznaczać, że są one całkowicie zablokowane, lecz że możemy mieć do czynienia z niedoskonałością samego badania.
Jeżeli zakładamy w dalszej diagnostyce, że będziemy leczyć nie-
74 Od red.: zob. s. 178.
75 Od red.: zob. s. 180.
194
Płodność w medycynie klasycznej
płodność metodami, dla których bardzo ważna jest ocena drożności jajowodów, to kolejną metodą, która pozwala wyjaśnić czy są one drożne, czy nie, jest laparoskopia. Ale laparoskopia nie może być badaniem pierwszorzutowym! Dobrze jest mieć parę dodatkowych wskazań do jej wykonania. Skoro mamy zajrzeć do wnętrza brzucha, musimy maksymalnie wykorzystać ten moment i sprawdzić jeszcze inne rzeczy: czy nie ma endometriozy; czy nie ma zrostów, które należałoby usunąć; jak wygląda macica. Być może kobieta ma przemijające cysty albo jakąś zmianę w jajniku. Dobrze jest to połączyć: jest zmiana w jajniku, podejrzenie niedrożności, może podejrzenie endometriozy. To zaczyna się nam układać w pewną całość.
Takie badanie jak laparoskopia albo histeroskopia powinny być wykonywane w sytuacji, kiedy mamy naprawdę mocne dowody, że je musimy zrobić. Pacjent powinien oczekiwać od lekarza jasnej odpowiedzi, czego on spodziewa się po jego wykonaniu. Badania są drogie. Są obciążające. Wymagają znieczulenia w jednym i drugim przypadku. Jeśli robi się je, trzeba być przygotowanym na wykorzystanie informacji, jakie dzięki nim możemy uzyskać: czego oczekujemy, co spodziewamy się zastać w brzuchu (laparoskopia) czy w jamie macicy (histeroskopia). Nie należy zgadzać się na diagnostykę zabiegową, słysząc od lekarza, że robimy ją wedle zasady „może coś się znajdzie”.
Monitorowanie cyklu
Jeżeli chodzi o monitorowanie cyklu, warto się zastanowić czy nie wystarczy lekarzowi tylko rozmowa z pacjentką i ocena regularności miesiączkowania. Jeśli to nie wystarczy i nadal są wątpliwości czy owu- lacja występuje, powinien on zrobić kilka badań USG, żeby ocenić czy pęcherzyk pojawia się, czy pęka, czy mieliśmy do czynienia fizycznie z owulacją oraz kiedy mniej więcej to występuje.
W tym miejscu stykam się czasami z nadinterpretacją nieprawidłowych wyników. Jeśli raz stwierdzimy, że kobieta miała owulację bardzo późno, na przykład około 20 dnia cyklu, to wcale nie musi się to przekładać na jej wszystkie cykle. Nie można od razu wyciągnąć z tego wniosku, że tak będzie już zawsze. Po drugie, jeśli się okaże, że pęcherzyk owulacyjny nie pękł w tym cyklu, nie oznacza to, że kobieta ma chorobę polegającą na tym, że zwykle jej pęcherzyki nie pękają. Niejest
195
Drogi ku płodności
to żadna oddzielna jednostka chorobowa, choć często słyszę już na wstępie rozmowy, że „mam chorobę polegającą na niepękaniu pęcherzy-; ków owulacyjnych”. W mniemaniu kobiet jest to bardzo poważna choroba. Ważne, żeby nie rozbudzać poczucia istnienia choroby w sytuacji, która tak naprawdę wcale jeszcze nie jest przesądzona i ciągle wymaga wnikliwszej oceny.
Nie ma sensu wykonywać badania monitorowania cyklu zbyt wiele razy. Jeżeli wizyty u lekarza głównie opierają się na tej jednej czynności, to musi powstać pytanie: po co. Co lekarz chciał poprzez to osiągnąć? Wracamy do słynnego pytania, które warto zadawać lekarzowi: dlaczego.
Testy śluzowe
O testach śluzowych już wspominałem76. Ich swoistość jako metody oceny płodności jest tak niewielka, że można z nich śmiało zrezygnować. Ilość fałszywie dodatnich wyników jest tak duża, że w zasadzie można by to badanie skreślić jako badanie konieczne. W tej chwili to pacjentki bardziej wymuszają je na nas, lekarzach. Dowiadując się z for internetowych, że inne kobiety takie badanie miały, chcą je wykonać, bo uważają, że ktoś po prostu zaniedbał w ich przypadku diagnostykę albo jest niedouczony.
Badania hormonalne
Oznaczanie hormonów zaliczamy do diagnostyki dodatkowej. Przede wszystkim zbieramy wywiad u pacjentki. Dopiero jeśli z wywiadu okaże się, że należy pewne rzeczy ocenić lub uściślić, mierząc poziomy hormonów, lekarz zleci ich wykonanie. Mam tu na myśli np. sprawdzenie, jaka jest wydolność tarczycy, jaki jest poziom prolaktyny itp. Natomiast nieuzasadnione jest przepisywanie całej „litanii” badań hormonalnych, wszystkich dostępnych, tylko po to, by w ich następstwie zacząć zastanawiać się nad tym, co jest nieprawidłowe.
Bardzo często rozpoznawana jest niedomoga lutealna, czyli schorzenie, w którym jednym z objawów jest niski poziom progesteronu w drugiej fazie cyklu. Nagminną, aż do przesady, praktyką jest podawa
76 Od red.: zob. s. 182.
196
Płodność w medycynie klasycznej
nie kobietom, które się zjawiają u lekarza, preparatów z progesteronem w drugiej fazie cyklu na wszelki wypadek. Celem podawania leku ma być wzbogacenie drugiej fazy cyklu. Kobietajest wtedy zadowolona, bo wychodzi od lekarza z jakimś konkretnym lekiem. Chciała się leczyć, uważała, że jest coś nieprawidłowego, bo ma w swojej ocenie np. nieregularny cykl. Potocznie kobiety uważają, że jeżeli cykl odbiega od normy (28 dni) o parę dni, to już mamy do czynienia z nieregulamością. Dla lekarzy ginekologów, jeśli kobieta ma przynajmniej raz w miesiącu miesiączkę, jest to absolutnie wystarczające, żeby orzec, że ona regularnie miesiączkuje. Ta sytuacja jest brana za niby przyczynę, która ma uzasadnić przepisywanie preparatów progesteronowych w celu wyrównania cyklu. Tu uwaga, czasami jest to świetny środek antykoncepcyjny dla kobiet. Jeśli ginekolog założy, że od któregoś dnia cyklu kobieta musi przyjmować progesteron, to ja wierzę, że on sprawdził, iż zawsze przed przyjęciem tabletki nastąpi owulacja. Bo gdyby się okazało, że rozpisane jest podawanie progesteronu, jak to się najczęściej robi, od 16 dnia cyklu i kobieta od tego dnia go przyjmuje, a owulacja występuje u niej 17, 18 dnia, to należy go potraktować jako środek antykoncepcyjny. W takiej sytuacji o wiele trudniej albo wręcz w ogóle nie dochodzi do zapłodnienia. Progesteron powinien się pojawić dopiero po owulacji. Takie przyjmowanie miesiącami, a nawet latami progesteronu w drugiej fazie cyklu kompletnie do niczego nie prowadzi. Może to wyregulować cykl i faktycznie ma się wtedy miesiączkę jak w zegarku, ale w leczeniu niepłodności nie o to chodzi w pierwszej kolejności.
Badania immunologiczne
Następnym, bardzo często wykonywanym badaniem są panele immunologiczne. Immunologia nadal, jeśli chodzi o niepłodność, jest dla nas sferą kompletnie niejasną. Obserwujemy przeciwciała, które hamują łączenie się plemników z komórkami (albo unieruchamiają plemnik, albo wręcz uniemożliwiają implantację). Jest to ten dział wiedzy, o którym wiemy, że prawdopodobnie istnieje, ale nie umiemy go do końca wykorzystać w diagnozie i leczeniu. I tu, jak w większości przypadków niejasnych, jest ogromne pole do popisu dla lekarzy, którzy z tego czerpią dość duże zyski i wykonują u pacjentek masę bardzo drogich badań, które tak naprawdę niewiele zmieniają sytuację kobiety,
197
Drogi ku płodności
oprócz tego że stresują ją oraz powodują znaczący drenaż kieszeni.
Czynnik immunobiologiczny to taki tajemniczy czynnik, który, nie wiedzieć czemu, blokuje na poziomie przeciwciał połączenie komórki jajowej z plemnikiem. Immunologia to nauka o pamięci. Nasz organizm styka się z różnymi antygenami, oznakami obecności wirusów czy bakterii. W odpowiedzi na to produkuje przeciwciała, czyli pierwszą barierę do walki z chorobami w przypadku ponownego spotkania z danym antygenem. Jednakże nadmiar tych przeciwciał bardzo często szkodzi. Znamy pokaźną ilość chorób, które identyfikujemy jako choroby z autoagresji, kiedy np. organizm produkuje przeciwciała przeciwko swoim własnym narządom. Następuje tu pewne wypaczenie - odbiera swój własny narząd jako obcy i stara się go zwalczyć.
W leczeniu niepłodności koszty są zwykle ogromne. Każde badanie, każde niepotrzebne oznaczenie uszczuplają finanse, a przez to może nawet w przyszłości uniemożliwią leczenie. Jeśli wydamy wszystkie pieniądze na diagnostykę, w większości przypadków nieuzasadnioną, to może się okazać, że później nie będzie nas stać na dalsze leczenie. Wracam do mojej ważnej uwagi: powinniśmy robić tylko to, co jest nam w danej chwili potrzebne do oceny stanu kobiety oraz to, co wpływa na skuteczność leczenia. Lekarz nie może kierować się przeczuciem, lecz twardymi dowodami na temat skuteczności danej metody. Jeśli chodzi o czynnik immunologiczny, nie mamy absolutnie żadnych dowodów na to, że na przykład szczepienia terapeutyczne, które również w Polsce się zdarzają (są ośrodki, które starają się tą metodą odczulać), są w stanie kobietę wyleczyć. Owszem, kobieta może zajść w ciążę, ale jest bardzo możliwe, że ona i tak miała w tę ciążę zajść. Zinterpretowanie takiego pojedynczego leczenia jako przyczyny udanego zapłodnienia nie ma nic wspólnego z nauką.
Czy można odmówić leczenia? Wspólne ustalanie strategii postępowania
MT: Jaki jest wpływ pacjentów na strategię postępowania w leczeniu niepłodności? Czy lekarz może odmówić leczenia?
JN: Tojest bardzo istotne zagadnienie. Para przychodzi na pierwszą wizytę, zbieramy wywiad, ustalamy, co trzeba wykonać, a w następstwie
Płodność w medycynie klasycznej
tego powinniśmy ustalić strategię postępowania. Najwięcej problemów, niezrozumienia lekarza albo może niezrozumienia się wzajemnie obu stron co do dalszego postępowania, zła interpretacja słów lekarza pojawia się właśnie w tym momencie. Opisanie strategii jest bardzo trudne, dlatego że to jest rzecz wysoce indywidualna. Nie ma podobnych przypadków. Co prawda możemy porównać jakość nasienia czy wyniki badań kobiety, ale zawsze jest jeszcze jeden czynnik, a mianowicie opinia pacjentów: ich opinia co do tego czy oni już powinni być badani, czy jeszcze nie. Wszystko zależy od tego, jakie mają podejście do stanu, w którym się znaleźli, to jest albo do ograniczonej płodności, albo do sytuacji oczekiwania, gdy jeszcze niczego nie stwierdzono i, co gorsza, może się równie dobrze okazać, że w tych badaniach nic nie stwierdzimy. Przedstawię kilka przykładów.
Bardzo młodzi ludzie (przed trzydziestym rokiem życia), u których stwierdzono prawidłowe nasienie, prawidłową drożność jajowodów w badaniu HSG, regularne cykle. Wywiad nie wykazał żadnych nieprawidłowości i u mężczyzny, i u kobiety oraz krótki czas starań (poniżej roku). Jeśli tej parze wystarczy informacja, że podstawowe badania zostały zrobione i są prawidłowe, to pozostaje pytanie, co dalej: „Czy chcą państwo wrócić do domu, wiedząc, że nie stwierdziliśmy nic poważnego i starać się dalej o ciążę na zasadzie starań naturalnych (własnych), czy też uważają państwo, że powinniśmy podjąć jakieś dalsze postępowanie, rozszerzyć diagnostykę, ewentualnie rozpocząć leczenie?” Część par dochodzi do wniosku po rozmowie z lekarzem, że jeszcze popróbują, zmienią swoje życie. Są gotowi poczekać jeszcze pół roku, nie będą się tak strasznie „spinać” w oczekiwaniu na ciążę. Na tym kończy się wizyta. Termin kolejnej ustalamy zwykle po takim czasie, po jakim para będzie na nią gotowa. Nie jest właściwe odesłanie pacjentów bez jasnej informacji, kiedy spotkamy się ponownie. Zwykle radzę im, żeby sami na początku ustalili termin. Może się okazać, że już po 2 miesiącach stwierdzą, że dalsze czekanie to strata czasu. Wstrzymywanie ich nie ma najmniejszego sensu, bo albo zmienią lekarza, albo będą szukali innych metod pomocy, nie zawsze prawidłowych. Dlatego proponuję, żeby go sobie sami ustalili. Najlepiej, aby był to jakiś spektakularny termin: święta Bożego Narodzenia, koniec roku, koniec wakacji. Dlaczego to jest tak istotne? Dlatego, że do tego momentu nie powinni w ogóle interesować się swoimi cyklami, lekarzami, diagnostyką
199
Drogi ku płodności vj|
— absolutnie niczym. Celem jest zapewnienie sobie relaksu i staranie się
ciążę w sposób zupełnie naturalny. Jeśli do tego momentu nie nastąpi ciąża, istnieje już wtedy plan - przychodzą i zaczynamy dalsze postępowanie, nawet jeśli okaże się, że nie znaleźliśmy przyczyny niepłodności.
Jedną z przyczyn niepłodności jest tzw. niepłodność idiopatyczna, nieznanego pochodzenia. W takich przypadkach także leczymy parę, nie zostawiamy ich samych, lecz staramy się stopniowo wprowadzać wszelkie metody leczenia od tych najmniej obciążających, najmniej urazowych, do tych najbardziej skomplikowanych, czasami na zabiegu in vitro kończąc. Jak widać, działamy nawet wtedy, gdy nie wiemy, dlaczego to robimy. Dla nas najważniejszą przesłanką jest to, że nie mają dzieci. Czas im ucieka, niepokój rośnie, więc trzeba im dać możliwość skorzystania ze wszystkich metod, jakie istnieją. To jest pierwsza grupa, która może zakończyć wizytę na tym etapie.
Druga grupa to pacjenci, którzy są albo już bardzo zdesperowani, albo tak dużo naczytali się lub dowiedzieli, albo odwiedzili kilku lekarzy mimo bardzo krótkiego okresu (kilka miesięcy) starań o ciążę, że pomimo prawidłowego wywiadu i braku jakiejkolwiek patologii są nastawieni na leczenie i wykazują w tym kierunku ogromną motywację. Takich pacjentów nie można odesłać. Mimo że nie ma wskazań — i to należy im jasno przedstawić - w mojej ocenie można rozpocząć postępowanie lecznicze. To oni tak naprawdę decydują, że już jest czas na podjęcie działań.
Następna grupa to para w wieku, który od razu narzuca nam gotową opinię, jak należy ich leczyć. Tu wchodzimy na bardzo grząski grunt wieku pacjentek. Jest szalenie dużo nieporozumień pomiędzy pacjentką
lekarzem na ten temat. Znamienne jest to, że pary, które się dowiedzą, iż 30-35 lat to jest już faktycznie moment, aby zacząć bardziej intensywne leczenie, reagują dwojako. Dla części pacjentów będzie to dobra wiadomość. Jest lekarz, który chce nas leczyć, nie zostawi nas samych sobie. Natomiast dla części pacjentek jest to rzecz nie do przyjęcia. Jak to możliwe, że one jako zdrowe i w bardzo dobrej kondycji nagle muszą rozpocząć leczenie?!
Obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjentów, że jeśli z badań nie wynika istnienie poważnej przeszkody w pozyskaniu dziecka, (3 podstawowe czynniki zostały prawidłowo oznaczone), ciąża może się wydarzyć. Trzeba o tym nieustannie pamiętać. Nawet jeśli według
200
Płodność w medycynie klasycznej
nas nasienie jest nieprawidłowe, nawet jeśli jeden jajowód jest niedrożny albo ma nieprawidłową drożność i ma miejsce niewielkie odchylenie regularności cykli, ciąża może się zawsze zdarzyć. Lekarz ma w zasadzie bardzo mało przypadków granicznych, w których jest na 100% przekonany, że para nie zajdzie w ciążę. Należą do nich brak macicy, brak jajników, brak jajowodów albo azoospermia u mężczyzny. W innych przypadkach nigdy nie używamy słowa na pewno. Muszę przyznać, że rzadko jest tak, żeby któraś para zapamiętała ten etap rozmowy.
Najczęściej nasz komunikat ma taką oto formę- ,Jak dotąd nie stwierdziliśmy nic nieprawidłowego; wiek natomiast wskazuje na to, że jeżeli chcą państwo się leczyć i nie chcą czekać na rezultat starań własnych, to proponujemy zrobić... (tutaj pada propozycja konkretnego zabiegu)”.
Dotarcie do pacjenta z informacją, że np. pozostaje do dyspozycji zabieg in vitro, jest bardzo trudne. Pary są czasami tym tak przerażone, że dziękują za wizytę, wychodzą i zapominają o wszystkim. Zapominają również o tym, że starania własne mogą przynieść efekt. To, co dzieje się dalej, jest symptomatyczne. Załóżmy, że ciąża się wydarzy w związku samoistnie. Może się tak stać w momencie, gdy opadnie cały stres, pęknie blokada związana z wizytami u lekarza i „groźnymi” metodami leczenia. W tym momencie pacjenci na swój użytek formułują takie oto przekonanie: ,Jednak zaszliśmy w ciążę, a przecież byliśmy u lekarza, który mówił nam tylko o in vitro”. Para nie pamięta już o całym kontekście rozmowy i o tym, że poza nieustającymi staraniami własnymi w danym momencie, jeśli mamy rozpocząć leczenie, np. zabieg in vitro jest najlepszym rozwiązaniem. To jest bardzo częsty punkt niezrozumienia pomiędzy lekarzem i pacjentem. Dlatego, wybierając lekarza, zwróćmy uwagę na to czy mieliśmy pełną możliwość zadania wszystkich pytań i czy na zakończenie wizyty została ona jasno podsumowana. Sam się o tym niejednokrotnie przekonałem. Nie robiąc tego podsumowania na końcu, nawet jeśli się coś strasznie mądrego powiedziało w trakcie, sprawiamy, że przekazane informacje po prostu znikają, pacjent tego nie pamięta, wychodzi obrażony, zdenerwowany i uważa, że stracił pieniądze na taką wizytę.
To jest bardzo trudny moment: (I) wybranie konkretnego postępowania i (2) umiejętne przedstawienie go. Nie uczą tego na studiach medycznych. Pacjentka, przychodząc do lekarza, musi wiedzieć czy ma
201
Drogi ku płodności
z nim kontakt. To, że się jest lekarzem, wcale nie musi oznaczać, że ma się z drugim człowiekiem dobry kontakt. Jeżeli widać, że nie ma między nami chemii, to, niezależnie od tego, jak cudowny jest ten lekarz, najprawdopodobniej należałoby go zmienić.
Krańcowym przypadkiem są pacjenci, u których od razu widzimy, że szanse powodzenia są nikłe lub żadne: kobieta, która ma przeszłość chorobową, usunięte ciąże w młodości, liczne zabiegi operacyjne, skończone 35 lat; partner - nasienie graniczne albo bardzo słabe. Najprawdopodobniej w sposób naturalny nie dojdzie do zapłodnienia. I to musimy takiej parze otwarcie powiedzieć. Metody leczenia w ich przypadku też są bezskuteczne. Lekarz staje przed dylematem: czy ma im zupełnie odebrać nadzieję? Obowiązki i etyka lekarska nakłada na nas konieczność rzetelnego przedstawienia problemu i szans. Nie można się dziwić, że część ludzi trzaśnie drzwiami i wyjdzie, ponieważ po prostu nie takiej diagnozy oczekiwali. Trudno. Tak musi być.
Jako lekarze mamy dylemat czy powinniśmy odmawiać leczenia niepłodności. Jeśli para ma jednoznacznie negatywne wyniki badań, to powinniśmy im szczerze powiedzieć, że w ich przypadku leczenie jest bezcelowe. Kilka klinik w Polsce dyskwalifikuje pacjentów z racji wieku. Z drugiej strony jako lekarz chcę i mam obowiązek pomóc chorej osobie. Mam ogromny dylemat, jak to zrobić, by nie rozbudzić niepotrzebnie nadziei. Para czekająca na dziecko chwyci się każdego dobrego słowa: „A może się uda, no to spróbujemy”. Oczywiście kategoryczna odmowa (,jesteście za starzy, macie złe wyniki, nie będziecie mieli dziecka”) też nie jest dobrym rozwiązaniem. Każdy lekarz ma zapewne swoją metodę rozmowy z pacjentami, gorszą lub lepszą. Nie u każdego pacjenta ta metoda zadziała.
Mój osobisty pogląd jest taki. Uważam, że nie należy odmawiać człowiekowi leczenia, jeżeli mu się przedstawi w sposób naprawdę rzetelny procent skuteczności metod leczenia niepłodności, powikłania, jakie mogą być związane z późną ciążą, z poronieniami, z wadami płodu, nie wspominając już o tym, że może być bardzo trudno zajść w ciążę, a zabieg in vitro kosztuje kilka, kilkanaście tysięcy złotych. Do tego dochodzi jeszcze jedno zagadnienie. „Przebrnęliście przez to wszystko, udało się — jest ciąża. Czeka was zaraz następna niespodzianka w postaci ciąży w późnym wieku kobiety, która może być wielką niewiadomą. Ilość wad rozwojowych dzieci jest faktycznie o wiele większa”. Co wtedy?
202
Płodność w medycynie klasycznej
Staranie się o dziecko, o zabieg in vitro, o inseminację, to nie jest kupowanie w sklepie. Ludzie oczekują, że jak już ktoś przygotował pozytywnie zabieg in vitro i wykonał go, to na pewno dziecko będzie zdrowe, piękne, będzie się dobrze uczyło, będzie z nim wszystko w porządku. Nie, to jest nieprawda. Dalej czeka parę ciąża, sprawy związane z naturą kobiety, z naturą jej wieku i z wszystkimi potencjalnymi zagrożeniami. Jeżeli w ten sposób przedstawię sprawę, zorientuję się, że oni to zrozumieli, mogli zadać pytania, omówiliśmy sobie ten problem, to myślę, że trzeba powiedzieć im jasno: „W takim razie dobrze, będziemy próbowali, jeśli państwo wyrażą zgodę”. Natomiast z odmową leczenia byłbym bardzo ostrożny.
Przy omawianiu strategii postępowania trzeba zwrócić uwagę, w jakim miejscu się leczymy. Jeśli jesteśmy u specjalisty, który, choć jest znany jako bardzo dobry lekarz, ma zwykły gabinet i ograniczone możliwości działania, to możemy się spodziewać, że sposób leczenia będzie bardziej zachowawczy. Dysponuje takimi właśnie metodami i będzie forsował te, które ma możliwość zastosować. Jeśli trafimy do gabinetu lekarza, który jest znanym w okolicy operatorem (przeprowadza operacje), to musimy się liczyć z tym, że będzie nam proponował I będzie się w tym bardzo dobrze wyżywał - diagnostykę zabiegową: zajrzeć do macicy, zajrzeć do brzucha, wyciąć każdą cystę. Jeśli zrobi laparoskopię, to usunie oczywiście wszystkie zrosty, przeprowadzi świetną operację. Tylko że to nie ma nic wspólnego z leczeniem niepłodności. Przy niepłodności obowiązuje żelazna reguła - w trakcie operacji robimy rzeczy naprawdę niezbędne, nie wszystko, nie pełen wachlarz możliwości odtworzenia prawidłowej zdolności funkcjonowania jamy brzusznej. Usuwanie zrostów zwykle powoduje, że rosną następne. Gdy ktoś mówi, że przeprowadził długą, heroiczną operację, to bardziej się obawiam czy czasem nie będzie większej szkody niż pożytku dla kobiety, u której chcieliśmy tylko sprawdzić konkretne rzeczy związane z niepłodnością.
Jeśli trafimy do lekarza, który ma możliwość wykonywania inseminacji, nie ma zaś możliwości wykonywania zabiegu in vitro, to będzie ich robił nieproporcjonalnie dużo. Będzie twierdził, że można ich robić 5,10, 15 i że nie ma innego wyjścia. Może wręcz straszyć wszystkimi innymi zabiegami. Stąd płynie prosty wniosek: szukajmy takich miejsc, gdzie lekarze dysponują różnymi metodami. Oczywiście są osobiste
203
Drogi ku płodności
preferencje każdego lekarza. Nie istnieje jeden, uniwersalny schemat i w naszej rozmowie też go nie opiszemy. Możemy podejrzewać, że je- żeli ośrodek dysponuje różnymi metodami leczenia, to zastosuje u nas akurat tę odpowiednią.
Przy leczeniu niepłodności musimy mieć - rzecz bardzo istotna - zaufanie do lekarza. Tutaj wiele rzeczy odbywa się na zasadzie niewia. domej. „Lekarz podał mi coś. Ale co dokładnie? Czy podał mi zarodek^] a może wodę? Mówi, że dwa, a może podał mi tylko jeden? Mówi, że to nasienie męża, a może nie nasienie męża? Jak ja to sprawdzę?” To jest taka sfera, w której im bardziej profesjonalnie prowadzona klinika, miejsce leczenia niepłodności, tym szansa, że te wszystkie elementy będą sprawdzalne, potwierdzone i wiarygodne, jest większa. To zaufanie jest naprawdę bardzo istotne: że lekarz nie chce mnie namówić na niepotrzebny zabieg, nie naciska na zabieg in vitro, bo przecież ma do dyspozycji wszystkie inne zabiegi. To, że lekarz się spieszy - postawienie diagnozy o konieczności wykonania zabiegu in vitro - może oznaczać nie to, że on chce zrobić kolejny, drogi zabieg, lecz to, że jest to ta metoda, która zgodnie z naszą zasadą w sposób najkrótszy i najprostszy doprowadzi do ciąży. Można nikomu nie wierzyć, ale wtedy pogubimy się absolutnie ze wszystkim.
Tempo zlecanych badań i wdrażanych metod leczenia
MT: W naszej rozmowie nieustannie przewija się czynnik czasu. Jak właściwie ustalić tempo zlecanych badań i metod leczenia?
JN: To zagadnienie, z którym nikt sobie nie umie tak poradzić, aby interpretacja lekarza i pacjenta się zestroiły. Zwłaszcza że pacjent ma zupełnie inne podejście. Para raz chce przyspieszyć, realizować metody bardzo intensywne, potem znów jest zniechęcona, bo metody nie przyniosły efektu, wydali trochę pieniędzy, chcieliby zastanowić się czy może inne metody jeszcze w tym przypadku zadziałają. Jedno nie ulega wątpliwości: tempo działania musi wyjść w naszej strategii postępowania. Jeżeli mamy bardzo dużo czasu i ludzi, którzy chcą spróbować metod mniej inwazyjnych, w sposób bardziej spokojny, to nie należy tego burzyć i zachęcać do inseminacji czy zabiegu in vitro. Należy uszano
204
Płodność w medycynie klasyczne)
wać ich pragnienia.
W niepłodności zawsze znajdujemy się w pewnym przymusie czasowym. Bo zwykle nasi pacjenci to ludzie, którzy już trochę starali się o ciążę, upłynęło już kilka lat. Nie można zaproponować wieloletniego leczenia w przypadku mężczyzny, którego nasienie jest nieprawidłowe, a partnerka ma powyżej 35 lat, czy w przypadku pary z licznymi próbami i po licznych niepowodzeniach. Jeżeli są wskazania do zabiegu inseminacji, to komunikat musi być jasny. „Słuchajcie, medyczne wskazania są za inseminacją. Owszem, wasze starania są bardzo ważne, cały czas należy próbować. Natomiast, jeśli już myślimy o leczeniu, proponuję wykonać inseminację, a jeśli nie - zrobić zabieg in vitro”. To musi być jasno wyartykułowane, być wpisane w historię choroby oraz znaleźć się w podsumowaniu rozmowy z pacjentami. Z punktu widzenia medycznego istnieje pewien przymus czasowy i musimy rozpocząć od bardzo intensywnych zabiegów. Jeśli natomiast okaże się, że albo są to ludzie bardzo młodzi, albo nie są wcale zdecydowani na zabieg in vitro, to, co prawda powiedzieliśmy im, że tracimy czas, ale naszym obowiązkiem jest uszanowanie ich decyzji. Może emocjonalnie jeszcze nie dorośli do pewnych metod leczenia. Nie ma powodu obrażać się na nich, ponieważ nie chcą zabiegu inseminacji czy in vitro. Każdy lekarz może to opisać w historii choroby. W takim przypadku realizujemy nasze ustalenia, nawet jeśli medycznie wiemy, te być może w ten sposób ci ludzie stracą ostatnią szansę posiadania dziecka. Powiedzieliśmy im to raz. Nie musimy dalej ich męczyć tym tematem. Załóżmy, że oni to zrozumieli dokładnie.
Jeżeli pacjenci chcą leczyć się zabiegami zachowawczymi, np. akupunkturą - w porządku. Wiedzą, jakie są wskazania i do jakiego zabiegu. Przedstawiliśmy im to jasno. Natomiast pozostaje ich wolnym wyborem, co z tym zrobią. Czas przeznaczony na wizytę w gabinecie powinniśmy bardzo dokładnie przegadać. Czasami chcemy wręcz dać w jakiś sposób odpór pacjentom, żeby nie wymuszali na nas od razu leczenia, bo są to np. bardzo młodzi ludzie i widać, że wszystko u nich funkcjonuje dobrze, a ciąża w końcu się wydarzy. Wtedy warto im zaproponować psychologa, dietetyka itp. Podkreślę to jeszcze raz, choć nie jest to żaden standard i nie można tego zapamiętać jako sztywne postępowanie w każdym przypadku. Zgodnie z maksymą prof. Szamatowicza nie wolno okradać kobiety z czasu, w którym ma ona jeszcze szansę zajść w ciążę. Możemy proponować
Drogi ku płodności
masę różnych badań diagnostycznych, pamiętając o tym, abyśmy swoint postępowaniem medycznym nie doprowadzili do tego, że, nawet jeśli ci ludzie już się zdecydują na zabieg in vitro, będzie już za późno. Wtedy nie ma już żadnych szans. Klinika albo odmówi leczenia, albo okaże się, że każdy ich wysiłek na uzyskanie potomstwa nie przyniesie efektu. Jeśli są jasno zdefiniowane wskazania medyczne, to one obowiązują i jako takie muszą być przedstawione pacjentom.
Podsumowując, ustalenie tempa działania jest kluczem do sukcesu; Pierwsze badania, które są bardzo istotne, powinny od razu wnieść bardzo dużo. Zastosowanie ich i wykonanie też musi zależeć od naszych ustaleń z pacjentami; na jakie badania pierwszorzutowe wspólnie się zgadzamy^ i jakie nastąpią po nich badania uzupełniające.
Dokładnie tak samo jest z metodami leczenia. Mamy do dyspozycji parę rożnych możliwości pozyskania ciąży. Po pierwsze są to starania własne. I o tym też trzeba pamiętać. Druga metoda to stymulacja owulacji, kiedy wywołujemy świadomie kontrolowane jajeczkowanie u kobiety, licząc na to, że przy obecności więcej niż jednej komórki jajowej łatwiej dojdzie do zapłodnienia. Trzecim sposobem jest inseminacja domaciczna, kiedy oprócz wzmożonego współżycia i stymulacji jajeczkowania dodatkowo podajemy nasienie do macicy. Czwartą metodą może być zabieg in vitro, a piątą albo adopcja, albo adopcja prenatalna. Jeśli chodzi o zaspokojenie pragnienia posiadania dziecka, to możemy je zrealizować w 100%.
Jak szybko zaczniemy je wprowadzać i jak szybko zmieniać, zależy przede wszystkim od tego, co pacjenci zaakceptują. Ideałem jest zgoda pomiędzy wyborem pacjentów a rekomendacją lekarza. Bardzo często jest tak, że spotykamy się z pacjentami 2,3,4 razy. Ktoś mógłby z boku stwierdzić, że nic z tego nie wynikło. Nie ma nowych leków, nie ma nowych badań. Nadal wyłącznie rozmawiamy. Czasami taka rozmowa jest o wiele bardziej potrzebna niż kolejna garść medykamentów. Z mojego doświadczenia niezbicie wynika, że takie postępowanie się opłaca, bo później leczenie jest o wiele efektywniejsze.
Czy pacjent może wpływać na poszczególne etapy leczenia
MT: Czy w pana ocenie jako lekarza pacjent powinien wpływać na etapy leczenia?
206
Płodność w medycynie klasycznej
JN: Myślę, że może. Może także czerpać wiedzę z wszelkich dostępnych miejsc. Oczywiście najprościej jest sięgnąć do Internetu. Natomiast dobrze by było, gdyby ta wiedza była potem weryfikowana z lekarzem. W konkretnym przypadku można na własną rękę zapoznać się z wieloma opiniami i zapytać swojego lekarza, dlaczego nie chce tego u mnie zastosować albo dlaczego akurat stosuje taką a nie inną metodę. To słowo dlaczego jest najcudowniejszą rzeczą, jaka mi się w gabinecie może przytrafić, bo wtedy rzadko dochodzi do niezrozumienia. Myślę, że ogromnym błędem, nawet jeśli jest się super lekarzem, ma się doskonałą skuteczność i uważa się, że dla każdej pary ma się 5-6 kroków w zanadrzu gwarantujących ciążę, jest słaby kontakt z pacjentami. To działa na krótką metę. Pacjent leczący niepłodność jest specyficzny. Różnorodne rzeczy niezwykle mocno wpływają na jego zachowanie i emocje. Poza tym mamy do czynienia jednocześnie z dwójką pacjentów i ich wspólnymi oczekiwaniami.
Niezależnie od tego, że lekarz ma obowiązek odmówić zastosowania metody zaproponowanej przez pacjenta, jeśli ta jest niezgodna z etyką lekarską lub wedle jego wiedzy medycznej może mu zaszkodzić, to także nie musi zgadzać się na każdy pomysł pacjenta. Zawsze pozostaje konsultacja u innego lekarza. Jest to zwyczaj, który zamiera zupełnie w świecie lekarskim. Mam tu na myśli konsultację u lekarza tej samej specjalności. Zwłaszcza starsi pacjenci pamiętają, że taka praktyka była standardem i nadal jej oczekują. Nikt nie jest omnibusem we wszystkich dziedzinach medycyny. Natomiast wśród młodych lekarzy sprawy ambicjonalne odgrywają tak dużą rolę, że w ich ocenie konsultacja u bardziej doświadczonego kolegi jest zupełnie zbędna.
Jako lekarze leczący niepłodność ocieramy się często o sprawy etyczne. Zakładam, że każdy z nas ma już swój pogląd w tej materii na tyle wyrobiony, że jeśli ma wykonać np. inseminację, to nie jest tym faktem zaskoczony i ma do tego odpowiedni stosunek.
Podsumowując, nie mam nic przeciwko wpływowi pacjentów na poszczególne etapy leczenia, jeśli jestem przekonany, że przedstawiłem swój medyczny pogląd, a oni to zaakceptowali. Natomiast dalej możemy postępować, jak pacjent chce, jeśli to mu nie szkodzi. Tu jestem bardziej liberalny. Uważam, że nie jest tak, iż po drugiej stronie biurka siedzi mędrzec, który na ten temat już wie absolutnie wszystko.
207
Droei ku płodności
Wymogi w stosunku do jakości nasienia w poszczególnych metodach leczenia niepłodności
MT: Podał pan metody leczenia niepłodności. Czy w ich przypadku obowiązują jakieś określone wymogi co do jakości nasienia?
JN: Pacjentom wydaje się, że jeśli mężczyzna ma nasienie nieprawidłowe, to zastosowanie inseminacji jest pewnym rozwiązaniem. Otóż jakość nasienia w określony sposób warunkuje nasze postępowanie medyczne. Skoro w zasadzie leczenie farmakologiczne mężczyzn jest bardzo ubogie, bardzo mało skuteczne, to w następstwie tego dzieje się rzecz pozornie paradoksalna. Pomimo tego, że jakość nasienia mężczyzny jest nieprawidłowa, leczymy kobietę, wykonując u niej procedury medyczne. Jeżeli nasienie partnera ma bardzo dobre parametry i dopuszczamy możliwość po stronie kobiety, że możemy jeszcze poczekać, to proponujemy (I) starania własne lub (2) metodę wspomagania owulacji. Nasienie dobrej jakości może być wykorzystywane w zasadzie do wszelkich procedur.
Jeśli nasienie jest nieznacznie osłabione - dolna granica normy I jedne parametry są obniżone, inne zaś prawidłowe, a z wywiadu wynika, że do zapłodnienia nie dochodzi, możemy spróbować inseminacji. Dlaczego spróbować? Bo nie zawsze, dobrze ocenione w badaniu, nasienie jest wystarczające do inseminacji. W tej ostatniej podajemy plemniki wyselekcjonowane, czyli odwirowane, specjalnie przygotowane, w małej objętości. Jeśli założymy, że mężczyzna ma od 2-4 do nawet 7 ml ejakulatu, to z tej ilości musimy uzyskać 0,3-0,5 ml zawiesiny, w której będą plemniki i taką objętość podajemy do jamy macicy. Sam proces przygotowania próbki niszczy pewną ich ilość. I to, że nasienie wygląda na początku prawidłowo, nie oznacza, że na końcu, po obróbce embriologicznej nadal takie będzie. Jego parametry mogą być niewystarczające do wykonania inseminacji. Określamy to jako brak tzw. dawki wymaganej do inseminacji. Wtedy albo trzeba zrezygnować z inseminacji, albo wyjaśnić pacjentom, że tym razem po oddaniu nasienia plemniki nie spełniają warunków do zabiegu. Innymi słowy leczeniem z wyboru w przypadku nieprawidłowego nasienia nie musi być insemi-
208
Płodność w medycynie klasycznej
nacja. Pacjenci często mylą te zjawiska. Myślą, że jak mają słabe nasienie, to rozwiązaniem jest inseminacja.
Jeżeli nasienie jest jeszcze słabsze: ma nieprawidłową morfologię plemników, nieprawidłową ruchliwość i ilość, możemy rozpatrywać jako konieczny zabieg in vitro w trzech jego podtypach. Wyróżniamy (I) zabieg in vitro w klasycznej swojej postaci, kiedy wokół komórki jajowej nastrzykujemy plemniki, czekając, aż plemnik samoistnie dostanie się do niej, nastąpi zapłodnienie i jej podział. To się dzieje przy w miarę dobrych parametrach nasienia. Nie będziemy tu opisywać, jakie to parametry, bo to są już uwarunkowania czysto laboratoryjne. (2) Mi- kroiniekcja polega na wstrzyknięciu po jednym plemniku do każdej komórki, gdy uważamy, że są one na tyle słabe, że nie mają szans wniknięcia do oocytu samoistnie albo ta szansa jest na tyle mała, że może to nie doprowadzić do zapłodnienia. (3) Ostatnio wprowadzono metodę IMSI. Jest to jeszcze dokładniejsza metoda selekcjonowania plemników niż przy mikroiniekcji. W specjalnej aparaturze selekcjonujemy je, oceniając ich ruch i parametry życiowe.
Proszę zwrócić uwagę: jakość nasienia warunkuje metodę leczenia u kobiety!
Co zrobić, jeśli mężczyzna nie ma plemników
MT: Acow sytuacji, jeśli mężczyzna nie ma plemników?
JN: Jest to sytuacja krańcowa. Jeśli w trakcie pierwszej wizyty, po pierwszych badaniach, okazuje się, że nie ma plemników, to czekamy z dalszą diagnostyką u kobiety - wstrzymujemy ją, dopóki nie ustalimy, co w takiej sytuacji możemy zrobić z mężczyzną. Niestety zdarza się to bardzo rzadko, bo w naszych realiach najpierw przez kilka miesięcy czy nawet lat jest badana kobieta. W związku z tym, gdy w końcu dojdzie do badania mężczyzny i wyjdzie nam azoospermia, czyli całkowity brak plemników, to kobieta ma już zwykle za sobą wiele niepotrzebnie wykonanych badań, łącznie z drożnością jajowodów, co, jak wiemy, w tym przypadku byłoby badaniem zupełnie bezcelowym.
W takiej sytuacji musimy ustalić, co możemy zrobić. Po pierwsze, jeśli w jednym badaniu stwierdzimy, że mężczyzna nie ma plemników, to na pewno musimy je powtórzyć raz czy nawet dwa razy (m.in. spraw -
209
Drogi ku płodności
dzić czy nasienie było pobierane w sposób prawidłowy). Brak w ejaku- lacie jakichkolwiek komórek pochodzących z jąder może oznaczać, że albo ich tam w ogóle nie ma, albo nasieniowody są niedrożne. Możemy tu posiłkować się diagnostyką hormonalną, która pozwala nam ocenić czy u mężczyzny z azoospermią jest prawdopodobieństwo, że plemniki jednak są w jądrach. Jeżeli się okaże, że poziomy hormonów w badaniu hormonalnym są prawidłowe, możemy zaproponować parze pobranie plemników bezpośrednio z jąder poprzez ich nakłucie albo poprzez nacięcie. Innymi słowy, próbujemy uzyskać materiał do zapłodnienia bezpośrednio z jąder.
Bardzo ważna uwaga. Jeżeli badania hormonalne wykazują, że najprawdopodobniej nie ma plemników w jądrach, to wcale nie musi oznaczać, że ich tam nie ma. To tylko oznacza, że jest bardzo duże prawdopodobieństwo, iż tak właśnie jest. Jeśli para mimo wszystko będzie chciała przekonać się, to trzeba pobrać materiał z jąder i ustalić czy nie ma tam plemników. Wskazania medyczne mówią jasno: pobieramy plemniki z jąder wtedy, gdy chcemy wykonać zapłodnienie, żeby nie narażać pacjenta na niepotrzebne nakłuwanie. Natomiast jeśli pacjentom jest potrzebna ta wiedza, choć nie wiedzą jeszcze, jak ją wykorzystają i oboje godzą się na dyskomfort związany z badaniem, to należy tę biopsję wykonać.
W przypadku pobrania plemników z jąder mamy do czynienia z pojedynczymi plemnikami, których nie da się użyć do inseminacji. Można je zastosować tylko do zabiegu mikroiniekcji. Wiele pacjentek ma nadzieję, że uda się poprzez kolejne pobrania uzbierać odpowiednią ilość plemników do inseminacji. Niestety, im gorsze są parametry życiowe plemników, tym gorzej się je zamraża. Nie uda nam się więc takiej dawki zgromadzić. Przy czym skuteczność inseminacji jest nieporównywalnie mniejsza od zabiegu in vitro. Przeprowadzając tak skomplikowany zabieg uzyskania plemników, powinniśmy je wykorzystać do zabiegu in vitro. Innego wyjścia niestety nie ma.
Ważne: rokowania tyczące zapłodnienia po uzyskaniu plemników w wyniku nakłucia jąder są o wiele słabsze niż w przypadku, gdy mężczyzna sam może oddać plemniki w sposób naturalny.
W przypadku rzeczywistego braku plemników w jądrach decyzja do podjęcia przez parę jest prosta, choć niełatwa. Nie ma plemników, nie ma zapłodnienia. Pozostaje nam wtedy: (I) nasienie dawcy z banku
210
Płodność w medycynie klasycznej
nasienia, (2) adopcja prenatalna zarodka od zupełnie obcych ludzi lub (3) adopcja dziecka. Nic innego tutaj wymyślić nie możemy. W takiej sytuacji rozmowa na temat co robić jest bardzo trudna, a podjęcie decyzji może zająć nawet 3-4 kolejne spotkania. Jak więc postępować?
Nigdy nie wolno naciskać na mężczyznę, żeby szybko podjął decyzję. Dla mężczyzny brak plemników jest rzeczą tragiczną, a do tego właśnie dowiaduje się, że jego partnerka może zostać zapłodniona nasieniem dawcy, podczas gdy on będzie firmował to jako ojciec swoim nazwiskiem i musi sobie z tym poradzić. W pierwszym momencie to nie musi być idealne rozwiązanie, które chciałby usłyszeć od lekarza. Musi to przemyśleć. Być może na następnej wizycie powrócimy do tego tematu.
Może być też tak, że pod wpływem perswazji otoczenia mężczyzna wyrazi zgodę już na początku, po czym na drugiej wizycie przyzna, że jednak nie jest jeszcze gotowy: „Ale jak ja będę przyjmował to dziecko później? Może jeszcze byśmy coś zrobili” [mimo że już nic więcej zrobić nie możemy - JN].
Lekarz musi celowo dać parze dużo czasu, by mężczyzna zdążył to przemyśleć, nie musząc od razu podejmować decyzji, z której później nie będzie wiedział, jak się wycofać. Musi umieć żyć z takim dzieckiem, wychowywać je, spełniając zadania ojca. To jest bardzo istotna rzecz.
Dla kobiety jest to równie trudna decyzja i także w jej przypadku potrzebny jest czas. Tragedią jest to, że jej partner nie ma plemników, pozytywem zaś to, że jest nasienie dawcy. Kobieta powinna się zastanowić nad jednym aspektem i to jest chyba bardziej zadanie dla psychologa niż lekarza. Dziecko, które powstanie z nasienia dawcy, jest dzieckiem jej i obcego mężczyzny. Niejest dzieckiem jej partnera. „Jeśli mój partner mnie zostawi, dziecko będzie się źle uczyło, nie będzie ładne, nie będzie spełniało naszych oczekiwań, to będzie dalej moje, natomiast jego już mniej. Czy jestem w stanie sama, w razie rozpadu zawiązku, poradzić sobie z tym?” Opisywanie takiej rozmowy tu w książce jest o wiele prostsze, bo nie ma emocji, a czytelnik ten fragment może zawsze pominąć. W przypadku realnej rozmowy z pacjentami część z nich od razu rezygnuje, bo nie chce słuchać mojego „filozofowania", rozdrabniania problemu, którego pozornie nie ma. Dla nich najlepiej jest zamknąć oczy, zrobić to, koniec, kropka! Trudno, tak czasami też może
211
Drogi ku płodności
być. Wtedy ludzie po prostu zmieniają lekarza. Idą do takiego, który nie ma żadnych oporów moralnych, nie zastanawia się, tylko wykonuje mechanicznie zapłodnienie. Bo zapłodnienie nasieniem dawcy technicznie jest bardzo proste, a skuteczność może okazać się bardzo wysoka.
Stoję zdecydowanie na stanowisku, żeby dać parze czas. Bardzo często mi się zdarza, że kobiety z małych wiosek, które są uzależnione od swoich mężczyzn ekonomicznie - niestety tak w Polsce jest nadal - gdy sobie uświadomią potencjalne konsekwencje zapłodnienia nasieniem dawcy, rezygnują z niego. Jeśli zostaną same z dzieckiem, nie dadzą sobie rady.
Kobieta zwykle reaguje emocjonalnie, choć widać, że też wie, iż nie należy naciskać na decyzję. Musimy im to od razu powiedzieć: „Proszę w domu nad tym się zastanowić (razem albo osobno), nad wszystkimi za i przeciw. Nad rzeczami dobrymi nie ma powodu. Jeśli dziecko będzie ładne, zdrowe, wszyscy będą się do niego przyznawać. Proszę się zastanowić, co będzie, jak dziecko się urodzi np. z wadą? Jakie wtedy powstaną problemy, jak wtedy będziemy do niego podchodzić?” Jeżeli już mamy robić inseminację nasieniem dawcy, to dopiero po wszystkich takich przemyśleniach. Z mojego punktu widzenia lepiej jest, gdy ta para zrezygnuje z moich usług i pójdzie gdzie indziej. Być może wstydzą się o pewne rzeczy zapytać. Zapiszą się do innego lekarza i od razu zostanie wykonany zabieg inseminacji. Trudno. Tak może się stać.
Czasami prościej jest ludziom przyjąć dziecko, które genetycznie nie jest ani jej, ani jego. Mówię tu o adopcji prenatalnej, to jest przyjęciu przez kobietę zupełnie obcego zarodka, donoszenia tej ciąży i porodu. Wtedy I mnie się tak wydaje, być może psycholog będzie miał inne zdanie - po połowie rozkłada się ryzyko związane z następstwami. Ostatnią możliwością jest adopcja dziecka.
Jakie są sposoby leczenia niepłodności i kiedy można je stosować
MT: Zbierzmy w jednym miejscu sposoby leczenia niepłodności. Czym współcześnie dysponujemy i kiedy możemy to zastosować?
JN: Leczenie w niepłodności możemy podzielić na zachowawcze i ope
212
Płodność w medycynie klasycznej
racyjne. Jeśli chodzi o leczenie operacyjne, to jest ono rzadko stosowane. Zaleca się je w niewielu przypadkach. Metody udrażniania jajowodów w tej chwili odchodzą do lamusa, bo okazuje się, że takie operacje w większości przypadków nie przynosiły pożądanego efektu. Po ich udrożnieniu dochodziło do powtórnego zarośnięcia, powstania zrostów, co powodowało konieczność kolejnej operacji i w konsekwencji wycinanie jajowodów.
Dobrą praktyką jest planowanie operacji w minimalnym zakresie, w jakim to tylko jest konieczne. Celem nie jest korygowanie wszelkich nieprawidłowości, usunięcie wszystkich zrostów czy wyeliminowanie wszelkich zagrożeń, lecz ocena sytuacji w jamie brzusznej; jak wyglądają jajowody i co się z nimi dzieje. Jeśli dojdziemy do wniosku, że taką operację należy wykonać, to należy ją zrobić. Jeżeli jajowody są zniszczone, należy je usunąć. Tak jest w przypadku zrostów, endometriozy, makroskopowo stwierdzonej nieprawidłowości jajowodów czy zdiagno- zowania wodniaków (jajowody są rozszerzone i zamknięte na końcach; zbiera się w nich duża ilość wydzieliny).
Jeśli są zrosty dookoła jajników i mogą one być potencjalnie trudno dostępne w późniejszych procedurach, jak np. w zabiegu in vitro, to możemy je oczyścić ze zrostów i spowodować, że pobieranie komórek jajowych będzie łatwiejsze i bardziej bezpieczne.
Bardzo duża ilość zrostów wokół narządu rodnego też może być wskazaniem do zabiegu operacyjnego. W przypadku endometriozy, usuwania cyst, guzów laparoskopiajest metodą z wyboru.
Histeroskopia natomiast jest przydatna przy usuwaniu wszelkiego rodzaju zmian w jamie macicy, czyli zrostów, przegród, polipów, mięśniaków itp.
Laparotomia
Trzecia metoda to laparotomia, czyli klasyczne otwarcie jamy brzusznej. Tego staramy się za wszelką cenę unikać. Złotym standardem operacji jest laparoskopia. Tak to należy potraktować. Natomiast laparo- tomię stosujemy tylko wtedy, gdy laparoskopowo czegoś nie możemy zrobić albo w trakcie laparoskopii napotykamy na takie problemy, że musimy niestety brzuch otworzyć. Zawsze jednak pozostaje to złem koniecznym. Jeśli słyszymy, że lekarz planuje nam zrobić laparotomię
213
Drogi ku płodności
z powodu cysty, to musimy się nad tym bardzo zastanowić i „przycisnąć” go pytaniami, dlaczego akurat w ten sposób chce postąpić albo poszukać sobie innego lekarza. Pacjentka musi też pamiętać, że jeśli trafi do ośrodka, gdzie lekarze nie są biegli w technikach laparoskopowych, to będą się starać większość przypadków kwalifikować do laparo- tomii i będą starali się wytłumaczyć, dlaczego akurat jest to najlepsze wyjście. A pacjenta zwykle łatwo jest przekonać, skoro, nie mając wiedzy, nie umie tego ocenić.
Mięśniaki
Warto tu osobno poruszyć temat mięśniaków, które są bardzo częstą przypadłością u kobiet w wieku rozrodczym. Decyzja i sposób leczenia są zależne od ogólnego postępowania i porozumienia pacjentki z lekarzem. Oczywiście jeśli mięśniaki są bardzo duże, rosną, a kobieta traci dużo krwi, dochodzi do anemii wtórnej bądź też mają miejsce silne dolegliwości bólowe, to nie możemy jej namawiać, żeby odczekała, aż urodzi i dopiero wtedy wykonamy operację. Nie wiemy, kiedy urodzi, a rosnące mięśniaki są wskazaniem do tego, żeby je usunąć. Przy czym może się okazać, że nie wszystkie mięśniaki da się usunąć laparoskopowo, co automatycznie wskazuje lepsze rozwiązanie, jakim byłaby Iapa- rotomia. Sam zabieg trwa o wiele krócej niż laparoskopowe wyłuskiwanie mięśniaków i ich usuwanie. Za pomocą laparoskopu mięśniak trzeba tak pomniejszyć, żeby można go było wyjąć przez mały otworek, który się uprzednio wykonało.
W przypadku mniejszych mięśniaków śródściennych zawsze istnieje ryzyko, że przeprowadzimy spektakularną operację, usuwając wszystkie mięśniaki i jednocześnie spowodujemy trwałe zmiany w budowie macicy, co może skutkować trwałą bezpłodnością. Dlatego ten temat musi być dokładnie omówiony z lekarzem w zależności od tego, jakie to są mięśniaki, jaka jest ich lokalizacja, jakie mogą być powikłania po ich usunięciu oraz co kobiecie grozi, jeśli ich nie usunie. Nie ma jednej, gotowej recepty. Pacjentka musi się liczyć z tym, że w zależności od ośrodka, do jakiego trafi, takie otrzyma propozycje leczenia. Nie można tu wyprowadzić żadnego jednoznacznego zalecenia, jak należałoby postąpić. Ogólne zalecenie jest takie: wziąć pod uwagę, że kobieta jeszcze chce mieć dzieci, w związku z tym mięśniaki są rzeczą wtórną,
214
Płodność w medycynie klasycznej
O ile nie rosną lub bezpośrednio nie zagrażają płodności kobiety. Oczywiście każdy lekarz będzie miał swój własny pogląd na to i, jeżeli nie jesteśmy pewni jednej opinii, zawsze możemy skonsultować ją z innym lekarzem.
Cysty
Typowe schorzenie u kobiet w tym okresie to rożnego rodzaju, powszechnie występujące, cysty w jajnikach. Wiele nieporozumień bierze się z tego, że dość dowolnie używa się pojęcia cysta. Powiększony pęcherzyk owulacyjny, który nie pęka, nie musi być cystą. Jako taką traktujemy twór o średnicy powyżej 4-5 cm, który utrzymuje się dłużej niż 2-3 cykle i jest wypełniony płynem. Mogą być usuwane również zmiany mniejsze, jeśli podejrzewamy w badaniu USG, że guz jest lity. W takim przypadku nawet małe ogniska należy z jajnika usunąć. Jeśli stwierdzimy zmianę określaną jako łagodna, najpierw podlega ona obserwacji czy przez następne 1-3 cykle zostanie wchłonięta. W przeciwnym razie jest uznana ze zmianę litą. Tu obowiązkiem jest dokładne wyjaśnienie, z czym mamy do czynienia. Trzeba przyjąć, że należałoby taką zmianę usunąć, mając na względzie jak największą oszczędność tkanki jajnikowej. Jeśli ktoś lekką ręką proponuje usunięcie całego jajnika „na wszelki wypadek”, sugeruję opcję zmiany lekarza czy poszukanie innego ośrodka leczenia niepłodności. Co prawda kobieta ma dwa jajniki, ale każdy centymetr tkanki jajnikowej, póki nie mamy możliwości jego przeszczepiania w inne miejsce czy zamrażania, jest na wagę złota. Dlatego każda operacja powinna być rozsądnie planowana, a ze strony pacjentki powinny paść wszelkie pytania co do przyszłości po zabiegu i potencjalnych powikłań.
Endometriozu
Innym częstym schorzeniem, które może nas skłonić do interwencji chirurgicznej, jest endometrioza. Jest to schorzenie polegające na rozroście tkanki endometrium, czyli tkanki wypełniającej wnętrze macicy, poza macicą (jajniki, jajowody, jelita czy otrzewna jamy brzusznej). Jeśli przerośnięty zostanie mięsień macicy, mówimy wtedy o adenomio- zie. Endometrioza może kobiecie bardzo doskwierać. Jest to tajemnicze
215
Drogi ku płodności
schorzenie. Nie umiemy jak dotąd wyjaśnić jej przyczyn. Leczymy za- chowawczo, a w niektórych przypadkach także operacyjnie.
Zespół policystycznych jajników
Kilkanaście lat temu, kiedy metody in vitro nie były jeszcze tak E popularne i rozwinięte, głównym sposobem leczenia było leczenie ope-1 racyjne, polegające na nacinaniu tkanki jajnikowej oraz przekłuwaniu I nadmiernej ilości pęcherzyków. Obecnie wydaje się to błędne i poza I szczególnymi wyjątkami nie wykonujemy takich zabiegów, ponieważ I zmniejszają one ilość tkanki jajnikowej. W dzisiejszych czasach, żeby I wykonać fenestrację77, nakłuwanie, wycinanie fragmentu jajnika z po- I wodu PCO, trzeba mieć naprawdę porządnie udokumentowane rozpoznanie tego zespołu. Jeśli jest to tylko możliwe, warto spróbować leczenia wszelkimi innymi metodami, wykluczając zabieg operacyjny.
W leczeniu zachowawczym dysponujemy trzema podstawowymi 9 zabiegami.
Wyrównywanie niedomogów hormonalnych i kontrolowana stymulacja owulacji (COHjn
Zacznijmy od zachowawczego leczenia hormonami, które polega 9 na wyrównaniu ich niedoboru u kobiety bądź też na stymulacji owulacji - I kontrolowanej stymulacji jajeczkowania. Normalnie prawidłowo jajecz- I kująca kobieta wydziela co miesiąc (lub rzadziej) jedną komórkę jajową. I W PCO zwykle nie ma owulacji. Leczenie polega na uzyskaniu w owula-1 cji jednego do trzech pęcherzyków w tym samym cyklu. Jeśli pęcherzyki będą w obu jajnikach, to do ciąży może dojść znacznie szybciej.
Do stymulacji możemy używać leki doustne i w iniekcjach pod- I skórnych. Takie leczenie powinno być prowadzone przez lekarza, który I ma dostęp do badań ultrasonograficznych i może kontrolować jego postę- I
py-
77 Od red.: zabieg polega na wycięciu w ścianie torbieli szerokiego okna oraz zniszczeniu wyściółki poprzez skoagulowanie nożem elektrycznym lub plazmą argonową. Operacjajest stosunkowo łatwa technicznie.
78 Od red.: COH - ang. Controlled Ovarian Hyperstimulation.
Płodność w medycynie klasycznej
Przez pierwszy miesiąc leczenia lekiem stymulującym owulację sprawdzamy, jak zalecana dawka działa na kobietę: czy powstała odpowiednia ilość pęcherzyków oraz czy pękają. Jeżeli działanie leku jest prawidłowe, to prowadzimy terapię od 3 do 6 miesięcy. Jeśli natomiast brak jest efektu leczniczego albo jajniki zbyt intensywnie odpowiadają (jest za dużo pęcherzyków), wtedy należy zmodyfikować dawkę, a jeśli jest to niemożliwe, odstąpić od takiego sposobu leczenia. Cały czas musimy liczyć się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej, co jest już postrzegane jako powikłanie leczenia niepłodności.
Stosowanie tej metody należy zawsze ustalać indywidualnie z pacjentką, tak jak w przypadku wszystkich metod, które omawialiśmy, nie narzucając jej koniecznie takiego rozwiązania. Przede wszystkim lekarz musi przedstawić wszystkie za i przeciw, w tym także skuteczność tej metody. Jeśli chodzi o to ostatnie, to trzeba przyjąć, że jest ona bardzo niska, przez niektórych autorów nawet w ogóle kwestionowana.
Jeśli chodzi o ilość cykli stymulowanych, też nie ma żadnej reguły. Zależy to od wieku pacjentki, od tego, jak długo już czeka na ciążę i od ustalenia czy jajowody są drożne. Wypisywanie leków na pierwszej wizycie z prośbą, żeby pacjentka brała je i przyszła za pół roku, wydaje się być błędne. Przestrzegam przed takim bezkrytycznym stosowaniem się do zaleceń lekarza. Przy lekach doustnych nie musimy co miesiąc bardzo dokładnie monitorować jajeczkowania, więc nie trzeba pacjentki męczyć ciągłymi wizytami i ocenianiem czy pęcherzyk rośnie, czy nie. Natomiast dobrze jest sprawdzić pierwszą dawkę: czy to w ogóle działa, czy jest sens dalszego podawania takich leków.
Inseminacja domaciczna
Następny rodzaj leczenia zachowawczego to inseminacja domaciczna. Składa się ona z dwóch elementów. Pierwszy to stymulacja owulacji, drugi to podanie specjalnie przygotowanego, wyselekcjonowanego nasienia mężczyzny.
W przypadku tego zabiegu też jest dużo pytań. Czy trzeba kobietę zawsze stymulować? Czy można stymulować lekami doustnymi? Czy trzeba koniecznie stymulować gonadotropinami, środkami podawanymi podskórnie? Także i tu na każde z tych pytań udziela się bardzo indywidualnych odpowiedzi i zawsze po uzgodnieniu z pacjentką. Generalna
217
Drogi ku płodności
zasada jest taka: jeśli chcemy stosować inseminację, powinniśmy cykl stymulować. Natomiast niestymulowanie cyklu, czyli inseminacja w cyklu naturalnym, też nie jest błędem. Zawsze, jeśli podejmujemy taką decyzję, musimy wziąć pod uwagę, ile czasu pochłonie nam takie leczenie, ponieważ jest to metoda o bardzo niskiej skuteczności. Nie powinno dopuszczać się do sytuacji, że wprowadziliśmy metodę mało skuteczna| pochłaniającą nam dużo czasu, który można by wykorzystać w bardziej racjonalny sposób i z o wiele większą skutecznością. Jeśli pacjentka bardzo się boi ciąży mnogiej, boi się stosowania wszelkiego rodzaju leków stymulujących owulację, to pozostaje nam możliwość wykonania inseminacji w cyklu naturalnym.
W przypadku przezskómego podawania gonadotropin należy ściśle pacjentkę monitorować. Tutaj monitorowanie jest o wiele dokładniejsze niż w poprzedniej metodzie. Praktycznie każdy cykl, w którym chcemy zrobić inseminację, powinien być monitorowany przez lekarza o odpowiednim doświadczeniu i z odpowiednim sprzętem. Musi on potrafić ocenić, ile pęcherzyków rośnie i jakiej są wielkości. Standardem obecnie jest taka stymulacja, by nie powstały więcej niż 3 dojrzałe oocyty. To jest ilość maksymalna, przy której prawdopodobieństwo' ciąży jest jeszcze dość wysokie w porównaniu z nadal niskim prawdopodo-j bieóstwem ciąży mnogiej.
Chciałbym bardzo uczulić pacjentki na to, jak będzie wykonany zabieg inseminacji. Moja rada jest taka: proszę wybierać kliniki leczące niepłodność. Jedynie one mają odpowiednie zaplecza do preparowania nasienia. Dobrze wyposażone laboratorium jest tu niezbędne. Nie jest tak, że można nasienie oddać i za chwilę podać je do macicy. Obowiązuje tu cała procedura: upłynnianie nasienia, wirowanie, inkubowanie w odpowiednich temperaturach z odpowiednimi pożywkami, przygotowanie dawki, która ma objętość 0,3-0,5 ml, podawanie specjalnym cewnikiem do wnętrza jamy macicy. Zabieg wykonywany jest bezboleśnie. Natomiast nie ma takiej możliwości, aby przygotować to nasienie w innym miejscu, a następnie przewozić je godzinami do miejsca docelowego. Nierzadko słyszę o pacjentkach, które miały wykonaną inseminacja! nasieniem preparowanym i dostarczonym z drugiego krańca miasta. Nie ma szans, żeby uzyskać w ten sposób odpowiednie plemniki. Laborato-' rium po przygotowaniu nasienia przekazuje je od razu lekarzowi, który podaje je bezpośrednio do jamy macicy. To dzieje się praktycznie drzwi
218
Płodność w medycynie klasycznej
w drzwi. Wcześniej mówiliśmy o oddawaniu nasienia do badaniaN. Te same wymogi dotyczą nasienia do inseminacji. Gabinet (laboratorium), gdzie wszystko wykonywane jest na miejscu, daje nam gwarancję, żc to nasienie jest prawidłowo przygotowane, preparowane oraz te jest nasze.
Inny ważny temat. Pamiętajmy, że inseminacja to zabieg dodatkowy względem naturalnych starań. Jej celem nie jest zastąpienie naturalnego współżycia. Po 2-3 dniowej abstynencji seksualnej przed inseminacją zalecamy podjęcie współżycia zaraz po zabiegu, najlepiej jeszcze tego samego dnia.
Istoma uwaga. Nie denerwujmy się, że lekarz nic wykonał badania USG w dniu inseminacji. Nie ma to większego znaczenia dla rezultatu całego zabiegu. To czy pęcherzyk pęki tuż przed, czy zaraz po inseminacji, nic nie zmienia w cyklu stymulowanym. Plemniki przecież były w drogach rodnych przez cały ten okres. To, że uczestniczki forów internetowych ten aspekt uważają za bardzo istotny i na tej podstawie oceniają pracę lekarza, nie ma uzasadnienia merytorycznego. Chyba że bardziej oczekują spektaklu niż rzetelnego leczenia.
Zabieg in vitro
Trzecim sposobem leczenia jest zabieg in vitro, w ramach którego stosuje się trzy sposoby przygotowania plemników i doprowadzania do zapłodnienia komórek. Pierwszy sposób to metoda klasyczna polegająca na tym, że pobraną komórkę jajową umieszczamy na szalce, na którą nakrapiamy przygotowane wcześniej plemniki. Liczymy na to, że któryś z nich zapłodni komórkę jajową. Drugi to zabieg mikroiniekcji ICSI80 polegający na tym, że wprowadzamy plemnik do komórki jajowej. W tym przypadku wyszukujemy najlepszy, jaki jest dostępny. Zostaje on wstrzyknięty do komórki jajowej. Pewną odmianą, trzecim typem jest zabieg IMSI8' polegający na tym, że w sposób jeszcze bardziej dokładny, stosując bardzo duże powiększenie, możemy ocenić plemniki i wybrać rzeczywiście odpowiednie do mikroiniekcji, podania do komórki jajowej.
79 Od red.: zob. s. 183.
80 Od red.: ICSII ang. Intracyloplasmic Sperm Injection.
81 Od red.: IMSI - ang. Inlracytoplasmic Injection With Morphologically Selected Sperm.
219
Drogi ku płodności
Inny podział dzieli zabieg in vitro na dwa rodzaje: (I) zabieg IVM'2 polegający na pobraniu komórek niedojrzałych z jajnika bez wcześniejszego stymulowania i (2) zabieg klasyczny IVF131 w którynt w pierwszym etapie podajemy środki stymulujące owulację.
Cały zabieg in vitro składa się z 3 podstawowych etapów. Pierwszy to stymulacja owulacji. Jest on analogiczny do wszystkich wcześniej wymienionych sposobów leczenia, gdy stymulujemy owulację, żeby wspomóc starania własne, czy wykonać inseminację. W zabiegu in vitro ta stymulacja również ma miejsce, tyle że jest ona dokładniej monitorowana. Dawki leków są również różne niż w poprzednich metodach. I
Drugi etap to pobranie komórek jajowych. Jest to zabieg, który przebiega w krótkim znieczuleniu dożylnym. Po uśpieniu pacjentki, przy użyciu sondy dopochwowej ze specjalną prowadnicą, przez pochwę, obserwując na monitorze ultrasonografu koniec igły, możemy pobrać z obu jajników płyn pęcherzykowy z wszystkich pęcherzyków, które wystymulowaliśmy, licząc na to, że w tym płynie będzie dojrzała komórka jajowa, nadająca się później do zapłodnienia. Następnie embriolodzy starają się doprowadzić do powstania zarodków.
Trzeci etap to podanie do macicy już gotowych zarodków. Odbywa się to na drugą, maksymalnie szóstą dobę w zależności od tego, w jakiej fazie rozwoju zarodka chcemy go podać. Zabiegjest bezbole- sny. Wygląda podobnie jak inseminacja. Cienki cewnik wprowadzana przez kanał szyjki do jamy macicy i tam podajemy zarodek. Podkreślam: zarodek, bo tu złotym standardem jest podawanie jednego zarodka, maksymalnie dwóch.
Warto przedstawić różnice między zabiegiem in vitro IVF i IVM. Zabieg IVM ma nieco mniejszą skuteczność niż zabieg klasyczny. Ma jednak ogromną zaletę. U pacjentek, którym grozi hiperstymulacja np. z powodu PCO (powikłania mogą być dla kobiety bardzo groźne), możemy pobierać komórki z pęcherzyków niedojrzałych bez stosowania stymulacji. Procedura jest prosta. Pobrana komórka jajowa dojrzewa przez dzień, dwa w laboratorium, po czym jest zapładniana. Powstały zarodek hoduje się przez 2-5 dni i podaje do macicy.
Zabieg in vitro jest dużym przedsięwzięciem i jako taki jest bar-
Od red.: IVM — ang. In Vitro Maturation.
Od red.: IVF — ang. In Vitro Fertilization.
220
Płodność w medycynie klasycznej
dzo kosztowny. Pacjentka dostaje sporą dawkę leków. Musi przychodzić na wizyty co 2-3 dni, by kontrolować, jak rosną pęcherzyki. Musi poddać się znieczuleniu i pobraniu komórek jajowych. Jest to obciążenie dla zdrowia kobiety. Trzeba pamiętać, że skuteczność takiego zabiegu nie wynosi 100%. Generalnie skuteczność wszystkich metod jest niska. Najniższa jest w przypadku starań własnych i farmakologicznego stymulowania jajeczkowania, najwyższa przy wykorzystaniu zabiegu in vitro. Najwyższa to znaczy w granicach 35-45%. Pacjentom często wydaje się, że decyzja o zabiegu in vitro jest równoznaczna z załatwieniem problemu niepłodności i że wszystko musi się udać. Skuteczność jest liczona jako ilość urodzonych dzieci na poszczególne embriotransfery, czyli ilość podanych zarodków.
Ten aspekt wymaga dokładnego omówienia z pacjentami. Są metody, w przypadku których możemy stymulować bardzo delikatnie, zagrożenia dużego nie ma, ale skuteczność jest bardzo niska. Bądź też możemy wykonać zabieg in vitro, skuteczność jest o wiele większa, ale też pojawiają się zagrożenia dla pacjentki. To jest bardzo częsty problem opisywany przez kobiety, które wyrażają żal, że lekarz zastosował złą metodę albo za szybko zastosował zabieg in vitro, albo w ogóle nie wspomniał o inseminacji czy o staraniach własnych, lecz od razu przeszedł do metody bardzo agresywnej. To jest ten moment, kiedy często dochodzi do błędnego zrozumienia intencji lekarza i potrzeb pacjentki. Obowiązkiem lekarza jest przedstawienie najlepszego sposobu, który daje nam od razu najlepszą skuteczność. Dlatego też lekarz, który po pierwszej wizycie, po ocenie badań, rozmowie z pacjentką proponuje zabieg in vitro, niekoniecznie musi być lekarzem, który chce pacjentkę „naciągnąć na duże koszty”, tylko najprawdopodobniej uznał, że jest to jedyna metoda, która w sposób najszybszy potrafi doprowadzić do ciąży. Oczywiście można się z lekarzem nie zgadzać. To, że przedstawia taką propozycję, wcale nie oznacza, że pacjent musi ją przyjąć. Pacjent ma prawo wpływać na przebieg terapii. Musimy się tylko upewnić, że dokładnie zrozumiał istotę wskazań i przeciwwskazań do zastosowania danej metody leczenia niepłodności.
Proszę pozwolić, że wyjaśnię jeszcze kilka mitów, które budzą niepotrzebny lęk przed zabiegiem in vitro czy stymulacją jajeczkowania. Leczenie hormonalne w tych metodach jest zwykle leczeniem krótkotrwałym, a jeśli nie, to przynajmniej takim powinno być. Pacjentka
221
Drogi ku płodności
jest poddawana działaniu leków przez kilka, kilkanaście dni. Leczeniem polegające na przyjmowaniu hormonów latami rzeczywiście może skończyć się dla pacjentki uszkodzeniem wątroby, żołądka, otyłością! i masą innych powikłań. Dlatego chcąc uniknąć efektów ubocznych, takiego leczenia zwykle nie proponujemy. Nieprawdą jest lub zdarza się to bardzo rzadko, że przygotowanie do zabiegu in vitro czy do zabiegu inseminacji spowoduje otyłość u kobiety.
Pacjentki często boją się, że wskutek przyjmowania hormonów nastąpi rozregulowanie cyklu. W przypadku tego zabiegu musi się zmienić optyka patrzenia. Nie chodzi bowiem o to, by cykl był idealnie regularny. Chodzi o skuteczność działania I wystąpienie ciąży.
Kolejnym, powszechnym lękiem jest obawa przed dużą ilością zarodków. Spotykam się z potocznym przekonaniem, że może wystarczy jeden, dwa zarodki. Zadaniem lekarza nie jest wystymulowanie jak największej ilości komórek. Ideałem jest uzyskanie 5-10 komórek, maksymalnie 15. Nie zawsze tak jest, bo nie zawsze jajniki kobiety akurat w ten sposób odpowiadają na stymulację. Czasami jest tych komórek naprawdę bardzo dużo. I dla nas też jest to ogromny problem. Też się boimy, co się stanie, gdy tych zarodków powstanie zbyt wiele.
Trzeba pamiętać, że można niezapłodnione komórki zawsze zamrozić i przechowywać przez dowolnie długi okres. Druga sprawa: pobranie 20-30 komórek nie oznacza, że musi powstać 20-30 zarodków. W naturze jest tak, że te zarodki giną samoistnie. Jeśli kobieta samoistnie stara się o ciążę, większość jej zarodków również ginie. Nie wszystkie zarodki uzyskane z wystymulowanych komórek jajowych muszą się prawidłowo rozwijać. Część z nich jeszcze w laboratorium degeneruje, obumiera. Nie nadają się ani do zamrożenia, ani do podania. Pewnym rozwiązaniem jest tu mrożenie nadmiaru zarodków i trzymanie ich do następnych prób. Jeśli pierwsza próba podania zarodka nie powiodła się, możemy za miesiąc czy dwa rozmrozić następne i podać je do macicy bez ponownego przechodzenia przez stymulację jajeczkowania.
Straty zarodków są naturalne. Nie wszystkie komórki się zapład- niają, nie wszystkie zarodki dalej rosną w laboratorium, nie wszystkie dadzą się zamrozić, nie wszystkie się poprawnie rozmrożą. Jeśli proponujemy, żeby zapłodnić 10-15 komórek, to właśnie z tych powodów. Ta metoda nie jest na tyle skuteczna, aby jedna komórka od razu dała nam pojedynczą ciążę. Rezygnując z takiej ilości zarodków, pacjenci skazują się na
222
Płodność w medycynie klasycznej
to, że będą musieli ten proces najprawdopodobniej powtarzać, a cały zabieg będzie o wiele mniej skuteczny.
Moja uwaga co do sprawy niszczenia zarodków. Nie ma takiego problemu, ponieważ zarodków się nie niszczy i trzeba to jasno powiedzieć. Wybieramy zarodek najlepszy. W naturze też odbywa się taka selekcja - tylko zarodek najlepszy ma szansę się rozwijać. Żaden inny zarodek się nie rozwinie. Te zarodki, które można zamrozić, są oczywiście zamrażane. Kliniki przez lata przechowują zarodki, nawet gdy pacjenci nie zgłaszają się po nie. Zawsze też jest kierowana prośba do ich właścicieli: jeśli ich potrzeby prokreacyjne zostały zaspokojone, może resztę zarodków nieodpłatnie przekażą do adopcji prenatalnej.
Zarodki są własnością pary, która ma pełne prawo do dysponowania nimi, chyba że umowa, którą podpiszą z kliniką, stanowi inaczej, np. jeżeli w ciągu 1-3 lat nie będą się interesowali swoimi zarodkami i/lub nie będą ponosili kosztów ich utrzymania, zostaną one przekazane do adopcji prenatalnej. To też jest jakieś rozwiązanie. Najgorsza sytuacja to ta, gdy nie ma odpowiedzi na nasze listy z prośbą o podjęcie decyzji, co dalej.
Kolejny mit. Nieprawdą jest, że zarodki wykorzystujemy do jakichś tajemniczych badań. Pacjent w klinice otrzymuje dokładny raport I ile zarodków powstało, ile jest ich zamrożonych. Cały czas dysponuje taką informacją, a historia choroby jest do wglądu. Klinikajestjak najbardziej otwarta, by pacjent kontrolował przebieg leczenia.
Jeśli para ma silne obawy przed stymulacją przygotowującą do zabiegu in vitro, bo na przykład już sam moment podawania środków stymulujących, które powodują, że ilość jajeczek wzrasta, jest dla nich nie do przyjęcia, może skorzystać z klinik, które proponują ten zabieg w cyklu naturalnym. W takim przypadku jest możliwość obserwacji własnego pęcherzyka, pobrania go, zapłodnienia poza ustrojem kobiety i podania jednego zarodka. Jeżeli pacjenci akceptują niską skuteczność takiego działania, to taki zabieg można przeprowadzić.
Kolejna sprawa to fakt podawania do macicy jednego zarodka. Podajemy najlepszy zarodek. Wydaje się to najbardziej rozsądne. Pacjent zasługuje na to. Tak jak należy mu podać najlepszy lek, przekazać naszą najlepszą wiedzę, tak samo dbamy o to, by nasze leczenie było jak najbardziej skuteczne. Zasada, że leczymy jak najkrócej i w sposób jak najbardziej skuteczny, bez przerwy obowiązuje, przy czym zawsze z poszanowaniem potrzeb pacjenta - jego oczekiwań.
223
Drogi ku płodności
Powikłania leczenia
Jeśli słyszę od pacjentów już na wstępie: „Zabieg in vitro na pewno nie. Prosimy o leczenie zachowawcze, no może ewentualnie inseminację”, staram się ustalić, który element zabiegu in vitro jest problemem. Regularnie okazuje się, że wiedza na temat tego zabiegu jest albo czysto gazetowa, telewizyjna, albo na tyle niepełna, że dopiero wyjaśniając cały ten proces, można ułatwić ludziom podjęcie właściwej decyzji. Obowiązkiem lekarza nie jest narzucenie swojej woli, lecz przedr stawienie faktów w taki sposób, żeby pacjenci mogli podjąć decyzję jak najbardziej trafną i korzystną z ich punktu widzenia. Nie można w żaden sposób - co jest bardzo trudne - skłaniać się w kierunku jednego rodzaju zabiegu, sugerując, że inne są groźne, bo w ten sposób wpływamy na decyzję pacjenta. Owszem, możemy przedstawić, co jest najbardziej skuteczne. Jeśli ktoś nie chce takiej metody, bo ma opory natury moralnej, nie ma problemu. Ważne, że mógł podjąć samodzielnie decyzję. To samo tyczy straszenia pacjenta powikłaniami po danym zabiegu. Nie możemy rozbudowywać tego zagadnienia w taki sposób, by wystraszony pacjent nie podjął decyzji. Przedstawienie powikłań w ten sposób, że pacjent w ogóle może zrezygnować z leczenia, jest błędem lekarskim. Zabezpieczanie się lekarzy przed zarzutami, że nie poinformowali pacjenta dostatecznie, też ma jakieś granice. Teoretycznie każdy zabieg może się zakończyć śmiercią pacjenta. Jako lekarz muszę tak przedstawić ten problem, aby nie eksponować nadmiernie powikłań bardzo groźnych, ale zarazem bardzo rzadko występujących.
Rzetelne przekazywanie informacji jest niesamowicie trudne w naszym zawodzie, gdy rozmawiamy o metodach leczenia i powikłaniach. Jeśli pacjent czuje się niedoinformowany, nie powinien rezygnować, tylko przyjść jeszcze raz i omówić problem ponownie. Aż do pełnego zrozumienia. Dopóki rozmawiamy, dopóty żadnej krzywdy nikomu nie robimy, nie ma żadnych działań medycznych.
Generalnie rzecz ujmując, powikłania w procesie leczenia niepłodności nie są częstym zjawiskiem. Jednym z nich może być powstawanie cysty po podaniu leku. Pacjenci mogą to traktować jako brak wiedzy i należytego leczenia ze strony lekarza, a przecież cysta i tak może powstać niezależnie od tego czy lek podamy, czy nie. Jeśli stymulujemy owulację, zawsze jest możliwość, że któryś z tych pęcherzyków nie pęk
224
Płodność w medycynie klasycznej
nie, ale jeśli nie pęknie w tyra miesiącu, to pęknie w następnym. Najgorsze powikłanie — zespół hiperstymulacji - zawsze się może zdarzyć. Nie zdarza się tylko tym lekarzom, którzy nie leczą niepłodności. Natomiast mamy sposoby, dzięki którym minimalizujemy rozmiary tego zespołu bądź też nawet unikamy jego wystąpienia. Czasami musimy zrezygnować ze skuteczniejszej metody po to tylko, by pacjentowi nie zaszkodzić. Trzeba liczyć się z tym, że każde działanie medyczne może nieść ze sobą ryzyko powikłania, mniej lub bardziej groźnego.
Jako powikłanie traktujemy także ciążę mnogą. Jakbyśmy się nie starali, to może się okazać, że nawet pojedynczy zarodek podzieli się, bo tak zwykle dochodzi do ciąży mnogiej i powstania ciąży bliźniaczej. Możemy zachowywać standardy, które minimalizują takie zakończenie leczenia, ale nie jesteśmy w stanie ani mu zapobiec, ani obiecać pacjentce, że to nie nastąpi.
Na koniec tego wątku chciałbym poruszyć jeszcze jedno zagadnienie, które nieustannie przewija się przez fora internetowe. Dlaczego lekarz leczył mnie w ten, a nie inny sposób? Sam kiedyś przeczytałem
sobie zarzut, że nie starałem się przekonywać 42-letniej pacjentki do metod naturalnych, lecz zaproponowałem zabieg in vitro, a ona po kilku tygodniach samoistnie zaszła w ciążę. Gdzieś po drodze zostało zagubione to, że rozmawialiśmy o wszystkich możliwych sposobach postępowania i ich skuteczności; o tym, że np. wcześniej były poronienia albo usunięcia ciąży lub jakieś zabiegi operacyjne, które znacząco wpływają na płodność. Bardzo często jest tak, że pacjent zapamiętuje tylko koniec rozmowy. Wszystkie niewygodne dla niego fakty wymazuje z pamięci, nie dopuszcza ich wpływu na obecną sytuację, w której się znalazł. Nieustannie podkreślam, że rozmowa jest bardzo ważnym elementem leczenia. Pacjent, jeśli czuje się „niedopieszczony” rozmową, nie miał możliwości zadawania pytań, nie wie i nie orientuje się, co tak naprawdę z nim będzie się działo, nie powinien się na żaden zabieg decydować, dopóki z lekarzem nie przedyskutuje tego jeszcze raz. Niestety z przykrością muszę stwierdzić, że część z tych pacjentów wstydzi się pytać powtórnie o te same rzeczy, zadawać pytań typu „dlaczego”, żeby lekarz nie pomyślał, że nic nie zrozumieli. Internet jest anonimowy, tam możemy wszystkie żale wylać na lekarza, zarzucić mu brak wiedzy
profesjonalizmu i co najważniejsze, jesteśmy anonimowi i przez to bezkarni.
225
Drogi ku płodności
Jak postępować w przypadku niepłodności o nieustalonej etiologii
MT: Jak wygląda postępowanie medyczne w sytuacji, gdy nie umie- my wyjaśnić przyczyny niepłodności?
JN: Tojest bardzo częste pytanie pacjentów: „Chce mnie pan leczyć, a nie wie pan, na co jestem chora?” Dla nas chorobą jest to, że pacjent nie posiada dzieci. Nasze leczenie jest po to, żeby zaspokoić pragnienie macierzyństwa. I nawet jeśli, a tak jest w większości przypadków, nie umiemy jasno sprecyzować przyczyny niepłodności, to i tak leczymy, bo dla nas wyleczeniem jest moment, kiedy kobieta zajdzie w ciążę i urodzi. Jeżeli nawet pacjentce nie potrafimy powiedzieć, na co jest chora, co jej dolega, to musimy jej tak to przedstawić, żeby zrozumiała, że leczenie będzie prowadzone w kierunku posiadania dziecka, a nie korygowania jakiejś ukrytej wady.
W przypadku niepłodności o nieustalonej etiologii, w zależności od potrzeb pacjentów, od sytuacji, w jakiej się znajdują, od ich wieku, możemy zastosować wszystkie metody, które wcześniej już wymieniliśmy. I nie jest błędem wykonanie zabiegu in vitro u ludzi, którym nie powiedzieliśmy, dlaczego go wykonujemy. Ano dlatego, że nie mają dziecka. To też jest wskazanie, bo np. wszystkie inne metody zostały już wykorzystane albo fizycznie nie ma już czasu na przewlekłe, długotrwałe i mało skuteczne metody.
Dobrze jest, gdy lekarz zapomni o słowie na pewno. Przekazanie informacji, że na pewno pani zajdzie w ciążę, jest bardzo ryzy-1 kowne. Jest naprawdę bardzo niewiele krańcowych sytuacji, kiedy możemy powiedzieć, że na pewno ciąża się nie zdarzy. Do takich sytuacji może należeć całkowity lub częściowy brak narządu rodnego lub brak plemników. Natomiast jeśli mężczyzna ma nawet bardzo! słabe plemniki, a kobieta jako tako funkcjonujący narząd rodny, to zawsze jest możliwość, że ciąża się wydarzy. To nie jest tak, że Ie- I karz może powiedzieć pacjentce, że nie zajdzie w ciążę, bo jej wiek już temu nie sprzyja. Mogą być bardzo duże problemy z zajściem w ciążę, w jej donoszeniu, ale nie można jednoznacznie powiedzieć, I że na pewno tej ciąży nie będzie.
Płodność w medycynie klasycznej
Logarytm postępowania w różnych przypadkach niepłodności
MT: Jak wygląda logarytm postępowania w przypadku rotnych typów niepłodności?
Wiek a płodność
JN: Zacznijmy od sprawy wieku. Jest to najbardziej stresogenny temat w gabinetach. Już po części omówiliśmy, jak reagują kobiety w rożnym wieku na problemy związane ze swoją płodnością84. To, że lekarz proponuje rożnego rodzaju zabiegi, nie znaczy, że on już nie wierzy w to, że kobieta w sposób naturalny może zajść w ciążę. Jego działanie wynika z naszej zasady: leczyć jak najkrócej i jak najskuteczniej. Kobieta po czterdziestym roku życia ma większe problemy z zajściem w ciążę i może się okazać, że z roku na rok, z miesiąca na miesiąc ta sytuacja będzie się u niej jeszcze pogłębiała. Jeśli przychodzi do lekarza, to zakładam, że starania własne już wykorzystała; spróbowała - nie wychodzi. Lekarz ma prawo założyć, że oczekuje jego pomocy. A jeżeli pomaga, to jego celem jest wybrać metodę, która najszybciej doprowadzi do ciąży i czasami jest to decyzja przeprowadzenia zabiegu in vitro. Oczywiście można przeprowadzić całą diagnostykę u kobiety i u mężczyzny. To wszystko zajmie nam miesiące. Można pomyśleć o tym, by wdrażać wszystkie metody, które tutaj wymieniliśmy, ale wtedy i tylko wtedy, kiedy pacjent rzeczywiście tego oczekuje i chce oraz odrzuca stosowanie metod bardziej skutecznych takich jak inseminacja czy zabieg in vitro. Chcę podkreślić, że czasami już po wstępnej rozmowie, po ocenie podstawowych badań od razu może paść rozpoznanie: są wskazania medyczne do zabiegu in vitro. Trzeba pamiętać, że jest to metoda, która w danej chwili daje nam największą skuteczność zajścia w ciążę. Trzeba także pamiętać jeszcze o tym, o czym kobieta często zapomina, że ona jeszcze musi donosić tę ciążę i urodzić. Samo doprowadzenie do ciąży metodą naturalną lub metodą wspomaganego rozrodu to jeszcze nie jest koniec całego zagadnienia. Im kobieta jest starsza, tym prawdopodobieństwo poronień rośnie. W związku z tym jeśli kobiecie uda się samo
84 Od red.: zob. s. 164.
227
Drogi ku płodności
istnie, choć lekarz proponował zabieg in vitro, doprowadzić do zajścia w ciążę, to bardzo dobrze. Jest w tej grupie, w której się to udało. Nie ma tu żadnego nieprawidłowego rozpoznania ze strony lekarza. To są naturalne możliwości. Kobieta ma prawo zajść w ciążę samoistnie. I
Skuteczność wszystkich metod zależy też od wieku. Ten wiek, jak widać, ciągle podkreślam, bo kobieta musi samodzielnie starać się po- dejść do zagadnienia samej natury, która pewne nasze cechy ogranicza. Po co ogranicza płodność kobiety? Chociażby z tego powodu, by jakość powstałych zarodków była jak najwyższa, by dały one początek zdrowy® dzieciom. Młoda, zdrowa kobieta daje większą gwarancję donoszenia ciąży, urodzenia i wychowania dziecka. Tego chyba nie trzeba dodatkowo wyjaśniać. Z badań wiemy, że najlepszy okres to czas do 35 roku życia, po upływie którego odsetek wad wrodzonych u dzieci, poronień, patologicznego przebiegu ciąży jest o wiele większy. Nie należy tych 35 lat traktować jak ostrej granicy, która dla każdej kobiety może być indywidualna, ale jako początek łagodnego procesu stopniowego ograniczania płodności. Błędnym postępowaniem u pacjentów, którzy starają się o ciążę i są - jeśli chodzi o kobiety - po 35 roku życia, będzie proponowanie rozwlekłych procedur diagnozowania i leczenia. Może się bowiem okazać, że zabieramy kobiecie najcenniejszy czas, kiedy może ona jeszcze urodzić dziecko. Poza tym nie myślmy o ciąży jako o czymś jednorazo-t! wym. Może przecież tak się zdarzyć, że to ma być jedna z wielu ciąż. Może ta kobieta zaplanowała sobie posiadanie większej ilości dzieci. Nie zabierajmy jej tego czasu, a przynajmniej uprzedźmy ją, że jeśli będzie na tyle zdeterminowana, by starać się doprowadzić do zapłodnienia metodami jak najbardziej naturalnymi, to może się okazać, że swoim postępowaniem ograniczy możliwości terapii w ogóle albo że uzyskanie jednej, pojedynczej ciąży zamknie jej szansę na następne.
Temat wieku jest na tyle trudny i drażliwy, że także w tej rozmowie nie jesteśmy go w stanie tak przedstawić, żeby uspokoić wszystkie kobiety. Chcę jednak pokazać, jak ważna jest w tym przypadku merytoryczna? rozmowa.
Niepłodność mechaniczna
Niepłodność mechaniczna polega na istnieniu mechanicznej blokady, a co za tym idzie braku kontaktu komórki jajowej z plemnikami.
Płodność w medycynie klasycznej
Dzieje się tak w przypadku braku jajowodów albo ich uszkodzenia. Co wtedy robić? Badaniem wstępnym w tym przypadku jest badanie HSG (ocena drożności jajowodów). Może ono nas w jakiś sposób od razu prawidłowo ustawić. Czy z racji prawidłowej drożności możemy zdecydować się na leczenie zachowawcze, na inseminację? Czy w przypadku niedrożnych jajowodów zakwalifikować parę od razu do zabiegu in vitro? Jeśli z badania HSG dowiemy się, że jajowody są niedrożne, to musimy się zastanowić czy zamierzamy prowadzić dalej leczenie na drodze stymulacji owulacji bądi inseminacji, dla których powodzenia ocena drożności jest kluczowa, czy też poprzestaniemy na stwierdzeniu, że są niedrożne i przechodzimy do zabiegu in vitro. Jeśli jednak chcemy mieć pewność co do drożności jajowodów, to pozostaje nam jeszcze laparoskopia. Jest to badanie endoskopowe, które rozstrzygnie wątpliwości co do stanu jajowodów i da nam konkretną odpowiedź czy możemy stosować metody naturalne, czy jednak musimy przejść do zabiegu in vitro. Co do udrażniania jajowodów przypomnijmy, że nie udrażniamy ich metodami operacyjnymi.
Zatem, jeśli mamy niepłodność mechaniczną, pozostaje proste wskazanie do zabiegu in vitro. Rozpatrywanie innych możliwości jest bezzasadne.
Uwaga! Jeśli do końca nie wyjaśnimy, jaka jest przyczyna niedrożności, to musimy zawsze pacjentów poinformować, że tego nie ustaliliśmy i że w przyszłości jajowody mogą okazać się drożne. Są wskazania do zabiegu in vitro, ale w dalszym ciągu ciąża naturalna może się wydarzyć. Może do niej dojść, mimo że pacjentka jest zakwalifikowana do zabiegu in vitro. Jajowody mogą okazać się drożne po urodzeniu dziecka z zabiegu in vitro, jeżeli nie zostały wcześniej usunięte lub w jakiś inny sposób trwale uszkodzone. Często pojawia się niespodzianka samodzielnego zajścia w ciążę, mimo że wcześniej wykonano parę zabiegów in vitro z dobrym lub złym skutkiem.
Endometrioza a ciąża
Nikt tak naprawdę nie udowodnił czy endometrioza powoduje niepłodność, czy też niepłodność może być przyczyną endometriozy. Wiemy na pewno, że obie jednostki chorobowe dotyczą tego przedziału wiekowego, w którym pacjentki starają się o dziecko i często wykrywa
229
Drogi ku płodności
ne są w trakcie diagnostyki niepłodności. Dla nas endometrioza ma zna. czenie tylko wówczas, gdy upośledza drożność jajowodów bądź też niszczy narząd rodny. Cysty krwotoczne w jajniku niszczą go, a usuwa, jąc je, redukujemy objętość jajnika. Tym samym możemy spowodować® że może nam go zabraknąć, jeśli w związku z endometriozą będziemy go po kawałku odcinać. Tak samo jest w przypadku jajowodów. Jeśli en- dometrioza zniszczy jajowód, to jest to ewidentna przyczyna niepłodno* ści. Natomiast rozpoznanie w trakcie diagnostyki laparoskopowej drób- nych ognisk endometriozy jeszcze nie oznacza problemów z płodnością.
Co do samego leczenia endometriozy - zachowawczo czy opera* cyjnie? Duże zmiany, wylewy krwotoczne, cysty, które powodują silne bóle podczas współżycia albo bóle miesiączkowe, zmiany, które powo* dują uszkodzenie jajowodów, są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Drobne zmiany i inne dolegliwości o słabszym nasileniu mogą być le* czone na drodze zachowawczej. Trzeba też rozważyć czy leczenie endo* metriozy - bo jest to leczenie długotrwałe i w wielu przypadkach mało skuteczne — jeszcze jest możliwe u tej konkretnej pary, czy możemy so* bie na to pozwolić czasowo. Tu też nie ma jednego schematu. Wszystko zależy od tego, z jakim konkretnym przypadkiem mamy do czynienia. Nie ma jednej, dobrej rady. Postępowanie musi być ściśle uzgodnione z lekarzem i dobrane do konkretnego przypadku.
Niepłodność męska
Warto w tym miejscu zebrać - wspomniane wcześniej - informacje, żeby wyjaśnić, jakie są możliwości leczenia niepłodności męskiej. Nie będziemy oczywiście powtarzać tego, co możemy zrobić w przy* padku azoospermii85.
Wśród pacjentów pokutuje pogląd, że jeżeli kobieta jest chora (nie może zajść w ciążę), to powinna pójść do ginekologa, a następnie przejść całą procedurę diagnostyki i leczenia. Podobnie ma się rzecz z mężczyzną. Skierujemy go np. do androloga czy urologa, gdzie zostanie oceniona płodność, postawiona diagnoza i w miarę potrzeby rozpisane badania i leki. My, lekarze staramy się walczyć z tak pojmowanym rozdziałem na niepłodność męską i żeńską, to znaczy ze skłonnością do wskazywania w związku, która strona jest odpowiedzialna za zaistniałą sytuację. Takie
85 Od red.: zob. s. 201.
230
Płodność w medycynie klasycznej
podejście byłoby nawet logiczne i przynosiło ulgę partnerom: .,Nie ja jestem chory/a, lecz partner/ka. Ze mną jest wszystko dobrze. Być może w innym związku miałbym/miałabym dzieci'*. Niepłodność dotyczy zawsze pary, wydarzyła się w tym konkretnym związku. Poza tym trzeba też pamiętać, że to ten partner z tą partnerką chcą mieć dzieci. Nie zakładamy więc a priori, że będziemy np. wykorzystywać nasienie z banku nasienia, że będziemy zastanawiać się nad tym czy z innym partnerem kobieta zaszłaby w ciążę itd. Są to dywagacje, które niczemu nie służą. Powinniśmy starać się poznać naturę samej choroby, bo to pozwoli zrozumieć postępowanie lekarza, który wiedząc o tym, że niepłodność męska jest bardzo trudna do leczenia, a w zasadzie typowego postępowania zachowawczego raczej w tym przypadku nie ma, musi brać pod uwagę: (I) stan partnerki, (2) czas oczekiwania na ciążę i (3) wiek oraz (4) czynnik emocjonalny (zniecierpliwienie kobiety, która nie może zajść w ciążę). Te 4 czynniki razem wzięte wyznaczają dobór odpowiedniego postępowania. Jeżeli np. odłożyliśmy na bok diagnostykę partnerki i obecnie zajmujemy się partnerem, ponieważ stwierdziliśmy nieprawidłowe zmiany w nasieniu, to może się to okazać zupełnie błędną decyzją. Zapominamy bowiem, że jednocześnie tracimy cenny czas u kobiety. Często zdarza się sytuacja, że para pojawia się u mnie na wizycie po paru latach leczenia mężczyzny, który przynosi ze sobą cały stos badań nasienia oraz długi spis leków, które brał. Aż szkoda, że te lata zostały zaprzepaszczone, pozwalając kobiecie bezczynnie czekać na wyleczenie partnera!
Jeżeli jest problem z czynnikiem męskim, na pierwszej wizycie należy od razu ustalić nasze priorytety. Czy według pary musimy do końca wyjaśnić sprawę niepłodności męskiej, a oni wiedzą, że to zajmie trochę czasu? Są w stanie to zaakceptować, ponieważ dla nich wyjaśnienie tej sprawy jest bardzo ważne? Czy też ustalamy, że równolegle do wyjaśnienia przyczyny niepłodności męskiej przygotujemy i/lub leczymy kobietę? Czy też w ogóle rezygnujemy z diagnostyki i leczenia mężczyzny po to, by „łapać” ostatnie możliwości zajścia w ciążę u kobiety?
Jest bardzo istotne, by partnerom tak przedstawić sytuację i możliwości działania, żeby nie marnowali cennego czasu na rozbudowane badania diagnostyczne mężczyzny. Jeśli podejrzewamy nieprawidłowości nasienia, a szanse na poprawę są minimalne, to nie możemy obiecywać spotkań przez kolejne 12 miesięcy, tylko starać się wytłumaczyć, że pomimo istniejącego problemu po stronie męskiej leczyć będziemy kobietę.
231
Drogi ku płodności
Tu zawsze napotykam zdziwienie: ,JJlaczego chce pan mnie leczyć, skoro ja jestem zdrowa? To mój partner jest chory”. Ano właśnie dlatego, że leczenie mężczyzny jest bardzo mało skuteczne, bardzo długo trwa i zwykle powoduje stratę czasu u kobiety. Dlaczego leczymy kobietę? Bo to ona ma zajść w ciążę. Mężczyzna w ciążę nie zajdzie.
Prowadząc już postępowanie lecznicze u kobiety, możemy się zastanawiać czy chcemy partnera dalej diagnozować. Musimy ustalić czy oczekuje on od nas jasnej odpowiedzi, co mu dolega, bez względu nawet na brak skutecznego leczenia. Jeśli mamy do czynienia z czynnikiem genetycznym, wiadomo, że nic nie jesteśmy w stanie tutaj wskórać. Nie ma w tym przypadku żadnego leczenia. Zanim takie badania zrobimy, musimy wytłumaczyć pacjentom ich specyfikę i fakt, że nie potrafimy leczyć czynnika genetycznego. Te badania służą wyłącznie zaspokojeniu naszej ciekawości.
Jeśli natomiast para akceptuje długi czas terapii, decydując się na równoległe leczenie obojga, to jest to także jakieś rozwiązanie. Staramy się wtedy pozyskać pierwszą ciążę przy aktualnych parametrach nasienia, licząc, że w trackie dalszego postępowania nasienie mężczyzny się poprawi, dzięki czemu następna ciąża wydarzy się samoistnie, a jeśli nawet nie, to może terapia wymagana do zajścia w ciążę będzie mniej agresywna. Strategia oparta tylko na czekaniu na poprawę nasienia okazuje się bardzo zawodna. Trzeba to bardzo jasno powiedzieć. Nie ma typowego postępowania leczniczego, jeśli chodzi o niepłodność męską za wyjątkiem pojedynczych schorzeń endokrynologicznych. Większość mężczyzn, która decyduje się na leczenie zachowawcze, najprawdopodobniej nie doczeka żadnej poprawy. Jeśli już, to poprawa może wystąpić po bardzo długim czasie. Może także czasami, w przypadku niefrasobliwego stosowania niektórych hormonów, dojść do przejściowej niepłodności. Jakiekolwiek zmiany w plemnikach mają szansę pojawić się po okresie minimum 3 miesięcy. Jeśli więc ktoś zaleca pacjentowi kilkanaście badań nasienia w ciągu roku, to jest oczywiste, że nie ma pomysłu na jego leczenie.
W przypadku badania parametrów nasienia, mylące jest to, że niektóre z nich wyrażone są w milionach. Jeśli policzymy ilość plemników w ejakulacie, to są to duże liczby86. Jeśli pacjent sam obserwuje wyniki nasienia i widzi, że coś się o kilka milionów poprawiło lub pogorszyło, to
86 Od red.: zobacz tab. I, s. 187.
232
Płodność w medycynie klasycznej
według niego może być to bardzo duży plus lub bardzo duży minus. Natomiast z punktu widzenia lekarza może się okazać, że są to zupełnie nieistotne zmiany.
Trzeba też pamiętać o dużej zmienności parametrów nasienia u zdrowych mężczyzn. W jednym badaniu mogą one wyjść żle, po czym w następnym będą już doskonałe. Jeśli badania zostały wykonane w dobrym laboratorium, to musimy raczej wykluczyć pomyłkę. Taka zmienność po prostu może mieć miejsce. Nie oznacza to żadnego zagrożenia.
Zatem nie należy zaniedbywać postępowania diagnostycznego u mężczyzn i jednocześnie nie należy koncentrować się głównie na poprawie płodności męskiej, bo może się to okazać dużą stratą czasu. A pośród metod, które stosujemy do leczenia niepłodności męskiej, zabieg in vitro jest jak najbardziej na miejscu. Jeśli doprowadzimy do ciąży, to oznacza, że niepłodność została wyleczona.
Podsumowując: (I) nie traktujmy oddzielnie czynnika męskiego i żeńskiego w leczeniu niepłodności, (2) nie poświęcajmy za dużo czasu diagnostyce i leczeniu mężczyzn, (3) nie wierzmy ślepo w cudowną moc sprawczą wszelkiego rodzaju witamin i suplementów dostępnych w aptekach, (4) nie wierzmy do końca lekarzom, którzy obiecują, że są w stanie uporać się z tym problemem.
Często jest tak, że nieprawidłowo wykonane badanie może zmylić lekarza i niepotrzebnie zestresować pacjenta. Jeśli na podstawie takiego badania wdraża się leczenie suplementami, a następnie pojawi się ciąża, to nie oznacza, że wystąpiła ona na skutek zastosowania suplementów, lecz to, że na samym wstępie nasienie zostało żle ocenione. W większości przypadków mężczyźni są przerażeni jakością swojego nasienia, a okazuje się, że wcale tak źle być nie musi. Na podstawie nieprawidłowej oceny są następnie przez wiele lat bezskutecznie leczeni.
Niepłodność pochodzenia immunologicznego
Jest to dla nas, lekarzy duży problem. Tak naprawdę nie wiadomo, co z tym zrobić. Nie za bardzo umiemy ją leczyć. Niepłodność pochodzenia immunologicznego możemy zaledwie próbować diagnozować. Ale w myśl zasady: diagnozujemy to, co potrafimy leczyć, sugerowanie pacjentom wykonywania testów badających ten czynnik wydaje się być mało skuteczne i zabiera dużo cennego czasu, który moglibyśmy
233
Drogi ku płodności
poświęcić na sensowne leczenie. Nasza wiedza na ten temat jest bardzo mała. Może się okazać, że pacjentka straciła rok czasu, sporo pieniędzy, a my dalej mamy do dyspozycji te same metody leczenia, o których już mówiliśmy. Innymi słowy jesteśmy w punkcie wyjścia, ale już trochę starsi.
Alternatywne metody leczenia niepłodności
MT: W leczeniu niepłodności mówi się także o alternatywnych metodach leczenia. Na czyn one polegają?
Dawstwo komórek jajowych
JN: Zastanówmy się czy dawstwo komórek jajowych zaliczymy do metod leczenia niepłodności? Jeżeli podajemy kobiecie nasienie innego partnera, to cały czas komórka jajowa jest jej komórką. Genetycznie jest to jej dziecko i partnera X z banku nasienia. Natomiast w przypadku komórki jajowej innej kobiety i nasienia z banku nasienia ciąża nie jest genetycznie nasza. Zaspokajamy potrzebę macierzyństwa. Jeśli wszystkie fazy procesu przebiegną bez zarzutu, to ma miejsce: (I) zapłodnienie komórki jajowej dawczyni nasieniem dawcy albo partnera, (2) doprowadzenie do rozwoju zarodka i (3) wszczepienie go. Proszę zobaczyć. Niczego nie wyleczyliśmy ani u kobiety, ani u mężczyzny.
Takie spory pozostawmy etykom. Każdy musi sam zdecydować, co dla niego będzie dobrym rozwiązaniem. Opisuję tę metodę po to, by każdy zdał sobie sprawę, że jeśli w ich związku jest problem z płodnością, to niekoniecznie jedynym rozwiązaniem jest adopcja dziecka z domu dziecka.
Pobranie komórek wiąże się ze stymulacją owulacji. Dlatego mamy zwykle do czynienia z dawstwem „przy okazji”. Jeśli zdarzy się, że w trakcie zabiegu wystymulowaliśmy za dużo komórek, których kobieta nie jest w stanie wykorzystać dla własnych celów i nie chce, by utworzono dużo nadliczbowych zarodków, to część komórek może przekazać jako dawczyni. Kliniki leczące niepłodność zwykle informują przed stymulacją o takich możliwościach. Oczywiście jest to najczęściej dawstwo anonimowe.
234
Płodność w medycynie klasycznej
Zapłodnienie niesieniem dawcy
W przypadku wyboru tej metody leczenia niepłodności bardzo istotne jest, z jakiego banku nasienia korzystamy. Należy to zawsze ustalić w klinice, która leczy niepłodność. Skąd ono pochodzi, jakie są certyfikaty jakości tego banku, jak wygląda rekrutowanie dawców itd.
W Europie są bardzo dobrze prowadzone banki nasienia, przestrzegające wszelkich zasad stosowanych w tym przypadku, a dodatkowo dawcy oddają nasienie dobrowolnie tak jak w przypadku krwi. To wydaje się o wiele bardziej wiarygodne. Taki dawca nie ma powodu ukrywać informacji o swojej przeszłości. Chceje oddać, żeby komuś pomóc.
Sam zabieg technicznie jest bardzo prosty. Nie wymaga w początkowej fazie żadnego dodatkowego leczenia u kobiety. Oceniając cykl płciowy, możemy ustalić odpowiedni moment, kiedy należy nasienie podać i po jego rozmrożeniu wykonać zabieg inseminacji.
Adopcja prenatalna
Adopcja prenatalna polega na przeszczepieniu zarodka obcej pary kobiecie, która albo sama nie ma komórek jajowych, albo są one nieprawidłowe, albo mąż ma nieprawidłowe nasienie i razem chcą, żeby sytuacja przypominała adopcję dziecka np. z domu dziecka. Czasami jest to rozwiązanie dla kobiet starszych, które produkują oocyty (komórki) prawidłowe, ale ich jakość jest na tyle słaba, że zarodki, które z nich powstają, mogą być obarczone nieprawidłowościami albo w ogóle nie będą się rozwijać, powodując wczesne poronienia lub, co gorsza, wady płodu.
Adopcja dziecka z domu dziecka
Wydaje mi się, że przy leczeniu niepłodności należy zawsze mieć alternatywny plan działania. Co zrobimy, jeśli do ciąży jednak nie dojdzie? Lekarz musi nieustannie nadzorować - o czym pacjenci nie muszą wcale wiedzieć - czynnik czasu. Jeśli to ma być adopcja, młodzi ludzie nie mają większego z tym problemu. Ludzie starsi już tak. Może się okazać, że dziecko adoptowane będzie już całkiem duże. Nie będzie to niemowlę. Tu znowu mamy do czynienia z aspektem czasu.
Oprócz stosowania odpowiedniej terapii nieustannie kontrolujemy
235
Drogi ku płodności
upływ czasu. Prowadzimy terapię mężczyzny, jednocześnie kontrolując czas u kobiety. Zlecamy kobiecie badania i staramy się panować nad tym, ile to zabierze jej czasu. Jeśli zlecamy operację, musimy obliczyć, kiedy ona dojdzie do zdrowia i kiedy będzie mogła zajść w ciążę. Jeśli doprowadzimy do pierwszej ciąży, to może w planie będzie druga. Jeśli adopcja, to nie jednego a dwójki dzieci. Wszystko to odbywa się w ramach czasowych, o których lekarz musi pamiętać. Bardzo łatwo można uśpić czujność pacjentki, a wtedy nie ma już powrotu.
Niemożność donoszenia ciąży
Kiedy rozpocząć diagnostykę
MT: Ważnym problemem jest temat niemożności donoszenia ciąży. Czy zasadne jest rozpoczynanie diagnostyki już po pierwszym poronieniu?
JN: Zjawisko to ma miejsce wtedy, gdy kobieta zachodzi w ciążę, a następnie ją traci na wczesnym albo na całkiem późnym etapie. Uznajemy, że niemożność donoszenia ciąży rozpoznajemy po dwóch poronieniach. W związku z tą definicją często powstaje konflikt z pacjentką: „Jak to? Mam czekać aż do dwóch strat, by lekarz się mną zajął!” Musimy sobie jednak uświadomić, że nie jesteśmy w stanie wszystkiego zbadać. Jest bardzo mało parametrów, które możemy ocenić i które przybliżyłyby nas do odpowiedzi na pytanie, dlaczego kobieta nie może zajść w ciążę. Natomiast standard określania tego schorzenia (niemożności donoszenia ciąży) został ustalony na takim poziomie, by go nie demonizować. Wyobraźmy sobie sytuację: pacjentka trafia do lekarza po nieudanej ciąży i od razu ona i jej partner kierowani są na wiele różnorodnych, często kosztownych badań. Takie postępowanie wyrządza parze ogromną krzywdę. „Skoro mamy wykonać diagnostykę, to pewnie lekarz rozpoznał albo podejrzewa u nas jakieś poważne schorzenie”. Zupełnie inny będzie odbiór, jeśli założymy, że ciąża ma prawo się poronić z przeróżnych przyczyn. Nie mamy na to żadnego wpływu. Zwracam w tym miejscu uwagę na ogromną rolę psychologa i takie podejście ginekologa, by (I) nie umniejszać ważności tego, co się wydarzyło i jednoczę-, śnie (2) spokojnie i roztropnie wytłumaczyć, dlaczego tak się mogło wydarzyć. Taka sytuacja może się zdarzać i niekoniecznie musi ozna-:
236
Płodność w medycynie klasycznej
czać ciężką chorobę. Może być zbiegiem okoliczności. Pamiętajmy również, że nawet najdokładniejsze badania nie dadzą nam pewności, że następna ciąża będzie prawidłowa. Na pewno pierwsze poronienie jest wskazaniem do wnikliwego zebrania wywiadu lekarskiego i jest to dobry czas, żeby zbadać podstawowe czynniki mogące mieć związek z obecnym poronieniem. Nic ponadto. Lepsze w tym przypadku jest wrogiem dobrego.
Jak rozmawiać o stracie ciąży
My, lekarze często spotykamy się z tym, że kobiety ronią we wczesnej fazie. Jeśli przyjrzymy się grupie kobiet, które leczą się z powodu niepłodności, to stwierdzimy, że są one na tyle silne psychicznie i przygotowane na ewentualne porażki, że przechodzą tą stratę w miarę dobrze. O wiele gorzej jest u kobiet, które do tej pory nigdy nie miały kłopotu z zachodzeniem w ciążę. Nie bardzo mogą pojąć, co się tak naprawdę z nimi dzieje.
O stracie ciąży należy informować w sposób wyważony. Nie wolno tego mówić przypadkowo, przy okazji robiąc na fotelu badanie USG: „Nie mamy serduszka. Musimy wyskrobać, bo ciąża się nie udała”. Dla tej kobiety to już było jej istniejące dziecko. Ona już się cieszyła tą ciążą, może już wybierała imię, już się bawiła z dzieckiem, widziała je z tatą w piaskownicy. Wokół tego zarodka, który dla ginekologa jest tylko punkcikiem, była już zbudowana cała przyszłość. A my po badaniu USG całą tę przyszłość jej odbieramy. Nie chodzi o to, żeby pacjentkę „zagłaskać”, ale o to, żeby mogła to w sposób godny przyjąć.
Dla kobiety jest to strata dziecka. Musimy jej o tym powiedzieć w sposób uczciwy i szczery; najlepiej w trakcie rozmowy już po badaniu, kiedy siedzi naprzeciwko nas i w obecności partnera. Ciężar podzielony jest wówczas na dwie osoby. Z partnerem łatwiej jest to znieść. Bardzo ważny jest normalny kontakt. Nie chodzi o to, żeby płakać z pacjentką, bo to nie pomoże, ale o ludzkie, empatyczne wsparcie.
Ważne jest, by wszelkie informacje związane ze stratą ciąży przekazywać językiem zrozumiałym. Należy unikać żargonu medycznego, np. mówiąc, że trzeba wykonać abrazję.
Kobieta musi mieć czas na opłakanie ciąży i pogodzenie się z tym. Długość żałoby jest bardzo różna. Wyliczono, że może to trwać
237
Drogi ku płodności
od kilku dni do 9 miesięcy. Dlatego nie powinno się od razu zachęcać pacjentki do kolejnej ciąży. Nie zastępujmy jednej ciąży drugą. Może nawet na pierwszej wizycie nie ma sensu wspominać o tym, kiedy rozpocząć starania o następną ciążę. Ważne jest, by kobieta zrozumiała, że następna ciąża będzie wtedy, kiedy ona będzie na nią gotowa. Jestem przekonany, że i tak odczeka 1-2 miesiące. Bo najpierw będzie szpital, potem trochę łez i strach przed następną ciążą. Kobieta często nie wie, kiedy zdecyduje się na następną ciążę, bo będzie się bała, że sytuacja się powtórzy. Dajmy jej czas na pełne opłakanie straty, tak by przyszła na wizytę gotowa na kolejną próbę. Nie naciskajmy na nią ani nie pocieszajmy, że tym razem pójdzie już na pewno łatwo i bez problemu. Nie wiemy, jaki będzie dalszy przebieg historii leczenia: czy następna ciąża uda się, czy też zakończy się poronieniem.
Diagnostyka
MT: Jakie badania są istotne dla znalezienia przyczyn poronień?
JN: Róbmy tylko badania tych czynników, które faktycznie mają największy wpływ na poronienia. Często oglądam wyniki badań po pierwszym poronieniu w kierunku chorób, które są bardzo rzadkie. Zapomina się o prozaicznych przyczynach i zleca np. skomplikowane badania hematologiczne. Czasami wnikliwy wywiad na temat okresu zachodzenia’ w ciążę i tuż przed nią daje nam o wiele więcej informacji niż ocena mutacji genowych. Diagnostyka musi być przemyślana.
Często jest tak, że po pierwszym poronieniu od razu badany jest mężczyzna. Do tej pory uważało się, że jeśli mężczyzna doprowadza do zapłodnienia, to nasienie jest zdrowe i nie odpowiada ono za poronienia. Ostatnio pojawia się coraz więcej prac, które wskazują na wpływ nasienia na jakość ciąży. Nadal jednak na długiej liście przyczyn powodujących niemożność donoszenia ciąży nasienie jest na dość odległej pozycji. Może się zdarzyć, że wyślemy mężczyznę na badanie nasienia. Trafimy na moment, że plemniki nie są najlepsze. Na podstawie tych wyników przypniemy mu łatkę chorego. Później jest już bardzo trudno odkręcić^ całą sytuację. Kobieta wie, że ma chorego partnera. Dla niej to już jest jakieś rozwiązanie. Któiyś z lekarzy powiedział, że mąż jest chory. Teraz, jeśli nawet wszyscy inni będą mówili, że jest zdrowy, ona będzie się kurczowo trzymała tego rozpoznania, bo to coś w końcu wyjaśnia.
238
Płodność w medycynie klasycznej
Dlatego, jeśli już chcemy zbadać mężczyznę, dokładnie zbierzmy wywiad. Zastanówmy się, jak szybko doprowadził do ciąży, czy ma dzieci z poprzednich związków itd. Ciągle to podkreślam - wywiad jest naszym podstawowym narzędziem pracy. On wyznacza nam dalsze postępowanie. Zła interpretacja badania nasienia może zniweczyć całą diagnostykę i skierować nas w ślepą uliczkę.
Rola Internetu
MT: Internet jest kopalnią informacji dla osób walczących z niepłodnością. Osobiście uważam, iż oprócz jego zalet ma też masę wad i może wyrządzić dużo krzywdy. Co pan sądzi o roli Internetu w zakresie diagnostyki i problemów związanych z poczęciem dziecka lub donoszenia ciąży?
.IN: Każdy z nas lekarzy styka się z tym problemem na co dzień. Dzielimy się na tych, którzy opinii internetowych nie czytają oraz na tych, którzy próbują się do nich odnieść i przywiązują dużą wagę do tego, co się o nich pisze.
Piszą zwykle osoby, którym się coś nie udało, nie powiodło. Oczywiście nie można im tego zabronić. Każdy ma prawo do wyrażania swoich opinii. Internet ma tę zaletę, że pozwala na to w sposób nieskrępowany.
Trzeba się zastanowić, jaki typ pacjentek zwykle jest aktywny na forach internetowych. Nie wszystkie pacjentki to robią. Nie jest to więc miarodajna opinia o lekarzu. I nie wiemy czy to pisze rzeczywiście pacjentka. Coraz częściej w gabinetach lekarskich pojawiają się firmy, które starają się za korzyści finansowe poprawiać notowania danego lekarza, obiecując, że na jedną niepochlebną opinię wystawią 5-10 pozytywnych. Jeżeli przyjmiemy, że taki proceder jest i funkcjonuje, to jest on prosty do przeprowadzenia. Zatem informacje na temat oceny działalności danego lekarza i jego postępowania można uznać za zupełnie nieadekwatne. Opis sposobu leczenia, jaki rzekomo lekarz zalecił, również można uznać za zupełnie nieodpowiadający rzeczywistości.
Na pewno dla niektórych lekarzy jest to bardzo istotna informacja, żeby zdali sobie sprawę, że nie są doskonali i że są głosy krytyczne pod ich adresem. Natomiast bardzo przestrzegam przed wyrabianiem
239
Drogi ku płodności
sobie opinii na temat lekarza, gdy idzie o pochlebne jak i krytyczne opinie.
Ktoś zapewne stwierdzi: „No dobrze, to co w takim zrazie robić? Zrezygnować z opinii internetowych?” Sugeruję próbować je przesiać.] Jeżeli ktoś pisze: „Straciłam życie, straciłam zdrowie przez lekarza X”, to zakładam, że ta osoba już jest w sądzie i u rzecznika praw pacjenta, a sama sprawa zaraz się wyjaśni. Bo to są ewidentne błędy. Jeśli natomiast ktoś rozpisuje się na ten temat tylko na forach internetowych, to powstaje pytanie, dlaczego nie zgłasza sprawy do prokuratury? To zdecydowanie może być podejrzane.
MT: Skoro Internet może nas wprowadzić w błąd, jak inaczej zasięgnąć opinii o lekarzu?
JN: Wydaje mi się, że najlepszy jest przekaz słowny, bezpośredni od koleżanki, która zna dobrego ginekologa czy dobrą położną, która wie, że w danym szpitalu nic się złego nie dzieje. Była tam, sprawdziła. Jej opinia wtedy jest miarodajna. Jeśli ktoś przeszedł cały proces diagnostyczny i leczniczy, poród i wszystko, co jest z tym związane bez żadnych problemów, nie będzie miał raczej powodu do rozpisywania się negatywnie na forach internetowych. Na pewno możemy wśród swoich znajomych znaleźć dużą grupę osób, które mają dobre wspomnienia z kontaktu ze służbą zdrowia. Odezwanie się lekarza, wygląd lekarza, jego zachowanie atrakcyjnie sprzedają się w Internecie, bo jest o czym pisać. Czy lekarz jest nieuczesany, czy wygląda na zaspanego, to może być wyłącznie nasz subiektywny odbiór. Poza tym odbieramy drugiej stronie możliwość obrony. To jest rzecz, z którą my lekarze nie umiemy walczyć, nie możemy się bronić. Jeśli ktoś chce zniszczyć opinię lekarzowi, może to zrobić. Owszem, są pojedyncze przypadki procesów sądowych. Za zniesławienie, znieważenie można pozwać osobę piszącą. Mimo wszystko łatwo jest ustalić autora. Natomiast - proszę mi wierzyć - większość lekarzy nie będzie w tym uczestniczyć. Część lekarzy przełknie tę pigułkę goryczy i nic z tym dalej nie zrobi.
Oczywiście są błędy lekarskie i moim celem nie jest usprawiedliwianie każdego postępowania lekarskiego. Każdy popełnia błędy; czasami zawinione, czasami poprzez zaniechanie lekarz czegoś nie wykonał. Ale czasami powodem tego jest wadliwa komunikacja z pacjentami. Duża część problemów polega właśnie na takim niezrozumieniu się.
240
Płodność w medycynie klasycznej
Może ktoś czegoś nie dopytał, może akurat ktoś miał zły dzień. Może to są osoby, którym trudno rozmawia się na tematy drażliwe, osobiste.
Natomiast bardziej groźne są dwa inne aspekty. Jeden to tworzenie „nowej medycyny internetowej”, nowych wskazań, nowych zaleceń, nawet sposobów terapii. Zgodnie ze starą regułą kłamstwo powtarzane wiele razy nabiera cech prawdy. W przypadku postępowania medycznego związanego z leczeniem niepłodności, jeśli ktoś setki razy powtórzy, że miał wykonane dane badanie, to nagle wszyscy podejrzewają, że oni też powinni je mieć. Przyjmują bezkrytycznie to, co może okazać się absurdem. Jest prawdopodobne, że lekarze, którzy zalecali rutynowo posiew nasienia czy ocenę owulacji poprzez mierzenie temperatury ciała w cyklu albo sprawdzanie śluzu, wcale nie musieli mieć racji; może to nie był dobry sposób postępowania. Bardzo często zdarza nam się, że pacjentka intensywnie domaga się badania, ponieważ wszystkie kobiety obecne na forum internetowym miały je, a ona nie.
Mówi się, że medycyna jest sztuką. Tak ją właśnie postrzegam. Czasami jest sprowadzona do prostego wypisywania recept, działania bardzo schematycznego. Stanowczo odrzucam takie postępowanie. W tej książce staram się dać do zrozumienia, że wizyta u lekarza ma być rodzajem wydarzenia, ma być momentem, w którym obie strony dochodzą do porozumienia, nie poddają się bezwolnie tylko temu, co jedna z nich, w tym przypadku lekarz, postanowi.
Drugi aspekt poza wymuszaniem na lekarzu określonego postępowania I o wiele gorszy - to sytuacja, gdy zaczynamy się sami leczyć. Jeśli komuś pomogła witamina C, to nie znaczy, że dzięki niej nagle zwiększy się ilość plemników. Jeśli pacjenci wyczytali w prasie, że L-kamityna poprawia ruchliwość plemników, to nagle wszyscy zaczęli nagminnie stosować ten preparat.
Dzisiaj jesteśmy nieustannie narażeni na tego typu informacje. Kiedyś informacja medyczna była sprawdzona, wyselekcjonowana przez lekarzy i dopiero potem, w postaci zaleceń, wprowadzona w obieg. W tej chwili do Internetu można wprowadzić każdy artykuł, niesprawdzony pod względem statystycznym czy doboru grup, co może przysporzyć nam więcej kłopotów niż pożytku. Jeżeli ktoś będzie pił napój z L-kamityną, zapewne mu to nie zaszkodzi. Ale potencjalną szkodą może być to, że zmarnuje cenny czas. Będzie święcie wierzył w różne paramedyczne środki (te leki, które są dostępne w aptece) na poprawę
241
Drogi ku płodności
jakości plemników, czy na poprawę płodności kobiet, bo są też takie suplementy diety, że zapomni o tym, iż najwyższy czas, by pójść do lęka? rza i ustalić jakąś terapię. Tego typu wspomaganie leczenia jest w porządku, ale najpierw ustalmy to z lekarzem. W aptece tak naprawdę są leki na każde nasze przypadłości, ale zażycie ich nie każdemu pomagaj Dlatego nakłaniam do dużego krytycyzmu w stosowaniu tych środków.* Następny aspekt to poszukiwanie informacji w Internecie o tym, jak należy starać się o ciążę. Należy jasno wyartykułować, że Internet przynosi nam także bardzo dużo złego. Nakłaniam do tego, żeby nie rozpoczynać dnia od diagnostyki swojej przypadłości w Internecie (jak to pacjenci mówią: „Już sobie wygooglowałem chorobę”), bo zwłaszcza w przypadku parametrów nasienia takie postępowanie z założenia jest błędne. Kiedyś pacjent przychodził z wynikiem i czekał na interpretację lekarza. W tej chwili przychodzi z gotową diagnozą, a ja muszę mu udowadniać, dlaczego uważam inaczej.
Rozdział 6: Psychologia-jak emocje i relacje wpływają na płodność
Tatiana Ostaszewska-Mosak
Tatiana Ostaszewska-Mosak (o sobie): jestem absolwentką Uniwersytetu Warszawskiego. Skończyłam psychologię ze specjalizacją psycholog kliniczny zdrowia. Ten właśnie tytuł odzwierciedla moje zainteresowania - jakie są wzajemne powiązania pomiędzy psychiką a ciałem ludzkim. Problem przedłużających się starań o dziecko idealnie wpisuje się w te zagadnienia. Zawsze również fascynowało mnie zjawisko stresu i indywidualnych sposobów i możliwości poradzenia sobie z nim.
Psychologia i rozwój człowieka są moją pracą, pasją i życiem. Dziesięć lat temu rozpoczęłam praktyczną pracę z osobami diagnozującymi i leczącymi niepłodność. Spotykałam się (i spo-
245
Drogi ku płodności
tykam nadal) z kobietami i mężczyznami indywidualnie, w parach i w grupach. Poznałam wiele związków, ich historii, problemów. Bardzo wiele się od nich nauczyłam, bardzo wielu z nich pomogłam. Z wieloma cieszyłam się wspólnie upragnionymi narodzinami dzieci. Przez te lata odbyłam ponad dwa tysiące spotkań i konsultacji. Uważam, że dobrze poznałam zjawisko starań, diagnostyki i wspomagania leczenia.
Prowadziłam serie wykładów teoretycznych dla pacjentów i lekarzy, organizowałam grupy warsztatowe nastawione na praktyczne radzenie sobie z przykrymi przyczynami i konsekwencjami niepłodności. Prowadziłam grupy wsparcia przeznaczone dla kobiet leczących się. Doceniam wszystkie efektywne metody pracy psychologicznej, ałe najbliższe są mi takie nurty jak Iogo- Ierapias7, terapia racjonalno-emotywna (REBTfi oraz podejście poznawczo-behawioralne™. Od wielu łat współpracuję z Europejskim Centrum Macierzyństwa InviMed, a także z Kliniką Fer- UMedica i Stowarzyszeniem Nasz Bocian (gdzie od samego początku istnienia Linii Pomocy Pacjent-Pacjentowi sprawuje f opiekę merytoryczną nad jej wolontariuszami).
Kontakt: psycholog@psycholog.com.pl
Oczami psychologa
Marta van der Toolen: Jakie jest podstawowe źródło problemów przedłużających się starań o dziecko?
Tatiana Ostaszewska-Mosak: Najczęstszym źródłem problemów, jeśli chodzi o przedłużające się staranie o dziecko, jest zderzenie i konflikt pomiędzy wyobrażeniami a rzeczywistością. Wyobrażenia te dotyczą tego, co do tej pory myśleliśmy na temat swojej płodności, posiadania dzieci, rodzenia ich. Wyobrażenia te dotyczą także tego, jak powinna wyglądać rodzina (a moja własna w szczególności) i jak do jej powstania powinno dojść. Rzeczywistość zaś jest tym, czego dowiadujemy się
87 Od red.: Iogoterapia to termin wprowadzony przez Viktora Frankla na określenie wprowadzonej przez niego metody psychoterapii skupiającej się na umożliwieniu klientowi poznania i akceptacji siebie i swojego znaczenia jako części pewnej całości, w tym realnego świata, w którym musi on fonk-
246
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
w tej konkretnej sytuacji - czyli podczas rozpoczętych starań - o swoim zdrowiu, zachowaniu i emocjach oraz o dotychczasowym życiu, również w związku. W tym momencie nagle, często w czasie pierwszej, pojedynczej wizyty u lekarza, dowiadujemy się, że to, co do tej pory myśleliśmy o sobie, jest niezgodne z rzeczywistością. Stajemy przed niezwykle trudnym zadaniem zmiany przekonań i co za tym idzie I bardzo wielu aspektów swojego życia. To, co wydawało się oczywistością czekającą tylko na swoją realizację, teraz staje pod wielkim znakiem zapytania.
Problematyczne jest również to, że trudno jest harmonijnie pogodzić swoje oczekiwania co do tego, jakimi sposobami radzenia sobie realnie dysponujemy, by zmierzyć się z daną zmianą, a tym, jakie te zasoby naprawdę powinny być, żeby rzeczywiście móc sobie poradzić z sytuacją kryzysową. Wiele osób przy pierwszych pojawiających się trudnościach poprzestaje na komunikacie: „To jest dla mnie za trudne. Nie mam sity, żeby sobie dać radę. Już teraz, od razu mogę się załamać. Ja po prostu sobie nie poradzę”.
Już od samego początku, od chwili kiedy postanawiamy mieć dziecko, zmienia się nasze nastawienie do wielu kwestii. To, co do tej pory wydawało się być postrzegane jako zagrażające (do pewnego momentu życia posiadanie dziecka może komuś w czymś przeszkodzić),
cjonować. Podejście Frankla, określane jako trzecia szkoła wiedeńska (pierwsza - freudowska, druga B adlerowska), zawiera elementy egzysten- cjalizmu i behawioryzmu; tego ostatniego głównie ze względu na rolę przypisywaną uczeniu się w rozwoju zachowań neurotycznych. Orientację Frankla uważa się także za ważną składową nurtu psychologii humanistycznej.
88 Od red.: terapia racjonalno-emotywna lub terapia racjonalno-emotywna behawioralna (REBT I z ang. Rational Emotive Behaviour Therapy) została stworzona przez Alberta Ellisa w 1955 roku. Zaliczanajest do grona terapii poznawczo-behawioralnych. Ten styl terapii skupia się na odkrywaniu nieracjonalnych przekonań, które mogą prowadzić do negatywnych emocji. W toku pracy z pacjentem dysfunkcjonalne przekonania zastępowane są przez te bardziej produktywne i racjonalne.
89 Od red.: terapia poznawczo-behawioralna bazuje na założeniu, że to nie same zdarzenia i doświadczenia mają na nas wpływ, ale to, jakie nadajemy im znaczenie. Szczególną rolę przypisuje się myślom i działaniom. Nie szuka pod- czy nadświadomości, nie analizuje nadmiernie przeszłości, lecz pracuje nad teraźniejszością.
247
Drogi ku płodności
teraz ma być tym, czego pożądamy. Zasadniczo zmienia się nastawienie względem ciąży i dziecka: to, czego unikaliśmy (lub nasz stosunek by} ambiwalentny), staje się tym, czego bardzo chcemy. Spójna decyzja o podjęciu wyzwania, jakim jest rodzicielstwo, automatycznie zmienia sposób patrzenia na wiele rzeczy. Na wiele więcej niż się z pozoru wydaje. Już sama ta zmiana jest wielkim wyzwaniem dla pojedynczych osób i dla związku.
Dlatego też, jeżeli od „teraz”, od któregoś momentu bardzo chce« my dziecka i przywiązujemy się do tej myśli, to przeszkody, które mogą pojawić się na tej drodze, będą postrzegane jako niewspółmiernie duże w stosunku do tego, jakimi one rzeczywiście są. Czasami komunikat, który wcześniej odebrany byłby neutralnie i spokojnie, teraz, jeżeli kobieta czy mężczyzna są mocno skupieni na celu, czy też starania i leczenie się przedłużają, traktowany jest automatycznie jako dodatkowa, trudniejsza do pokonania przeszkoda, która wymaga od nich więcej nakładów, by sobie z nią poradzić.
Kto zgłasza się po pomoc
MT: Jaki rodzaj pacjentów zgłasza się do pani?
TOM: W mojej pracy z ludźmi zmagającymi się z niepłodnością i jej leczeniem zadziwiająca jest różnorodność problemów, reakcji na nie i ocen pozornie takich samych sytuacji, począwszy od etapów, na których się do mnie zgłaszają, a skończywszy na różnorodności potrzeb, jakie ma zaspokoić wizyta lub wizyty.
Są partnerzy, którzy zgłaszają się od razu, na samym początkuj pojmując to jako swoistą profilaktykę. Szukają odpowiedzi na pytanie: „Co ja sam, sama, mogę zrobić w tym temacie?” Są ciekawi i otwarci. „Lekarz powiedział mi to, a co mi pani powie?” Są ludzie, którzy przychodzą już przy pojawieniu się pierwszych (a właściwie jakichkolwiek) trudności. Są i tacy, którzy przychodzą dopiero wtedy, gdy dowiadują się czegoś konkretnego; na przykład gdy zostanie postawiona im niezbyt dobra, mało optymistyczna diagnoza, która ich przeraża. Czasami; przychodzą z przeciwnego powodu: dlatego że nie postawiono diagnozy i to ich właśnie zatrważa. Przychodzą także pacjenci, którzy długo lub bardzo długo się starają, doświadczyli wielu zabiegów medycznych, Ie-
248
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
czenie się przedłuża, a rezultatów wciąż nie ma.
Co bardzo ciekawe i co mnie początkowo zadziwiło, zgłaszają się także kobiety, które są lub właśnie dowiedziały się, że są w ciąży. Bo dla nich właśnie ta sytuacja jest stresująca i lękotwórcza. Starały się tak długo, tyle wysiłku włożyły, żeby zajść w ciążę, że teraz chcą mieć pewność: co dokładnie znaczy, że mam (ja matka) zrobić wszystko, co w mojej mocy, żeby to dziecko urodzić? Boją się o dziecko i o siebie, boją się o przyszłość i o to, jak się sprawdzą w nowej roli. Zdarza się, że dzieci, które się rodzą po takich staraniach, często z powodu sposobu, w jaki przyszły na świat, są obciążone emocjami i oczekiwaniem rodziców: „Skoro już jesteś, to powinieneś być... (tu następuje długa lista cech) albo skoro się tyle o ciebie staraliśmy, to teraz musimy na ciebie chuchać, dmuchać i uważać jeszcze bardziej”. Czasem wygląda to tak, jakby rodzice nieustannie drżeli o to dziecko. Nie potrafią już odpocząć i „wrzucić na luz”, jeśli cokolwiek go dotyczy. Sporadycznie niestety zdarza się i tak, że rodzice zachowują się, jakby ciągle zastanawiali się czy włożone wysiłki, swego rodzaju inwestycja na pewno „zwróci się" we właściwy sposób. Czy to dziecko będzie wystarczająco odpowiadało wyobrażeniom? Czasem towarzyszą takiej postawie obsesyjne wręcz obawy o zdrowie i „normalność” maleństwa. Całkiem spora grupa pań przychodzi do mnie właśnie w tym momencie - aby poradzić sobie ze stresem związanym z upragnioną ciążą.
Zdarzają się kobiety, które zgłaszają się już po urodzeniu dziecka, przechodząc depresję poporodową. Widzę to w następujący sposób. Osoby, które bardzo długo starały się o ciążę, są bardziej narażone na depresję poporodową właśnie z tego powodu: długich i trudnych starań. Myślą sobie: „Tak długo czekałam na to dziecko, a teraz mnie to w jakiś sposób rozczarowuje, męczy. A przecież nie powinno!”; „Nie obudziła się we mnie natychmiast miłość. Chyba jestem złą matką” albo „Uważam, że sobie nie radzę z tą sytuacją. Jestem zmęczona, zniechęcona i smutna, więc chyba coś ze mną jest nie tak”. Poza samym faktem doświadczania bardzo nieprzyjemnego zjawiska „baby-blues'a” takie myślenie i przeżycia, paradoksalnie, mogą mieć wpływ na kolejne staranie, kolejne dziecko, choć oczywiście nie muszą.
Z wielu powodów przychodzą również mężczyźni, na przykład dlatego, że nie radzą sobie sami ze sobą, bo dowiedzieli się czegoś, co ugodziło w ich męskość. Szukają pomocy także wtedy, gdy nie radzą
249
Drogi ku płodności
sobie w relacjach z żoną, która ma problem sama albo ma problem z jego problemem, bo też tak bywa.
Przychodzą też pary. Poszukują rozwiązań w trudnych sprawach chcą skonsultować podjęte decyzje takie jak sposób leczenia, rodzaj zabiegu. Starają się znaleźć wspólny język, którego czasami zaczyna im brakować. Często mają także problemy emocjonalne wynikające z przekonań nabytych w sytuacji kryzysowej typu diagnoza czy przedłużające się staranie. Dla mnie są to zazwyczaj bardzo budujące sesje pomocy, ponieważ są to związki, które widzą problem i starają się go rozwiązać wspólnie.
Problemy, z jakimi zgłaszają się pacjenci Przykład I: myślenie magiczne
MT: Czy negatywne myślenie może mieć wpływ na niepowodzenie starań o ciqżę?
TOM: Jedna z moich klientek na pierwszym spotkaniu powiedziała: „Jeszcze właściwie nie zaczęliśmy się starać, a ja już obawiam się, że coś pójdzie nie tak. Jesteśmy młodzi, zdrowi, przebadani, a mnie się wydaje, że z nami nie będzie dobrze”. Taka postawa może wynikać z wcześniejszych doświadczeń życiowych, które sprawiają, że na przy-1 kład mamy o sobie wyobrażenie jako o kimś, komu ważne życiowo rzeczy nie mogą wyjść. Jeżeli zadecyduję o czymś, że tego właśnie chcę, werbalizacja mojego pragnienia spowoduje, że to mi się nie udaje.
To nie jest tak rzadka postawa, jak by się mogło wydawać, szczeij golnie u kobiet. W dzisiejszych racjonalnych czasach? Ajednak! Chodzi o pewien typ magicznego myślenia, specyficznego sposobu myślenia na temat siebie samego i sił działających w świecie. W pierwszym warian-i cie brzmi to w ten sposób: „Myślmy swoje, bądźmy optymistami, ale nie zapeszajmy, nie mówmy głośno, czego naprawdę chcemy, bo wtedy ktoś lub coś nam to uniemożliwi”. Albo w innej wersji: „Jestem osobą,I (wyjątkową w swej pechowości), której się nie udaje, więc, jeżeli postanawiam coś ważnego, to na pewno mi to nie wyjdzie”. I niestety może tak być, że jeżeli to przekonanie jest bardzo silne, przekłada się ono na wiele różnych zachowań. Poprzez taką postawę sami sobie rzucamy kło
250
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
dy pod nogi. Na przykład postępuję tak, że w okresie płodnym zaczynam kłócić się z mężem, po czym nie dochodzi do zbliżenia albo jeżeli dochodzi, to jest ono zimne, niewyrażające miłości i radości zbliżenia. Zamiast bliskości i radości - seks prokreacyjny, z musu i na termin. Właściwie trudno się spodziewać, że coś dobrego z tego wyniknie. Jeżeli taka sytuacja powtarza się kilkakrotnie, to już wiadomo, że jest to stwarzanie sobie problemu. To może powodować kolejne trudności w związku, które będą się nawarstwiały, implikując trudności w pomyślnym zakończeniu starań. I okazuje się (tak zwany „cud samospeł- niającej się przepowiedni”), że pogląd był słuszny; przecież faktycznie nic się nie udaje.
Często trudności w poczęciu są dobrą okazją do namysłu czy istnieją powody, dla których działam w ten sposób. Czy na przykład pod tym przekonaniem nie kryje się następująca i bardzo ograniczająca myśl: nie zasługuję na zadowolenie, szczęście, na rodzinę?
Generalnie moment podjęcia decyzji o posiadaniu dziecka jest optymalny, by się rozejrzeć w swoim życiu: jaki/jaka jestem, jaki jest mój związek, jakie jest moje życie? Niestety czasami pary decydują się na dziecko tylko dlatego, że mają nadzieję, iż ono coś za nich i dla nich załatwi. Warto na samym początku zapytać się czy to dotyczy także nas. Czasem starania o ciążę przedłużają się właśnie dlatego, że nasz związek nie jest dobry. Kłócimy się, jesteśmy egoistami, nie potrafimy podjąć wspólnej decyzji, stworzyć jedności, nie ma między nami szacunku ani ciepła czy miłości (fizycznej, psychicznej i duchowej). Po prostu nie jesteśmy rodziną. Dziecko nie może być elementem, (I) który ma nam zapełnić jakąkolwiek pustkę w życiu, (2) ma nas pogodzić, (3) sam w sobie ma podnieść nasze poczucie własnej wartości. A takie właśnie konsekwencje w myśleniu rodzi przejawianie „myślenia magicznego”.
Przykład 2: pełna kontrola
MT: Czy silna chęć zaplanowania dziecka w konkretnym momencie życia (a raczej kariery zawodowej) może zaszkodzić naszym macierzyńskim planom?
TOM: Tak. Podam przykład. Inna z moich klientek powiedziała: „Zaplanowałam, że urodzę dziecko w rok po swoich trzydziestych urodzi-
251
Drogi ku płodności
nach, najlepiej późnym latem, po skończeniu tego projektu, ale przed rozpoczęciem innej ważnej fazy w moim życiu (w pracy). Z tego, co widzę, wynika, że to mi się nie uda. Strasznie mnie to martwi i denerwuje”. Taka postawa komunikuje wszystkim na zewnątrz, te nasze życie jest pełne. Lub mówiąc inaczej: aktywne i wypełnione. Tyle tylko, że nie wiadomo czy tym, na czym nam najbardziej zależy. W takim wypadku to też jest dobry moment, żeby sprawdzić, jaka jest moja hierarchia wartości. Co jest dla mnie w życiu najważniejsze? Czy jest możliwe i potrzebne, żeby ludzi, rodzinę i samych siebie traktowaa w tak instrumentalny i przedmiotowy sposób? Czy to jest dobre, czy to dobrze wróży moim staraniom, jeżeli będą tak nerwowe i nastawione na cel? Czy one dobrze rokują dla przyszłych członków mojej rodziny? Czy moja rodzina ma funkcjonować wedle tak ścisłych regulaminów! i schematów? Czy dziecko ma się w te schematy wpasować? Czy ma wykazywać aktywność, zadowolenie na hasło i w odpowiednim mo-; mencie?
Emocje, które czasem pojawiają się na samym początku starań,'] mówią nam o tym, jakimi jesteśmy osobami, co jest dla nas ważne i jak sobie organizujemy życie. Sposób, w jaki odbieramy te początkowe starania, pokazuje nam czy na pewno wszystko jest u nas w porządku. Czy nasza osobowość i zachowanie sprzyjają utrzymaniu zdrowia, spokoju i harmonii pomimo jakichkolwiek zagrażających wydarzeń? Być może; fakt, że wściekamy się na myśl, iż nie urodzimy dziecka we wrześniu przyszłego roku, jest jakimś istotnym sygnałem, że tak właśnie nie jest. 4 Warto na to spojrzeć w ten sposób: do tej pory wszystko działało i było pod moją kontrolą. Teraz ma pojawić się ktoś/coś (np. dziecko), j co może znajdować się poza nią. Jaki to ma na mnie wpływ? Czy potra-1 fię się z tym pogodzić? To problem, który bardzo często dotyczy współ-l czesnych kobiet. Od kilkunastu lat jesteśmy uczone I w szkole, pracy- bardziej męskiego, zadaniowego działania, co nie zawsze i nie do końca nam służy w momentach kryzysowych, w których nie ma się pełnego! wpływu na efekt końcowy. Ponieważ uważamy, że powinnyśmy radzić sobie inaczej niż podpowiada nam nasze wnętrze i intuicja, jeżeli to nie wychodzi, to nie mając swojego własnego sposobu na poradzenie sobie z trudnościami, stwierdzamy natychmiast: „Nie radzę sobie”. Jeżeli mamy do czynienia z typową sytuacją edukacyjną, z pracą, karierą, to taka strategia - kontroli i pełnej czujności - działa i może bardzo długo
252
Psychologia - iak emocje i relacje wpływają na płodność
być skuteczna. Na pewno wszędzie tam, gdzie planowanie jest możliwe i konieczne, a osiąganie celów zależy - powiedzmy - w 90% od nas.
Ale nie w działaniu i przedsięwzięciach wymagających luzu, elastyczności, pogody ducha i cierpliwości pomimo przeciwności.
Decyzja o posiadaniu dziecka wymusza zmianę optyki patrzenia i stylu radzenia sobie. Domaga się ona odpowiedzi na pytanie: „Czego mi brakuje, skoro tak źle czuję się w tej sytuacji?” Nie ma to nic wspólnego z mocno obciążającym pytaniem: „Co jest ze mną nie tak?" To dwie zupełnie różne sprawy. Niestety czasem to zdradliwe i podstępne pytanie potrafi przyćmić wszystko. Wtedy nie każdy jest w stanie spokojnie skupić się na znalezieniu praktycznych odpowiedzi, nie czując przykrości czy smutku. Czasem te uczucia wystarczą, aby powstrzymać nas przed pragnieniem pozytywnej zmiany. A to z kolei utrudnia dalsze, spokojne starania.
Przykład 3: idealny moment
MT: Czy istnieje idealny moment na dziecko?
TOM: Warto nad tym się zastanowić, bo to pytanie stawia sobie wiele współczesnych kobiet. Z biologicznego punktu widzenia odpowiedź jest twierdząca. Są najlepsze okresy na zachodzenie w ciążę, choć my już nie chcemy się do nich stosować. Nie chcemy zachodzić w ciążę w wieku 19 lat, co byłoby najbardziej właściwe. Natomiast z psychologicznego i socjologicznego punktu widzenia nie ma idealnego momentu na zajście w ciążę. Czasem kobiety definiują ten moment jako sytuację, w której m.in.: będę miała dobry związek, zwiedzę świat, „wybawię się” na całego, będę niezależna finansowo, będę miała zaplecze materialne, nie będę jeszcze za stara na ciążę, zakończę pewne sprawy (np. studia, doktorat), osiągnę pozycję społeczną lub zawodową tak, bym mogła planować, kiedy pójdę na urlop. Moment, w którym jeden z tych warunków (lub wszystkie naraz) zostaje spełniony, uważany jest za optymalny, choć ciągle może nie być idealny.
Ważne jest, żeby zdać sobie sprawę, że czekanie w nieskończoność na taki idealny moment jest utrudnianiem sobie życia. Powiedziałabym, że tak naprawdę bardzo trudno I o ile to w ogóle jest możliwe - poczuć idealność takiego momentu. Musimy pogodzić się z tym, że zaj
253
Drogi ku płodności
ście w ciążę powinniśmy planować w połączeniu z naszą biologią, biorąc pod uwagę, że zaleca się zrobić to przed trzydziestym rokiem życia. Lekarze wiedzą, co mówią. Nie wyobrażajmy sobie, że akurat ze mną będzie inaczej; że mnie to nie dotyczy.
U moich klientów obserwuję, powtarzający się nieustannie, ten sam schemat myślowy: oni (lekarze) tylko sobie tak mówią, ale mnie to na pewno nie dotyczy. Nieuchronnie prowadzi to do katastrofy, bo okazuje się, że jednak bywa zupełnie inaczej. Coś, co miało nie mieć żadnego wpływu, oddziałuje na mnie dokładnie tak samo jak na wszystkich innych.
Osoby kierujące się takimi przekonaniami są często wychowywane w poczuciu wyjątkowości i niezwykłości. Skutek tego, odczuwalny w dorosłym życiu, jest dwojaki. Po pierwsze, przepełnia mnie przekonanie, że muszę mieć wszystko, żeby czuć się spełnioną i zadowoloną (tylko spełnienie wszystkich warunków wreszcie mnie uszczęśliwi). I po drugie, bardzo silne jest przekonanie, że: „Mnie się zawsze udaje. Dlaczego tym razem miałoby być inaczej?”
Takie osoby czasem bardzo długo czekają z podjęciem decyzji
dziecku, najpierw skupiając się na „kolekcjonowaniu” dowodów mówiących o tym, że moment jest faktycznie idealny. Czasem idzie to w parze z dużym lękiem o siebie i zachowanie swojego dobrego życia w stanie nienaruszonym. Często towarzyszy temu też autentyczna delikatność konstrukcji psychicznej nastawionej na sukcesy i powodzenie. Takie osoby często przy pierwszych trudnościach reagują bardzo dużym spadkiem nastroju i dezorganizacją emocjonalną. Na swój użytek problem ten nazywam: dlaczego szczęściary wpadają w depresję? Myślę, że kobiety wychowane w poczuciu złudnej, pozytywnej wyjątkowości (wszystko musi mi wyjść w życiu) natychmiast wpadają w depresję, kiedy tylko coś pójdzie nie po ich myśli, a niestety same (samodzielnie
w pojedynkę) nie mogą tego celu osiągnąć. Takie osoby bardzo często goszczą w moim gabinecie. Po prostu nie mogą poradzić sobie z sytuacją, kiedy coś faktycznie im nie wychodzi oraz stają się zależne od innych ludzi i czynników niezależnych od nich.
Para starająca się o dziecko bardzo sobie pomoże, jeśli zaakceptuje jedno stwierdzenie: nie ma idealnego momentu; pogódźmy się z tym, że wystarczy nam moment wystarczająco dobry. Proszę mi wierzyć, że są takie zdania, które często powtarzają się w gabinecie psychologa.
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
Jednym z nich jest: ,JQawet pani nie wie, jak bardzo żałuję, że nie zdecydowaliśmy się wcześniej. Przecież były takie momenty, kiedy mogliśmy to zrobić, ale myśmy tego nie widzieli. Coś ciągle było ważniejsze, ciągle nie był to ten idealny moment. Były tylko dobre”.
Przykład 4: nieodwracalne straty
MT: Czy goszczą w pani gabinecie osoby, które zaufały lekarzowi, a po dłuższym czasie okazało się, że zmarnowano im sporo czasu?
TOM: Tak, to jest powtarzający się przypadek. I jeszcze jeden: para po roku lub dłuższym czasie starań przychodzi do mnie z takim problemem: „Staraliśmy się naturalnie, lekarz nas uspokajał, czasem czułam, że coś jest nie tak, czasem nie, ale było w porządku, staraliśmy się. Zaufaliśmy lekarzowi, a w pewnym momencie okazało się, że faktycznie jest coś nie tak, że prawdopodobnie parametry nasienia były od samego początku mocno obniżone albo że moje jajowody są niedrożne”. W takim przypadku rodzi się obezwładniające poczucie straty czasu, energii, emocji. Taka para nie jest w stanie, nawet po otrzymaniu diagnozy i zastosowaniu leczenia, zacząć od nowa. Trudno jest wykrzesać wiarę, że tym razem się uda i z takim samym zaangażowaniem rozpocząć cały proces od początku. To są nieodwracalne straty, te wszystkie miesiączki witane płaczem.
Pozornie wydaje się, że proces starań przebiega spokojnie, ale nie ma takiej siły, która sprawiłaby, żeby po dziewiątym czy dziesiątym cyklu emocje były nadal idealnie wyważone. Trudno jest zacząć od nowa i odbudować nadzieję na tym samym poziomie.
Dochodzi do tego, również trudny do przepracowania, problem zaufania do lekarzy: „Przecież ja byłam pod opieką dobrego lekarza. Nie zalecił mi..., nie powiedział, że..., zawsze uspokajał, kazał się rozluźnić i jechać na wakacje...” Sporadycznie zdarza się, że proponuję tym, którzy są na początku drogi, ale czują wielki niepokój, wykonanie tych badań, co do których czują taką potrzebę. Nie jako fanaberię i nie tylko dlatego, „że tak mówiły dziewczyny z forum”, lecz dla ich spokoju. Skoro para i tak będzie się martwić i niepokoić swoim stanem, lepiej jest wiedzieć wcześniej, co się z nimi dzieje. W imię tego warto jest te badania wykonać. Są lekarze, którzy zgadzają się na to, jeżeli kobieta
255
Drogi ku płodności
się upiera, a oni widzą, że nic innego nie będzie jej w stanie uspokoić (np. zbadać drożność jajowodów w szóstym miesiącu starań)50.
Bardzo ważna w leczeniu niepłodności - choć ciągle niedoceniać na - jest problematyka kontaktów z lekarzem i personelem medycznym. Pacjenci zgłaszają się z nią bardzo często. Jest to niezwykle istotne i mocno wpływa na pacjentów oraz przebieg leczenia. Lekarze często nie zdają sobie sprawy, jak są ważni i w jaki sposób są postrzegani przez swoich pacjentów. Trochę upraszczając, dla nich pacjentka jest kolejną osobą tego dnia do przebadania i postawienia diagnozy. Dla niej on jest jedynym lekarzem przez 24 godziny na dobę. Ona wizytę przeżywaj „przeżuwa”, nieustannie zastanawia się, męczy się z tym. Lekarze często nie mają świadomości, że są jedną z najważniejszych osób w teraź-. niejszym życiu pary5'. Są osobą, która ma wielką władzę nad zdrowiem, życiem i przyszłością tych ludzi. Nie wszyscy pacjenci dobrze sobie radzą z tym faktem.
Diagnostyka i leczenie Nowe role w związku
MT: Wiemy, że podejście kobiet znacznie różni się od podejścia mężczyzn do procesu starania się o dziecko. Proszę opowiedzieć o Pani doświadczeniach dotyczących tych rozbieżności.
TOM: Po pewnym okresie naturalnych starań o dziecko, zwykle po upływie 6-12 miesięcy, jeżeli nadal nie ma ciąży, zaczyna się czas badań i diagnostyki. Od chwili, w której para podejmie taką decyzję, zaczną ■ się zaznaczać rozbieżności zdań w związku, różnice między płciami, , w tym, co dla niej i dla niego oznaczają kolejne etapy starań.
Szczególnie mocno widoczne są te różnice, które tyczą podjęcia decyzji o poddaniu się diagnostyce lub rozpoczęciu starań wspomaganych medycznie.
Wiele problemów wynika z głębokiego przekonania kobiet, że ich
90 Od red.: na temat badań diagnostycznych zobacz podrozdział Jakie bada- ma należy wykonać na początku, s. 178 oraz podrozdział Jakie badania, wykonywane na początku leczenia, nie mają sensu, s. 182.
91 Od red.: na ten temat porównaj podrozdział Wybór lekarza, s. 57, podroz-
256
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
partner będzie przechodził przez kolejne etapy dokładnie tak samo jak one. W imię źle rozumianego równouprawnienia od samego początku nie zgadzają się na to, że pewne role - tak to nazwijmy - i przywileje należą się tylko kobiecie; inne zaś tylko mężczyźnie. Im mniej rygorystyczne i sztywne będzie to wymaganie, tym lepiej. Bo jedno jest pewne: jako dwie różne osoby w parze nie będziemy mieć tak samo, nie będziemy przez to przechodzić ani tego odczuwać w ten sam sposób.
Przez pierwszy rok naturalnych starań dla mężczyzny właściwie nie zmienia się wiele, pod warunkiem że partnerka nie wciągnie go w relację „kochanie to dziś” albo „wiesz, chyba nie wyszło, ale zróbmy razem test”. Nie chcę powiedzieć, że pary, które postanowiły przejść przez leczenie absolutnie wspólnie, demokratycznie i po partnersku, nie istnieją. Jeżeli jednak w tym procesie kobieta zachowuje odrębność swojej roli, to dla niej od tego momentu zmienia się bardzo dużo, dla niego zaś niekoniecznie. Ona już od tego momentu liczy, mierzy, pilnuje, obserwuje, jak funkcjonuje jej ciało, umawia się na wizyty i chodzi na nie. On ją co najwyżej zawozi i przywozi, coraz częściej także uczestniczy w wizytach. Kobieta, jeśli nie myśli o tym nieustannie, to na pewno przez kilka lub kilkanaście dni w cyklu, kiedy następuje okres płodny i potem, kiedy nadchodzi miesiączka. Tak naprawdę mężczyzna może sobie w ogóle nie zdawać sprawy z tego, co się z nią dzieje. W tym miejscu w sposób naturalny drogi kobiety i mężczyzny w związku zaczynają się nieco rozchodzić, co potencjalnie może być zaczątkiem kłopotów. Chcę podkreślić, że im szybciej kobieta zrozumie i zaakceptuje fakt, iż to ona jest w tym procesie liderką i, co za tym idzie, główną decydentką, tym lepiej ten czas się dla nich ułoży. Jej oczekiwania w stosunku do partnera powinny być realistyczne a nie idealistyczne. Może spodziewać się inicjatywy, ale nie powinna na nią się zdawać i tylko na nią czekać. Nie powinna od niej uzależniać swoich zachowań i postanowień. Może spodziewać się zrozumienia i empatii, ale nie jednoczesnego i jednakowego przeżywania wszystkich wydarzeń podczas leczenia. To bardzo dobrze, że on reaguje inaczej! To może być źródło siły i wsparcia, a nie dowód braku uczuć. Im szybciej oboje zaakceptują
dział Czy można odmówić leczenia? Wspólne ustalanie strategii postępowania, s. 198 oraz podrozdział Czy pacjent może wpływać na poszczególne etapy leczenia?, s. 206.
Drogi ku płodności
swoją różnorodność, tym lepiej przejdą badania i ewentualne leczenie. Kobiety nie uświadamiają sobie, że byłoby dużo gorzej, gdyby mężczyzna reagował dokładnie tak samo jak one. Skarżą się, mówiąc: „A mój mąż tak tego nie przeżywa”. Wtedy pytam: „A chciałaby pani, żeby przy okazji każdej miesiączki płakał, rwał włosy z głowy i dostawał histerii?” Dopiero, kiedy zwróci się uwagę na to, że te różnice budują, a nie niszczą, kobiety są w stanie przyjąć to do wiadomości. Odmienność reakcji nie oznacza bynajmniej, że któremuś z partnerów bardziej lub mniej zależy na powodzeniu starań. Wynika z tego tylko tyle, że ta sama intensywność bycia zaangażowaną/nym objawia się inaczej w przypadku kobiety i mężczyzny.
Przyjęcie odpowiedzialności i poczucie winy
MT: Kobieta od samego początku jest już zaangażowana w proces diagnostyki i leczenia, za które zwykle przejmuje pełną odpowiedzialność. I Jak wygląda ta kwestia w sytuacji określenia przez lekarza, po czyjej I stronie leży medyczna przyczyna kłopotów z zajściem w ciążę?
TOM: W momencie gdy następuje etap badań i zaawansowanej diagnostyki, okazuje się, i to budzi niepokój, że to, co miało być łatwe i przyjemne, już takie nie jest i... nigdy nie będzie. W tej fazie zwiększa się praktyczne i emocjonalne zaangażowanie w proces starań. Już nie wystarcza pilnowanie naturalnych, biologicznych procesów ciała. Trzeba podjąć konkretne działania.
Sprawy organizacyjne na tym etapie zwykle również pozostają w gestii kobiety. Chodzi przecież przede wszystkim o jej ciało, dlatego zwykle to ona wybiera lekarza, najczęściej oczywiście konsultując się z partnerem. Aby zmaksymalizować prawdopodobieństwo sukcesu, musi zaufać lekarzowi i wybrać miejsce, w którym dobrze się czuje.
Jak widać, to od kobiety najwięcej zależy i to ona zwykle przyj - muje największą odpowiedzialność. Taka sytuacja rodzi fundamentalną konsekwencję. Jeśli coś nie wychodzi, jeśli mnożą się trudności, to partnerka automatycznie ma większe poczucie winy. Nawet jeśli problem leży po stronie partnera, na przykład w przypadku jakości nasienia, kobieta i tak może uważać, że to jej ciało jest winne. Odbiera wszystko całkowicie osobiście. Spotykam się ze strasznymi w swej wymowie
258
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
przypuszczeniami kobiet: „Może jestem (lub będę) zlą matką, bo te zarodki się we mnie nie zagnieżdżają?” One naprawdę w ten sposób nad tym się zastanawiają, biorąc na siebie tę „nad-odpowiedzialność”.
Z tego wynika również fakt, że podejmując wiele decyzji, doświadczają złudnego poczucia wpływu także tam, gdzie go praktycznie nie mają.
Kobiety, naturalnie przejmując większą kontrolę nad całym procesem starań, podejmują większe ryzyko emocjonalne. To wyolbrzymione poczucie winy jest równią pochyłą w kierunku depresji. Im większe, tym szybciej zapewne wystąpi jakaś jej forma. Pacjentki poddane są silnym wahaniom emocjonalnym. Na przykład: „Skoro lekarz postawił diagnozę i będzie mnie leczył, to mam szansę na dziecko” - następuje wzrost nadziei. Z drugiej strony, jeżeli problem okazuje się poważny, pojawia się większe obciążenie i smutek.
Z mojego doświadczenia wynika, że na tym etapie starań pary wolą mieć konkretną diagnozę, wolą wiedzieć, co się dzieje z ich ciałami, czy poddaje się to leczeniu, jakie są w takim przypadku szanse na zajście w ciążę, pod jakim warunkiem i kiedy. Diagnoza jest także często traktowana jako wybawienie od tej „przeczuwanej” lub wmawianej przez otoczenie „tajemniczej przyczyny”, która tkwiąc w kobiecej głowie, powoduje, że coś jest nie tak. Jeśli więc jest coś fizycznego (ciało), co można obciążyć winą, to tym lepiej. Oddaję się wtedy w ręce „naprawiaczy”, odpowiedzialność maleje i chociaż przez chwilę jest gdzieś poza mną. Prawdajest taka, że większość z nas woli taką sytuację.
Jak wiadomo, przyczyna niepłodności może leżeć po stronie jednego z partnerów lub dotyczyć obojga jednocześnie. Moje doświadczenie wskazuje na to, że jeżeli związek jest w pełni udany, pełen miłości i wzajemnego szacunku, to nie ma to większego znaczenia i wszystko najprawdopodobniej pozostanie w porządku. Natomiast jeżeli związek taki nie jest, a partnerzy nie mogą się ze sobą dogadać, to kobieta woli, żeby problem leżał po jej stronie. Takie rozstrzygnięcie natury pozwala jej zachować kontrolę. Pójdzie do lekarza, będzie się leczyć i zrobi wszystko, żeby się wyleczyć.
Natomiast jeżeli problem dotyczy partnera, oznacza to dla niej utratę wpływu na sytuację i generuje przekonanie, że musi się jeszcze bardziej starać, bo „za dwoje”. Pilnuje więc, żeby on poszedł do lekarza, żeby wziął witaminy, żeby nie palił, nie pił, zachowywał zdrowy tryb życia, dopilnował badań, odbioru wyników itd. Odpowiedzialność wca-
259
Drogi ku płodności
Ie wtedy nie znika, lecz podwaja się i staje się bardziej skomplikowany Kobieta bierze na siebie ciężar swój i swojego partnera, co jest dla niej dużo trudniejsze.
Wolimy także znać diagnozę, bo to, co niewypowiedziane, niewy. tłumaczalne, tajemnicze lub związane z psychiką, budzi większy strach; W pewien sposób łączy się to z panującą jeszcze W naszym społeczera stwie ogromną niechęcią i obawą przed przejmowaniem faktycznej odpowiedzialności za swoje życie. To, co jest już dosyć powszechnie dowiedzione i zaakceptowane w medycynie i psychologii zachodniej, u nas ciągle budzi grozę. Mam na myśli pogląd, że to głównie my wpływamy na siebie, na swoje zdrowie i na to, w jakim momencie życia jesteśmy oraz że są to efekty naszych wyborów i naszych zachowań.; My, w naszym kraju, jeszcze się przed tym bronimy, nie chcemy przyjąć tego do wiadomości, bo wpływ utożsamiamy z winą, z którą nie potrafi*] my sobie radzić. Niektórzy słysząc o takim podejściu, krzyczą od razu: Ul tego wynika, że to jest moja wina, że zachorowałem na wrzody?!1* ’To moja wina, że jestem niepłodna?!” Nie o takie samobiczowanie tu chodzi. Faktem jest, że takie widzenie siebie i swojego zdrowia i dobro* ] stanu może być na początku obciążające. Z drugiej zaś strony daje nadzieję, bo to znaczy, że zawsze coś jeszcze mogę zrobić lub choćby więcej zrozumieć. Może się to wszystko nie skończyć dokładnie tak, jak so-; bie to wyobrażam, ale zawsze pozostaje poczucie osobistego wpływtff] Jeśli nie na realne wydarzenia, to przynajmniej na to, jak je oceniam,] postrzegam i przeżywam.
Lęk
MT: Jakie znaczenie w trakcie starań O ciążę ma lęk?
TOM: Jak wspominałam, wraz z poczuciem winy bardzo często pojawia się lęk. W przypadku braku diagnozy przejawia się tym, że kobiety natychmiast zaczynają drobiazgową analizę potencjalnych przyczyn doświadczanych trudności. Kiedy nie mogą dojść do konkretnych wniosków, prędzej czy później pojawia się myśl: „A więc to pewnie moja głowa, to ta osławiona blokada psychologiczna". Ta hipoteza kryje w sobie tajemnicę. Najczęściej wzmacniana jest przez wiele osób z oto- i czenia lub, co gorsza, lekarzy albo nieprzygotowanych do takiej pracy psychologów. A wynika głównie z niezrozumienia całej kwestii. Spirala
260
Psychologia - iak emocje i relacje wpływają na płodność
poczucia winy i towarzyszących jej przykrych emocji nakręca się jeszcze bardziej.
Charakterystyczne jest to, że przedłużający się stan niepewności lub braku diagnozy napotyka przeważnie na nasze nawykowe, pesymistyczne nastawienie. Brak diagnozy nie powoduje, że mówimy sobie: ,Jeszcze ciągle mam szansę. Nikt mi nie powiedział, że na pewno nie zajdę w ciążę”. Wolimy myśleć raczej tak: „No tak, to znaczy, że tam czai się coś strasznego, jeszcze nie zbadanego albo że lekarz jest niedouczony i muszę poszukać innego”. To sprawia, że zamiast konsekwentnie uwalniać się od danej sytuacji, od lęku, wpadamy W jeszcze większe emocjonalne zniewolenie.
Szacunek dla partnera
MT: Co się dzieje z emocjami kobiety i mężczyzny w sytuacji, kiedy przyczyna leży po jego stronie (parametry jego nasienia okazują się byt dalekie od idealnych)?
TOM: Coraz częściej w leczeniu niepłodności spotykamy się z problemem obniżonych lub wręcz fatalnych parametrów męskiego nasienia. Zwykle I co wydaje się być intuicyjnie oczywiste - w takich sytuacjach uwypukla się i pracuje nad tym, jak czuje się mężczyzna mający problem z płodnością. Niewielu psychologów mówi i pracuje z parami nad tym, że wartość mężczyzny I często I spada również w oczach partnerki. Zdarza się tak, że, choć kobiety świadomie tego wcale nie chcą, tracą szacunek do swojego partnera w momencie, gdy okaże się, że ma on problem z płodnością. Dobrze jest, jeśli szukają wtedy pomocy w postaci terapii małżeńskiej, kiedy nie radzą sobie z tym, że ich partner nie jest płodny bądź jego płodność jest obniżona. Ciekawe, że jednocześnie zdarza się w niektórych parach, iż w oczach tego mężczyzny jego męskość może być absolutnie nienaruszona. Może to prowadzić do problemów z bliskością oraz z seksem, które leżą po stronie partnerki, co zwrotnie wpłynie na kolejne zmiany w związku.
Kobieta staje w takim przypadku przed podwójnie zapętlonym problemem. Czuje, że to się dzieje, choć ona tego nie chce. Mówi sobie: „Przecież jesteśmy razem, jest nam dobrze i taka sytuacja nie powinna w związku wiele zmienić”. Ale wydaje się to być silniejsze od nich. Do-
261
Drogi ku płodności
datkowo te kobiety są złe i wściekłe na same siebie i na to, że pozwoliły sobie na takie odczucia.
Natomiast mężczyźni zwykle dość dobrze radzą sobie sami ze sobą, bez względu na przyczynę trudności. Jeśli coś ich naprawdę przeraża i przerasta, to emocje kobiet. Z samym problemem poradziliby sobie, gdyby im dać trochę czasu, ciszy i swobody, czyli coś, na co kobiety najczęściej nie są w stanie im pozwolić. Kobiety mają wewnętrzny przymus nieustannego mówienia o aktualnej sytuacji. Wszystko filtrują przez to, co się z nimi właśnie teraz dzieje. Nagle i bez uprzedzenia problemem może stać się każde wyjście, impreza, ciąża w otoczeniu, telefon itd. Każde jego „krzywe” spojrzenie, brak odpowiedniego pytania lub nieodpowiednie pytanie czy brak właściwej reakcji zawsze mogą być sprowadzone do tego wspólnego mianownika. Każdy drobiazg może doprowadzić do kolejnej rozmowy o braku dziecka i braku zrozumienia z jego strony, do kłótni, do płaczu. Oboje są tym napięciem bardzo zmęczeni. Ale nie potrafią sami wyjść z tego impasu. Po obydwu stronach narasta poczucie krzywdy i przytłoczenia.
Różnica w percepcji pomiędzy kobietą a mężczyzną objawia się też w tym, że kobiety nie mogą zrozumieć, iż mężczyźni przeważnie są w związku nie tylko i wyłącznie dla rodziny, choć oczywiście byłoby miło i naturalnie mieć dzieci i rodzinę. Są w tym związku przede wszystkim dla niej samej - dla partnerki; dlatego że tak wybrali i na to się zdecydowali. Kobiety, nie mogąc w to uwierzyć, często wmawiają swoim partnerom, że: „Ty nie chcesz ze mną być, nie chcesz ze mną rozmawiać, bo nie urodziłam ci dziecka”. Przeważnie nie jest to prawdą. Nie chodzi o dziecko, tylko o to, że ich związek już nie jest taki, jak kiedyś. Jak widać, dla mężczyzn, kiedy brak jest dziecka, większym problemem jest sam związek, jego jakość i to, jak się on rozwija niż sam brak potomstwa. Kobiety ani nie chcą w to uwierzyć, ani nie chcą się pogodzić z tym, że to, co dla nich jest najważniejsze, dla ich partnerów niekoniecznie takie jest. Mężczyźni zaś nie mogą zrozumieć właśnie tej hierarchii wartości i tego, że pomimo swoich starań ciągle nie mogą być tak samo ważni jak dziecko, którego nawet jeszcze nie ma. Czasami mówią wręcz: ,Jeśli już teraz nie jestem dla niej ważny, to co będzie, kiedy ten dzieciak się pojawi?” Zdarza się, że wtedy odchodzą lub chcą przerwać starania. I nie ma to nic wspólnego z tym, że partnerka nie urodziła ich dziecka.
262
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
Blokada psychologiczna i optymizm
MT: Wróćmy do pojęcia blokady psychologicznej, które jest przez pacjentki bardzo często używane. Czy warto poświęcić mu więcej uwagi?
TOM: Bardzo często pracuję z moimi klientami nad zagadnieniem: jak podjąć próbę zachowania racjonalnego podejścia do problemu, nie popadając ani w pesymizm, ani w nieuzasadniony optymizm. Między innymi dlatego chciałabym nieco powiedzieć więcej o tzw. blokadzie psychologicznej i wynikającym z niej nastawieniu.
Staranie się o dziecko jest o tyle trudnym przedsięwzięciem, że pozytywne emocje z nim związane (radość, nadzieja, ekscytacja itp.) są odczuwane intensywnie tylko przez kilka dni w miesiącu, a pozostałą resztę trzeba jakoś zagospodarować. Mężczyźni radzą sobie z tym nieźle, bo oni potrafią oddzielać aktywność od zaangażowania. Natomiast kobiety, jeśli już podjęły decyzję, to bardzo często starają się o dziecko przez 30 dni w miesiącu i przez 24 godziny na dobę. Jeśli nie mają właśnie do zrobienia czegoś konkretnego w tym zakresie, to „podtrzymują” starania emocjonalnie, intelektualnie i mentalnie. Zupełnie płynnie przechodzą od przeszłości do teraźniejszości i przyszłości, i to w tej samej chwili. To powoduje, że ich nastroje mogą zmieniać się bardzo szybko i utrwalać się w stanie emocji negatywnych. Nie potrafią odpuścić kontroli, usiąść i zastanowić się, kiedy, czy i jaki tak naprawdę mają na to wpływ.
Kobiety w jednym i tym samym momencie są w całości pochłonięte i teraźniejszością, i przyszłością, a często i przeszłością. „W porządku, dzisiaj będę mogła zrobić..., ale pojutrze? Co będę mogła zrobić pojutrze? Czy wtedy, trzy miesiące temu zrobiłam dobrze? Czy moja zaborcza matka może mieć na to jakiś wpływ? Czy alkoholizm ojca ma znaczenie? Jak to się wszystko skończy?” Samo myślenie staje się integralną częścią starania się. Skoro się staram, to staram się na całego. Skoro nie mam nic konkretnego do zrobienia, to chociaż pomyślę, poszperam w Internecie, jeszcze raz przeanalizuję wyniki, jeszcze raz umówię się z koleżanką, której „wyszło” in-vitro. Zawsze jednak trzeba pamiętać i brać pod uwagę, że nasze myśli są przyczyną wielu emocji. Tych dobrych i tych złych. Potrafimy sami, swoimi myślami, wprowadzić się w stan skupienia i spokoju, ale także lęku i histerii; także per
263
Drogi ku płodności
manentnego stresu. Ponownie pojawia się tu zagadnienie poczucia odpowiedzialności, które powoduje ciągłe napięcie, niepozwalające odsapnąć i odpocząć. Bo „gdybym choćby na chwilę przestała o tym myśleć, to znaczy, że się mniej staram! Aja się przecież bardzo staram. Jeśli nie wejdę do Internetu, na forum, może coś przeoczę, czegoś się nie dowiem, a wtedy to będzie tylko moja wina!” Przecież to oznacza ciągłe nakręcenie, ciągłe napięcie i aktywację organizmu na wszystkich poziomach!
Na końcu tego ciągu zdarzeń zawsze jest wina lub strach przed nią, smutek, poczucie skrzywdzenia i braku. Zachowaniem takiej kobiety rządzi jedno przekonanie: „Nie mogę starać się tylko wtedy, kiedy ma to sens. Muszę starać się cały czas!” Tak oto kobieta funduje sobie obciążenie psychiczne oraz intelektualne i emocjonalne zapętlenie. Jeśli nasza cała uwaga ciągle skupia się na tym samym, pomijamy, nie zauważamy innych rzeczy. Ograniczamy się, pozbawiamy się możliwości znalezienia wytchnienia i innych sposobów na poradzenie sobie.
Wiele jest czynników sprzyjających takiemu nakręceniu. Takie mamy „niecierpliwe” czasy. Przyzwyczajeni jesteśmy do osiągania swoich celów szybko, choć czasem przy krótkotrwałym, maksymalnym wysiłku. Bywa, że poddanie się presji otoczenia przy odpowiednich predyspozycjach osobowościowych wzmacnia ten stan. Daleko odeszliśmy od natury i jej mechanizmów.
Niestety, czasami jest tak, że sam proces leczenia i/lub diagnostyki powoduje utrudnienia w staraniach o ciążę. Przypuszczam, że gdyby niektóre pary nie wpadły tak szybko w wir procedur medycznych lub gdyby potrafiły w tym wszystkim zachować więcej spokoju i wewnętrznej równowagi, za jakiś czas miałyby dziecko w sposób naturalny. To zjawisko wyraziście uwypukla problem ścisłego i bezdyskusyjnego połączenia między psyche a soma (ciało).
Tak właśnie w uproszczony sposób można wytłumaczyć tzw. blokadę psychologiczną; jako staranie się o ciążę napiętnowane intensywnym stresem i konfliktem wewnętrznym. Nasz organizm stale dostaje powtarzającą się informację: „To nie wyjdzie, wyjść nie może. Jesteśmy zagrożeni. To nie jest czas na zachodzenie w ciążę”. Dopóki komunikat nie ulegnie zmianie, jest bardzo nikła szansa na powodzenie. Skąd ten przekaz, ten komunikat? Być może powstał już dawno - kiedyś w przeszłości. Być może jest skutkiem całkiem niedawnych wydarzeń I dra-
264
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
matycznej zmiany przekonań, które pojawiły się w sytuacji kryzysowej spowodowanej na przykład poronieniem. A może jest wynikiem całego ciągu powtarzających się zdarzeń psychofizycznych, doświadczanych przez miesiące niepowodzeń. To wszystko zależy od indywidualnej historii kobiety lub pary. Nasilenie takiego węzła psychofizycznego jest bardzo różne. Czasem przeszkadza, czasem utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia zajście w ciążę lub jej spokojne donoszenie.
Zważywszy na ten mechanizm i na to, w jakim stanie psychicznym podchodzą do zabiegów medycznych pary (także moi klienci), jestem pełna podziwu, że i tak wskaźnik powodzeń jest tak duży. Moim zdaniem, gdyby medyczne zabiegi wspomaganego rozrodu były poprzedzone specjalnym przygotowaniem psychologicznym (okres 3-4 miesięcy), polegającym na jednoczesnej relaksacji, zmianach w stylu życiu i nastawieniu, to wskaźnik powodzenia byłby większy92. Prawdopodobnie ten paradygmat myślenia sprawił, że otrzymałam propozycję współpracy z kliniką leczenia niepłodności, która jako pierwsza w Polsce zaoferowała takie usługi. Usługi, które w klinikach światowych są od dawna standardem. I to dla wszystkich stron procesu - dla lekarzy i pacjentów, a także dla ich otoczenia.
Chcę podkreślić, że z psychologicznego punktu widzenia niezmiernie ważne jest znalezienie harmonii w samym procesie starań. Choćby zastosowanie w praktyce niełatwej zasady, aby starać się naprawdę wtedy, kiedy jest to sensowne. Przekonuję pacjentki, że wbrew ich nawykowemu oczekiwaniu, to właśnie brak nieustannego myślenia o problemie jest właściwym staraniem się, a nie odwrotnie.
To, że kobieta zajmie się i będzie myśleć o czymś innym, rozgrzeszy się z tego pozornego braku zaangażowania, po jakimś czasie faktycznie działa. Rzeczywiście, zrozumienie tego, że to jest właśnie tym, co powinna uczynić dla siebie i dla swego dziecka, jest naprawdę trudne. Aby tak się stało, najpierw musi sama sobie na to pozwolić.
Wpływ: co mogę, a czego nie
MT: Czy mamy wpływ na nasze myśli i emocje?
92 Od red.: na ten temat porównaj podrozdział Co Io znaczy, starać się o ciążę, s. 158, Jak współżyć, by mieć potomstwo, s. 161 oraz Kiedy zacząć się niepokoić. Kiedy zacząć szukać pomocy u specjalisty, s. 167.
265
Drogi ku płodności
TOM: Ewidentnie jest tak, że nasze wewnętrzne, błędne przekonanie, że mamy znacznie większy wpływ na to, co się wokół nas dzieje niż jest w rzeczywistości, przymusza nas do tego typu starań. Skoro mam aż tak duży wpływ, a z niego nie korzystam, to odbieram sobie szansę. W związku z tym nie mogę sobie niczego odpuścić. Czyjest jakiś związek między tym, że będę myśleć o moim problemie w dni niepłodne, a tym czy jestem w ogóle płodna? Najprawdopodobniej niewielki, a bez ukierunkowanych zmian w sposobie myślenia tylko negatywny To po co o tym myśleć? Odpowiedź jest prosta: ponieważ nie mogę, nie umiem przestać. Źródeł tej odpowiedzi trzeba szukać m.in. w naszej kulturze. Mamy silną potrzebę ulepszania wszystkiego, co było kiedyś naturalne i przyrodzone. Nie mamy już zaufania do natury i czystej biologii, do siebie oraz do siły i mądrości organizmu. Mamy dziwne poczucie, że nawet jeśli coś samo z siebie łatwo wychodzi, to nie zaszkodzi temu pomóc lub to przyspieszyć. A jeśli nie następuje natychmiast, to tym bardziej i tym szybciej będziemy poszukiwać skomplikowanych przyczyn i pomocy
Drugi i opozycyjny nurt myślenia to pogląd, podtrzymywany często przez starszych członków społeczeństwa, że w naszej kulturze nic nikomu za łatwo nie może wyjść i że na wszystko trzeba ciężko zapracować. Wtedy dopiero cel ma swoją wartość. Pomieszanie tych przekonań i stosowanie ich bez dopasowania do wymagań sytuacji rodzi prawdziwy chaos myśli i emocji. Wtedy może się w kobiecie ugruntować przekonanie, które w tym wypadku jest z gruntu błędne: im więcej w to włożę wysiłku, tym szybciej mogę osiągnąć rezultat.
Największym zadaniem do wykonania, które ułatwia i porządkuje życie, jest rozpoznanie rodzaju sytuacji i określenie, jaka jest moja rzeczywista kontrola nad nią. Niestety najczęściej nie dość, że nie rozpoznajemy własnego zakresu wpływu i tego, na co faktycznie go mamy, to jeszcze nie potrafimy się z tym odkryciem pogodzić. Co prawda mam określony wpływ na rzeczywistość, lecz w takim zakresie wcale go nie chcę.
Regularnie wyjaśniam ten fenomen moim klientom. Mówię im, że mają wpływ, choć nie tam, gdzie myślą, że mają. „Masz wpływ na emocje”. Zwykle słyszę odpowiedź: „Nie, to jest niemożliwe”. „Masz wpływ na swoje myśli”. Tu reakcje bywają jeszcze silniejsze: „No nie, to jest już kompletna bzdura!” Mniejszy opór napotykam, kiedy przeko-
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
nuję: „Masz wpływ na swoje zachowanie". Tak silna obrona przed zmianą wynika z nieświadomości, jak wiele z tego, co myślimy, czujemy i robimy, jest nawykowe (doskonale wyćwiczone i automatyczne).
To, o czym mówię, jest dla nich nowe. Aby zadziałało, najpierw trzeba się tego nauczyć. Problem w tym, że kobiety są już tak zmęczone całym procesem leczenia, że nie chcą lub nie mają siły uczyć się nowych rzeczy. „Przecież ja już i tak robię tak dużo, a ty jeszcze czegoś ode mnie wymagasz!” Jeśli do tego dołoży się jeszcze coraz silniejsze poczucie braku wpływu na cokolwiek, które narasta wraz z upływem czasu i brakiem efektu, kobieta ma subiektywne wrażenie, że wszystko musiałaby zacząć od początku, od zera, a jej poprzednie wysiłki byłyby błędne. To musi budzić sprzeciw.
Długotrwale leczenie
MT: Co może być następstwem długotrwałego leczenia?
TOM: Etap przedłużającej się diagnostyki wywołuje kolejne, bardzo znaczne zmiany w psychice i życiu kobiety. Ponownie poddawane są w wątpliwość jej podstawowe przekonania dotyczące niej samej, jej siły, zdolności i możliwości, związku, lekarzy, medycyny itd.
Pacjenci mają poczucie, że teraz właśnie powinni się zdeklarować, czasem będąc pod bardzo silną presją czasu, partnera, otoczenia, własnych wyobrażeń. Lekarz może proponować wiele rozwiązań. Natomiast decyzja i wybór zawsze są osobiste. Są wypadkową odpowiedzi na pytania: na co jestem w stanie pójść, na co się zdecyduję, czy podejmę - i jakie - ryzyko.
Na tym etapie dochodzi czasem nawet do zmiany światopoglądu. Mogą ulec zmianie relacje z Bogiem, z religią, z kościołem. Czasami zmienia się podejście do wiary. Ludzie, którzy do tej pory uważali się za wierzących, nagle uznają, że już nie są. ,Jak Bóg mógł mi zrobić coś takiego? Dlaczego ja? Chodzę do kościoła, postępuję uczciwie, a nie dostaję tego, na czym mi najbardziej zależy!”
Zmianie ulega także kwestia przynależności do grup wyznaniowych. W trakcie przedłużającej się terapii jedni przestają, inni zaś zaczynają chodzić do kościoła. Przestają na przykład dlatego, że ich kościół zabrania stosowania metody in vitro. Oni zaś nie chcą, żeby im to
267
Drogi ku płodności
zostało odebrane. Zaczynają się zastanawiać nad swoją relacją z kościołem, jego hierarchami i głoszonymi przez nich poglądami. „Dlaczego mój kościół mi tego zabrania, przecież jestem dobrym człowiekiem; przecież tylko w ten sposób mogę mieć dziecko”. To rodzi protest i bunt.
Rodzi się również głęboki smutek. Wiele osób zaczyna postrzegać swój stan na poziomie egzystencjalnym. Problem przedłużających się starań, ciągły brak dziecka zaczyna wnikać głębiej i wyciskać piętno na coraz to głębszych poziomach funkcjonowania osoby. Czują się tak, jakby zostały opuszczone przez siłę, która się nimi do tej pory opiekowała. Pozostało im tylko to, czym dysponuje człowiek - medycyna. „To nie jest jednak coś, czego można by się trzymać w stu procentach w życiu, prawda?” - mówią ze smutkiem. Procentowe szanse na powodzenie danego zabiegu nieubłaganie potwierdzają ten niepokój. Pacjenci mają poczucie, że naruszane są - niepodważalne do tej pory - podstawy ich funkcjonowania.
Parom starającym się o dziecko trudno jest przez to przejść. Sytuację komplikuje jeszcze jedna rzecz: czas. Przez to wszystko trzeba przejść szybko. Pojedynczy proces diagnostyki i leczenia może trwać rok, dwa lub trzy. Człowiek wraz z jego poglądami, przekonaniami, przyzwyczajeniami i nawykami tak szybko w naturalny sposób się nie zmienia. Zawsze, jeżeli dzieje się to w tak krótkim czasie, w sposób chaotyczny i nieuporządkowany, gubimy się, nie wiemy, co jest ostatecznie prawdziwe. Czy to już jest coś, co jest moje i ja tak rzeczywiście myślę, choć kiedyś myślałem inaczej? Poddawane są wręcz w wątpliwość kwestie tożsamości jednostki. Skoro się zmieniłem, a przyszło mi to tak szybko i tak łatwo, to pewnie jestem za słaby. Jak można na mnie polegać, skoro tak szybko zmieniam zdanie?
W procesie leczenia dominuje poczucie bycia popędzaną, poganianą (tyczy to przede wszystkim kobiet), ponieważ zwykle dochodzi do rozmowy, w której lekarz mówi: „Czekała pani tak długo. Teraz ma pani 35 lat. Musimy działać szybko”. Rozpoczyna się miotanie, bo każdy dzień i każdy miesiąc jest postrzegany tylko jako potencjalna strata czasu. W takim stanie mówienie o odpoczynku, o odpuszczeniu sobie starań na 3-4 miesiące już nie wystarcza. Gdyby to było takie proste, to przypuszczam, że pacjenci sami by na to wpadli i z tej możliwości skorzystali.
268
Psychologia - jak emocje i relację wpływają na płodność
Przychodzą do mnie osoby, które na moją propozycję „przystopowania” na chwilę, rozejrzenia się w sytuacji odpowiadają: „Nie mogę. Dla mnie każdy tydzień bez starań to strata czasu, każdy bezowocnie mijający tydzień to wizja samotnej starości, a to jest przytłaczające”. Samo odesłanie takiej osoby bez dodatkowego pakietu narzędzi wsparcia, bez wyposażenia jej w umiejętności odpuszczania sobie (nie samych starań, ale zachowań i emocji!) jest faktycznie stratą czasu. „Co z tego” - mówią pacjentki - „że ja przez 3 miesiące nie będę przychodzić do kliniki. Owszem, mogę nie przychodzić, ale to wcale nie znaczy, że nie będę robić testów (owulacyjnych, ciążowych), że nie pójdę do innego lekarza, jak mi coś do głowy strzeli, że będę swobodnie uprawiać seks z mężem, że będę się cieszyła, bo... po prostu nie mogę, już nie umiem”.
Czas staje się dla pary czynnikiem bardzo obciążającym. Nagle zaczyna być odczuwany niezwykle mocno na poziomie fizycznym. Takiej parze nie wystarczy poradzić: ,,Zwolnijcie, nie spieszcie się tak”. Odpowiedzą i w pewnym sensie mają do tego prawo: ,Ale my już jesteśmy spóźnieni. Nie możemy przestać się spieszyć".
Zauważmy i podkreślmy to z wielką mocą, jak łatwo i jak często w procesie starań o ciążę para napotyka na stres. Towarzyszy im nieustannie. Wystarczy, że lekarz | mając absolutnie prawidłowe intencje I poradzi parze w takim stanie małe wakacje od starań lub przeciwnie, będzie nakłaniał do jakichkolwiek deklaracji. To może spowodować niepotrzebne i niechciane napięcie. Konflikt już się tli. Jeszcze chwila i wybuchnie.
„Dlaczego nas to spotkało?”
MT: Czy przeżycia z przeszłości mogą mieć wpływ na problemy z poczęciem dziecka?
TOM: W moim gabinecie ciągle powtarza się pytanie: „Dlaczego ja? Dlaczego my? Czy ja coś zrobiłam?” Pacjentki, gdy do mnie przychodzą, niekiedy mówią: „Przyszłam do pani na terapię. Teraz proszę tak długo „grzebać”, aż się wreszcie do czegoś dokopiemy. Skoro sprawdziłam już wszystko inne, to nie może już być innego wyjścia, tylko coś ze mną musi być nie tak, jakaś wina we mnie być musi”. Jest to mieszanka
269
Drogi ku płodności
rezygnacji, rozpaczy i przejęcie całej winy na siebie. Skoro „oni” nie potrafią odkryć przyczyny medycznej, to musi być coś we mnie. „Co prawda ja nic takiego nie pamiętam, miałam szczęśliwe dzieciństwo, w mojej ocenie wszystko było dobrze, ale skoro musi coś być, to do dzieła”.
W tym momencie kobiety czasem przeżywają pierwsze rozczarowanie psychologiem. Bo on niekoniecznie ma zamiar spełnić ich oczekiwania. Może zaprosić najpierw do zajęcia się tym, co jest tu i teraz. Nie twierdzę, że konflikty na etapie dzieciństwa nie wpływają na nasz aktualny stan psycho-fizyczny, szczególnie jeśli przeżycia były silne, dotkliwe lub długotrwałe. Natomiast nic w naszym życiu nie jest aż tak oczywiste i jednoznaczne. Jedno wydarzenie z przeszłości, nawet poważne, nie decyduje o wszystkim, co się później dzieje w naszym życiu, ani o naszej kondycji biologicznej. Ważne jest, że aby zacząć pomagać parze w ich staraniach tu i teraz, wcale nie musimy znać przeszłej, domniemanej przyczyny z poziomu psychicznego ich aktualnych problemów. Najistotniejsze jest, jaki wpływ na teraźniejszość owe wydarzenia miały, jakie przekonania pod ich wpływem powstały i ugruntowały się oraz jakie mogą mieć realne znaczenie dla obecnej sytuacji. Dodatkowy i bardzo ciekawy aspekt działania człowieka jest taki, że obiektywnie takie same doświadczenia mogą w dwóch różnych osobach spowodować różne efekty. Na przykład - niesławna opieka nad młodszym rodzeństwem wymuszona przez rodziców - w jednej kobiecie rozwinie poczucie odpowiedzialności, czułość, pragnienie dawania miłości i silny związek z bratem lub siostrą, a w innej wywoła gniew, poczucie ograniczenia i niechęć do ponownego, zbytniego zaangażowania. Oto tajemnica indywidualnych różnic. Nie możemy wszystkiego wrzucać do jednego worka.
Przyzwyczajenie i automatyczny pilot
MT: Czy do sytuacji przedłużających się starań można się przyzwyczaić?
TOM: Leczenie niepłodności może trwać krócej lub dłużej w zależności od tego, jaka jest diagnoza, jakie badania są wykonywane oraz jaki zabieg czy działanie medyczne wybrano. Może trwać około roku, a równie dobrze i pięć lat. Wszystko zależy od tego, co dzieje się po kolei i jakie decyzje podejmuje para w tym czasie. Niektórzy naciskają, żeby to
270
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
było jak najszybciej, a niektórzy wolą, aby po zabiegu głównym (np. inseminacji czy in vitro) nastąpiła chwila przerwy. Na pewno w naszym kraju duży wpływ na wybór postępowania ma również czynnik finansowy. Po prostu pomiędzy kolejnymi próbami para musi zabezpieczyć finansowanie kolejnych, zobaczyć, na jakim jest etapie, na co się zdecydować i co jest w stanie psychicznie wytrzymać.
Tak czy inaczej na tym etapie najczęściej następuje zjawisko psychicznego przyzwyczajania się do sytuacji. Już mniej więcej wiadomo, co to jest, z czym to się je i co nas może czekać w najbliższym czasie. Nazywam to „ogarnięciem się w trudnościach”. Towarzyszy temu zjawisko, które polega na włączeniu szczególnego rodzaju automatycznego pilota: coś postanowiliśmy i teraz się tego trzymamy bez względu na wszystko; trzymamy sztywny kurs. Szczególnie niektóre kobiety celują w stosowaniu takiej strategii. Ściśle trzymają się planu, prą do przodu jak burza bez względu na to, co się z nimi i dookoła nich dzieje. Potrafią wykrzesać z siebie ostatnie rezerwy sił, żeby zaliczyć wszystkie etapy, które zostały wyznaczone przez nie lub przez lekarza.
Kolejne, bardzo charakterystyczne, ale niezbyt pozytywne, zjawisko dla tego etapu leczenia to stopniowe ograniczanie innej aktywności. Pary ograniczają kontakty z ludźmi, którzy są w ich przekonaniu denerwujący lub w jakiś sposób zaburzają proces leczenia. Sporo zależy od tego, kto z bliskich i co wie o ich bieżącej sytuacji, ponieważ para podejmuje zazwyczaj jedną z dwóch decyzji: albo informuje rodzinę i znajomych, albo tego nie robi. Problemy, jakie mogą wyniknąć z każdej z tych decyzji, są zupełnie różne.
MT: Jakie są typowe scenariusze zachowań w sytuacji, kiedy rodzina lub przyjaciele wiedzą o problemie, a jakie w sytuacji braku takiej wiedzy?
TOM: Jeżeli rodzina i/lub przyjaciele wiedzą, to po jakimś czasie okazuje się, że tolerancja na kontakt z nimi gwałtownie maleje. Powód jest prosty. Ich starania są stale eksploatowanym tematem rozmów, czasami bardzo uporczywych: „Co u was? Najakim etapie jesteście? Gdzie byłaś? Co zrobiłaś?” Problem nie leży w tym, że inni wiedzą, lecz w tym, że zwykle nie mają umiejętności dostarczania właściwego wsparcia, natomiast czują się w obowiązku monitorować na bieżąco postępy. Pary skarżą się również na to, że wszyscy wokół nich wymyślają najróżniej
271
Drogi ku płodności
sze możliwe rozwiązania tego problemu: „Powinnaś pójść do innego lekarza, może tamten jest niedobry. A czy ty aby na pewno dobrze postępujesz? Ajak się czułaś, bo ja czytałam, że...” Zalew dobrych rad musi doprowadzić do szału. Para, jeżeli się już na coś zdecydowała, chce po prostu iść do przodu i nie zawracać sobie głowy czymś, co może ich z tej drogi wytrącić. Problemem dla otaczających ludzi jest tak naprawdę dostarczenie właściwego wparcia, ciepła i zrozumienia, zaakceptowanie wyboru pary. Bliskim wydaje się (błędnie), że dostarczą wsparcie, gdy wypytają o cały przebieg leczenia i upewnią się, że wszystko jest dobrze robione. Namawiam rodzinę i znajomych, zanim zaczną udzielać wsparcia, do poczytania na ten temat oraz zapytania wprost, czego się od nich naprawdę oczekuje.
Natomiast jeżeli nikt z rodziny ani znajomych nie wie (zwykle wyjątkiem jest matka kobiety) i para boryka się z tym sama, to nie znaczy, że nikt nie będzie pytał. Kiedy małżeństwo ma już za sobą trzy, pięć czy siedem lat, oczywiste jest, że przy każdym spotkaniu padnie pytanie o dzieci. Poza tym coraz trudniejsze stają się kontakty z ludźmi, którzy mają dzieci albo właśnie zachodzą w pierwszą czy drugą ciążę. Wokół bezdzietnej pary konsekwentnie - choć czasem na własną prośbę - powiększa się towarzyska i emocjonalna pustka. Długoletnie przyjaźnie nie są już takie jak kiedyś, bo wiadomo, że jeżeli przyjaciele czegoś o nas nie wiedzą, to mamy poczucie, że udajemy, że się zmuszamy do czegoś, że to wszystko nie jest tak, jak powinno być. To rodzi poczucie wyobcowania. Brak jest poczucia przynależności do właściwej grupy, do „właściwego” klubu mam i ojców. Do tego pojawiają się wątpliwości czy w ogóle kiedykolwiek będziemy do niego należeć.
MT: W sytuacji leczenia niepłodności bardzo ciężko jest sobie zaplanować życie. Nigdy nie wiadomo, co i kiedy się wydarzy. Proszę przybliżyć tę problematykę.
TOM: Związek na różne sposoby wchodzi w etap układania sobie życia z problemem bezdzietności i leczenia. Czasami idzie to całkiem dobrze i harmonijnie pod warunkiem jednak, że para ma odpowiednią ilość czasu i odpowiednie umiejętności do pogodzenia się z tym, co ją spotyka. Czasami zaś samo przedłużanie się leczenia i związana z tym niepewność powodują, że pary, a przede wszystkim kobiety, coraz gorzej to znoszą.
272
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
Dodatkowym problemem staje się to, ie wiele istotnych decyzji życiowych zostaje zawieszonych do odwołania. I jeśli nie rodzi to konsekwencji przez kilka miesięcy, to trudno, aby były one zawieszone przez dwa czy trzy lata. Świetnym przykładem jest zmiana pracy. Tojest bardzo częsty problem. Albo decyzja czy zgodzić się na awans, czy zgodzić się na nowy projekt? Czy się przeprowadzić? Czy wyjeżdżać na wakacje, bo przecież nagle coś się może zmienić, a my nie będziemy gotowi? Para znajduje się w permanentnym stanie zawieszenia, co można inaczej opisać jako ciągły brak równowagi i harmonii. W jednej chwili może się wydarzyć coś, co spowoduje, że wszystkie ich plany albo stracą na znaczeniu, albo trzeba będzie je radykalnie pozmieniać.
Najlepszym rozwiązaniem na poradzenie sobie z tym obciążeniem jest zdecydowanie się na branie pod uwagę istniejących, aktualnych czynników: „Jak na razie w ciąży nie jesteśmy. Co w związku z tym? Jeżeli trafi nam się ciąża, to wtedy będziemy się zastanawiać. Na razie decyduję się na..., zgadzam się na...; na razie robię to, co mi zaproponowano, a za miesiąc, dwa czy za pół roku zadecyduję, co z tym dalej zrobić”. Bardzo często są to optymalne decyzje, bo na przykład przez trzy lata leczenia można skończyć studia albo zrobić w pracy całkiem niezłą karierę. Wygrywają te kobiety, które decydują się na podejmowanie tych wyzwań, ale przy założeniu, że w razie czego wycofają się z tego lub będą się zastanawiać, co wtedy zrobić.
Inną strategią, równie dobrą, choć całkiem odmienną i wymagającą wielkiej samoświadomości i odwagi, jest decyzja (!) o świadomym zawieszeniu innych projektów życiowych na czas intensywnego leczenia. Decyzja, która mówi, że teraz przez rok lub dwa leczymy się, staramy o dziecko i chcemy się skupić na tym przedsięwzięciu. Łączenie wtym czasie wszystkiego naraz może kobietę po prostu przeciążyć i przytłoczyć.
MT: Która ze strategii jest pani zdaniem lepsza?
TOM: Każda z tych strategii ma swoje wady i zalety. Trzeba je dobrze rozważyć, aby wybrać dla siebie właściwą.
Przestrzegam przed wpadnięciem w błędne koło. Długotrwale starania o ciążę są bardzo obciążające i pochłaniają mnóstwo czasu, pieniędzy, siły. Tak wiele, że może się wydawać, że nie ma już miejsca na dodatkowe wyzwania, brak jest chęci na ich podjęcie. Kłopot w tym, że to
Drogi ku płodności
coś, co mogłoby dać siłę (na przykład sukcesy w naszym życiu, nie- związane z ciążą), wypada z naszego planu. Para na własne życzenie, je- śli nie jest odpowiednio do tego przygotowana, popada w coraz większy marazm i zniechęcenie, a to z kolei prowadzi od dalszego ograniczania aktywności. Najważniejsze jest podjęcie dobrej decyzji, świadomość swojego wyboru oraz zastosowanie tyle balansu i elastyczności, ile to tylko możliwe.
To niesamowite zjawisko, ale zdarza się, że kobiety w pewien sposób przyzwyczajają się do stanu bycia nieszczęśliwą. Mówią sobie: „To mi się przydarzyło, jestem skazana na taką drogę i przyzwyczajam się do tego, że to jest trudne, bolesne. Jestem nieszczęśliwa. No i trudno. Niech tak będzie”. Jest to równoznaczne z poddaniem się na poziomie psychologicznym. Czasami kobiety wyznają: „Staram się, staram, ale przy tym jestem już tak zmęczona i tak nieszczęśliwa, że sama już nie wiem, jaki to ma sens. Jeśli teraz dziecko się pojawi, może się ucieszę, ale wcale nie jestem tego pewna”.
Pochodną tego stanu jest zjawisko przyzwyczajania się do porażek. „Nie dziwi mnie już to, że znowu się nie udało, co nie znaczy, że nie płaczę, nie przeżywam i nie jestem nieszczęśliwa”. Kobieta oswaja się też z takim myśleniem: „I tak się nie uda. Skoro nie udało się 24 razy w ciągu ostatnich 2 lat, to i tym razem nie może być inaczej.” Zaczyna ono dominować, ponieważ przez dłuższy czas bardzo trudno jest zachować przewagę nadziei i optymizmu, kiedy każda kolejna próba potwierdza sposób myślenia, że „pewnie nie powinno nam się udać”.
Daje się także zauważyć narastanie tendencji do negatywnego myślenia magicznego, które polega na przekonaniu, że im bardziej będziemy wzmacniać w sobie poczucie, iż i tak nam nie wyjdzie, tym większa szansa, że... się uda. Inna wersja to próba manifestowania pogodzenia się z losem i tym, że i tak nie może się powieść. W odpowiedzi Bóg, Opatrzność czy Los wreszcie zauważą, że nam się coś jednak należy. Ta postawa jest niestety wzmacniana przez koleżanki, ciocie, mamy oraz - co niepokojące - średni personel medyczny, wśród którego pokutuje stereotyp skuteczności myślenia na przekór: jeśli kobieta nie nastawia się na powodzenie zabiegu, to rosną szanse wygranej. Te osoby często nie zdają sobie z tego sprawy, jak duży mają wpływ na to, co kobieta myśli, jak się czuje podczas i po zabiegu. Zwłaszcza że my ludzie najpierw dostrzegamy w otoczeniu to, co potwierdza nasze prze
274
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
konania. W ten sposób „dobre redy” np. położnej mogą jeszcze bardziej pogłębić nierealistyczność i negatywizm myślenia magicznego, narastanie pesymizmu i chaos myśli.
Perfekcjonistki, dzielne pacjentki, męczennice i pokrzywdzone dziewczynki
MT: Proszę opisać, jakie typy kobiet obsensvje Pani na etapie przedłużających się starań?
TOM: Na tym etapie - przedłużających się starań - uwidaczniają się specyficznie indywidualne postawy pacjentek. Można wyróżnić grupy, które charakteryzują się określonymi cechami. Jedna z nich to pacjentki perfekcyjne, które muszą wszystko zrobić zawsze najlepiej, muszą także wszystko najlepiej wiedzieć. Wypytają lekarza absolutnie o wszystko, a każdą informację sprawdzą kilkakrotnie. Potrzeba kontroli jest u nich tak duża, że nie są w stanie absolutnie niczego odpuścić. Wraz z kolejną nieudaną próbą gwałtownie rośnie poczucie winy i „podkręcanie śruby": „Widocznie do tej pory robiłam wszystko niewystarczająco dobrze. Dlatego teraz muszę starać się jeszcze bardziej”. Po dłuższym czasie powoduje to ogromne zmęczenie, graniczące z wyczerpaniem. No i wszechogarniające poczucie bezsilności. Depresja staje się bardzo prawdopodobna: "Przecież byłam doskonała w tym, co robiłam. Jak to jest możliwe, że mnie to spotkało?” Stan osłabienia i zniechęcenia utrzymuje się wtedy aż do pojawienia się kolejnego pomysłu lub działania.
Druga grupa to dzielne pacjentki, które bardzo długo wszystko znoszą z uśmiechem na twarzy: „Zawsze sobie radziłam. Teraz też dam radę”. Ten typ pacjentek chętnie udziela się na forach internetowych. Pomagają, są dobrymi duszami dla innych, zawsze wspierają i pocieszają. Natomiast, co charakterystyczne, zazwyczaj mało mówią o sobie, ponieważ są nastawione na zewnątrz: ,Ja nie mam problemu, ja sobie radzę, ze mną jest wszystko w porządku”. Po nieudanej próbie znikają bez słowa z forum na kilka dni. Muszą sobie to wszystko same poukładać. Nie potrafią się zgodzić na obniżenie nastroju i nie chcą zaakceptować pomocy z zewnątrz. Traktują coś takiego jako porażkę życiową, skazę na wizerunku samodzielnej i wręcz niezniszczalnej osoby. Przychodząc do mnie, są bardzo nieszczęśliwe nie z powodu samego problemu nie
275
Drogi ku płodności
możności zajścia w ciążę, lecz dlatego, że według nich nie dały rady, bo czują, że potrzebują jakiegoś wsparcia z zewnątrz.
Kolejna grupa to męczennice, które chętnie dużo mówią o tym jak bardzo jest im źle i jakie jest to straszne. Skupiają się na swoim „braku” i tym, jakie okropności w życiu z niego wynikają. Chętnie korzystają ze wsparcia i mogą się wypłakać każdemu, kto przetrwa z nimi więcej niż pół godziny. To, że mają problem z zajściem w ciążę, jest bardzo dobrym sposobem na wyjaśnienie, dlaczego im się w życiu nie układa. Potrafią wszystko uzasadnić, powołując się na swoją chorobę lub problem. Ktoś jest dla nich niedobry, siostra jest niemiła, sąsiadka właśnie na złość zaszła w drugą ciążę, chociaż wiedziała, że ona przecież ma trudności. Cały świat jest nastawiony na to, żeby wyrządzić jej przykrość. Jeżeli ciocia zapytała: „A co tam u ciebie”, to wiadomo, że chodziło jej o to, by wytknąć niemożność zajścia w ciążę. Inny rodzaj męczennic woli cierpieć w milczeniu, kumulując swoje smutki i kolekcjonując nieprzyjemne wydarzenia. Tak czy inaczej są to kobiety przeświadczone o swojej wyjątkowości w nagromadzeniu w ich życiu negatywnych doświadczeń. Bardzo trudno jest zmienić takie nastawienie. |
Ostatnia grupa to pokrzywdzone dziewczynki. Ma ona wiele wspólnego z męczennicami. Rożni je to, że w przypadku pokrzywdzonej dziewczynki występuje złość i „tupanie nogami”, podczas gdy u męczennicy dominuje poczucie nieszczęścia.
Czasami te postawy potrafią się wymieniać w zależności od tego, co kobieta właśnie przeżywa lub jakie koleje leczenia przechodzi. Na przykład charakterystyczna jest kolejność: od perfekcyjnej do pokrzywdzonej dziewczynki, a później poprzez męczennicę ponownie do perfekcyjnej. Oczywiście istnieje cała rzesza kobiet lepiej lub gorzej radzących sobie z tym przykrym wyzwaniem losu, które nie należą do żadnej z tych grup. Pamiętajmy, że różnorodność postaw i zachowań ludzkich z wielkim trudem poddaje się jakiemukolwiek grupowaniu. Warto jednak czasem zastanowić się czy nie prezentujemy którejś z charakterystycznych postaw, aby poznać swój schemat postępowania i zmierzyć się z nim.
Dziejowa niesprawiedliwość
Warto jeszcze wspomnieć o aspekcie dodatkowo komplikującym spokojne radzenie sobie z trudnościami; mianowicie o bardzo po
276
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
wszechnej i charakterystycznej postawie dla współczesnych ludzi. Jej główną składową jest przekonanie, że to, co mnie dotyka - a jest to złe - to dziejowa niesprawiedliwość. Brakuje nam globalnego i bardziej duchowego podejścia do naszej codzienności. Przyzwyczailiśmy się do tego, że w naszym świecie prawie wszystko jest dostępne, możliwe, osiągalne. Mówi się nam: nie ma ograniczeń! Możesz mieć wszystko, czego zapragniesz! Medycyna wyeliminowała wiele chorób, wydłużyła nam życie. Technologia ułatwia je w sposób wprost niewyobrażalny dla ludzi Afryki, Wschodu czy choćby tych z początku poprzedniego wieku. Żyjemy w złudzeniu wszechogarniającej i powszechnej szczęśliwości wzmacnianej i rozpowszechnianej przez media, która w rzeczywistości... nie istnieje. Wzrastamy w poczuciu, że hasło „i żyli długo i szczęśliwie” zawsze będzie odnosiło się do nas.
Dodatkowo w naszym kręgu kulturowym jesteśmy - a szczególnie dziewczynki - wychowywani w przekonaniu, że trzeba być grzecznym, robić to, co do nas należy, zachowywać się tak, jak trzeba, a nagroda nas nie minie. Bardzo wiele kobiet kieruje się taką postawą: „Jestem zdrowa, mam stałego partnera, nie robiłam złych rzeczy. Dlaczego w takim razie mnie to dotyczy? Dlaczego tak jest, skoro zawsze byłam w porządku?” Zupełnie tak jakby dziecko lub zdrowie były oczywistą nagrodą za postępowanie zgodne z zasadami.
Problem z płodnością często - tak jak inne kłopoty - skłania pary do zadawania pytań egzystencjalnych. W mojej opinii często trzeba dojść do tego momentu w leczeniu. Warto zrozumieć, że świat nie działa według zasad, o których myśleliśmy, że są absolutnie obowiązujące. Być może w pracy, w relacjach z ludźmi, w prostszych rzeczach to działa, ale nie w tym przypadku. Nie ma tu mowy o spełnieniu jakichś warunków, żeby dostać nagrodę Grand Prix. Nie jest to także wyścig z przeszkodami, na którego końcu każdy otrzyma puchar zwycięzcy. Zaakceptowanie tej „niesprawiedliwości” i niepewności co do rezultatu powoduje, że człowiek nabiera siły do działania, zaczyna rozumieć, że nie wszystko zależy od niego, że może zacząć odpuszczać sobie pewne rzeczy. Odkrycie tej zasady zwykle po jakimś czasie daje spokój, pogodzenie się ze światem i przyszłością, choć nie możemy jej dokładnie zaplanować ani zorganizować.
Dopiero po przepracowaniu tego tematu następuje zrównoważenie podejścia do starań o ciążę: „Robię to, co mogę, choć nie wiem, jaki
277
Drogi ku płodności
będzie efekt końcowy”. Bo nie ma przecież żadnych gwarancji. Przyję. cie tego do wiadomości przez pacjentów jest w mojej ocenie najważniejszym krokiem do wykonania, jedną z największych zmian. Od tego momentu pary zaczynają działać zupełnie inaczej.
Zazdrość i trudne emocje
MT: Czy nie wydaje się Pani, że ta dziejowa niesprawiedliwość objawia się na zewnątrz w formie negatywnych emocji?
TOM: Tak rzeczywiście jest. Na poziomie prostszym i międzyludzkim owa dziejowa niesprawiedliwość objawia się na przykład poprzez zazdrość. „Moja bratowa ledwo wyszła za mąż i już jest w ciąży. Dlaczego? Jest taka młoda i wcale tego nawet nie chciała. A w ogóle jest wredna. Przecież jej się nie należało!”
Niejest łatwo się przyznać do tego. Czasem trzeba wielu spotkań, żeby kobieta wyznała, że jest lub bywa zazdrosna. To jest właśnie efekt wychowywania kobiet na tzw. grzeczne dziewczynki. Bardzo się cieszę, że nasza kultura powoli odchodzi od tego modelu. Kobietom naprawdę będzie dużo łatwiej w życiu. Na przykład będą potrafiły szybciej przyznawać się do tak zwanych złych emocji. Bardzo dużym problemem w całym procesie starań jest to, że kobiety nie potrafią zaakceptować, tż odczuwają masę tak zwanych niedobrych emocji takich jak złość, zazdrość, zawiść, poczucie winy, smutek, bezsilność czy zniechęcenie. Nie chcą się na to zgodzić. Po pierwsze protestują - co jest pierwszą i zwykłą reakcją - że nie jest tak, jak one myślały, że będzie. A po drugie według ich dotychczasowych poglądów odczuwanie tych wielu negatywnych emocji ma oznaczać, że sobie nie radzą. Nasze przekonanie na temat tego, co to znaczy radzić sobie, wyznacza, jak się w danej sytuacji czujemy i na jakie kroki jesteśmy w stanie się zdecydować.
Jeżeli kobieta ma za sobą długie starania, czuje zazdrość, złość i smutek, a na pierwszym spotkaniu zwykle mówi: „Ja sobie nie radzę”, zawsze wtedy pytam: „Co to znaczy, że pani sobie nie radzi?” W odpowiedzi słyszę: ”Bo ja tak strasznie to przeżywam”. Powtarzam pytanie: „Co to znaczy, że tak strasznie to pani przeżywa?” „Jak mi nie wyjdzie, płaczę dwa dni, jestem wściekła i nieprzyjemna”. I ponownie: ”A jakie to ma dla pani znaczenie?” „To znaczy, że nie radzę sobie. Zupełnie się
278
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
rozsypałam”. Przecież to totalny brak zgody na słabość, smutek, brak pomysłu na okiełznanie tego, co nas spotyka! Jakby bycie „stalową magnolią” było obowiązkiem, jakby trzeba było pokazać całemu światu i sobie, że nic nie jest w stanie mnie wyprowadzić z równowagi. Skąd te nierealistyczne wyobrażenia i wymagania? One tylko utrudniają życie.
Dotyczy to w jednakowej mierze wszelkiego rodzaju niepowodzeń w staraniach o dziecko bez względu na to czy są to długie starania naturalne, czy niepowodzenie prób zabiegu in vitro, czy nawracające poronienia. Zawsze potrzebny jest czas i łagodne podejście do swoich emocji, przeżyć. Charakterystyczne jest, że wcale nie jest oczywiste czy drugie, trzecie poronienie będzie zniesione lepiej lub gorzej niż pierwsze. Na przykład drugie poronienie będzie znacznie gorsze dla kobiety, jeśli po pierwszym nie dała sobie szansy ani czasu na to, żeby pobyć ze sobą, przepłakać stratę i powtórnie poukładać przeżyte zdarzenia oraz postarać się o odrodzenie nadziei. Rodzaj reakcji zależy od tego, czego ona akurat w danej chwili potrzebowała.
MT: Czy istnieje schemat radzenia sobie z niedobrymi emocjami?
TOM: Są kobiety, które potrafią sobie powiedzieć: ”Ok, to się zdarza, idę dalej”. Jeżeli dla niej jest to równoznaczne z zamknięciem tej sprawy, to można się tylko cieszyć z takiego obrotu sprawy. Natomiast jeżeli robi to wbrew sobie i zamiast poleżeć przez tydzień i popłakać w poduszkę, ulega perswazji innych („weź się w garść”), myśląc: „Rzeczywiście nie będę już się nad sobą rozczulać” i trzeciego dnia wraca do pracy z postanowieniem: „Nie będę o tym więcej myśleć, może mi to pomoże”, nie posuwa się ani o krok w przepracowaniu straty. Podstawową rzeczą jest tutaj poznanie siebie, swoich potrzeb i tego, jak reaguję na doznaną stratę. Gdy spotyka mnie coś przykrego, w jaki - właściwy dla mnie sposób - chciałabym to przejść? Jak chciałabym, żeby to wyglądało bez względu na to, co o tym sądzi mój mąż, mama, lekarz, a nawet psycholog. Przyznanie się do tego, czego chcę, jaka jestem i zaakceptowanie tego, jest uniwersalną podstawą radzenia sobie we wszystkich sytuacjach, a w tych szczególnie. Cały proces trwa bardzo długo, dlatego najważniejsze jest, by nie tracić z oczu samej siebie, nie oszukiwać siebie w imię lepszej sprawy. Staranie o ciążę jest ważne, ale jeżeli ciągle będę coś robić wbrew sobie, nie będę szczęśliwa ani teraz, ani po jakimś czasie i to bez względu na osiągnięty efekt.
279
Drogi ku płodności
Kiedy powiedzieć sobie dość
MT: Niestety w części przypadków par niepłodnych pomimo wielu prób nie dochodzi do upragnionej ciąży. Kiedy powinno się przerwać te starania? Kiedy powiedzieć sobie dość?
TOM: Jest to niezmiernie trudna sprawa. Myśli o końcu drogi pojawiają się już czasami na samym jej początku. Zauważam specyficzną tender cję, która polega na tym, że pary często zastanawiają się nad tym już podczas pierwszych miesięcy diagnostyki i podczas procesu decyzyjnego, jakie dalsze kroki podjąć. Boją się nieświadomego wpadnięcia w wir niekończących się działań. „Boimy się, że będziemy się starać i (w razie niepowodzenia)... nie będziemy potrafili tego zakończyć”.
Kobiety lubią mieć wszystko z góry zaplanowane. Najlepiej byłoby mieć kilka opcji, znać kilka kolejnych kroków do przodu. Ale to nie zawsze jest możliwe. Mężczyźni natomiast potrafią podążać za wydarzeniami. Częściej mówią: „Zadecydujemy, jak się w tej sytuacji znajdziemy”. Na tym tle często dochodzi do nieporozumień, konfliktów^ Kobiety komentują to w ten sposób: „Mój mąż jest okropny. Nie sądziłam nigdy, że on jest taki. W ogóle nie chce myśleć o adopcji”. Przy czym okazuje się, że starają się od roku i właśnie przyszli na pierwszą wizytę lekarską. Na moją sugestię: „Czy jest taka konieczność, żeby się nad tym już teraz zastanawiać?” otrzymuję odpowiedź: „Tak, ja muszę wiedzieć, co to jest za człowiek, z którym żyję. Odjego poglądów zależy moje nastawienie”. Istotnejest to, że taka para jeszcze nie jest w sytuacji, w której należałoby w ogóle się nad tym zastanawiać. Dla większego spokoju powinni analizować informacje, jakie dostają tylko tu i teraz, nie zaś dywagować o wszystkich potencjalnych możliwościach, szczególnie jeśli jednej ze stron to nie odpowiada. To może wzmagać I niepokój i prowadzić do niepotrzebnych zaognień. Czy im potrzebne są dodatkowe problemy? Czy jeszcze mają ich mało? Dobrze byłoby dać sobie i lekarzom 3-4 miesiące, przekonać się, co wyjdzie, a co nie. Kobiety po takiej rozmowie zwykle przyznają, że ich mężczyźni mówili dokładnie to samo.
Trzeba zdać sobie sprawę, że kobiety i mężczyźni w inny sposób radzą sobie z problemami. Mężczyźni są bardziej efektywni, gdy przychodzi do radzenia sobie z konkretnymi wyzwaniami. Lepiej przez to
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
przechodzą, nie przejmując się na zapas wieloma rzeczami; tym, czego jeszcze nie ma. I dużo lepiej na tym wychodzą. Kobiety nie doić, że muszą mieć przygotowane szczegółowe plany, to jeszcze strasznie się martwią, smucą i denerwują każdym z etapów, także tymi, które jeszcze zupełnie ich nie dotyczą. Kobiety martwią się na zapas: „A co będzie, jeżeli...?” Jeszcze przed wykonaniem badania kobieta już się zamartwia i niepokoi: „A co, jeśli ten jajowód jest niedrożny?” Zdarza się, że mniej przejmuje się tym, jak to badanie będzie wyglądało, co ma zrobić w jego trakcie, jak się do niego przygotować niż tym, co zrobi w przypadku złej diagnozy. Stąd mogą wynikać kolejne problemy, ponieważ na wizycie była na przykład tak przerażona i zaabsorbowana wizją niedrożności jajowodów i tym, dlaczego lekarz w ogóle zaproponował jej takie badanie, że nie zapytała o konkretne rady i zalecenia. Albo natychmiast je zapomniała. Tak właśnie działają „rozkręcone” emocje. Robimy rzeczy, o które byśmy się nigdy nie podejrzewały.
Dlaczego w ogóle tak się dzieje? Znów wracamy do kwestii „właściwego” zaangażowania. Kobiety myślą, że jeżeli zrobią to wystarczająco mocno, jeśli będą intensywnie o tym myśleć, planować, jeśli wezmą pod uwagę wszystko, to mocniej zasłużą na nagrodę lub wymyślą jakieś rozwiązania na potem. Prawdajest taka, że rzadko jest to potrzebne i zwykle nie przydaje się w realnych sytuacjach w przyszłości. Przekonanie, że jeżeli już teraz znajdę rozwiązanie na każdą przyszłą niespodziankę, to będę już dziś spokojniejsza, jest z gruntu błędne. Sugeruję dzielić życie w trakcie starań na mniejsze etapy i zawsze podejmować decyzje rozstrzygające w momencie, kiedy sprawa nas dotyczy, choć dobrze byłoby - na zasadzie badania punktów widzenia - raz czy dwa zastanowić się wspólnie nad końcowym rozwiązaniem awaryjnym. „Jeśli nie będziemy mieć dzieci, to co wtedy? Jeśli in vitro się nie uda, co myślisz o adopcji?” Nie warto panikować, jeśli nie usłyszymy od razu odpowiedzi w pełni zadowalającej.
Kobietę, która przeszła wiele porażek podczas starań o ciążę, bardzo trudno jest namówić do przestrzegania zasad zrównoważonego myślenia. Co przez to rozumiem? W tej sytuacji jest to proste (tylko pozornie) przyjęcie założenia, że kolejne próby czy zabiegi mogą... zarówno wyjść jak i nie wyjść. Zamiast tego widzę, jak pacjentki miotają się między skrajnym negatywizmem a skrajnym optymizmem. Przyjęcie racjonalnej postawy wobec diagnostyki i leczenia jest bardzo trudne, ale
281
Drogi ku płodności
uzdrawia i uspokaja.
Proszę, aby pacjentki zawsze były przygotowane na dwa scenariusze. „Co zrobisz, jak ci nie wyjdzie?” „Będę płakać, leżeć, przytulać się do męża, pewnie spotkam się z przyjaciółką”. „A co zrobisz, jeżeli ci wyjdzie?” „O tym w ogóle nie chcę myśleć”. Magiczne myślenie jest niezwykle silne. Kobiety nie chcą o tym myśleć, bo... zapeszą. Nie ma tu najmniejszego znaczenia ani wykształcenie, ani status majątkowy. Jest to postawa tak powszechna, że aż zadziwiająca. Co niesamowite, nie ma też znaczenia, jak kobieta działa na innych płaszczyznach życia. Największy wpływ na pojawianie i utrzymywanie się tej strategii ma doświadczana w trakcie długich starań następująca sekwencja: początkowa wielka radość, ekscytacja i nadzieja, wielokrotne rozczarowanie, narastająca frustracja i poczucie bezsilności. W radzeniu sobie z tym sposobem myślenia pomaga wykorzystanie innych swoich doświadczeń. Czasem wystarczy, że kobieta zapyta samą siebie czy na przykład w pracy postępuje tak samo? Czy tu także nie dopuszcza do siebie myśli, że projekt może się zakończyć sukcesem? Wyzwoleniem jest zrozumienie, że obie sytuacje - powodzenie w staraniach o ciążę i np. powodzenie w pracy — wcale tak bardzo się nie różnią. Choć zakres osobistego wpływu jest faktycznie inny.
Moja rada wtedy brzmi: „Koniecznie weź pod uwagę wszystkie możliwości i nie bój się ich”. Zastanawiam się czy może nie jest to swego rodzaju część tej tzw. blokady psychologicznej - chociażby niechęć do myślenia o pozytywnych efektach. Kobiety tak bardzo blokują się na przekonaniu „nie, nie wyjdzie”, że boją się pomyśleć o tym, co się stanie, gdy jednak im się uda.
Mamy tu do czynienia ze swoistym paradoksem. Bo z jednej strony przecież chcą, pragną, potrzebują. Czasem pytają: „Czy ja przypadkiem nie za bardzo chcę? Czyja chcę tak bardzo, że aż... nie mogę?” A jednocześnie towarzyszy temu strach przed myśleniem o pozytywnym rezultacie starań. Nieustannie - i być może o to tu najbardziej chodzi - wywołują u siebie konflikt i stres wewnętrzny. To, co je spotyka, nie jest przecież niczym rzeczywistym. Kobiety potrafią własnymi myślami i uczuciami tak sobie same zatruć życie, że niejednokrotnie obserwuję u moich rozmówczyń fizyczne (cielesne) objawy stresu, wyczerpania lub lęku panicznego.
Trzeba sobie zdać sprawę, że takie napięcie towarzyszy kobiecie
282
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
nawet przez 1-2 lata. To jest wystarczający czas i powód, żeby ciało zaczęło protestować. Są wypadki, kiedy spokojnie mogę powiedzieć: „Nie wiem, dlaczego nie zaszłaś w ciążę przez pierwszy rok. Natomiast z dużą dozą prawdopodobieństwa mogę powiedzieć, dlaczego nie zaszłaś w ciążę przez ostatni rok. To, co musisz zrobić, to się 'odstresować'. Dopiero wtedy być może coś z tego będzie”. Dlaczego to tak bardzo denerwuje? Ponieważ wszyscy mówią, zrób to, ale jednocześnie nikt nie mówi, jak to zrobić. Wtedy, doskonale to rozumiem, jest to niezwykle denerwujące. Tyle tylko, że trzeba mocno zaznaczyć różnicę pomiędzy „wyluzuj” a „odstresuj się”. To nie jest jedno i to samo! Ja nie mówię, nie myśl, daj sobie spokój, nie staraj się tak bardzo, odpuść sobie. Wręcz przeciwnie, staraj się tak mocno, jak tylko możesz, bo tego właśnie chcesz i tak postanowiłaś! Walcz, bo to jest wybrany przez ciebie czas. Tylko staraj się w dobry sposób, na tyle spokojnie, na ile to możliwe. Myśl. Ale myśl właściwie. Zachowuj pogodę ducha (jak nie umiesz, to się nauczymy), upadaj i podnoś się. Działaj tam, gdzie możesz, bez szaleństwa i w równowadze. Może dlatego wiele kobiet boi się wizyt u psychologa. Boją się usłyszeć kolejne „wyluzuj” bez odpowiedniego poparcia praktyką lub może obawiają się natychmiastowego, głębokiego grzebania w „głowie”, przeszłości bez wytłumaczenia, co się dzieje i dlaczego. Boją się, że to będzie zabierało czas i energię potrzebne do podejmowania kolejnych prób.
Moim zdaniem każda kobieta wie, kiedy zakończyć starania. Jak mówią, nadzieja umiera ostania, a może... w tym wypadku nie umiera nigdy? Najtrudniejsze jest natomiast zdobycie się na odwagę, żeby się do tego przyznać. Kobieta zwykle ma poczucie, że jest to np. ostatni miesiąc starań czy ostatni zabieg, który chce wykonać. To jest ta chwila, kiedy staje się jasne, że brak nadziei zaczyna przeważać nad nadzieją. To kobieta wie. Ale przecież za parę tygodni to się może zmienić. Mówię swoim klientkom: „Będziesz wiedziała, kiedy nastąpi ten moment. Jeżeli w ogóle się nad tym zastanawiasz, pewnie nie jest to teraz”. Bardzo często taka decyzja zapada po przebytej depresji, która może być wynikiem tego, że kobieta już chciałaby przestać, poukładać sobie życie i zacząć coś nowego, ale nie potrafi się z tą decyzją jeszcze pogodzić. Chciałaby tego i jednocześnie nie ma siły przyznać się do tego. Odwaga przyznania się do tego, czego ja chcę i później podążanie tą drogą, jest najważniejsza. Kobiety często nie tyle boją się tego, że nie będą w sta-
283
Drogi ku płodności
nie poukładać sobie życia, lecz tego, co powiedzą inni na taką decyzję. Okazuje się, że wcale nie muszą to być osoby najbliższe takie jak partner (mąż). Dominuje strach przed nie do końca zdefiniowaną „opinią społeczną” czy niesprawiedliwą oceną znajomych i przyjaciół. Latwo jest usłyszeć: „Jesteś egoistką, bo nie chcesz mieć dzieci”. Natomiast nikt nie wie, przez co kobieta przeszła i ile ją to kosztowało. Ona też najczęściej nie chce o tym mówić, tłumaczyć się ze swoich postanowień. Przełyka żal i rozgoryczenie, ale nieprzyjemny osad pozostaje na długo.
Muszę przyznać, że to, co robi na mnie największe wrażenie, to nadzieja-jej siła i jej żywotność. Nawet te kobiety, które podjęły decyzję o zaprzestaniu starań, zachowują w sobie jej resztki. To jest powszechne. Nie należy traktować tego jako czegoś, co jest dziwaczne lub podejrzane. Kobiety mówią mi: „Myślałam, że już nie będę odczuwać nadziei”. To jest normalne i tak będzie przez jakiś czas. To po prostu w nas jest, silniejsze niż mogliśmy przypuszczać.
Metody radzenia sobie
MT: Czy w leczeniu niepłodności możemy mówić o różnych rodzajach stresu?
TOM: W procesie leczenia mamy do czynienia z dwoma rodzajami stresu. Pierwszy to stres długofalowy, który występuje praktycznie przez cały czas aż do zakończenia leczenia. Są to ciągłe obawy, wątpliwości, poczucie, że coś jest nie tak, napięcie i lęk o przyszłość, zmienne emocje, obniżające się poczucie własnej wartości, przeciągające się spadki nastroju. Drugi rodzaj to stres doraźny, gdy dominują lęki i obawy pojawiające się przed konkretnymi wydarzeniami. W tym drugim worku znajdują się problemy typu: „A co ja powiem, gdy mnie ktoś zapyta”, „Niech już nie składają mi życzeń na święta”, „Jak będzie wyglądała narkoza”.
Stres doraźny
MT: Jak sobie zatem poradzić ze stresem doraźnym?
TOM: Wszystko zależy od tego, co i dla kogo jest obciążające i wywołujące napięcie. Dla niektórych są to różnego rodzaju zabiegi; dla in-
284
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
nych jakiekolwiek spotkania z lekarzem, badania czy wręcz telefon do kliniki. Po zabiegu in vitro bardzo często telefon od lekarza odbierają lub wykonują partnerzy (mężowie). Dla kobiet jest to zbyt duże obciążenie. Jeśli to zmniejsza napięcie, to nie ma problemu.
W przypadku radzenia sobie ze stresem doraźnym najlepszym sposobem jest jak najbardziej konkretne podejście do sprawy. Najpierw zadaj sobie kilka szczegółowych pytań: co jest dla ciebie problemem, jak rozłożyłabyś tę sytuację na czynniki pierwsze (łącznie z tym, źc nic wiesz, jak zachować się w danej chwili albo tak cię „zatyka”, że nie potrafisz niczego wymyślić), jak chciałabyś się zachować, co czuć? Następnie spisz na kartce odpowiedzi i pożądane przez ciebie zachowania, a potem pomysły na rozwiązanie kłopotu, włącznie z tymi, które wydają się strasznie banalne i oczywiste. Trzeba pamiętać, że w stresie myślimy i reagujemy inaczej. Nie oceniamy wydarzeń i swoich możliwości racjonalnie. Nastawieni jesteśmy na ochronę siebie. Wszyscy znamy ten mechanizm: „najlepsze” pomysły przychodzą nam do głowy po wyjściu z gabinetu czy w drodze powrotnej do domu. Powtarzaniu się tego schematu trzeba przeciwdziałać i czasem pomaga właśnie to, co proste i oczywiste.
W przypadku pacjentów, którzy mają problem z kontaktem z lekarzami, furorę robi rada spisania sobie pytań na kartce przed wizytą. Niby oczywistość, ale skutek jest taki, że słyszę potem komentarze: „Po raz pierwszy lekarz powiedział mi wszytko, co chciałam wiedzieć. A ja myślałam, że on jest bez serca”.
Jeśli boisz się, że znajomi i rodzina będą cię pytać, a jest to raczej pewne, zastanów się, jak bezpiecznie dla siebie możesz zareagować, jak chciałabyś się zachować. Tajemnica tkwi w byciu przygotowanym, tak aby nie dawać się zbyt często zaskakiwać, dopóki nie nabierzesz pewności siebie i elastyczności w działaniu. W zakresie radzenia sobie ze stresem - moim zdaniem - nie ma ograniczeń. Wszystko, co może nam pomóc, jest warte wykorzystania.
Jeżeli już mamy do wykorzystania zbiór konkretnych pomysłów, sugeruję najpierw wykonanie swoistego „biznesplanu”: co z tym zrobisz, kiedy i jak chcesz to wykorzystać. To bardzo dobra, praktyczna metoda na zmniejszenie stresu doraźnego: analiza tak zwanego stresora, wybranie metod rozwiązania i zaakceptowanie faktu, że strach zawsze w jakiejś postaci pozostanie; ale także zrozumienie, że pomimo tego
285
Drogi ku płodności
można działać i lepiej na tym wychodzić.
Dla wielu kobiet dużym odkryciem jest pokazanie, że posiadają już kompetencje do radzenia sobie ze stresem doraźnym, tyle że do tej pory używały ich w innych sytuacjach. Na przykład można wykorzystać to, czego nauczono nas na szkoleniach w pracy. Bardzo ważne i budują, ce jest także odniesienie kilku pierwszych sukcesów w radzeniu sobie. Wiara w siebie rośnie, nadzieja się odbudowuje, wraca chęć do dalszych działań.
Stres długookresowy
MT: Jakie są metody radzenia sobie ze stresem długookresowym?
TOM: Konkretnych metod, dopasowywanych do konkretnych potrzeb, jest bardzo dużo. Jest w tej chwili na rynku bardzo wiele świetnych poradników traktujących o radzeniu sobie ze stresem. Zawierają setki me- tod, od prostych do bardzo skomplikowanych, od psychologicznych aż do bioenergoterapeutycznych, duchowych i religijnych. Każdy może znaleźć coś najbardziej sobie odpowiadającego. Trzeba jednak podkreślić, że istnieją metody absolutnie podstawowe i uniwersalne. W ferworze szukania czegoś niezwykłego często się o nich zapomina. Jedną z nich jest ruch fizyczny na co dzień. On sprawia, że organizm utrzymuje dobry poziom funkcjonowania, a to przekłada się na emocje. Po raz kolejny wraca sprawa jedności człowieka. Wszystkie układy ciała są ze sobą ściśle powiązane i zawsze ze sobą współpracują. Układ nerwowy, immunologiczny, hormonalny, czyli te, które wydają się podstawowe w kwestii płodności i poczęcia, zawsze współgrają ze sobą i pozostałymi; że wspomnę tylko o oddechowym, trawiennym czy mięśniowo-szkieleto- wym. Jeżeli ktoś jest fizycznie wyczerpany, niedotleniony, to szybciej i łatwiej pojawia się u niego strach, lęk, smutek. Ogólny poziom niepokoju jest dużo większy. Nie zdajemy sobie sprawy, że negatywne emocje mogą nas tak samo zmęczyć i zniechęcić do wszystkiego jak kilka nieprzespanych nocy. Można temu zapobiec, wzmacniając ciało spacerami, bieganiem, pływaniem, jogą czy aerobikiem. Przy czym chodzi tu bardziej o nastawienie na systematyczność, a nie na wyczerpujący trening.
Kolejne kwestie ogólnie wspierające siłę organizmu i odporność
286
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
psychofizyczną to właściwe odżywianie i jak najczęstsze przebywanie w stanie spokoju i wyciszenia. W tym ostatnim bardzo pomaga prawidłowe oddychanie oraz to, co często pomijamy, goniąc godzinę za godziną, a mianowicie regularny kontakt z naturą. Stałe korzystanie ze źródeł energii większych niż my sami jest ważnym elementem nabierania sił. Dzięki temu mamy większe rezerwy, z których możemy korzystać w sytuacjach kryzysowych. Jesteśmy silniejsi i lepiej przygotowani do radzenia sobie z trudami i kłopotami.
To zadziwiające, ale już samo zwrócenie uwagi tylko na wyżej wymienione aspekty, na swoją fizyczną stronę oraz zadbanie o codzienne wyciszenie czyni cuda w naszym podejściu do życia, siebie samego, przyszłości. Mogą zacząć powoli ewoluować także niektóre przekonania, na przykład te mówiące o wpływie lub braku wpływu, o kontroli, o własnych możliwościach. O tym, co mogę, a czego nie. O tym, jakie jest moje ciało i czy potrafi działać na moją korzyść.
To jest bardzo solidna podstawa do kolejnych działań, także tych psychologicznych; punkt wyjścia do dalszych zmian i stosowania innych technik radzenia sobie ze stresem.
Zdarzało się w mojej praktyce, że kobieta mówiła: „Zrobię wszystko, żeby mieć dziecko, zrobię wszystko, żeby się lepiej czuć”. W takich słowach tkwi wielka determinacja i zdecydowanie. Warto to zweryfikować i przyjrzeć się temu bliżej. Co właściwie dla niej oznacza wszystko? Na początek wystarczy, że zacznie od wykonywania dwa razy dziennie ćwiczeń oddechowych, rozluźniających czy jakichkolwiek innych, na które wyraziła zgodę. Niejest rzadkością, że po takiej deklaracji, wyjaśnieniach, po zaplanowaniu dalszych działań na kolejnej wizycie kobieta mówi, że nie wykonała żadnego z proponowanych ćwiczeń.
Co zatem oznacza wszystko? Czy warto składać takie zapewnienia? Czasem zmęczenie, zniechęcenie nie pozwalają na dalsze wysiłki. Czasem niewiara w to, że jeszcze ktokolwiek może mi pomóc, bierze górę. Czasem nie działa podejście, w ramach którego twierdzę, że zrobię wszystko, pod warunkiem że będzie się to zgadzało z tym, co ja przez to wszystko rozumiem. Kobiety myślące w ten sposób często już nie przychodzą na kolejną wizytę, bo w ich mniemaniu w temacie psychologii już zrobiły wszystko. Wypróbowały, co należało. Były u psychologa.
Nierzadko takie kobiety mówią: „Te metody na stres są do nicze-
287
Drogi ku płodności
go. Mnie nie pomogły. Ze mną jest chyba jeszcze gorzej niż myślałam”. Chcę z całą mocą powiedzieć, że bardzo wiele technik radzenia sobie ze stresem jest bardzo skutecznych. I to jest ich zaleta. Ale ich zastosowanie wymaga trzech elementów I poznania ich, wdrożenia i regularnego powtarzania. Efekt nie przychodzi natychmiast. I to jest ich największa wada.
Co to znaczy radzić sobie
MT: Czy kobietom często wydaje się, że sobie nie radzą?
TOM: Często się zdarza, że kobiety rozpoczynają wizytę od stwierdzenia: ,Ja sobie kompletnie nie radzę!” Jest to bardzo obciążający sposób myślenia o sobie. Trzeba było wiele znieść, aby coś takiego o sobie powiedzieć.
Każda kobieta, która twierdzi, że sobie nie radzi, musi odpowiedzieć na pytanie, co to dla niej znaczy; na jakie zachowania to nieradze- nie sobie się przekłada. Rzeczywiście, dla kogoś, kto nigdy wcześniej tego nie robił, takie pogłębione pytanie, jest bardzo trudne. Uruchamia ono myślenie i poprzez to zmianę.
Z mojego doświadczenia wynika, że dość szybko dochodzimy do konkretnych odpowiedzi: za długo płaczę, za bardzo to przeżywam, mogłabym o tym ciągle rozmawiać, na ulicy widzę tylko kobiety w ciąży, codziennie, godzinami siedzę na forum internetowym, myślę tylko o tym, że nigdy się nie uda, nie mogę skupić się na pracy itd. Warunek osiągnięcia poprawy samopoczucia jest jeden. Najpierw koniecznie należy dojść do konkretnej odpowiedzi.
Bardzo pomocne w tym procesie jest zadanie sobie pytania: „Co znaczy dla ciebie fakt, że sobie nie radzisz?” Odpowiedzi są różne, ale bardzo podobne: „To znaczy, że jestem słaba, że się nie nadaję, że nie staję na wysokości zadania, że jestem do niczego”. Cały ten proces niszczenia poczucia własnej wartości i coraz głębszego zapadania się w złość i smutek wynika ze stawianych sobie nierealistycznych wymagań. Często podczas rozmowy ujawniają się fantastyczne w swej wymowie scenariusze i oczekiwania typu: „Chciałabym zareagować zupełnie spokojnie na sytuację, gdy próba się nie powiedzie”, „Zawsze chciałabym być cierpliwa i miła dla swoich znajomych”, „Nic nie powinno wy-
288
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
prowadzić mnie z równowagi”. Czy to w ogóle jest możliwe? Na pewno nie. Czy można zareagować całkiem spokojnie, kiedy nie wychodzi sprawa, która jest najważniejsza w życiu? Chyba nie.
Hierarchia wartości
MT: JakprzejSć ze stanu nieradzenia sobie do stanu radzenia sobie?
TOM: Kobiety, właściwie pokierowane, potrafią się szybko uspokoić. „Jeżeli to jest najważniejsza rzecz w twoim życiu, to będziesz tak reagować. Masz prawo. Za dużo od siebie w tej chwili wymagasz”. Pozornie prosta konstatacja faktu sprawia, że przychodzi ulga i zrozumienie. Nasze emocje nie pochodzą znikąd. Nie są dziwactwem natury, pełnią z założenia określone i pozytywne funkcje. Pokazują nam, jak bardzo coś czy ktoś jest dla nas ważny. Rozjaśnienie sobie kwestii hierarchii wartości i wytłumaczenie roli emocji samo w sobie jeszcze nie rozwiązuje problemu. Powoduje jednak, że to, co określamy jako bezwzględne muszę i powinnam, staje się choć trochę mniej dotkliwe i obezwładniające. Najwięcej bowiem problemów wynika z nałożonych na siebie powinności i tego, co, wedle kobiety, koniecznie się musi.
Istotne znaczenie ma też to, jak zmienia się nasz wewnętrzny wizerunek w tym trudnym czasie. Przedłużający się stan kryzysowy powoduje zachowania, które zadziwiają, emocje, które zaskakują, myśli, których się po sobie nigdy nie spodziewaliśmy. To dodatkowe obciążenie. Pojawiają się pytania. Co się ze mną dzieje? Kim jestem? Jaka się stałam? Dlaczego ma to na mnie taki wpływ? Czy nadal jestem taka, jak kiedyś myślałam?
To, że moje zachowanie i odczucia się zmieniają, nie musi oznaczać dramatu. Nie musi oznaczać zaprzepaszczenia tego, w co wierzyłam. Trzeba zrozumieć i przyjąć do wiadomości, że mamy prawo do odczuwania wszystkich emocji. Mogę widzieć siebie jako osobę dobrą, miłą i szlachetną, a od czasu do czasu mogę być zazdrosna. Czy osoba miła i dobra nie może od czasu do czasu czuć zazdrości? Oczywiście, że może. I naprawdę nie trzeba, co jest u kobiet regułą, się tym nadmiernie martwić. Pozwolenie sobie na taką myśl pomaga nam zmieniać dysfunkcyjne przekonania. Warunkiem jest uwolnienie się od myślenia ze- ro-jedynkowego: albo jestem dobra, albo zazdrosna. Pozwólmy sobie na
289
Drogi ku płodności
jedno i drugie. Dodanie do czarno-białego obrazu szarości zwalnia nas z przyjmowania na siebie bezwarunkowej odpowiedzialności i konieczności bycia osobą jednowymiarową.
Dla kobiet nieradzenie sobie, poza odczuwaniem negatywnych emocji, oznacza także odczuwanie czegoś nowego, co je zaskoczyło* I a przecież nie powinno. Podobnie traktują niemożność znalezienia natychmiastowej odpowiedzi na pytanie, co się z nimi aktualnie dzieje czy też poczucie, że nie panują w 100% nad tym, co się wokół nich dzieje. Kobiety mają często poczucie wewnętrznego przymusu, że powinny wiedzieć wszystko i natychmiast: jak się zachować, jak coś powiedzieć, jak i co dokładnie poczuć. Jeśli odpowiedź nie przychodzi w oka mgnieniu, zaburza to ich poczucie własnej wartości.
Trzeba zrozumieć i przyjąć do siebie fakt, że nowa, kryzysowa, bardziej obciążająca sytuacja wymaga nowych środków i nowych sposobów działania, a czasami także nowego sposobu myślenia. Nie wystarcza już to, co było do dyspozycji do tej pory. I z tego nie można wyciągać wniosku, że jeśli nie wystarcza, to sobie nie radzę.
Za każdym razem, aby sobie z tym przekonaniem o nieradzeniu poradzić, musimy wypracować przekonanie odwrotne: a może jednak istnieje szansa, że sobie radzisz. Jakie możemy znaleźć na to dowody? Choćby takie, że pomimo trudnych chwil ciągle się starasz i nie poddajesz się; twoje życie jest w miarę uporządkowane, wchodzisz w i pełnisz z powodzeniem różne role społeczne. To pozwala przenieść się z nastawienia nie radzę sobie na radzę sobie, a to, że od czasu do czasu upadam i powstaję, oznacza właśnie, że sobie radzę.
Nie dajmy się zwieźć opinii, że przykład ze szklanką do połowy pustą lub pełną jest bezsensowny i wyświechtany. Jest prosty i często powtarzany - to fakt. Zawiera w sobie nieskomplikowaną prawdę. Spojrzenie na tę samą sytuację na nowo, znalezienie dla niej innego znaczenia od razu dodaje energii i wiary w to, że mogę coś zmienić. Poszukanie, znalezienie i zastosowanie rozwiązania jak najbardziej zależy ode mnie. Tojest mój wpływ. Dlatego czasami - co jest niesamowite - wystarcza nawet jedna dobra rozmowa, kilka wspierających spotkań, aby kobieta poczuła się lepiej, żeby znów poczuła wiatr w żaglach albo odzyskała wiarę, że może być dobrze. Nie trzeba wielu miesięcy ani głębokiej psychoterapii. Wystarczy - jak to mówił jeden z psychologów humanistycznych I przewrócić z powrotem żółwia na nogi, a pomaszeruje dalej sam.
Psychologia — tak emocje i relacje wpływają na płodność
Walka o dobre samopoczucie
MT: Skoro ogólne, dobre samopoczucie jest lak waine, a metod}' tak proste, to dlaczego tak trudno jest je stosować?
TOM: Przyczyn jest kilka, a pierwszą z nich i zwykle najważniejszą są mylne i dysfunkcyjne przekonania. Mitem jest na przykład przekonanie, że dobre samopoczucie jest albo go nie ma, a my nie mamy na jo żadnego wpływu; że po prostu wstajemy rano w jakimś nastroju, a nasze samopoczucie w trakcie dnia fluktuuje niezależnie od nas. Iest to kolejna rzecz, nad którą możemy przejąć kontrolę. Możemy mieć większy wpływ niż to się potocznie wydaje.
Aby móc nauczyć się kontrolować swoje samopoczucie, po pierwsze trzeba uwierzyć, że jest to możliwe. To, że nie wiemy, jak to w danej chwili zrobić, nie znaczy, że tego w ogóle nie ma. Drugi warunek, to chcieć zawalczyć o siebie, o swoje szczęście, o poczucie dobro- stanu. Okazuje się, że ludzie często tego nie chcą.
Dlaczego? Tu znów istotne są nasze przekonania. W uproszczeniu może to wyglądać na przykład tak: „Skoro dotknęło mnie takie nieszczęście, to nie mogę - nie mam prawa, nie powinnam - się dobrze czuć. By zachować spójność wewnętrzną, muszę być nieszczęśliwa”. Tak działa myślenie w kategoriach uzależnienia od braku; skoro nie mam dziecka, to całe moje życie przestaje mieć sens. Skupiam się na tym, czego nie ma, a brak definiuje wszystko, co się ze mną dzieje. On jest szalenie ważny i nikt nie mówi, że jest inaczej, ale to nie jest przecież całość obrazu. Aby jakoś sobie z tym poradzić, trzeba przyjrzeć się swojemu sposobowi widzenia siebie i świata. Jeśli moje życie jest ogólnie spełnione i aktualnie brakuje mi tylko dziecka, to czy ten fakt powinien przekreślić wszystko inne? Wszystko, co poza tym jest w życiu dobre? Czy w ten sposób sama siebie nie unieszczęśliwiasz? W tej zmianie sposobu myślenia najistotniejsze jest dochodzenie do proporcji między tym, co już mam, a tym, co jeszcze chcę mieć, w czym chcę się sprawdzić, zrealizować. Równowaga sprawia, że kobiety zaczynają chcieć poprawiać swoje samopoczucie, ponieważ zaczynają widzieć całe tło swojego problemu. Skoro mogę pojechać na wakacje, to może warto byłoby, może chciałabym się też z nich cieszyć? Skoro już zdecydowaliśmy się na kupno nowego mieszkania, to może warto też poczuć prawdziwą
291
Drogi ku płodności
radość z tego faktu, wdzięczność i satysfakcję? A jeśli wybieramy się do kina czy do znajomych, to postarajmy się dobrze bawić i czuć szczęście, choćby na razie tylko tej chwili.
Prosta prawda - jak się chce, to się może — jest tajemnicą pozy. tywnej zmiany. Jeśli tylko udajesz, że czegoś chcesz, to się pewnie nie wydarzy. Bardzo rzadko rzeczy dzieją się same z siebie bez naszego udziału. Dopiero kiedy będziesz chcieć, dowiesz się też jak - zaczniesz się uczyć, jak to zrobić. Bo wybierzesz efekt, zapragniesz go i łatwiej wtedy będzie go dosięgnąć. Nie zrezygnujesz też przy pierwszych niepowodzeniach.
Kobiety bardzo często powtarzają zdanie: „Znam metody, wiem, jak to działa, ale... po pierwsze to nie działa, a po drugie to tak naprawdę nie chce mi się tego robić.” Argumenty na „nie” znajdą się zawsze. Pierwsza porażka lub brak efektu zniechęcą natychmiast, jeśli nie ma pewności na najważniejszym poziomie - JA chcę.
Doskonale potwierdza to przykład mojej praktyki. Przez pierwszy rok mojej pracy z pacjentkami leczącymi niepłodność byłam bardzo podekscytowana. Czułam, że mogę pomóc w szybkim osiąganiu zmian. Od zawsze interesowała mnie psychosomatyka, radzenie sobie ze stresem. Myślałam, że poprawa samopoczucia jest jednym z priorytetów w tej sytuacji. Znając mnóstwo metod pomocy, proponowałam pacjentkom rozwiązania. Ku mojemu zdziwieniu to, co miało się dziać, nie działo się lub działo się z wielkim trudem. Dopiero gdy zaczęłyśmy dochodzić do poziomu „ale ja nie chcę”, „nie mam motywacji”, odkrywałam przyczyny tej bierności czy wręcz biernego oporu. Tak długo, jak nie ma prawdziwej, wewnętrznej motywacji, nie wykorzystamy żadnej pomocy i nie skorzystamy z żadnej z metod. Z tym odkryciem musiałam się zmierzyć w swojej pracy: najpierw poziom chcę, a dopiero później propozycja konkretnych metod, czyli poziom jak to zrobić. Ten mechanizm był wzorcowo widoczny na prowadzonych przeze mnie warsztatach. Dopiero gdy kobiety przyznawały się szczerze przed sobą do swoich niechęci, zaczynała się jakakolwiek praca.
Ktoś może być tym, co mówię, bardzo zdziwiony. Naprawdę można nie chcieć? Nie chcieć czuć się lepiej, być bardziej szczęśliwym i zadowolonym? Jak to jest możliwe? To prawda. Na pozór wszyscy tego chcemy. Ale tylko na pozór. Wszyscy o tym głośno mówimy, ale czasem czujemy coś innego. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy
292
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
jest możliwość czerpania ze swojej sytuacji tak zwanych korzyści zastępczych. Na przykład jeśli moje zachowanie kontrolowane jest przez przekonanie „nie mogę odpoczywać, bo to jest strata czasu” (powszechne przekonanie u kobiet perfekcjonistek, których jest niestety coraz więcej), to dopiero, kiedy jestem nieszczęśliwa i bardzo umęczona, pozwalam sobie na jakieś przyjemności, przerwę lub odpoczynek. Dopiero wtedy mogę sobie popłakać, nie być taka doskonała. Są też kobiety, które uważają, że muszą zawsze być silne, choć przecież nikt nie mówi, że za tą siłą musi iść poczucie zadowolenia. Albo jeszcze inne, które kierują się przekonaniem: ,Mąż nie będzie na mnie zwracał uwagi, jeśli będę częściej zadowolona”. Przy takim podejściu - przeważnie nieuświadomionym - w generalnym rozrachunku jasny staje się wybór opcji, która wydaje się najbardziej „atrakcyjna”.
Dodatkowo, aby dopełnić całego obrazu, dobre samopoczucie, zwłaszcza w sytuacji, gdy nie wszystko nam się układa, jest obarczone czymś, co nazywam podejrzliwością społeczną. Będąc tendencją przekazywaną z pokolenia na pokolenie, ma ona niebagatelny wpływ na nasz osąd i sposób reagowania. Polega z grubsza rzecz biorąc na tym, że według oceny wielu ludzi (a często i naszej osobistej) nasza emocjonal- ność w jakiejś sytuacji nie zgadza się z tym, co dostajemy w życiu.
W naszej kulturze nie wypada przyjmować porażek, pozostając w dobrym humorze. „Trzeba” ją przyjąć z podniesionym, ale chmurnym czołem. Jeżeli los doświadcza nas nieszczęściem, naszym „obowiązkiem” jest zareagować smutkiem i rozpaczą przejawianą przez dłuższy czas i to w każdej sytuacji życia. Dochodzi do tego, że nawet jeśli nikt nie wie, iż dana kobieta długo i bez efektu stara się o dziecko, to ma ona w sobie taką powinność bycia nieszczęśliwą, że sugestia poprawienia sobie samopoczucia staje się niemożliwa do wykonania. Przełamanie tej bariery jest najtrudniejsze. Zmiany w mentalności społeczeństwa zachodzą bardzo powoli i nie nadążają za innymi przemianami.
Aby sobie zacząć pomagać, potrzebna jest samoświadomość i odwaga przyznania się do tego, że w wielu sytuacjach jest mi łatwiej i wygodniej być niezadowoloną czy nieszczęśliwą; że pozornie więcej wtedy mogę, bo np. mocniej wpływam na męża, jest milszy, wreszcie widzi, jak to dla mnie jest ważne albo wykazuje się inicjatywą. Czasami kobiety mówią wprost: „Kiedy normalnie mówię mu, co czuję, czego potrzebuję, to nie reaguje tak, jak bym chciała”. Niektórzy mówią, że czło
293
Drogi ku płodności
wiek jest istotą nieracjonalną. Nie zgadzam się z tym. Człowiek jest racjonalny do szpiku kości, tylko musi bez owijania w bawełnę i bez chronienia swojego idealistycznego wizerunku przyznać się lub odnaleźć odpowiedź na pytanie: „Co z tego będę miał? W imię czego tak się przy tym upieram?” Nie podejmujemy zachowań, które nie przynoszą nam korzyści, choćby inni oceniali to jako irracjonalne i pozbawione sensu. Każde nasze zachowanie można wyjaśnić w ten sposób jako dopasowanie do głębokich, wewnętrznych standardów wyznaczanych przez przekonania.
To jest bez wątpienia najważniejsze: zrozumieć, że jest dla nas obiektywnie i subiektywnie najlepsze, aby w całej - niewątpliwie trudnej i nieprzyjemnej I sytuacji i w tym, co nas spotyka, czuć się w spokojnie, pewnie i dobrze. Tak dobrze, na ile to tylko możliwe. Dlatego książki z opisem metod pomocy są doskonałe, ale tylko dla osób, które już wiedzą, że tego właśnie chcą. I dlatego w tej książce na nich się nie skupiamy i nie opisujemy ich szczegółowo.
Dbanie o dobre samopoczucie w przedłużających się staraniach jest trudne także dlatego, że kobieta może być już bardzo fizycznie i psychicznie zmęczona. Nie ma już siły podejmować kolejnych, nowych przedsięwzięć. Odzywa się wtedy potrzeba mierzenia poziomu ryzyka podjęcia każdego nowego wysiłku. O ile do tej pory chwytała się każdej metody bez względu na szanse powodzenia, o tyle teraz domaga się gwarancji sukcesu. Nie przekonuje już jej obietnica warunkowa: „Jeśli to zrobisz, zaczniesz powoli odzyskiwać siły”. Bez gwarancji niczego więcej nie zrobię. A to powoli też nie brzmi zachęcająco. Gwoli sprawiedliwości trzeba dodać, że podobny efekt wywołuje u kobiet utrata zaufania do osób, które oferując jakieś metody, za dużo naobiecywały i w efekcie wywołały wysoki poziom zniechęcenia.
Frustruje również brak wprawy i konieczność uczenia się czegoś, co wydaje się być zupełnie proste i oczywiste. Naszym życiem rządzi reguła: żeby coś działało dobrze, najpierw muszę się tego nauczyć. Niestety to dotyczy także sposobów na odzyskanie harmonii i spokoju w życiu. Techniki oddechowe są doskonałe, ale dopiero po jakimś czasie i pod warunkiem że wykonuje się je we właściwy sposób; tak samo jak dieta, joga, relaksacja czy wizualizacja.
Batalię o dobre samopoczucie torpedują także ograniczające przekonania takie jak: to jest dla mnie zbyt trudne, nie wiem czy dobrze to
294
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
zrobię, mnie to na pewno nie pomoże. No i ostatnie, które wspiera wszystkie wyżej wymienione i może zablokować wszelkie działania ważne z punktu widzenia osób pomagających: to jest głupie i nie dla mnie. Tego rodzaju podejście uniemożliwia podjęcie psychoterapii, długotrwałe stosowanie diety skonstruowanej przez dietetyka, utrzymanie planu ćwiczeń fizycznych itp.
Czasami spotykam także osoby, które po długiej i heroicznej walce (bez względu na etap starania są o dziecko) poddają się z poczuciem całkowitej klęski. Mówię osoby, ponieważ tak często zachowują się mężczyźni. Czasem są już w depresji, czasem tuż przed nią. Dla takich ludzi najgorsze ze wszystkiego jest to, że nie poradzili sobie sami i tylko sami; że sami sobie nie wymyślili planu, sposobu na „właściwe" i efektywne przejście przez tę wyboistą drogę. Oni na każdym wcześniejszym etapie odrzucali jakąkolwiek oferowaną pomoc poza tą ściśle medyczną, trzymając się sztywno przekonania, że ,ja pomogę sobie sam/a!” Wczesne rozpoznanie takiej postawy czy tendencji do niej daje szansę na zmianę i na lepsze samopoczucie.
Kiedy skorzystać z pomocy
MT: Kiedy należy skorzystać z pomocy?
TOM: Odpowiedź na to pytanie może wydać się banalna, ponieważ brzmi: „Kiedy uznasz za stosowne; kiedy będziesz chciała o siebie bardziej zadbać lub kiedy poczujesz, że sytuacja zaczyna cię przerastać”. Może się to zdarzyć na każdym z etapów starań o ciążę. Każdy samodzielnie musi określić czy i jak długo jest w stanie sobie sam poradzić.
Zdarza się też tak, że osoby, które pomocy najbardziej potrzebują, bardzo się przed nią bronią. Trzeba w tym wypadku korzystać z sygnałów wysyłanych przez otoczenie. Czasami inni mogą bardziej obiektywnie spojrzeć na nasze zachowanie. Jeżeli bliscy sugerują, że dobrze byłoby poszukać kogoś, kto może zaoferować pomoc, warto się na to otworzyć, nie walczyć z pomysłem i przynajmniej zastanowić się nad tym. Słyszę od pacjentów komentarze: „Szkoda, że skorzystaliśmy z tego dopiero teraz. Po co było się tak bronić?” Naprawdę warto pozwolić sobie na słabość, na to, że nie musimy wszystkiego wiedzieć i robić sami. Skoro są specjaliści, którzy zajmują się moim ciałem, to
295
Drogi ku płodności
może i są tacy, którzy mi pomogą z moimi emocjami. Opłaca się sprawdzić, co dany człowiek/specjalista ma do zaoferowania. Nasza książka ma właśnie w tym pomóc. Ma poszerzyć spektrum pomysłów na poradzenie sobie z trudami codziennych zmagań.
Zwłaszcza w przypadku leczenia niepłodności wiele osób skupia się wyłącznie na części fizjologicznej, medycznej. Nadal niewielu lekarzy mówi o tym, jak ważny jest aspekt psychologiczny jakiegokolwiek leczenia. A skoro o tym nie mówią, to dla pacjentów oznacza, że być może nie jest to takie ważne. Niestety ciągle zbyt wielu lekarzy naprawdę uważa, że psychika nie ma większego znaczenia w leczeniu chorób, a w pacjencie widzą tylko numer statystyczny zaburzenia. To się zmienia, ale nie tak szybko, jak byśmy (psychologowie i pacjenci) tego chcieli.
Droga do porady psychologicznej jest też długa dlatego, że nie wszyscy chcą się pochwalić korzystaniem z takich usług. Są pacjentki bardzo aktywne na forach internetowych, które wcale nie ujawniają, że korzystały z takiej pomocy. Oczywiście nie mają takiego obowiązku, ale wynika z tego niezbyt jasny przekaz dla tych, którym pomagają. Polecą badanie, lekarza i klinikę, ale ani słowa nie napiszą o tym, że od wielu tygodni chodzą na spotkania z psychologiem. Oznacza to, że obraz ich leczenia, które zakończyło się sukcesem, urodzeniem dziecka, nie jest pełny. Trzeba pamiętać, że nie wiadomo czy dopiero zadziałanie, współgranie wszystkich zastosowanych czynników przyczyniło się do upragnionego efektu. To pokazuje, że nie dowiemy się wszystkiego od innych. Zawsze trzeba myśleć za siebie; nie wzorować się na przypadkach innych kobiet.
Inne ujęcie odpowiedzi na wyjściowe pytanie jest takie: można skorzystać z pomocy profilaktycznie, można też w momencie, gdy chcę coś poprawić lub sprawdzić czy i jakie są możliwości, żeby sobie pomóc. Takich wizyt jest coraz więcej i to napawa optymizmem, choć ludzie ciągle obawiają się pójścia do psychologa. Ciągle jeszcze pokutuje przekonanie, że psycholog to ktoś „niebezpieczny”, kto raz mając nas w swoich rękach, nie wypuści przez następne 3 lata, stale wymyślając nowe problemy.
Rodzaje pomocy
MT: Jak znaleźć odpowiedź na pytanie: „Jakiego rodzaju pomocy potrzebuję? "
296
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
TOM: To jest bardzo ważne pytanie. Moim zdaniem nie wystarczy po prostu trafić do gabinetu jakiegokolwiek psychologa. Problemy sięgające psychosomatyki i somatopsychologii są dosyć specyficzne i nie każdy psycholog sobie z nimi poradzi. Przez bardzo wiele lat zarówno w psychologii jak i w medycynie - już samo sztuczne rozdzielenie tych dziedzin jest na to dowodem - obowiązywał ścisły dualizm, stworzone przez Kartezjusza sztywne rozdzielenie pomiędzy ciałem i psychiką (emocjami, duszą, duchem). Z tego powodu wielu lekarzy jest okopanych na pozycjach czystej biologii, fizjologii, farmakologii, a wielu psychologów widzi swoich pacjentów jedynie przez pryzmat tego, co związane z psychiką. Skutek tego jest taki, że można trafić niefortunnie na takiego psychologa, który może zaszkodzić lub jedynie nie pomóc, jeśli nie zna się na specyfice procesu leczenia niepłodności. Dlatego, jako że mamy do czynienia z dość wyjątkowym zagadnieniem, wskazane byłoby znajdowanie takich specjalistów psychologów, którzy znają się na zagadnieniu niepłodności i jej leczeniu. Dopiero taka osoba jest w stanie kompetentnie odpowiedzieć na pytanie, jakiego rodzaju pomocy potrzebujesz. Musi znać różne sposoby pomagania i wspierania. Być może będzie także tą osobą, która będzie potrafiła proponowany rodzaj pomocy zastosować. Sposobów na poprawienie sytuacji kobiety lub pary jest wiele. Są metody wspomagające leczenie, ułatwiające przejście starań i zabiegów, są metody poszukujące przyczyn niepłodności i próbujące je usunąć lub złagodzić ich wpływ. Wchodzi tu w rachubę choćby psychoterapia, pomoc w radzeniu sobie ze stresem, wsparcie dostarczone przez osobę, która potrafi towarzyszyć pacjentce w procesie leczenia93 (terapia oparta na dostarczaniu wsparcia - praca doraźna bez głębokiego wchodzenia w problemy). Jak widać, potrzebna jest tu osoba elastyczna w podejściu, znająca dużą ilość metod i podejść; taka, która potrafi ocenić nie tylko obecny stan danej pacjentki czy pary, ale także jej osobowość, potrzeby i oczekiwania. Są pacjentki, które przychodzą na tydzień przed zabiegiem in vitro z prośbą o pomoc. Psycholog musi wiedzieć, co może w takiej sytuacji zrobić, jak pomóc i co doradzić. Przychodzą także kobiety tuż po nieudanym zabiegu in vitro lub po poronieniu. W takich przypadkach potrzebna jest znajomość stosowania metod in
93 Od red.: odpowiednikiem takiej osoby, która towarzyszy kobiecie w trakcie ciąży, porodu i pierwszego okresu po porodzie, jest doula.
297
Drogi ku płodności
terwencji kryzysowej i dostarczenia odpowiedniego wsparcia.
Zauważam pewną prawidłowość, która polega na tym, że osoby które zgłaszają się do psychologa, zwykle nie chcą wchodzić w długo! trwałe interwencje, boją się tego i, tak jak mówiłam wyżej, nie mają siły i cierpliwości na podejmowanie kolejnych obciążających wyzwań. Ra. czej oczekują szybkiej pomocy, obliczonej na rozwiązanie konkretnego problemu. Czasami zupełnie wystarczająca i całkowicie zadowalająca dla obydwu stron jest terapia krótkoterminowa lub wręcz jednorazowa wizyta.
Metody doraźne i długofalowe
MT: Jakie sq różnice pomiędzy doraźnymi a długofalowymi metodami pomocy?
TOM: Z metodami doraźnymi mamy do czynienia wtedy, gdy potrzebujemy konkretnych sposobów, by poradzić sobie z konkretnymi sytuacjami. Na przykład, jak sobie poradzić z tym, że nie mogę się uspokoić przed wizytą u lekarza, że bardzo boję się zabiegu; jak rozwiązać problem niemożności zaakceptowania przeze mnie adopcji; jak nie wywoływać lub rozwiązywać kłótnie z mężem; jak poradzić sobie z partnerem, który broni się przed pójściem do lekarza albo oddaniem nasienia; co zrobić, gdy osoby dla mnie ważne nie akceptują którejś z metod leczenia itd. W zakres takiej pomocy będzie wchodziło wsparcie w przypadku przygotowań do zabiegu in vitro. Jest to znalezienie odpowiedzi na pytania takie jak: jaki będzie przebieg, co czeka pacjentkę po kolei, jak można się do tego przygotować, jak złagodzić wpływ negatywnych emocji, jaki sposób myślenia będzie najlepszy, a także jakie metody relaksacyjne czy wizualizacyjne opanować.
Metody długofalowe wymagają poświęcenia im więcej czasu i generalnie są nastawione na poprawę samopoczucia, poprzez co prawdopodobnie mogą wpływać na przebieg leczenia niepłodności, a być może także na jego szybszy efekt.
Jeśli psycholog uzna to za słuszne i konieczne, opowie o możliwych korzyściach wynikających ze spotkań długoterminowych (podjęcie psychoterapii). Pokaże cały problem w szerszym ujęciu, o którym kobiety czy pary często zapominają. Bo pomoc taka nie musi ograniczać
298
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
się tylko do aspektu leczenia czy samej niepłodności. Może dotyczyć rozwiązań, jak sobie radzić w wielu innych aspektach życia. Na przykład pacjentka twierdzi, że źle znosi cale leczenie. Okazuje się jednak po jakimś czasie, że największym problemem jest jej praca lub relacje w rodzinie. Wtedy należy jej pomóc niejako „obok" niepłodności, by zwrotnie wpłynęło to na pierwotny problem. Może to wymagać np. nauczenia się asertywności. W przypadku tych metod efektów nic widać od razu. Trzeba zaufać mądrości osób, które już to robiły. Zdarza się, że pary zgłaszają się o pomoc, ale z założeniem, że „cała reszta ich życia” jest nie do ruszenia, choć na pierwszy rzut oka wydaje się to potrzebne. Trzeba im wyjaśnić, że bardzo trudno będzie w takim wypadku osiągnąć zadowalające rezultaty. Co nie znaczy, że żadne ruchy nie są możliwe.
Jako że nie każdy lubi jogę, medytację, spacery, jazdę na rowerze jtp., także w tym zakresie konieczne jest przemyślane dobieranie metody do potrzeb. Tu mieści się także pokazanie tego, o czym już mówiłam -jak ważny jest ruch fizyczny i dieta**.
Możliwe jest także, że na pierwszą wizytę przychodzi tylko jedna osoba, podczas gdy problem generowany jest przez związek jako całość. Z reguły to kobieta ma skłonność do widzenia winy w sobie, podczas gdy problem leży po obu stronach. Zdiagnozowanie czy potrzebna jest pomoc parze, czy tylko kobiecie lub mężczyźnie, wchodzi w zakres naszego pytania o rodzaj pomocy. Podjęcie indywidualnej pracy I nawet w takim przypadku - ma oczywiście głęboki sens, natomiast najbardziej efektywnie byłoby wtedy rozpocząć terapię związku. Dobrze by było, aby wybrany psycholog potrafił pracować z parami. Czasami będzie musiał pracować z parą „zaocznie”, ponieważ na wizyty będzie przychodzić tylko jedna strona.
Właściwy rodzaj i zakres wybranej formy pomocy powinien być wypadkową sytuacji, możliwości i oczekiwań pacjenta oraz przygotowania, pomysłowości i kompetencji psychologa.
O partnerstwie i wspólnym radzeniu sobie
MT: Terapia niepłodności ma olbrzymi wpływ na związek. Proszę opisać, co jest najważniejsze, patrząc na proces terapii przez pryzmat
94 Od red.: na ten temat zobacz rozdz. 2, s. 67.
299
Drogi ku płodności
pary, która potencjalnie będzie borykała się z wieloma problemami natury emocjonalnej.
TOM: Wszelkiego rodzaju problemy pokazują, w jaki sposób para funkcjonuje w związku, jaki ten związek jest. Każda sytuacja kryzysowa aktywizuje nasze najlepsze i najgorsze cechy. Trzeba zdać sobie sprawę, że przedłużająca się niepłodność należy do tego rodzaju wyzwań, które są katalizatorem wszelkiego rodzaju przemian w związku, przechodzenia przez kolejne etapy wspólnego życia. Pokazuje wyraźnie czy, jak i dokąd zmierzamy razem, kiedy mamy trudności. Czy to nas buduje, czy powoduje, że każde z nas zaczyna iść w swoją stronę? Czy powoduje mobilizację i zwarcie szyków? Czy raczej powoduje skupienie na własnym ego i na doznawanych indywidualnie trudnościach? Odkrywa przed nami, jak ważny jest dla nas związek i ile możemy zrobić dla drugiej, bliskiej osoby.
Pary, które na szczycie hierarchii wartości mają związek - czyli my, a nie Ja lub Ty I zwykle przez problem niepłodności przechodzą pomyślnie. Nie znaczy to, że nie mają one problemów. Chodzi o to, że mając je, potrafią prędzej czy później, w taki lub inny sposób znaleźć rozwiązania. Charakterystyczne jest to, że takie pary szybciej szukają pomocy. Nie twierdzą, że mają monopol na wiedzę. Trafienie do specjalisty nie jest dla nich oznaką słabości; wręcz przeciwnie: jest oznaką siły, podjęcia wysiłku poszukiwania rozwiązań. Jest także udowodnieniem, że potrafią otworzyć się na innych ludzi, ich racje i zdolności. Jest to przeciwieństwo okopania się na pozycji Ja; tego, że Moje jest najważniejsze. Tu działamy wspólnie i razem.
Komunikacja ważna jak miłość
Pary nie zdają sobie często sprawy, że przy radzeniu sobie z trudnościami sama miłość, bez konkretnych umiejętności, nie wystarcza. Główną - moim zdaniem najważniejszą - umiejętnością przy budowania związku jest prawidłowa, skuteczna, oparta na szacunku komunikacja, czyli sposób, w jaki się ze sobą porozumiewamy.
Nie wystarczy tego, co wyżej powiedziałam, wiedzieć. Trzeba jeszcze tę komunikację właściwie zrozumieć, nauczyć się jej i zastosować. Musimy umieć rozmawiać, czyli mówić i słuchać, a może bardziej - słuchać i mówić. Znaleźć sposoby na pytanie, dowiadywanie się, do
300
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
ciekanie, a nie tylko i wyłącznie wygłaszanie, co mi leży na wątrobie. Chodzi tu o taką komunikację, która uwzględnia różnice między nami; różnice między płciami i między poszczególnymi jednostkami. Jeżeli mówimy słowami jedno i to samo, to wcale nie znaczy, że rozumiemy przez to też jedno i to samo. Czasami, żeby się dowiedzieć, co tak naprawdę ma na myśli druga strona, potrzeba tak długiego procesu, że para zaprzestaje prób, ponieważ nie mają już siły na kolejne rozmowy, starcia, wzloty i upadki, które często niepotrzebnie kończą się kłótniami. Zaprzestają wymiany poglądów. Nie są już zainteresowani sobą wzajemnie. Są zmęczeni, zdenerwowani i zniechęceni. Bardzo łatwo w takim momencie o skupienie się wyłącznie na sobie, swoich krzywdach i emocjach. Rozpoczyna się eskalacja żądań, żalów i pretensji.
Nie same rozmowy są jako takie ważne. Nie chodzi o „międlenie” ciągle tego samego tematu, o powtarzanie w kółko tych samych prawd i twierdzeń, tych samych pragnień i wymagań. Dowiedzenie się, co ma na myśli druga strona, jest tylko częścią całego procesu, jego podstawą. Ważne jest prawdziwe zrozumienie, co tak naprawdę on/ona przekazuje, kiedy mówi tak, a co, kiedy mówi nie. Co to dokładnie znaczy? Nie domyślanie się i szybka interpretacja według własnych poglądów, ale czasem żmudne dopracowywanie szczegółów. Tojest dopełnienie całości.
Właściwa komunikacja jest także zastosowaniem w praktyce deklaracji o zaufaniu drugiej osobie. Rozmawiając o konkretnych decyzjach, kobiety często naciskają na mężczyzn, by ci się zdeklarowali, jasno określili. One mają silną potrzebę przygotowania planu i oczekują jasnej odpowiedzi, co on o tym myśli i czy akceptuje każdą z jego części. Mężczyzna bardzo rzadko zachowa się wedle schematu: „Tak kochanie, to jest świetny plan. Zrobimy 3 inseminacje, 3 zabiegi in vitro, a później I ewentualnie - zajmiemy się adopcją”. Ona w takim momencie próbuje go zmusić do tego, czego on nie jest w stanie z siebie wydusić, bo nie jest nastawiony na taki styl planowania przyszłości. On tak nie myśli i tak nie działa, co nie znaczy, że nie jest dobry lub że nie byłby świetnym ojcem adoptowanego dziecka. Kobieta musi zrozumieć, że taki —'nieakceptowany przez nią - sposób postępowania partnera wcale nie zamyka przed nią pewnych dróg działania. To nie znaczy, że nie można mu zaufać i czuć się przy nim bezpiecznie, ponieważ nie będzie on przejawiał ochoty w planowaniu zbyt odległej, jego zdaniem, przyszłości. To, że jedna ze stron nie chce teraz podejmować decyzji, nie
301
Drogi ku płodności
oznacza, że nie chce tego zrobić kiedykolwiek.
Tu nie chodzi o konkretne poglądy czy przekonania ani o to, które z nich są prawdziwsze, lepsze, ale o komunikację, czyli sposób, w jaki będziemy je przekazywać. Na podstawie złej komunikacji możemy stworzyć w swojej głowie zupełnie mylny obraz partnera i postępować dalej według tego wyobrażenia, a nie według tego, jaki jest w rzeczywistości. Bardzo trudno jest czasem zawrócić z tej ślepej uliczki.
Okazuje się, że generalnie kobiety myślą bardziej pesymistycznie. I nie ma to nic wspólnego z nastawieniem racjonalnym do podejmowania decyzji i przewidywania przyszłości. Mężczyźni generalnie są większymi realistami i optymistami. Myślą bardziej o tym, co jest teraz i skupiają się na tym, jak to zrealizować. Takie podejście ułatwia im życie i osiąganie celów. Trafniej też oceniają własne możliwości. Nie zaniżają sztucznie swojej samooceny i nie udają, że czegoś nie potrafią, jeśli potrafią. Często przez kobiety postrzegani są przez to jako nieskromni i samolubni. Taki plon wydaje stosowany przez lata sposób wychowywania dziewczynek na grzeczne, spolegliwe i skromne. Różnica ta dla kobiety jawi się jako zachwianie poczucia bezpieczeństwa w związku, a czasami nawet jako zagrożenie dla niej samej. W momencie gdy para zrozumie, że rozbieżności między nimi mogą działać na korzyść związku, będzie jej dużo łatwiej.
Coś, co bardzo przeszkadza wielu kobietom, to fakt, że mężczyźni przeważnie nie mają potrzeby ciągłego rozmawiania na ten sam temat. Jeżeli coś zostało postanowione, to w męskim stylu myślenia temat został zakończony i można przejść do kolejnych zadań. Dla kobiety może to być oznaką, że jej partner nie jest wystarczająco zaangażowany, nie rozumie wystarczająco dobrze jej potrzeb, co w efekcie może prowadzić do wniosku, że jemu mało na tym zależy. Stąd już prosta droga do sformułowania przekonania, że skoro jemu nie zależy na staraniach, to nie zależy mu na dzieciach, a co za tym idzie, nie zależy mu i na niej. Postępując w ten sposób, ryzykujemy generowanie problemów tam, gdzie ich nie ma. Spirala wielkiego konfliktu zaczyna się od prostych komunikatów typu: „Kochanie, dziś już o tym nie rozmawiajmy”. Dla kobiety może on oznaczać: „Nie jestem dla niego ważna, lekceważy moje potrzeby”, dla niego zaś: „Chciałbym odpocząć po dniu pracy”. Aby się przed taką sytuacją zabezpieczyć, można zaproponować umówienie się na konkretny termin. Ale to z kolei wydaje się kobietom
302
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
sztuczne i nieprzyjemne.
Niestety partnerki często słusznie skarżą się, że ich komunikaty są zbyt długo bagatelizowane. Kiedy zdanie jest wypowiadane cierpliwie i łagodnie, wydaje się ciągle mijać z odbiorcą. A potem... Potem mężowie skarżą się na to, że żony o coś się „od razu” awanturują. Co ciekawe, mężczyźni bardzo często dają się ponosić emocjom swoim i swojej partnerki. Jeśli czegoś nie rozumieją, za czymś nie nadążają, wybuchają zniecierpliwieniem, gniewem, a to samoistnie uniemożliwia dalszą rozmowę. Najczęściej też nie bardzo radzą sobie z prawidłowymi, dobrymi reakcjami na łzy, smutek, obniżenie nastroju partnerki. Warto skorzystać ze swojej bardziej delikatnej strony i wygenerować jakieś pomysły. Nic nie jest bardziej doceniane przez kobiety jak spontaniczne, niewymuszone zachowanie mężczyzny, będące przejawem jego inicjatywy.
Kobiety mają tendencję do nadinterpretowania komunikatów. Gdy trochę uproszczą swoje myślenie i zaczną bardziej konkretnie traktować to, co mówi mężczyzna, wielu problemom będzie można zapobiec. Innymi słowy, należy unikać domyślania się tego, co druga strona niby chce powiedzieć. Zamiast tego należy zacząć słuchać. W gabinecie spotykam niezwykłe sytuacje, gdy danej parze wystarczy kilka godzin, by rozwiązać problemy, które narastały latami. „Przecież ja ci to mówiłem”. „Tak, aleja myślałam, że mówisz...” Wystarczyło posłuchać, zrozumieć i zaufać.
Kiedy obserwuję kobiety, mam wrażenie, że one do końca nie wierzą w to, co mężczyźni mówią. Komunikat mężczyzny: „Kocham cię i chcę być z tobą” może dla niej oznaczać: „Kocham cię, o ile, ...
aczkolwiek jeśli...” Trudno jest jej wprost zaufać w to, co on do niej
mówi. Kobiety mają silną skłonność do komplikowania relacji. Jeśli mężczyźni to zrozumieją, a kobiety trochę to uproszczą, wtedy obydwu stronom będzie łatwiej.
Problemy nie mogą czekać
Bardzo ważne jest dla par długo starających się o dziecko, aby zrozumiały, że problemy w ich związku nie mogą czekać. Samo pojawienie się dziecka na dłuższą metę na pewno niczego nie rozwiąże. Wręcz przeciwnie! W kiepskim związku, który czeka, aż coś się samo wydarzy, zmieni, przedłużające się starania uwypuklą i uruchomią
303
Drogi ku płodności
wszystkie możliwe problemy. Dokładnie tak samo stanie się w przypad- ku par, które nie mają problemu z zajściem w ciążę. Pojawienie się dziecka będzie takim samym katalizatorem. Jeśli teraz nie możemy się dogadać, to nie uda nam się to zarówno w temacie, jak prowadzić leczenie, jak i w temacie, jak wychowywać dziecko i dbać o nie.
Dziecko samo w sobie sprawia, że para ma mniej czasu, mniej cierpliwości dla siebie nawzajem, mniej chęci na zwracanie uwagi na potrzeby dorosłych. Dlatego mówię parom: „Cieszcie się, że teraz macie ten problem. Macie czas i energię na to, żeby zająć się swoim związ- kiem. Później tego czasu mieć nie będziecie. Będziecie tak zmęczeni, że poza potrzebą odpoczynku niewiele więcej będzie was interesować. Najbliższe dwa lata będą absolutnie szczególne w waszym życiu. Żeby je spokojnie i szczęśliwie przeżyć, potrzebujecie dobrze zaprogramowanego, automatycznego pilota, który skonfigurujecie właśnie teraz”. Mam sygnały od wielu par, że takie podejście bardzo im pomogło.
Prawdą też jest to, że bycie w procesie przedłużającej się niepłodności czasem przyspiesza rozpad związku. Moim zdaniem takich rozstań jest dużo mniej niż się sądzi. Ten problem jest w stanie zniszczyć związek tylko wtedy, gdy ludzie nie chcą nad nim pracować. Gdy nie chcą się dla siebie zmieniać, walczyć ze swoimi wadami. Ale to raczej nie sam brak dziecka powoduje rozstanie. Ten brak jasno ukazuje nasze słabości, takie cechy jak skrajny egoizm, nieumiejętność kochania i szanowania drugiej osoby, a także bezwzględne niedopasowanie charakterów i pomysłów na swoją przyszłość. Niezależnie od tego, jaki będzie efekt końcowy, lepiej dowiedzieć się tego wcześniej niż potem, np. odkrywając, że mój partner jest tak skupiony na sobie, że nie jest w stanie otworzyć się na nowego członka rodziny.
Walcząc o dziecko, musimy pamiętać o tym, że każda ze stron ma niezbywalne prawo do swoich własnych decyzji; każde z nas może czegoś chcieć, a czegoś nie. Dla niektórych osób cel nie ma prawa i nie może uświęcać środków. To kwestia poglądów i bardzo czasem intymnych przekonań. Pomimo tego, że jesteśmy razem i razem staramy się o jakiś efekt, każde z nas ma prawo widzieć drogę dochodzenia do niego w różny sposób. Dobre związki od złych różnią się istnieniem wzajemnego szacunku dla siebie jako odrębnych osób, postrzegania nawzajem dwu indywidualności, które są razem. Może zdarzyć się tak, że kobieta w swej determinacji w leczeniu niepłodności jest w stanie pójść
304
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
absolutnie na wszytko, a mężczyzna nie. Zależy mu, choć nic za wszelką cenę. Czasem bywa odwrotnie. Proces dochodzenia do wspólnej drogi to istota związku. Możemy odkryć, że pomiędzy nami jest wiele różnic, z których nie zdawaliśmy sobie w ogóle sprawy: światopoglądowych, ideowych, praktycznych, sposobu postrzegania natury, tego, jak radzimy sobie z trudnościami. Dla pary odkryciem w kontekście płodności może być to, że wiek 32 lat dla mężczyzny nie musi być tym samym co dla kobiety. Do tej pory myśleli, że to nie ma znaczenia, a teraz muszą zrozumieć swoją odmienność i ustosunkować się do niej, bez poczucia krzywdy czy bez bagatelizowania problemu.
Zdarza mi się, że pacjentka na pierwszej wizycie prosi mnie, bym „coś zrobiła” z jej partnerem, bo ona jest golowa na adopcję, a on nie chce o tym słyszeć. Czy chcąc czegoś innego, jesteśmy w stanie dalej ze sobą być i jak to zrobimy? Możemy się wzajemnie zblokować. Jeśli ona bardzo chce czegoś, czego on nie chce, wtedy nie ma miejsca na drogę pośrednią. Albo na danie sobie choćby odrobiny czasu na ogarnięcie sytuacji. Przykład pierwszej z brzegu trudności, występującej coraz częściej, to przypadek, gdy mężczyzna nie może być biologicznie ojcem. Czy zgodzi się na nasienie dawcy? Jest to szalenie trudna decyzja, dla obydwu stron w związku oznaczająca zupełnie co innego. Zarówno decyzja na tak jak i na nie rodzą problemy. Różne dla obojga. Przejście przez proces dochodzenia do wspólnej decyzji opartej na strategii „wy- grana-wygrana” gwarantuje związkowi dalsze trwanie. Tajemnica sukcesu tkwi w zaakceptowaniu odmienności partnera. To bardzo trudne, szczególnie pod presją czasu i nacisków z różnych stron. A z takimi właśnie obciążeniami wiąże się leczenie niepłodności.
Decyzje wspólne będą tylko wtedy dobre, gdy odpowiedzą na pytanie, czego ja chcę, co jest mi najbliższe i na co jestem w stanie się zgodzić. Jeżeli decyzja została podjęta dla mamy, dla partnera, dla wyższej idei itd., to zwykle nie będzie ona właściwa i pozostawi po sobie złość, niechęć, smutek, złe samopoczucie. Można oczywiście dać sobie potem z tym radę, ale będzie to kosztowało dodatkowy wysiłek i pracę nad sobą.
Wydaje się, że kobiety dużo gorzej znoszą sytuację przedłużających się starań z powodu samego braku dziecka, niespełnionych marzeń, natomiast mężczyźni z powodu tego, że kobieta jest nieszczęśliwa. Najbardziej uderza w nich to, że ich żona, partnerka, z którą są w związ-
Drogi ku płodności
ku i którą mają uszczęśliwić, nie jest w stanie być szczęśliwa.
Mężczyźni mają duży problem ze zrozumieniem konsekwencji tego, że to na i w ciele kobiety dzieje się to wszystko. To ona jest cały czas poddawana różnorakim zabiegom. To powoduje, że kobiety nie mają do procesu leczenia dystansu i trudno jest oczekiwać, że będą go miały. Trudno im zachować poczucie zadowolenia z życia mimo wszystko. Po pierwsze jest to najważniejsza rzecz w jej życiu, a po drugie to ona jest obiektem i przedmiotem medycznego zainteresowania. Bardzo dobrym momentem sprawdzającym jest badanie nasienia, które - choć w niewielkiej części - pozwala mężczyznom poczuć namacalnie dotkliwość leczenia i poziom jego ingerencji w sferę do tej pory zarezerwowaną tylko dla osób najbliższych.
Mężczyźni nie są świadomi tego, jak bardzo kobiety przeżywają te zabiegi z powodów czysto fizycznych. Wszystkie one są naznaczone odarciem z intymności, ingerencją osób trzecich, czasem zagrożeniem zdrowia. Począwszy od zwykłych badań ginekologicznych, poprzez zastrzyki podczas stymulacji, poddanie się narkozie, a skończywszy na konieczności usunięcia ciąży, która się nie rozwija. Trudno odbierać je jako zwykłe niedogodności i stale z pogodnym uśmiechem na ustach. Stopień poddania i zaangażowania kobiet w takich sytuacjach ciągle jest bagatelizowany i zdecydowanie niedoceniany!
Wiele osób uważa, że jeśli mamy kłopoty i nie potrafimy się dogadać, znaczy to, że... już się nie kochamy. Taki uproszczony wniosek należy odrzucić. To między innymi z powodu złej komunikacji pojawiają się problemy. Czasem takie, których nie ma. Nie jest prawdą, że się nie kochamy. Natomiast prawdą jest, że posługujemy się starymi strategiami i założeniami na temat związku, z których takie wnioski wyciągamy. To, że rzeczy już nie przychodzą nam tak łatwo jak dawniej, to, że piętrzą się kłopoty, oznacza, że do miłości musimy dodać konkretne umiejętności. Miłość nie jest czymś, co zostało nam dane raz na zawsze, co załatwi wszystko i z jej powodu już zawsze będzie tylko przyjemnie. Każdego dnia nad związkiem trzeba pracować. Każdy problem ujawnia nowe możliwości poradzenia sobie z nim i z rozwojem związku.
O podnoszeniu jakości życia
MT: Czy w sytuacjach takich jak niepłodność lub przedłużające się
306
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
oczekiwanie na dziecko możemy w ogóle myśleć o podnoszeniu jakości tycia? Czy to jest możliwe i wykonalne?
TOM: Jak najbardziej. Doskonalenie siebie, stałe rozwijanie umiejętności emocjonalności, duchowości jest możliwe w absolutnie każdej sytuacji życiowej. Czasem nawet zdaje się konieczne. Początek zawsze jest bardzo prosty i jednocześnie arcytrudny. Początkiem jest akceptacja. Kiedy zaakceptujemy to, co mamy, to, co spotyka nas w codzienności i potwierdzimy przed sobą: „Tak, to właśnie jest moje życie i z tym, co mam, muszę coś zrobić”, możemy sobie powiedzieć, że idziemy do przodu (rozwijamy się). Od tego właśnie zaczyna się (zaczynać się powinna) każda praca psychologiczna i psychoterapeutyczna. Zaprzeczeniem tego nastawienia jest skupianie się na tym, czego nie ma. Nie można żyć naprawdę ani w przeszłości, ani w przyszłości. Muszę żyć i działać tu i teraz, wykorzystując to, co aktualnie mam. Zaakceptowanie nie oznacza poddania się, nie oznacza rezygnacji. Oznacza tylko i wyłącznie przyznanie się do tego, co jest i co mam do dyspozycji tu i teraz. Oznacza pełną szczerość ze sobą i swoim życiem. Zatem najpierw muszę poznać siebie, swoje możliwości i ograniczenia, żeby móc podnosić jakość życia.
Dla par zmagających się z niepłodnością oznacza to zaakceptowanie tego, że tu i teraz nie mają dziecka, że starają się o ciążę. Chodzi o określenie, co to dla mnie znaczy? Jak każdy z nas to widzi i rozumie? Jakie konsekwencje ma dla mnie ten fakt? W aspekcie podnoszenia jakości życia bardzo dużą rolę widzę w coachingu płodności95. Tojest rozwiązanie dla osób, które nie mają ze sobą dużych problemów, które uzasadniałyby podjęcie psychoterapii, radzą sobie w życiu i chciałyby coś w swoim funkcjonowaniu poprawić. W tym nurcie widzę też psychologię pozytywną, pod warunkiem że uwzględni ona zagadnienia z zakresu psychosomatyki96. Jesteśmy jednością psychofizyczną i jako tacy musimy zwracać uwagę na wszystkie aspekty swojego życia.
Żeby móc się rozwijać, najpierw musimy zobaczyć, że dysponujemy przynajmniej czterema uzupełniającymi i przenikającymi się poziomami, na których funkcjonujemy: (I) biologiczny i fizjologiczny, (2) intelektualny (np. praca), (3) psychologiczny (emocjonalny, przekonań)
95 Od red.; na ten temat zobacz rozdz. 4, s. 119.
96 Od red.; na ten temat zobacz s. 310.
307
Drogi ku płodności
i (4) duchowy. Bez ich rozpoznania i bez ciągłego, równomiernego „inwestowania” w nie wszystkie cały czas czegoś będzie brak. To bardzo ważne, aby to zrozumieć, przełożyć na konkrety i zastosować. Jeśli na przykład umiemy odpowiednio zadbać o poziom duchowy, to dzięki temu dużo łatwiej będzie nam działać na każdym z pozostałych poziomów. Taki sam skutek może przynieść dopieszczenie poziomu biologicznego, o ile w nim właśnie widoczne były szczególne braki.
W Polsce psychologia pozytywna (salutogenetyczna), czyli ta, która uczy, jak zachować zdrowie (bardzo szeroko rozumiane) i jak prawidłowo z niego korzystać na przestrzeni całego życia, jest jeszcze w powijakach. Ja osobiście zawsze widziałam w niej wielką szansę dla unikania i/lub rozwiązywania problemów zdrowotnych i radzenia sobie z obciążeniami stresu w życiu człowieka tzw. „Zachodu”.
Podnoszenie jakości życia jest możliwe w każdej sytuacji, nie tylko wtedy, gdy jesteśmy zdrowi, szczęśliwi i bogaci. Świadczą o tym przykłady niezwykłych historii zwykłych ludzi, postawionych w dziwnych, ciężkich, czasem tylko zaskakujących i niesamowitych sytuacjach. Nie ma powodu czekać, aż najpierw spełnione zostaną jakieś warunki. Namawiam kobiety i mężczyzn, żeby działali tu i teraz, na ile to możliwe i jak to możliwe. Nie można uzależniać swojego życia, zadowolenia, satysfakcji od spełniania się pewnych warunków; np. zacznę żyć szczęśliwie tylko wtedy, kiedy pojawi się dziecko. To jest na pewno zbyt duże obciążenie, także dla nieistniejącego jeszcze potomka. Skutkuje to uzależnianiem swojego samopoczucia od innej osoby, od jej zachowania, emocji, osiągnięć, a to prowadzi do stawiania sobie kolejnych warunków. Jeśli teraz nie jesteś w stanie czerpać jakiejkolwiek radości ze swojego życia, to skąd masz pewność, że dziecko cię uszczęśliwi? Czy jesteś pewna, że nigdy nie powiesz: „Co prawda dziecko już mam, ale będę szczęśliwa dopiero, gdy będzie ono... grzeczne, spokojne albo skończy Harvard”. Szczególnie uderzające jest to zjawisko u kobiet, które cierpią na tak zwaną niepłodność wtórną. To takie kobiety, które mają problem z ponownym zajściem w ciążę. Mają więc już dziecko, ale nadal albo na nowo nie są szczęśliwe. Bo znów nie jest spełniony wyznaczony warunek. Każdy krok w kierunku czucia się zadowoloną będzie już poprawą.
Znów wracamy do tego samego, fundamentalnego pytania: czy my aby na pewno, podnosząc jakość życia, chcemy być szczęśliwi po-
308
Psychologia - iak emocje i relacje wpływają na płodność
mimo tego, że czegoś nam brak? Bycie szczęśliwym i zadowolonym nie jest czymś, co dostajemy. Są osoby, które mają warunki, by łatwiej być szczęśliwymi; inne muszą sobie to ciężko wypracować. Te zdolności i umiejętności też nie są sprawiedliwie ani po równo rozdzielone.
Uświadomienie sobie, że swoje szczęście muszę sobie wypracować to jedno. Drugie natomiast to kwestia czy wszystkie aspekty mnie zgadzają się na to. Pokolenie rodziców dzisiejszych trzydziestolatków nie było szczególnie dobrze wychowane do szczęścia. Dziedziczymy przez to mocny przekaz, że bycie szczęśliwym, zadowolonym, samo odnoszenie sukcesów lub mówienie o tym wcale nie jest mile widziane. Dużym wyzwaniem jest bycie szczęśliwym pomimo tego, co mnie spotyka. Wielką umiejętnością jest dostrzeganie tego, co już mam i docenianie tego. Ludzie dokonują wielkich odkryć na warsztatach, kiedy zaczynamy rozmawiać na temat tego, co mam i czy mnie to cieszy. Polecam wykonanie doskonałego ćwiczenia o nazwie „Czego brakuje tej chwili?” Nie dość że mamy skłonność do pomniejszania swojego szczęścia, to jeszcze na siłę szukamy tych braków, które mają potwierdzić, że rzeczywiście tej chwili czegoś brakuje. I że to oczywiste, że mam prawo czuć się źle, fatalnie i beznadziejnie. To, że czegoś nie mam, z reguły przesłania to, co mam. Tyle tylko, że to sprzyja ogólnemu złemu samopoczuciu, a to z kolei nie sprzyja zachodzeniu w ciążę. Tak oto kręci się błędne koło psychofizjologii...
O psychologii zdrowia
MT: O czym jeszcze powinnyśmy wspomnieć na koniec naszej rozmowy?
TOM: Aby zamknąć nasze rozważania, warto jeszcze trochę powiedzieć o kilku kierunkach współczesnej psychologii, które moim zdaniem wyznaczają psychologiczne pole wsparcia par w procesie leczenia niepłodności.
Psychologia zdrowia to kierunek psychologii współczesnej, który rozwija się od około 30 lat. Wynikła z przekonania, że człowieka nie można postrzegać dualistycznie. Jesteśmy psychofizyczną całością. Zawiera ona w sobie dwa nurty: psychosomatykę i somatopsychologię.
309
Drogi ku płodności
Psychosomatyka
Psychosomatyka skupia się na poszukiwaniu powiązań, poprzez które nasza biologia wpływa na nasze psychiczne funkcjonowanie i odwrotnie -jak nasze emocje, postawy i przekonania wpływają na to, jak funkcjonujemy na poziomie fizjologicznym. Stara się znaleźć odpowiedzi na pytania czy choroby mogą powstawać z powodu przeżywanych emocji. Czy stres ma znaczenie dla zdrowia? Czy osobowość ma wpływ na to, jakie zaburzenia wystąpią w organizmie? Czy alergie, astma, wrzody, cukrzyca, rak to choroby psychosomatyczne? Jeśli tak, to w jakim stopniu? Czy jeśli choroby mają podłoże psychiczne, to znaczy, że można się ich pozbyć za pomocą zabiegów czysto psychologicznych? To bardzo ważna dziedzina i ma przed sobą wielką przyszłość. Myślę, że wpłynie bardzo znacząco na rozumienie ludzkiego zdrowia i choroby oraz pomoże nam sobie z nimi radzić.
Somatopsychologia
Somatopsychologia skupia się na pomocy człowiekowi już choremu, który chce wyzdrowieć lub chce radzić sobie ze swoją chorobą. Albo chce podnieść jakość swojego życia pomimo doświadczanych zaburzeń czy schorzeń. Bardzo szeroki zakres działania psychologa w aspekcie niepłodności i radzenia sobie z diagnostyką i leczeniem jest możliwy dzięki korzystaniu z osiągnięć nowoczesnej somatopsycholo- gii. Choć jestem fanką psychologii poznawczo-behawioralnej, lubię także wszystko, co działa, zwłaszcza wiele metod psychologii zdrowia.
Z założenia somatopsychologia ma również pomagać lekarzom w takich aspektach jak: (I) radzenie sobie z sytuacją leczenia, (2) radzenie sobie z wykonywaniem trudnego zawodu, (3) radzenie sobie z problemami osobistymi w kontekście zajmowania się osobami chorymi, (4) uczenie kontaktu z pacjentem, a także (5) uświadamianie sobie faktu, jak sama osoba lekarza i jego obecność może wpływać na proces leczenia.
Czy istnieją psychologiczne przyczyny niepłodności
MT: Czy istnieją psychologiczne przyczyny niepłodności?
TOM: To pytanie jest niezmiernie trudne i obarczone wieloma nieporo
310
Psychologia - jak emocje i relacje wpływają na płodność
zumieniami. Na dziś nie mamy na niejednoznacznej odpowiedzi. Żadne badania nie dały jednoznacznych wyników na tak lub na nie. Istnieją jednak pewne naukowo potwierdzone przesłanki. Wiemy, że wielkie znaczenie ma nastawienie, ogólne samopoczucie, spostrzeganie swojego ciała, samej siebie w życiu i świecie. Ważny jest także kontekst rodzinny i środowiskowy. Być może istnieją pewne predyspozycje wewnętrzne i cechy osobowości, które mogą wpływać na powstawanie trudności. Musimy jednak pamiętać o tym, że efekt końcowy, jakim jest niemożność zajścia w ciążę, zależy zawsze od splotu czynników: np. musi być jakaś predyspozycja fizjologiczna, która po zaistnieniu czynników psychologicznych skutkuje określoną chorobą czy zaburzeniem. Wiadomo przecież, że przy zadziałaniu obiektywnie takich samych lub bardzo podobnych czynników jedna kobieta zareaguje trudnością z zajściem w ciążę, a inna depresją, alergią, endometriozą czy problemami żołądkowymi.
Możemy więc prawdopodobnie mówić o występowaniu niepłodności o podłożu (lub przy udziale) psychogennym, nigdy jednak nie mamy pewności czy ten czynnik był od początku przyczyną niepłodności, czy też zadziałał po rozpoczęciu procesu starań i był reakcją na początkowe niepowodzenia. Człowiek nie jest aż tak prostą konstrukcją, byśmy mogli mówić o tak prostych i oczywistych zależnościach typu jedna przyczyna I jeden skutek.
O ograniczeniach psychoterapii
MT: Czy psychoterapia jest dla wszystkich?
TOM: Psychoterapia bardzo często jest traktowana przez pacjentów jak przysłowiowa „ostatnia deska ratunku”. Warunek, po wypełnieniu którego pojawi się wreszcie upragnione dziecko. To nie jest dobre oczekiwanie. Po pierwsze psychoterapia zazwyczaj trwa dosyć długo (w zależności od szkoły od kilku miesięcy do ponad roku), a poza tym nie daje i nie obiecuje żadnej stuprocentowej gwarancji. Nie możemy powiedzieć (czego czasami oczekują klienci), że np. w tym czy innym przypadku mamy do czynienia z blokadą psychologiczną i jeśli dojdziemy do określonych problemów z dzieciństwa, to „odblokujemy” płodność kobiety. Bardzo chciałabym, żeby to było tak proste. Wtedy po diagno
311
Dropi ku płodności
zie i odpowiedniej terapii natychmiast osiągalibyśmy efekty. Niestety 'I nie jest Nawet fakt, że dojdziemy do traumatycznych przeżyć z dzieciństwa, poznamy silne lęki i je „przepracujemy”, wcale nie oznacza że zaowocuje to określonymi efektami fizjologicznymi. Dlatego czasami bardziej efektywną strategią wsparcia (szczególnie jeśli pa. cjentka jest niecierpliwa i oczekuje szybkich zmian) jest skupienie się lub rozpoczęcie pracy od tu i teraz, na radzeniu sobie ze stresem, rozwiązywaniu obecnych problemów, co może przynieść rezultaty porównywalne, jeśli nie lepsze.
Każdy z nas może przejść psychoterapię. Jest to ciekawe i wielce pouczające doświadczenie. Pytanie tylko, po co chcemy się tego trudu podjąć? Bo jest to trud bez dwóch zdań. Jakie są oczekiwania wobec niej? Rolą psychoterapeuty jest wyjaśnić wszelkie wątpliwości, zasady pracy, możliwości i ograniczenia. Trzeba jasno powiedzieć, co taka praca może dać, a czego na pewno nie. Muszą być postawione cele, na które pacjent się zgadza, które faktycznie chce osiągnąć i które do osiągnięcia są możliwe. Profesjonalnie poprowadzona psychoterapia z pewnością pomoże podnieść jakość życia bez względu na następujące w nim wydarzenia, pozwoli poznać mechanizmy kierujące naszymi zachowaniami, decyzjami. Postara się wyjaśnić proces ich powstania i krystalizowania się w przeszłości. Być może spowoduje takie zmiany w życiu które poczęcie ułatwią. Być może złagodzi lub usunie lęki towarzyszące ciąży lub porodowi. Nie zapewni jednak zajścia w ciążę czy jej donoszenia. Nie ma jak dotąd jednoznacznych, bezpośrednich dowodów na to, że tak mogłoby się stać. Mam nadzieję, że żaden psycholog nie twierdzi, że jest inaczej, a ich pacjenci są o tym uprzedzani. Pacjent, który przychodzi do gabinetu, oczekuje pewnej usługi, nie zdając sobie jednak do końca sprawy, na czym miałaby ona polegać i jak miałaby się zakończyć. Obowiązkiem profesjonalisty jest pogodzenie oczekiwań klienta z własnymi możliwościami.
312
Dodatek: prawo w Polsce
Rozdział 7: Prawo w Po,sce a płodność
Sylwia Spurek
fot. z prywatnego archiwum S. Spurek
Sylwia Spurek - prawniczka, w 2004 r. ukończyła aplikację legislacyjną. Autorka publikacji „Prawo w moim życiu. Wszystko, co musisz wiedzieć o obowiązującym prawie, by zabezpieczyć swoją przyszłość "(Warszawa 2010) oraz „Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Komentarz ” (Warszawa 2008), a także kilkudziesięciu innych publikacji i artykułów na temat praw człowieka, praw kobiet oraz przeciwdziałania dyskryminacji. Członkini
317
Drogi ku płodności
Polskiego Towarzystwa Prawa Antydyskryminacyjnego.
Kwestie dotyczące niepłodności są uregulowane w porządkach prawnych większości państw europejskich, gdzie obowiązują bądź odręb. ne ustawy, bądź konkretne przepisy w aktach prawnych regulujących szerszą problematykę niż tylko techniki rozrodu wspomaganego medycznie, tj. w ustawach dotyczących przeszczepiania komórek, tkanek i narzą. dów, w kodeksach cywilnych lub w kodeksach rodzinnych. Niezależnie od decyzji danego państwa co do usytuowania tych przepisów i przyjęcia odrębnej regulacji lub wprowadzenia konkretnych norm w drodze nowelizacji do dotychczas obowiązujących aktów prawnych, przepisy te dotyczą leczenia niepłodności jako choroby, tj. dostępu do tego leczenia, odpłatności za leczenie, podmiotów uprawnionych do realizacji świadczeń medycznych. Niepłodność jest również rozpatrywana w kategoriach podstawowych praw człowieka i regulacje, które można do niej odnieść, znajdują się nie tylko w przepisach prawa stanowionych wewnętrznie przez dane państwo, lecz także w aktach prawa międzynarodowego, tworzonych przez podmioty ponadpaństwowe, np. organizacje międzynarodowej Ten rozdział zaczniemy od krótkiego omówienia międzynarodowych zobowiązań Polski dotyczących kwestii niepłodności, odnoszących się do praw człowieka, jakie każdy z nas posiada. Te zobowiązania rzutują bowiem na kształt regulacji prawnych stanowionych wewnętrznie, a w określonych sytuacjach mogą skutkować również międzynarodową odpowiedzialnością państwa za brak realizacji tych zobowiązań. Prezentowane poniżej rozwiązania międzynarodowe mogą okazać się tym bardziej istotne, że w polskim systemie prawnym brak de facto przepisów dotyczących leczenia niepłodności, nie tylko tych dotyczących refundacji zabiegów i procedur, lecz także tych wyraźnie określających, co wolno, a co nie jest dopuszczalne w tym zakresie. Poniższe międzynarodowe regulacje prawne powinny także być brane pod uwagę w toczących się obecnie pracach Sejmu nad polskimi rozwiązaniami, tak aby wypracowane przez parlamentarzystów regulacje I o których niżej I nie były sprzeczne z prawem międzynarodowym.
Niepłodność a prawa człowieka
Kwestia niepłodności związana jest z terminem „prawa reprodukcyjne” (ang. reproductive rights), czyli z prawami człowieka do swo
Prawo w Polsce a płodność
bodnego i odpowiedzialnego decydowania o tym, ile, kiedy i w jakich odstępach czasu chce mieć dzieci, jak również prawa do informacji i środków umożliwiających osiągnięcie tego celu. Podobne pojęcie to „zdrowie reprodukcyjne” (ang. reproductive health). Zgodnie z definicją zdrowia, opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia (Word Health Organization - WHO), czyli specjalistyczną agendę Organizacji Narodów Zjednoczonych, stanowiącą organ zarządzający i koordynujący w zakresie międzynarodowych problemów zdrowia, zdrowie to stan pełnego dobrostanu w aspekcie fizycznym, psychicznym i społecznym, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagań. Zdrowie reprodukcyjne to zdrowie dotyczące spraw związanych z układem rozrodczym oraz jego funkcjami i procesami, które nie odnosi się wyłącznie do okresu prokreacji, ale całego życia97. Z praw reprodukcyjnych wynika obowiązek państwa zapewnienia odpowiednich świadczeń zdrowotnych umożliwiających posiadanie przez pary dzieci.
Prawa człowieka związane z kwestią niepłodności wskazane są w aktach prawa międzynarodowego, stanowionych w ramach różnych systemów. W przypadku Polski kluczowe są systemy dwóch organizacji, do których Polska należy - Organizacja Narodów Zjednoczonych oraz Rada Europy. Polska ratyfikowała szereg umów międzynarodowych, stanowionych w ramach tych systemów, a zgodnie z art. 91 ust. I Konstytucji RP ratyfikowana umowa międzynarodowa, po jej ogłoszeniu w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, stanowi część krajowego porządku prawnego i jest bezpośrednio stosowana. Stosownie zaś do art. 87 Konstytucji ratyfikowane umowy międzynarodowe są, obok ustaw i rozporządzeń, źródłami powszechnie obowiązującego prawa. Postanowienia tych umów mogą zatem być podstawą roszczeń, których dochodzimy przed sądem. Warto podkreślić, że wskazane poniżej akty prawne nie odnoszą się w sposób wyraźny do zobowiązań państwa w zakresie leczenia niepłodności, lecz można z nich takie zobowiązania w zakresie dostępu do leczenia niepłodności wyinterpretować.
W systemie ONZ takie postanowienia zawierają trzy ratyfikowane przez Polskę umowy międzynarodowe: Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych oraz Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych z dnia 19 grudnia
97 Strona Federacji na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny www.federa.oig.pl.
319
Drogi ku płodności
1966 r.98, a także Konwencja w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet z dnia 18 grudnia 1979 r. (tzw. CEDAW)99:
I) Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych: „Artykuł 23
Rodzinajest naturalną i podstawową komórką społeczeństwa i ma prawo do ochrony ze strony społeczeństwa i Państwa.
Uznaje się prawo mężczyzn i kobiet w wieku małżeńskim do zawarcia małżeństwa i założenia rodziny.
Żaden związek małżeński nie może być zawarty bez swobodnie wyrażonej i pełnej zgody przyszłych małżonków.
Państwa Strony niniejszego Paktu podejmą odpowiednie kroki w celu zapewnienia równych praw i obowiązków małżonków w odniesieniu do zawarcia małżeństwa, podczas jego trwania i przy jego rozwiązaniu. W przypadku rozwiązania małżeństwa należy podjąć środki w celu zapewnienia dzieciom niezbędnej ochrony”.
Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych:
„Artykuł 10
Państwa Strony niniejszego Paktu uznają, że:
Należy udzielić jak najszerszej ochrony i pomocy rodzinie jako naturalnej i podstawowej komórce społeczeństwa, w szczególności przy jej zakładaniu i w okresie trwania odpowiedzialności rodziny za opiekę i wychowanie dzieci pozostających na jej utrzymaniu. Związek małżeński powinien być zawierany przy swobodnie wyrażonej zgodzie przyszłych małżonków.
Szczególną opieką należy otoczyć matki w rozsądnym okresie przed i po urodzeniu dziecka. W tym czasie pracujące matki powinny otrzymywać płatny urlop lub urlop z zapewnieniem odpowiednich świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego.
Należy podjąć specjalne kroki w celu zapewnienia ochrony i pomocy wszystkim dzieciom i młodzieży bez jakiejkolwiek dyskryminacji ze względu na pochodzenie lub inne przyczyny. Należy chronić dzieci i młodzież przed wyzyskiem ekonomicznym i społecznym. Za-
98 Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167 i 169.
99 Dz. U. z 1982 r. Nr 10, poz. 71.
320
Prawo w Polsce a płodność
trudnianie ich przy pracy szkodliwej dla ich moralności lub zdrowia bądź niebezpiecznej dla życia lub mogącej przeszkodzić w ich normalnym rozwoju powinno być ustawowo karalne. Państwa powinny również ustalić granicę wieku, poniżej której płatne zatrudnianie dzieci powinno być ustawowo zakazane i karalne”.
„Artykuł 12
Państwa Strony niniejszego Paktu uznają prawo każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego.
Kroki, jakie Państwa Strony niniejszego Paktu powinny podjąć dla osiągnięcia pełnego wykonania tego prawa, będą obejmowały środki konieczne do:
zapewnienia zmniejszenia wskaźnika martwych urodzeń i śmiertelności niemowląt oraz do zapewnienia zdrowego rozwoju dziecka;
poprawy higieny środowiska i higieny przemysłowej we wszystkich aspektach;
zapobiegania chorobom epidemicznym, endemicznym, zawodowym i innym oraz ich leczenia i zwalczania;
stworzenia warunków, które zapewniłyby wszystkim pomoc i opiekę lekarską na wypadek choroby”.
3) Konwencja w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet:
„Artykuł 12
Państwa Strony podejmą wszelkie stosowne kroki zmierzające do likwidacji dyskryminacji kobiet w dziedzinie opieki zdrowotnej w celu zapewnienia im, na zasadach równości z mężczyznami, dostępu do korzystania z usług służby zdrowia, w tym również usług związanych z panowaniem rodziny.
Niezależnie od postanowień ustępu I niniejszego artykułu Państwa Strony zapewnią kobietom w czasie ciąży i porodu oraz po porodzie odpowiednie usługi w razie potrzeby, jak również odpowiednie odżywianie w czasie ciąży i karmienia”.
„Artykuł 16
Państwa Strony podejmą wszelkie niezbędne kroki w celu Ii-
321
Drogi ku płodności
kwidacji dyskryminacji kobiet we wszystkich sprawach wynikających z zawarcia małżeństwa i stosunków rodzinnych, a w szczególności zapewnią, na warunkach równości z mężczyznami:
równe prawo zawierania małżeństwa,
równe prawo swobodnego wyboru małżonka i zawierania małżeństwa wyłącznie za własną swobodną i pełną zgodą,
równe prawa i obowiązki w czasie trwania małżeństwa i po jego rozwiązaniu,
równe prawa i obowiązki rodzicielskie, niezależnie od tego, czy rodzice są małżeństwem, w sprawach dotyczących ich dzieci; we wszystkich przypadkach dobro dzieci będzie najważniejsze,
równe prawa w zakresie swobodnego i świadomego decydowania o liczbie dzieci i odstępach czasu między ich narodzinami oraz w sprawach dostępu do informacji, poradnictwa i środków umożliwiających korzystanie z tego prawa,
równe prawa i obowiązki w zakresie opieki, kurateli, wychowania i przysposobienia dzieci oraz w zakresie innych podobnych instytucji, jeżeli prawo krajowe je przewiduje; we wszystkich przypadkach dobro dzieci będzie najważniejsze,
równe prawa osobiste męża i żony, w tym również w zakresie wyboru nazwiska, zawodu i zajęcia,
równe prawa każdego z małżonków w odniesieniu do własności, nabywania, rozporządzania, zarządzania, użytkowania i dysponowania mieniem, zarówno bezpłatnie, jak i odpłatnie.
Przyrzeczenie małżeństwa oraz małżeństwo dziecka nie będą miały skutku prawnego; zostaną podjęte wszelkie niezbędne kroki, w tym również ustawodawcze, w kierunku określenia dolnej granicy wieku zdolności do zawarcia małżeństwa i wprowadzenia obowiązkowego wpisu małżeństw do urzędowego rejestru”.
Jak wynika z powyższego, postanowienia tych aktów prawa międzynarodowego odnoszą się do ochrony rodziny, prawa do założenia rodziny, prawa do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego, prawa do swobodnego i świadomego decydowania o liczbie dzieci i odstępach czasu między ich narodzinami oraz do dostępu do informacji, poradnictwa i środków umożliwiających korzystanie z tego prawa. Mają zatem stosunkowo ogólne brzmienie, co może powo
322
__ Prawo w Polsce a płodność
dować trudności z ich wykorzystaniem w dochodzeniu określonych roszczeń przed organami władzy publicznej. Ponadto kontrola przestrzegania przez państwa postanowień tych aktów prawnych dokonywana jest poprzez system sprawozdań - państwa przedstawiają komitetowi nadzorującemu przestrzeganie danej konwencji lub paktu, w jaki sposób realizują jego postanowienia. Po rozpatrzeniu sprawozdania przedłożonego przez państwo komitet wydaje tzw. Wnioski końcowe (ang. Concluding comments, Concluding observations), zawierające konkretne rekomendacje dla państw. Ponadto, w przypadku naruszenia postanowień Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych lub Konwencji w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet obywatele mogą złożyć danemu komitetowi zawiadomienie, quasi skargę na swoje państwo (ang. communication), w wyniku którego komitet wydaje opinię, stwierdzając czy postanowienia traktatu zostały naruszone, a jeśli tak, to jakie niezbędne działania państwo zobowiązane jest podjąć. Taka opinia nie ma jednak charakteru wyroku sądowego, a brak wykonania rekomendacji nie jest zagrożony żadną „twardą” sankcją.
Inna sytuacja ma miejsce w przypadku, gdy państwo nie przestrzega Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności100, przyjętej w ramach sytemu Rady Europy. Przestrzeganie postanowień Konwencji nadzoruje Europejski Trybunał Praw Człowieka, do którego można wnosić skargi na naruszenie przez państwa-strony Konwencji praw zagwarantowanych w Konwencji. Trybunał rozstrzyga w orzeczeniu czy nastąpiło naruszenie postanowień Konwencji, a jeśli tak - zobowiązuje państwo do podjęcia kroków w celu wyeliminowania skutków naruszenia oraz zapobieżenia kolejnym takim naruszeniom w przyszłości. Może również przyznać osobie pokrzywdzonej naruszeniem tzw. słuszne zadośćuczynienie. Orzecznictwo Trybunału jest wiążące dla każdego państwa-strony Konwencji. Polska ratyfikowała Konwencję w 1993 r. i od tego czasu obywatele polscy mogą wnosić skargi na naruszenie przez władze ich praw, określonych w Konwencji. Pary dotknięte niepłodnością może zainteresować wyrok Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie S.H. i inni przeciwko Austrii, wydany W dniu I kwietnia 2010 r. Wyrok ten może być również istotny w kontekście prowadzonych obecnie prac nad ustawowymi rozwiązaniami do
IOODz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284 z późn. zm.
323
Drogi ku płodności
tyczącymi in vitro w Polsce. Warto więc nieco bliżej przyjrzeć się tej sprawie. Skarżącymi były dwie pary małżeńskie, w wyroku wskazywa- ne jako S.H. i D.H. oraz H.E.-G i M.G., zamieszkałe w Austrii. Oby. dwoje małżonkowie S.H. i D.H. byli niepłodni, przy czym niepłodność mężczyzny powodowała, że konieczne było wykorzystanie nasienia od dawcy, a jednocześnie - ze względu na niepłodność kobiety - konieczne było zastosowanie metody in vitro. Jednak na gruncie austriackich prze- pisów regulujących kwestie dotyczące metod rozrodu wspomaganego medycznie (Fortpflanzungsmedizingesetz z 4 czerwca 1992 r.) wykorzy. stanie nasienia od dawcy zewnętrznego dopuszczalne było jedynie w przypadku zapłodnienia wewnątrzustrojowego (in vivo). Sztuczne zapłodnienie metodą in vitro mogło być przeprowadzone wyłącznie pl| dy, gdy nasienie i komórka jajowa pochodzą od pary, która stara się
dziecko. Co za tym idzie, małżeństwo S.H. i D.H. nie mogło skorzy- stać z technik wspomaganego rozrodu. Natomiast w drugiej sprawie objętej postępowaniem - sprawie małżeństwa H.E.-G i M.G. - kobieta nie była zdolna do wytwarzania komórek jajowych, a mężczyzna był całkowicie zdrowy i konieczne było zastosowanie metody in vitro z wykorzystaniem komórki jajowej od dawczyni. Komórka jajowa pochodziłaby od innej kobiety, co w świetle ustawy austriackiej nie było dopuszczalne. Po przeanalizowaniu sprawy Europejski Trybunał Praw Człowieka orzekł, że Austria naruszyła art. 14 (zakaz dyskryminacji przy korzystaniu z praw i wolności Konwencji) w związku z art. 8 (poszanowanie życia prywatnego i rodzinnego) Europejskiej Konwencji Praw Człowieka:
„Artykuł 8
Prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego
Każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji.
Niedopuszczalnajest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa, z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia
moralności lub ochronę praw i wolności innych osób”.
,Artykuł 14 Zakaz dyskryminacji
Prawo w Polsce a płodność
Korzystanie z praw i wolności wymienionych w niniejszej konwencji powinno być zapewnione bez dyskryminacji wynikającej z takich powodów jak płeć, rasa, kolor skóry, język, religia, przekonania polityczne i inne, pochodzenie narodowe lub społeczne, przynależność do mniejszości narodowej, majątek, urodzenie bądź z jakichkolwiek innych przyczyn”.
Jak wskazał Trybunał, Austria naruszyła powyższe postanowienia Konwencji poprzez wprowadzenie nieuzasadnionego obiektywnymi przesłankami zakazu stosowania niektórych technik wspomaganego rozrodu. Tym samym Trybunał przychylił się do argumentów skarżących, podnoszących, że są traktowani odmiennie, będąc w takiej samej lub analogicznej sytuacji do par małżeńskich, które chcą się poddać zabiegom wspomaganej prokreacji, ale nie potrzebują gamet od dawcy zewnętrznego. Państwo dopuszczając stosowanie sztucznego zapłodnienia, powinno zdaniem Trybunału stworzyć spójny system niezawierają- cy elementów dyskryminacji. Trybunał przyznał każdej z par skarżących po 10.000 euro tytułem słusznego zadośćuczynienia101.
Warto również wspomnieć, że Polska podpisała Konwencję o ochronie praw człowieka i godności jednostki ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny, zwaną Konwencją o prawach człowieka i biomedycynie (w skrócie - Konwencja Biomedyczna lub Konwencja Bioetyczna), która częściowo reguluje kwestie metod wspomaganego rozrodu. Dotychczas Konwencja nie została jednak ratyfikowana, więc nie obowiązuje w Polsce.
Polska nie implementowała również dyrektyw wspólnotowych dotyczących kwestii wspomaganego rozrodu. Dyrektywy te regulują problematykę norm jakości i bezpieczeństwa w obchodzeniu się z materiałem biologicznym pochodzenia ludzkiego, w tym standardy dotyczące procedur oraz wymagania dla podmiotów je przeprowadzających, w tym akredytację tych podmiotów. Są to:
dyrektywa 2004/23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 r. w sprawie ustalenia norm jakości i bezpiecznego oddawania, pobierania, testowania, przetwarzania, konserwowania,
lOlWięcej na stronie Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka www.hfhr.org.pl; treść orzeczenia na stronie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka: www.echr.coe.int.
325
Drogi ku płodności
przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich - ma na celu zagwarantowanie wysokiego poziomu ochrony zdrowia i określa w szczególności zasady nadzorowania pobierania tkanek i komórek ludzkich, zasady akredytowania, autoryzowania lub licencjonowania banków komórek oraz procesów przygotowania tkanki i komórki, monitorowanie pobranych tkanek i komórek, zasady zapewnienia jakości i bezpieczeństwa pobranych tkanek i komórek102;
dyrektywa 2006/17AVE Komisji z dnia 8 lutego 2006 r. wprowadzającej w życie dyrektywę 2004/23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w odniesieniu do niektórych wymagań technicznych dotyczących dawstwa, pobierania i badania tkanek i komórek ludzkich I określa w szczególności kryteria selekcji dawców tkanek i komórek, badania laboratoryjne wymagane od dawców, procedury dotyczące dawstwa i pobierania tkanek i komórek oraz wymagania dotyczące dystrybucji tkanek i komórek do biorcy103;
dyrektywa 2006/86/WE Komisji z dnia 24 października 20061 wykonującej dyrektywę 2004/23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w zakresie wymagań dotyczących możliwości śledzenia, powiadamiania o poważnych i niepożądanych reakcjach i zdarzeniach oraz niektórych wymagań technicznych dotyczących kodowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich104.
Na potrzebę wdrożenia tych dyrektyw wskazuje się w uzasadnieniach niektórych projektów ustaw, procedowanych obecnie w Sejmie105, o czym niżej.
Polskie przepisy prawne w zakresie technik wspomaganego rozrodu
Zasadniczo kwestie dotyczące technik wspomaganego rozrodu, w tym zapłodnienia in vitro, nie są w Polsce uregulowane prawnie, co związane jest również z wyżej wspomnianym brakiem ratyfikacji Konwencji Biomedycznej Rady Europy oraz niewdrożeniem do polskiego
102Dz. Urz. UE L 102 z 7.04.2004, s. 48; Dz. Urz. UE Polskie wydanie spe
cjalne, rozdz. 15, t 8, s. 291.
103Dz. Urz. UE L 38 z 9.02.2006, s. 40.
104Dz. Urz. UE L 294 z 25.10.2006, s. 32.
326
Prawo w Polsce a płodność
porządku prawnego dyrektyw wspólnotowych. Z pewnością techniki wspomaganego medycznie rozrodu można traktować jako świadczenia zdrowotne uregulowane w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej106, tj. zgodnie z art. 3 tej ustawy - jako działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Nie ma jednak, również w tej ustawie, szczegółowych regulacji dotyczących tych procedur, w szczególności nie są one zakazane.
Ze względu na brak w Polsce przepisów powszechnie obowiązujących w tym zakresie niektóre kliniki przeprowadzające procedury rozrodu wspomaganego medycznie podpisują z pacjentami i pacjentkami umowy określające prawa i obowiązki stron — pacjentki i jej partnera oraz kliniki. W umowach mogą być zawarte szczegółowe informacje o warunkach i etapach przeprowadzenia procedury, w tym stymulacji hormonalnej, pobieraniu komórek jajowych z jajników, zapłodnieniu i przeniesieniu zarodków do macicy, ryzykach związanym z poszczególnymi etapami leczenia, a pacjentka i jej partner potwierdzają przekazanie im tych informacji i wyrażają zgodę na określone czynności i zabiegi. Umowy mogą też regulować kwestie zamrażania i przechowywania utworzonych w ramach procedury zarodków. Ze względu na charakter zabiegu i brak ustawowych przepisów w zakresie in vitro warto dopilnować, aby zobowiązania kliniki były jak najbardziej szczegółowo i precyzyjnie określone. Należy wskazać, że niektóre kliniki zawierają w takiej umowie postanowienia, które mogą w praktyce okazać się trudne do wyegzekwowania i są de facto nieskuteczne pod względem formalnym; przykładowo oświadczenie pacjentki i jej partnera, że nie wystąpią w przyszłości z roszczeniem o zaprzeczenie ojcostwa lub macierzyństwa.
Brak powszechnie obowiązujących w Polsce regulacji w zakresie technik wspomaganego medycznie rozrodu spowodował, że różne środowiska i podmioty wypracowały w ostatnich latach projekty ustaw,
105Szerzej na temat wdrożenia dyrektyw przez projektowane regulacje zob. w szczególności „Opinia prawna o zgodności poselskiego projektu ustawy o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z prawem Unii Europejskiej” z dnia 21 września 2009 r., znak BAS-WAL-1771/09, www.sejm.gov.pl.
106Dz. U. z 2007 I Nr 14, poz. 89 z późn. zm.
327
Drogi ku płodności
procedowane następnie w Sejmie107. Projekty regulują kwestie dotyczą, ce stosowania procedur, wymagań do ich prowadzenia, kontroli instytu- cji zajmujących się rozrodem wspomaganym, a także warunki działania banków komórek rozrodczych, w tym w zakresie dawstwa, pobierania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji komórek rozrodczych, tworzenie nadliczbowych zarodków i przechowywanie ich. Co istotne, rozwiązania tych projektów znacząco różnią się - jedne projekty penali- zują in vitro, inne zakładają wręcz jego refundację ze środków publicznych w ramach 3 cykli. Przykładowo, podczas gdy jeden projekt dopuszcza tworzenie nadliczbowych zarodków i ich przechowywanie, inny wprowadza prawną ochronę embrionów ludzkich i proponuje, by istniała możliwość utworzenia jedynie dwóch zarodków, które muszą być implantowane kobiecie, a kolejny zakazuje w ogóle stosowania in vitro i przewiduje jedynie możliwość adopcji zarodków, które zostały już wytworzone i zamrożone. Część z projektów odwołuje się do norm prawa wspólnotowego, które dotyczą kwestii materiału biologicznego pochodzenia ludzkiego, w tym w odniesieniu do komórek rozrodczych, zawartych w dyrektywach, o których mowa wyżej. Obecnie trwają prace komisji sejmowych nad projektami ustaw. Ze względu na różnice w koncepcjach co do in vitro i założeniach tych projektów trudne może okazać się wypracowanie przez posłów konsensusu. W przypadku gdy prace nad projektami nie zakończą się do końca kadencji Sejmu, konieczne będzie - w związku z zasadą dyskontynuacji prac parlamentarnych - ponowne wniesienie projektów przez ich wnioskodawców i rozpoczęcie prac na nowo.
Surogacja a polski Kodeks rodzinny i opiekuńczy
Istotna w przypadku leczenia niepłodności jest kwestia matek zastępczych, tzw. surogatek. W Polsce, na mocy art. 619 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.), matką dziecka jest kobieta, która je urodziła. Wyklucza to więc sytuację, gdy inna kobieta rodzi dziecko niepłodnej parze i na mocy porozumienia między stronami matką dziecka jest niepłodna ko-
107Druki sejmowe nr 1284,2707, 3466, 3467, 3468, 3470, www.sejm.gov.pl.
328
Prawo w Polsce a płodność
bicta. Zatem, nawet jeśli niepłodna kobieta byłaby matką dziecka pod względem genetycznym, czyli jeśli komórka rozrodcza pochodziłaby od tej kobiety, to pod względem prawnym nie jest ona matką dziecka.
I matką dziecka będzie ta kobieta, która je urodziła. Dopuszczalne jest, naturalnie, przysposobienie, czyli adopcja dziecka przez niepłodną parę. Jest to jednak odrębna kwestia, regulowana przez przepisy adopcyjne. Regulacja art. 61 została wprowadzona do kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w 2008 r. (ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o zmianie ustawy - Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw).
Ponadto oddanie dziecka z pominięciem procedur adopcyjnych może wyczerpywać znamiona przestępstwa handlu ludimi, zagrożonego karą pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 3 (art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks kamy, Dz. U. Nr 88, poz. 663, z późn. zm.). Ponadto osoba, która w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, zajmuje się organizowaniem adopcji dzieci wbrew przepisom ustawy, musi liczyć się z odpowiedzialnością kamą - podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat S (art. 21 la Kodeksu karnego).
Bibliografia
Chavafro I., Fertility Diet, Mcgraw-Hill Book Company, 2009.
Dane HFEA na rok 2006, IVF - chance of success, Human Fertilisation and Embriology Authority, 2007.
Ethical issues related to multiple pregnancies in medically assisted procreation Human Reproduction, Vol. 18, No. 9, pp. 1976±1979, 2003 The ESHRE Task Force on Ethics and Law.
Focus on Reproduction, ESHRE, may 2010.
Gamuszewski Z., Renesans akupunktury, Wyd. Medyk, Warszawa 2008, wyd. III poprawione i uzupełnione.
Gerris J., Neubourg De D., Mangelschots K., Royen Van E., Meerssche Van de M. and Valkenburg M., Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial, Human Reproduction (journal) (1999) 14 (10), pp.: 2581-2587.
Human Reproduction 2010 October, 'Daddy ran out of tadpoles': how parents tell their children that they are donor conceived, and what their 7-year-olds understand.
Jarema R., Niepłodność męska - ogólne informacje, materiały kampanijne Stowarzyszenia “Nasz Bocian”.
Karlström P.O., Bergh C., Reducing the number of embryos transferred in Sweden-impact on delivery and multiple birth rates, Human Reproduction (journal), 2007 Aug; 22(8), pp.: 2202-7. Epub 2007 Jun 11.
Käll£n A.J., Finnström O.O., Lindam A.P., Nilsson E.M., Nygren K.G., Olaus- son P.M., Cerebral palsy in children bom after in vitro fertilization. Is the risk decreasing?, European Journal of Paediatric Neurology, 2010 Nov; 14(6), pp.: 526-30, Epub 2010 May.
Knoester M., Helmerhorst F.M., Vandenbroucke J.P., et ah, (2008) Perinatal outcome, health, growth, and medical care utilization of 5- to 8-year-old intracytoplasmic sperm injection singletons, Fertility and Sterility 89 (5), pp.: 1133-1146.
Lewitt A., Mądro E., Krupienicz A., Podstawy teoretyczne i zastosowania analizy impedancji bioelektrycznej (BIA), Endokrynologia, Otyłość, Zaburzenia Przemiany Materii 2007, tom 3, nr 4, s. 79-84.
331
Drogi ku płodności
Lidegaard O., Pinborg A., Andersen A.N., Imprinting diseases andIVF: Danish National IVF cohort study, (2005) Human Reproduction (journal) 20(4), pp.: 950-954.
Middelburg K.J., Heineman M.J., Bos A.F., Hadders-Algra M. (2008), Neuromotor, cognitive, language and behavioural outcome in children bom following IVF or ICSI-a systematic review, Human Reproduction Update, 14(3), pp.; 219-31.
Northrup Ch., Cialo kobiety, mądrość kobiety. Jak odzyskać i zachować fizyczne i emocjonalne zdrowie, Zacharek Dom Wydawniczy, Warszawa 2010.
Nygren K.G., Finnström O., Källdn B., Olausson P.O., Population-based Swedish studies of outcomes after in vitro fertilization, Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(7), pp.: 774-82.
Reefhuis J., Honein M.A., (2004) Maternal age and non-chromosomal birth defects, Atlanta-1968-2000: teenager or thirty-something, who is at risk? Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 70(9), pp.: 572-579.
Rimm A.A., Katayama A.C., Diaz M., Katayama K.P., (2004) A meta-analysis of controlled studies comparing major malformation rates in IVF and ICSI infants with naturally conceived children, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 21(12), pp.: 437-443.
Schmidt L., Holstein B.E., Christensen U., Boivin J., Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment, Human Reproduction (journal) 20 (11), pp. 3248-56, Nov 2005.
Wolski J.K., Niepłodność męska - diagnostyka i leczenie, dla potrzeb kampanii TATA Stowarzyszenia “Nasz Bocian”.
Verhaak C.M., Smeenk J.M., Evers A.W., Kremer J.A. i inni, Women's emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research, „Hum Re- prod Update”, 13 (I), pp. 27-36.
Zadori J., Kozinszky Z., Orvos H., Katona M., Kadli S.G., Pdl A., (2003) The incidence of major birth defects following in vitro fertilization, Journal of Assisted Reproduction and Genetics 20(3), pp.: 131-132.
332
Zacharek Dom Wydawniczy poleca www.zacharek.com/ksiegarnia
“Konwencjonalne „zarządzanie" bezpłod-
nością zwykle skupia się na ciele, postrzega-
jąc je jak hormonalną maszynę i w dużej
mierze ignorując czynniki emocjonalne, psy-
chologiczne, a nawet te związane z dietą,
które manifestują się na poziomie fizycznym
i hormonalnym. Chociaż od dziesiątek lat
dostrzega się, że związek umysłu i ciała ma
wpływ na bezpłodność, dopiero niedawno za-
częto podchodzić poważnie do tego istotnego
połączenia. W miarę jak nasze społeczeństwo
jest coraz bardziej skupione na technologii,
badanie łączności między umysłem a ciałem
w zakresie bezpłodności może pomóc wielu
parom, a dokładny wywiad psychologicznypowinien stanowić rutynowy element każdego badania płodności. Gdy kon-
centrujemy się jedynie na niezmiernie drogiej i inwazyjnej technologii,
dostępnej obecnie w leczeniu bezpłodności i zapominamy o sercach i duszach
tych, którzy przechodzą przez ten proces, wyniki mogą być rozczarowujące,
a nawet katastrofalne ( s. 415)Podejście dr Christiane Northrup do zdrowia ciała i umysłu spotkało się z ogromnym entuzjazmem kobiet na całym świecie.
Książka Ciało kobiety, mądrość kobiety, należąca już do klasyki gatunku, z wielką mocą wykazuje, że gdy kobieta dokona głębokiej zmiany stylu życia, który najczęściej jest źródłem chorób, szybciej dochodzi do zdrowia, a uzdrowienie okazuje się głębsze, przy mniejszej ilości interwencji medycznych.
Skorzystaj z niezwykłej siły tej książki w swoim życiu:
Dostrzeż jedność ciała i umysłu.
Naucz się żyć tak, jak chciałabyś się czuć.
Choroba nie jest twoim wrogiem. Ona chce ci coś powiedzieć.
Wsłuchaj się w ciało i jego potrzeby. Zdaj się na jego wewnętrzne przewod
nictwo.
Nazywaj i uzdrawiaj emocjonalny ból i jego fizyczne następstwa.
Doceń mądrość cykli twojego ciała. Pozbądź się uprzedzeń.
Odzyskaj pełnię kobiecej seksualności.
Pokochaj swoje piersi.
Poddaj się naturalnej i transformującej sile ciąży i porodu.
Przyjmij menopauzę jako wiosnę drugiej części twojego życia.
Naucz się brać odpowiedzialność za swoje zdrowie oraz trafnie wybierać
i skutecznie współpracować z lekarzem.
-R CHRISTIANE
iNORTHRUP
Jgfr
*H®FCiało kobiety,
modrość kobiety
Niniejsza książka jest pierwszą tego typu na rynku polskim, o tak szerokim ujęciu tematu niepłodności i jej leczenia, która została przygotowana i napisana wyłącznie przez polskich specjalistów. Przedstawiają oni zagadnienie płodności w oparciu o swoje bogate doświadczenia diagnostyczne Uecznicze, zdobyte w naszym kraju w okresie ostatnich 20 lat.
Celem zespołu autorskiego było przedstawienie maksymalnie pełnego obrazu, aktualnie dostępnych w Polsce, możliwości pomocy parom, które borykają się z trudnościami zajścia w ciążę, w zakresie diagnostyki, leczenia i metod wsparcia w leczeniu niepłodności.
Jest to lektura obowiązkowa zarówno dla tych par, które jeszcze nie podjęły leczenia i dopiero chciałyby zdobyć podstawową wiedzę w tym zakresie lub ją uporządkować, poznając różne metody wspierania płodności, jak i dla tych, które są już pod opieką specjalistów.
Autorzy:
Anna Krawczak - historia leczenia niepłodności
Marta van der Toolen - o niepłodności z punktu widzenia pacjenta
Julia Jaskowska - odżywianie a płodność
Delgermaa Munkhuu - terapie naturalne
Longin Śliwecki - coaching płodności
Jarosław Niemoczyński - medycyna
Tatiana Ostaszewska-Mosak - wsparcie psychologiczne
Sylwia Spurek - prawo a płodność
Pod patronatem:
Zocharek
Odwiedź naszq księgarnię w Internecie
9788377480014
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
KOBIETY W BUDDYZMIE-drogi do oświecenia, Buddyzm, Teksty
Ultradźwiękowe otwieranie drogi do mózgu
Drogi do autostrad
Dzien drogi do Meorii
22a, „JEŚLI MASZ DWIE DROGI DO WYBORU WYBIERAJ ZAWSZE TRUDNIEJSZĄ DLA SIEBIE” - POSTULAT
Są cztery drogi do zdrowia, Zdrowie, medycyna itp, Różne
Polski drogi do wolności ( okres 1944 - 1989 )
Drogi do malzeństwa, Kulturoznawstwo
Ksiazka dla skutecznych szefow Znane i mniej znane drogi do sukcesu w kierowaniu ludzmi kielut
Różne drogi do szczęścia, SZKOŁA, język polski, ogólno tematyczne
r f3 bfne+drogi+do+szcz ea 9ccia J54KQSUE5PI6RLF4B7ZTST2PTYKV4JNY2PGUAKQ
karta pracy drogi do niepodleglosci
w pół drogi do wolności o medytacji wśród skazanych
sciezka buddyzmu tybetanskiego Koniec cierpienia i odkrycie drogi do szczescia
więcej podobnych podstron