formularz do ubezpieczen, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa Pracy


Zakład Ubezpieczeń Społecznych

ZUS ZRU

ZGŁOSZENIE REKLAMACJI DO INFORMACJI O STANIE KONTA OSOBY UBEZPIECZONEJ

/

/

/

Identyfikator Informacji o stanie konta *

I A. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

IA. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01. PESEL

02. NIP

03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport 2

04. Seria i numer dokumentu

05. Nazwisko

06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

-

-

I B. AKTUALNE DANE ADRESOWE OSOBY UBEZPIECZONEJ (adres zamieszkania)

01. Kod pocztowy 02. Miejscowość

03. Gmina/Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu 06. Numer lokalu

07. Numer telefonu 08. Numer faksu

II. PRZYCZYNY REKLAMACJI (w odpowiednim polu/polach należy wpisać X)

01.

Brak informacji o stanie konta

02.

Otrzymanie więcej niż jednej informacji o stanie konta

03.

Nieprawidłowe dane identyfikacyjne

ubezpieczonego w informacji

04.

Nieprawidłowe dane adresowe ubezpieczonego

w informacji

05.

Brak składki

06.

Nieprawidłowa wysokość składki

07.

Inne

III A. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK **

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:

(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:

(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

* W przypadku otrzymania więcej niż jednej informacji o stanie konta należy podać identyfikator każdej z nich wypełniając blok IV.

Natomiast w przypadku gdy reklamacja dotyczy braku informacji pole należy pozostawić niewypełnione.

** W przypadku, gdy nieprawidłowości dotyczą więcej niż jednego płatnika składek należy wypełnić kolejne bloki (III B, III C)

III B. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK **

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:

(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:

(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

III C. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK **

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:

(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:

(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

IV. INNE DANE

a.

/

/

/

b.

/

/

/

Data

Podpis ubezpieczonego

ADNOTACJE ZUS



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
dane o czlonkach rodziny osoby ubezpieczonej, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima,
kwestionariusz osobowy zatrudnienie, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy
Test od pani Beaty PP, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa Pracy
Informacja o wymaganych dokumantach, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy
wniosek o urlop wychowawczy-1, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa
wniosek o urlop wychowawczy, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa P
np-7, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa Pracy
konto bankowe, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa Pracy
kwestionariusz osobowy pracownika, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy P
wniosek urlopowy, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa Pracy
oswiadczenie urlop wychowawczy ub spol, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podst
oswiadczenie urlop wychowawczy ub zdrow, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Pods
skierowanie na badania, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa Pracy
Opracowanie na Prawo Cywilne, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Podstawy Prawa
list intencyjny1, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Technika Pracy Biurowej, do
CV przyklady, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Technika Pracy Biurowej, do opa
WZÓR pismo-przewodnie, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Technika Pracy Biurowe
zapytanie ofertowe wzor, Prywatne, Technik administracji, II semestr 2013-zima, Technika Pracy Biuro

więcej podobnych podstron