[FI_SIEDZIBA], [RAI_DATA_WYST]

[PR_IMIE1] [PR_NAZWISKO]

[PR_ULICA_NR]

[PR_KOD_MIASTO]

Do

[FI_NAZWA]

[FI_ULICA_NR]

[FI_KOD_MIASTO]

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ......................................................................................

(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .................................... w okresie

od dnia .................................................. do dnia ........................................................

Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałem(am) z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ................................................................

Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.

...........................................

(podpis pracownika)