Rehabilitacja kardiologiczna

Kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania największej sprawności. KRK - kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna.

Elementy KRK:

• ocena staniu klinicznego pacjenta

• optymalizacja leczenia farmakologicznego

• rehabilitacja fizyczna - stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego dostosowane do indywidualnych możliwości chorego

• rehabilitacja psychospołeczna - nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych

• diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca

• modyfikacja stylu życia

• edukacja pacjentów i ich rodzin

• monitorowanie efektów KRK

KRK to proces, który należy:

• wdrażać bezzwłocznie

• kontynuować w sposób ciągły

• prowadzić wieloetapowo

• dostosowywać do indywidualnych potrzeb chorego w zależności od jego stanu klinicznego

• prowadzić w sposób akceptowalny przez pacjenta i jego otoczenie

Etapy KRK:

Wyróżniamy okres wczesnej rehabilitacji (etap I i II) oraz okres późnej rehabilitacji (etap III).

ETAP I:

Rehabilitacja szpitalna na oddziale intensywnej opieki medycznej, oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologicznym, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej. Etap ten kończy się, gdy stan kliniczny chorego umożliwia wypisanie go do domu.

Podstawowym celem I etapu jest jak najszybsze osiągniecie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych oraz przeciwdziałania skutkom unieruchomienia. Etap ten kończy się próbą wysiłkową, służącą określeniu zasad rehabilitacji w II etapie lub kwalifikacji do dalszej diagnostyki i leczenia (nie dotyczy to pacjentów, u których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania badania wysiłkowego).

ETAP II 4 - 12 tyg.

Można go prowadzić w szpitalu, sanatorium lub w domu.

Rehabilitacja szpitalna:

W warunkach stacjonarnych, na oddziale rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalu uzdrowiskowym. Jest konieczna dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo - naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, u pacjentów mieszkających w złych warunkach socjalnych i małych, odległych miejscowościach.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna:

W poradniach lub zakładach rehabilitacji kardiologicznej, wskazane zaplecze szpitalne. Stosuje się u pacjentów młodszych, z dużych ośrodków miejskich, z powikłanym przebiegiem I etapu rehabilitacji, może być kontynuacją formy stacjonarnej u chorych, u których okres wczesnej rehabilitacji okazał się niewystarczający.

Rehabilitacja w warunkach domowych:

Prowadzona pod nadzorem kardiologa lub poradni kardiologicznej. Powinien być stały kontakt z lekarzem. Pacjent dostaje zalecanie do domu.

ETAP III

Rehabilitacja prowadzona pod nadzorem kardiologa lub poradni kardiologicznej. Jest to rehabilitacja dożywotnia.

Modele rehabilitacji kardiologicznej:

			Model
Rehabilitacja wczesna	Etap I	szpitalna	A1 (4 - 7 dni)
						A2 (7 - 10 dni)
						B (> 10 dni)
			Etap II 4 - 12 tyg.	sanatoryjna
				ambulatoryjna
				domowa
Rehabilitacja późna	Etap III	dożywotnia

Model A1:

• ostry zespół wieńcowy, bez zawału serca

• zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

• zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI), bez istotnego upośledzenia funkcji lewej komory

Model A2:

• zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI), z upośledzeniem funkcji lewej komory

Model B:

• zawał serca powikłany

	Okres	Model			Usprawnianie
				A1			A2	B
		Etap I	I	1 - 2 doba	1 - 2 doba	1 - 7 doba	pacjent sam	pozycja leżąca, półsiedząca, ewentualnie w fotelu, obracanie się na boki, jedzenie w pozycji półsiedzącej, basen w pozycji półsiedzącej lub na wózku trzyłóżkowym, mycie i golenie w łóżku
										ćwiczenia (5 -10min.)	w pozycji leżącej: - ćw. oddechowe i oddechowe pogłębione - ćw. izometryczne wybranych grup mięśniowych (od 2 doby) - ćw. dynamiczne małych grup mięśniowych (od 2 doby) - ćw. rozluźniające
			II				2 - 4 doba	3 - 5 doba	8 - 10 doba	pacjent sam	czynne siadanie w fotelu z opuszczonymi nogami, samoobsługa w zakresie posiłków i toalety (na siedząco), wywożenie do toalety, pionizacja i poruszanie się w obrębie sali
										ćwiczenia (10-15min.)	- ćw. z I okresu - ćw. dynamiczne KKG i KKD - ćw. dynamiczne koordynacyjne
			III				3 - 7 doba	6 - 10 doba	> 10 doba	pacjent sam	pełna samoobsługa, toaleta w łazience, dłuższe spacery po korytarzu, chodzenie po schodach do I piętra
										ćwiczenia (15-20min.)	ćw. w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej i w marszu - ćw. z okresu I i II - stopniowe zwiększanie dystansu marszu do 200m

Trening z pacjentem przerywamy, gdy:

• ból w klatce piersiowej

• duszności

• nadmierne zmęczenie

• zawroty głowy

• uczucie osłabienia

• przyspieszenie tętna

• w etapie I o ponad 20/min

• w etapie II i III powyżej założonego tętna treningowego (wyznaczane podczas próby wysiłkowej)

• zwolnienie tętna

• brak przyrosty lub obniżenie wartości ciśnienia tętniczego skojarzone z objawami klinicznymi (duszność, dławica, zmęczenie)

• wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej:

• w etapie I - skurczowego ponad 40mmHg i/lub rozkurczowego ponad 20mmHg w stosunku do ciśnienia wyjściowego

• w etapie II i III - skurczowego powyżej 200mmHg i/lub rozkurczowego powyżej 110mmHg

• groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia

• obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad 1mm w porównaniu z zapisem spoczynkowym

Efekty rehabilitacji kardiologicznej:

• modyfikacja czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca

• zwiększenie aktywności fizycznej

• zaprzestanie palenia tytoniu

• obniżenie wartości ciśnienia tętniczego

• zmniejszenie masy ciała

• zaprzestanie palenia tytoniu

• poprawa profilu lipidowego

Zasady pomiaru ciśnienia:

• pomiaru ciśnienia w trakcie pierwszej wizyty dokonujemy na obu kończynach, potem mierzymy na kończynie, na której ciśnienie było wyższe

• pomiar 24 godzinny: prawidłowe wartości poniżej 125/80 (doba)

• poniżej 135/85 (dzień)

• poniżej 120/70 (noc) - jeżeli u pacjenta zwalnia się ciśnienie na noc to określamy go jako dipers; jeżeli nie to nondipers - większe ryzyko zawału lub udaru

Ciśnienie	skurczowe	rozkurczowe
Ciśnienie optymalne	< 120	< 80
Ciśnienie prawidłowe	120 - 129	80 - 84
Ciśnienie prawidłowe wysokie	130 - 139	85 - 89
Nadciśnienie I stopnia łagodne	140 - 159	90 - 99
Nadciśnienie II stopnia umiarkowane	160 - 179	100 - 109
Nadciśnienie III stopnia ciężkie	≥ 180	≥ 110
Izolowane nadciśnienie skurczowe	≥ 140	< 90

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa:

Powinna zakończyć I etap rehabilitacji. Kwalifikuje pacjenta do odpowiedniej rehabilitacji w etapie II. Jest wykonywana ponownie po 4 - 12 tyg. do próby kwalifikuje lekarz. Przestrzega się przeciwwskazań bezwzględnych. Lekarz odpowiada za przebieg i interpretację wyników badania.

Warunki wykonania badania:

• zgoda pacjenta

• przeszkolony personel

• nadzór lekarski

• odpowiednie wyposażenie techniczne

• odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni

• przygotowanie pacjenta obejmuje:

• lekki posiłek 2 - 3godz. przed wysiłkiem

• zakaz picia kawy, mocnej herbaty i palenia papierosów w dniu badania

• zalecenie unikania większego wysiłku 12 godz. przed badaniem

• wstępne badanie kliniczne

• pouczenie o zgłoszeniu dolegliwości

Warunki wykonania próby:

• wykonuje się bez odstawiania leków

• czas trwania próby 6 - 15 min. uwzględniając etap rehabilitacji pacjenta (po tym czasie próba jest diagnostyczna)

• na bieżni, u osób z dobrą tolerancją wysiłku - protokół Bruce'a, natomiast u osób z niską tolerancja wysiłku - protokół Naughtona

• w próbie na cykloergometrze badanie rozpoczyna się od obciążenia 25W i zwiększa się co 2 - 3min. o kolejne 25W. U pacjentów z przewidywaną niska tolerancją wysiłku obciążenie można zmieniać co 1 min o 12,5W. U pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku można stosować próby szybkie, od 20W, zwiększając co 1min. o kolejne 20W

• testy ramp - istotą jest szybka zmiana obciążenia np. co 20 - 30sek., co umożliwia równomierny wzrost wykonywanej pracy, obciążenie programuje się indywidualnie, na podstawie testu próbnego, czas wysiłku ok.10min.

Protokoły do badań wysiłkowych:

• Bruce'a i zmodyfikowany Bruce'a

• Naughtona

• Cornella

Skala Borga - odczuwalnego obciążenia wysiłkiem:

6 - 8	minimalny
9	bardzo lekki
10 - 12	lekki
13	umiarkowany
14 - 16	ciężki
17	bardzo ciężki
18 - 20	maksymalny

MET - równoważnik metaboliczny - jednostka zużycia tlenu przez osobę pozostającą w spoczynku w pozycji siedzącej

1 MET = 3,5ml O₂/kg masy ciała/min

Wydolność fizyczna w MET a klasyfikacja NYHA:

MET	NYHA
7 - 10	klasa I (silny)
5 - 6	klasa II
2 - 4	klasa III
1	klasa IV (słaby)

Wiek/płeć	M	K
20 - 29	12	10
30 - 39	12	10
40 - 49	11	9
50 - 59	10	8
60 - 69	9	8
70	8	8

Rehabilitacja kardiologiczna 2

Rehabilitacja kardiologiczna 6

---