Ostra duszność krtaniowa.

Duszność

Duszność – subiektywne odczucie chorego, określane jako brak tchu, powietrza, trudności w oddychaniu.

Klasyczna kliniczna definicja duszności Meakinsa z 1934 r. – uświadomienie sobie konieczności wzmożenia czynności oddechowej.

Stopnie nasilenia duszności:

• wysiłkowa – jest objawem chorobowym, gdy pojawia się podczas zwykłej aktywności fizycznej.

• spoczynkowa – odczuwana w czasie braku obciążenia jakimkolwiek wysiłkiem.

• asfiksja – skrajna postać duszności, ostra niewydolność oddechowa, duszenie się.

Pozakrtaniowe przyczyny duszności

• zaburzenia OUN,

• zaburzenia krążenia, choroby serca,

• choroby płuc i oskrzeli,

• zaburzenia przemiany materii (śpiączka cukrzycowa, mocznica),

• niedokrwistość,

• hipoksja, hiperkapnia,

• zmniejszona zawartość tlenu w powietrzu,

• zwiększone stężenie CO₂ w powietrzu,

• choroby przebiegające z wysoką temperaturą,

• miastenia, tężyczka,

• czynniki psychogenne,

Duszność krtaniowa:

• duszność spoczynkowo-wysiłkowa, wyraźnie nasilona w czasie wysiłku i w pozycji leżącej,

• zwężeniu w obrębie głośni towarzyszą zjawiska akustyczne, związane z przeciskaniem się powietrza przez zwężoną szparę głośni – świst krtaniowy (stridor),

Świst krtaniowy (stridor)

• objaw fizykalny charakteryzujący się szorstkim dźwiękiem, wytwarzany przez turbulencje powietrza oddechowego przeciskającego się poprzez światło krtani i powodujące wibracje otaczających tkanek,

• zwężenie musi znajdować się w obrębie dróg oddechowych, ale przyczyna może być umiejscowiona na zewnątrz,

Drogi oddechowe jako miejsce powstania świstu krtaniowego można podzielić na trzy poziomy:

• poziom nadgłośni i gardło – świst krtaniowy podczas wdechu, głos zwykle prawidłowy,

• poziom głośni, okolicy podgłośniowej – świst krtaniowy wdechowy lub wdechowo – wydechowy i zaburzenia głosu,

• poziom tchawicy i drzewa oskrzelowego – świst występuje i nasila się przy wydechu, głos prawidłowy

Duszność krtaniowa

• nagła – przebieg dramatyczny, duszenie się (asfiksja),

• narastająca powoli – duszność „nie uświadomiona”, adaptacja chorego,

Duszność krtaniowa u dzieci

• światło krtani znacznie węższe niż u dorosłych,

• obecność wiotkiej tkanki łącznej zwłaszcza w okolicy podgłośniowej,

• inne czynniki etiologiczne:

• dzieci – zapalenia, wady wrodzone, ciała obce,

• dorośli – nowotwory, czynniki jatrogenne, urazy,

Przyczyny duszności krtaniowej u dzieci

• wrodzone:

• wrodzona wiotkość chrząstek krtani,

• wrodzone płetwy krtani i tchawicy,

• torbiele krtani (laryngocele),

• wrodzone zwężenie chrząstki pierścieniowatej,

• guzy wrodzone (naczyniaki, potworniaki),

• wrodzone porażenie fałdów głosowych,

• zapalne:

• ostre nadgłośniowe zapalenie krtani,

• ostre podgłośniowe zapalenie krtani,

• ostre zapalenie krtani i tchawicy,

• obrzęk krtani,

• błonica krtani,

• urazowe:

• ciała obce,

• skurcz krtani,

• pointubacyjne zwężenia,

• nowotwory:

• brodawczaki krtani typu młodzieńczego,

Przyczyny duszności krtaniowej u dorosłych

• zapalne:

• zapalenie nagłośni,

• zapalenie krtani i tchawicy,

• ropień zagardłowy,

• zapalenie stawów pierścienno – nalewkowych,

• błonica,

• urazowe:

• ciała obce,

• urazy krtani i szyi,

• oparzenia krtani,

• nowotworowe:

• rak krtani,

• rak tarczycy,

• rak okolicy zapierściennej,

• węzły chłonne przerzutowe na szyi,

• jatrogenne:

• powikłania po intubacji (ziarniniak, blizny okolicy podgłośniowej),

• inne:

• porażenie fałdów głosowych,

• tężyczka, miastenia,

Leczenie

Ostra duszność krtaniowa jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Konieczne jest podjęcie natychmiastowego leczenia, które obejmuje:

• Przywrócenie drożności dróg oddechowych,

• Usunięcie przyczyny powodującej duszność,

Leczenie zachowawcze

• Dotyczy zmian zapalnych i obrzękowych,

• Hydrocortison w dawce do 1000 mg, a u dzieci 10mg/kg masy ciała,

• W infekcjach bakteryjnych antybiotyk i leki mukolityczny,

• W obrzękach alergicznych, oprócz kortykosteroidów, leki antyhistaminowe,

• W stanach nagłych – prometazyna 12,5-50 mg lub 1mg/kg mc u dzieci,

• Kontynuacja leczenia – doustnie cetyryzyna,loratadyna 10mg/d

Leczenie operacyjne

Wskazane, gdy nie uzyskuje się poprawy po leczeniu farmakologicznym.

Udrożnienie dróg oddechowych uzyskuje się przez:

• tracheotomię,

• intubację dotchawiczą,

• konikotomię,

Tracheotomia – rys historyczny

• 2000-1000 r. pne – niejasne wzmianki o tracheotomii w Egipcie i Indiach,

• 124 r. pne – pierwsza tracheotomia przypisywana Asklepiadesowi,

• 117 r. ne – Antyllus wykonuje tracheotomię z cięcia poprzecznego u pacjenta w pozycji siedzącej,

• Wieki Średnie – kilka doniesień, Albucasis z Kordoby utrzymuje, że pierścienie tchawicy mogą leczyć,

• 1546 r. – pierwsza udokumentowana tracheotomia – Antonius Musa Brasavola,

• 1600 r. – Fabricius proponuje użycie rurki,

• wiek XVIII – George Martin proponuje użycie wewnętrznej rurki,

• 1833 r. – Trousseau opisał >200 przypadków tracheotomii z powodu błonicy,

• 1932 r. – Chevalier Jackson ujednolicił technikę tracheotomii i ostrzegł przed „wysoką tracheotomią”,

Tracheotomia

Wskazania:

• znacznego stopnia zwężenie dróg oddechowych przez guz, ciało obce lub obustronne napięte porażenie fałdów głosowych,

• zabezpieczenie dróg oddechowych przed aspiracją pokarmów, śliny, krwi (u chorych nieprzytomnych, w śpiączce),

• n iewydolność oddechowa wymagająca zastępczej lub wspomaganej wentylacji i stałej toalety drzewa oskrzelowego,

Trudności w wykonaniu tracheotomii

• krótka i gruba szyja,

• przerost gruczołu tarczowego,

• wady kręgosłupa szyjnego i piersiowego,

• nacieczenie przedniej ściany szyi oraz zapalenie węzłów chłonnych,

• odma podskórna,

• rozległe rany szyi,

Powikłania w czasie tracheotomii

• bezdech,

• ustanie akcji serca,

• krwawienie,

• niewłaściwe wprowadzenie rurki tracheotomijnej,

• uszkodzenie tylnej ściany tchawicy – przetoka tchawiczo-przełykowa,

• zatkanie rurki tracheotomijnej,

• porażenie nerwów krtaniowych wstecznych,

Powikłania po tracheotomii

• krwawienie,

• odma podskórna,

• wypadnięcie rurki tracheotomijnej,

• zwężenie krtani i tchawicy,

• zakażenia przyranne,

Konikotomia