KARTA ZGŁOSZENIA

do Studium Medycyny Klinicznej CMKP

na szkolenie indywidualne

specjalności zabiegowe - specjalności zachowawcze

Część A

(wypełnia kandydat na stanowisko rezydenta)

1. Nazwisko i imię, imiona rodziców ........................................................................................ .................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

3. Data i miejsce uzyskania dyplomu .........................................................................................

4. Adres zamieszkania ................................................................................................................

5. Specjalność, stopień i rok uzyskania ...................................................................................... .................................................................................................................................................

6. Stopień naukowy ....................................................................................................................

7. Nazwa i adres miejsca pracy .................................................................................................. .................................................................................................................................................

8. Stanowisko .............................................................................................................................

9. Staż w obecnie wykonywanym zawodzie ..............................................................................

10. Dotychczasowe studia podyplomowe .................................................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

11. Przewidywany program na stanowisku lekarza rezydenta .................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

12. Czy w aktualnym programie Studium nie znajduje odpowiedniego kursu ........................... .................................................................................................................................................

13. Miejsce i czas szkolenia w charakterze lekarza rezydenta .................................................... .................................................................................................................................................

14. Czy będzie korzystał z zakwaterowania w Domu Nauki CMKP ..........................................

/podpis i pieczątka lekarza/ .

................................................. dnia ................................. 20...... r.

Część B

15. Opinia zakładu pracy co do potrzeb szkolenia ....................................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

(wypełnia ordynator, dyrektor, kierownik)

/pieczątka, podpis/ .

16. Opinia specjalisty wojewódzkiego ......................................................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

/pieczątka, podpis/ .

17. Stanowisko Wydziału Zdrowia lub Ośrodka Doskonalenia Kadr Med. ................................ ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

/pieczątka, podpis/ .

Część C

(wypełnia Kierownik Zakładu, w którym lekarz będzie odbywał szkolenie)

18. Czy może przyjąć kandydata w wymienionym kierunku .....................................................

19. Temat i zakres szkolenia ........................................................................................................

20. Termin szkolenia ....................................................................................................................

/pieczątka, podpis/ .

UWAGA : po wypełnieniu części A przez kandydata na szkolenie i części B przez władze przełożone kandydata, kartę zgłoszenia należy wysłać do jednostki, w której kandydat będzie odbywał szkolenie.

Kierownik jednostki szkolącej po wypełnieniu części C proszony jest o spowodowanie wysłania wypełnionej karty do Studium Medycyny Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ul. Marymoncka 99 01-813 Warszawa.

O decyzji zostaje poinformowany WODKM, kierownik szkolenia i zainteresowany na 2-3 tygodnie przed planowanym terminem.