..................................., dnia .....................
Niniejszym upoważniam .....................................................................................
(nazwa, adres i NIP wierzyciela)
do obciążania poniższego rachunku, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi fakturami lub rachunkami, wystawianymi z tytułu ...........................................................................................
(określenie zobowiązań wobec wierzyciela)
........................................................................................................................................................................................................
(nazwa lub imię i nazwisko, adres i NIP upoważniającego)
.........................................................................................................................................................................................................
(numer rachunku bankowego)
........................................................................................................................................................................................................
(nazwa banku w którym znajduje się rachunek)
Niniejsze upoważnienie jednocześnie upoważnia wskazany powyżej bank do obciążania wskazanego wyżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela.
Odwołanie niniejszego upoważnienia wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
......................................................
(podpis)