Poznań dnia 08.11.2012

Imię i Nazwisko

Adres zamieszkania ulica, nr mieszkania;

Numer domu, kod, miejscowosc

PESEL:

Upoważnienie

(dotyczące odbioru kserokopii dokumentacji lekarskiej i chirurgicznej )

Ja, niżej podpisana ………………………………legitymująca się dowodem osobistym seria …………….numer ………….. zamieszkałym na ………………….upoważniam Panią ……………………..c/s. z domu…………………………… legitymująca się dowodem osobistym seria……………………. numer …………………………………. do odbioru odpisu, kserokopii moich wyników lekarskich

Podpis osoby upoważniającej