OSTRY BRZUCH W CIĄŻY I POŁOGU. WYPADKI I URAZY W CIĄŻY.

DIAGNOSTYKA, OBJAWY, ROZPOZNANIE, LECZENIE. POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE.

dr n. med. Marcin Woźniewicz

Ostre stany bólowe i ostry brzuch

• Def: sytuacje bezpośrednio zagrażające życiu, wywołane różnymi stanami chorobowymi przebiegającymi w obrębie jamy brzusznej

• Objawy:

• bardzo silne dolegliwości bólowe (napięty brzuch, obrona mięśniowa)

• ciężki stan ogólny ( w dalszym przebiegu gorączka)

• wymioty

• zaparcia

• zaburzenia moczowo-płciowe

Ból jako objaw,
ze względu na swoisty charakter, umiejscowienie i zasięg, często jest jednym z najistotniejszych objawów ułatwiających postawienie rozpoznania.

Jeżeli do lekarza zgłosi się pacjentka z objawami ostrego brzucha, to:

• chirurg- przede wszystkim będzie myśleć o:

• niedrożności mechanicznej jelit

• zapaleniu otrzewnej w wyniku perforacji żołądka lub jelita

• zapaleniu wyrostka robaczkowego

• zapaleniu pęcherzyka żółciowego

• urazie brzucha

• internista o:

• zawale serca

• zapaleniu trzustki

• porfirii

• przełożeniu naczyń

• ginekolog o:

• ciąży pozamacicznej

• zapaleniu przydatków

• skręceniu szypuły guza jajnika

Właściwe rozpoznanie nierzadko jest możliwe do ustalenia przez lekarzy innych specjalności.

Przed nieprawidłowym rozpoznaniem może ustrzec tylko rozległa wiedza kliniczna i szerokie konsylium.

Ostre bóle brzucha

• są głównymi objawami ostrego brzucha

• właściwe wskazówki wynikają z dokładnego poznania na podstawie wywiadu: początku choroby, umiejscowienia i charakteru bólu

• podrażnienie otrzewnej wywołuje ból trzewny (charakter kurczowy albo świdrujący, niewyraźne umiejscowienie w środkowej części brzucha)

• podrażnienie krezki jelit wywołuje bóle somatyczne (charakter tępy, przeszywający, rzadko długotrwały, są -inaczej niż bóle trzewne- umiejscowione typowo; są zależne od poruszania i zmniejszają się w pozycji „oszczędzającej”)

Poznanie charakteru bólu nasuwa właściwe wskazówki patogenetyczne:

• miejsce najsilniejszego bólu odpowiada najczęściej, ale nie niezawodnie, jego miejscu wyjścia

• choroby narządów miąższowych wcześniej doprowadzają do tępego, stałego bólu bez ścisłego umiejscowienia w śródbrzuszu (okolica pępka)

• schorzenia narządu jamistego powoduje często falujące, świdrujące bóle

• niedrożność narządu jamistego prowadzi do spastycznych, miejscowych bólów

• przedziurawienie narządu jamistego powoduje ostry, przeszywający ból; później staje się bardziej rozlany

• po zajęciu otrzewnej ściennej stwierdza się zależność bólu od położenia i poruszania się oraz zmniejszenie się bólu w położeniu oszczędzającym (np. podciągnięcie nóg)

• utrzymujące się przez 6 h silne bóle wymagają najczęściej interwencji chirurgicznej

• zbyt wczesne podanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych może zamazać objawy choroby podstawowej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• nadbrzusze po stronie prawej:

• zapalenie pęcherzyka żółciowego

• kamica żółciowa

• wrzód żołądka

• wrzód dwunastnicy

• zapalenie wyrostka robaczkowego położonego pozakątniczo

• zapalenie głowy trzustki

• zapalenie opłucnej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• nadbrzusze po stronie lewej:

• przepuklina przeponowa

• perforacja wrzodu

• zapalenie trzustki

• zawał serca

• zapalenie opłucnej

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• śródbrzusze, okolice pępka:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• przepuklina nadbrzusza

• ostre zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

• niedrożność mechaniczna

• zakrzepica żył krezki jelit

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• podbrzusze po stronie prawej:

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• zapalenie prawego jajowodu

• skręcenie szypuły guza jajnika po stronie prawej

• ciąża jajowodowa po stronie prawej

• pęknięcie guza lub narządu po stronie prawej

• kamień moczowodu po stronie prawej

• odcinkowe zapalenie jelit- choroba Crohna

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• podbrzusze po stronie lewej:

• zapalenie lewego jajowodu

• skręcenie guza jajnika po stronie lewej

• ciąża jajowodowa po stronie lewej

• pęknięcie guza lub narządu po stronie lewej

• kamica moczowodu po stronie lewej

• uchyłek okrężnicy- jelito drażliwe

Umiejscowienie bólu w obrębie brzucha

• okolica nadłonowa:

• zatrzymanie moczu

• martwica mięśniaka

• skręcenie macicy

• zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy

• ropień zatoki Douglasa

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

Wszystkie schorzenia narządów jamy brzusznej w okresie ciąży rozpoznaje się o wiele trudniej!

Na zapalenie otrzewnej często wskazuje tylko zły stan ogólny, przyspieszenie tętna i nadwrażliwość, np. wzmożone napięcie macicy.

Niekiedy brakuje często charakterystycznego napięcia powłok brzucha, dlatego niestety nierzadko za późno wykonuje się ratującą życie laparotomię - często w połączeniu z cięciem cesarskim.

Jeżeli w ciąży bez gorączki wystąpią objawy krwawienia wewnętrznego,
należy przede wszystkim brać pod uwagę
ciążę pozamaciczną

• w ginekologii to najczęstsza przyczyna ostrego brzucha

• w 98% przypadków umiejscowiona w jajowodzie (w 10% w jajniku, w 1% w brzuchu)

Ciąża pozamaciczna ( ektopowa):

• nie pęknięta -jednostronne, niezbyt dotkliwe bóle w podbrzuszu, nasilające się w miarę jej trwania; często współistnieje plamienie lub krwawienie

• pęknięta - bardzo silny rozdzierający nagły ból w dolnej okolicy brzucha; pojawia się obrona mięśniowa uniemożliwiająca swobodne badanie; występuje bardzo silna bolesność podczas poruszania częścią pochwową szyjki macicy lub ucisku na sklepienia; ból może być jedno- lub obustronny; krwawienie do jamy otrzewnej powoduje podrażnienie przepony: kłucie podczas oddychania, ból w okolicy obojczyka i ramion, mogą się również dołączyć objawy ze strony pęcherza moczowego.

Inne stany bólowe związane z ciążą:

• poronienie zaczynające się - bóle środkowej części podbrzusza, średnio nasilone, o charakterze skurczów macicy; niekiedy przypominają bóle przedmiesiączkowe lub menstruacyjne; są często połączone z plamieniem

• poronienie w toku - bóle występują w środkowej części podbrzusza, maja charakter rytmicznych skurczów, co przypomina początek porodu; niekiedy mogą być ciągłe- w okolicy krzyżowej z uczuciem zwiększonego ciśnienia w miednicy lub tępe – w linii środkowej nad spojeniem łonowym z towarzyszącym napięciem macicy; zawsze tym dolegliwościom towarzyszy mniej lub bardziej nasilone krwawienie

• ciąża szyjkowa - dolegliwości zazwyczaj podobne do tych, które spotyka się w przebiegu poronienia

Inne stany bólowe związane z ciążą:

• czynność skurczowa -szczególnie gdy pojawi się nagle, niespodziewanie i przed czasem

• wielowodzie – w ostrym przebiegu silne bóle brzucha i okolicy krzyżowej oraz uczucie rozpierania; towarzyszące nudności i wymioty oraz trudności w oddychaniu

• stan przedrzucawkowy –ból podbrzusza po stronie prawej, bezpośrednio poprzedzający napad drgawek

Ostry brzuch w ciąży:

stwierdza się najczęściej

w typowych chorobach uwarunkowanych ciążą, zwłaszcza w:

• przedwczesnym oddzieleniu łożyska

• pęknięciu macicy

Przedwczesne oddzielenie się łożyska

• występuje zazwyczaj w ostatnim trymestrze ciąży z częstością 0,5 – 1%

• nagły, silny ból brzucha

• występuje głównie po stronie umiejscowienia łożyska

• zazwyczaj nasila się i ma charakter przeszywający

• towarzyszy mu wzmożone napięcie macicy ( tzw. „macica drewniana” oraz mniej lub bardziej nasilone krwawienie)

• rozpoznanie potwierdza się obecnie w usg (krwiak pozałożyskowy)

• leczenie zależy od wyników badań dodatkowych, nasilenia krwawienia, dojrzałości płodu, stanu ogólnego matki

Pęknięcie macicy

• jest do dziś najcięższym położniczym uszkodzeniem tkanek miękkich, chociaż bardzo rzadkim ( częstość ok. 0,05%)

• ostry, przeszywający ból, pojawiający się nagle i równie nagle całkowicie ustępujący

• bardzo szybko dołączają się objawy wstrząsu

Patogeneza różnych postaci pęknięcia macicy:

• Pęknięcie blizny ( tzw. pęknięcie ciche)

• stan po cięciu cesarskim

• stan po wyłuszczeniu mięśniaka

• stan po zagnieżdżeniu się w obrębie jajowodu

• stan po leczeniu operacyjnym wady rozwojowej macicy

• Pęknięcie z rozciągania

• przeszkoda porodowa nie dająca się pokonać (poł. poprzeczne, wysokie proste stanie główki, wypadnięcie rączki, niewspółmierność porodowa)

• Pęknięcie pourazowe

• tępy uraz brzucha (np. wskutek najechania)

• uraz otwarty brzucha (rana kłuta, rana postrzałowa)

• konsekwencja ciężkiego zabiegu położniczego

• Pęknięcie samoistne

• gruczolistość macicy

• naczyniak krwionośny mięśnia macicy

• uszkodzenia ściany macicy po przebytych dawniej zabiegach wewnątrzmacicznych ( poronienia sztuczne)

W razie podejrzenia jakiegokolwiek pęknięcia macicy konieczna jest natychmiastowa laparotomia!

Ostre choroby jamy brzusznej
w przebiegu ciąży:

• hematologiczne

• przewodu pokarmowego

• układu moczowego

• narządów płciowych

1. Choroby hematologiczne

• niedokrwistość hemolityczna - występuje rzadko (ok. 1:500-3000); przełom hemolityczny, powodujący nagromadzenie się krwinek w narządach jamy brzusznej wywołuje ostry ból i niekiedy wymioty; anemizacja, żółtaczka, leukocytoza, gorączka; różnicowanie z zapaleniem wyrostka, zap. pęcherzyka żółciowego oraz innymi ostrymi chorobami jamy brzusznej; właściwe rozpoznanie ułatwia dokładny wywiad i badania laboratoryjne

• porfiria - występuje rzadko (1:100 000), może wywoływać objawy sugerujące ostry proces chorobowy w jamie brzusznej: silne ostre bóle, nudności, wymioty + objawy neurologiczne (osłabienie lub porażenie); mimo ostrego bólu brzuch jest miękki (brak wzmożonego napięcia mięśniowego), jelita wzdęte, gorączka, tachykardia; leczenie objawowe, przeciwbólowe

2. Choroby przewodu pokarmowego-
zapalenie wyrostka robaczkowego

• jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym w ciąży; występuje z taką samą częstością w ciąży, jak i poza nią

• jest powikłaniem groźnym, ponieważ często rozpoznanie nie zostaje ustalone dostatecznie wcześnie, albo też z powodu współistniejącej ciąży odwleka się wskazania do operacji

• o ile obraz kliniczny we wczesnym okresie ciąży jest całkiem typowy, o tyle rozpoznanie w drugiej połowie ciąży jest utrudnione z powodu zmienionych stosunków anatomicznych

• rozpoznanie jest zwykle dodatkowo utrudnione przez brak obrony mięśniowej; leukocytoza oraz objawy kliniczne ( nudności, wymioty) mogą być wywołane ciążą

• ze względu na zagrożenie perforacją i rozlanym zapaleniem otrzewnej stanowi bezwzględne wskazanie do operacji niezależnie od wielkości ciąży

• zaniedbane zapalenie wyrostka z przebiciem i zapaleniem otrzewnej jest ciężkim zagrożeniem dla zdrowia matki; wytwarzanie endotoksyn powoduje również znaczną umieralność płodów

• w razie wczesnego rozpoznania i szybkiego leczenia operacyjnego ryzyko dla płodu nie ulega istotnemu zwiększeniu

• zaleca się podawanie w okresie okołooperacyjnym leków hamujących czynność skurczową macicy

2. Choroby przewodu pokarmowego-
niedrożność przewodu pokarmowego

• jest stosunkowo częstym powikłaniem w ciąży (fizjologiczne spowolnienie perystaltyki w ciąży sprzyja powstawaniu niedrożności)

• rozpoznanie jest trudne – rozwój ciężarnej macicy może być czynnikiem sprzyjającym powstawaniu niedrożności z zadzierzgnięcia, zmienione warunki anatomiczne w ciąży utrudniają rozpoznanie; choroba zwykle zaczyna się nagle

• główne objawy kliniczne: ból kolkowy brzucha, wymioty, zatrzymanie stolca, wzdęcie jelit

• często rozwija się po wcześniej przebytych operacjach brzusznych (zrosty)

• w ciągu kilku godzin (4-6) następuje znaczne zmniejszenie objętości osocza (prawie o 30%), konsekwencją utraty płynów są zaburzenia hemodynamiczne typowe dla wstrząsu

• w czasie dłuższego trwania choroby- przesięk treści jelitowej do jamy otrzewnowej i pęknięcie jelita- rozlane zapalenie otrzewnej, a nawet zgon

• leczenie – tylko szybka interwencja chirurgiczna (równoczesne cięcie cesarskie w zależności od zaawansowania ciąży i stanu ogólnego matki/płodu)

2. Choroby przewodu pokarmowego-
uwięźnięcie przepukliny

• uwięźnięciu mogą podlegać przepukliny pachwinowe (50%), udowe i pępkowe

• skutkiem uwięźnięcia jest niedrożność przewodu pokarmowego, a więc objawy kliniczne zbliżone do opisanych wcześniej

• w okresie ciąży powikłanie to zdarza się bardzo rzadko

2. Choroby przewodu pokarmowego-
kamica i zapalenie pęcherzyka żółciowego

• w ciąży występują rzadko

• objawy: ból w prawym podżebrzu o charakterze kolki, gorączka, żółtaczka, tachykardia, leukocytoza – umożliwiają rozpoznanie

• leczenie- zachowawcze jest zwykle skuteczne: środki przeciwbólowe, przeciwzapalne, rozkurczowe, żywienie pozajelitowe

• postępowanie operacyjne w ciąży wskazane jedynie w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego albo rozwoju zakażenia (ropień pęcherzyka żółciowego)

2. Choroby przewodu pokarmowego-
ostre zapalenie trzustki

• w ciąży występuje rzadko ( ale rokowanie poważne- umieralność 10-60%)

• przebiega w postaci ostrej (częstsza w ciąży) i przewlekłej

• występuje między 20-40 rokiem życia (okres rozrodczy)

• czynniki sprzyjające: otyłość i alkoholizm

• na ogół pozostaje w związku z obecnością kamieni żółciowych (utrudniony odpływ żółci i jej penetracja do trzustki, co powoduje martwicę narządu)

• podobnie jak u nieciężarnych przebieg ciężki, z nudnościami, wymiotami, ostrym bólem w nadbrzuszu promieniującym do pleców; rzadko obrona mięśniowa w ciąży

• powikłaniami są (oprócz hipokalcemii, hipomagnezemii, hipoglikemii) niewydolność nerek, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, a także zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

• leczenie przede wszystkim zachowawcze : dostateczne nawodnienie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, całkowitą głodówkę i odsysanie treści żołądkowej ( pilna konsultacja internisty i chirurga)

2. Choroby przewodu pokarmowego-
perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy

• rzadko rozwija się w ciąży

• przebicie wrzodu zwykle następuje u osób uprzednio chorych

• objawy choroby częściowo maskowane przez współistniejącą ciążę

• stanowi zagrożenie dla życia ciężarnej - leczenie - natychmiastowa operacja!

3. Choroby układu moczowego

kamica moczowodowa – w odróżnieniu od odmiedniczkowego zapalenia nerek, kamica jest rzadko spotykana w ciąży

• stanowi poważny problem diagnostyczny, głównie z powodu przeciwwskazań do badania rtg; w razie konieczności dopuszcza się wykonanie jednego zdjęcia rtg ze środkiem cieniującym (urografia); duża przydatność usg

• postępowanie lecznicze – uzależnione od czynności nerek; jeśli zaburzenia- usunięcie kamienia operacyjne lub cewnik moczowodowy

odmiedniczkowe zapalenie nerek – częstość w ciąży 1-3%; czynniki sprzyjające : poszerzenie dróg moczowych, utrudniony, zwolniony odpływ moczu oraz zmieniony skład moczu

• objawy: gorączka z dreszczami, ból w okolicy lędźwiowej, nierzadko wstrząs endotoksyczny; w ciężkim stanie- nawet zgon!

• leczenie- duże dawki antybiotyków i.v. zgodnie z antybiogramem (leczenie dożylne co najmniej 24-48h, po ustąpieniu gorączki kontynuacja antybiotykoterapii przez 2-3 tyg!

• może być przyczyną porodu przedwczesnego

4. Choroby narządów płciowych- skręcona torbiel lub guz jajnika

• objawy: przeszywający, ostry, napadowy ból, zwykle połączony z nudnościami lub wymiotami, dotyczy podbrzusza

• rozpoznanie: obraz kliniczny+ badanie ginekologiczne + usg

• leczenie: jeśli zmiana „niepodejrzana” - próba leczenia zachowawczego (leki rozkurczowe, przeciwbólowe), jeśli zmiana podejrzana lub brak poprawy po lekach – operacja;

UWAGA! wycięcie jajnika z torbielą ciałka żółtego/ciałkiem żółtym prowadzi do niewydolności hormonalnej (spadku stężenia progesteronu) i poronienia - konieczna substytucja hormonalna

4. Choroby narządów płciowych- uwięźnięcie macicy

• powiększenie się tyłozgiętej macicy zwykle powoduje jej wyprostowanie, jeśli to nie nastąpi - dochodzi do uwięźnięcia

• głównym objawem jest zaburzone oddawanie moczu i silne dolegliwości bólowe w podbrzuszu

• leczenie polega na delikatnym palpacyjnym przesunięciu macicy ku górze, czasem w znieczuleniu ogólnym

4. Choroby narządów płciowych- skręt macicy

• niezwykle rzadkie powikłanie, polegające na skręcie ciężarnej macicy; czynniki sprzyjające- zrosty, guzy macicy, najczęściej mięśniaki

• objawy – silny ból w jamie brzusznej i wstrząs

• leczenie – laparotomia i odkręcenie macicy (często równolegle cięcie cesarskie i wycięcie macicy)

4. Choroby narządów płciowych- skręt lub martwica mięśniaków macicy

• współistnienie ciąży i mięśniaków jest zjawiskiem częstym, rzadko jednak następuje skręt lub martwica guzów

• objawy – silne bóle brzucha, bolesność mięśniaków, gorączka, leukocytoza

• leczenie zwykle zachowawcze,

• jednak w uzasadnionych okolicznościach (martwica, obrzęk, wtórne zakażenie ogólne, zapalenie otrzewnej, skręt guza) może zaistnieć konieczność leczenia operacyjnego.

4. Choroby narządów płciowych- zapalenie miednicy mniejszej

• zaostrzenie zmian zapalnych na tle rzeżączki w obrębie przydatków– niezwykle rzadko w ciąży ( gdyż często niepłodność)

• zwykle leczenie zachowawcze, jedynie w razie pęknięcia ropnia jajowodu lub jajnika -zagrożenie życia - konieczna operacja

Wypadki i urazy w ciąży

• wywiad i ocena stanu ogólnego

• czy istnieje bezpośrednie zagrożenie życia

• czy doszło do utraty przytomności (ocena funkcji o.u.n. – konieczna konsultacja neurologa)

• czy doszło do obrażeń zewnętrznych, złamań, zwichnięć kości i stawów (ocena ortopedyczna), uszkodzeń wewnętrznych (konsultacja chirurgiczna)

• ocena narządu rodnego ( czy doszło do uszkodzenia macicy – pęknięcie, przebicie) badanie ogólne+ badanie ginekologiczne+ usg

• ocena pęcherza płodowego (czy doszło do pęknięcia) badanie wewnętrzne we wzierniku /próba z błękitem + usg

• ocena łożyska (czy doszło do odklejenia) objawy+ usg

• ocena dobrostanu płodu (ruchy, tętno, KTG, usg)

• czy doszło do uruchomienia czynności porodowej (skurcze+ skracanie i rozwieranie szyjki macicy)

OSTRY BRZUCH W POŁOGU

Ostry brzuch w połogu

• „gorączka połogowa” – wszelkie poporodowe infekcje wywodzące się z narządu rodnego

• główny objaw - temp. powyżej 38ºC + bóle brzucha

• częstość 5-10%, z ryzykiem 8-10-krotnie wyższym po cięciu cesarskim

• jeszcze dzisiaj gorączka połogowa stanowi przyczynę ok. 25% przypadków zgonów matek

Zakażenia połogowe –
zapalenie błony śluzowej macicy

• droga wstępująca zakażenia

• objawy- cuchnące odchody, typowy ból rogu macicy, podwyższenie temp. ciała i otwarcie szyjki macicy

• leczenie= antybiotykoterapia i środki obkurczające macicę, w II tygodniu połogu substytucja estrogenami

Zakażenia połogowe –
połogowe zapalenie przydatków

• dalsze szerzenie się zakażenia drogą wstępującą obejmujące jajowód doprowadza – wskutek wciągnięcia otrzewnej miednicy mniejszej do:

• ciężkich objawów chorobowych z bolesnością i obroną mięśniową w podbrzuszu, przyśpieszeniem tętna i atonią jelit

• leczenie: duże dawki antybiotyków i.v.

Zakażenia połogowe –
połogowe zapalenie otrzewnej

• przemieszczanie się ku górze bardzo zjadliwych drobnoustrojów może szybko przenieść się poza przydatki, prowadząc do:

• rozlanego zapalenia otrzewnej z typowymi objawami: obroną mięśniową, porażenną niedrożnością jelit, zatrzymaniem gazów i stolca, suchym językiem, nudnościami i wymiotami oraz przyspieszeniem tętna nieproporcjonalnym do podwyższenia ciepłoty ciała

• postępowanie jest takie samo jak w każdej innej postaci zapalenia otrzewnej zagrażającego życiu

• laparotomię trzeba wykonać przede wszystkim, gdy nie ustępuje atonia jelit bądź przy utrzymującej się niedrożności jelit

Zakażenia połogowe –
posocznica połogowa

• punktem wyjścia jest najczęściej zapalenie błony śluzowej macicy lub zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej, między innymi zakrzepica żyły jajnikowej umiejscowiona zwłaszcza po stronie prawej

• bardzo złemu stanowi ogólnemu towarzyszą typowe napady gorączki septycznej i znaczne przyspieszenie tętna

• w razie wysokiej zjadliwości drobnoustrojów w ciągu kilku godzin może nastąpić zgon na skutek niewydolności sercowo-krążeniowej w przebiegu wstrząsu endotoksycznego

Ostry brzuch w połogu-
powikłania pooperacyjne

• pooperacyjne krwawienie do jamy otrzewnej

• pooperacyjne niezauważone uszkodzenie moczowodu (podwiązanie, zmiażdżenie – wodonercze – ból nerki – niewydolność nerki; przecięcie, nacięcie – zaciek moczowy do jamy otrzewnowej –objawy podrażnienia otrzewnej; ostatecznie dochodzi do powstania przetoki moczowo-pochwowej)