1.Drobnoustroje sprawiajace obecnie największe problemy w leczeniu, możliwości terapii, podaj przykłady antybiotyków.

 

Coraz częsciej obserwuje sie zmiany znanych nam bakterii, prowadzące do powstania nowych szczepów, opornych na dotychczasowo stosowane leki, a więc sprawiające duże trudności w leczeniu. Środowiskiem w którym najczęsciej się je spotyka i w którym stanowią one największe zagrożenie sa oczywiście oddziały szpitalne.

 

Do najważniejszych drobnoustrojów, sprawiających największe problemy są

Z Gram+ :

-         MRSA [metycylinooporne szczepy S.aureus]

-         VRE [enterokoki wankomycynooporne]

-         PRSP, PISP [penicylinooporne i penicylino-słabo-wrazliwe dwoinki zapalenia płuc (S.pneumoniae)]

Z pałeczek Gram - :

-         ESBL [pałeczki syntetyzujące beta-laktamazy - oporne na penicylina, cefalosporyny i monobaktamy]

-         MBL [odporne na karbapenemy]

-         Enterobacteriaceae [Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Escherichia]

-         Pałeczki niefermentujące [Pseudomonas, Acinetobacter]

 

Podawaniem przykładów leczenia zajmę sie omawaiajća drugie pytanie -

 

2. MRSA, HLAR, ESBL - znaczenie w diagnostyce i terapii

 

 

I - MRSA - S.aureus oporny na metycylinę

Szczep ten oporny jest na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe oraz preparaty złożone zawierające inhibitory beta-laktamaz [np. kwas klawulanowy]

Najczęściej spotykany u pacjentów hospitalizowany, jest dla nich dużym zagrożeniem.

OPORNOŚĆ uzyskuje zwykle przez produkcję nowej, niewrażliwej na beta-laktamy transpeptydazy PBP2a [która przejmuje funkcję inaktywowanych przez beta-laktamy PBP i tworzy mostki pentaglicynowe między łańcuchami peptydoglikanu w ścianie gronkowca].

 

MRSA musi byc zatem elczony innymi antybiotykami.

W celu określenia lekowrazliwości na metycylinę wysiewa sie bakterie na podłożu Muellera - Hintona, inkubuje w 30 stopniach po czym kładzie się krążki z oksacyliną  i metycyliną. Bada się średnicę strefy zahamowania wzrostu

Dla oksacyliny - od 13 mm, dla metycyliny - od 9 mm.  wynik dodatni  nie stosowac beta-laktamów!

Mozna również określic poziom oporności na metycylinę, okreslając wartości MIC dla metycyliny:

-         klasa I [MIC 1,5-3 mg/l]

-         klasa II [MIC 6-25 mg/l]

-         klasa III [MIC 50-400 mg/l]

-         klasa IV [MIC > 400 mg/l]

*[Klasa I, II i III to tzw. MRSA homogenne, a klasa IV - hetrrogenne]

 

 Dodatkowo rozwinęły się szczepy, których geny warunkjuą oporność na makrolidy, tetracykliny i aminoglikozydy.

 

Leczenie:

Najczęsciej glikopeptydami [wankomycyna i teikoplanina]

Niestety zaczęły się pojawiać szczepy VISA - MRSA o średniej oporności na wankomycynę

Profilaktycznie personel medyczny smaruje ręce mupirocyną [działanie miejscowe]

 

 

 

 

 

II - HLAR - enterokoki oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów [np. gentamycyny]

Enterokoki wykazują naturalna oporność na cefalosporyny i niskie stężenie aminoglikozydów. Łatwo nabywaja nowe mechanizmy oporności.

Normalnie zakażenia enterokokami leczy się penicylina w skojarzeniu z aminoglikozydem, ale nie HLAR!

Leczenie: zwykle glikopeptydami, choć pojawiły się szczepy oporne na wankomycynę (VRE) - na teikoplaninę mogą byc wrażliwe, lub mieć oporność krzyżową [ale teikoplanina jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń enterokokami]

 Wykrywanie szczepów HLAR, wygląda podobnie do MRSA - wysiewamy bakterie na podłożu Muellera - Hintona, potem kładziemy krążki z gentamycyną i streptomycyną i obserwujemy strefę zahamowania wzrostu

Do 6 mm - szczep oporny

7-9 mm - wynik niejednoznaczny

> 10 mm - brak wysokiej oporności na aminoglikozydy

 

 

 

 

 

III - ESBL - beta-laktamazy o rozszerzonym zakresie działania, produkowane przez pałeczki Gram -

Warunkuja oporność na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy

[MBL (metallo-beta-lactamase) - opornmość na karbapenemy]

wrażliwe na inhibitory beta-laktamaz

[karbapenemy, amoksycylina będa działały bakteriostatycznie]

 

Wykrywanie ESBL:

1.metoda ESBL 1 - oznaczenia:

CD01 - cefpodoxim + kwas klawulonowy, CD10 - cefpodoxim

CD02 - ceftazidim + kw.klawulanowy, CAZ30 - ceftazidim

Stosuje sie rówież cefotaxim [z kwasem i bez]...

 

ESBL1 [sama narysowałam]

 

 

2. ESBL 2 - oznaczenia:

AMC - amoksycylina z klwaulanianem [augmentin - przyp.tłum.]

CAZ - ceftazydym

CTX - cefotaksym

ATM - aztreonam [monobaktam]

 

ESBL 2

 

jeśli uzyskamy różnicę stref zahamowania wzrostu pomiedzy krążkiem z mieszaniną antybiotyków a krążkiem z pojedynczym zntybiotykiem większą lub równą 5mm

-        WYNIK DODATNI!

 niestosowac penicylin [zw yjątkiem temocyliny], cefalosporyn i monobaktamów w zakażeniu pałeczką Gram -

 

---