................................... ......................................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

do .................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Jako pracownik wspólnie odpowiedzialny za powierzone mi łącznie mienie w ........................

na podstawie umowy z dnia ....... ..... 20..... r. wyrażam zgodę na wykonywanie pracy lub

innych czynności w tym miejscu przez innych pracowników, materialnie nieodpowie-

dzialnych oraz praktykantów, określonych w § 4 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z

dnia 4 października 1974 r. w sprawie wspólnej odpowiedzialności materialnej pracowni-

ków za powierzone mienie (Dz.U. z 1996 r. nr 143, poz. 663).

..........................................

(podpis pracownika)