..............Miejsce....., 20.02.2015r.
.......adres..........
...................................
......................................
Nr tel xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nr Abonenta: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PESEL xxxxxxxxxxxxxxxx
PZU SA
al.Jana Pawła II 24
00-133 Warszawa
Oświadczenie
Z dniem ............. rezygnujÄ™ z grupowego ubezpieczenia szpitalnego dla AbonentĂłw Sieci Stacjonarnej Orange Polska S.A.,
zawartej w dniu 6 listopada 2013 r. pomiędzy Orange Polska SA , a PZU SA .
Umowa z dn. 01-06-2014 Nr Abonenta Orange: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Z powaĹĽaniem,
……………………………….
Czytelny podpis abonenta