……………………………. ………………………..

Imię i nazwisko pracownika miejscowość i data

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Do …..……………………………………

……………………………………………

…..………………………………………..

( oznaczenie pracodawcy )

Proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze ………………………………….

(tygodni, miesięcy, lat)

w okresie od dnia……………………………….do dnia ………………………………………

w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem……………………………………………

( dane dziecka)

urodzonym w dniu……………………………………………………………………………..

Informuję, że dotychczas nie korzystałam / korzystałam* z urlopu wychowawczego

w wymiarze……………..……………..

(tygodni, miesięcy, lat)

………………………………………...

podpis pracownika

---