……………………………. ………………………..
Imię i nazwisko pracownika miejscowość i data
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO
Do …..……………………………………
……………………………………………
…..………………………………………..
( oznaczenie pracodawcy )
Proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze ………………………………….
(tygodni, miesięcy, lat)
w okresie od dnia……………………………….do dnia ………………………………………
w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem……………………………………………
( dane dziecka)
urodzonym w dniu……………………………………………………………………………..
Informuję, że dotychczas nie korzystałam / korzystałam* z urlopu wychowawczego
w wymiarze……………..……………..
(tygodni, miesięcy, lat)
………………………………………...
podpis pracownika