Fizjoterapia oddechowa

Oddychanie:

-jest czynnością autonomiczną, sterowaną przez zespołową czynność ośrodka oddechowego

-zmiany składu chemicznego (zawartość CO2 we krwi)

-receptory obwodowe w zatoce szyjnej, łuku aorty, błonie śluzowej dróg oddechowych, w płucach i skórze

Układ regulujący jest sprzężony z mięśniami prążkowanymi gładkimi.

Oddychanie zewnętrzne - wymiana tlenu i dwutlenku węgla między powietrzem atmosferycznym a krwią naczyń włosowatych płuc. Drogi oddechowe:

-górne: jama nosowa, gardłowa, krtań, tchawica

-dolne: oskrzela główne, oskrzeliki

Płuca-wentylacja pęcherzykowa, przepływ krwi przez naczynia, włosowate płuc, dyfuzja gazów. Membrana pęcherzykowo-włośniczkowa: śródbłonek naczynia włosowatego, przegroda naczynia włosowatego, przestrzeń międzymiąższowa, membrana pęcherzyka, kom. nabłonkowa pęcherzyka, surfaktant.

Podstawowe metody badania ukł. Oddechowego

-Bad. Przedmiotowe: wywiad

-Bad. Podmiotowe: oglądanie, palpacja (obmacywanie), opukiwanie, osłuchiwanie.

-Bad. Pomocnicze

Dolegliwości ze strony układu oddechowego

-Kaszel- jest objawem charakterystycznym dla wielu chorób ukł. Oddechowego

-Kaszel nie powodujący odksztuszania wydzieliny, nazywamy suchym, czyli nieskutecznym.

-Kaszel powodujący odksztuszanie wydzieliny nazywamy mokrym, czyli skutecznym.

W razie skarg na wykrztuszanie wydzieliny, pytamy o jej wygląd, kolor, smak, woń, ilość dobową. Wydzielina: śluzowa, ropna, śluzowo-ropna , z domieszkami krwi. D

-duża ilość cuchnącej śluzowo- ropnej wydzieliny odksztusza chory w przypadku rozstrzeni oskrzeli

-ropnej wydzieliny w ropniu płuc

-niewielka ilość gęstej, śluzowej wydzieliny pod koniec ataku astmy oskrzelowej

-dowiadujemy się czy chory nie zauważył domieszki krwi w wydzielinie, co nazywamy krwiopluciem

-Dużą ilość odksztuszanej krwi nazywamy krwotokiem płucnym

DUSZNOŚĆ: spoczynkowa, wysiłkowa, mieszana, napadowa

Duszność: czy łatwo powstaje u Pani/Pana zadyszka? Czy ma P/P świszczący oddech? Czy jest coś co powoduje u P/P świszczący oddech np. pyłki kwiatów, leki itp.? Czy jest P/P na cos uczulony?

Dolegliwości:

-Bóle są następstwem zmian w klp lub dotyczą znajdujących się w niej narządów

Silne kłujące bóle nasilające się w czasie -wdechu i kaszlu przemawiają za niektórymi chorobami opłucnej

-Bóle niezależne od ruchów oddechowych klp mogą być objawem zapalenia nerwów międzyżebrowych lub półpaśca

-Nagły gwałtowny ból w klp połączony z dusznością występuje w samoistnej odmie opłucnej lub przy dużym zawale płuca

-Przyczyna bólów w klp mogą być również choroby serca (najczęściej choroba niedokrwienna serca dużych naczyń, a także choroby śródpiersia)

Oglądanie: liczymy częstość oddechów na 1 min., która u zdrowego człowieka wynosi od 14 do 20, <10/min. spowolnienie oddechu, >20 /min. przyspieszenie oddechu.

Rytm i tor oddechowy, głębokość oddechu, stosunek wdechu do wydechu

Objawy niewydolności oddechowej: duszność, sinica, obrzęki.

Oglądanie

- kształt kpl:

-wysklepienie, symetria, przebieg żeber, szerokość międzyżebrzy, ustawienie łopatek, obojczyków, dołków nad- i podobojczykowych kształt krzywizn kręgosłupa, tor oddychania i ruchomość klp

Norma: klp płaska, stożkopodobna i cylindryczna

Zmiany mogą być wrodzone: klp kurza, szewska. Zmiany kształtu klp są również następstwem zmian w kośćcu i mięśniach klp (skoliozy, kifoza)

Obustronne znaczne wysklepienie klp obserwujemy w rozedmie płuc, klp jest wówczas krótka, szeroka, o znacznie zwiększonym wymiarze strzałkowym. Żebra przebiegają poziomo, kąt między łukami żebrowymi jest rozwarty, przestrzenie między żebrowe szerokie, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione.

KLP BECZKOWATA:

-klp jest ustawiona wdechowo, a jej ruchomość oddechowa jest niewielka

- w dużej rozedmie płuc klp unosi się w całości w czasie wydechu, przy wydechu opada- ruch pompy

-obustronne wysklepienie klp obserwujemy również w przypadku obustronnego wysięku lub przesięków do jamy opłucnej

-jednostronne wypuklenie klp występuje w jednostronnym wysiękowy zapaleniu opłucnej i w odmie opłucnej

-zapadniecie klp (obustronne lub jednostronne) powstają w przypadku rozległych zmian marskich tkanki opłucnej lub dużych zrostów opłucnej

- przy jednostronnych zmianach powstaje wtórne boczne skrzywienie kręgosłupa skierowane wypukłością w stronę zdrową

-sinica

-pałeczkowate palce

-paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego

Palpacja (obmacywanie) -cel: umiejscowienie bólu

-bad. zwiększenia klp, drżenie głosu, drżenie piersiowe, ruchomość oddechowa klp

Opukiwanie- powoduje drganie ściany i narządów pod miejscem opukiwania. Wyróżniamy : 1- opukiwanie porównawcze , kiedy porównuje się cechy odgłosu opukowego w symetrycznych miejscach klp

2- opukiwanie topograficzne- służące do oznaczenia położenia granic płuc i ich ruchomości oddechowej oraz granic serca

Oznaczenie ruchomości oddechowej:

-.obustronne upośledzenie ruchomości oddechowej występuje w rozedmie płuc, obustronnym zapaleniu opłucnej, napadzie astmy oskrzelowej, ZZSK

-. jednostronne upośledzenie ruchomości oddechowej klp występuje występuję w chorobach utrudniających rozprężanie się jednego płuca (rozległe nacieki zapalne, marskość jednego płuca, jednostronne choroby opłucnej, odma opłucna)

Opukiwanie porównawcze.

Odgłos opukowy nad płucami może być:

-jawny-występujący nad zdrowymi płucami-ton opukowy jest niski, głośny i długi

- bębenkowy- nadmiernie jawny, występujący nad płucami nadmiernie powietrznymi na skutek rozciągnięcia ścian pęcherzyków płucnych np. w rozedmie płuc oraz nad większymi przestrzeniami zawierającymi powietrze (odma opłucnej, duża jama w płucu)

-stłumiony- kiedy pod miejscem opukiwanym płuco jest całkowicie bezpowietrzne lub odsunięte od ściany klp przez duży wysięk albo rozległe zrosty opłucnej (ton opukowy jest wysoki, suchy, niski)

- przytłumiony- kiedy tkanka płucna jest tylko częściowo bezpowietrzna lub płuco jest odsunięte od ściany klp np. przecieki, wysięki opłucnej

Osłuchiwanie: ruch powietrza w czasie wdechu i wydechu wywołuje drgania ścian tchawicy, oskrzeli oraz pęcherzyków płucnych- wrażenie słuchowe.

- nad zdrowymi płucami słyszymy tzw. szmer oddechowy pęcherzykowy, wywołany drganiem ścian pęcherzyków płucnych w czasie wdechu, szmer ten przypomina wypowiadanie szeptem litery „F” lub szmer „lasu iglastego”

-szmer pęcherzykowy osłabiony (cichszy od prawidłowego) powstaję wówczas gdy ruchy są zmniejszone lub płuco jest odsunięte od ściany klp lub przez nieduży wysięk opłucnej

- nagromadzenie się dużej ilości płynu w jamie opłucnej odma opłucna lub zatkanie się dużego oskrzela powodują zupełne zniknięcie, zniesienie szmerów oddechowych

- w przypadku kiedy tk. płucna staje się bezpowietrzna np. w razie nacieku zapalnego słyszymy nad jej obszarem szmer oskrzelowy ponieważ tk. płucna bezpowietrzna dobrze przewodzi dźwięki wywołane drganiem ścian oskrzeli

- szmery oddechowe dodatkowe to zjawisko osłuchowe zwane rzężeniem, trzeszczeniem i tarciem opłucnym.

Badanie pomocnicze: badanie krwi, badanie plwociny, nakłucie płucne, Bad. radiologiczne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, bronchoskopia, arteriografia, Bad, USG, Bad. izotopowe lub scientiografia, Bad. spirometryczne i pirograficzne

OBJĘTOŚĆ PŁUC (TV) -to objętość oddechowa powietrza wdychanego podczas pełnego spokojnego cyklu oddechowego 300-900 ml

OBJĘTOŚCI PŁUC;

- objętość wdechowa zapasowa(IRV)- to obj. Powietrza którą badany może wprowadzić do płuc w czasie max. Wdechu , mierzona od szczytu spokojnego wdechu do szczytu max. Wydechu, 1500-2000 ml

- objętość wydechowa zapasowa- to obj. Powietrza którą badany wydycha z płuc w czasie max. Wydechu, mierzona od szczytu spokojnego wydechu do szczytu max. Wydechu, 1500-2000 ml

- Objętość zalegająca- to objętość powietrza, która pozostaje w płucach po najgłębszym wydechu, wielkość jej wynosi ok. 25% całkowitej pojemności płuc, 1500-2000 ml.

POJEMNOŚCI PŁUC:

-poj. życiowa płuc (VC)- jest sumą objętości oddechowej, wdechowej zapasowej i wydechowej zapasowej czyli odpowiada ilości powietrza która jest wydychana z płuc w trakcie max. Wydechu poprzedzonego max wdechem (ok. 75% całkowitej poj. płuc)

VC= TV+IRV+ ERV

- pojemność wdechowa(IC) - jest sumą obj. Oddechowej i wdechowej zapasowej, czyli odpowiada ilości powietrza wprowadzonego do płuc podczas max wdechu licząc od spokojnego wydechu, IC= TV+ IRV

- czynnościowa poj. zalegająca( FRC)- jest suma objętości wydechowej zapasowej i objętości zalegającej , czyli jest to ilość powietrza znajdującego się w płucach w chwili zakończenia spokojnego wydechu, FRC= ERV+ RV

- całkowita pojemność płuc(TLC)- jest sumą wszystkich 4 objętości, czyli jest to ilość powietrza znajdująca się w płucach na szczycie najgłębszego wdechu.

!Próby sprawności układu oddechowego.

Wartość prawidłowa	Stopień ograniczenia rezerw wentylacji
		znaczny	nieznaczny	mierny
VC>85% normy	84-70% n.	69-50% n.	<49%n
FEV1>70%norm	69-60%n	59-50%n	<49%n
MVP>85%norm	84-65%n	64-50%n	<49%n

Do jego określenia wykonuje się pomiary:

-Maxymalnej szybkości wydechu- pomiar polega na wykonaniu najszybszego wydechu do pomiaru, który mierzy szybkość przepływu powietrza w litrach na minutę. Badanie to pozwala obiektywnie ocenić skuteczność kaszlu, ma duże znaczenie w przedoperacyjnej ocenie ukł. Oddechowego, jeżeli max. Szybkość wydechu jest mniejsza od 200 l/min., to niebezpieczeństwo zapalenia płuc po operacji sięga ok. 70%. Częstość takich powikłań spada do ok. 3% u chorego osiągającego wartości przekraczające 200 l/min.

-Siły wydechu- badanie wykonywane jest przy użyciu spirometru i polega na zmierzeniu ciśnienia wywieranego podczas wdechu, na tej podstawie można ocenić siłę mięśni wdechowych

-Badanie gazometryczne krwi tętniczej - w badaniach oznacza się prężność tlenu, prężność CO2, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, pH krwi oraz zasób buforów (HCO3)

Prawidłowe wartości gazów krwi tętniczej i pH/ wartości prawidłowe

pO2/>80mmHg

pCO2/35-45mmHg

SaO2/>95%

pH/ 7,35-7,45

HCO2/ 21-27 mEg/l

PRÓBY SPRAWNOSCI UKŁADU ODDECHOWEGO

- czas bezdechu dowolnego -(po głębokim wdechu), badanie wykonuje się w pozycji siedzącej , pomiar powtarza się 2-krotnie z 1-minutową przerwą , średni czas bezdechu mężczyzny wynosi 60, a kobiety 45 sekund. Zmniejszenie czasu bezdechu o połowę w stosunku do średnich wartości oceniono jako skrócenie, a większe jako znaczne skrócenie

- próba Jamesa- polega ona na wchodzeniu na stopień ze stałą częstotliwością ok. 20x na 1 min., wysokość stopnia zależna jest od ciężaru ciała badanego, dla chorego o ciężarze ciała powyżej 70 kg wynosi 20 cm, od 50 do 70 kg- 25 cm , a poniżej 50 kg stopień ma wysokość 30 cm. Próbę ocenia się na podstawie liczby wejść stopień przy których wystąpią duszności .

Liczba wejść na stopień, poziom zmniejszenia wydolności

80 i więcej/pełna wydolność

41-80/10-20

21-40/30-50

1-20/ 60-80

Duszność w spoczynku-80-100

- Próba gaszenia zapałki- jest to próba orientacyjna, polega na gwałtownym , szybkim wydechu, po maxymalnym wdechu, w kierunku zapalonej zapałki umieszczonej w odległości 15 cm od ust, podczas próby chory ma szeroko otwarte usta i rozluźnione mięśnie gardła, badanie wykonuje się w pozycji siedzącej i leżącej, zgaszenie zapałki w obu pozycjach uznawane jest za wynik prawidłowy, tylko w pozycji siedzącej za wynik pośredni, a nie zgaszenie zapałki w obu pozycjach za ujemny

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

-ostra- powstaje w wyniku nagłego zmniejszenia się wentylacji pęcherzykowej z następowym niedotlenieniem krwi i tkanek

- stwierdza się wówczas obniżenie prężności płynów i wzrost prężności CO2 we krwi tętniczej

- przewlekła- rozwija się powoli w następstwie przewlekłych chorób ukł. Oddechowego powodujących zmniejszenie się rezerwy oddechowej, kryterium przewlekłej niewydolności oddechowej stanowią zmiany pO2i pCO2 krwi tętniczej

Wg tego kryterium wyróżniamy:

-jawną niewydolność oddechową - zmiany te stwierdza się u chorego nawet w spoczynku

Dzieli się na : całkowita niewydolność oddechową , częściową niewydolność oddechową, utajoną niewydolność oddechową, w której pO2 i pCO2 w spoczynku jest prawidłowe, ale ulega zaburzeniu pod wpływem wysiłku fizycznego.

FIZJOTERAPIA ODDECHOWA

Celem ćw. oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego przez:

-utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc

-zwiększenie ruchomości klp

- zwiększenie siły mm. Oddechowych

- pobudzenie do efektywnego kaszlu

Ćw. oddechowe zależnie od spełnianych zadań mogą mieć charakter:

-leczniczy- stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego w celu usprawnienia chorego lub kompensacji istniejących zaburzeń

-zapobiegawczy- stosowane u chorych po unieruchomieniu, po operacji, urazie czy udarze mózgu, mają za zadanie niedopuszczenie do zaburzeń czynności układu oddechowego wynikających z ograniczonej akt. fiz.

-rozluźniająco-uspakajający- stosowane w czasie wykonywania wszelkich ćw. leczniczych

Przeciwwskazania do wykonywania ćw. oddechowych: niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płuc, inne ustalone przez lekarza przeciwwskazania

Mogą być stosowane jako :

-ćw. bierne- wykonywane bez udziału chorego, np. za pomocą biernych ruchów kkg

- ćw. czynno-bierne- wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty

- ćw. wspomagane czynnymi ruchami kkd i kkg

-ćw. wolne- czynne wykonywane w dogodnych pozycjach

-ćw. z oporem- w czasie wdechu. Opór może stanowić :pozycja ( w staniu utrudniony wydech, w leżeniu -wdech), środowisko (woda), ręka terapeuty, przybory (worek z piaskiem)

Nauka prawidłowego ich wykonywania:

-należy ją rozpocząć od wydechu- stosunek wdechu nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2, a czasem 1:3, wdech-brzuch się unosi, wydech-brzuch opada. Dla kontroli ćw. fizjoterapeuta może układać ręce na klp lub w okolicy nadbrzusza chorego.

Liczba ćwiczeń nie powinna przekraczać 3-4 w 1 serii -zbyt intensywne ich stosowanie prowadzi do hiperwentylacji, której następstwem mogą być zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, lepiej mniej ćw. w serii , a częściej i z przerwami pomiędzy seriami.

---