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(miejscowość i data)

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(nazwisko i imię)

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(adres zamieszkania)

POKWITOWANIE

Niniejszym kwituję odbiór od Pożyczkodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zam. w miejscowości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., przy ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., legitymującym(ą) się . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., o nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., wydanym w roku . . . . . . . ., przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . przedmiotu umowy pożyczki, zawartej w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . , w postaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

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POŻYCZKOBIORCA

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Pokwitowanie odbioru przedmiotu umowy pożyczki