12XI2009
FIZJOTERAPIA ODDECHOWA W CHIRURGII
*powikłania płucne u 16-20% chorych i leczonych w oddziałach chirurgicznych:
Przyczyny
*ból ograniczający aktywność ruchową
*unieruchomienie
*działanie środków narkotycznych i znieczulających
*odruchowe wyższe ustawienie przepony
*wzdęcie jelit

~szczególnie narażenie na pooperacyjne powikłania płucne są pacjenci
*po 60rż
* ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego np.
~rozstrzenie oskrzeli
~przewlekłe zapalenie oskrzeli
~astma oskrzelowa
~rozedma
*otyli
*z wadami postawy
*palacze papierosów

STAN PO OPERACJI
*gromadzenie się w drogach oddechowych obfitej wydzieliny co jest nastepstwem zniesienia/ upośledzenia odruchu kaszlowego
*zaleganie wydzieliny w oskrzelach
*zatkanie oskrzelika lub oskrzela: niedrożność może spowodować niedodmę i zakażenie miąższu płucnego
*zapalenie płuc
*ropień płuca
*pooperacyjna niewydolność oddechowa(u 50% operowanych)
Zapobieganie:
*wczesne usprawnianie
*zabiegi fizoterapii oddechowej

POSTĘPOWANIE W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM:
Cele:
*nauka ćw oddechowych po operacji
*utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc
*poprawa czynności ukł oddechowego
Zależnie od długości czasu przed operacją można założyć różne cele fizjoterapii

Zależnie od długości czasu przed operacją można założyć różne cele fizjoterapii
*ustalone cele zawsze omówić z pacjentem
*przeprowadzić wstępne badanie pdomiotowe i przedmioowe pacjenta
*ocenić zdjęcie RTG kl piersiowej
* ocenić badania czynnościowe płuc: gazometrię, spirometrię
*próby wysiłkowe ukł. Oddechowego do rozważenia w przypadku odchyleń od normy w powyzszych
*orientacyjne badanie zakresu ruchów w stawach obręczy kończyn górnych, stawach ramiennych i kregosłupa
* ocena postawy i budowy ciała
* ocena siły mięśni brzucha i klatki piersiowej

Konieczne omówienie z lekarzem prowadzącym zakresu planowanego zabiegu chirurgicznego
1) nauka ćw oddechowych
*nauka toru oddechowego
*udział mięśni międzyżebrowych u operowanych w zakresie jamy brzusznej
*udział przepony po operacjach dotyczących kaltki piersiowej
*zmniejszenie bólu
Pozycj apacjenta w trakcie ćw oddechowych:
*leżąca
* siedząca
* stojąca
2) Nauka ćw efektywnego kaszlu(chory unika kaszlu bojąc się bólu i rozejścia rany pooperacyjnej)
*w okresie przedoperacyjnym nauka ćw profilaktycznych
~odpowiednia pozycja ułożeniowa
~stabilizacja rany pooperacyjnej
~prawidłowa technika kaszlu(3-4 bezpośrednio po sobie następujące kaszlnięcia w czasie wydechu)
*nauka kilkakrotnie w ciągu dnia w kilku seriach po 3 powtórzenia w serii

*Bardzo dużą rolę w oddychaniu odgrywa prawidłowa ruchomość stawów kl piersiowej, kręgosłupa, obręczy koń górnych i stawów ramiennych oraz siła mięśni kl piersiowej i brzucha

WSKAZANIE W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM
*do ćw ogólnie usprawniających w szczególności zwiększających ruchomosć stawów ważnych w mechanice oddychania:
~zwiększenie siły mm oddechowych
~korekcja wad postawy
~zaprzestanie palenie papierosów na miesiąc przed planowanym zabiegiem
* ćw indywidualne
* ćw grupowe

Bezpośrednio po operacji ćw w pozycji:
* leżenie tyłem
* półsiad z podpraciem pod plecy
*siad w łóżku
* leżenie na boku/ siad na taborecie
*stanie

POSTĘPOWANIE W OKRESIE POOPERACYJNYM
Sposób realizacji:
*przeciwdziałanie zmniejszeniu wentylacji płuc
* pobudzenie chorego do efektywnego kaszlu
* łagodzenie odruchów wymiotnych
~Usprawnianie:
od 1doby pooperacyjnej do wypisu ze szpitala
*odpowiednia pozycja ułożeniowa (najczęściej półsiedząca z podparciem pdo plecy)
*powoduje do obniżenia przepony i zmniejsza niekorzystne skutki jej uniesienia
* taka pozycja poprawia warunki pracy przepony oraz ułatwia ćw efektywnego kaszlu
* ćw oddechowe odpowiednim torem (bierne, bierno-czynne, wolne, wspomagane ,z oporem
*chory wykonuje je co godz po 3 powtórzenia w kilku seriach

Bardzo dobre efekty daje wydech przez rurkę do butelki z wodą
*aktywizuje chorego
*pozwala na bardzo efektywne i łatwe do kontroli ćw oddechowe
Ćwiczenia efektywnego kaszlu
Czasami dodatkowo konieczne jest:
* oklepywanie kl piersiowej
*zmienianie pozycji ciała
* inhalacje(z leków rozluźniających wydzieliną,)
* czasem konieczne przed usprawnieaniem podanie leków przeciwbólowych

Bardzo ważne ćw mięśni brzucha:
*przyśpieszają powrót perystaltyki jelit i zapobiegają ich wzdęciu, które to czynniki ograniczają ruchomość przepony
* głównie ćw izometryczne
* wczesna pionizacja
Czas trwania ćw:
*do 3 doby po operacji jednorazowo 10-15min)
*pozycja leżąca i siedzaca
*pow kilkanaście razy w ciągu doby
*w kolejnych dniach wydłużanie do 20-30min ze zmniejszeniem częstotliwości
*pozycja siedząca i stojąca

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU NIEDODMY PŁUC I INNYCH POWIKŁAŃ
*energiczne usprawnienie
*inhalacje
*intensywne ćw oddechowe ze szczególnym zwrceniem uwagi na wydech z oporem
*zmiany pozycji ułożeniowych
* dostosowanie pozycji drenażowych
*oklepywanie klatki piersiowej
*intensywne ćw efektywnego kaszlu
Gdy brak poprawy w ciągu 1-2h konieczne:
*odsysanie oskrzeli cewnikiem , gdy dalej brak efektu
*bronchoaspiracja

POOPERACYJNA ZAKRZEPICA ŻYŁ PODUDZIA
100%zatorowości płuca
Profilaktyka
*pończochy elastyczne przed operacją
*ćw czynne kończyn dolnych po operacji
*rytmiczny masaż pneumatyczny
* jak najszybsze usprawnienie chorego

Ból-hiperwentylacja(receptory bólowe zlokalizowane w opłucnej i ścianie kl piersiowej)
* po usunięciu płuca objetość pozostałego płuca zwiększa się
*PO2 i PCO2 w normie
*mak pojemność oddechowa jest zmniejszona
*pacjent odczuwa duszność podczas wysiłku nawet umiarkowanego

Okres przedoperacyjny= 2-4tyg
*nauka ćw oddechowych torem brzusznym
*nauka efektywnego kaszlu
*ćw oddechowe torem żebrowym zwłaszcza po stronie przyszłej operacji
*zmniejszenie zalegania w drogach oddechowych
*ćw efektywnego kaszlu w pozycjach drenażowych
*oklepywanie kl piersiowej
* kompensacja postawy
* ćw usprawniające

OKRES POOPERACYJNY (A)
*ćw od pierwszej doby co godz
*ćw oddechowe torem przeponowym
* efektywny kaszel
*oklepywanie kl piersiowej
*wysoka pozycja półsiedząca
*unikanie odruchowego pochylania się na stronę operowaną co powoduje zmniejszenie jej ruchomości

OKRES POOPERACYJNY(B)
*ćw kaszlu w siadzie ze stabilizacją rany
*oprócz ćw wolnych ćw oddechowe torem przeponowym z oporem
* po usunięciu drenów z opłucnej pogłębienie ćw oddechowych poprzez połączenie z ruchem kończyn górnych i dolnych
*leżenie tyłem następnie ułożenie na boku nie operowanym

OKRES POOPERACYJNY(C)
*Kolejny etap:
ćw oddechowe w pozycjach wysokich
*siadzie po 4-8 dniach
* staniu 8-10 dniach

Definicja

Rehabilitacja pulmonologiczna jest oparta na badaniach naukowych, wielodyscyplinarna złożoną interwencją u objawowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego których codzienna aktywność życiowa często jest ograniczona

Włączona do zindywidualizowanego leczenia chorego rehabilitacja pulmonologiczna ma na celu

• Zmniejszenie nasilenia objawów

• Zoptymalizowania stanu czynnościowego

• Zwiększenie zaangażowania chorego

• Zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej przez ustabilizowania lub zmniejszenie ogólnoustrojowych przejawów choroby

Rehabilitacja pulmonologiczna

Korzystna jest u wszystkich chorych których objawy z układu oddechowego wiążą się ze zmniejszeniem wydolności czynnościowej lub obniżeniem jakości życia związanej ze zdrowiem powinna stanowić integralną część postępowania terapeutycznego

Program Rehabilitacji:

• Ocena chorego

• Trening fizyczny

• Edukacje

• Interwencję żywieniową

• Wsparcie psychospołeczne

Program ćwiczeń

Czas trwania i częstość programu:

• programy trwające dłużej przynoszą większe i lepsze efekty

• w celu osiągnięcia optymalnych korzyści fizjologicznych chorzy powinni wykonywać ćw. Co najmniej 3 razy w tyg.

• program ograniczony , dopuszczalne 2 nadzorowane sesje w tyg. I co najmniej jedna sesja bez kontroli w domu

• nadzorowane sesje raz w tyg wydają się niewystarczające.

Rodzaje i intensywność treningu

Efekty fizjologiczne treningu są większe wtedy gdy stosuje się ćw o większej intensywności

Najpowszechniej stosowanym w reh pulmonologicznej rodzajem treningu fizycznego jest trening wytrzymałościowy w formie jazdy na rowerze lub chodzenia.

Najlepsze efekty uzyskuje się jeżeli możliwe są stosunkowo długie sesje ćw o intensywności wysiłku przekraczającej 60% szczytowej wydolności wysiłkowej danego chorego

Całkowity rzeczywisty czas treningu powinien przekraczać 30 min

Alternatywę stanowi trening interwałowo w którym dłuższą sesję ćwiczeniowa zastępuje kilka krótszych sesji przedzielonych okresami odpoczynku lub ćw o mniejszej intensywności

Wartościowy wydaje się również trening siłowy który ma większy wpływ na masę i sile mm niż trening wytrzymałościowy

Sesje treningowe obejmują na ogół 2-4 sesje, 6-12 powtórzeń z obciążeniem wymagającym uzycia 52-65% siły maksymalnej. Trening siłowy może także skutkować mniejsza dusznością w czasie cw dzięki czemu jest lepiej tolerowany niż trening aerobowy

Polaczenie treningu wytrzymałościowego i treningu siłowego stanowi prawdopodobnie najlepsza metoda leczenia dysfunkcji mm obwodowych w przewlekłej chorobie układu oddechowego

ZALECENIA:

W celu odniesienia korzyści fizjologicznych należy przeprowadzić minimalnie 20 sesji co najmniej 3 razy w tygodniu. Można tez zaakceptować 2 sesje nadzorowane w tygodniu i 1 bez nadzoru w warunkach domowych

Cw o większej intensywności dają większe korzyści fizjologiczne. Jednak rowni9ez trening o malej intensywności jest skuteczny u tych chorych którzy nie SA w stanie osiągnąć dużej intensywności ćw.