Zaburzenia smaku w chorobach neurologicznych

NEUROLOGIA - STYCZEŃ 2004
Redaktor numeru: doc. dr hab. med. Danuta Ryglewicz
Słowa kluczowe: smak, choroby neurologiczne, diagnostyka, leczenie.

Dr med. Halina Sienkiewicz-Jarosz
I Klinika Neurologii
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. Danuta Ryglewicz

Zmysł smaku, w porównaniu ze zmysłem wzroku czy słuchu, jest zwykle traktowany jako mniej ważny. Jednak jego zaburzenia mogą znacząco wpływać na jakość życia chorych. Przyczyny zaburzeń smaku mogą być bardzo różne, począwszy od patologii zlokalizowanych w jamie ustnej, przez uszkodzenia drogi smakowej, a skończywszy na niedoborach pokarmowych i zaburzeniach metabolicznych związanych z chorobami ogólnoustrojowymi, czy też wpływem leków.
W każdym przypadku zaburzeń smaku ważna jest szczegółowa diagnostyka, ponieważ może to być pierwszy objaw wielu poważnych chorób.

W artykule zostaną przedstawione podstawowe informacje dotyczące anatomii zmysłu smaku, neurologicznych przyczyn deficytów smaku oraz zasad postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u pacjentów zgłaszających się z zaburzeniami smaku.

Zmysł smaku

Percepcja smaku jest podstawowym mechanizmem naturalnej selekcji pokarmów. Zmysł smaku pełni trzy podstawowe funkcje:

umożliwia identyfikację bodźców smakowych i, na drodze ich asocjacji z bodźcami węchowymi i wzrokowymi, wytwarzanie złożonych odruchów pokarmowych
współdziała z ośrodkowymi układami motywacyjnymi
uczestniczy pośrednio w procesie trawienia, wpływając na wydzielanie enzymów trawiennych w przewodzie pokarmowym (1)

Anatomia zmysłu smaku, droga smakowa

Narządami receptorowymi dla zmysłu smaku są kubki smakowe rozmieszczone w błonie śluzowej języka, podniebienia miękkiego, tylnej ściany gardła, nagłośni i jednej trzeciej górnej przełyku (2,3). Około 30% kubków smakowych występuje pojedynczo, pozostałe zaś są umiejscowione w brodawkach smakowych. U człowieka występują cztery rodzaje brodawek: nitkowate, grzybowate, liściaste i okolone. Prawdopodobnie w percepcji wrażeń smakowych biorą udział tylko trzy ostatnie typy (4).

Każdy kubek smakowy jest unerwiony przez około 50 włókien nerwowych, które tworzą u jego podstawy splot podkubkowy. Włókna te są dendrytami pierwszego neuronu drogi smakowej. Wnikają one do części przypodstawnej kubka i tworzą synapsy z komórkami smakowymi. W szczytowej części tych komórek znajdują się receptory smakowe, które odpowiadają za przenoszenie sygnałów chemicznych, docierających z zewnątrz do wnętrza komórek zmysłowych. Receptory te mogą być kanałami jonowymi (np. dla smaku słonego i kwaśnego) lub receptorami metabotropowymi (dla smaku słodkiego, gorzkiego) i umami - czyli smaku glutaminianu sodu.

Komórki smakowe są zaopatrywane przez gałęzie trzech nerwów czaszkowych: twarzowego (VII), językowo-gardłowego (IX) i błędnego (X). Wrażenia smakowe z dwóch trzecich przednich języka są przewodzone przez gałęzie nerwu twarzowego - nerw skalisty powierzchowny większy i strunę bębenkową. Gałąź językowa nerwu językowo-gardłowego przewodzi wrażenia smakowe z jednej trzeciej tylnej języka oraz gardła. Natomiast nerw krtaniowy górny, będący gałęzią nerwu błędnego, zaopatruje kubki smakowe nagłośni i jednej trzeciej górnej przełyku (5,6).

Ciała pierwszego neuronu drogi smakowej znajdują się w odpowiednich zwojach nerwów czaszkowych, tj. zwoju kolanka nerwu twarzowego, zwojach dziobowym i ogonowym nerwu językowo-gardłowego oraz zwojach dziobowym i ogonowym nerwu błędnego. Aksony tych komórek zmierzają przez rdzeń przedłużony do wspólnego jądra krańcowego nerwu twarzowego, językowo-gardłowego i błędnego (jądro pasma samotnego). Neurony przedniej części jądra pasma samotnego, które stanowią drugi neuron drogi smakowej, zlokalizowane są w moście oraz częściowo w rdzeniu przedłużonym. Ich aksony biegną do wzgórza. Część z nich ulega skrzyżowaniu na poziomie mostu. Niektóre neurony smakowe jądra pasma samotnego wysyłają projekcje bezpośrednio do tworu siatkowatego rdzenia przedłużonego i innych jąder nerwów czaszkowych, co umożliwia funkcjonowanie niektórych odruchów autonomicznych, np.: odruchu wydzielania śliny.

Ciała komórek trzeciego neuronu drogi smakowej u człowieka zlokalizowane są we wzgórzu, w części drobnokomórkowej jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego (5). Aksony tych komórek tworzą drogi wzgórzowo-korowe biegnące przez torebkę wewnętrzną do pierwotnej kory smakowej (6,7). Za ośrodek smaku u człowieka (pierwotna kora smakowa) uważa się przednią część wieczka i sąsiadującą z tym regionem przednią część kory wyspy. Struktury te wysyłają aksony do tylno-bocznej części kory orbitofrontalnej, która jest uważana za wtórną korę smakową (8) (ryc. 1).



Rycina 1. Drogi smakowe u naczelnych (6)

Zaburzenia smaku w chorobach neurologicznych

Zaburzenia smaku są rzadko rozpoznawane w codziennej praktyce lekarskiej. Prawdopodobnie wynika to z trudności związanych z ich sprecyzowaniem. Chorzy mylą pojęcie ogólnego doznania związanego ze smakiem i węchem (ang. flavour) oraz samego smaku (ang. taste). Poza tym w hierarchii zmysłów, smak wydaje się mniej istotny niż zmysł wzroku czy słuchu.

Podstawowe badanie neurologiczne nie pozwala na dokładne określenie charakteru zaburzeń, tzn. czy są to zmiany w progu detekcji, czy też dotyczą rozróżniania smaków. Zwykle zaburzenia te opisywane są nie w sposób jakościowy, a topograficzny, co wynika z rozkładu unerwienia brodawek smakowych.

Ponieważ informacja o bodźcach smakowych jest przenoszona drogą kilku nerwów czaszkowych, całkowita utrata smaku spotykana jest niezwykle rzadko. Dysgeuzja (zaburzenia smaku) bądź ageuzja (utrata zdolności percepcji smaku) mogą jednak znacząco obniżyć jakość życia, wpływając na ilość i rodzaj spożywanego pokarmu (wtórne niedobory pokarmowe), a także na doznania pozytywne i negatywne związane z jego przyjmowaniem (zaburzenia emocjonalne).

Przyczyny zaburzeń smaku w chorobach neurologicznych wynikają najczęściej z uszkodzenia pni nerwów VII, IX i X spowodowanego:

urazem prowadzącym do przerwania ciągłości nerwu
zapaleniem nerwu (najczęściej VII - porażenie Bella, zespół Ramsay'a-Hunta; VII, IX i X - choroba Guillain-Barre)
anomaliami naczyniowymi dotyczącymi tętnicy szyjnej wewnętrznej

Często dochodzi również do uszkodzenia jąder nerwów VII i IX i X lub ośrodków korowych zmysłu smaku. Jest to spowodowane:

chorobami zapalnymi i infekcyjnymi (stwardnienie rozsiane, wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba)
chorobami naczyniowymi (udar niedokrwienny lub krwotoczny z ogniskiem zlokalizowanym w moście, wzgórzu lub korze wyspy)

Zaburzenia smaku stwierdza się także:

w chorobach pierwotnie zwyrodnieniowych, takich jak choroba Alzheimera i choroba Parkinsona (dominują jednak zaburzenia węchu)
w niektórych chorobach uwarunkowanych genetycznie:
rodzinna dysautonomia (zaburzenia smaku w tej chorobie są jednym z podstawowych objawów i wynikają z braku brodawek smakowych)
zespół Turnera (choroba uwarunkowana genetycznie, związana z genotypem 45X lub mozaiką 45X/46XX)
zespół Kallmana (dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny lub rzadziej sprzężony z chromosomem X)
w chorobach wtórnie nerwowych, w których zaburzenia przewodzenia są spowodowane niedoborami pokarmowymi
polineuropatia cukrzycowa
polineuropatia z niedoboru witaminy B12,
neuropatie w chorobach endokrynologicznych (choroba Addisona, choroba Cushinga, niedoczynność tarczycy)

Istnieją także doniesienia o niekorzystnym wpływie przyjmowania niektórych leków na jakość doznań smakowych. W grupie leków stosowanych w chorobach neurologicznych najczęściej wymienia się karbamazepinę i fenytoinę, baklofen i lewodopę.

W niektórych chorobach mogą występować także doznania smakowe, które nie są związane z przyjmowaniem pokarmu. Aura smakowa może poprzedzać napady padaczkowe lub ataki migreny. Zaburzenia smaku są również związane z procesami starzenia.

Patofizjologia zaburzeń smaku w niektórych jednostkach neurologicznych nie jest jeszcze do końca poznana. Wynika to prawdopodobnie ze złożoności fizjologii smaku, odmiennych mechanizmów receptorowych związanych z przekaźnictwem różnych bodźców smakowych (molekularne podstawy percepcji smaku ze względu na ograniczone rozmiary pracy nie zostały tu opisane), a także możliwych uszkodzeń na różnych piętrach drogi smakowej.

W dalszej części pracy zostaną przedstawione informacje na temat przyczyn dysgeuzji i ageuzji w chorobach neurologicznych.

Do uszkodzeń mechanicznych pni nerwów VII, IX i X może dojść w wyniku:

urazów czaszki (złamanie piramidy kości skroniowej) - uszkodzenie gałęzi nerwu VII
złamania podstawy czaszki dochodzącego do otworu szyjnego - uszkodzenie nerwów IX, X i XI, tzw. zespół uszkodzenia otworu tylnego
nowotworów (guzy w okolicy ślinianki przyusznej) - nerw VII
guzów kąta mostowo-móżdżkowego - nerwy VII, IX i X
anomalii naczyniowych w obrębie zatoki esowatej i szyjnej
rozwarstwień tętnicy szyjnej
zakrzepicy zatoki esowatej (9,10,11,12,13).

Prowadzą one do osłabienia lub zniesienia smaku w obrębie dwóch trzecich przednich języka (gałęzie n. VII), w obrębie tylnej jednej trzeciej języka i okolicy gardła (nerw IX) oraz w okolicy nagłośni i jednej trzeciej górnej części przełyku (nerw X).

Z innych uszkodzeń nerwu twarzowego najczęstsze jest porażenie Bella. Czynnik patogenetyczny tej jednostki chorobowej do tej pory nie jest znany, choć bierze się pod uwagę infekcje wirusowe (wirus opryszczki), przyczyny niedokrwienne (niedokrwienie nerwu twarzowego w obrębie jego kanału), cukrzycę i rzadziej nadciśnienie tętnicze. Starszy wiek oraz współistnienie zaburzeń słuchu są niepomyślne prognostycznie (13). Cięższą postacią obwodowego porażenia nerwu VII jest zespół Ramsay'a-Hunta, w którym oprócz obwodowego porażenia nerwu VII obserwuje się często wysypkę krwotoczno-pęcherzykową w obrębie ucha lub jamy ustnej (infekcja wirusem Varicella zoster) (14).

Rzadszą przyczyną osłabienia smaku, dotyczącą wszystkich nerwów biorących udział w transmisji bodźców z brodawek smakowych, jest polineuropatia demielinizacyjna Guillain-Barre (15). W przypadku tej choroby ocena ciężkości zaburzeń smaku, przy zajęciu nerwów czaszkowych, jest trudna lub wprost niemożliwa ze względu na pilną potrzebę intubacji, szczególnie gdy objawy dotyczą nerwu błędnego.

Uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych są najczęściej spowodowane chorobami zapalnymi - stwardnieniem rozsianym oraz chorobami naczyniowymi mózgu. Zmiany demielinizacyjne powodujące zaburzenia smaku stwierdzano w moście (zniesienie smaku tożstronne) i śródmózgowiu (przeciwstronne). Pacjenci chorzy na stwardnienie rozsiane rzadko sami zgłaszają zaburzenia smaku, natomiast badania elektrogustometryczne wykazują je u około 5-10% pacjentów w zaawansowanym stadium choroby (16).

Po raz pierwszy opisano także przypadek wariantu choroby Creutzfeldta-Jakoba, w którym zaburzenia węchu i smaku były jednym z pierwszych objawów choroby (17).

Choroby naczyniowe mózgu, głównie udary mogą, w zależności od lokalizacji, prowadzić do uszkodzeń zarówno jąder nerwów czaszkowych, jak i ośrodków korowych zmysłu smaku. Dotyczy to zarówno krwotoków śródmózgowych, jak i udarów niedokrwiennych. Na podstawie analizy piśmiennictwa, Onoda i Ikeda (1999) zebrali 13 przypadków, w których przyczyną zaburzeń smaku były choroby naczyniowe mózgu (18). Zmiany naczyniowe zlokalizowane były w moście, wzgórzu i torebce wewnętrznej. Zniesienie smaku występowało tożstronnie lub przeciwstronnie do uszkodzenia. Obserwowano również zaburzenia dotyczące oceny wartości nagradzającej spożywanych substancji. Rosseaux i wsp. (1996) opisali zaburzenia apetytu, a także zmiany w ocenie spożywanych pokarmów po udarze niedokrwiennym obejmującym jądro grzbietowo-przyśrodkowe wzgórza (19). Smaki oceniane przed udarem pozytywnie były oceniane jako obojętne, a obojętne jako negatywne.

Trudności sprawia ustalenie możliwych przyczyn zaburzeń smaku w chorobach zwyrodnieniowych. W chorobie Alzheimera mogą być one częściowo związane z zanikami kory mózgowej szczególnie w okolicy skroniowej. Mogą też być wtórne do stwierdzanych zaburzeń węchu. Nie można również wykluczyć wpływu samego otępienia na zdolność rozpoznawania i właściwego nazywania wrażeń smakowych czy też zmian diety tych chorych (20,21).

Przyczyny zaburzeń smaku w chorobie Parkinsona również nie są znane, chociaż istnieje wiele hipotez. Według różnych autorów mogą być one bezpośrednio związane z uszkodzeniem neuronów dopaminergicznych szlaku mezolimbicznego lub stanowić konsekwencję wielu innych objawów choroby, np. otępienia (22), neurodegeneracji w obrębie struktur mózgu, będących częścią dróg smakowych (6,23,24), osłabienia węchu (20), nadmiernego wydzielania śliny, zaburzeń połykania, refluksu żołądkowo-przełykowego (25), czy wreszcie niedoborów cynku (26). Zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą prowadzić do zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) rozpoznawanego częściej u osób zapadających na chorobę Parkinsona (27). Również zmiany diety towarzyszące chorobie oraz zmniejszenie spożycia alkoholu, wyrobów tytoniowych i napojów kofeinowych może przyczyniać się do występowania różnic w reaktywności smakowej między osobami chorymi i zdrową populacją (28, 29).

Bardzo istotnym czynnikiem jest też, jak się wydaje, stosowana farmakoterapia - podawanie dużych dawek prekursora dopaminy, L-3,4-dihydroksyfenyloalaniny (L-DOPA) (30, 31). Podawanie L-DOPA może prowadzić do tzw. dysregulacji hedonistycznej, przejawiającej się występującymi naprzemiennie okresami pobudzenia i zahamowania ośrodków "przyjemności" (32). Lek ten może też, choć mechanizm tego jest nieznany, wywoływać różnorodne zaburzenia smaku u człowieka (33). Wszystkie te hipotezy nie zostały jednak do tej pory zweryfikowane w systematycznych badaniach klinicznych.

Wśród chorób uwarunkowanych genetycznie jednostką, w której zaburzenia smaku występują jako jeden z podstawowych objawów, jest rodzinna dysautonomia (zespół Rileya). Jest to wrodzona neuropatia autonomiczna i czuciowa, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, szczególnie częsta wśród Żydów Aszkenazyjskich. Zmiany anatomopatologiczne polegają na zmniejszeniu liczby zmielinizowanych włókien, szczególnie w obrębie nerwów czuciowych (13) i prawie całkowitym zaniku brodawek liściastych (34). Obserwowane zaburzenia smaku w tej chorobie polegały na błędnym rozpoznawaniu podstawowych smaków, z wyjątkiem kwaśnego. Ponadto, w skali hedonistycznej i ocenie reakcji mimicznej, chorzy w sposób podobny do osób zdrowych, reagowali na smak kwaśny i gorzki, a pozostałe smaki (woda, słodki i słony) nie wywoływały wrażeń smakowych (35).

Z innych chorób uwarunkowanych genetycznie rodzinna ataksja, zespół Kallmana i zespół Turnera mogą przebiegać z zaburzeniami smaku (36).

Choroby wtórnie nerwowe to takie, w których na skutek niedoborów substancji odżywczych lub zaburzeń ukrwienia dochodzi do nieprawidłowości przewodzenia nerwowego (polineuropatie - w cukrzycy, niedoborze witaminy B12 i kwasu foliowego). Osłabienie smaku jest tu prawdopodobnie związane albo z zaburzeniami w transmisji nerwowej, albo też jest wynikiem zaburzonej proliferacji komórek nabłonkowych (36). Prawdopodobnie także zaburzenia smaku w chorobach endokrynologicznych mają podobną patogenezę.

Zaburzenia smaku w neurologii mogą także wynikać ze stosowania środków farmakologicznych, najczęściej karbamazepiny i fenytoiny. Niektórzy autorzy twierdzą, że zaburzenia te są wtórne do niedoborów kwasu foliowego (zaburzenia wchłaniania). W przypadku baklofenu przyczyną może być jego wpływ na transmisję GABA-ergiczną. Kwas gamma-aminomasłowy jest bowiem uważany za główny neuroprzekaźnik w pierwszej synapsie drogi smakowej (7).

Osłabienie smaku wydaje się być naturalnym procesem związanym ze starzeniem się organizmu. Dotyczy zwykle osób powyżej 65 r. ż. W tym wieku stwierdza się trudności w percepcji smaku, wymagającej integracji bodźców węchowych i smakowych. Badania eksperymentalne w tej populacji wykazały zarówno podwyższenie progu detekcji, jak też progu rozróżniania smaków. Próba kliniczna przeprowadzona na 140 zdrowych ochotnikach, nie stosujących środków farmakologicznych wykazała niewielką tendencję do osłabienia progu odczuwania wszystkich smaków podstawowych, przy czym efekt ten był znamienny tylko dla smaku słonego (37).

Stosowanie różnych leków powodowało nasilenie istniejących deficytów np. stosowanie około 3 leków (3,4) podwyższało próg detekcji dla smaku słonego prawie 11,6 razy, gorzkiego 7 razy, kwaśnego 4,3 raza i 2,7 razy dla smaku słodkiego (38). Zaobserwowano ponadto, że w przypadku różnicowania intensywności danego smaku, wymagana różnica stężeń badanych substancji była dwukrotnie wyższa w grupie osób starszych (np. 6-12% w porównaniu z 25% dla NaCl lub 34% w porównaniu z 74% dla 0,005M roztworu kofeiny) (39).

U starszych wyniszczonych osób zaburzenia smaku są jeszcze bardziej nasilone. Uważa się, że w tym przypadku mogą one być pierwotną przyczyną kacheksji, chociaż nie można jednocześnie wykluczyć, że to właśnie niedobory pokarmowe są ich przyczyną (37,40).

Skutki kliniczne dysgeuzji i ageuzji bywają bardzo poważne. Kompensowaniem osłabionego smaku może być bowiem zwiększone spożycie np. soli kuchennej i cukru. Może to powodować gorze wyrównanie cukrzycy i niedostateczną kontrolę nadciśnienia tętniczego, co prowadzi do pogorszenia przebiegu chorób, które często występują u osób starszach. Z drugiej strony, zaburzenia smaku mogą być jedną z przyczyn spadku wagi, zaburzeń immunologicznych, a w najcięższych przypadkach kacheksji (37).

Postępowanie z chorym zgłaszającym zaburzenia smaku

Od pacjentów zgłaszających zaburzenia smaku należy zebrać dokładny wywiad, w którym powinny być zawarte pytania o początek zaburzeń (nagły - np. po urazie, udarze, infekcji; powolne narastanie zaburzeń), polineuropatie, czas ich trwania (stałe, przerywane), symetrię (jednostronne, obustronne), stopień zaawansowania (dysgeuzja czy ageuzja), obecność innych objawów (dysfagia, suchość w ustach, odynofagia - bolesne połykanie, itp.), dane na temat ewentualnych urazów, operacji, radioterapii, utraty przytomności, obwodowego/ośrodkowego porażenia nerwu twarzowego. Ponadto wywiad powinien obejmować pytania o aktualny stan zdrowia, leki i ich dawkowanie oraz używki i stan socjalny pacjenta.

Kolejnym etapem jest badanie kliniczne, które nie może koncentrować się wyłącznie na badaniu nerwów czaszkowych, chociaż niewątpliwie jest ono w tym przypadku najważniejsze. Pacjenci z zaburzeniami smaku najczęściej zgłaszają się do lekarzy laryngologów lub neurologów. Po wykluczeniu patologii obwodowej, należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne i ocenę stanu psychiczego (depresja). Klasyczne badanie smaku powinno obejmować zarówno określenie progu detekcji wrażeń smakowych, jak również różnicowanie smaków. W praktyce klinicznej do oceny różnicowania stosuje się roztwory czterech podstawowych smaków: słonego - 1M roztwór NaCl, słodkiego - 1 M roztwór glukozy, kwaśnego - 0,03M roztwór kwasku cytrynowego i gorzkiego - 0,001 M roztwór chininy (41). Roztwory powinny być podawane na każdy kwadrant języka. Próg percepcji bodźców smakowych ocenia się za pomocą elektrogustometrii. Ponadto stosuje się klasyczną gustometrię, polegającą na podawaniu wzrastających stężeń roztworów dla każdego smaku oraz roztworów obojętnych (woda destylowana). Za progowe uznaje się stężenie rozpoznawane poprawnie w trzech kolejnych próbach. Najczęściej w praktyce stosowany jest test "trzech kropli" (42).

Badania dodatkowe, takie jak MRI i CT, pozwalają na wykazanie zmian strukturalnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Wykonanie badań elektrofizjologicznych (np. badanie odruchu mrugania) ma na celu wykluczenie lub stwierdzenie anomalii zlokalizowanych w pniu mózgu.

Poprawa jakości życia chorych z zaburzeniami smaku

Obecnie, poza suplementacją niedoborów pokarmowych, nie istnieją skuteczne metody leczenia zaburzeń smaku. Chorym z takimi dolegliwościami zaleca się:

spożywanie pokarmów o tzw. wyraźnej strukturze, w celu stymulacji gałęzi nerwu trójdzielnego (edukacja pacjenta, wyjaśnienie, że może odczuwać temperaturę, specyficzną fakturę pokarmu i ostre smaki przypraw)
ewentualne stosowanie substancji wzmacniających smak (glutaminian)
zaangażowanie węchu (wyjaśnienie choremu, że może dokonywać oceny pokarmu za pomocą węchu)
zwracanie uwagi na konieczność sprawdzania daty ważności produktów, ze względu na ryzyko zatrucia pokarmowego (41)

Farmakoterapia polega na stosowaniu soli cynku, glikokortyksteroidów i witaminy A. Jednak jedynie w przypadku idiopatycznej dysgeuzji uzyskano obiecujące wyniki po zastosowaniu glukonianu cynku w dawkach 140 mg na dobę przez 4 miesiące (42).

Pomimo dostępności metod diagnostycznych, pozwalających na wykazanie przyczyn i stopnia zaburzeń smaku, nadal nie ma skutecznych sposobów terapii.

---