Ja niżej podpisany Jan Nowak zam. Sochaczew ul. Warszawska 1/2 legitymujący się dowodem osobistym serii AAB6798956 wydanym przez Burmistrza Miasta Sochaczew, nr PESEL 72050387654 upoważniam żonę (określić stopień pokrewieństwa np. żona/matka/siostra) Panią Annę Nowak zam. Sochaczew ul. Warszawska 5/3 legitymującą się dowodem osobistym serii AAC6543257 wydanym przez Burmistrza Miasta Sochaczew nr PESEL 75061809633 do załatwienia sprawy (wpisać właściwą czynność np. rejestracji, odbioru dowodu rejestracyjnego) pojazdu marki AUDI o nr rej. WSC 0004

Sochaczew 02.01.2011 r.

.…………………………………….

(podpis upoważniającego)

Ja niżej podpisana Anna Nowak zam. Sochaczew ul. Warszawska 1/2 upoważniona do podejmowania czynności w sprawie (wpisać właściwą czynność np. rejestracji, odbioru dowodu rejestracyjnego) przedmiotowego pojazdu oświadczam świadoma odpowiedzialności karnej art.233 KK, że podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa został złożony przez tę osobę w mojej obecności.

Sochaczew 02.01.2011 r.

....………………………………..

(podpis upoważnionego)