URAZY KOŃCZYNY DOLNEJ

ZŁAMANIA MIEDNICY

- proste izolowane bez przemieszczenia

- obustronne, wieloodłamowe, przemieszczone, ze zwichnięciem z uszkodzeniem wielomiejscowym

- złamanie awulsyjne

- złamanie przez stawowe w obrębie panewki stawowej

- złamanie stawowe w obrębie panewki stawowej

Podczas złamania miednicy może dojść do :

- uszkodzenia pęcherza moczowego i cewki moczowej

- odruchowego zatrzymania moczu

- uszkodzeni9a odbytnicy

- niedrożności jelit

- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

- uszkodzenia korzeni nerwowych

- uszkodzenia nerwu kulszowego

- rozejścia się spojenia łonowego

Złamania miednicy – LECZENIE;

- unieruchomienie w łóżku w pozycjo odciążającej (lekkie zgięcie i odwiedzenie w stawach biodrowych oraz zgięcie w stawach kolanowych zmniejsza napięcie mięśni brzucha, ud i zginaczy goleni)

- wielotygodniowe stosowanie wyciągu za kończynę (kończyny ) dolną

- zabiegi operacyjne (stabilizator zewnętrzny, zespolenie płytowe, rekonstrukcja panewki)

- przetaczanie krwi, profilaktyka przeciwzakrzepowa i zwalczanie bólu

- stabilizacja złamania miednicy umożliwia utworzenie się skrzepu i przynajmniej czasowo spowalnia krwawienie z rozerwanych naczyń oraz krawędzi złamania

Złamania bez przerwania obręczy miednicy (stabilne)

- złamania awulsyjne z oderwaniem przyczepu ścięgna (ścięgien) z fragmentem kostnym od kolca biodrowego górnego i przedniego dolnego oraz guza kulszowego

- złamania z mechanizmem bezpośredniego – złamanie talerza kości biodrowej (złamanie Duvemeya), złamanie jednej z gałęzi kości łonowej lub gałęzi kości kulszowej (jedno – i obustronne), poziome złamanie kości krzyżowej oraz guzicznej.

Złamania z przerwaniem ciągłości obręczy miednicy (niestabilne) jedno - lub obustronne:

- rozejście się spojenia łonowego albo złamanie tuż przy nim

- złamanie przez panewkowe (złamanie Walthera)

- zwichnięcie stawu krzyżowo – biodrowego (ewentualnie pionowe złamanie kości krzyżowej lub biodrowej w pobliżu)

Zwichnięcie stawu biodrowego

mechanizm ; staw biodrowy, łączący kość miedniczną z kością udową, jest stawem kulistym panewkowym, mającym najbardziej regularne krzywizny powierzchni stawowych spośród wszystkich pozostałych stawów oraz bardzo dobrą stabilność. Pokrycie głowy prze głęboką panewkę znacznie zwiększa obrąbek panewkowy. Torebka stawowa jest wzmocniona silnymi więzadłami, a masywne mięśnie okołostawowe dodatkowo amortyzują działające na biodro urazy.

zwichnięcie – może wywołać jedynie uraz wysokoenergetyczny. Przemieszczająca się poza panewkę głowa kości udowej napina torebkę stawową, która ulega przerwaniu, odłuszczeniu lub oderwaniu z fragmentem kostnym .

objawy :

• ból miejscowy i uciskowy

• pozycja przymusowa

• brak czynnej ruchomości kończyny

• skrócenie długości kończyny

• dodatni objaw sprężynowania (podczas próby wykonywania ruchów obecny w stawie sprężysty opór)

diagnostyka

- rtg AP obydwu stawów biodrowych, rtg osiowe, ewentualnie KT

- w złamaniu kości udowej objawy zwichnięcia mogą ulec zamaskowaniu

leczenie:

- nastawienie zwichnięcia (sposobem Allisa, Bigelowa czy Stimsona) w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu mięśni

metoda Bigelowa metoda Allisa

tylne zwichnięcie biodra

Złamanie bliższego końca kości udowej

- uszkodzenie obejmuje bliższą część kości udowej, począwszy od jej głowy od miejsca położenia ok. 5 cm poniżej krętarza mniejszego

- większość złamań dotyczy osób starszych i jest związana z dużym ryzykiem rozwoju powikłań z powodu częstego współistnienia innych schorzeń oraz unieruchomienia w łóżku w trakcie leczenia

- około 1/3 chorych ze złamaniem bliższego końca kości udowej umiera w ciągu roku od złamania

- u osób w wieku podeszłym przyczyną złamań jest z reguły urazu niskoenergetyczny związany z upadkiem z tzw. własnej wysokości (np. potkniecie się)

- u młodszych chorych wysokoenergetyczny uraz komunikacyjny lub upadek z wysokości

Złamanie bliższego końca kości udowej

głowy

Szyjki

podkrętarzowe

przezkrętarzowe

Złamanie GŁOWY kości udowej

- występuje niemal wyłącznie w przebiegu tylnego zwichnięcia stawu niodrowego (uraz deski rozdzielczej)

- brak przemieszczenia lub anatomiczne nastawienie odłamków po repozycji stawu jest wskazaniem do leczenia zachowawczego – unieruchomienia

- złamanie i przemieszczone dostawowo fragmenty głowy kości udowej mogą uniemożliwić nastawienie zwichnięcia i uszkodzić staw, małe odłamy usuwa się artroskopowi, duże zespala podczas rekonstrukcji operacyjnej stawu

- unoszenie głowy kości udowej pochodzi w większości od tętnicy okalającej udo przyśrodkowej i bocznej, których odgałęzienia od podstawy szyjki biegną w kierunku proksymalnym

- złamanie powoduje niedokrwienie odłamu i jest związane z duzym ryzykiem jego jałowej martwicy

- ok. 70 % powierzchni głowy kości udowej ulega obciążeniu, uszkodzenie jej większego fragmentu prowadzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych

Złamanie SZYJKI kości udowej

- głownie osoby ok. 70 r.ż. z osteoporozą 5 razy częściej kobiety

- u ludzi młodych w wyniku urazów wysokoenergetycznych

- złamania zmęczeniowe u zawodowych tancerzy i sportowców

- niekorzystny wpływ na gojenie się tych złamań ma ograniczone ukrwienie głowy i szyjki kości udowej pochodzące prawie wyłącznie ze splotu naczyń zlokalizowanego na wysokości kresy międzykrętarzowej

objawy :

-ból w okolicy pachwiny

- zniesienie ruchów czynnych w biodrze

- zniesienie możliwości chodzenia

- skrócenie kończyny

- rotacja zewnętrzna złamanej kończyny

Próby ruchu biernego nasilają ból

- w złamaniach nie przemieszczonych i zaklinowanych ból może być nikły a obciążanie konczyny możliwe

diagnostyka:

- rtg AP i ewentualnie osiowe szyjki kości udowej

- w przypadkach wątpliwych KT (złamanie bez przemieszczenia, zaklinowane)

klasyfikacja złamań

• z uwzględnieniem lokalizacji szczeliny złamania

- złamanie podgłowowe – wskazanie do endoprotezo plastyki

- złamanie przez szyjkowe

- złamanie boczne szyjki (przypodstawne) – najlepiej rokuje zrost

• Pauwelsa w zależności od kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu (im mniejszy kąt nachylenia, tym mniejsze siły ścinające działające na odłamy i korzystniejsze rokowanie)

- TYP I – do 30^o

- TYP II – 30- 50^o

- TYP III – powyżej 50^o

leczenie operacyjne

- u osób młodszych, z dobrą jakością tkanki kostnej i nieprzemieszczonych – zespolenie odłamów śrubami bądź śrubo płytką kompresyjną

- u starszych pacjentów oraz w znacznie przemieszczonych złamaniach o niekorzystnym przebiegu szczeliny przełomu – całkowita bezcementowa lub cementowa endoprotezoplastyka

- w wieku podeszłym po 80 r.ż. bądź w złym stanie ogólnym – endoprotezo plastyka połowicza

- przy bezwzględnych przeciwwskazaniach do leczenia operacyjnego – pionizacja

Złamanie PRZEZKRĘTARZOWE

- szczelina złamania przebiega między krętarzem mniejszym a większym oraz przezkrętarzowo, pozastawowo (poza torebką stawową) i w dobrze ukrwionej części kości (rzadko zaburzenia zrostu)

- objawy i diagnostyka podobnie jak w przemieszczonym złamaniu szyjki kości udowej

- leczenie - możliwe szybko osteosynteza

- do czasu zabiegu wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej lub guzowatość piszczeli w celu wstępnego nastawienia odłamów

Złamanie PODKRĘTARZOWE

- występuje w części kości udowej od krętarza mniejszego do ok. 5 cm poniżej

- zrost zachodzi dłużej niż w części międzykrętarzowej (przewaga istoty zbitej „korowe”)

- 20 - 30 % złamania potologiczne – przerzuty nowotworowe

- objawy dgn. leczenie jak w złamaniu przezkrętarzowym

osteosynteza gwoździem Gamma

osteosynteza śrubo płytką kompresyjną

zespolenie gwoździem Gamma

stabilizacja śrubo płytką kompresyjną

Złamanie TRZONU kości udowej

- górna granica trzonu ok. 5 cm poniżej krętarza mniejszego

- dolna górny bok kwadratu obejmującego nasadę i przynasadę dalszą kości udowej

- zwykle uraz o dużej energii

- złamania części proksymalnej trzonu odłam bliższy ustawiony w zgięciu i odwiedzeniu

- złamanie części dystalnej – zagięcie odłamu obwodowego ku tyłowi

- ból miejscowy

- zniesienie ruchów

- zniekształcenie obrysów kończyny

- skrócenie przemieszczenie kątowe odłamów

- dgn rtg PA i boczne uda

- leczenie operacyjne – zespolenie gwoździem śródszpikowym blokowanym

- w złamaniach otwartych – stabilizacja zewnętrzna

Złamanie DALSZEGO KOŃCA kości udowej

- uraz wysokoenergetyczny

- skrócenie kończyny – przemieszczenie odłamu obwodowego w kierunku bliższym

- możliwe uszkodzenie tętnicy podkolanowej !!!

- diagnostyka : rtg AP i boczne uda ze stawem kolanowym

- leczenie: operacyjne – zespolenie śrubowe, śrubo płytka kompresyjną, płytką kątową, płytka LISS lub gwoździem śródszpikowym ryglowanym

- leczenie: zachowawcze – opatrunek gipsowy i wyciąg szkieletowy przy bezwzględnych przeciwwskazaniach do zabiegu

- objawy jak przy złamaniach

- konieczne badania ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej

- badanie radiologiczne potwierdza rozpoznanie

powikłania

- uszkodzenia naczyń (tętnica piszczelowa przedni ai tylna oraz strzałkowa)

- uszkodzenia nerwów

- zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

- zakażenia (w przypadkach złamań otwartych, które są bardzo częste)

- stawy rzekome

- martwice kości (zwłaszcza przy traumatyzującej technice operacyjnej z rozległym odłuszczeniem okostnej)

USZKODZENIA TOWARZYSZĄCE

• Rozerwanie więzozrostu piszczelowo – strzałkowego

Leczenie;

- repozycja zamknięta i opatrunek gipsowy stopowo – udowy ( na okres 12-16 tygodni)

- stabilizacja zewnętrzna – mająca zastosowanie zwłaszcza w złamaniach otwartych, wieloodłamowych, znacznych uszkodzeniach tkanek miękkich i zaburzeniach krążenia w kończynie dolnej

Złamanie BLIŻSZEGO KOŃCA kości piszczelowej

- złamanie jednokłykciowe (najczęściej kłykieć boczny)

- złamanie dwukłykciowe (wieloodłamowe, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowej)

- złamania z oderwania: guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej, głowy strzałki

- złamania nasady (zewnątrz stawowe)

objawy

- jak przy złamaniach

- krwiak w stawie kolanowym (zawsze wymaga usunięcia)

- konieczna ocena stanu ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej

- oprócz zdjęć rtg w projektach AP i bocznej często konieczne zdjęcia warstwowe lub kośne

- złamanie tej okolicy, zwłaszcza ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowych, stanowią bardzo duże zagrożenie powstania wtórnych zmian zwyrodnieniowo – zniekształcających

- leczenie zachowawcze – stosowane w przypadku złamań nie przemieszczonych, z niewielkim (zwykle <3mm) obniżeniem powierzchni stawowej

Złamania RZEPKI

- powstają z mechanizmu bezpośredniego lub pośredniego

- wewnątrz stawu zawsze powstaje krwiak wymagający ewakuacji i dochodzi do uszkodzeń chrząstki stawu rzepkowo – udowego

- w ogromniej większości przypadków, nie dającym się nastawić zachowawczo ze względu na pociąganie odłamów przez ścięgno mięśnia czworogłowego i więzadła rzepki

objawy

- jak przy złamaniach

- konieczne jest wykonanie zdjęć rtg w projekcji AP i bocznej oraz stycznego do powierzchni stawowych rzepkowo – udowego

leczenie

- nieoperacyjne jest możliwe tylko w przypadku złamań nie przemieszczonych

- stosuje się unieruchomienie w opatrunku gipsowym stopowo-udowym na okres 5-6 tygodni

Złamania KOSTEK

- objawy jak przy złamaniach

- konieczne jest wykonanie zdjęcia rtg w projekcji AP i bocznej oraz skośniej (30^o) celem oceny więzozrostu piszczelowo – strzałkowego

- wybór sposobu leczenia zależy pd typu złamania oraz oceny uszkodzenia więzozrostu strzałkowo-piszczelowego

SKRĘCENIE STAWU SKOKOWO – GOLENIOWEGO

- uraz sportowy

- w czasie chodzenia i biegania

- głównie w mechanizmie supinacyjnum

objawy: ból, obrzęk, krwiak stawu z bólowym ograniczeniem ruchomości czynnej i biernej, nadmierny zakres ruchu supinacji lub pronacji

- rtg AP i boczne

leczenie zachowawcze – unieruchomienie w stabilizatorze elastycznym, ort ozie sztywniej, opatrunku gipsowym zależnie od stopnia skręcenia

USZKODZENIE ŚCIĘGNA PIĘTOWEGO (ACHILLESA)

- uszkodzenie zwykle w 4 i 5 dekadzie życia zwykle przy okazyjnej aktywności sportowej, bez poprzedzających ćwiczeń rozciągających

- przerwanie ciągłości ścięgna występuje jako następstwo wcześniejszych mnian zwyrodnieniowych oraz mikrouszkodzeń subklinicznych

objawy :

-nieraz słyszalny trzask podczas urazu,

-ból,

-ograniczenie zgięcia podeszwowego stopy wbrew oporowi ( brak możliwości stania na placach) , -

- wyczuwalna przerwa w ciągłości ścięgna przy palpacji,

-zaburzenia chodu

diagnostyka USG oraz ewentualnie MRI

Złamania KOŚCI SKOKOWEJ

mechanizm : najczęściej pośredni – zgięcie grzbietowe stopy z zadziałaniem sily urazowej w osi goleni (kość piszczelowa uderza w szyjkę kości skokowej). Pourazowe zaburzenia ukrwienia kości skokowej prowadzą do jałowej martwicy oraz zmian zwyrodnieniowych w stawie skokowo – goleniowym i skokowo – piętowo – łódkowym

leczenie:

- zachowawcze w złamaniach nieprzemieszczonych (unieruchomienie)

- repozycja (przeważnie otwarte) i zespolenie odłamów w przemieszczonych

Złamanie KOŚCI PIĘTOWEJ

- zazwyczaj następstwo upadku z wysokości

- większość to złamania stawowe, w których obrażeniu ulega przede wszystkim powierzchnia skokowa skokowa tylna kości piętowej

- złamania pozastawowe dotyczą guza piętowego oraz wyrostka przyśrodkowego guza piętowego i podpórki kości skokowej (także awulsyjne)

objawy :

- ból pięty

- obrzęk i tkliwość palpacyjna

- poszerzenie obrysów

- skrócenie tyłostopia

diagnostyka: rtg AP, boczne i osiowe pięty