W
........................................
dnia .......................
URZĘDU
REGULACJI TELEKOMUNIKACJI I POCZTY
przez:
SEKRETARIAT
KOMISJI
EGZAMINACYJNEJ D/S OPERATORÓW
RADIOKOMUNIKACYJNEJ
MORSKIEJ
I
ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ
(Tel.
(058) 624 77 16, fax (058) 621 65 67)
email:
e.selonke@urtip.gov.pl
adres:
URZĄD REGULACJI TELEKOMUNIKACJI I POCZTY
W
GDYNI
ul.
Kielecka 103
81-650
Gdynia
PREZES
URZĄDZEŃ
RADIOWYCH W SŁUŻBIE
POMORSKI ODDZIAŁ OKRĘGOWY
o wymianę
ś
nazwa
świadectwa
w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żeglugi śródlądowej
Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................
Imię ojca...............................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................................................
Nazwisko rodowe (dla mężatek) .................................................................................................................................
Obywatelstwo .........................................................
6. Adres do korespondencji ............................. ......................................................................
kod
miejscowość
ulica
nr
domu
nr
mieszkania
telefon
O
URTiP
POO
- Tytuł konta: ...................................
-
73101011400178352231000000
*
„za
świadectwo”
Nr:
.....................................................................................................,
tytuł wpłaty: .........................................
*
WMU-2/2a
8. Do wniosku o wymianę świadectwa dołączam:
a) Jedno aktualne, (podpisane) zdjęcie o wymiarach (35 x 45) mm. ................
Dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty za świadectwo .............
Świadectwo wymieniane - oryginał ................
d) Znak opłaty skarbowej (5zł - na wniosek) ................
Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego
Art. 233 1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
............................................ ....................................................
data podpis wnioskodawcy
....................................................
9
podpis
sekretarza sesji potwierdzający sprawdzenie danych
Radioelektronika I klasy. 45 zł 200 zł
Radioelektronika II klasy. 40 zł 200 zł
Ogólne operatora. 30 zł 160 zł
Ograniczone operatora. 25 zł 140 zł.
Operatora stacji nadbrzeżnej. 25 zł. 150 zł.
Operatora radiotelefonisty w służbie śródlądowej. 25 zł 100 zł
Operatora łączności dalekiego zasięgu. 25 zł 120 zł
Operatora łączności bliskiego zasięgu. 25 zł 100 zł
Operatora radiotelefonisty VHF. 25 zł 80 zł
Opłata,za egzamin poprawkowy, wynosi połowę kwoty, podanej w kolumnie
„egzamin”, dla danego rodzaju świadectwa.
Opłata za egzamin uzupełniający, przed ponownym wydaniem świadectwa - 100 zł.
Opłata za wydanie duplikatu świadectwa - 100%, opłaty za wydanie świadectwa.
Opłata, za wymianę lub ponowne wydanie świadectwa, wynosi 50%, opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.
W/w informacje są zg. z rozp. MI, z dnia 29 sierpnia 2005r. w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U.168/05 poz. 1407)
Kwituję odbiór świadectwa nr ............................ .........................................................................................
nazwisko i imię osoby odbierającej świadectwo
....................................................
data i podpis
Uwagi:
1) Niepotrzebne skreślić WMU-2/2a