Zespoły bólowe szyjnego odcinka kręgosłupa

• Kręgosłup, stanowiący część osiową szkieletu pełni funkcję podporową oraz związaną z tym funkcję ruchową oraz rolę ochronną dla rdzenia kręgowego i pośrednio dla mózgowia.

• Zespoły bólowe i inne zaburzenia związane z patologią kręgosłupa stanowią obecnie jeden z podstawowych problemów medycznych i społecznych.

• Niezależnie od punktu wyjścia dolegliwości zmiany patologiczne toczą się w obrębie segmentu ruchowego kręgosłupa.

Segment ruchowy – najmniejsza czynnościowa i mechaniczna część kręgosłupa złożona z przylegających dwóch sąsiednich kręgów i wszystkich połączeń między trzonami, łukami kręgów i wyrostkami: więzadło podłużne przednie, krążek międzykręgowy, więzadło podłużne tylne, stawy międzykręgowe, więzadło żółte, więzadła międzypoprzeczne, więzadło międzykolcowe i więzadło nadkolcowe (w części szyjnej więzadło karkowe).

• Kręgosłup można podzielić na kolumnę przednią i kolumnę tylną.

• Kolumna przednia:

- utworzona przez trzony kręgów, chrząstki międzykręgowe oraz łączące je więzadła

- spełnia podstawową funkcję nośną

• Kolumna tylna:

- obejmuje stawy międzykręgowe, łuki kręgów, pozostałe wyrostki kręgów oraz łączące je więzadła

- pełni funkcję ruchową

• W miarę nasilania się patologii zaburzenia mogą obejmować różne struktury wchodzące w skład segmentu, sąsiednie i odległe tkanki i narządy.

Jest to związane z bezpośrednim sąsiedztwem oraz wspólnym w rozwoju ontogenetycznym pochodzeniem segmentarnym.

Kolumna przednia

Kolumna tylna

Kręgi szyjne

• Źrodło dolegliwości może stanowić Każda ze składowych kręgosłupa- trzony i łuki kręgów, krążki międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe, więzadła, mięśnie około- i przykręgosłupowe, rdzeń i opony, czy też zaopatrujące nerwy i naczynia krwionośne.

• Kręgosłup, a szczególnie szyjny odcinek, może też podlegać wtórnym dysfunkcjom- z powodu dolegliwości przeniesionych, wyzwalanych w innych tkankach i narządach ( bliskość oun, narządów szyi, górnych cz. Płuc, serca i dużych naczyń krwionośnych).

• Na bogactwo objawów i dysfunkcji szyi składa się złożona budowa szyjnego odcinka kręgosłupa.

• Do podrażnienia i uszkodzenia różnorodnych tkanek i struktur tkankowych w obrębie szyi może dochodzić w wielu sytuacjach i z różnych przyczyn, co powoduje, że zarówno diagnostyka, jak i leczenie zespołów szyjno-czaszkowych czy szyjno-barkowych jest trudne i złożone

• Stłoczenie na małej przestrzeni wysoce wyspecjalizowanych struktur tkankowych i narządów powoduje, że nawet niewielkie zaburzenia funkcji, choroby, czy uszkodzenia pojedynczych elementów mogą wywołać dysfunkcję i zespoły bólowe szyi, karku, głowy i barków

Patologia szyjnego odcinka kręgosłupa wiąże się ze zmianami pojemności kanału centralnego, kanałów korzeniowych i kanałów tętnic kręgowych, a także ze stopniem ukrwienia rdzenia i korzeni, zakresem bezpiecznej ruchomości i funkcjonowaniem stabilizatorów tkankowych (krążki międzykręgowe, więzadła, torebki, mięśnie).

• Specyficzną cechą szyjnego odcinka kręgosłupa jest to, ze przez otwory w wyrostkach poprzecznych 6 kregów przebiegają tętnice i żyły kręgowe wraz z towarzyszącymi splotami współczulnymi.

• Charakterystyczne są także stawy unkowertebralne (tzw. Stawy Luschki), występujące od 3 do 7 kręgu, w ich bocznej ¼ trzonu.

• Otwory i kanały międzykręgowe dla korzeni szyjnych są poniżej kręgu C3 dodatkowo ograniczone przez tylne krawędzie wyrostków haczykowatych Luschki, w wyniku czego poniżej C2-C3 ulegają zwężeniu. Wszystkie zmiany wytwórcze w ich obrębie dodatkowo zmniejszają światło kanałów korzeniowych.

Stawy unkowertebralne Luschki

Zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego

Spondyloza szyjna

• Termin ogólny; przewlekła, uogólniona

degeneracja kręgosłupa szyjnego obejmująca

zmiany w obrębie trzonów kręgowych, krążków

międzykręgowych, powierzchni stawowych

i więzadeł

• Potwierdzeniem diagnozy jest stwierdzenie

zmian zwyrodnieniowych w którymkolwiek

elemencie jednostki ruchowej kręgosłupa

Zwyrodnienie krążka międzykręgowego

Choroba zwyrodnieniowa: powierzchnie stawowe

• Zaburzenia struktury

i funkcji dysku mogą prowadzić do zmian powierzchni stawowych, zwłaszcza przerostowych, powodujących przenoszenie obciążeń z przedniej i środkowej kolumny przeciążając elementy tylnej kolumny kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa:
osteofity

Dyskopatia kręgosłupa

• Choroby dysku, wraz z płytkami granicznymi. 

• Początkowe zmiany chorobowe dysku są trudne do zdiagnozowania.

• Zwężenie przestrzeni międzytrzonowej, lub sklerotyzacja blaszek granicznych w obrazie rtg świadczy już o zaawansowanych zmianach dyskopatycznych. Zmiany tego typu często przebiegają bezobjawowo.

• Do przewężenia przestrzeni międzytrzonowej dochodzi najczęściej na wskutek odwodnienia, czyli dehydrytacji dysku. Przyczyną tego zjawiska jest spękanie pierścienia włóknistego, lub wadliwe ukrwienie, odżywienie dysku jest przyczyną tego zjawiska.

• Najczęściej zajęte są korzenie C6 i C7 (rwa ramienna)

• Do objawów, oprócz typowych zaburzeń czucia, odruchów i niedowładów, należą:

• - bolesne ruchy (bierne i czynne ) szyi oraz nasilenie lub prowokacja bólu pod wpływem unoszenia

• rąk ku górze

• - przymusowe ustawienie głowy i szyi

• - bolesność w dole nadobojczykowym

• - ból podczas rozciągania splotu

• - brak ograniczenia ruchów w stawie ramiennym

• Niekiedy po upływie jakiegoś czasu rwa ramienna wywołuje zespół bolesnego barku i pojawiają się objawy wtórne.

W zależności od stopnia uwypuklenia się jądra

miażdżystego można wyróżnić 3 grupy zmian:

1. Częściowe przerwanie pierścienia włóknistego i uwypuklenie się jądra miażdżystego najczęściej w kierunku tylnym z uciskiem na więzadło podłużne tylne. Charakteryzuje się:

• występowaniem bólu w okolicy przykręgosłupowej

• zwiększonym napięciem mięśni okolicy przykręgosłupowej

• niekiedy może wystąpić zwężenie krążka międzykręgowego

2. Przerwanie pierścienia włóknistego i wypadnięcie jądra miażdżystego ( całkowite lub częściowe) w kierunku tylno- bocznym dające ucisk na korzenie nerwowe charakteryzują:

• silne bóle promieniujące do kończyn, zaburzenia czucia, niedowłady lub porażenia, osłabienie odruchów ścięgnisto-okostnowych

3. Przerwanie pierścienia i wypadnięcie jądra w

kierunku tylnym daje ucisk na rdzeń kręgowy lub ogon

koński charakteryzuje się:

• wystąpieniem odległych, strzelających bólów

• zaburzeniami czucia

• porażeniem lub niedowładem

• zaburzeniami w oddawaniu stolca lub moczu

Przepuklina jądra miażdżystego

Różne stopnie zaawansowania procesu degeneracyjnego

Stenoza

• Stenoza centralna

• Zwężenia kanału kręgowego

• Stenoza otworu międzykręgowego

• Rezultatem jest nacisk na

korzenie nerwowe

Stenoza Norma

Mielopatia szyjna

• Objawy wynikające z ucisku

centralnej przepukliny na

rdzeń kręgowy

• Choroba zaczyna się podstępnie – od utykania, zaczepiania stopami o nierówności podłoża, osłabienia, drżeń lub skurczów w kończynach dolnych

• Jej istotą jest zwykle niedowład spastyczny mięśni kończyn i tułowia, drętwienie kończyn górnych i zaburzenie precyzyjnych ruchów dłoni

• stanowi bezwzględne wskazanie do pilnej operacji

• DIAGNOSTYKA

W 90% przypadków zespołów bólowych kręgosłupa etiopatologia związana jest z mechanizmem przeciążeniowym. Określenie charakteru dolegliwości (korzeniowy lub rzekomokorzeniowy) umożliwia szczegółowe badanie kliniczne i badania obrazowe.

• DIAGNOSTYKA

• wywiad (tryb życia, charakter pracy, czas trwania, charakter i lokalizacja bólu,

częstość nawrotów, czynniki wywołujące lub nasilające dolegliwości, przebyte schorzenia, dotychczasowe leczenie)

• w pierwszej kolejności należy znaleźć (wykluczyć) zmiany patoanatomiczne w obrębie kręgosłupa lub innych narządów mogących mieć wpływ na jego funkcję (urazy, zapalenia, nowotwory, wady anatomiczne, zaburzenia endokrynne i neurologiczne)

- badanie neurologiczne i ortopedyczne poszerzone o badanie manualno-segmentarne ( badanie palpacyjne kręgosłupa, karku, szyi, ocena zaburzeń czucia, odruchów i siły mięśniowej kończyn)

- badanie radiologiczne

- badania dodatkowe

Badanie neurologiczne

• Szczegółowe badanie neurologiczne kończyn górnych jest kluczową częścią badania pacjenta z bólami szyi

• U pacjentów z uciskiem korzeni nerwowych występują zaburzenia czuciowe, motoryczne i odruchowe

• W obrębie kręgosłupa szyjnego znajduje się 8 par nerwów rdzeniowych

• Unerwienie segmentu:

- gałęzie oponowe nerwów rdzeniowych – wnikają one po podziale nerwu rdzeniowego przez otwór międzykręgowy do kanału rdzeniowego, gdzie dzielą się na gałąź wstępującą i zstępującą; oprócz składników czuciowych nerw ten zawiera gałęzie łączące szare wychodzące z pnia współczulnego a w odcinku szyjnym dodatkowo ze splotu tętnicy kręgowej. Tworzy bogaty splot oponowy unerwiający trzon i łuki kręgu, chrząstki międzykręgowe, więzadło podłużne tylne, oponę twardą i tkanki przestrzeni nadoponowej

- odgałęzienia czuciowe gałęzi grzbietowych nerwów rdzeniowych, unerwiające dwa sąsiednie stawy międzykręgowe i wyrostki poprzeczne

Wszystkie te struktury mogą być punktem wyjścia dolegliwości bólowych wskutek podrażnienia zakończeń nocyceptywnych (ból receptorowy). Utrudnia to umiejscowienie źródła bólu. Diagnostykę dodatkowo utrudnia częste występowanie konfliktu w otworze międzykręgowym, gdzie źródłem bólu jest sam korzeń nerwu rdzeniowego, powodujący wystąpienie bólu korzeniowego- niereceptorowego

• Ból receptorowy- wynika z podrażnienia nocyceptywnych zakończeń nerwowych przez bodźce mechaniczne lub chemiczne. Do objawów rzekomokorzeniowych należą tępe, rozlane bóle powodujące:

• - ograniczenie sprawności ruchowej

• - wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

• - bolesność uciskową mięśni w punktach spustowych

• - bolesność uciskową wyrostków kolczystych

• Ból niereceptorowy:

• - może powstawać w następstwie urazów, uszkodzeń lub stałego drażnienia nerwów obwodowych, korzeni nerwów rdzeniowych lub pewnych okolic rdzenia kręgowego i mózgowia

• - samoistny, często parzący

• - napadowy, promieniujący, przeszywający (może występować samoistnie lub po podrażnieniu)

• - prowokowany przez słabe bodźce mechaniczne

• Nadwrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne (hiperalgezja)

• - nadwrażliwość na drażnienie powtarzającymi się podprogowymi bodźcami może utrzymywać się po ustaniu bodźca

• - mogą towarzyszyć dolegliwości spowodowane podrażnieniem układu współczulnego ( skurcz naczyń, zwiększona potliwość)

• - wzmaga się przy rozciaganiu- ściąganie barków,opuszczaniu kończyn górnych i rotowaniu ich na zewnątrz, przy próbie podbródek-mostek. Zmniejszenie objawów może wystąpić przy odwiedzeniu barku i umieszczeniu reki za głową.

• Cechy zespołów korzeniowych:

• - bóle neuropatyczne nasilające się przy kaszlu lub kichaniu, promieniujące do określonego dermatomu

• - zaburzenia czucia powierzchniowego

• - osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich

• - zaniki mięśni

• - niedowłady wiotkie mięśni

Objawy kliniczne najczęściej występujących radikulopatii szyjnych

Testy funkcjonalne

1. Badanie skriningowe ruchów rotacyjnych

• Wykonanie: pacjent siedzi wyprostowany, badający obejmuje obiema rękami jego głowę w okolicy skroniowej, lekko ją prostuje i na przemian rotuje w obie strony; należy określić zakres ruchu i porównać go obustronnie

• Interpretacja

• Ograniczenie rotacji z „twardym” zatrzymaniem ruchu i bólem przy końcu ruchu- zmiany zwyrodnieniowe, głównie w środkowej części odcinka szyjnego

• Miękkie zatrzymanie ruchu- przykurcz długich prostowników karku lub m. długiego szyi

• Zawroty głowy z oczopląsem- zaburzenia przepływu krwi

2. Test rotacji głowy przy maksymalnym wyproście – badanie funkcji dolnego odcinka szyjnego

• Wykonanie- w siadzie, badający obejmuje głowę pacjenta za potylice i za podbródek, biernie prostuje i rotuje w obie strony (z niewielkim bocznym zgięciem)

• Interpretacja

- Ograniczenie ruchomości bocznej i ból- zmiany zwyrodnieniowe środkowego i dolnego odcinka szyjnego (okolica stawów szczytowo-potylicznego i szczytowo-obrotowego jest zaryglowana)

3. Test rotacji głowy przy maksymalnym zgięciu – badanie funkcji górnego odcinka szyjnego

• Wykonanie- w siadzie, badający obejmuje głowę pacjenta za potylice i za podbródek, biernie zgina i rotuje w obie strony (z niewielkim bocznym zgięciem)

• Interpretacja

- Ograniczenie ruchomości bocznej i ból- zmiany zwyrodnieniowe lub zapalne oraz niestabilność górnego odcinka szyjnego (rotacja zachodzi w stawach szczytowo-potylicznym i szczytowo-obrotowym

4. Test Soto – Hall’a

• Wykonanie- w leżeniu tyłem, czynne zbliżenie podbródka do klatki piersiowej a następnie bierne zgięcie głowy do przodu z uciskiem drugiej ręki na mostek

• Interpretacja

• Ból karku spowodowany uciskiem przy biernym unoszeniu głowy- choroby kości, więzadeł

• Ciągnące bóle przy czynnym unoszeniu głowy-

skrócenie mm karku

5. Test O’Donoghue’a

• Wykonanie- w siadzie

- bierne skłony boczne

- czynne skłony boczne z oporem

• Interpretacja-

- ból podczas ruchu czynnego- zaburzenie mm

przykręgowych

- ból podczas ruchu biernego- zaburzenia

więzadłowe, zwyrodnienia stawów

6. Test Spurlinga - ocena dolegliwości bólowych ze strony stawów i podrażnionych korzeni nerwowych

• Wykonanie: w siadzie, głowa jest zginana w jedną stronę i rotowana. Badający stojąc za pacjentem układa jedną rękę na głowie pacjenta, a drugą lekko w nią uderza (uciska). Jeżeli chory toleruje pierwszy etap badania, test jest dodatkowo powtarzany przy wyprostowanym szyjnym odcinku kręgosłupa.
  
  

• Interpretacja : test wskazuje na zespoły bólowe w stawach międzykręgowych oraz na ucisk korzeni nerwowych. W takich przypadkach badanie nasila dolegliwości bólowe. Wyprost szyjnego odcinka kręgosłupa prowadzi do zwężenia o 20-30% otworów międzykręgowych. Korzeniowe dolegliwości bólowe mogą ulec nasileniu już w czasie wyprostu szyjnego odcinka kręgosłupa.

7. Test dystrakcyjny (trakcyjny)

• Wykonanie: w siadzie, badający chwyta głowę pod podbródkiem i za potylicę wykonując wyciąg osiowo

• Interpretacja

- Dystrakcja powoduje piętrowe lub segmentarne

odciążenie stawów C, krążków i korzeni (ruch ślizgowy)

- Zmniejszenie bólu (także przy biernej rotacji)- świadczy

o ucisku krążków na korzenie

- Ból podczas dystrakcji i rotacji- zaburzenia mięśniowo-

więzadłowe lub zwyrodnienie stawów

8. Test przemieszczania barku w kierunku dystalnym

• Wykonanie: w siadzie, bark jest spychany do dołu przy jednoczesnym biernym zgięciu bocznym głowy w stronę przeciwną

• Interpretacja

- objawy korzeniowe- zrosty w przestrzeni nadtwardówkowej i/lub korzeni nerwowych

- ból po stronie rozciąganych mięśni- wzmożone napięcie m. MOS lub m. czworobocznego

- ustąpienie bólu po stronie nie badanej- wzmożone napięcie mięśni lub przykurcz

9. Test maksymalnej kompresji otworów międzykręgowych

• Wykonanie- w siadzie badany rotuje i zgina głowę w tę samą stronę z jednoczesnym niewielkim wyprostem

• Interpretacja

• Ruchy te powodują zaciśnięcie otworów międzykręgowych i zwężenie kanałów kręgowych oraz podrażnienie korzeni

• Ból miejscowy, bez promieniującego bólu korzeniowego- zaburzenia stawów międzykręgowych

• Ból po przeciwnej stronie- dysfunkcja mięśni

10. Test kompresyjny Jackson’a

• Wykonanie- w siadzie ; bierne skłony boczne z naciskiem osiowym na kręgosłup w pozycjach końcowych

• Interpretacja

- Kompresja - obciążenie struktur kręgosłupa i korzeni

- Objawy korzeniowe- zmiany w danych segmentach

- Rozlane, nieostre objawy segmentarne – zmiany

więzadłowo-stawowe

- Lokalne, ograniczone bóle- naciągnięcie mięśni

strony przeciwnej

11. Test kompresyjny w zgięciu

• Wykonanie- nacisk osiowy od strony ciemieniowej

• Interpretacja- nasilenie objawów korzeniowych w przypadku wypadnięcia krążka w kierunku tylno-bocznym

 

12. Test kompresyjny w wyproście

• Wykonanie- nacisk osiowy od strony ciemieniowej

• Interpretacja

• zmniejszenie objawów korzeniowych w przypadku wypadnięcia krążka w kierunku tylno-bocznym (przeniesienie nacisku na brzuszną stronę krążków)

• Ból bez objawów korzeniowych- zwyrodnienie stawów międzykręgowych

Leczenie chorych z zespołem bólowym kręgosłupa zależy od:

• - okresu choroby

• - deficytów neurologicznych

POSTĘPOWANIE W OKRESIE OSTRYM ZESPOŁU BÓLOWEGO KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO

• CEL:

• zmniejszenie dolegliwości bólowych

• zmniejszenie miejscowego stanu podrażnienia i obrzęku korzeni nerwowych

• relaksacja napiętych odruchowo mięśni przykręgosłupowych, które może być przyczyną błędnego koła (ból- wzmożone napięcie mięśni- zwiększenie bólu)

• stopniowe zwiększanie ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa

• REŻIM ŁÓZKOWY 3-5 DNI

• POZYCJE PRZECIWBÓLOWE ( leżenie z wałkiem podłożonym w okolicy karkowej lub na specjalnie wymodelowanej poduszce unieruchamiającej i odciążającej odcinek szyjny kręgosłupa)

• FARMAKOTERAPIA

• leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, miorelaksacyjne, antydepresyjne, naczyniowe, przeciwwymiotne, przeciw zawrotom głowy

• FIZYKOTERAPIA:

• - ciepło (solux, parafina, fango) lub zimno, masaż rozluźniający, laser, ultradźwięki , elektroterapia

• KINEZYTERAPIA:

• Program „przyłóżkowy:

• ćwiczenia czynne rozluźniające napięte mięśnie obręczy barkowej

• ćwiczenia oddechowe

• elementy terapii manualnej

• ćwiczenia relaksacyjne obręczy barkowej

• czasowo kołnierz ortopedyczny

• wyciąg na pętli Glissona w pozycji siedzącej (5,7-7kg) lub leżącej z obciążeniem 2-25 kg, najkorzystniejsze jest obciążanie między 11,5 a 13,5 kg

Przeciwwskazania:

• niestabilność kręgosłupa

• zaawansowana miążdżyca

• nadciśnienie tętnicze

• osteoporoza

• zmiany wrodzone związane z nieprawidłową budową kręgów

• W przypadku braku poprawy lub narastania objawów neurologicznych (mielopatia szyjna) należy rozważyć odbarczające leczenie operacyjne

• OKRES PRZEWLEKŁY

• - nauka zasad ergonomii (unikanie szybkich ruchów głową i nagłych obrotów, dłuższego unoszenia głowy ku górze lub pochylania do przodu, utrzymywanie prawidłowej postawy)

• NLPZ (doraźnie), leki miorelaksacyjne

• - okresowa stabilizacja zewnętrzna

• - fizykoterapia ( zabiegi cieplne i krioterapia, elektroterapia, UD, laser, terapuls, magnetronie, masaż klasyczny, segmentarny)

• - kinezyterapia (ćw. oddechowe, izometryczne, kształtujące gorset mięśniowy, ogólnokondycyjne, nauka prawidłowych stereotypów ruchowych, poizometryczna relaksacja mięśni, terapia manualna, metoda McKenzie, reedukacja nerwowo-mięśniowa)

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ