Seminarium 5 - Stosowanie leków w ciąży i w okresie laktacji.

Okresy rozwoju płodu:

1. okres embriogenezy (3-4 miesiące)

organogeneza - wady rozwojowe 2-3 %

2. okres rozwoju płodu (od 12-16 tyg do zakończenia ciąży)

uszkodzenia narządów płodu

3. okres okołoporodowy (okres przed i poporodowy)

Wpływ ciąży na farmakokinetykę leku

• wchłanianie

• dystrybucja

• eliminacja (metabolizm, wydalanie)

Wchłanianie leków:

• zmniejszenie ruchliwości żołądka i jelit

• zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego I i II trymestr ciąży

• zwiększenie wydzielania kwasu solnego (III trymestr i okres okołoporodowy)

• wymioty

Dystrybucja leków:

• wzrost objętości dystrybucji - wzrost objętości osocza i płynów zewnątrzkomórkowych (o ok 50%) w III trym.

• spadek stężenia albumin (w ok 20%) i spadek wiązań z białkami

• łatwiejsze przenikanie leku przez barierę łożyskową do krążenia płodu

Metabolizm leków:

• wzrost aktywności enzymów mikrosomalnych

• upośledzenie procesów II fazy (sprzęganie z kwasem glukuronowym)

Wydalenie leków

• wzrost przepływu krwi przez nerki (o 40%)

• wzrost przesączu kłębkowego (o 70%)

• wzrost klirensu nerkowego leku

Czynniki wpływające na siłę działania leku na płód:

• stężenie leku

• w krwioobiegu matki

• w tkankach płodu

• wiązanie leku z białkami

• metabolizm leku

• eliminacja leku z tkanek płodowych i matczynych

• wrażliwość receptorów

Okresy ciąży a reakcja płodu na leki:

I trymestr - największa wrażliwość na działanie czynników teratogennych i działań toksycznych leku

III trymestr - wpływ leku na procesy fizjologiczne płodu (wzrost stężenia leków i ich metabolitów w surowicy krwi i płodu)

Klasyfikacja leków stosowanych w okresie ciąży:

A - badania kontrolne u kobiet ciężarnych nie wykazywały zagrożeń dla płodu

B - brak dowodów że lek stanowił zagrożenie dla płodu ludzkiego

C - nie można wykluczyć zagrożenia dla płodu

D - istnieją dowody zagrożeń dla płodu

X - szkodliwe działanie na płód

A i B ---> można stosować (jeśli potrzeba ;)

C ---> w przypadku zagrożenia życia matki można

CHEMIOTERAPIA ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH:

• penicyliny

• cefalosporyny

• makrolidy (klarytromycyna - C, azytromycyna - C)

• linkosamidy (tylko półsyntetyczne! nie linkomycyna)---> klindamycyna - B ---> (złamania otwarte, przenika do tkanki kostnej)

• nie stosujemy !!!

- sulfonamidów

- chinolonów

- tetracyklin

- aminoglikozydów

- metronidazolu (chyba że ciężkie zakażenia np. chlamydiami)

LEKI DZIAŁAJĄCE NA OUN:

- p/wskazane w całym okresie ciąży

• p/depresyjne

• p/lękowe - BD (benzodiazepiny) odstawić w III trymestrze, bo nie dojdzie inaczej do uwolnienia oksytocyny i rozpoczęcia akcji porodowej

• neuroleptyczne (III trymestr)

• nasenne

Można stosować uspokajająco leki:

• Neospazmina

• Melisa

• herbatka p/nerwicowa

• nalewka walerianowa (z kozłka lekarskiego)

LEKI P/BÓLOWE, P/GORĄCZKOWE, P/ZAPALNE

• paracetamol - krótki okres czasu

P/wskazane:

• narkotyczne leki p/bólowe

• NLPZ (pochodne pirazolonu ---> Pyralgin) ---> lepiej dać Drotawerynę = No-spę

• preparaty acenolu i kofeiny (nie z kodeiną!!, nie mieszanki p/bólowe, bo zawierają salicylany!!)

• p/migrenowe - Pizotifen (Polanigren, Sonadomigren ---> bo na bazie ergotaminy!!) ---> lepiej profilaktycznie Werapamil!!

Ostrożnie:

• ASA (kwas acetylosalicylowy) - odstawić w okresie okołoporodowym

LEKI STOSOWANE W CHOROBACH PRZEWODU POKARMOWEGO

- choroba wrzodowa ---> środki zobojętniające kwas solny

P/wskazane:

• cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

• omeprazol, pantoprazol

• sukrafalt

- środki przeczyszczające ---> osmotyczne (Laktulosa ---> ale na czczo ;)

P/wskazane:

• glikozydy antrachinowe (dawne „aborcje”) z:

- kruszyny

- rzewienia

- aloesu

• syntetyczne - Bisakodyl, Laksygen

LEKI NASERCOWE I KRĄŻENIOWE

• β-blokery - nie, bo zablokowują receptory β i skurcze macicy

• glikozydy naparstnicy ---> ostrożnie

• hypotensyjnie:

- hydralazyna

- L-metyldopa (depresja)

- Werapamil, Atenolol - ostrożnie, bo hydrofilny, podajemy pod kontrolą tętna płodu

P/wskazane:

• leki moczopędne (niedokrwienie łożyska, małopłytkowość)

• inhibitory ACE

• preparaty zawierające Rezerpinę

• inhibitory receptorów angiotensyny

LEKI P/ZAKRZEPOWE

• Heparyna

- krótki okres czasu (odklejanie łożyska, krwotoki po porodzie) ---> nie dłużej niż 5 dni

- INR co 3 dni przy heparynach frakcjonowanych (w czasie ciąży ;) --> bo przechodzą przez łożysko

• ASA - tylko w I i III trymestrze w dawkach p/płytkowych

P/wskazane:

• pochodne kumaryny (Dikumarol)

• pochodne fenindionu

LEKI P/KRWOTOCZNE

• wit. K

• EACE (kwas ε-aminokapronowy) i kwas tranksemowy

LEKI HORMONALNE --->hormony sterydowe

• estrogeny - bezwzględnie p/wskazane!!!

• gestageny - można stosować

• progestageny i gestageny ---> maskulinizacja płodów żeńskich

• GKS ---> dawki zmniejszone, krótko

ASTMA OSKRZELOWA

• WGKS (wziewne GKSy)

- Beklometazon - B

- Budesonid - C

- Flutikazon - C

• β₂ - mimetyki ---> uwaga na drżenia mięśniowe, zaburzenia glikemii, wzrost RR i wzrost HR!! (najlepiej długodziałające ;)

- Formeterol - C

- Salmeterol - C

- Ipratropina - B

- Salbutamol - C

• kromony ----> szczególnie w astmie atopowej !

- Kromoglikan sodowy

- Nedokromil sodu

• antagoniści receptora leukotrienów B4

- Zafirlukast - B

- Montelukast - B

• metyloksantyny --> Theofilina - C ---> podawana w III i IV stopniu astmy oskrzelowej, terapia monitorowana!!(bo kinetyka nieliniowa ;(

• GKSy p.os. --> postać ciężka astmy (rozszczep podniebienia)

• p/ciało IgG p/IgE ----> Omalizumab - B

PADACZKA

• monoterapia

• kontrola stężenia (C) leku we krwi

• kwas foliowy ----> TAK!

• kwas walproinowy ---> NIE!!

• witamina K (przed porodem)

Leki:

• Fenytoina ---> możliwa terapia monitorowana

• Klonazepam

• Karbamazepina

• Lamotrygina

• bezpieczniejsze :

- Gabapentyna

- Tragabina

CUKRZYCA

• Insulina - preparaty insuliny ludzkiej, intensywna insulinoterapia

P/wskazane:

• doustne leki p/cukrzycowe

Podsumowanie:

• w czasie trwania ciąży, wszystkie leki powinny być stosowane z dużą ostrożnością

• podawane tylko w uzasadnionych przypadkach

• w minimalnych skutecznych dawkach

• przez najkrótszy potrzebny okres czasu

• unikać stosowania leków w I trymestrze

Transport leków do mleka matki:

• rozpuszczalność leku w tłuszczach

• masa cząsteczkowa leku

• wiązanie leku z białkami

• skład mleka, odżywianie się matki

Wpływ leków na proces laktacji ---> hamowanie:

• Atropina

• Bromokryptyna

• Kalcytonina

• leki moczopędne

• Kodeina

• Estrogeny

Leki bezwzględnie p/wskazane:

• Amiodaron

• Chloramfenikol

• Inhibitory ACE

• Tetracykliny

• Izoniazyd

• Fluorochinolony

• Cytostatyki

• Barbiturany

• Izotopy radioaktywne

• Sole litu

• Morfina i jej pochodne

Zasady farmakoterapii

• leki o krótkim okresie półtrwania p.os.

• bezpośrednio po lub przed karmieniem

• należy unikać karmienia w okresie, gdy stężenie leku w mleku matki jest największe

• kobiety karmiące piersią nie powinny stosować antykoncepcji hormonalnej

• leki o odczynie kwaśnym wiążące się z białkami, o dużych cząsteczkach, działające miejscowo

Seminarium 5 - Zasady wypisywania recept

Apteki:

• otwarte

• szpitalne

Leki dopuszczone do obrotu:

• ATC - leki na receptę (ok. 5 tys.)

----> w tym leki refundowane (ok. 2 tys.)

• OTC

- leki wydawane bez recepty

- preparaty ziołowe

- preparaty homeopatyczne

- preparaty farmaceutyczne

- środki pielęgnacyjne i kosmetyczne

Refundowane produkty lecznicze:

• ryczałtowe, bezpłatne lub częściowo odpłatne

na podstawie recepty

• lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

• lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, ale który:

- zawarł umowę z NFZ (uprawniającą do takich recept)

- prywatna praktyka lekarska

- leki dla siebie „pro autore”

- leki dla rodziny „pro familie” (rodziną są rodzice i dzieci ---> rodzeństwo już nie ;)

• powyższe zasady obowiązują też - stomatologów i felczerów

Wykaz leków:

• leki podstawowe

• uzupełniające 30% lub 50% płatne (i + pacjent wyrównuje „powyżej limitu”)

• leki i wyroby medyczne w określonych chorobach przewlekłych

• leki recepturowe wykonywane w aptece

Limity cen leków:

• górna granica jaką pokrywa NFZ

• cena limitowana ---> jednakowy limit dla wszystkich leków o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce i drodze podania

Zasady refundacji:

• cena X = cena detaliczna - kwota refundowana przez NFZ

zależy od:

• rodzaju leku ---> odpłatność w wykazie leków podstawowych i uzupełniających

• rodzaju choroby --> wykaz np. chorób przewlekłych

• ceny leku

• dodatkowych uprawnień pacjenta ---> np. inwalidzi wojenni

Wykaz leków refundowanych:

• podstawowe - 3,20 PLN

• uzupełniające 30%, 50% + uzupełnienie limitu

• recepturowe --> odpłatność ryczałtowa 5 PLN (ale jeśli jest + substancja z roztworu leku gotowego np. maść z Gentamycyną --> i bierzemy to z gotowej ampułki, wtedy cena rośnie ;)

Dodatkowe uprawnienia:

• IB - inwalidzi wojenni (oraz ich żony i dzieci) + numer legitymacji

• IW - inwalidzi wojskowi (oraz ich żony i dzieci) + numer legitymacji

• ZK - zasłużeni, honorowi dawcy krwi (tzn. > 10l na koncie ;)

• PO - powszechny obowiązek obronny np. żołnierz (ale służby zasadniczej, nie zawodowy) na przepustce

• AZ - pracownicy pracujący przy obróbce azbestu

• WP - inne osoby objęte tzw. „powszechnym obowiązkiem” wobec RP

• CN - nieubezpieczone kobiety w ciąży, w czasie porodu i połogu (zaświadczenie z MOPS-u)

• DN - nieubezpieczenie do 18 r.ż.

• IN - inni (np. skazani, cudzoziemcy oczekujący na deportację)

Dokumenty uprawniające (okazywane 2-krotnie):

• lekarzowi

• farmaceucie (w aptece)

ZK - legitymacja Honorowego Dawcy Krwi

IB, IW - książeczka inwalidy

AZ - książka badań profilaktycznych dla osoby pracującej z azbestem

Wypełnianie recepty ---> ilość leków:

• 5 leków gotowych na jednej recepcie

• 6 leków na recepcie RUM-owskiej (stare wydrukowane książeczki pacjentów + specjalna nalepka ;)

• leki psychotropowe, odurzające i narkotyczne ----> jeden na specjalnych receptach

- słownie zawartość leku i dawkowanie

- ilość pojedynczej postaci leku

- realizowane przez osobę dorosłą (potrzebne spisanie numeru dowodu osobistego)

Terminy ważności (realizacji) recept:

• większość ---> 30 dni

• antybiotyki ---> 7 dób

• wystawione w lecznictwie doraźnym ---> 3 doby (np. Pogotowie ;)

6

FUNGUS grD VL

---