Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów
..............................................................................................
…………………………………………………………….
Adres zamieszkania
Do odbioru dziecka ....................................................................... ur. ...........................
upoważniam/y następujące osoby:
…………………………………
………………………………...
…………………………………
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
........................................................................
(czytelny podpis rodzica)