Bóle brzucha u dorosłych - diagnostyka różnicowa i postępowanie terapeutyczne
Źródło: "TERAPIA" NR 9 (229), WRZESIEŃ 2009, Strona 63-68. Autor: Agnieszka Mastalerz-Migas, Elżbieta Gwiazda, Andrzej Steciwko
Ból brzucha to częsta przyczyna zgłaszania się pacjenta do lekarza rodzinnego. Z powodu na ogół przewlekłego i nawrotowego charakteru jest on źródłem niepokoju pacjenta, a dla lekarza stanowi niezwykle trudny problem diagnostyczny i nierzadko również terapeutyczny. Jest to objaw bardzo niespecyficzny, mogący świadczyć zarówno o schorzeniach narządów jamy brzusznej, jak i narządów i tkanek leżących w pewnej od nich odległości.
Istnieje wiele klasyfikacji bólów brzucha, z których najistotniejszy wydaje się podział wyróżniający bóle brzucha ostre i przewlekłe.
Bóle ostre pojawiają się nagle lub narastają stopniowo w ciągu kilku dni i najczęściej wymagają pilnej diagnostyki w celu wykluczenia stanów tzw. ostrego brzucha, które obligują do pilnej interwencji chirurgicznej. Ból ostry ma zwykle charakter somatyczny (wywołany jest pobudzeniem receptorów zlokalizowanych w otrzewnej ściennej i ścianie brzucha) i opisywany jest jako silny, dobrze odgraniczony i zlokalizowany, nasilający się podczas ruchu, głębokich wdechów i kaszlu. Nierzadko towarzyszą mu wzmożone napięcie mięśni brzucha w danej okolicy i objawy podrażnienia otrzewnej.
Drugi rodzaj bólów brzucha - typ przewlekły - trwa minimum 2 tygodnie, najczęściej jednak pojawia się okresowo przez miesiące lub lata. Ma on charakter trzewny (wywołuje go pobudzenie receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej). Pacjenci określają go najczęściej jako tępy, kolkowy, narastający stopniowo i samoistnie ustępujący. Jest on słabo zlokalizowany i występuje zwykle symetrycznie po obu stronach jamy brzusznej. Często towarzyszą mu nudności, wymioty, pocenie się, typowo nasila się w spoczynku.
Z patofizjologicznego punktu widzenia wyróżniamy trzeci rodzaj bólu (poza typem somatycznym i trzewnym), tzw. ból odniesiony, który jest dobrze zlokalizowany i odczuwany w miejscu odległym od uszkodzonego narządu. Jego powstawanie tłumaczy się konwergencją włókien trzewnych przewodzących ból z okolic jamy brzusznej z włóknami somatycznymi na konkretnym poziomie rdzenia kręgowego, z którego włókna somatyczne przewodzą ból do unerwianych przez siebie dermatomów. Typowym przykładem są choroby pęcherzyka żółciowego, w których ból odczuwany jest nie tylko w prawym podżebrzu, a również w okolicy pleców i prawej łopatki.
Innym ważnym aspektem jest umiejętność różnicowania między organicznymi a czynnościowymi bólami brzucha, ponieważ pozwala to ukierunkować postępowanie z pacjentem. Bóle organiczne mają swoją określoną przyczynę w postaci zmian anatomicznych bądź metabolicznych, a cechami sugerującymi, że mamy do czynienia z takim właśnie bólem są raczej stała lokalizacja i stały charakter, długotrwałe utrzymywanie się dolegliwości występujących zarówno w dzień, jak i w nocy (budzących chorego), obecność w stolcu składników patologicznych takich jak śluz, ropa czy krew, ołówkowaty charakter stolców, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (żółtaczka, guz w jamie brzusznej) i wreszcie współwystępowanie objawów ogólnych, np. chudnięcia, osłabienia i innych. W przypadku znacznie częstszych bólów czynnościowych zwykle nie udaje się wykazać zmian tłumaczących dane dolegliwości. Ten typ bólu charakteryzuje się zmienną lokalizacją i nasileniem, przemijającym charakterem oraz występowaniem głównie w czasie czuwania. W odróżnieniu od organicznego bólu brzucha nasila się on w spoczynku, w związku z czym chory jest pobudzony i niespokojny (w bólu organicznym raczej unika poruszania się).
Postępowanie diagnostyczne
Diagnostyka bólów brzucha pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego składa się typowo z wywiadu, badania fizykalnego i z badań dodatkowych.
Dokładny wywiad jest najważniejszym elementem procedury diagnostycznej. Pytamy pacjenta o dokładną lokalizację bólu, o jego charakter (palący, gniotący, tępy, kolkowy, skurczowy), natężenie, przebieg w czasie, promieniowanie oraz czynniki wywołujące lub zmieniające jego natężenie (np. posiłek, defekacja, środki zobojętniające, stres) oraz dodatkowo o objawy towarzyszące, takie jak zmiana charakteru i wyglądu stolców, towarzyszące nudności, wymioty, zmiany w oddawaniu moczu, spadek apetytu lub masy ciała czy podwyższenie temperatury ciała. W przypadku kobiet dodatkowo dopytujemy się o ewentualne krwawienia z dróg rodnych i patologiczne upławy. Istotne znaczenie, zwłaszcza z punktu widzenia lekarza rodzinnego, ma wywiad w kierunku schorzeń występujących u innych członków rodziny. Wszystkie te informacje powinny w znacznym stopniu ukierunkować rozpoznanie. I tak w zależności od lokalizacji bólu w obrębie jamy brzusznej możemy podejrzewać następujące przyczyny:
* prawy górny kwadrant - schorzenia dróg żółciowych i wątroby, trzustki (zapalenie), górnego odcinka przewodu pokarmowego (zapalenie przełyku, wrzody żołądka i dwunastnicy), jelit, nerek (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek), a także zapalenie płuc i niewydolność zastoinową serca
* nadbrzusze - za najczęstszą przyczynę dolegliwości w tym obszarze odpowiedzialna jest dyspepsja czynnościowa; rzadziej występują organiczne schorzenia mogące dotyczyć praktycznie wszystkich narządów przewodu pokarmowego oraz związane ze spożywaniem leków (NLPZ, antybiotyków, preparatów żelaza lub potasu, glikokortykosteroidów). Z chorób ogólnoustrojowych wymienić należy cukrzycę, choroby tarczycy, nadczynność przytarczyc, a z pozostałych - tętniak aorty brzusznej, zawał serca i zastoinową niewydolność serca
* lewy górny kwadrant - choroby śledziony, trzustki, okrężnicy, nerek oraz zapalenie dolnego płata płuca lewego
* prawe i lewe śródbrzusze - schorzenia nerek i przepuklinę jelitową
* okolica pępka - choroby jelit (wczesne zapalenie wyrostka robaczkowego, nieżyt żołądkowo-jelitowy, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia jelit), trzustki, tętniak aorty brzusznej
* podbrzusze - choroby jelit i układu moczowo-płciowego (zapalenie przydatków, zapalenie narządów miednicy mniejszej, kolkę nerkową, zapalenie pęcherza moczowego)
* prawy i lewy dolny kwadrant - choroby jelit (np. ostre zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, nieswoiste zapalenia jelit, zaburzenia czynnościowe), układu moczowo-płciowego oraz zapalenie stawu krzyżowobiodrowego
* bóle rozlane - zapalenie żołądka i jelit, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej ze wszystkimi stanami, które mogą ją powodować, zakażenia układu moczowego, porfirię, zatrucia toksynami i inne.
Znając lokalizację bólu i potencjalne schorzenia mogące je powodować, na podstawie innych jego cech oraz objawów towarzyszących możemy postawić rozpoznanie.
Najczęstsze w praktyce ambulatoryjnej są czynnościowe bóle brzucha, dla rozpoznania których konieczne jest spełnienie tzw. Kryteriów Rzymskich II. Ich charakterystyka przedstawia się następująco:
* nawracający ból lub dyskomfort w nadbrzuszu, z towarzyszącymi pustymi odbijaniami, wzdęciami brzucha i uczuciem pełności po jedzeniu, zwykle bez towarzyszących zaburzeń motoryki - dyspepsja czynnościowa. Wywiad w różnicowaniu tego typu zaburzeń ze schorzeniami organicznymi jest niewystarczający (inaczej niż w przypadku dzieci) i konieczne jest wykonanie gastrofiberoskopii. W rozpoznaniu różnicowym musimy uwzględnić dyspepsję organiczną i związaną z przyjmowaniem leków oraz inne choroby czynnościowe przewodu pokarmowego (dysfagia, zgaga czynnościowa, aerofagia, zespół jelita drażliwego) (3,4,5)
* skurczowy ból brzucha o zmiennej lokalizacji, z naprzemiennie występującymi biegunkami i zaparciami, z domieszką śluzu w stolcu i zmianą wyglądu stolca, nasilający się po posiłku i zmniejszający po defekacji - zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, IBS). Innymi typowymi dolegliwościami są wzdęcia, nudności, wymioty, zgaga oraz ból głowy i uczucie zmęczenia. U kobiet mogą im towarzyszyć dodatkowo zaburzenia miesiączkowania i częstomocz. Różnicować go musimy z takimi chorobami, jak nieswoiste zapalenia jelit, celiakia, uchyłkowatość okrężnicy, nowotwory jelita grubego, guzy endokrynne, choroby tarczycy, cukrzyca i niedobór laktazy. W tym przypadku również niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych w celu wykluczenia innych przyczyn:
* ból o zmiennej lokalizacji, stały lub prawie stały, występujący niezależnie od spożywanych posiłków i defekacji - przewlekły czynnościowy ból brzucha (PCBB). Występuje on znacznie rzadziej niż IBS, a cechą odróżniającą go od IBS jest brak towarzyszących zaburzeń motoryki. Wywiad jest zazwyczaj wieloletni, a bóle brzucha określane są przez pacjentów jako bardzo silne (nawet 9-10 w 10-stopiowej skali oceny bólu) i często towarzyszą im inne dolegliwości bólowe, głównie głowy, pleców mięśni i stawów. Diagnostyka różnicowa jest podobna jak w przypadku IBS.
Inne typy bólów brzucha mają podłoże organiczne i wymagają potwierdzenia w badaniach dodatkowych, niekiedy już w ośrodkach specjalistycznych. Typowo opisywane są jako:
* napadowy ból w prawym górnym kwadrancie brzucha o charakterze kolkowym i dużym nasileniu, promieniujący do pleców i pod prawą łopatkę, z towarzyszącymi wymiotami nieprzynoszącymi ulgi oraz wzdęciem brzucha - kamica żółciowa. Atak kolki najczęściej pojawia się kilka godzin po posiłku i trwa do 6 godzin; często kamica żółciowa przebiega bezobjawowo
* piekący ból w nadbrzuszu o umiarkowanym nasileniu, z towarzyszącym pieczeniem za mostkiem, związany z przyjmowaniem posiłków, ustępujący po środkach zobojętniających lub zmniejszających wydzielanie kwasu solnego - choroba refluksowa przełyku
* tępy, nawracający ból w nadbrzuszu pojawiający się 1-3 godziny po posiłku - choroba wrzodowa żołądka
* tępy, nawracający ból nadbrzusza, najsilniejszy na czczo i zmniejszający się po posiłku - choroba wrzodowa dwunastnicy
* ból w lewym górnym kwadrancie i nadbrzuszu o charakterze opasującym - zapalenie trzustki.
W ostrej postaci jest on bardzo silny, towarzyszą mu wymioty nieprzynoszące ulgi, wzdęcie oraz często objawy ogólnoustrojowe
* ostry, skurczowy ból brzucha z wymiotami, biegunką i czasem gorączką - ostre zakażenie przewodu pokarmowego lub zatrucie pokarmowe
* piekący ból brzucha o bardzo dużym natężeniu, narastający do maksimum w ciągu kilku minut, ze znacznie wzmożonym napięciem mięśni brzucha i objawami wstrząsu - perforacja wrzodu żołądka
* kolkowy, stopniowo narastający ból z wzdęciem brzucha - niedrożność jelit
* ciągły, tępy, stopniowo narastający ból brzucha, początkowo zlokalizowany w okolicy pępka, później w prawym dole biodrowym - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
* nagły, ostry, rozrywający ból z narastającymi objawami wstrząsu - pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
* ostry kolkowy ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwiny - kamica układu moczowego
* ostry, stały ból brzucha ze wzmożonym napięciem mięśni - zapalenie otrzewnej.
Następnie przeprowadzamy dokładne badanie fizykalne.
Oglądając pacjenta zwracamy uwagę na jego pozycję (siedząca z przykurczonymi nogami w zapaleniu trzustki), na niepokój ruchowy albo unikanie wykonywania jakichkolwiek ruchów (różnicowanie między bólami organicznymi a czynnościowymi) oraz oceniamy kolor skóry. Bladość może świadczyć o utracie krwi (np. z przewodu pokarmowego lub z dróg rodnych), natomiast żółtaczka m.in. o schorzeniach wątroby i dróg żółciowych. Szukamy także obecności przepuklin i blizn pooperacyjnych (możliwość zrostów otrzewnowych).
Kolejnym krokiem jest badanie palpacyjne jamy brzusznej, w której zwracamy uwagę na napięcie mięśni brzucha i obronę mięśniową (obecną w chorobach przebiegających z podrażnieniem otrzewnej, takich jak perforacje przewodu pokarmowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięcie torbieli jajnika), punkt największej bolesności oraz obecność oporów patologicznych, mogących świadczyć o obecności nowotworu, nacieku zapalnego, torbieli czy też powiększonych narządów jamy brzusznej.
Sprawdzamy obecność objawów otrzewnowych oraz objawu Chełmońskiego i Goldflama, których obecność mogłaby wskazywać na ostre stany chorobowe dróg żółciowych i nerek.
Przez opukiwanie i obmacywanie brzucha możemy wnioskować o obecności wodobrzusza, natomiast osłuchiwaniem oceniamy perystaltykę - wzmożona jest w biegunce i wczesnych stadiach niedrożności jelit, natomiast zniesiona w zapaleniu otrzewnej.
Dodatkowo u mężczyzn powinniśmy obejrzeć jądra, by wykluczyć bezbolesne powiększenie jądra (nowotwór) lub jego zaczerwienienie i bolesność (skręt).
Również kobiety, zwłaszcza w okresie około- i pomenopauzalnym, powinny być poddane badaniu ginekologicznemu by wykluczyć ewentualne procesy nowotworowe. Jednak pamiętając o tym, że ból brzucha może być spowodowany schorzeniami innych narządów spoza jamy brzusznej, pacjenta należy zbadać całościowo.
W wybranych przypadkach należy zlecić wykonanie badań dodatkowych, takich jak OB, CRP, morfologii krwi z rozmazem, glukozy, badań biochemicznych obrazujących funkcję wątroby, nerek i trzustki, stężenia elektrolitów oraz badania ogólnego moczu (gdy podejrzewa się kamicę lub zakażenie układu moczowego jako możliwą przyczynę bólu brzucha). W przypadku objawów sugerujących schorzenia organiczne można skierować pacjenta na gastroskopię lub kolonoskopię, rzadziej na badanie kontrastowe przewodu pokarmowego. Bardzo przydatnym w tych przypadkach, nieinwazyjnym i niedrogim badaniem jest USG jamy brzusznej. Kiedy jest to badanie niewystarczające, można zlecić wykonanie bardziej dokładnych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Osoby z wywiadem sugerującym możliwość zarażenia się pasożytami przewodu pokarmowego kierujemy na badanie kału w kierunku obecności pasożytów. Do wykluczenia sercowych przyczyn bólów brzucha posługujemy się EKG, oznaczeniem troponin sercowych oraz NT-proBNP we krwi, a przy podejrzeniu zapalenia dolnego płata płuca można wykonać rtg klatki piersiowej (1).
Postępowanie terapeutyczne
Mówiąc o leczeniu bólów brzucha w praktyce lekarza rodzinnego musimy zdać sobie sprawę, że w większości będzie to dotyczyć przewlekłych, okresowo nasilających się bólów brzucha. Ze stanów ostrych ambulatoryjnie mogą być leczone: ostre zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek o niewielkim nasileniu oraz ostre stany zapalne żołądka i jelit. Nierzadko pomocy lekarskiej i zaordynowania odpowiedniego, doraźnego leczenia wymagają również napady silnego bólu o charakterze kolkowym: kolka nerkowa lub żółciowa. W ostrym bólu, w sytuacji nieustępowania dolegliwości bądź narastania objawów, chory powinien być skierowany do szpitala w trybie nagłym.
Jak wspomniano, w praktyce klinicznej mamy do czynienia najczęściej z trzema chorobami będącymi przyczyną przewlekłego bólu brzucha: dyspepsją czynnościową, zespołem jelita drażliwego i przewlekłym czynnościowym bólem brzucha. Istnieje wiele metod leczenia tych schorzeń i żadna nie jest skuteczna u wszystkich chorych, w związku z czym jest to nierzadko proces trudny i długotrwały. Podstawą musi być zatem współpraca między lekarzem a pacjentem.
Leczenie w każdym przypadku powinno się rozpocząć od wyjaśnienia pacjentowi przyczyny dolegliwości i uspokojenia, że przyczyną nie są poważne choroby (zwłaszcza nowotwór). Próby leczenia obejmują zmianę stylu życia, farmakoterapię i nierzadko pomoc psychologiczną.
W przypadku kolki nerkowej lub żółciowej należy dążyć do usunięcia przyczyny dolegliwości, uświadomić pacjentowi, że w przypadku kamicy, jeśli złogi są drobne, to napady kolki będą nawracać każdorazowo przy przechodzeniu kamienia przez drogi moczowe. Częste napady bólu kolkowego są wskazaniem do zabiegowego usunięcia złogów.
Dyspepsja czynnościowa
W pierwszej kolejności wytyczne brytyjskie zalecają wykonanie badania w kierunku obecności H. pylori i leczenie eradykacyjne w przypadku potwierdzenia zakażenia. Przy braku zakażenia korzystne może być przyjmowanie przez miesiąc IPP (inhibitora pompy protonowej) w małej dawce lub H2-blokera. Równolegle zalecamy zmianę stylu życia i odżywiania się: zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia potraw smażonych, ostrych przypraw, kawy, herbaty i alkoholu oraz spożywanie posiłków w niewielkich porcjach. U niektórych chorych korzystne efekty przynosi stosowanie preparatów ziołowych, takich jak siemię lniane (najlepiej gdy spożywane jest przed snem), dziurawiec czy mięta w skojarzeniu z melisą. Leczenie farmakologiczne obejmuje leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego (stosowane stale lub doraźnie) i leki osłaniające błonę śluzową żołądka (mizoprostol, sukralfat). Gdy dominuje dyskomfort zaleca się leki prokinetyczne (cisapryd), w przypadku dominującego bólu - leki rozkurczowe (butylobromek hioscyny, drotaweryna) - stosowane tylko doraźnie, w przypadku zaostrzenia dolegliwości, a nie w sposób przewlekły.
Zespół jelita drażliwego
Podstawą leczenia jest dieta. Ogólne zalecenia obejmują stosowanie diety urozmaiconej (z wyłączeniem tłustych mięs oraz potraw wzdymających), z ograniczeniem kawy, alkoholu i produktów czekoladowych (powodują zaparcia). W postaci zaparciowej zalecana jest dieta bogatoresztkowa (m. in. otręby, alternatywnie metyloceluloza), natomiast w postaci biegunkowej powinno się ograniczyć ilość produktów bogatych w błonnik, ponieważ mogą nasilić objawy. W leczeniu dietetycznym poprawy spodziewamy się nie wcześniej jak po kilku tygodniach (2-3). Farmakologiczne leczenie postaci biegunkowej polega na stosowaniu leków zapierających, do wyboru mamy m.in. loperamid, difenoksylat, a w przypadku dominującego zaparcia poprawę przynosi glukomannan, laktuloza oraz tegaserod (antagonista receptora serotoninowego 5-HT4). Objawowo wzdęcia leczyć można także za pomocą simetykonu lub dimetykonu, zaś ból występujący po posiłku łagodzi butylobromek hioscyny, mebeweryna i trimebutyna. Przy nasileniu dolegliwości bólowych o charakterze skurczowym, korzystne jest zastosowanie preparatów o charakterze złożonym, zawierających lek rozkurczowy i przeciwbólowy, np. połączenie butylobromku hioscyny z metamizolem. Leki te służą do stosowania doraźnego, a ich przewlekłe podawanie może doprowadzić do podrażnienia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Nie powinny być stosowane u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, z uwagi na zawartość NLPZ. U takich pacjentów bezpieczniejsze jest zastosowanie wyłącznie leków o charakterze rozkurczowym, bez komponenty przeciwbólowej.
Przewlekły czynnościowy ból brzucha
Prócz leczenia dietetycznego (zróżnicowana dieta, częste i nieobfite posiłki, unikanie kawy, herbaty, alkoholu) stosuje się leki działające rozkurczowo na mięśniówkę jelit. Zalecane są: butylobromek hioscyny, mebeweryna, trimebutyna, a gdy dolegliwości są bardzo nasilone skuteczniejsze okazują się opioidowe leki przeciwbólowe, takie jak tramadol.
We wszystkich tych chorobach bardzo ważnym czynnikiem jest opieka psychologiczna i unikanie sytuacji stresowych, jako że często są czynnikiem spustowym lub nasilającym objawy. W przypadku towarzyszącej depresji i bezsenności stosuje się amitryptylinę (alternatywnie paroksetynę), w innych przypadkach korzystne efekty przynosi psychoterapia.
Kolka moczowa oraz kolka żółciowa
W kolce żółciowej oraz moczowej, jako w bólach ostrych o charakterze napadowym, leczenie powinno być rozkurczowe i przeciwbólowe. Optymalnym połączeniem jest zastosowanie butylobromku hioscyny lub papaweryny z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, np. pyralginą, które jest w tych przypadkach bardzo skuteczne. Leki można podać drogą domięśniową lub - jeśli stan pacjenta na to pozwala - drogą doustną. Godne polecenia w tym przypadku są również preparaty złożone. W bardzo silnym bólu można sięgnąć także po opioidowy lek przeciwbólowy (np. tramadol), który dołączamy do leku rozkurczowego. Jeśli ból nie ustępuje bądź dołączają się niepokojące objawy, należy pacjenta skierować do szpitala.
W przypadku kolki moczowej niebezpiecznym objawem jest zatrzymanie moczu, świadczące o zatkaniu moczowodu. Ból jest wówczas niezwykle silny i szybko pojawia się dodatni objaw Goldflama po stronie zatkania, mogą towarzyszyć nudności lub wymioty. W przypadku kolki żółciowej, uwięźnięcie kamienia w przewodzie żółciowym będzie skutkować również bardzo silnym bólem, nudnościami, a nierzadko żółtaczką.
Obydwa przypadki stanowią wskazanie do postępowania zabiegowego z przyczyn ostrych. Jeśli nie dochodzi do trwałego zatkania dróg moczowych lub żółciowych, dolegliwości ustępują na ogół po kliku godzinach. Bóle kolkowe w kamicy mają charakter nawracający.
Podsumowanie
Postępowanie w bólach brzucha u dorosłych jest trudnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym, z uwagi przede wszystkim na niespecyficzność dolegliwości i mnogość schorzeń, których mogą być objawem. Po wykluczeniu przyczyn organicznych, częstym rozpoznaniem są zaburzenia czynnościowe, w których postępowanie jest przede wszystkim związane z leczeniem dietetycznym. W przypadku nasilenia dolegliwości należy wdrożyć leczenie objawowe o charakterze rozkurczowym, przeciwbólowym oraz poprawiającym motorykę przewodu pokarmowego.
4